CURS 11

Principii de dietetic n bolile metabolice (diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile)

DIABETUL ZAHARAT
Definiie: sindrom cuprinznd un grup heterogen de tulburri, cu etiologie diferit, avnd n comun hiperglicemia, la care se asociaz modificri lipidice i protidice.

CLASIFICAREA DZ
Clasificarea patogenic: Diabetul zaharat tip 1 - deficien absolut de insulin.
Tip 1 A - distrucie autoimun a celulelor beta pancreatice Auto.ac. anticelul insular (AaCI), Ac. anti decarboxilaza acidului glutamic, (ADG) Ac. antiinsulin (AaI), anti tirozin fosfataz (ATF).

Tip 1 B - fr eviden de patologie autoimun. Trsturi comune: vrst<50 ani, sindrom acut, BMI<25kg/m2, AHC diabet, Ac antiinsulina, secreie sczut de insulin, prezena comun a cetoacidozei diabetice (KAD).

Diabet zaharat tip2 - Grade diferite de deficien i rezisten la insulin.

Diabet zaharat tip 2 A fr evoluie cetoacidozic. Diabet zaharat tip 2 B cu evoluie cetocetozic (diabet atipic): Pacieni obezi, cetoacidoza prezent, <40 ani, brbai, AHC pozitive, au ca etiologie supresia tranzitorie a cel. beta, 0-18% prezen de Ac aI.

Clasificarea clinic a diabetului zaharat

Diabet zaharat insulino necesitant insulino nenecesitant a. fr obezitate b. cu obezitate Diabet zaharat asociat malnutriiei. Boli cu etiologie hormonal. Boli pancretice. Tulburri induse de medicamente sau alte substane chimice. Tulburri ale insulinei sau receptorilor si. Sindroame genetice.

Persoane cu risc crescut de diabet zaharat Diabet insulinonecesitant

predispoziie genetic. prezena anticorpilor anti celule pancreatice. rspuns insulinic sczut la glucoza administrat i.v.cu amputarea fazei precoce. microsomia fetal. menarha ntrziat.

Risc crescut pentru diabetul insulino nenecesitant.

rude grad 1 cu diabet insulino nenecesitant. excesul ponderal. macrosomia fetal - risc pentru mam. creterea tranzitorie a glicemiei n diferite condiii: sarcin, contraceptive, orale estroprogestative, corticoizi, diuretice, infecii, stress.

Boli ale pancreasului exocrin: fibroza chistic hemocromatoza ereditar pancreatitele cronice diabetul pancreasului fibrolitiazic linkage-uri genetice

Diabetul din endocrinopatii sindromul Cushing acromegalia feocromocitom glucagonom somatostatinoamele hipertiroidism

Diabetul drog indus Infeciile virale: hepatita viral C Diabetul gestaional Boli autoimune rare care pot genera diabet:
prezena de anticorpi anti receptor insulinic

Rolul factorilor de mediu:

factori perinatali factori infecioi virali imunizari n copilrie dieta laptele de vac supliment de vitamina D cereale acizi grai omega 3 nitraii

Hiperglicemia drog indus: glucocorticoizii rifampicina contraceptivele orale izoniazida betablocantele fenotiazina blocante ale canalelo de Ca ciclosporina agoniti beta adrenergice litium diureticele tiazidice aspirina acidul nicotinic h.tiroidieni ciclosporinele teofilina antipsihotice:clozapina,olanzapina ac.omega 3 rifampicina indometacin

DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT Simptomatologie i semne clinice

Poliurie - diurez peste 2 000 ml/zi, putnd depasi 6 litri/zi; Polidipsie - sete intens, bolnavii inger 4-6 litri de lichide pe zi; Polifagie - foame imperioas; cnd se instaleaz acidoza apar: inapetenta, greuri, vrsturi; scdere ponderal marcat - zeci de kg n timp scurt; alte simptome i semne: astenie marcat, tulburri ale acuitatii vizuale, crampe musculare, tegumente i mucoase uscate, pliu cutanat persistent.
Aceste acuze apar evident la debutul DZ tip 1, dar pot fi estompate sau absente n DZ tip 2, care adeseori se depisteaz cu ocazia unei examinri de rutin, a unei intervenii chirurgicale sau cu ocazia apariiei unei complicaii acute sau cronice.

Diagnosticul diabetului zaharat

Glicemia valori normale 70-110 mg%

OMS : criterii glicemia 126 mg%, matinal, dup somn nocturn TTGO la 2 ore 200 mg% TSG : glicemie - 126 mg% TSG-TTGO: 140mg% dar < 200mg% NB. Glicemie patologic la 2 determinri nesucesive. TTGO la 2 ore de la testare i la cel puin o alt testare n timpul celor 2 h. TTGO: 75 g glucoza pulbere se dizolva in 300 ml apa dimineata a jeun (pe nemancate 12 ore de repaus alimentar si 30 minute repaus la pat) Probele de sange pentru determinarea glicemiei se recolteaza inainte de glucoza, la 1h, 2h dupa glucoza

Dac la o testare Glicemia 200 mg%, iar la o alt determinare >200mg%, se declar toleran sczut la glucoz - risc crescut pentru hiperglicemie a jeun sau diabet zaharat simptomatic. Valorile glicemiei venoase sunt cu 15% mai mici dect cele plasmatice Valorile glicemiei luate pe testere sunt similare cu cele ale glicemiei plasmatice. Fr consum de calorii n ultimile 8 ore. Hemoglobina glucosilat (Hb A1C) Normal 6-10%

Screening-ul Diabetului zaharat

Motivaii pentru sceening-ul diabetului zaharat:
Afectiune trebuie considerat o problem public de sntate. Trebuie s existe ntotdeauna un stadiu asimptomatic Exist teste valabile pentru diagnostic . Trebuie s existe un tratament corespunztor . Exista dovezi c un tratament precoce mbuntete prognosticul.

Populaia creia se adreseaz screenigul: Vrsta 45 ani. Supragreutatea BMI 25kg/m2. Istorie familial de DZ, la rude de grad I. Activitate fizic redus. Apartenena la un grup populaional cu risc nalt (Afroamericani, Hispanici, Nativi americani, Asio-americani, insulari din Pacific). HTA(140/90 mmHg). Hiperglicemii plasmatice sau TTGO alterate. Sindromul ovarului polichistic. Istorie de boal vascular.

