TRATAMENTUL RECUPERATOR AL AFECTIUNILOR CARDIOVASCULARE

Bolile cardiovasculare reprezinta un procent important din patologia umana. Afectiuni ca hipertensiunea arteriala, infarctul miocardic, snt considerate azi boli ale civilizatiei. Terapia balneara si cu agenti fizici are rol: profilactic curativ de recuperare

Aportul tratamentului balnear se datoreste att factorilor climatici (fara solicitare intensa a sistemului nervos si endocrin), ct si efectelor CO2 (ape carbogazoase si mofete). Asociate, procedurile cu agenti fizici si de hidroterapie au efecte favorabile asupra circulatiei si sistemului nervos. Rolul bioxidului de carbon n tratamentul afectiunilor cardiovasculare este demonstrat n timpul bailor carbogazoase, depunerea unui strat de bule carbogazoase pe tegument mpiedica pierderea de caldura, determina vasodilatatie, influentnd procesele de termoreglare. Temperatura de indiferenta a bailor cu ape carbogazoase este scazuta (33-34 C). Temperatura de indiferenta scazuta favorizeaza scaderea temperaturii centrale a corpului cu 0,51 C, cu actiune deprimanta (prin influentarea nodulului sinusal) asupra frecventei cardiace si implicit asupra consumului de oxigen. Vasodilatatia periferica se datoreste pe de o parte actiunii directe a CO2 asupra peretelui vascular, pe de alta parte patrunderii lui n tegument, determinnd deplasarea pH-ului tisular spre aciditate. Apele carbogazoase mai determina: scaderea tensiunii arteriale (secundar vasodilatatiei tegumentare); scaderea frecventei cardiace; cresterea debitului bataie, cu ameliorarea perfuziei coronariene.

Un alt factor terapeutic natural folosit n tratamentul afectiunilor cardiovasculare l constituie apele sulfuroase cu efect vasodilatator periferic (favorizeaza aparitia acidului adenilic la suprafata tegumentului).

INDICATIILE TERAPIEI BALNEARE SI RECUPERATORII N STATIUNI CU PROFIL

CARDIOVASCULAR

n scop profilactic
- persoane cu antecedente familiale ncarcate (parinti hipertensivi, cu AVC, obezi); - pacienti obezi cu afectiuni circulatorii n stadii incipiente; - pacienti cu afectiuni arteriale functionale.

n scop curativ
- pacienti cu hipertensiune arteriala stadiu I; - pacienti cu cardiopatie ischemica cronica nedureroasa; - arteriopatii functionale. La acesti pacienti terapia balneara va fi asociata terapiei medicamentoase.

n scop recuperator
- bolnavi cu infarct miocardic acut n antecedente (dupa trei luni); - sechele dupa flebite superficiale; - valvulopatii operate; - arteriopatii obstructive periferice.

CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI BALNEAR

cardiopatia ischemica cronica dureroasa; hipertensiune arteriala stadiu III si IV; arteriopatii periferice cu tulburari trofice; insuficienta cardiaca.

STATIUNI

Covasna Buzias Borsec Vatra Dornei Tusnad

Trimiterea unui bolnav cu afectiune cardiovasculara n statiunea balneara trebuie precedata de examen cardiologic, tratamentul n statiune fiind individualizat dupa boala, stadiu, afectiuni asociate.

Nu este de neglijat meteorosensibilitatea bolnavilor coronarieni. n acest sens se va tine seama de coordonatele geografice ale statiunii balneare si anotimpul n care va fi efectuata cura. Adaptarea climatica a pacientilor sositi n statiune, la care participa mecanisme nervoase centrale si endocrine, este caracterizata prin reactii de tip ergotrop ca: tahicardie, cresteri ale tensiunii arteriale, cresterea tonusului vascular si simpatic. Aceste reactii snt evidente n unele statiuni, cum ar fi Vatra Dornei sau Borsec, durnd 3-5 zile.

