Sunteți pe pagina 1din 50

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA
BUCURESTI

CURS
DE
NEUROLOGIE

BOLILE CEREBRO-VASCULARE

AVC APARE PE O LEZIUNE PREEXISTENTA;


REPREZINTA O COMPLICATIE
A 3-A CAUZA DE MORTALITATE
(1.BC; 2. CANCER)
- 1 CAUZA DE INVALIDITATE MAJORA
- 1 CAUZA DE MORTALITATE IN ROMANIA
INCIDENTA SCADE DATORITA PROFILAXIEI SI
EDUCATIEI

Ischemia cerebral
(AVC)

A 3-a cauza de deces

Cea mai frecventa


cauza de dizabilitate
fizica

VASCULARIZATIA SNC 2 SURSE MAJORE


- SISTEM CAROTIDIAN - 2/3 DEBIT SANGUIN CEREBRAL
- SISTEM VERTEBRO-BAZILAR (ARTERELE SUBCLAVII
ARTERELE VERTEBRALE LA NIVELUL
TRUNCHIULUI CEREBRAL => Artera bazilara, ce se
ramifica ) - 1/3 debit sanguin cerebral
- PRIMESTE 20% DIN DEBITUL CARDIAC, NECESAR
ACTIVITATII METABOLICE EXTREM DE INTENSA (1/5
DIN TOTALUL SOD )
- ARE NEVOIE DE O2 + GLUCOZA

ARTERA CAROTIDA INTERNA


TRAIECT ASCENDENT EXTRACRANIANPATRUNDE IN CANALUL CAROTIDIAN, AJUNGE LA
NIVELUL ENDOBAZEI

TRAIECT
ASCENDENT
INCONJURAND
CLINOIDELE SFENOIDULUI => SIFON CAROTIDIAN, UN
SCURT TRASEU SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE
ARTERA
OFTALMICA
=
RAM
COLATERAL
IMPORTANT
ANASTOMOZE CU RAMURI DIN SISTEMUL CAROTIDIAN
EXTERN
SUPUSA EXAMENULUI DOPPLER

ARTERA VERTEBRALA
PORNESTE IN UNGHI DREPT
TRAIECT
ASCENDENT
APOFIZELOR TRANSVERSE

PRIN

GAURILE

INCONJOARA MASELE LATERALE


ATLAS,
TRAIECT ASCENDENT MAREA GAURA OCCIPITALA,
TRAIECT PE FATA ANTERIOARA BULB, LA JONCTIUNEA
BULBO-PONTINA SE UNESTE CU CEA OPUSA => ARTERA
BAZILARA
URCA LA NIVELUL PUNTII SI PEDUNCULILOR
CEREBRALI, SE IMPARTE IN RAMURILE TERMINALE : A C P
RAMURILE TERMINALE CAROTIDA INTERNA ( CEREBRALA
ANTERIOARA,
CEREBRALA
MEDIE,
COROIDIANA
ANTERIOARA) + CELE ALE BAZILAREI (ART CEREBRALE
POSTERIOARE) = > POLIGON WILLIS

ARTERELE CEREBRALE ANTERIOARE


TRAIECT ORIZONTAL ASCENDENT SPRE LINIA
MEDIANA; UNITE PRIN ART COMUNICANTE
ANTERIOARE
ARTERA CEREBRALA MEDIE CONTINUA
ASCENDENT SI LATERAL TRAIECTUL CAROTIDEI
INTERNE
INTRE ACPs SI CAROTIDE EXISTA ARTERE
COMUNICANTE POSTERIOARE, CE APARTIN DE
SISTEMUL VERTEBRO-BAZILAR.

MADUVA SPINARII
VASCULARIZATIE DE
-TIP LONGITUDINAL (VERTICAL) = ARTERELE SPINALE
-TIP SEGMENTAR (ORIZONTAL) = ARTERELE RADICULARE
ARTERE SPINALE
-DOUA ANTERIOARE SI DOUA POSTERIOARE PORNESC DIN
ART. VERTEBRALA DIN PORTIUNEA INTRACRANIANA,
CANALUL SPINAL.
-ART. ANTERIOARE SE UNESC => ART SPINALA ANT.
-ART POSTERIOARE NU => DOUA ART SPINALE POST.
- NU AU CALIBRU CONSTANT:
- MAI MARE CERVICAL SI LOMBAR ( PLEXULUI BRAHIAL SI
LOMBOSACRAT)
- MAI SCAZUT TORACAL ( LEZIUNILE TORACALE
SPONTANE/ CHIRURGICALE SUNT MAI GRAVE)
- ASIGURA < DEBIT SANGVIN MEDULAR