Diabetul zaharat complicaii acute

Cetoacidoza diabetica Hiperosmolaritatea i coma hiperosmolar; Acidoza lactic Hipoglicemia si coma hipoglicemic

Complicaii tardive
microangipatia:
Nefropatia diabetic Retinopatia diabetic

macroangiopatia diabetic
atingerea coronarelor, cu apariia cardiopatiei ischemice cronice (Infarctul de miocard, moartea subita); atingerea vaselor cerebrale, cu apariia accidentelor vasculare cerebrale; atingerea vaselor periferice, cu apariia arteriopatiei obliterante.

Neuropatia diabetica Cataracta Paradontopatia

Complicaii infecioase la diabetici

furunculoz ulcere trofice abcese la tratamentul insulinic Colecist: colecistita emfizematoas gangrena colecistic Urinare : pielonefrite acute i cronice cistite Respiratorii : TBC de 2x mai frecvent la diabetici fa de normali. Cutanate:

Hepatopatia dismetabolic
ncrcare gras (uneori glicogenic ) dismetabolic a celulelor hepatice Clinic: hepatomegalie uneori impresionant care cedeaz total sau parial la tratament. icter uor hepatocitoliz moderat echo atenuare posteriaor Steatoz gr III. poate evolua ctre steatohepatit rar ciroz hepatic. Fiziopatologie: ineficienei insulinei la nivel hepatic, cu alterarea proceselor metabolice pricipale.

TRATAMENTUL DIETETIC AL DIABETULUI ZAHARAT

urmrete meninerea unui echilibru metabolic ct mai apropiat de normal, care s previn apariia complicaiilor acute sau cronice. in DZ tip 2 se impun alte cteva msuri de protecie cardiovascular, tiind c 75-85% dintre aceti pacieni sfresc prin afeciuni cardiovasculare. regim alimentar; exerciiu fizic; tratament medicamentos.

Obiectivele TMN n DZ sunt:

asigurarea unei creteri i dezvoltri normale; 2. mentinerea n limite normale a greutatii sau normalizarea acesteia la persoanele cu exces ponderal sau cu denutriie; 3. asigurarea unei glicemii ct mai apropiate de normal, dar n condiii de securitate, pentru a reduce sau ntrzia apariia complicaiilor cronice; 4. evitarea hipoglicemiilor; 5. normalizarea spectrului lipidic, pentru a reduce prevalena bolilor macrovasculare; 6. meninerea valorilor tensionale n limite normale, pentru a reduce apariia bolilor vasculare; 7. adaptarea dietei la bolile asociate, dndu-se prioritate patologiei celei mai severe, care dicteaz prognosticul la un moment dat; 8. ntrzierea apariiei sau evitarea apariiei complicaiilor cronice ireversibile ale diabetului zaharat; 9. asigurarea unei stri de nutriie corespunztoare pentru femeia gravid, ft, ct i pe parcursul ntregii perioade de lactaie; 10. creterea calitatii vieii pacienilor diabetici, prin respectarea obiceiurilor alimentare ale acestora;
1.

Principii ale regimului alimentar n DZ

Regimul alimentar este obligatoriu n DZ. El este adaptat fiecrui bolnav, n raport cu:
tipul DZ, terapia, greutatea actual, greutatea ideal, vrsta, sexul, efortul fizic depus, complicaiile DZ bolile asociate.

Tratamentul DZ este nceput totdeauna cu regim alimentar, exerciiu fizic (funcie de patologia asociat) att n DZ tip 1 ct i n DZ tip 2.

n DZ tip 1 se ncepe tratamentul cu insulin nc din momentul diagnosticrii, n DZ tip 2 dieta poate reprezenta, alturi de execiiul fizic singura form de tratament, pentru muli bolnavi, adeseori pentru ani de zile. Dac dup 1,5-3 luni de zile glicemiile n DZ tip 2 nu se normalizeaz, abia atunci se introduce tratamentul medicamentos, dar dieta se menine tot restul vieii, adaptnd-o de la etap la etap, funcie de complicaiile cronice i bolile aprute pe parcurs, greutate, progresele tiinifice, dieta nefiind stabilit odat pentru totdeauna.

Rspunsul glicemic dup o mas este influenat de o serie de factori alimentari:

cantitatea de HC, tipul de zaharuri (glucoz, fructoz, sucroz, lactoz), natura amidonului (amiloz, amilopectin, amidon rezistent), gtirea i procesarea alimentelor (gradul de gelatinizare al amidonului, mrimea particulelor, forma celular) structura hranei, alte componente din alimentaie (lipidele, combinatii ntre amidon+proteine sau amidon+lipide, sau fitai, taninuri, lectine), care ntrzie absorbia glicemia a jeun i preprandial, severitatea intoleranei la glucoz

Glucidele sau hidraii de carbon asigur 50-60% din caloriile zilnice (3-5 g/kgc/zi, fata de 4-8 g/kgc/zi la nediabetici) reprezentnd 120-350 g HC/zi.
Prin arderea unui gram de HC se elibereaz 4 calorii. Cantitatea de HC consumat zilnic va fi deci aproape normal, dar se vor prefera HC cu absorbie lent (pine, finoase, cartofi etc). Dup coninutul n HC alimentele se clasific astfel:

1. Alimente cu coninut glicemic mare, interzise diabeticului Zahr Miere, mal Biscuii, prjituri de cofetrie Smochine, stafide, curmale uscate, dulceuri Prune uscate, gem de prune, marmelad Lapte condensat, ndulcit 2. Alimente cu coninut glicemic mediu, permise limitat diabeticului Pine alb Pine graham Cartofi, orez, paste finoase, fasole boabe, mazre boabe, linte Ciree de var, mere ionatan Mmligu Fructele proaspete (struguri, prune, pere Bergamotte, banane, curmale, stafide, smochine), sucurile de fructe 3. Alimente permise diabeticului Morcovi, elin, sfecl, ceap, usturoi, gulii, elin, cpuni, portocale, mandarine, fragi, mere, ciree de mai Legume verzi: roii, salat, ardei, varz, vinete, praz, castravei, conopid, ciuperci, lmi, pepeni, grapefruit Bere Lapte i derivate (iaurt, lapte batut, branza de vaci, urda, cas dulce) Carne, pete i derivatele lor

100% 80% 75% 70% 65% 55% 50% 45% 20% 15% 12,5% 10-20%

10% 5% 5% 4% 2%
27

Clasificarea alimentelor in functie de indexul glicemic Index slab (sub 50):

linte, soia, cirese de mai

Index modest (50 75):

paste fainoase, fasole, mazare Lactate Mere

Index mediu (75 90):

paine intermediara, graham sau neagra biscuiti neindulciti fulgi de orez, ovaz cartofi (ignami, patate) banane
paine alba, cozonac, biscuti indulciti, prajituri fructe uscate: curmale, smochine, stafide, prune miere de albine, dulceata, gem, marmelada, zahar lapte indulcit