TRATAMENTUL BALNEO-RECUPERATOR N CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA OBIECT IVE DE TRATAMENT

scoaterea bolnavului din mediul stressant; imprimarea unui regim de viata cu asigurarea ritmicitatii biologice (alternanta judicioasa ntre perioadele de activitate si cele de repaus); favorizarea perfuziei coronariene; cresterea randament ului cardiac.

M IJLOACE DE TRATAMENT

tratament igienic; climatul sedativ al statiunii; bioxidul de carbon prezent n: - ape carbogazoase - mofete

hidrogenul sulfurat din sulfatarii; electroterapie: - curent galvanic sub forma galvanizarilor simple sau a bailor galvanice - magnetodiaflux

masaj sedativ si reflex; kinetoterapie.

ANTRENAMENTUL FIZIC LA BOLNAVII CU CARDIOPATIE ISCHEMICA

Instituirea precoce a terapiei recuperatorii prin antrenament fizic la pacientii cu cardiopatie cronica ischemica are drept scop asigurarea autonomiei pacientului, antrenarea pentru reintegrarea socioprofesionala a acestuia, impunndu-se cooperarea dintre medicul recuperator si cardiolog. Antrenamentul fizic trebuie sa faca parte din programul complex de dispensarizare a bolnavilor cu cardiopatie ischemica, program care mai cuprinde:

tratament medicamentos; examen clinic periodic; examen functional periodic cu EKG de efort; program de educatie sanitara pentru: - pastrarea regimului alimentar adecvat; - abandonarea fumatului; - autoeducatie pentru diminuarea expunerii la stressuri.

Efectele nefavorabile ale repaosului prelungit n infarctul miocardic i-au determinat pe cardiologi sa reduca durata si severitatea repaosului la pat atunci cnd evolutia bolii se desfasoara fara complicatii. n acest fel s-a ajuns la stabilirea unei metodologii de mobilizare precoce a bolnavilor cu infarct miocardic acut, metodologie adaptata celor trei perioade de evolutie a infarctului: acuta, de convalescenta si de ntretinere.
PERIOADA ACUTA

Aceasta perioada dureaza de obicei 3-6 saptamni si se ntinde de la debutul semnelor clinice pna cnd bolnavul poate urca un etaj. Obiectivul activitatii fizice acum este mobilizarea precoce a bolnavului, care poate ncepe dupa ce a trecut perioada de instabilitate clinica, hemodinamica si electrica, cu conditia ca:

sa fie asigurata supravegherea permanenta clinica si EKG; sa nu fie prezenta durerea precordiala; sa nu existe semne de insuficienta cardiaca, soc cardiogen, febra; sa nu existe tulburari grave de ritm si conducere.

PROGRAMUL N ZECE ETAPE DE RELUARE A ACTIVITATII FIZICE LA BOLNAVII CU INFARC MIOCARDIC ETAPA
(ziua de la debut)

EXERCITII FIZICE

ACTIVITATE CURENTA PERMISA

Repaos la pat

Se poate ntoarce singur n pat, asculta radio Poate fi ras, mannca n pozitie seznda, sprijinit n pat; poate fi pus pe plosca Poate sa citeasca ziare, se spala n pozitie seznda, sprijinit n pat Se rade singur seznd, se piaptana, se aseaza pe plosca lnga pat

II

Repaos la pat

III

Repaos la pat

IV

Mobilizare activa a membrelor n pat, 3-5 min.; miscarile membrelor inferioare se fac cu calciele pe pat Miscari de membre n pat de doua ori cte 5 min.; ridica de pe pat cte un membru inferior Aceleasi miscari n pat 5 min si n fotoliu 5 min. Aceleasi miscari cu un numar mai mare de repetari idem plus miscari de trunchi 2 reprize de 7 min. idem idem; executa miscari de membre n ortostatism, 2 reprize de 10 min.

idem

VI

Sade n fotoliu 10 min.

VII

Sade n fotoliu 15 min.

VIII

Se plimba prin camera 1-2 min.

