LAPORAN PENDAHULUAN POSTNATAL/ POSTPARTUM

A. POST PARTUM 1. PENGERTIAN a. Periode postnatal/ postpartum atau masa nifas adalah interval 6 minggu antara kelahiran bayi dan kembalinya organ reproduksi ke keadaan normal sebelum hamil (Wong, 2003). b. Nifas / puerperium adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat-alat reproduksi yang lamanya kurang lebih sekitar 6 minggu (Bagian Obstetri dan Ginekologi, 2003). c. Masa puerperium atau masa nifas mulai setelah partus selesai, dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu. Akan tetapi, seluruh alat genital baru pulih kembali seperti sebelum ada kehamilan dalam waktu 3 bulan. (Wiknjosastro, 2005: 237). d. Masa nifas Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama 6 minggu. (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2005). e. Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Abdul Bari. S, dkk, 2005).

2. ETIOLOGI PERSALINAN a. Teori Estrogen-Progesteron Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meningkatkan sensitivitas otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesteron dan estrogen di dalam rahim, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesteron menurun sehingga timbul his dan berakhir dengan persalinan, maka terjadilah postnatal. b. Teori Oksitosin Pada akhir kehamilan oksitosin bertambah, menurunnya konsentrasi

progesteron akibat tuanya kehamilan, maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas sehingga persalinan dapat dimulai dan terjadilah postnatal.

c. Teori Prostaglandin Prostaglandin saat kehamilan dapat meningkatkan kontraksi otot rahim, sehingga terjadilah persalinan, setelah itu disebut masa postnatal. d. Teori Hipotalamus-Pituitary dan Glandula Suprarenal Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maternitas jenis induksi/ mulainya persalinan. Hipotalamus-pituitary dan glandula suprarenal dapat memicu persalinan dan terjadilah postnatal. e. Teori Peregangan Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadilah persalinan yang pada akhirnya akan berlanjut ke masa postnatal.

3. TANDA DAN GEJALA POSTNATAL Periode nifas Nifas dibagi dalam 3 periode: a. Puerperium dini, yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. b. Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8 minggu. c. Remote puerperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau sewaktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau tahunan. 1. Adaptasi Fisiologis Masa postnatal dibagi dalam 3 tahap yaitu : a. Periode immedietelly postnatal / kala IV (dalam 24 jam pertama). b. Periode early postnatal (minggu pertama). c. Periode late postnatal (minggu kedua sampai keenam) atau perubahan bertahap. Potensial bahaya sering terjadi pada periode immedietelly dan early postnatal yaitu kejadian perdarahan dan syok hipovolemik. Pada jam dan hari pertama sesudah persalinan, hampir seluruh sistem tubuh mengalami perubahan secara drastis. Berat badan akan mengalami penurunan sebanyak 9-10 kg, yaitu 5,5-6 kg karena fetus dan plasenta, cairan amnion, dan 2|Page

kehilangan darah saat melahirkan serta 2,5 kg karena keringat dan diuresis selama seminggu postnatal, sedangkan 1 kg karena involusio uterus dan pengeluaran lokhea. 2. Adaptasi fisiologis postnatal terdiri dari : a. Tanda-tanda vital: Suhu dalam 24 jam pertama 38 o C, bila terjadi selama 2 hari berturut-turut pada kesepuluh hari pertama harus dicurigai adanya sepsis puerperalis, infeksi saluran kemih, endometritis, mastitis atau infeksi lainnya. b. Sistem reproduksi 1) Uterus a) Proses Involusi: Involusi adalah proses kembalinya uterus ke kondisi sebelum kehamilan, yang dimulai sesaat setelah pengeluaran plasenta dengan kontraksi otot uterus, berlangsung cepat dalam 2 minggu (kembali ke rongga panggul). Dalam 12 jam setelah persalinan, tinggi fundus uteri kurang lebih 1 cm di atas umbilicus dan turun 1-2 cm tiap harinya. 6 hari postpartum, fundus uteri setinggi pertengahan antara umbilicus dan simfisis. 9 hari postpartum, uterus tidak teraba karena masuk ke rongga pelvis. 1-2 minggu postpartum, berat uterus berkisar antara 500-350 gr. Dan pada minggu keenam postpartum, berat uterus antara 50-60 gr. Penurunan hormon estrogen dan progesteron setelah persalinan menyebabkan terjadinya autolisis pada jaringan uterus yang mengalami hipertrofi saat kehamilan.

Subinvolusi adalah kegagalan uterus dalam proses pengembalian ke kondisi sebelum hamil. Penyebab utama dari subinvolusi adalah tertinggalnya jaringan plasenta dan infeksi. Tingkatan Involusi Uteri Involusi Bayi lahir Plasenta lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu 8 minggu Tinggi Fundus Uteri Setinggi pusat 2 jari dibawah pusat Pertengahan pusat-simfisis Tidak teraba dibawah simfisis Bertambah kecil Sebesar normal Berat Uterus 1000 gr 750 gr 500 gr 350 gr 50 r 30 r