ARTERE RADICULARE
- REGIUNEA CERVICALA DIN ART VERTEBRALA
- REGIUNEA TORACALA DIN ART INTERCOSTALA
- REGIUNEA LOMBARA DIN ART LOMBARE
ARTERA
SPINALA ANTERIOARA SANT MEDULAR ANTERIOR
SPINALE POSTERIOARE POSTERO-LATERAL FATA DE
MADUVA
RADICULARE PATRUND PRIN GAURILE INTERSPINALE
SI SE IMPART IN RAMURI ANTERIOARE SI POSTERIOARE
CE MERG SPRE SPINALE => SISTEM INELAR; DE AICI
PLEACA RAMURI PENTRU PARENCHIMUL MEDULAR

RAMURI NUTRITIVE
2/3 ANTERIOARE ALE MADUVEI SPINARII SUNT IRIGATE
DIN SISTEMUL SPINAL ANTERIOR
PROIECTIA CAILOR PIRAMIDALE E LA LIMITA
DINTRE SISTEMUL SPINAL ANTERIOR SI POSTERIOR
RAMURILE DIN ART SPINALE SUNT DE TIP
TERMINAL = > NU EXISTA ANASTOMOZE ANTEROPOSTERIOR

- ARTERELE RADICULARE NU IRIGA TOTI NERVII SPINALI,


LA NIVEL TORACAL MAI PUTINE => SEGMENT
VULNERABIL

ENCEFALUL E IRIGAT DE
DOUA TIPURI DE RAMURI TERMINALE :
- RAMURI CORTICALE AU TRAIECT CURB INCONJOARA CORTEXUL => RAMURI PENTRU CORTEX
SI SUBCORTICAL = ART CIRCUMFERENTIALE
- RAMURI SCURTE CE PLEACA IN UNGHI DREPT DIN
POLIGON SI VASELE MARI, INTRA IN EMISFERA
CEREBRALA IRIGA SUBSTANTA ALBA, GANGLIONII
BAZALI, DIENCEFAL
PRESIUNEA IN ARTERE IN UNGHI DREPT =
ART
CENTRALE (PERFORANTE) E MAI MARE !
ARTERELE
PERFORANTE
AU
CORESPONDENT
POSTERIOR ART PARAMEDIANE

ARTERA CEREBRALA ANTERIOARA ocolete


rostrul corpului calos, apoi ptrunde in santul
interemisferic
*ramuri perforante -> formeaz pediculul anteromedial al a. perforante -> iriga partea anterioara a
hipotalamusului
->ce participa la pediculul
anterolateral si iriga:
- capul nc caudat + putamen
- braul anterior capsula interna (1/2 inf)
= artera recurenta Heubner
*ramuri corticale -> fata mediala + pol lob frontal
-> 1/3 superioara a convexitatii fetei
mediale lob
parietal
-> fata mediala lob temporal
In ARIA MOTORIE PRIMARA iriga

poriunea proximal membre superioare


- trunchiul

PATOLOGIC:

- LEZIUNI OBSTRUCTIVE ALE ART CORTICALE =>


DEFICIT
MOTOR
(SINDROM
PIRAMIDAL)
PREDOMINANT CRURAL SI PROXIMAL BRAHIAL
- LEZIUNI LA ORIGINEA ART CEREBRALE ANTERIOARE
(CUPRINDE SI RAMURILE HEUBNER)
=> DEFICIT
MOTOR TOTAL (SI FATA)
IN PUTAMEN SE INCHID TOATE CIRCUITELE CE
INITIAZA MISCAREA!
! ! ARTERA CEREBRALA
PARAPAREZA

CU PEDICUL UNIC =>

ARTERA CEREBRALA MEDIE


VASCULARIZEAZA CEA MAI MARE PARTE A EMISFEREI
* RAMURI PERFORANTE CE FORMEAZA
PEDICULUL ANTERO-LATERAL SI IRIGA :
- PUTAMENUL
- NC LENTICULAR => ARTERA HEMORAGICA
CHARCOT
- GENUNCHI + BRAT POSTERIOR CAPSULA
INTERNA ( ! FASCICULUL PIRAMIDAL)
* RAMURI ASCENDENTE PARIETALE SI FRONTALE
IRIGA 2/3 INFERIOARE ALE CONVEXITATILOR, PARTEA
LATERALA A LOBULUI FRONTAL,
*RAMURI DESCENDENTE CONVEXITATEA
LOB TEMPORAL