Index ridicat ( > 90):

28

Lipidele vor atinge 20-30% din raia caloric, funcie de valorile colesterolului seric. Se vor restrnge lipidele saturate la maxim 10% din raia caloric; colesterolul va fi limitat la maxim 300 mg/zi, cu scderea lui n trepte, la 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, n cazul n care colesterolemia se menine crescut colesterol LDL int n diabet <100 mg/dl. Grsimile polinesaturate vor asigura 10% din raia caloric, cu accent important pe acizii grai 3 (acidul eicosapentaenoic, docosahexaenoic). La persoanele obeze - restrictie la arahide, fistic, semine de floarea soarelui, nuci (100 g = 560 cal)

Glbenuul de ou la pacientii fr hipercolesterolemie se poate adm 1 ou/zi; La pacienii cu hipercolesterolemie doar albuul e permis. 1 ou 7 g proteine si 6 g lipide

Proteinele vor acoperi la pacienii fr nefropatie diabetic 1215% din raia lor caloric (0,8-1,2 g/kgc/zi).
La pacientii cu DZ exist o cretere a turnover-ului proteinelor, care scade numai dup echilibrarea metabolic cu medicaie oral sau cu insulin.

Pacienii cu DZ tip 2 obez i regim alimentar hipocaloric necesit o suplimentare a proteinelor, cu creterea acestora spre 1 g/kg corp/zi (nu mai mult dect normal), putndu-se atinge 100 g de proteine/zi.
Deficiena de insulin duce la creterea catabolismului proteic, oxidarea aminoacizilor eseniali i gluconeogenez.

se va evita ingestia de proteine >20% din raia caloric. Din totalul de proteine ingerate se recomand ca 50% s fie de origine animal (carne, brnz, albu, lapte), restul de 50% fund de origine vegetal (pine, cartofi, leguminoase, cereale). La copii se vor asigura 1,3-1,5 g/kgc/zi, necesare creterii i dezvoltrii.

Micronutrienii
Necesarul de micronutrieni pentru copii, adolesceni, aduli, femei n timpul sarcinii i lactaiei, care au DZ, este acelai cu al indivizilor fr diabet. cnd DZ este dezechilibrat timp ndelungat apar deficiene n micronutriente care vor fi suplimentate

Se va limita consumul de alcool,

poate induce hipoglicemii (prin inhibarea gluconeogenezei), poate masca hipoglicemia, poate da tulburri de comportament cu perturbarea tratamentului, poate duce la cretere ponderal prin aportul caloric, poate agrava dislipidemia (hipertrigliceridemia), neuropatia i hepatopatia dismetabolic

Cantitatea de sare va fi limitat la 6 g/zi, iar n caz de coexistenta a HTA, IC se vor permite sub 3 g de sare/zi. Fumatul se va interzice cu desvrire.

Fibrele alimentare sunt substane neabsorbabile, provenite din: fructe, legume, cereale, fasole, mazre uscat etc.
Ele au rolul de a mri bolul fecal, normaliznd astfel scaunul, scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidena cancerului de colon, n cantitate de 20-30 g/zi.

O cantitate mare de fibre alimentare crete incidena cancerului gastric, scade absorbia intestinal de calciu, zinc, magneziu, fosfor. Consumul de ap va fi dup senzaia de sete, fr restricii.

Se permit 1-2 cafele pe zi, slabe, ndulcite cu zaharin sau alt edulcorant.

ndulcitorii artificiali
Zaharina (1 tb conine 25 mg) este cel mai vechi edulcorant. Este de 300-400 ori mai dulce decat zaharul
recomandat de OMS n doz de maxim 4 mg/kg corp/zi. O tablet de zaharin este echivalent cu un cub de zahr.

Ciclamaii sunt sruri de sodiu sau de calciu ale acidului ciclamic. (nlturai de pe piata n l970). Aspartamul este un dipeptid format din doi aminoacizi, are o putere calorigen de 4 kcal/g.
Este de 200 de ori mai dulce dect zahrul, 1 tb conine 18 mg. Att aspartamul ct i zaharina nu se pot folosi la prepararea produselor ce se prelucreaz termic, - ii modific gustul i ii pierd puterea edulcorant. Doza maxim admis de aspartam este de 50 mg/kg corp/zi, dei nu se depasete n general doza de 2-3 mg/kg corp/zi.

Acesulfamul de potasiu, sucraloza nu influeneaz glicemia la pacienii cu DZ

Recomandarea unui regim alimentar care s ndeplineasc condiiile: Precizarea caracteristicilor generale ale dietei: hipocaloric, hipoglucidic, normoglucidic , hiperproteic, hiperproteic restricie de Na 6g NaCl/zi.

 Calculul aportului caloric necesar . Rol: scderea ponderal la hiperponderali,

hipoponderali diet normocaloric

Calculul nr. de calorii/zi se face in funcie de:

Vrst Sex Grad de activitate fizic

La aceeai vrst i efort fizic femeile consum cu 500-700 cal/zi mai puin. La gravida diabetic i n timpul alptrii sunt suficiente 18002400 cal/zi. Necesarul caloric scade cu naintarea n vrst. Pacienii obezi vor primi pn la normalizarea greutatii, cu 500-1000 cal/zi mai puin dect necesarul calculat. Pacienii cu deficit ponderal vor primi regim alimentar hipercaloric.

Distribuia caloriilor:
50-60% glucide 25-30% lipide (1/3 animale 2/3 vegetale) 12-15% proteine ( animale vegetale). Evitarea glucidelor simple n favoarea celor complexe.

Alegerea alimentelor: 3 mese principale 2 gustri zilnice Distribuirea glucidelor. Modul de pregtire al alimentelor. Echivalen glucidic:12,5 g-50 kcal. 10 g-40kcal.
1 lingur cartof = 10 g zahr = 1 can cu lapte, iaurt 1 lingur ras = 50 g aliment 100 g = 20 g HC 50 g = 10 g HC 1 felie pine = 20 g = 10 g HC 1 lingura mmlig = 1 feliu de pine

mprirea HC pe mese, funcie de tratament, pentru a evita att hipoglicemia, ct i hiperglicemia postprandial.
dimineaa i seara cte 20% din HC, prnz 30% din HC, cele 2 gustri cte 15% din HC.