3|Page

b) Kontraksi: Pembekuan darah pada postpartum terjadi karena adanya penekanan pada pembuluh darah intramiometrium oleh kontraksi otot uterus, agregasi platelet dan pembentukan bekuan darah. Hormon oksitosin yang dilepaskan oleh hipofisis menguatkan dan mengkoordinasikan kontraksi uterus. c) Afterpains: Relaksasi dan kontraksi secara bergantian dan periodik menyebabkan kram uterus yang tidak nyaman dan disebut sebagai afterpains dan terjadi pada awal postpartum. Afterpains disebabkan oleh kontraksi rahim yang berlangsung 2-4 hari postpartum, biasanya tidak dialami oleh primipara karena tonus uterus secara umum masih baik. Afterpains lebih dirasakan pada ibu-ibu yang melahirkan bayi yang besar, gemeli atau hidramnion. Menyusui dan injeksi oksitosin dapat memperberat afterpains karena menyebabkan kontraksi uterus lebih kuat. d) Tempat Perlekatan Plasenta. Segera setelah plasenta dan selaput amnion keluar, terjadi vasokontriksi dan trombosis untuk mencegah tempat perlekatan plasenta melebar. Pertumbuhan endometrium menyebabkan terlepasnya jaringan nekrotik dan mencegah

timbulnya jaringan scar. Hal ini akan mempengaruhi tempat perlekatan plasenta pada kehamilan yang akan datang. Regenerasi endometrium akan selesai pada minggu ke-3 postpartum, sedangkan pada tempat plasenta akan pulih pada minggu ke-6 postpartum. e) Perubahan Pembuluh Darah. Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah besar, tetapi setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran darah yang banyak, sehingga arteri mengecil selama masa nifas. f) Lokhea Pengeluaran uterus setelah melahirkan disebut sebagai lokhea. Pengeluaran lokhea meliputi 3 tahap yang dikarakteristikan dengan warna, jumlah, dan waktu pengeluaran. Lokhea adalah sekret atau cairan yang keluar dari uterus sampai vagina dalam masa nifas atau sekret luka dalam rahim terutama luka plasenta yang belum sembuh. Lokhea dapat dibagi menjadi 3 yaitu :

4|Page

Lokhea Rubra: Mengandung darah, sel desidua dan bekuan darah, berwarna merah menyala dan berbau amis. Pada 2 jam setelah melahirkan, jumlah lokhea mungkin seperti saat menstruasi. Hal ini berlangsung sampai hari ke-3-4 postpartum.

Lochea sanguinolenta: lochea yang berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, pada hari ke 3-7 pasca persalinan. Lokhea Serosa: Mengandung sisa darah, serum dan leukosit. Warna pink atau kecoklatan dan berlangsung sampai hari ke-10 postpartum.

Lokhea Alba: Mengandung leukosit, desidua, sel epitel, mucus, serum dan bakteri. Berwarna kekuningan hingga putih dan berlangsung sampai minggu ke-2-6 postpartum.

Lochea purulenta: apabila terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk. Locheostasis: lochea yang tidak lancar. Pada ibu dengan post SC, jumlah lokhea lebih sedikit daripada ibu dengan postpartum spontan dan akan bertambah banyak saat ibu menyusui atau bergerak. Lokhea rubra yang banyak terkadang dianggap sebagai perdarahan akibat dari materi plasenta yang tertinggal. Hal ini dianggap normal apabila tidak disertai dengan waktu lokhea yang memanjang, bau busuk, demam, nyeri dan distensi abdomen. Perdarahan sampai hari ke10 postpartum merupakan proses penyembuhan tempat plasenta dan apabila perdarahan memanjang sampai minggu ke-3-4 postpartum, maka terdapat gangguan bisa berupa infeksi atau subinvolusi. Penilaian atau perkiraan banyaknya lokhea yang meresap pada pembalut: Jumlah sedikit, dengan ciri-ciri darah hanya pada kain ketika dibersihkan atau berkisar satu inchi noda yang ada pada pembalut, banyaknya < 10 ml. Jumlah ringan berkisar 4 inchi noda pada pembalut, banyaknya darah antara 10-25 ml. 5|Page

Jumlah sedang, panjang noda pada pembalut berkisar 6 inchi, jumlahnya 25-50 ml. Jumlah banyak / berat, panjang noda pada pembalut lebih dari 6 inchi, pembalut penuh noda dan terasa berat, jumlahnya berkisar antara 50-80 ml.

2) Cerviks Cerviks kembali lembut segera setelah persalinan. Cerviks atas atau segmen bawah uterus tampak edema, tipis dan fragil selama beberapa hari setelah postpartum. Porsio mungkin menonjol ke arah vagina, tampak memar dengan sedikit laserasi. Laktasi dapat menghambat produksi mukosa cerviks karena menghambat produksi estrogen. 3) Vagina dan Perineum Kondisi vagina kembali seperti sebelum kehamilan terjadi pada minggu ke-6-8 postpartum. Rugae muncul kembali setelah minggu ke-4 postpartum tetapi tidak mungkin kembali ke kondisi saat sebelum menikah. Penurunan estrogen juga menyebabkan produksi mukosa vagina berkurang sehingga lubrikasi minimal. Mukosa kembali menebal setelah ovarium kembali berfungsi. Pada ibu dengan luka episiotomi maka harus menjaga kebersihan daerah perineum minimal selama 2 minggu postpartum. Proses penyembuhan luka episiotomi sama dengan lika insisi pada tindakan bedah lainnya. Tandatanda infeksi (REEDA) harus selalu dipantau. Proses penyembuhan akan terjadi setelah minggu 2-3 postpartum. Hemoroid juga dapat ditemukan pada ibu postpartum, terutama pada ibu yang mengedan kuat saat persalinan. Ibu mungkin mengeluh gatal, tidak nyaman atau terdapat perdarahan selama defekasi. Hemoroid akan berkurang setelah 6 minggu postpartum. c. Sistem Endokrin 1) Hormon Plasenta Pengeluaran plasenta menyebabkan penurunan hormon yang diproduksi oleh organ tersebut, seperti human chorionic somatomammotropin (hCS), estrogen, kortisol, dan enzim insulin plasenta yang menghambat efek diabetes selama kehamilan. Estrogen dan progesteron mencapai kadar terendah pada minggu pertama postpartum. Estrogen yang rendah dapat 6|Page