IX

Se plimba prin camera 3x2 min. Se plimba pe coridor 5 min.

La bolnavii la care snt respectate aceste conditii se poate aplica un program pe zece etape care de obicei se suprapun cu cele zece zile de la debutul bolii. n cazurile cu complicatii, programul se prelungeste putndu-se ajunge la etapa a zecea n 2-3 saptamni. n cazurile cu evolutie buna, la care s-a ajuns la etapa a zecea n zece zile, se mareste treptat durata mersului pe coridor, iar n ziua XV se introduce urcarea a 4-6 trepte de 1-2 ori pe zi. Numarul de trepte este marit progresiv, astfel nct la sfrsitul celei de a treia saptamni bolnavul sa poata urca un etaj. Reactia la efort este considerata corespunzatoare daca:

nu apare durere precordiala; nu apare dispnee de efort; frecventa cardiaca creste progresiv cu 10-30 batai/min fara a depasi 100-110/min; TA nu se modifica n plus sau minus cu peste 20 mmHg; nu apar modificari EKG de tipul: - subdenivelare ST peste 1 mV - extrasistole precoce, frecvente, sistematizate sau n salve - tulburari majore de ritm

Avantajele mobilizarii precoce a pacientilor cu infarct miocardic acut snt:

prevenirea maladiei tromboembolice prin staza venoasa; prevenirea infectiilor bronho-pulmonare prin staza bronsica; prevenirea tulburarilor trofice (escare, hipotrofii musculare, osteoporoza); influentarea psihica pozitiva a pacientului.

Dupa externare, n primele doua zile se recomanda continuarea gimnasticii si plimbarilor n apartament. Dupa o saptamna de la externare se ncep plimbarile pe strada, la nceput 10 min de 1-3 ori pe zi, crescnd progresiv, astfel nct la 6 saptamni sa poata merge 2x30 min pe zi n pas lent. Se poate face si urcarea unui etaj n ritm lent, cu conditia ca frecventa cardiaca sa nu depaseasca 110120/min.
PERIOADA DE CONVALESCENTA

Aceasta perioada ncepe de obicei dupa 3-6 saptamni de la debut si corespunde capacitatii bolnavului de a urca un etaj fara semne de efort. Dureaza 8-10 saptamni, interval dupa care daca evolutia este favorabila, bolnavul si reia activitatea profesionala. Exercitiile fizicee indicate n aceasta perioada urmaresc realizarea efectului de antrenament, adica:

a) obtinerea unui randament cardio-vascular crescut; b) marirea capacitatii functionale a cordului pentru a asigura un debit cardiac crescut, eventual si prin dezvoltarea circulatiei colaterale; c) cresterea capacitatii generale de efort a organismului, exprimata prin cresterea capacitatii maxime aerobe; d) obtinerea unor efecte psihologice favorabile, cu cresterea ncrederii n sine, nvingerea anxietatii. Doza de efort care duce la efect de antrenament trebuie sa corespunda la 50-70% din intensitatea efortului maximal (maxim tolerat), realiznd o crestere a frecventei cardiace la minim 130/min la bolnavii sub 50 de ani si minim 180 minus vrsta la cei peste 50 de ani. Se practica 3-4 sedinte pe saptamna cu o durata de 20-45 min din care minim 10 min la intensitate maxima. S-a dovedit n practica faptul ca 50% din bolnavii cu infarct acut snt apti de antrenament cu conditia sa aiba vrsta sub 65 de ani. Modalitatea cea mai adecvata pentru desfasurarea acestui tip de efort, numit efort submaximal, este pedalarea pe bicicleta ergometrica, deoarece permite o dozare riguroasa a efortului ca si supravegherea clinica si EKG n foarte bune conditii. Antrenamentul se face n mai multe reprize de 1-6 min a caror intensitate ncepe cu 20-30W si creste la fiecare treapta cu 10-30W. n cazul n care nu avem la dispozitie o bicicleta ergometrica, putem face antrenamentul pe o scarita nalta de 20-40 cm, cu una sau doua trepte, pe care se fac 10-30 urcari pe minut n ritm de metronom. Intensitatea efortului se calculeaza n functie de naltimea scaritei si numarul de urcari pe minut, dupa formula: W = naltime scarita (n cm) x nr. urcari/min x 0,232
PERIOAD A DE NTRETINERE