Un pacient sub tratament cu medicaie oral necesit 4-5 mese/zi, cu excepia pacienilor sub tratament cu meglinide (Repaglinid, care necesit un numr de tablete variabil, funcie de numrul de mese administrate). ntocmirea meniului i gastrotehnia se realizeaz n funcie de preferinele alimentare ale pacientului.

REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEFROPATIE DIABETIC

Alterarea funciei renale n cadrul nefropatiei diabetice - cea mai frecvent cauz de deces la pacienii cu DZ insulinodependent. Dieta deine un rol important n ncetinirea progresiei nefropatiei diabetice, alturi de meninerea unui bun echilibru metabolic i de meninerea tensiunii arteriale la valori sub 130/85 mmHg. Aportul caloric: urmrete asigurarea unei balane energetice echilibrate care s mpiedice creterea catabolismului proteic endogen. La pacienii uremici, de cele mai multe ori subnutrii, raia caloric se crete la 30-35 kcal/kg corp, chiar dac activitatea fizic este restrns, pentru a se asigura o balanta caloric pozitiv (implicit scade catabolismul proteic endogen).

Aportul proteic: trebuie s fie sub 20% din totalul caloric/24 h (10-20%) - (<0,8 g proteine/kg corp/zi. restricia de proteine reduce proteinuria, expansiunea mezangial i protejeaz funcia glomerular
Aportul glucidic: Dieta va fi uor hiperglucidic (55-65% din raia caloric/24 ore), fiind preferate glucidele complexe n defavoarea celor simple. n cazul pacienilor aflai n program de dializ peritoneal (acetia absorb aproximativ 30% din raia lor caloric din lichidul peritoneal, sub form de glucide simple) aportul glucidic va fi sczut sub 50% din raia caloric, n special dac se asociaz i dislipidemia

Aportul lipidic: Nu trebuie s depaseasc 30% din valoarea raiei calorice pe 24 ore. Se recomand, n special, alimente ce conin acizi grai mononesaturati (ulei de msline, de arahide de rapita) i grsimi polinesaturate (uleiuri vegetale). Aportul de sodiu i de lichide: Avnd n vedere c HTA contribuie la progresia nefropatiei diabetice, se recomand pacientilor cu microalbuminurie i valori ale TA peste 130/80 mmHg restrngerea aportului de sare (la mai puin de 6 g/zi) pacienii cu funcie renal rezidual consistent, cu diurez mai mare de 1 litru/24 ore, vor beneficia de o restricie moderat de lichide (2 litri/zi) ca i de sodiu (2,5 g/zi), aceast restricie fiind susinut de doze mari de diuretic. Pentru pacienii anurici este necesar o restricie sever de lichide (mai puin de 1 litru/zi) i de sodiu (mai puin de 2 g/zi)

Aportul de potasiu este limitat la pacienii cu insuficienta renal, aflai n hemodializ, la care nu trebuie s depaseasc 2-2,5 g/zi. La aceti pacieni riscul de hiperpotasemie este crescut, n special n condiiile unei scheme terapeutice cu IECA sau diuretice distale antialdosteronice (de tip spironolacton). La pacienii cu dializ peritoneal hiperkaliemia este mai puin frecvent deoarece lichidul de dializ nu conine potasiu

Aportul de calciu i fosfat:

Aportul recomandat de calciu la pacienii nonuremici este de 1 g/zi. La pacientii dializai, datorit disponibilului sczut de vitamina D3 activ, necesarul de calciu este mai mare, n condiiile n care dieta este srac n acest oligoelement datorit limitrii ingestiei de produse lactate (n cadrul dietei hipoproteice). pacienii dializai necesit frecvent suplimentarea dietei cu preparate de calciu i vitamina D. Aportul de fosfat este sever limitat la pacienii hemodializai (sub 0,8 g/zi). se recomand administrarea suplimentar de preparate polivitaminice care s cuprind: tiamina, riboflavina, niacina, acidul pantotenic, piridoxina i biotina. in cursul tratamentului, prin hemodializ se impune utilizarea expres suplimentar de acid folic, piridoxin i acid ascorbic i trebuie restrnse alimentele cu vitamina A

REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU NEUROPATIE DIABETIC

Prin regimul alimentar se ncearc asigurarea unui aport crescut de vitamine din grupul B. Deoarece dieta singur este insuficient uneori, o parte din aceste necesitati vitaminice sunt asigurate prin medicaie. Efectul terapeutic este mai pregnant dac se asociaz vitamine din grupul B, dect dac sunt administrate separat. Asocierea de vitamina C este benefic pentru c acioneaz ca antioxidant pentru tiamin, niacin, acid folic, acid pantotenic i riboflavin. Ea crete totodat absorbia vitaminei B12. un efect favorabil asupra refacerii neuronale l are administrarea concomitent de vitamina E. sursele alimentare bogate n vitamine din grupul B: laptele, brnza, ficatul, oule, carnea, heringii, cerealele germinate, drojdia de bere. Ficatul este totodat o surs bogat n vitamina C i E.

REGIMUL ALIMENTAR AL PACIENTULUI CU RETINOPATIE DIABETIC

Dieta va fi hipoproteic (ca i n cazul nefropatiei diabetice), hiposodat (dac se asociaz i valori crescute ale TA), bogat n vitamine din grupurile C i E - cu aciune antioxidant. Exemple de legume i fructe bogate n vitamina C i E: ardei gras verde i rou, ptrunjel verde, mrar, urzici, mcee, coacze, cpuni, fragi, lmi, portocale, kiwi, pepene galben, arahide.

OBEZITATEA
Definiie - obezitatea este o boal caracterizat prin creterea greutii corporale pe seama esutului adipos, ce depete cu > 20% greutatea ideal Prevalen crescut la nivel populaional
- n lume > 250 milioane obezi - n 2025 > 300 milioane obezi

Costuri directe i indirecte ridicate implicate de ngrijirea obezitii Complicaii multiple - HTA, CIC, dislipidemie, DZ tip 2, litiaz biliar, boli articulare, apnee de somn i altele
50

FORMULE DE CALCUL
formula Asigurrilor Metropolitane din New York GI = 50 + 0,75 (I - 150)+ (V-20)/4
GI = greutatea ideal (n kg); I = nlimea (n cm); V = vrsta (n ani). Rezultatul obinut - valabil pentru brbai. n cazul femeilor, rezultatul trebuie nmulit cu 0,9.

Obezitatea este definit prin depirea greutii ideale cu 20%.

