Sunteți pe pagina 1din 68

HYDRO-ELECTROLYTIC BALANCE

DISTURBANCES
PHYSIOLOGY

Body water= 55-60% of body weight

Water distribution:
– Intracellular water – 66% of total (2/3)
– Extracellular water – 33% of total (1/3)

– Intracellular water – 40% of body weight


– Extracellular water – 20% of body weight
• Intravascular water (volemia) - 5% of body weight
• Interstitial water - 15% of body weight
VARIAŢIA DISTRIBUŢIEI APEI
funcţie de sex
PHYSIOLOGY
Electrolytic composition of hydric spaces

Extracell C. Intracell C Intravasc C Interst C


Na 142 15 Na 142 142
K 5 150 K 5 5
Ca 2,5 - Ca 2,5 2,5
Mg 1 13 Mg 1 1
Cl 103 0-5 Cl 103 110
HCO 27 10 HCO 27 27
Phosphat 1 55 Phosphat 1 1
Proteins 14 80 Proteins 14 2
Org. acids 6 - Org. acids 6 6
~ 300 ~ 300 ~ 300 ~ 300
HYDRO-ELECTROLYTIC BALANCE
EVALUATION
CLINICAL EVALUATION :
– History
• Water and salt ingestion
• Losses
• Firsth
– Skin and mucous membranes examination
• Oral mucosae humidity
• Skin humidity
• Skin colour and temperature
• Cutaneous turgor
– Body weight
– Respiratory system clinical exam
• Polipneea
• Raluri subcrepitante la baze
– Inspecţia patului venos periferic
– Parametrii hemodinamici
• Arterial Pressure
• Puls wave amplitude
• Ortostatic probe
• CVP,...
– Urinary outflow
– Evaluation of the counscience level
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

Principalele elemente clinice de evaluare a


spaţiului intravascular:
– setea
– TA, frecvenţa cardiacă, proba ortostatică
– presiunea venoasă centrală
– presiunea în capilarul pulmonar blocat şi debitul cardiac
– efecte asupra funcţiei unor organe:
• nivel de conştienţă
• debit urinar
• perfuzia ţesuturilor periferice
HYDRO-ELECTROLYTIC BALANCE
EVALUATION

Principalele elemente clinice de evaluare a


spaţiului interstiţial:
imprecisă

– cercetarea tegumentelor şi mucoaselor


• culoare
• umiditate
• turgor
• edeme
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

Principalele elemente clinice de evaluare a


spaţiului intracelular:
imprecisă

– Setea
– Alterarea statusului mental
– Semne neurologice
EVALUAREA
ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

EVALUARE PARACLINICĂ
– Hematocritul şi proteinele totale
– Ionograma sanguină şi urinară
– Osmolaritatea plasmatică şi urinară
– ECG
OSMOLARITATEA
• Osmolaritatea plasmatică =
suma contribuţiei substanţelor osmotic active

principalele substanţe osmotic active din plasmă:


Na, glucoza, ureea

Osmolaritatea calculată
= Na-mia x 2 + glicemia/18 +ureea/2,8

• Modificările volumului intracelular sunt secundare


variaţiilor
presiunii osmotice efective
CLASIFICAREA TULBURĂRILOR HIDRO-
ELECTROLITICE
(Shires şi Baxter)
• Tulburări de volum
• Contracţie de volum
• Expandare de volum
• Tulburări de concentraţie
• Hiponatremia
• Hipernatremia
• Alte stări hiperosmolare
• Tulburări de compoziţie
• Hipo/hiperpotasemia
• Hipo/hipercalcemia
• Hipo/hipermagnezemia
• Hipo/hiperfosfatemia
• Tulburările ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)
DEPLEŢIA
de
VOLUM
TABLOU CLINIC:
– Sete vie
– Tahicardie
– Tahipnee
– Proba ortostatică pozitivă
– Scăderea amplitudinii undei de puls
– hTA (temporar TA normală)
– Nelinişte, agitaţie, confuzie, comă
– Oligurie
– Extremităţi reci
– Transpiraţii profuze
– Pat venos periferic colabat
– Prelungirea timpului de umplere capilară
+ anamneză pozitivă pentru pierderi hemoragice sau non-
hemoragice
CLASE DE HIPOVOLEMIE
Clasa I Clasa II ClasaIII ClasaIV

