FIA Nr. Cod CAEN: Data / Ora producerii: Telefon: Data comunicrii: Numele / funcia persoanei care comunic: Locul producerii evenimentului: JUDEUL LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care este / a fost angajat accidentatul Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa: Telefon: Adresa:
VICTIME Nume: Prenume: Ocupaie: zidar Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Individual Nume: Prenume: Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: INCIDENT PERICULOS: Nume: Prenume: Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Decizia de ncadrare INV Nr/Data: Deces Gr.
Unitatea medical la care a fost internat accidentatul:
ACCIDENT Colectiv Nr. de victime Din care decedai ITM Invaliditate evident
Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:
Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):