PATOLOGIC:
- obstrucie la origine =>
- deficit motor brahial predominant distal
- facial (paralizie centrala)
- tulburri de sensibilitate termo-algezica si
mioartrokinetica
- tulburri de cmp vizual (hemianopsie
contraterala)
- tulburri limbaj / vorbire
disartrie
Daca leziunea e pe emisfera dominanta apare si
afazia, iar pe cea minora hemiasomatognozie,
anozognozie si uneori anozodiaforie = Sindrom Anton
- Babinsky
- leziune pe perforanta arterei cerebrale medii
stngi
=> hemiplegie completa (facio-brahiocrurala), afazie daca e contient

ARTERA CEREBRALA POSTERIOARA:


* ramurile corticale, iriga lobul occipital si fata bazala
si
mediala a temporalului
* ramurile profunde, formeaz pediculul postero-lateral
si
postero- medial ce iriga:
- diencefalul
- nc amigdalian
- hipocamp
PATOLOGIC:
- leziune de ram cortical
- hemianopsie cmp vizual contralateral
(agnozie vizuala, reflex fotomotor pstrat )
- aspect de sindrom confuzional
(Tulburrile de cmp vizual/sensibilitate izolate
trebuiesc
cutate)
- ramuri profunde => hemianopsie si tulburri de
sensibilitate profunda (superficiala e compensata) => ataxie
- la origine => deficit motor contralateral prin afectarea
mezencefalului

Din poriunea proximal a arterelor cerebrale posterioare


=> ramuri penetrane = paramediane

pentru trunchiul

cerebral (mezencefal) si cerebel


ramuri circumferentiale pentru
poriunea antero-laterala si posterioara
cerebel = artere cerebeloase pentru zona anterosuperioara (se mparte in ramuri profunde si corticale),
parial zona rostrala
Prin leziune la acest nivel => afectarea homolaterala a
nervilor
cranieni si deficit motor de tip piramidal contralateral
Ex: Sindrom Weber = paralizie de oculomotor homolateral
si deficit motor contralateral (sindrom altern)

Pentru bulb si punte


vascularizaia e asigurata
de arterele bazilare
si vertebrale de unde pornesc ramuri:- paramediane (penetrane)
- circumferentiale:
- scurte partea laterala in 2/3 anterioare a trunchiului
cerebral
- lungi pentru:
cerebel in poriunea antero-inferioara si
posteroinferioara (ce iriga zona caudala si
floculonodulara)
- fata posterioara a trunchiului cerebral

Ischemia cerebral
Ischemia cerebral global - consecin
colapsului circulator determinat de aritmia sau
oprirea cardiac (encefalopatia hipertensiva)
Ischemia cerebral focal (AIT, infarct
cerebral)secundara ocluziei unei artere cerebrale (sau
unei ramuri) prin mecanism
trombotic
emboli
c
hemodinamic

AVC
ischemic
scderea debitului sangvin trector si nu
produce necroze => AIT
- infarcte se produce moarte celulara
- hemoragic

AIT
factor de risc major pentru infarct cerebral
Normal nu se produce ischemie deoarece creierul are un
sistem complex de adaptare la modificrile presionale =
autoreglare
ex: in intervalul 70 - 140-150 mm Hg debitul sangvin se
menine constant la 54-55 ml/min/g de esut cerebral
Debitul scade/creste in anumite zone ale creierului, funcie
de necesitai

Autoreglarea
presupune
- mentinerea debitului constant
- receptori pentru a determina unde e nevoie de snge
- efectori pentru a asigura aport ridicat de snge
- se face prin doua mecanisme:
neurogen dominant la nivelul vaselor mari
- umoral la nivel capilar (CO2, pH local, ADP)
prin care se produce vaso-constricia sau vasodilataia
! Trebuie asigurata o circulaie capilara cvasiconstanta
pentru a asigura schimburile indiferent de variaiile din
circulaia sistemica/ vasele cerebrale mari
Pe lng aceste doua mecanisme exista si endoteliul ce prin
factori proprii (NO + endoteline) participa la autoreglare

HTA
cel mai important factor de risc pentru AVC
HTA cronica determina mecanisme adaptative la stresul
vasomotor (a. renale, coronare, cerebrale sunt cele mai
afectate):
- hipertrofia tunicii medii ischemie distrugere
fibroza necroza hialina si degenerescenta hialina
- remodelarea vaselor rigide uneori nguste
arterioscleroza ateroscleroz si modificri endoteliale
! Cele mai supuse stresului hemodinamic sunt arterele
perforante, cerebeloase si terminaiile lor !
In HTA cronica limitele de autoreglare se deplaseaz spre
dreapta (100-170)

Ageni etiologici diferii sau procese


biologice diferite declanseaz
aceleai cascade moleculare
fiziopatogenice
Excitotoxicitate
Stres oxidativ
Disfunctie metabolica
Inflamatie
Apoptotic- like
Defecte de pliere proteica

Ischemia
cerebral
Trauma
cerebral

Defecte genetice

Demena

Ischemia cerebrala focal


acut
Infarctarea cerebral are la baz doua
procese fiziopatologice:
1. Modificrile la nivelul metabolismului
celular si dezintegrarea
membranelor, secundare prbuirii
proceselor producatoare de energie.
2. Aportul insuficient de oxigen si
glucoz secundar ocluziei.

