Evaluarea pacientului comatos

1. Stabilirea prezenei strii comatoase i diferenierea de alte situaii de alterare a statusului mental (diag. diferenial). 2. Aprecierea profunzimii comei 3. Precizarea diagnosticului etiologic

Mollaret i Goulon
Coma gradul I (vigil) pierderea incomplet a funciilor de relaie, obinndu-se reacie motorie sau verbal la stimuli nociceptivi, fr tulburri vegetative. Coma gradul II (propriu-zis) pierderea complet a funciilor de relaie, dar cu conservarea funciilor vegetative. Coma gradul III (carrus) abolirea funciilor de relaie, nsoit de tulburri vegetative. Coma gradul IV (depit) abolirea functiilor de relaie i a celor vegetative,organismul fiind meninut n via exclusiv prin mijloace artificiale i supravieuirea ncetnd odat cu ntreruperea mijloacelor de protezare.

SCALA GLASGOW
FUNCIA NEUROLOGIC

E = Deschiderea ochilor (eye)

1.Spontan 2.La ordin verbal 3.La stimuli dureroi 4.Absena rspunsului 1.Normal orientat 2.Conversaie confuz, dezorientat 3.Cuvinte fr legtur (inapreciabil) 4.Sunete neinteligibile (de neneles) 5.Nu emite cuvinte 1.Rspunde la comand verbal 2.Reacie de aprare localizat la durere 3.Micri n mas (simplu rspuns de retracie, de evitare =flexie) 4.Sinergii de flexie (DECORTICARE) 5.Sinergii de extensie (DECEREBRARE) 6.Nici un rspuns motor

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

V = Rspunsul verbal

M = Rspunsul motor (la

stimuli dureroi)

Suma d scorul comei: Scorul Glasgow = E + V + M Scorul 8 sau mai mic = COM Scor Glasgow < 4 - prognostic nefavorabil Scor Glasgow > 11 - prognostic bun

Pragmatic -- 2 mari categorii de come

Come ,,structurale(engl.:brainstem coma) - produse prin injurii sau compresiuni ale SRAA (herniere cingular, central, uncal, tonsiar, sau accident vascular de trunchi cerebral) Come ,,metabolice/toxice - produse prin injurii difuze, bilaterale ale cortexului i trunchiului cerebral (n general mai grave). Unele date diagnostice pot orienta rapid ctre aceast grup etiologic: 1. 2. 3. 4. 5. De obicei debuteaz insidios i pot fi precedate de delir. Tulburrile respiratorii apar precoce Reflexele pupilare i oculocefalice sunt de obicei pstrate n fazele iniiale ale strii comatoase. Semnele de focalizare neurologic sunt de obicei absente (n fazele iniiale) Tremorul, asterixis i miocloniile multifocale sugereaz com metabolic/toxic.

Elemente specifice unei anumite etiologii a comei.

Intoxicaii acute

1.Intoxicie medicamentoas 2.Intoxicaie cu opiacee 3.Intoxicaie cu produse casnice sau industriale (inclusiv gaze. Ex.: CO) 4.Intoxicaie alcoolic 1.Comele diabetice (cetoacidozic, hiperosmolar, hiperlactacidemic, hipoglicemic) 2.Coma uremic 3.Coma hepatic 4.Coma hipercapnic 5.Coma hipoxic: detres respiratorie acut, debit cardiac sczut, oc, postresuscitare cardiorespiratorie. 1.Neurovascular: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, hemoragii subarahnoidiene, malformaii vasculare cerebrale. 2.Cerebral: tumori cerebrale primitive sau metastatice, comiialitate. 3.Infecii cerebromeningeale: meningoencefalite, abcese cerebrale, neuropaludism. 4.Traumatic (edem cerebral masiv): traumatisme cranio-cerebrale, medulare, craniofaciale 1.Coma mixedematoas 2.Coma tireotoxic 3.Coma addisonian (insuficien corticosuprarenalian Ccut) 4.Coma hipofizar (insuficien secretorie) 1.Coma electrolitic 2.Hipotermie, hipertermie malign. 3.Carene grave vitaminice: B1,B6,B12, folai

Cauze metabolice

Cauze neurologice

Cauze endocrinologice Cauze rare

Pt localizare i difereniere: 5 etape:

I. Semnele de focalizare: cu semne de focalizare patologie structural fr semne de focalizare patologie metabolic, toxic sau infecioas cu redoarea cefei de obicei patologie infecioas sau herniere cerebelar II. Dimensiunile i reactivitatea pupilelor: Reflex pupilar simetric, deloc modificat sugereaz cauz metabolic Reflex pupilar simetric, dar lene nu ofer indicii etiologice. Modificri pupilare n come toxice exogene: Pupile dilatate i fixe: atropin, scopolamin, barbiturice LSD, dar i n encefalopatiile anoxice. Pupile punctiforme nereactive: organofosforai Pupile mici, uneori punctiforme i reactive: opioizi (posibil confuzie cu stadiile iniiale ale compresiunilor rostro-caudale de trunchi cerebral - punte). n caz de patologie toxic se constat rspuns la administrarea de narcan Rspunsul pupilar anormal este indicator al leziunilor corticale (primul semn de herniere) Asimetric herniere cerebral, neuropatie de nerv II sau III Pupile punctiforme, reactive leziune pontin Pupile largi nereactive leziune tectal, moarte cerebral Pupile intermediare nereactive leziune mezencefalic III. Micrile oculare i rspunsurile reflexe

IV. Examinarea motorie (paralizii, postur anormal) Paralizie controlateral a feei i braului mai exprimat dect a membrului inferior leziune cortical. Paralizie controlateral egal a feei braului i a membrului inferior leziune subcortical (pn la limita punii). Paralizie ipsilateral a feei i controlateral a braului i a membrului inferior leziune pontin. Paralizie ipsilateral a braului i a membrului inferior leziune bulbar joas. Postur n flexie a braului decorticare (leziune bilateral deasupra trunchiului) Postur n extensie a braului decerebrare (leziune bilateral a trunchiului) V. Alterrile respiratorii Respiraie Cheyne-Stokes- leziune deasupra trunchiului, com metabolic, hipoxemie. Respiraie central neurogenic (rapid, profund, susinut) leziune mezencefalic pn n treimea medie pontin, pneumonie de aspiraie, edem pulmonar. Respiraie apneustic (inspir scurt i pauz expiratorie de 2-3s) leziune pontin (2/3 inferioare), de obicei infarct pontin prin ocluzia trunchiului bazilar, coma hipoglicemic, anoxic, meningit. Respiraie ataxic (complet neregulat) leziune bulbar (dorsomedial, cu afectarea centrului respirator), herniere tonsilar, leziuni expansive de fos posterioar. Risc imediat de stop respirator !