menyebabkan pengeluaran cairan ekstraseluler yang bertumpuk selama kehamilan. 2) Hormon Hipofisis dan Fungsi Ovarium Menyusui dan tidak menyusui yang mempengaruhi pengeluaran hormon hipofisis dan menstruasi pertama kali. Hormon prolaktin meningkat secara progresif selama kehamilan dan setelah melahirkan akan tetap meningkat pada ibu menyusui. Kadar prolaktin ditentukan oleh lama dan frekuensi menyusui, status nutrisi ibu, serta kekuatan bayi dalam menghisap. Penurunan kadar estrogen dan progesteron juga menyebabkan kadar prolaktin meningkat. Pada ibu tidak menyusui kadar prolaktin akan berkurang dan mencapai kadar seperti sebelum kehamilan pada minggu ke4-6 postpartum. Prolaktin berfungsi untuk merangsang kelenjar payudara untuk memproduksi ASI. Lobus posterior hipofise mengeluarkan oksitosin yang merangsang pengeluaran air susu. Estrogen pada ibu yang tidak menyusui akan meningkat secara bertahap, terjadi fase foliculair pada tiga minggu postpartum. Ovulasi pada ibu tidak menyusui terjadi pada hari ke-27 setelah persalinan, dengan rata-rata waktu 70-75 hari. Pada ibu menyusui, menstruasi terjadi pada minggu ke-17 postpartum. Sedangkan pada ibu postpartum yang tidak menyusui terjadi pada 12 minggu postpartum. Ovulasi mungkin terjadi sebelum menstruasi pertama, sehingga perlu didiskusikan tentang metode keluarga berencana yang tepat. Menstruasi pertama setelah persalinan biasanya lebih banyak dibanding sebelum kehamilan dan akan kembali normal setelah 3-4 siklus. d. Abdomen Abdomen pada ibu postpartum akan kembali normal hampir seperti kondisi sebelum hamil setelah minggu ke-6 postpartum. Striae mungkin masih ada. Pengembalian tonus otot dipengaruhi oleh tonus itu sendiri, latihan yang tepat, dan jumlah dari sel lemak. Diastasis rektus abdominis tetap ada dan beberapa ibu postpartum menginginkan untuk dioperasi. e. Sistem Perkemihan Steroid yang tinggi selama kehamilan menyebabkan fungsi ginjal menjadi meningkat. Setelah persalinan, kadar steroid berkurang dan fungsi ginjal juga

7|Page

menurun. Ginjal akan kembali normal seperti sebelum hamil setelah 1 bulan persalinan. 1) Komponen Urine Laktosuria terjadi pada ibu menyusui, BUN meningkat akibat autolisis pada proses involusi. Proteinuria +1 normal karena pemecahan sel otot uterus selama hari 1 dan 2 postpartum. Ketonuria terjadi pada ibu dengan persalinan lama yang disertai dehidrasi. 2) Diuresis Postpartum Selama 12 jam postpartum, ibu mulai kehilangan cairan yang bertumpuk di ekstrasel selama kehamilan akibat dari penurunan kadar estrogen. Selain itu, penguapan terutama di malam hari dan peningkatan tekanan vena di ekstremitas bawah juga menyebabkan diuresis meningkat. Pengeluaran cairan dapat mengurangi berat badan ibu postpartum sebanyak 2,25 kg. 3) Uretra dan Bladder Penekanan kepala bayi pada bladder saat persalinan dapat menyebabkan penurunan sensitivitas syaraf destrusor terhadap volume urin yang ada di bladder. Ditambah adanya laserasi di perineum dan episiotomi

menyebabkan keinginan untuk berkemih menjadi menurun. Hal ini menyebabkan timbulnya distensi bladder yang dapat menghambat turunnya uterus dan memudahkan timbulnya infeksi. Syaraf dan otot dinding bladder akan kembali normal setelah 5-7 hari postpartum. f. Sistem Gastrointestinal 1) Nafsu Makan Ibu postpartum akan merasa kelaparan setelah melahirkan karena energi yang dikeluarkan saat persalinan. 2) Buang Air Besar BAB spontan mungkin terjadi pada hari 2-3 postpartum. Keterlambatan ini disebabkan oleh penurunan tonus otot kolon selama persalinan dan postpartum, diare, kekurangan makanan atau dehidrasi. Trauma karena persalinan pada sistem gastrointestinal seperti laserasi perineum grade 3 dan 4 juga dapat menghambat BAB secara normal.

8|Page

g. Payudara 1) Ibu Menyusui Saat memulai menyusui massa berupa kantong ASI dapat teraba di payudara, hanya berbeda dengan massa pada tumor atau karsinoma, massa pada payudara ibu menyusui berpindah-pindah dan tidak menetap. Sebelum proses menyusui dimulai, pengeluaran payudara berupa cairan kekuningan yang disebut kolustrum. Produksi ASI mulai hari ke-3 postpartum oleh selsel ocini pada alveoli dan atas pengaruh prolaktin. Keluarnya ASI ke meatus laktiferus oleh kontraksi myoepithelium tergantung pada sekresi dan rangsangan oleh isapan bayi. Payudara tegang dapat terjadi setelah 48 jam menyusui dan gangguan puting dapat terjadi, seperti pecah-pacah, kemerahan dan melepuh. 2) Ibu Tidak Menyusui Kolustrum tetap diproduksi diikuti oleh ASI tetapi tidak dikeluarkan. Ibu akan mengalami engorgement pada hari ke-3-4 postpartum. Payudara menjadi bengkak, tegang dan hangat, lebih disebabkan karena kongesti vena bukan karena penumpukan ASI. Ibu akan merasa nyeri dan dapat dikurangi dengan kompres es, BH yang menekan atau analgesik ringan. h. Sistem Kardiovaskular 1) Volume Darah Perubahan volume darah dipengaruhi oleh kehilangan darah saat persalinan dan pengeluaran edema fisiologi saat kehamilan. Rata-rata kehilangan darah normal pada partus pervaginam adalah 400-500 cc dan dua kali lebih banyak pada SC. Volume darah yang bertambah (1000-1500 ml) selama kehamilan akan berkurang sampai 2 minggu postpartum dan kembali ke mondisi sebelum kehamilan pada bulan ke-6 postpartum. Kelahiran dengan SC menyebabkan kehilangan darah dua kali lebih banyak dibandingkan kelahiran pervaginam. Tiga hal yang menyebabkan ibu postpartum dapat bertoleransi terhadap kehilangan cairan diawal postpartum adalah hilangnya sirkulasi uteroplasenta dapat mengurangi luasnya peredaran darah ibu hingga 10-15%, hilangnya hormon plasenta menyebabkan hilangnya stimulus untuk vasodilatasi dan mobilisasi cairan ekstravaskular yang bertumpuk selama kehamilan.