Efectul favorabil al antrenamentului din perioada de convalescenta permite acum bolnavului sa-si reia activitatea profesionala, binenteles continund antrenamentul fizic. Cantitatea de efort trebuie micsorata n primele zile, tinnd cont de efortul presupus de readaptarea la activitatea profesionala. El va creste apoi treptat, apropiindu-se de doza din perioada de convalescenta. Prin continuarea antrenamentului se vor evita efectele nocive ale sedentarismului si se vor mentine efectele favorabile obtinute deja, efecte care se vor completa cu altele care se vor manifesta dupa o perioada mai lunga de timp:

stimularea circulatiei colaterale; cresterea numarului de mitocondrii;

mbunatatirea metabolismului celular.

Evident, n aceasta perioada dispensarizarea bolnavului cardio-vascular va impune periodic testare EKG la efort si aprecierea functiei ventriculare, pe baza lor ajustndu-se programul de antrenament care nu trebuie abandonat toata viata, atta timp ct nu exista contraindicatii. Ergoterapia aduce un aport deosebit n recuperarea pacientului cu suferinta coronariana, desi locul ei n complexul terapeutic a fost controversat. Obiectivele ergoterapiei se pot sistematiza astfel:

aport psihologic; aport pedagogic (studierea comportamentului bolnavului si a personalitatii sale); pregatirea pacientului pentru reinsertia sa socio-profesionala.

TRATAMENTUL BALNEAR SI RECUPERATOR N ARTERIOPATIILE OBLITERANTE PERIFERICE

Beneficiaza de terapie recuperatorie:

trombangeita obliteranta fara tulburari trofice; ateroscleroza obliteranta fara tulburari trofice.

OBIECTIVE ALE TERAPIEI RECUPERATORII

influentarea durerii; protejarea regiunii ischemice; suprimarea factorilor de risc; favorizarea circulatiei colaterale; prevenirea leziunilor trofice.

M IJLOACE DE TRATAMENT
Tratament igienic
- evitarea frigului si umezelii - interzicerea fumatului - purtarea de ncaltaminte comoda - protejarea unghiilor cu pastrarea unei igiene corespunzatoare a picioarelor

Tratament medicamentos Balneoterapie

ape carbogazoase mofete ape sulfuroase

Statiuni: Covasna, Buzias, Borsec, Vatra Dornei

Tratament fizical
- electroterapie: - cu efect reflex la distanta: galvanizare, ultrasunet - cu efect simpaticolitic si de favorizare a circulatiei colaterale: curenti de medie frecventa - termoterapie cu efect reflex: - mpachetari cu parafina 20 de minute - mpachetari cu namol - bai de lumina partiale - bai ascendente la nivelul membrului inferior sanatos - kinetoterapie

ANTRENAMENTUL FIZIC LA BOLNAVII CU ARTERIOPATII OBLITERANTE ALE MEMBRELOR INFERIOARE

De obicei stenozarea sau obstruarea unei artere periferice produce simptome ischemice subiective numai n timpul efortului fizic. n repaus, debitul circulator n teritoriul muscular aferent este satisfacator. n muschiul scheletic exista o retea capilara care se deschide numai atunci cnd necesitatile metabolice au crescut datorita efortului fizic. Se crede ca n membrele n care snt prezente leziuni arteriale stenozante, aceste capilare snt deschise n permanenta si reusesc sa satisfaca nevoile de irigare n repaus. n timpul mersului apare claudicatia intermitenta n musculatura care se afla distal fata de zona stenozata si care depune cel mai mare efort, de obicei musculatura gambei. Mecanismul declansarii durerii n arteriopatii nu este complet elucidat. Prezenta ischemiei este atestata de cresterea lactatului, dar infuzia experimentala de acid lactic nu produce durere. n schimb ingestia de bicarbonat mareste cantitatea de efort pna la aparitia claudicatiei, ceea ce poate demonstra ca acumularea unuia dintre metabolitii acizi duce la aparitia durerii.

