Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE Subsemnatul/Subsemnata ..........................., cu domiciliul n judeul (sectorul) ............... localitatea ......................................, str. ..................... nr. ......, bl. ....

, sc. ...., ap. ...., i reedina n judeul ............... localitatea ............................, str. ..................... nr. ......, bl. ...., sc. ...., ap. ...., posesor/posesoare al/a actului de identitate seria .... nr. ................., eliberat de ....................., la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|, valabil pn la data de |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_|, anul luna ziua anul luna ziua CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, telefon .................... . solicit: |_| eliberarea unui permis de conducere cu o nou valabilitate administrativ |_| eliberarea duplicatului permisului de conducere Solicit expedierea documentului: |_| la adresa de domiciliu; |_| judeul (sectorul) .........., localitatea .........................., str. ................... nr. ....., bl. ...., sc. ...., ap. ....; |_| serviciul public comunitar din judeul ............... . Anexez: chitana nr. ......... din data ...../..../........ i documentul care atest faptul c sunt apt medical, eliberat de ........................., cu nr. ....... din data ....../..../........ . Declar pe propria rspundere c permisul de conducere emis de autoritatea competent din (judeul/municipiul Bucureti) ........................ a fost: |_| pierdut | | |_| furat | LOC PENTRU | |_| reinut pe teritoriul statului .................... | | Declar c nu mi-a fost comunicat de ctre autoritile | | romne suspendarea/anularea dreptului de a conduce. | (mrimea | | 35 x 38,5 mm, | COMPLETAREA PREZENTEI CERERI CU DATE CARE NU CORESPUND | color) | REALITII CONSTITUIE INFRACIUNE DE FALS N DECLARAII, | | PREVZUT I PEDEPSIT DE ART. 292 DIN CODUL PENAL. |_______________| __________________________ Data: |_|_|_|_|-|_|_|-|_|_| Semntura | | anul luna ziua |__________________________|

NOT DE INFORMARE
S.p.c.r.p.c.i.v. din cadrul Instituiei Prefectului Municipiului Bucureti, nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii Datelor cu Caracter Personal, cu nr.3059, prelucreaz date cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace automatizate, n scopul eliberrii permisului de conducere. Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor abilitai de lege, cum sunt organele de poliie, parchetele, instanele, i pot fi transmise inclusiv n strintate organelor judiciare sau n vederea preschimbrii permisului de conducere cu un document similar din acea ar, n condiiile legii. Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc, n limitele prevzute de art. 15 din Legea nr. 677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei adresa cu o cerere scris, datat i semnat, la Instituia Prefectului Municipiului Bucureti. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v adresa justiiei. Data .................. Semntura ..................