Indicele de mas corporal (IMC) - cea mai folosit formul

raportul dintre greutate (kg) i nlime la ptrat (m2) IMC = G/T2

51

Clasificarea greutii n funcie de valorile IMC (Kg/m2)

Subponderal Normal
Supraponderal Obezitate gradul I Obezitate gradul II Obezitate gradul III

< 18,5 18,5 - 24,9

25 29,9 30 34,9 35 39,9 40
52

Tratamentul obezitii
Tratamentul afeciunilor primare (endocrinologice, medicamentoase) Schimbarea stilului de via (diet, exerciiu fizic) Medicaie Tratament endoscopic Tratament chirurgical Scopul tratamentului obezitatii este acela de prevenie, de scdere n greutate, de meninere a noii greutati
53

Regimul alimentar hipocaloric i tipul acestuia va fi recomandat dup evaluarea IMC, a CT, a riscului cardiovascular i a comorbiditatilor: Se recomand o scdere ponderal de 10% din greutate persoanelor cu rise crescut:
IMC 25-29 kg/m2, dar cu dispoziia abdominal a grsimii (CT=94-101 cm la brbai i 80-87 cm la femei). Riscul cardiovascular cuantificat este de obicei de 10 20%.

Se va recomanda o scdere ponderal de 20% persoanelor cu rise foarte crescut: IMC >30 kg/m2 indiferent de talie. IMC 25-29,9 kg/m2, dar CT >102 cm la brbai i >88 cm la femei. in aceste cazuri exist cel puin doi factori de risc cardiovascular, iar riscul este >20%

TRATAMENT
Tratamentul dietetic - rolul de baz. Negativarea bilanului energetic, prin administrarea unei raii calorice reduse, ns care s nu provoace un dezechilibru nutritiv.
Regimul hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic, normoproteic, hiposodat. proporia legumelor i fructelor (cu un coninut glucidic mic realizeaz mai uor senzaia de saietate bogate n vitamine i minerale.

Este obligatorie fracionarea meselor: 4-5/ zi. Cura de slbire - contraindicat: tbc pulmonar, insuficin renal, psihoze acute depresive, vrsta naintat, hepatopatii cronice active, UG i UD, gut, IMC normal, dar cu CT crescut (la femei 80-88 cm, la brbai 94-102 cm). La aceste persoane se va recomanda creterea exerciiului fizic i controlul factorilor de risc cardiovascular, neexistnd metode 56

Principii ale dietei hipocalorice

Principiile tratamentului dietetic n obezitate

Glucide: 55-58% Proteine: 15-17% Lipide: 27-28% NaCl: < 6 g 5 mese pe zi Mic dejun: 20% Gustare: 15% Prnz: 30%

Fibre alimentare: 2030 g

Lichide: > 2 litri

Gustare: 15%
Cina: 20%

Diete moderat hipocalorice: 1200 kcal/zi F, 1500 kcal/zi B 500 g/spt n I lun; 7,5 8 kg/ 20-24 spt
58

Rolul efortului fizic n tratamentul obezitii

Crete sensibilitatea esuturilor la insulin

Determin scdere n greutate i menine greutatea dorit

Scade riscul cardiovascular Scade necesarul de ageni farmacologici Crete capacitatea de efort Crete calitatea vieii

59

Tipuri de diete hipocalorice

Diet cu coninut caloric sub 200 kcal/zi este echivalent cu 50 g/zi de proteine sau HC sau 22 g/zi de grsime; avantaje: scdere rapid n greutate, de 1 kg/zi timp de 3 sptmni, dar cu reducere sub 0,5 kg/zi dup aceea; dezavantaje: nu se poate aplica n ambulator datorit riscurilor, iar spitalizarea crete costurile foarte mult; reacii adverse: hipotensiune i sincop (prin pierdere crescut de Na i K), litiaz uric, apariia crizelor de gut (prin creterea produciei de acid uric), sindromul WerniekeKorsakoff (prin deficit de tiamin, moarte, efecte adverse neurologice, hormonale importante, risc de litiaz biliar, hipoglicemii, acidoz lactic la pacienii cu DZ, porfirie; acest tip de diet a fost abandonat, datorit rezultatelor slabe pe termen lung i datorit riscurilor.

Diete cu foarte puine calorii: 200-800 kcal/zi

scderea ponderal variaz ntre 1,2-2,4 kg/sptmn; se recomand a nu se depasi ca durat 12-16 sptmni, recomandndu-se cnd IMC >32 kg/m2 sau la indivizii cu IMC de 27-30 kg/m2, care au comorbiditati sau ali factori de risc; se pierd n greutate astfel aproximativ 20 kg, care se menin la 33-50% dintre pacieni n urmtoarii ani marea majoritate a acestor diete sunt de dou feluri:
un regim cu 1,5 g proteine/kg corp, ce vor proveni din carne slab, pete i pui. Nu conine HC, iar lipidele sunt doar cele din carne. pierderi mari de azot, pierderi reduse prin adaos de 100 g HC/zi; un regim ce utilizeaz proteine din lapte i ou, ce se gsesc pe piata sub forma unor diete lichide. Ele conin 33-70 g proteine, 30-45 g HC i mici cantitati de grsime. reacii adverse: complicate cardiace (chiar moarte subit), pierderi electrolitice (n special K), creterea corpilor cetonici, ce vor interfera cu 61 eliminarea urinar de acid uric, ducnd la creterea acidului uric sanguin.

Diete hipocalorice, peste 800 kcal/zi, dar sub caloriile ce menin greutatea. Un regim alimentar de 1 000-1 200 kcal/zi este de durat lung, bine tolerat, se poate urma n ambulator. La baza alctuirii lui stau legumele, fructele, brnzeturile, carnea slab. Este tipul de diet cel mai frecvent recomandat, deoarece menine proporia ntre principii nutritive. Caloriile vor proveni din: HC (50-55% din calorii), n principal din amidon, proteine (15-25% din calorii), iar lipidele nu vor depasi 30% din raia caloric; hiposodat larg (1 200-2 000 mg Na) sau standard (400-1 200 mg/zi); Indicaii: prima tentativ de scdere ponderal; pacieni cu IMC cuprins ntre 25-35 kg/m2, care au mai inut diete de slbire anterior; indivizi cu IMC peste 25 kg/m2, care au castigat n greutate 62 peste 5 kg n perioada adult.