Fiziopatologie
scderea debitului sangvin afecteaz diferite teritorii
in funcie de distribuia arteriala
ex.: in arterele proximale apariia unei obstrucii are
consecine diferite in teritoriu terminal in funcie de
- starea arterelor terminale
- existenta circulaiei colaterale si calitatea ei
- din esutul necrozat se elibereaz K, ADP, glutamat,
si ali metabolii, solubili care produc in zona perilezionala
vasodilataie reactiva
! ! Glutamatul in cantitati mari produce neuroexcitotoxicitate

Ischemia
usoara / moderata
Scaderea
aportului de
oxigen si
glucoza

Ischemia severa

Ischemia avansata
Acumulare
aminoacizi
excitatori

Influx de
H2O, Na+
Eflux K+

(GLUTAMAT,
ASPARTATAT)

Edem citotoxic
Suport
energetic
inadecvat
( ATP )

Disfunctia
pompelor
ionice

Legare receptori NMDA


Excitotoxicitate

Influx
de Ca++

Influx de
Na+, Ca2+

Afectare celulara ireversibila

Activare calpaine I si II
Distructia componenetelor celulare
(microtubuli, neurofilamente)

Metabolism
anaerob

Acumulare acid lactic si H

Formare radicali liberi,


eicosanoide, leucotriene

Compromiterea integritatii neuronale


MOARTE NEURONALA

Cascadele fiziopatogenice in ischemia cerebral


focal
Ischemia

Tromboliza

Reperfuzie

Prabusire energetica
Distructie
mitocondriala

Eliberare glutamat

Receptori glutamat

Moarte
apoptoticlike

Influx Ca 2+/ Na +

A REPARATORIE
Proteoliza

iNOS

Leziuni membranare si
citoscheletale

Moarte neuronala
(apoptotic-like si
necrotica)

Wade S Smith, J Vasc Interv Radiol 2004. Pathophysiology of focal cerebral ischemia: a therapeutic perspective

Formare
radicali
liberi

Raspuns
inflamator

Adeziune leucocite

Formare acid
arahidonic

Lipoliza

Fosfolipaze

Ischemia cerebral
focal acut
Moartea neuronala indusa de
ischemie se poate realiza prin:
necroz acut
moartea celular
programat (apoptotic-like)

Ischemia cerebrala focala acuta


Miezul ischemic, in centrul
ariei ischemice, in care prin
depletia rezervelor energetice
(DS<12 ml/100mg/ tesut/min) se
produce moartea neuronala
(necroza)
penumbra ischemic,la
marginea focarului ischemic,
conine esut cerebral alterat
funcional dar nc viabil,
irigat cu snge prin vasele
colaterale (perfuzia de lux).
1. Lipton P. Physiological Reviews 1999; 79: 1431-1568
2. Lo EH et al. Nat Rev Neurosci 2003; 4: 399-415

Miezul
ischemic

Penumbra
ischemica

Ocluzia arteriala
(tromb/embol)

Zona de penumbra ischemica

in jurul zonei de
infarct,
debitul scade, apar modificri reactive dar
insuficiente, modificri metabolice ce pun in pericol
celulele cerebrale. Daca se reperfuzeaza imediat esut
salvat, daca nu zona de infarct se extinde
! Leziuni de reperfuzie
Terapia AVC vizeaz mai ales zona de penumbra
ischemica !
Contraindicaie majora vasodilatatoarele cerebrale
pentru ca se produc vasodilataie in zona sntoasa =>
furt cerebral => se accentueaz ischemia
In jurul infarctului apare o zona de edem (prin tulburri
de permeabilitate celulara cu redistributie H2O) ce depinde
direct proporional de mrimea infarctului. Edemul are
efect pseudotumoral prin creterea presiunii intracraniene

Cascadele fiziopatogenice n ischemia


cerebral focal

Concentratiile excesive de

Reducere oxigenului
si a glucozei

glutamat sunt neurotoxice si


eliberarea acestuia in cantitati
crescute dupa ischemie este
implicata in fiziopatogenia
ischemiei cerebrale