Volum sanguin < 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000ml


pierdut - ml
Volum sanguin <15% 15-30% 30-40% >40%
pierdut - %
Frecvenţa <100/min < 100/min 120-140/min >140/min
cardiacă
TA N N ↓ ↓

Amplit. undă puls N ↓ ↓ ↓

Test umplere N + + +
capilară
Frecvenţa 14-20/min 20-30/min 30-40/min >40/min
respiratorie
Debit urinar >30ml/oră Oligurie Oligoanurie Anurie

Status mental Uşoară anxietate Anxietate Confuzie Letargie


PRINCIPII DE TRATAMENT
• Tratament cauzal – oprirea pierderilor
• Repleţia volemică
• Repleţia volemică
– Căi de administrare
– Soluţii de repleţie volemică
– Ritmul administrării
– Monitorizarea eficienţei
• Repleţia volemică - Căi de administrare
– Acces venos periferic
• Multiplu (2-4 vene)
• Canule venoase periferice de calibru mare
• Vena jugulară externă
Avantaje:
– Durata scurtă de instalare
– Necesită materiale şi cunoştinţe simple
– Complicaţii minore (hematoame, serom subcutanat, etc.)
Dezavantaje:
– Diametru cateterului venos periferic trebuie adaptat dimensiunilor venelor disponibile
– Accesul venos poate fi pierdut (pacient agitat, pacient transportat,..); trebuie schimbat la
24-48 ore;
– Nu se pot administra catecolamine (doar în urgenţă, pe durată scurtă, până la montarea
cateterului venos central)
– Acces venos central
• După stabilirea accesului venos periferic şi începerea repleţiei volemice
Avantaje:
– Acces venos sigur şi de durată (7-10 zile)
– Permite măsurarea PVC şi ghidarea tratamentului
– Permite administrarea catecolaminelor şi a substanţelor hipertone
Dezavantaje:
– Risc de complicaţii (la instalare – pneumotorax, hematom cervical sau mediastinal,
tulburări de ritm; în cursul folosirii – infecţie, embolie gazoasă)
• Repleţia volemică - Soluţii de repleţie volemică
– Soluţii cristaloide izotone
– Soluţii cristaloide hipertone
– Soluţii coloide
– Sânge integral şi masa eritrocitară

– Plasma proaspătă concentrată


– Concentrat trombocitar
• Repleţia volemică - Ritmul administrării
– Ritmul administrării depinde de:
• Pierderi în curs / pierderi oprite
• Ritmul pierderilor – instalare rapidă (minute, ore) sau lentă (zile)
– La pacientul cu hipoTA – SF 2000ml în primele 15-30 minute
– Apoi se continuă cu repleţia volemică în funcţie de parametrii
clinici şi hemodinamici (TA, frecvenţa cardiacă, etc..)
• Repleţia volemică – monitorizarea eficienţei
tratamentului
– Parametri clinici (normalizarea TA, frecvenţei cardiace,
amplitudinii pulsului, culorii şi temperaturii
tegumentelor, statusului mental, debitului urinar)
– Parametri hemodinamici (PVC, PCPB, DC, RVS)
– Parametri de laborator (echilibru acido-bazic, Hb,...)
EXPANDAREA
de
VOLUM
EXPANDAREA DE VOLUM
EXPANDAREA DE VOLUM

PRINCIPII DE TRATAMENT
• Tratament cauzal
• Limitarea aportului hidric
• Diuretice
CLASIFICAREA TULBURĂRILOR HIDRO-
ELECTROLITICE
(Shires şi Baxter)
• Tulburări de volum
• Contracţie de volum
• Expandare de volum
• Tulburări de concentraţie
• Hiponatremia
• Hipernatremia
• Alte stări hiperosmolare
• Tulburări de compoziţie
• Hipo/hiperpotasemia
• Hipo/hipercalcemia
• Hipo/hipermagnezemia
• Hipo/hiperfosfatemia
• Tulburările ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)
TULBURĂRILE SODIULUI