9|Page

2) Cardiac Output (CO) CO akan meningkat dibanding saat kehamilan pada 30-60 menit setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya pemutusan sirkulasi uteroplasenta. Ini akan menurun cepat pada minggu ke-2 postpartum dan kembali ke kondisi sebelum kehamilan pada 24 minggu postpartum. 3) Tekanan Darah Tekanan darah tetap stabil, terjadi penurunan tekanan sistolik 20 mmHg atau lebih pada saat klien berubah posisi dari terlentang ke posisi duduk. 4) Berkeringat dan Menggigil Klien dapat menggigil setelah melahirkan, hal ini dikarenakan instabilitas vasomotor dan tidak berarti bila tidak disertai panas. Fungsinya adalah untuk mengeluarkan jumlah cairan yang banyak dan sisa-sisa pembakaran banyak dikeluarkan melalui keringat dan sering terjadi pada malam hari, sehingga klien sering terbangun. 5) Komponen Darah a) Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) Selama 72 jam setelah persalinan, terdapat kehilangan plasma dalam jumlah besar sehingga menyebabkan Hb dan Ht meningkat hingga 7 hari setelah persalinan. Tidak terdapat destruksi sel darah merah selama periode postpartum dan kadar sel darah merah akan kembali normal setelah minggu 8 postpartum. Nilai normal hemoglobin (Hb) pada postpartum adalah 10,0-11,4 gr% sedangkan untuk nilai normal hematokrit (Ht) postpartum adalah 32%-36%. b) Sel Darah Putih Leukosit normal pada ibu hamil adalah 12.000/mm3. Pada ibu postpartum kadar leukosit bisa mencapai 20.000-25.000/mm3 dan ini normal karena rentang normal leukosit pada ibu postpartum adalah 14.000-30.000/mm3. Penyebab yang diyakini hingga sekarang adalah karena adanya kelelahan dan penguapan yang berlebih saat persalinan. c) Faktor Pembekuan Faktor pembekuan dan fibrinogen akan meningkat selama kehamilan dan masa postpartum. Jika ditambah dengan kerusakan pembuluh darah dan immobilisasi maka hal ini akan beresiko terjadinya tromboembolisme terutama pada kelahiran SC. 10 | P a g e

6) Varicosities (varices) Varices di ekstremitas dan anus, kadang-kadang di vulva akan berkurang segera setelah persalinan. Perbaikan dengan pembedahan tidak direkomendasikan selama kehamilan. i. Sistem Persyarafan Sakit kepala (headches) saat postpartum dapat disebabkan oleh beberapa hal seperti preeklamsi (PIH), stress, kehilangan cairan serebrospinal saat dilakukan spinal anestesi. Tergantung pada penyebab dan tindakan, sakit kepala akan berkurang pada hari 1-3 postpartum sampai beberapa minggu. j. Sistem Muskuloskeletal Relaksasi sendi, terutama pada sendi panggul yang terjadi selama persalinan kembali mendekat dan stabil pada minggu ke-6-8 postpartum. k. Sistem integumen Kloasma gravidarum biasanya menghilang pada akhir kehamilan. Hiperpigmentasi pada areola dan linea nigra mungkin masih ada sampai setelah persalinan. Striae di payudara, abdomen dan tungkai mungkin berkurang tetapi tidak hilang. Abnormalitas pembuluh darah seperti spider navi, palmar eritema mulai berkurang akibat penurunan kadar estrogen. Menurut Depkes RI, 1993, keadaan fisiologis ibu nifas antara lain : a. Suhu : suhu setelah persalinan <37,5 oC b. Nadi c. TD : setelah persalinan sekitar 100 x/menit : setelah persalinan dalam batas normal (sistole 140 mmHg, diastole

90 mmHg) d. Pernafasan e. BAK : lancar f. BAB : terjadinya sembelit <3 hari pertama setelah persalinan g. Uterus : kontraksi kuat, TFU hari postpartum tidak teraba : setelah persalinan pernafasan normal 28 x/menit

3.