CIRCULATIA COLATERALA
n arteriopatiile obstructive, vasele colaterale care se deschid dau tesuturilor posibilitatea sa supravietuiasca. O parte din colaterale snt prezente si intra n actiune imediat, altele se formeaza cu timpul. Doi parametri hemodinamici au rol esential n explicarea dezvoltarii acestei circulatii colaterale:

cresterea presiunii n amonte de obstructie prin schimbarea energiei cinetice n energie statica; cresterea vitezei de curgere a sngelui prin colaterale, care produce cu timpul transformari parietale si de lumen.

EFECTELE ANTRENAMENTULUI FIZIC

n urma desfasurarii unui program de antrenament s-a constatat o crestere semificativa a indicelui reografic al a gambelor la bolnavii cu arteriopatii ale membrelor inferioare. Este de asteptat ca antrenamentul fizic sa contribuie la dezvoltarea circulatiei colaterale n teritoriile deficitare prin doua mecanisme:

cresterea presiunii de perfuzie n timpul exercitiilor fizice; marirea dozata a hipoxiei n musculatura ischemica prin contractii musculare de intensitate si durata corespunzatoare.

Astfel, dupa un antrenament de sase luni s-a putut creste cu 300% timpul de mers pna la aparitia claudicatiei. Se considera ca trei factori au contribuit la acest rezultat: 1. mbunatatirea economiei actului motor; 2. o usoara crestere a debitului circulator prin dezvoltarea colateralelor; 3. cresterea coeficientului de utilizare a oxigenului n musculatura antrenata prin: - marirea densitatii capilarelor, - cresterea numarului de mitocondrii, - cresterea activitatii enzimelor oxidative.

METODICA ANTRENAMENTULUI FIZIC

n decursul timpului s-au ncercat diverse tehnici care sa duca la o mai buna irigare a tesuturilor pe baza antrenarii circulatiei arteriale periferice. Unele dintre acestea, care au intrat n rutina activitatii de recuperare a unui bolnav cu arteriopatie periferica, le vom prezenta n continuare.

Gimnastica de pozitie
Metoda a fost preconizata de Brger nca din 1924 si desi mult timp desconsiderata, n prezent si-a recstigat valoarea clinica. Tehnica simpla, usor de nvatat, fara sa presupuna instalatii speciale, consta n ridicarea membrelor inferioare din decubit dorsal la 45 si mentinerea lor sprijinite un timp inferior aceluia care produce paloarea interna a piciorului sau aparitia durerii (de obicei 1-3 minute). Se trece apoi n pozitie seznda la marginea patului cu gambele atrnate, acelasi timp ca n prima pozitie, pentru a se ncheia cu decubit dorsal un timp dublu. Cic lul se repeta de 4-6 ori consecutiv de mai multe ori pe zi. O metoda asemanatoare o reprezinta patul oscilant: bolnavul este trecut succesiv prin trei pozitii, nti cu membrele inferioare deasupra capului 2-3 minute, apoi cu membrele inferioare sub nivelul capului 1-2 minute si n final se trece n plan orizontal 5 minute.

Contractii analitice de tip intermediar

Metodologia presupune contractii ale grupelor musculare ale membrelor inferioare executate la intensitate moderata, cu durata de 5-10 secunde si cu pauza de 10 secunde ntre ele. Exista nsa o diferenta ntre efectele unor astfel de contractii dupa cum snt efectuate de grupe musculare aflate n amonte sau n aval de leziunea stenozanta. Astfel, relaxarea dupa contractie a unui muschi de deasupra stenozei (ex. cvadriceps) va produce un furt sanguin n detrimentul musculaturii gambei.