Cresterea Ca intracelular

secundara ischemiei produce


perturbari ale cailor de
semnalizare intracelulara
(semnalizare apoptotica) ce
duc in final la moarte celulara

Depolarizare
membranara
NMDA/AMP
A receptori

Eliberare
glutamat
si influx de Ca

Crestere
a Ca
intracelul
ar

Cresterea Ca intracelular determina formarea


radicalilor liberi
Radicalii liberi se formeaza atat in
miezul ischemic cat si in
penumbra
Trei clase mari de enzime prooxidante:
Nitric oxide sintetaze
Ciclo-oxigenaza, xanthine
dehidrogenaza, xanthine
oxidaze, si NADPH oxidaze
Mieloperoxidaze and
monoamin- oxidaze
Ischemia si reperfuzia-induc
stres oxidativ cu distructie

Distructia
Mitocondriala

Influx de
Ca

Oxid nitric

Formare
radicali liberi

Activare
proteaze
Activare
fosfolipaze
Radicali liberi
Calciu
Citochrom C

Distrucia mitocondrial
Alterarea potenialului
transmembranar
mitocondrial

Determin oxidarea

proteinelor mitocondriale
ce mediaz transportul
electrolitilor, efluxul de
H+ si producia de ATP

Eliberarea citocromului C
in citosol determin n
final fragmentarea ADN

Radicali liberi
Calciu
Citocrom C

Reperfuzia creste productia de radicali


liberi
Neuronii din penumbra pot
beneficia de pe urma neuroproteciei

Reperfuzia induce stres oxidativ cu


distructie mitocondriala

Mediatorii

inflammatiei, citokinele,
precum factorul de activare
plachetara, interleukina-1
(IL-1), and factorul de necroza
tumorala , sun t eliberati de catre
celulele afectate

Citokine
(TNF, IL-1)

Activare celule
inflmatorii

Distructie oxidativa
a ADN

Radicali liberi

Reperfuzie

Oxidul nitric i stresul oxidativ

determin
distrucia ADN i activarea poly
(ADP-ribose) polymerazei, o enzima
nuclear ce faciliteaz reparatia
ADN and regleaza transcriptia

Radicali liberi
Calciu

Debutul i desfaurarea n timp a


proceselor
biochimice/celulare
Excitotoxicitatea
Depolarizarea
periinfarct

Inflamatia
Apoptotic-like

Timp
Minute

Ore

From Dirnagl, Iadecola, Moskowitz Trends Neurosci, 1999

Zile

Etiologie AVC ischemic


obstrucie vasculara: tromb, embol.
- hemodinamic exista mai multe leziuni stenozante,
asimptomatice ce in condiii de scdere a TA sistolice duc la
scderea debitului sangvin sub pragul ischemic => AIT
(infarct cerebral).
Majoritatea AVC au mecanism tromboembolic -> tromb
dezvoltat pe placa de aterom pe vas mare => embolie arterioarteriala prin fragmentarea trombului
Cea mai frecventa cauza de AIT este embolul plachetar
(e rapid distrus) sau un tromb mic intracardiac
> nu se produce prin spasm arterial (acesta apare in
traumatisme
cerebrale,
arteriografie,
encefalopatie
hipertensiva, hemoragie subarahnoidiana)

AVC apare printr-o leziune preexistenta ce


afecteaz:
CONTINATORUL:
aterotromboza (ATS cu toi factorii ei de risc)
1. disecii vase cervico-cerebrale ! Patognomonic disecia de
carotida => sindrom Horner homolateral
2. vasculite: LES, PAN, arterita granulomatoasa (Takayashu,
Horton), arterita luetica
3. musculofibrodistrofie
4. trombangeita obliteranta
5. BCI -> IMA + AVC ! AVC poate masca simptomatologia
dureroasa a IMA
6. valvulopatii cardiace
7. mixom atrial
8. endocard infectioasa / noninfectioasa
9. fibrilaia atriala paroxistica/cronica
10. persistenta foramen ovale (DSA)

AVC apare printr-o leziune preexistenta ce


afecteaz:
CONTINUTUL
poliglobulii I/II
1. anemia ! factor agravant nu cauza !
2. trombocitoze cu hiper-agregabilitate trombocitara
3. leucemii,

limfoame

prin

modificri

secundare pe vas
4. sindrom de Ac antifosfolipidici
5. carenta de proteina C, S, AT III
6. gamapatii mielom multiplu
7. boala Waldenstrom

inflamatorii