Adaptasi Psikologis Pada waktu hamil ibu mengalami perubahan emosi labil, demikian pula waktu melahirkan mengalami bermacam-macam perasaan yang kadang-kadang sering bertentangan. Hal ini disebabkan oleh ibu mengalami masa transisi postpartum. Dalam masa ini keadaan tersebut harus dipulihkan kembali agar ibu dapat mengadakan sosialisasi yang baik. Pengembangan kestabilan psikis dan emosi 11 | P a g e

dapat diperoleh dengan mendapatkan perasaan senang, aman, tentram, bebas dari masalah atau hal-hal yang dianggap menyulitkan. Adaptasi ibu terhadap kelahiran bayi dibagi menjadi 3 fase, yaitu : a. Fase Taking In (periode tingkah laku ketergantungan) Waktu refleksi bagi ibu. Perhatian ibu terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan tergantung, berlangsung selama 1-2 hari. Hal ini disebabkan karena ibu mengalami ketidaknyamanan fisik setelah persalinan seperti nyeri perineum, hemoroid, afterpain. Pada akhirnya ibu tidak mempunyai keinginan untuk merawat bayinya. Ibu belum mengirimkan kontak dengan bayinya bukan berarti tidak memperhatikan. Ibu masih fokus terhadap persalinan dan merasa kagum dengan bayinya. Apakah benar bayi tersebut adalah anaknya? Apakah persalinan telah berakhir? Dalam fase ini yang diperlukan ibu adalah informasi tentang bayinya, bukan cara merawat bayinya. Ibu mengenang pengalaman melahirkan yang baru dialaminya. Untuk pemulihan diperlukan tidur dan istirahat cukup. b. Fase Taking Hold (periode antara tingkah laku mandiri dan ketergantungan) Setelah melewati fase pasif, ibu memulai fase aktifnya, dimulai dengan memenuhi kebutuhan sehari dan dapat mengambil keputusan. Ibu berusaha mandiri dan berinisiatif, perhatian lebih pada kemampuan mengatasi fungsi tubuhnya, misalnya kelancaran buang air besar, buang air kecil, melakukan berbagai aktivitas, duduk, berjalan dan keinginan belajar tentang perawatan dirinya sendiri dan bayinya. Pada fase ini juga ibu dapat diberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan bayi dan mempraktekkan dengan pengawasan seperti mendukung kepala bayi, menyusui dengan benar, atau menyendawakan bayi. Timbul rasa kurang percaya diri dalam perawatan bayinya sehingga reinforcement positif dapat diberikan pada ibu supaya ibu dapat meningkatkan kemampuannya dalam merawat bayi. Fase ini berlangsung sekitar 10 hari. c. Fase Letting Go (periode kemandirian dalam peran baru) Pada fase ketiga ibu mulai mendefinisikan kembali perannya. Ibu mulai melepaskan perannya yang dahulu dan mempersiapkan kelahiran menjadi ibu yang memiliki anak. Ibu menerima anak tanpa membandingkan dengan harapan terhadap anak pada saat menanti kelahiran. Ibu merasakan bahwa bayinya tidak terpisah dari dirinya, mendapat peran dan tanggung jawab baru. Terjadi

12 | P a g e

peningkatan kemandirian dan perawatan diri sendiri dan bayinya. Ibu yang berhasil melewati fase ini akan mudah melakukan peran barunya. Adaptasi lain yang secara psikologis dialami oleh ibu hamil adalah a. Abandonment Adalah perasaan tidak berarti dan dikesampingkan. Sesaat setelah persalinan, ibu merasa menjadi pusat karena semua orang menanyakan keadaan dan kesehatannya. Beberapa jam setelah itu, perhatian orang-orang disekitar mulai ke bayi dan ibu merasa cemburu kepada bayi. Saat pulang ke rumah, ayah akan merasakan hal yang sama dengan ibu, karena istri akan lebih berfokus pada bayi. Perawat harus membicarakan hal ini kepada ayah dan ibu secara bersamaan, bagaimanapun juga peran orang tua adalah sama dalam perawatan bayi. Melakukan perawatan bayi secara bersama akan membantu orang tua memiliki peran yang sama dalam perawatan bayi. b. Disappointment Adalah perasaan orang tua yang merasa kecewa terhadap kondisi bayi karena tidak sesuai dengan yang diharapkan saat hamil. Orang tua yang menginginkan bayi yang putih, berambut keriting dan selalu tersenyum akan merasa kecewa ketika mendapati bayinya berkulit gelap, berambut tipis dan menangis terus. Perawat harus membantu orang tua untuk dapat menerima bayinya, dengan menunjukkan kelebihan-kelebihan bayi seperti sehat, mata yang bersinar dan kondisi yang lengkap tanpa cacat. c. Postpartal Blues 80% wanita postpartum mengalami perasaan sedih yang tidak mengetahui alasan mengapa sedih. Ibu sering menangis dan lebih sensitif. Postpartal blues juga dikenal sebagai baby blues. Kejadian ini dapat disebabkan karena penurunan kadar estrogen dan progesteron. Pada beberapa wanita, dapat disebabkan karena respon dan ketergantungan pada orang lain akibat kelelahan, jauh dari rumah dan ketidaknyamanan fisik. Jika hal ini berlanjut maka ibu perlu dikonsulkan ke psikiatri agar tidak berlanjut ke depresi.

13 | P a g e

4.

PERAWATAN POSTNATAL a. Early Ambulation (Mobilisasi Dini) Early Ambulation adalah kebijakan untuk membimbing penderita untuk selekas mungkin berjalan. Mobilisasi postnatal memiliki variasi tergantung pada komplikasi persalinan, nifas, sembuhnya luka. 1) Diet / Nutrisi: Selama nifas, ibu dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang bermutu dan bergizi, cukup kalori dan protein. Hal ini mempengaruhi pembentukan air susu dan mempercepat proses penyembuhan ibu. 2) Miksi. Hendaknya BAK dapat dilakukan sendiri secepatnya 6 jam postpartum. Kadang-kadang ibu mengalami sulit kencing karena uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi. Bila kandung kemih penuh dan ibu sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi. 3) Defekasi. Bila 3-4 hari postpartum klien sulit buang air besar dan terjadi obstipasi, maka dapat dilakukan klisma air sabun atau gliserin. 4) Perawatan Payudara. Perawatan payudara dimulai sejak wanita hamil supaya puting susu lemas, tidak keras dan kering sebagai persiapan untuk menyusui bayinya. Anjurkan ibu untuk selalu membersihkan puting susu dengan air hangat setaip kali sebelum dan sesudah menyusui. (Reeder et al, 1997). 5) Discharge Planning. Penyuluhan tentang diet, latihan, pembatasan aktivitas, perawatan payudara, aktivitas seksual dan kontrasepsi, pengobatan dan tanda-tanda komplikasi (Wong, 2003).