Mersul codificat
Tehnica mersului codificat ocupa un loc central n tratamentul arteriopatiilor, fiind apreciata ca cea mai fiziologica metoda de stimulare a dezvoltarii circulatiei periferice globale n stadiile I si II de boala, indiferent de etiologie. Valoarea metodei consta n:

posibilitatile tehnice diverse de verificare; simplitate; accesibilitate; lipsa unor investitii materiale.

nainte de aplicare se va stabili capacitatea maxima de mers a bolnavului, folosind un ritm de 120 de pasi pe minut, pe teren plat. Aceasta este distanta maxima pe care o poate parcurge bolnavul pna la instalarea claudicatiei de efort. Apoi se trece la exercitii de parcurgere a 2/3 din aceasta distanta urmate de pauze de 2-3 minute, obligatoriu n ortostatism. Practicarea mersului codificat (interval training ) se face 20-30 de minute pe sedinta, de 3-4 ori pe zi.

Urmarind cteva luni efectul acestui tratament, se va constata ca distanta parcursa de bolnav pna la aparitia durerii (indicele de claudicatie) creste n mod semnificativ. Explicatiile ar fi urmatoarele:

mersul respectnd o anumita tehnica, creste rezervele functionale arteriale pe seama circulatiei colaterale; creste efectul de consum economic al oxigenului printr-o repartitie ameliorata a distributiei sngelui n muschiul antrenat; creste activitatea sistemului nervos parasimpatic.

Exercitii de marire a debitului cardiac si tensiunii arteriale

Aceste exercitii se executa pe g rupe musculare mari, ducnd prin cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale la marirea presiunii de perfuzie periferica. Se pot executa cu musculatura membrelor inferioare (mers, pedalare, cicloergometru) sau/si cu musculatura membrelor superioare si trunchiului. S-au constatat cresteri ale indiceleui reografic dupa astfel de exercitii ntre 8 si 45%, cu rezerva ineficientei lor n leziunile grave cu durere precoce.

ncheind abordarea tratamentului arteriopatiilor periferice prin prisma antrenamentului fizic, facem precizarea ca tratamentul acestor afectiuni este unul complex, care necesita o abordare pluridisciplinara. Niciodata nu se vor obtine rezultate bune numai cu mijloacele tratamentului fizical, neglijnd medicatia vasodilatatoare. niciodata nu se vor obtine rezultate bune daca nu se face o evaluare corecta a rezervelor functionale ale pacientului, a compliantei sale pentru diversele metode de tratament. Metodele complexe terapeutice conservatoare, printre care si antrenamentul la efort fizic ca si celelalte metode de terapie fizicala (hidrotermoterapie, electroterapie, masaj, etc.) dau rezultate bune n stadiile I si II de boala, mai trziu ameliorari fiind foarte greu de obtinut.

TRATAMENTUL BALNEAR SI RECUPERATOR N HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

Hipertensiunea arteriala este definita prin cresterea presiunii sistolice si diastolice peste valori de 160/95 mmHg, valori raportate la sex, vrsta, tip constitutional, greutate si date clinice. Beneficiaza de tratament balnear hipertensiunea arteriala n stadiul I si II.

OBIECTIVELE TRATAMENT ULUI

influentarea factorilor de risc influentarea verigii corticale scaderea rezistentei periferice

restabilirea ritmurilor biologice

M IJLOACE DE TRATAMENT

climatul statiunii (sedativ) ape minerale n cura externa: - ape carbogazoase - ape sulfuroase

gaze terapeutice: - CO2 - H2 S

electroterapie - galvanizare descendenta - bai galvanice descendente - Magnetodiaflux cu formula sedativa

masaj sedativ hidrotermoterapie - baie generala la 36-37 - baie Stanger

kinetoterapie, not

Statiuni: Buzias, Covasna Bolnavii hipertensivi vor evita statiuni ca Vatra Dornei si Borsec. Altitudinea acestor statiuni poate provoca reactii de tip ergotrop ca tahicardie sau cresteri ale tensiunii arteriale.