Asigur o scdere ponderal de 500 g/sptmn n prima lun. Se va adapta fiecrui individ i se va corela cu gradul de exerciiu fizic. In 20-24 de sptmni se scade n greutate 7,5-8 kg. Este necesar suplimentarea de vitamine i de Ca atunci cnd coninutul caloric al dietei este sub 1400 kcal/zi. Dac astfel de diete sunt corect recomandate i supravegheate, efectele secundare sunt absente Se recomand adaosul de fibre alimentare pentru a crete saietatea, a scdea densitatea caloric a alimentelor, a descrete absorbia intestinal

63

64

Efecte benefice ale acestor diete: scderea valorilor tensionale; ameliorarea controlului DZ tip 2; creterea toleranei la glucoz; reducerea hiperinsulinismului; ameliorarea tabloului lipidic; ameliorarea apneei de somn, a insuficienei respiratorii; ameliorarea ncrcrii grase hepatice, a valorilor transaminazelor, fosfatazei alcaline.

65

Diete ce folosesc formule alimentare

Exist anumite preparate preambalate, care pot asigura 10001600 kcal/zi, sau se poate asigura un numr limitat de mese din aceste preparate, asigurnd aproximativ 400 kcal/porie. Avantaje: sunt preferate de pacieni, crete compliana. Dezavantaje: costuri mari, nu amelioreaz comportamentul alimentar. Reacii adverse ale dietelor hipocalorice Hiperuricemie, precipitarea unui acces de gut; Litiaz biliar colesterolic - prin metabolizarea lipidelor din depozite; Intoleranta la frig, fatigabilitate, astenie fizic, nervozitate, euforie, constipaie sau diaree, tulburri trofice ale tegumentelor, anemie, modificarea firului de pr, tulburri ale ciclului menstrual; Moarte subit, prin aritmii cardiace, determinate de tulburri electrolitice, depleia de proteine, ce ar produce atrofia fibrelor 66 miocardice.

Postul, definit prin scderea ingestiei calorice sub 200 kcal/zi va fi descurajat de specialit, existnd un rise major al complicaiilor enumerate. El const n ingestia unei cantitati de 1,5 litri ceai nendulcit plus vitamine. Se aplic astzi numai n situaii excepionale, n condiii de spitalizare, pentru 2-3 zile.

67

Diete promovate de mass-media

Sunt de scurt durat de obicei; Nu au fundament tiinific, existnd astfel riscuri.
Diete disociate. Se bazeaz pe principiul de a nu amesteca alimentele, recomandnd fie cteva zile numai un tip de aliment, fie numai un tip de aliment la mas. Diete proteice: dieta pe baz de lapte, dieta Dukan Diete cu coninut sczut n glucide: regimul Atkins (exclude glucidele, este foarte bogat n lipide), dieta Stillman, Diete srace n lipide: Rice Diet Report, Eat More Weight Loss. Diete intens hipocalorice: regimul Scarsdale, foarte hipocaloric, 800-1000 kcal/zi.
68

Perioade de meninere a noii greutati

Odat cu atingerea greutatii int se trece la perioade de meninere a noii greutati, urmnd ca dup 3-6 luni s se nceap o nou cur de slbire, pn la atingerea greutatii stabilite. in perioada de meninere a greutatii nu se va relua alimentaia anterioar, consumul alimentar va crete numai cu 200-300 kcal/zi i se va asocia exerciiu fizic. in caz contrar apare creterea n greutate, prin:
scderea consumului energetic bazal. Prin slbire se pierde 60-70% esut adipos i 30^0% esut muscular, ce va antrena consum energetic mai mic; consumul de energie n timpul efortului este mai mic la o greutate mai mic; odat cu scderea ponderal scade efectul termic al alimentelor.
69

Tratamentul comportamental al obezitatii

70

Evaluarea pierderii n greutate

Este o etap foarte important, pentru a nu duce la demoralizarea pacientului i a medicului. Se tie c fiecare 1 kg de esut adipos conine 7 000 kcal. Dac se urmeaz o diet cu o scdere a kcal cu 500/zi se va slbi 0,5 kg pe sptmn n medie i 7 kg n 3 luni. O scdere mai rapid n greutate poate fi periculoas. in trei luni circumferina taliei scade cu 5-10 cm, acest parametru fiind foarte important n evaluarea scderii ponderale.

71

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Obezitate grd. III sau morbid (IMC >40kg/m2) (iniial terapie medicamentoas pentru 6 luni-1 an) IMC>35 kg/ m2 cu asocierea complicaiilor medicale ale obezitii Vrsta 18-60 ani Eecul pierderii n greutate prin terapie conservatoare aplicat cel puin un an Eecul metodelor de meninere a greutii Prezena de complicaii medicale susceptibile de ameliorare prin reducerea greutii (artrite debilitante, esofagit de reflux sever, HTA, DZ tip 2, sindrom de apnee obstructiv n somn, dislipidemie etc) Pacient cooperant chirurgie bariatric =
metode de reducere a capacitii gastrice
gastroplastia, gastrobanda rigid sau gonflabil

Metode de diminuare a absorbiei intestinale

by-pass-ul gastric, by-pass-ul bilio-intestinal, bypass-ul jejuno-ileal).

72

HIPERLIPOPROTEINEMIILE

73

Definiie
HLP = afeciuni metabolice, produse prin aciunea unor factori genetici i de mediu asupra metab. lipidic, caracterizate prin creterea i modificarea raporturilor unor fraciuni lipidice (lipoproteice) sanguine;
HLP = factor de risc major pentru ATS.

ETIOPATOGENIE
Factori genetici (monogenetici i poligenetici) 2. Factori ctigai sau dobndii
1.

74

1. Factorii genetici
Defect cromozomial monogenic sau poligenic
A) hipercolesterolemia familial (HLP tip Ila)
gena responsabil - situat pe acelai cromozom cu fraciunea C3 a complementului. Transmitere AR Perturbarea degradrii LDL acumularea lor n plasm

B) n formele poligenice - anomalii genetice polimorfe ale factorilor ce regleaz sinteza i degradarea lipidelor factorii ctigai (dieta hiperlipidic i hiperglucidic). Predispoziia ereditar poate deveni evident la orice vrst (nu obligator de la natere).

75

2. Factorii dobndii
Excesele alimentare
alimentele bogate n grsimi saturate, colesterol, glucide rafinate i proteine animale.
alimente bogate n grsimi saturate i colesterol: untul, untura, slnina, carnea gras, organele, mezelurile grase, smntn, brnza gras, oule. alimentele bogate n glucide rafinate: produsele zaharoase i dulciurile concentrate TGL.

Consumul excesiv de alcool sintezei hepatice

de TGL prelungete hiperlipemia postprandial.

Fumatul fav. lipemiei prin mobilizarea grsimilor din depozitele

adipoase.

Sedentarismul - LDL bogate n colesterol, HDL (rol protector antiaterogen). 76

Stresul secr. de catecolamine, glucocorticoizi i

glucagon mobilizarea lipidelor din depozitele adipoase.