14 | P a g e

5. PATHWAYS Persalinan

Postpartum

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Urinaria

Sistem Reproduksi

Pembekuan Darah

Penurunan TD karena perdarahan

Kepala menekan muskulo spingter VU Syaraf sensitive

Perineum

Uterus

Trauma jar. Kontraksi (episiotomi) Involusi Uteri

Tromboemboli

Hipotensi Ortostatik

Inkontinensia uri Jantung Paru Otak

Nyeri Risti infeksi Kerusakan integritas Kulit

Afterpains Nyeri

Emboli Stroke Paru

Gangguan pertukaran Gas

Gangguan perfusi Jar. Serebral

Nyeri akut

Risiko injuri

15 | P a g e

6. FOKUS PENGKAJIAN a. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan Umum. Kaji kondisi ibu secara umum, apakah ibu merasa kelelahan atau ibu dalam keadaan segar. Hal ini akan mempengaruhi penerimaan ibu terhadap bayi serta kemampuan ibu dalam menyusui dan mengasuh bayi. 2) Jam pertama. Krisis setelah melahirkan, secara cermat kaji perdarahan dengan melakukan palpasi fundus uteri dengan sering (interval 15 menit), inspeksi perineum terhadap perdarahan yang tampak dan evaluasi tanda-tanda vital. 3) Kaji suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah setiap 4-8 jam selama hari pertama postpartum. Catat khususnya : a) Peningkatan suhu yang bisa disebabkan dehidrasi, awitan laktasi atau leukositosis b) Hipotensi dengan nadi yang cepat dan lemah (>100x/menit) yang dapat menunjukkan perdarahan dan syok. c) Hipotensi ortostatik karena penyesuaian kembali kardiovaskuler ke dalam keadaan sebelum hamil. d) Peningkatan tekanan darah. e) Nadi yang meningkat menunjukkan adanya perdarahan. 4) Kepala dan Wajah Mata Konjungtiva yang anemis menunjukkan adanya anemia karena perdarahan saat persalinan. Hidung Tanyakan pada ibu apakah ibu pilek atau riwayat sinusitis. Infeksi pada ibu postpartum dapat meningkatkan kebutuhan energi. Telinga Sama dengan pengkajian hidung Mulut dan Gigi Tanyakan pada ibu apakah ibu mengalami stomatitis atau gigi yang berlubang. Gigi yang berlubang dapat menjadi port de entree bagi mikroorgasme dan bisa beredar secara sistemik.

16 | P a g e

5) Leher Kaji adanya pembesaran kelenjar limfe di bawah telinga dan pembesaran kelenjar tiroid. Kelenjar limfe yang membesar menunjukkan adanya infeksi, ditunjang dengan tanda yang lain seperti hipertermi, nyeri, bengkak. 6) Payudara a) Kesan Umum Peganglah payudara dengan perlahan dan kaji apakah simetris antara kanan dan kiri, keras, ada nyeri tekan dan hangat. Kaji apakah terdapat bendungan ASI (breast engorgement) yang menimbulkan rasa nyeri bagi ibu atau massa, dengan palpasi. Bahkan dapat ditemukan mastitis dengan tandatanda merah, bengkak, panas, nyeri. b) Puting Susu Kaji apakah ASI atau kolustrum sudah keluar dengan memencet puting ibu. Kaji juga kebersihan puting. Kaji puting susu apakah mengalami pecahpecah, fisura dan perdarahan. 7) Abdomen a) Keadaan Kaji apakah terdapat striae dan linea alba. Kaji keadaan abdomen, apakah lembek atau keras. Abdomen yang keras menunjukkan kontraksi uterus bagus sehingga perdarahan dapat diminimalkan. Abdomen yang lembek menunjukkan sebaliknya dan dapat dimasase untuk merangsang kontraksi. b) Kondisi luka Luka SC harus dikaji apakah terdapat tanda-tanda infeksi. Jika ada harus dilaporkan segera mendapatkan penanganan lebih lanjut. c) Diastasis rektus abdominis Diastasis rektus abdominis adalah regangan pada otot rectus abdominis akibat pembesaran uterus. Jika dipalpasi regangan ini menyerupai celah memanjang dari prosessus xiphoideus ke umbilicus sehingga dapat diukur panjang dan lebarnya. Diastasis ini tidak dapat menyatu kembali seperti sebelum hamil tetapi dapat mendekat dengan memotivasi ibu untuk senam nifas. Cara memeriksa diastasis rektus abdominis adalah dengan meminta ibu untuk tidur telentang tanpa bantal dan mengangkat kepala, tidak diganjal. Kemudian palpasi abdomen dari bawah prosessus xiphoideus ke umbilikus kemudian ukur panjang dan lebar diastasis. 17 | P a g e

d) Fundus uteri Palpasi fundus uteri dari arah umbilikus ke bawah. Tentukan tinggi fundus uteri (contoh : 1 jari di atas pusat, 2 jari di atas pusat, dll), posisi fundus, apakah sentral atau lateral. Posisi lateral biasanya terdorong oleh bladder yang penuh. Kontraksi juga perlu diperiksa, kontraksi lemah atau perut teraba lunak menunjukkan kontraksi uterus kurang maksimal sehingga memungkinkan terjadi perdarahan. Kaji fundus uteri setiap hari yakni kekuatan dan lokasinya, pastikan bahwa klien mengosongkan kandung kemih sebelum palpasi dilakukan. Uterus tidak secara progresif menurun ukurannya atau kembali ke pelviks bagian bawah. Uterus tetap kendur atau kontraksinya buruk Sakit pinggang atau nyeri pelvis yang persisten Perdarahan vagina hebat

