Sunteți pe pagina 1din 3

COMUNICAREA EVENIMENTELOR

FIA Nr. Cod CAEN: Data / Ora producerii: Telefon: Data comunicrii: Numele / funcia persoanei care comunic: Locul producerii evenimentului: JUDEUL LOCALITATEA Denumirea angajatorului la care este / a fost angajat accidentatul Denumirea angajatorului la care s-a produs evenimentul: Adresa: Telefon: Adresa:

VICTIME
Nume: Prenume: Ocupaie: zidar Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Individual Nume: Prenume: Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: INCIDENT PERICULOS: Nume: Prenume: Ocupaie: Vechime n ocupaie: Vechime la locul de munc: Vrsta: Starea civil: Copii n ntreinere: Alte persoane n ntreinere: Decizia de ncadrare INV Nr/Data: Deces Gr.

Unitatea medical la care a fost internat accidentatul:

ACCIDENT
Colectiv Nr. de victime Din care decedai ITM Invaliditate evident

Descrierea mprejurrilor care se cunosc i cauze prezumtive n care s-a produs evenimentul:

Consecinele accidentului (n cazul decesului se va meniona data i ora decesului):

Starea civil: C cstorit D divorat N - necstorit