Obezitatea - cel mai frecvent asociat HLP. Afeciuni asociate cu HLP:

DZ dezechilibrat, hipotiroidismul, sdr. nefrotic, pancreatita, icterele obstructive, disglobulinemiile.

Medicamente: corticoizii i anticoncepionalele,

tulburri ale metabolismului lipidic.

Vrsta i sexul.
Prevalenta HLP aprox. egal la brbai/femei. vrsta: n primele decade este mic; valoarea max. ntre 40 i 50 de ani, apoi o tendin de scdere.
77

FIZIOPATOLOGIE
Lipoproteinele (LP) = particule sferice cu un nucleu, format din esteri de colesterol i trigliceride acoperit de fosfolipide amfifile i proteine. Clasificarea biochimic a lipoproteinelor
n funcie de coninutul n proteine - 5 clase de LP:

1. chilomicroni - 80-95 % TGL exogene; 2. VLDL (very low density lipoproteins);

55-65 % TGL endogene

3. IDL (intermediate-density lipoproteins)

35% TGL + 35% colesterol esterificat;

4. LDL (low-density lipoproteins);

45% colesterol + fosfolipide

5. HDL (high density lipoproteins)

3% colest. esterificat + 1 4 % colesterol liber + 22% fosfolipide.

78

Apo(lipo)proteinele corespunztoare claselor de LP: chilomicroni - apoproteina B48: VLDL - apoproteina B100: IDL - apoproteina B100: LDL - apoproteina B100: HDL - apoproteina A1 i A2:

79

LP i ateroscleroza
Aterogenice
LDL IDL Remnanii din chilomicroni ( ? ) Beta-VLDL LDL modificate Lipoproteina (a)

Non-aterogenice
Chilomicronii VLDL(? )

Anti-aterogenice
HDL
80

TABLOU CLINIC
Xantomatoza - Xantoamele de tip:
eruptiv (fese i coate), tendinos (tendonul lui Ahile, extensorii de la membrul superior), tuberos (la coate), palmar (palmele galbene").

Stigmate oculare
xantelasma, arcul cornean i aspectul denumit lipemia retinalis".

Manif. digestive: dureri abdominale, pancreatit,

hepatosplenomegalie.

Manif. ale aterosclerozei cerebrale, coronariene i periferice pot fi predominante. caracteristice - manif. de cardiopatie ischemic, care pot ncepe la vrste neobinuit de tinere.

Simptome osteoarticulare rareori proeminente.

81

INVESTIGAII BIOCHIMICE
Concentraiile sangvine ale colesterolului (CT):
< 200 mg% - concentraia ideal (risc de CI); 200-239 mg% - risc mediu de ateroscleroz; 240-300 mg% - hipercolesterolemie ; > 300 mg% - hipercolesterolemie cu risc foarte mare de ATS i x 4 de CI.

Valorile normale HDL-colesterol (HDL-col):

brbai 31-70 mg%; femei 50-80 mg%.

Astzi valorile normale i patologice ale LDL-col:

< 130 mg% - NORMAL; 130-159 mg % - risc mediu pentru ATS; > 160 mg % - risc nalt pentru ATS i CI (rolul hipertrigliceridemiei ca factor de risc < dect al hipercolesterolemiei. LDL-colesterolul se poate calcula prin formula lui Friedewald:
n mg/dl: LDL-colesterol = colesterol-HDL colesterol-(trigliceride/5).

Valorile normale pentru VLDL-colesterol sunt:

brbai 6-50 mg%; femei 3-40 mg%.
82

FORME CLINICE
Clasificare biochimic (practica medical):
hipercolesterolemii; hipertrigliceridemii; hiperlipidemii combinate (mixte").

Clasificare etiopatogenic
HLP primare HLP secundare

83

CLASIFICAREA HLP

84

Hiperlipoproteinemii (secundare)
diabetul zaharat; abuzul de alcool;

hipotiroidismul;
boli renale - sindromul nefrotic, dializa renal; boli hepatice - colestaze de diferite cauze; hepatite;

disgamaglobulinemia;
boli prin stocare de glicogen; adm. de medicamente cu ef. hipercolesterolemiant:
corticosteroizi, diuretice tiazidice, estrogeni, -blocante, retinoizi, steroizi anabolizani.

Sarcina

85

REGIMUL ALIMENTAR N DISLIPIDEMII

Tratamentul dislipidemiilor variaz de la un pacient la altul, n funcie de
severitatea dislipoproteinemiei, a strii de risc (riscul global), a prezenei aterosclerozei. Obiectivele terapeutice lipidice se stabilesc n funcie de star de risc i urmresc reducerea maxim a strii de risc i meninerea ei la acest nivel toat viaa. Programul terapeutic const n: optimizarea stilului de viata; medicaie hipolipemiant.

86

Necesarul caloric
Va fi calculat n funcie de consum i greutatea corporal, fiind hipocaloric la persoanele obeze, normocaloric la persoanele cu greutate normal. Aportul crescut de calorii duce la:
obezitate, care stimuleaz lipoliza TG din adipocite, create fluxul AGL n plasm i deci sinteza de TG i de VLDL n ficat; inhib LPL scznd astfel clearence-ul VLDL, chilomicronilor, IDL i crescnd trigliceridemia paralel cu scderea Col HDL.

Dietele hipocalorice cu coninut redus de Col, sub 300 mg% reduc nivelul Col i TG, crescnd nivelul HDL Col.

87

mprirea caloriilor pe principii nutritive Lipidele vor asigura < 30% din raia alimentar i vor fi reprezentate de:
lipide saturate (grsimi animale) < 10%; lipide mononesaturate (ulei de msline) 10-15%; lipide polinesaturate (uleiuri vegetale: floarea soarelui, soia, porumb; ulei de pete) < 10%. Lipidele mononesaturate i polinesaturate forma cis vor reprezenta baza aportului lipidic. scderea aportului de colesterol sub 300 mg/zi; aceast restricie lipidic va fi urmat 3 luni, se numete diet treapta 1.