f) Kandung kemih Kaji dengan palpasi kandungan urine di kandung kemih. Kandung kemih yang bulat dan lembut menunjukkan urine yang tertampung banyak dan dalam hal ini dapat mengganggu involusi uteri, sehingga harus dikeluarkan. Kaji tingkat distensi kandung kemih secara sering dalam 8 jam pertama setelah melahirkan, ukur haluaran urin, berkemih dalam jumlah sedikit dan sering berkemih yang berturut-turut menandakan adanya gangguan urin. g) Lokhea Kaji tanda dan karakter lokhea setiap hari meliputi jumlah, warna, konsistensi dan bau lokhea ibu postpartum untuk memberikan indeks essensial pemulihan endometrium. Perubahan warna lokhea harus sesuai, misal ibu postpartum 7 hari harus memiliki lokhea yang sudah berwarna merah muda atau keputihan. Jika ditemukan hasil yang abnormal, misalnya perdarahan segar, lokhea rubra yang banyak, persisten dan berbau busuk maka ibu mengalami komplikasi postpartum. Segera laporkan karena lokhea yang berbau busuk menunjukkan adanya infeksi di saluran reproduksi dan harus segera ditangani.

18 | P a g e

h) Perineum Inspeksi perineum, catat apakah utuh,terdapat luka episiotomi, ruptur. Kaji juga adanya tanda-tanda REEDA (Redness Ekimosisi Edema Discharge Approximation), nyeri tekan, pembengkakan, memar dan hematoma. Kaji daerah anal dari adanya hemoroid dan fisura. Kebersihan perineum menunjang proses penyembuhan luka. Serta adanya hemoroid derajat 1 normal untuk ibu hamil dan pasca persalinan. i) Ekstremitas Kaji sirkulasi perifer, catat adanya varises, edema dan kesimetrisan ukuran dan bentuk, suhu warna dan rentang gerak sendi. Catat khususnya tanda tromboflebitis dan tanda homan. Tanda homan yang positif menunjukkan adanya tromboflebitis sehingga dapat menghambat sirkulasi ke organ distal. Cara memeriksa tanda homan adalah memposisikan ibu terlentang dengan tungkai ekstensi, kemudian didorsofleksikan dan tanyakan apakah ibu mengalami nyeri di betis. Jika nyeri maka tanda homan positif dan ibu harus dimotivasi untuk mobilisasi dini agar sirkulasi lancar sehingga

tromboflebitis bisa diabsorbsi. j) Kaji status eliminasi fekal dan kembali ke pola sebelum melahirkan. Lakukan aktivitas sehari-hari. Evaluasi status nutrisi, meliputi kemampuan mengunyah, menelan makanan, serta keadekuatan cairan dan diet untuk mendukung involusio laktasi Evaluasi tingkat pengetahuan klien tentang cara menyusui bayi baru lahir (ASI atau dengan botol susu). Riwayat kesehatan. Seharusnya berfokus pada riwayat medis keluarga, riwayat genetik, dan reproduksi. Kaji adapatasi psikososial, meliputi : (1) Tanda dan gejala kesedihan postpartum (postpartum blues), seperti menangis, putus asa, kehilangan selera makan, konsentrasi buruk, sulit tidur dan cemas;(2) Evaluasi integritas bayi baru lahir dengan keluarganya;(3) Observasi interaksi ibu baru dan anggota keluarga lainnya dengan bayi baru lahir.

19 | P a g e

7. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (laserasi, episiotomi) 2. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif, masa nifas, paparan lingkungan patogen 3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kurangnya pengetahuan 4. Kurang pengetahuan: perawatan post partum b.d. Kurangnya informasi. 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelelahan. 6. Gangguan pola tidur b.d pola tidur bangun ibu.

8. RENCANA KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan Nyeri berhubungan akut Setelah tindakan Tujuan dan Kriteria Hasil dilakukan Managemen nyeri keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensifyang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, Intervensi

dengan agen injury selama 3x24 jam klien fisik episiotomi) (laserasi, akan menunjukkan respon kontrol terhadap nyeri dengan indikator : Klien

frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi 2. Ekspresikan penerimaan tentang nyeri

mampu 3. Kurangi

rasa

takut

dengan

menerapkan teknik penurunan

meluruskan setiap misinformasi

nyeri 4. Manajemen lingkungan Implementasikan kenyamanan tindakan fisik untuk seperti

non farmakologis Klien menunjukkan respon penurunan

menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan

rasa nyeri, rileks, 5. Edukasi : prosedur/perawatan denyut nadi dalam batas normal Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi,

pangaturan posisi yang nyaman

6. Edukasi : proses penyakit

20 | P a g e

Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri Berikan penjelasan tentang

proses/waktu penyembuhan / rencana / intervensi 7. Manajemen medikasi Berikan program Evaluasi keefektifan analgetik Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan. Risiko berhubungan dengan infeksi Setelah diberikan 1. Infection control Terapkan pencegahan universal Berikan hygiene yang baik analgetik sesuai

tindakan keperawatan

tindakan selama 3x24 jam klien

invasif, masa nifas, menunjukkan

kontrol 2. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Amati menaikkan infeksi/memperlambat mampu penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah 3. Vital sign monitoring Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam 4. Environmental management Batasi pengunjung yang sedang demam Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan faktor-faktor yang

paparan lingkungan terhadap risiko dengan patogen indikator : klien bebas dari tanda dan gejala infeksi klien

menjelaskan tanda dan gejala infeksi

5. Incision site care

21 | P a g e

Rawat luka post operasi dengan cara steril.

Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi

6. Post partal care Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina Pantau kondisi uterus

7. Urinary elimination management Pantau pola perkemihan klien, frekwensi, karakteristik urine, jaga hygiene genetalia. 8. Health Education Berikan mengapa penjelasan klien tentang

menghadapi

risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 9. Administrasi medikasi Berikan program Menyusui tidak Setelah diberikan Health education: antibiotik sesuai

efektif berhubungan tindakan keperawatan 1. Berikan informasi mengenai : dengan kurangnya selama 3x24 jam klien menunjukkan respon Fisiologi menyusui Keuntungan menyusui Perawatan payudara Kebutuhan diit khusus Faktor-faktor yang menghambat proses menyusui

pengetahuan

breast feeding adekuat dengan indikator: klien mengungkapkan puas kebutuhan menyusui klien mampu

dengan 2. Demonstrasikan breast care dan untuk pantau kemampuan klien untuk

melakukan secara teratur.

mendemonstrasikan

3. Ajarkan cara mengeluarkan ASI

22 | P a g e

perawatan payudara

dengan benar, cara menyimpan, cara transportasi sehingga bisa diterima oleh bayi 4. Berikan dukungan dan semangat pada ibu untuk melaksanakan

pemberian Asi eksklusif 5. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala bendungan payudara, infeksi payudara 6. Anjurkan keluarga untuk

memfasilitasi dan mendukung klien dalam pemberian ASI 7. Diskusikan tentang sumber-sumber yang dapat memberikan pelayanan

informasi/memberikan KIA Kurang pengetahuan: perawatan partum Kurangnya informasi Pengetahuan klien Pendidikan kesehatan

tentang perawatan ibu 1. Kaji tingkat pengetahuan klien. post nifas dan perawatan 2. Jelaskan tentang cara perawatan ibu nifas dan perawatan bayi dengan bahasa yang sederhana 3. Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.

b.d. bayi akan meningkat dengan indikator: Mampu menjelaskan tentang perawatan ibu nifas

dan 4. Klarifikasi informasi yang diberikan oleh tim kesehatan lain sebelum informasi kita berikan.

perawatan bayi.

Defisit

perawatan Perawatan

diri: 1. Mandi

diri b.d. Kelelahan.

Aktivitas hidup sehari- a. Kaji kemampuan mandi. hari terpenuhi. Kriteria hasil: 1. Mandi b. Cuci rambut jika ingin dan perlu. c. Berikan suhu air yang nyaman. dengan d. Lakukan perawatan perineal.

23 | P a g e

bantuan perawatan. 2. Bebas bau

pemberi e. Monitor kondisi kulit saat mandi. f. Monitor badan kemampuan fungsional

ketika mandi.

dan kulity intact. 3. Adanya bantuan 2. Bantuan perawatan diri:

ketika toileting.

Mandi/Kebersihan diri

4. Kebutuhan eliminasi a. Tempatkan alat mandi sesuai kondisi terpenuhi. klien. b. Sediakan alat mandi pribadi. c. Fasilitasi ketika klien mandi. d. Fasilitasi klien mandi sendiri. e. Monitor kebersihan kuku. f. Libatkan orang tua/keluarga dalam aktivitas mandi klien.

3. Bantuan perawatan diri: Toileting a. Lepas pakaian bagian bawah saat eliminasi. b. Kaji kemampuan klien ke toilet. c. Monitor dan jaga privasi klien selama eliminasi. d. Fasilitasi toilet hygiene. e. Kembalikan pakaian klien setelah eliminasi. f. Bantu kebutuhan eliminasi klien. g. Libatakan keluarga dalam aktivitas toileting klien.

Gangguan pola tidur Setelah b.d pola

dilakukan 1. Sleep Enhancement Kaji aktifitas idur klien Monitor kepatenan tidur klien dan jumlah jam tidur klien Berikan lingkungan yang

tidur tindakan keperawatan klien memenuhi tidurnya mampu kebutuhan dengan

bangun ibu.

24 | P a g e

indikator : Jumlah jam tidur terpenuhi Pola tidur baik -

mendukung penerangan, tempat tidur

tidur suhu,

seperti kebersihan

Berikan posisi yang nyaman dalam tidur

Anjurkan klien untuk menambah jumlah jam tidur jika dibutuhkan

Anjurkan klien untuk tidur di siang hari atau waktu senggang jika sang bayi sedang tertidur.

25 | P a g e

DAFTAR PUSTAKA

Abdul Bari Saifuddin,, 2002 , Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD Bandung, 2006. Obstetri Fisiologi, Penerbit Elemen, Bandung. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta , 2002. Doengoes, Marilynn E. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Farrer H, 2005, Perawatan Maternitas, Edisi 4, EGC, Jakarta. Hacher/Moore, 2001, Esensial Obstetric Dan Ginekologi, Hypokrates , Jakarta. Iowa Outcome Project, 2000, Nursing Outcome Classification (NOC), Mosby-Year Book Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu Kebidanan,Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana, EGC, Jakarta Mansjoer, Arif. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 1. Jakarata : EGC. Mansjoer, Arief dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapus. Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of America:Mosby. Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC).United States of America:Mosby. Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC. NANDA, 2012-2014. Nursing Diagnoses : Definition and Clssification 2012 2014, NANDA International, Philadephia. Pangemanan, Wim T. (2002). Komplikasi Akut pada Preeklampsia. Bagian Obstetri dan Genekologi: UNSRI Palembang. Sarwono P. 2006. Ilmu Kebidanan edisi 3. Bina Pustaka : Jakarta. Winknjosastro, Hanifa. (2005). Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustak

26 | P a g e

27 | P a g e