Sunteți pe pagina 1din 3

A. INTERVIU 1. Informaii generale: a. Numele i prenumele: POPA VASILE b. Vrsta: 29 ANI c. Starea civil: CASATORIT d. Copii: 1 e.

Profesia: AGENT POSTAL f. Localitatea de domiciliu: IASI g. Diagnosticul la internare: suspect tetanos h. Data internrii: 02.02.2014 2. Obinuine de via: a. Consumatoare de: Alcool Ocazional b. Diet / regim alimentar echilibrat c. Alergii cunoscute Nu se cunosc Tutun Da Drog Nu

Cafea- Da

3. Probleme de sntate: a. Antecedente medicale personale: apendicectomie; b. Antecedente heredocolaterale tatal cu HTA, mama cu hepatita cronica cu virus B c. Motivele internrii actuale plaga traumatica la nivel abdominal (o bucata de grilaj metalic) d. Istoricul strii actuale: pacient fara antecedente personale patologice pana in prezent este adus de ambulanta la serviciul de primire urgente datorita unui atac in urma caruia rezulta o plaga traumatica la nivel abdominal ( cu o bucata de grilaj metalic ruginita) 4.Examenul clinic general: e. Tegumente i mucoase: musoase palide, tegumente palide cu leziune la nivel abdominal cu solutie de continuitate; f. Greutate 80 kg g. nlime 1.75 m h. esut celular subcutanat normal reprezentat i. Sistem ganglionar i limfatic : superficial nepalpabil j. Aparat loco-motor: aparent integru k. Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular fiziologic, frecventa respiratorie 18/min, Sa O2 89%, fara suflu supraadaugat. l. Aparat cardio-vascular: soc apexian spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, FC 98 b/m, tensiune arteriala 165 cu 85, artere periferice pulsatile.

m. Aparat digestiv: abdomen destins , dureros la palparea superficia, la nivelul hipogastrului prezenta unei bucati de grilaj metalic penetrant, tranzit intestinal fiziologic. n. Aparat uro-genital : Giordano negativ, mictiuni fiziologice. o. Sistem nervos i organe de sim : orientat temporo spatial, fara semne de iritatie meningeana. 5. Investigaii: a. Examenul sngelui HLG : Hb:7,1mg/dl, Ht:29,5%, GA:13000/mmc, PMN:78%, GR 2500000/mmc, PLT:400000/mmc, VEM: 20mcg, CHEM:25 g/ml; Coagulare: TQ: 14 sec, INR:4, TS:12 sec, TC:5 min, IP:130%, INR:1,4; Biochimie: TGP: 24mg/dl, TGO:30mg/dl, GGT:27mg/dl, Uree:22, Creatinina:0,9, RA:24 MOL/L Acid uric:3mg/l, Glicemie:105mg/dl, Colesterol:150mg/dl, Triglceride:120mg/dl, bilirubina totala:2mg/dl, proteine totale:87 mg/dl b. Examenul urinei: densitate: 1020, pH:5,4, proteine absente, glucoza absenta, pigmenti biliari, 2,6 mg/zi, epitelii rare, leucocite rare, hematii absente, cilindrii absenti, saruri amorfe rare, flora absenta. c. Alte examene de specialitate: EKG: ritm sinusal, AV: 105, fara modificari patologice Rx toracica: torace normal conformat, cord in limite normale; Rx abdominala: abdomen destins, la nivelul hipogastrului se observa o radioopacitate ce nu lezeaza organele de vecinatate; Ecografie: ficat, CBIH, VP, splina, pancreas - in limite normale, RS, RD - normal conformati, fara dilatatii pielocaliceala; la nivelul hipogastrului apare o imagine opaca ce nu lezeaza organele de vecinatate. 6. Tratamente: a. Tratament medicamentos preoperator: Glucoza 10% iv, profilaxia tetanosului b. Tratament chirurgical extractia corpului strain si refacearea peretului abdominal c. 2 unitati de ME, izogrup, izoRh d. Tratament de intretinere: Glucoza10% iv, Venofer, vitamina B12, continuarea tratamentului antitetanic. 7. Epicriza i recomandri la externare: pacient fara antecedente personale patologice pana in prezent este adus de ambulanta la serviciul de primire urgente datorita unui atac in urma caruia rezulta o plaga traumatica la nivel abdominal ( cu o bucata de grilaj metalic ruginita). se face profilaxia tetanosului; Se intervine chirurgical si se continua terapia antitetanica. Recomandari regim igieno dietetic normocaloric, normoglucidic, normolipidic, normoproteic. Continuarea tratamentului antitetanic la spitalul de boli infectioase.

La urmatorul tabel trebuie sa pun x?sau sa pun fiecare nevoie in dreptul unei manifestari sau sursa?
Nevoile fundamentale dup Virginia Henderson Nevoile fundamentale 1. A respira i a avea o bun circulaie. 2. A bea i a mnca. 3. A elimina. 4. A se mica i a pstra o bun postur. 5. A dormi, a se odihni. 6. A se mbrca i dezbrca. 7. A menine tegumente curate i ngrijite. 8. A pstra temp. corpului n limite normale. 9. A evita pericolele. 10. A comunica. 11. A se realiza. 12. A se recrea. 13. A nva. 14. A-i practica religia. Manifestri de independen X X X X Manifestri de dependen Sursa de dificultate

X X X

X X X X X X