Dac valorile lipidice nu s-au redus se trece la diet treapta 2, mai restrictiv, cu scderea lipidelor saturate sub 7% din caloriile totale i a ingestiei de colestrol sub 200 mg/zi.
88

Dac dup 3 luni nu s-a ameliorat profilul lipidic, se trece la diet treapta 3, cu scderea lipidelor n alimentaie sub 20% i a ingestiei de colesterol sub 100 mg/zi. Dieta reuete o scdere a Col cu 5-7% n diet treapta 1 i cu 5-13% n diet treapta 2. in cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricia lipidic va fi sever (sub 10% din totalul caloric), pe durat scurt. Dieta pacientului cu dislipidemie va confine astfel o cantitate crescut de legume, cereale, verdeuri, fructe. Dintre produsele animale se va consuma carne slab, preferabil piept de pui, fr piele, pete, lactate cu coninut sczut de grsimi. Se recomand evitarea consumului de alimente prjite, grsimi animale, sosuri grase, produse fast food etc.
89

Consumul total de lipide

Consumul crescut de lipide duce la obezitate i suprapunerea altor factori de risc cardiovascular. Consumul crescut de lipide crete lipemia i chilomicronii postprandial.

Lipidele saturate (AGS) Recomandrile internaionale presupun n primul rnd scderea aportului de acizi grai saturai la mai puin de 10% din raia caloric. Lipidele polinesaturate (AGPNS) Se recomand ca grsimile polinesaturate s nu depaseasc 10% din raia caloric, astfel ele pierzndu-i efectele benefice. AGPNS consumai n procent caloric de 10% sunt protectori. Consumai n exces devin aterogeni. 90

Profilul lipidic optim se realizeaz cnd dieta este hipolipidic, srac n AGS i cu un coninut crescut de 3, care s depaseasc 2% din calorii. in funcie de doz TG pot s scad cu pn la 50%. la pacienii cu hipertrigliceridemie se recomand un aport crescut de AGPNS 3.
consumul de 1-3 ori pe sptmn a macroului, sardinelor, heringilor, petelui albastru, somonului, sturionului atlantic.

AGPNS din seria 6 (cap de serie acidul linoleic) au o aciune hipocolesterolemiant mult mai redus dect cei din seria 3 (cap de serie acidul linolenic).
Uleiul de nuc, care conine acid linolenic, este mai recomandat dect uleiul de porumb, care conine acid linoleic i este srac n acid linolenic. AGPNS 6 n exces reduc concentraia sanguin a Col HDL (uleiul de porumb). Ei sunt precursorii acidului arahidonic, din care deriv tromboxanul, puternic proagregant trombocitar, favoriznd astfel 91 aterogeneza.

n cursul prelucrrii industrial apare un procent crescut de AG trans. Lipidele polinesaturate trans au acelai efect ca cele saturate. Acizii grai trans (transformai) - sunt stereoizomeri ai AG.
Ei apar prin procesul de hidrogenare, n timpul preparani industriale (margarine) sau uzual (gtitul, prjitul alimentelor). 50% provin din alimente animate (carne, unt, lapte) i 50% provin din hidrogenarea uleiurilor vegetale. au urmtoarele aciuni: cresc Col total mai mult chiar dect AG saturai, scad VLDL Col, cresc Lp(a) cu aproximativ 30%, avnd astfel rol intens aterogen. Surse: margarina tare (25-33%), margarina moale (15-25%), uleiul de soia hidrogenat selectiv (15%), preparatele de carne. Lipidele mononesaturate (AGMNS)
92

AGMNS se recomand uzual ntr-un procent de 10% din raia caloric, atingnd n tarile dezvoltate 12,5% din raie, iar n unele colectivitati atingnd un procent mult mai mare alimentaia mediteranean. Reprezentantul cel mai important este acidul oleic (C18:1), care se gsete n concentraie mare n uleiul de msline. AGMNS sunt antiaterogeni, ntruct prezena lor n Col LDL scade oxidarea acestora (LDL oxidate sunt extrem de aterogene). AGS dau cea mai mare cretere postprandial a TG, urmai de ingestia de uleiuri vegetale 6 AGPNS, iar cea mai mic cretere o d uleiul de pete, ce confine AG 3 AGPNS. Dac dup 6 luni de regim alimentar, trecnd prin cele dou trepte, nu se obin obiectivele terapeutice, se va asocia medicaie hipolipemiant, cu meninerea regimului alimentar 93 toat viaa.

Colesterolul: Valorile colesterolemiei sunt date de:

cantitatea de Col i de AG (n special saturai) ingerat, sinteza hepatic de Col (aproximativ 600 mg/zi), degradarea Col etc.

Aportul exogen de colesterol zilnic este, n medie, de 400 mg. Aportul exogen influeneaz variabil colesterolemia, n general, 25 mg de colesterol exogen cresc colesterolemia cu 1 mg%. El crete colesterolemia mai puin dect o cresc AGS. in DLP se recomand scderea aportului de Col sub 300 mg/zi. In tipurile I i V de dislipidemie nu se impune restricia de colesterol, ele fiind caracterizate prin creterea TG.
94

Glucidele n dislipidemii Vor reprezenta 50-60% din caloriile totale; Glucidele simple vor reprezenta 10-15% din totalul caloric, la care se adaug 40 grame de fibre alimentare pe zi (din cereale, legume, fructe). fructoza are eel mai mare potenial hipertrigliceridemiant, influena fiind mai mic din partea zaharozei i Cele mai sensibile la regimul alimentar sunt trigliceridele endogene, sintetizate la nivel hepatic, din glucide. in tipul IV, III, lib i V de dislipidemie, n care sunt crescute trigliceridele endogene, regimul alimentar va fi hipoglucidic (sub 40-45% din raia caloric), sau normoglucidic la limita inferioar, cu interzicerea zaharurilor rafinate. Tipul I i Ha de dislipidemie nu impun restricie de glucide, dac nu se asociaz cu diabet zaharat. 95

Proteinele n dislipidemii
Vor reprezenta 10-20% din caloriile totale, cu accent pe proteinele de clasa I (cu coninut crescut n aminoacizi eseniali), deci proteine cu valoare biologic mare. Consumul de proteine animate, n special de cazein, poate duce la hipercolesterolemie n absena colesterolului . Cea mai puternic hipercolesterolemie este indus de lactalbumin i cazein, apoi de carnea de vit i de porc i nensemnat de proteinele din ou. Proteinele vegetale, dar n special cele din soia, au un puternic efect hipocolesterolemiant
96

Alte recomandri
Sodiul va fi ingerat n cantitate de 70-100 mEq/zi (4-6 g NaCl/zi). Alcoolul va fi redus sub 30 g/zi.
El crete sinteza i secreia VLDL-TG. Consumul de alcool sub 30 g/zi crete Col HDL, scade mortalitata cardiovascular!

Cafeaua turceasc crete Col seric datorit kaweolului i cafestolului, metabolii care n cazul preparrii cafelei prin filtru nu apar.
Ceaiul nu influeneaz lipidele serice; are aciune antiaterogen, datorit efectului antioxidant al flavonoizilor pe care i conine. 97