• Concentraţia Na plasmatic =
raportul apei şi sodiului în organism

• Nu se poate face evaluarea volumului intravascular


după valoarea Na-miei
TULBURĂRILE SODIULUI
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l

• Efecte fiziologice
– Hiperosmolaritate extracelulară
– Atragerea apei din spaţiul intracelular
– Menţinerea volumului spaţiului extracelular în ciuda pierderilor
– Contracţie a spaţiului intracelular
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l

• Tablou clinic
– Semne de contracţie a spaţiului intracelular – semne ale
SNC
– Nelinişte, iritabilitate, letargie, hiporeflexie, comă,
convulsii
– Mortalitate mare; sechele neurologice
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l

• Tratament
– Administrare de apă pentru corectarea
hiperosmolarităţii
– Când există semne de depleţie a spaţiului extracelular
(hipovolemie) se administrează soluţii izotone până la
corectarea volumului intravascular
– Calcularea deficitului de apă
0,6 x kg x (Na actual / 140 – 1)
– Corecţia hiperNa Nu cu mai mult de 2mEq/oră
HIPERNATREMIA
Na-mia > 145mEq/l
CLASIFICARE
– HIPOVOLEMICĂ
• Deficit de apă şi Na
• Deficit de apă > Na
• Cantitatea totală de Na ↓
Falsă hipernatremie
– IZOVOLEMICĂ
• Deficit de apă
• Cantitatea totală de Na normală

– HIPERVOLEMICĂ
• Exces de apă şi Na
• Exces de Na > apă
• Cantitatea totală de Na ↑
Hipernatremie reală
HIPERNATREMIA HIPOVOLEMICĂ
cu Na total ↓
MECANISM
– Deficit de apă şi Na; deficit de apă > Na; cantitatea totală de Na ↓
CAUZE
– Pierderi extrarenale
• Cutanate (transpiraţii excesive)
• Digestive (holera, diareea la copil)
– Pierderi renale
• diureză osmotică
• exces de diuretice
• poliurii
DIAGNOSTIC
– Semne variabile de contracţie a spaţiului extracelular
– Na urinar < 10mEq/l în pierderile extrarenale
– Na urinar > 20mEq/l în pierderile renale
TRATAMENT
– Aport de apă şi Na; soluţie salină 0,45%
HIPERNATREMIA IZOVOLEMICĂ
cu Na total normal
MECANISM
– Deficit de apă; cantitatea totală de Na normală
CAUZE
– Pierderi extrarenale
• Cutanate (transpiraţii excesive)
• Respiratorii (polipnee, ventilaţie mecanică)
– Pierderi renale
• Diabet insipid central
• Diabet insipid nefrogen
• hipodipsia
DIAGNOSTIC
– Semne clinice: febră, oligurie, azotemie, dezorientare, comă, convulsii
– hTA tardiv
– Na urinar variabil
TRATAMENT
– Aport de apă liberă; NaCl 0,45%, glucoză 5%
HIPERNATREMIA IZOVOLEMICĂ
HIPERNATREMIA IZOVOLEMICĂ
HIPERNATREMIA HIPERVOLEMICĂ
cu Na total ↑
MECANISM
– Exces de Na; cantitatea totală de Na ↑
CAUZE
– Administrare excesivă de NaCl hiperton
– Administrarea de bicarbonat de Na
– Înec în apă sărată
DIAGNOSTIC
– Semne de expandare de volum a spaţiului extracelular
– Semne de contracţie a spaţiului intracelular
TRATAMENT
– Diuretice
– Aport de apă
HIPONATREMIA
Na-mia < 135mEq/l

• Efecte fiziologice
– Hipoosmolaritate extracelulară
– Apa trece în spaţiul intracelular
– Semne de expandare a spaţiului intracelular
HIPONATREMIA
Na-mia < 135mEq/l

• Tablou clinic
– Semnele clinice predominente sunt neurologice
(edem cerebral)
– Letargie, apatie, dezorientare, anorexie, greţuri,
agitaţie, hiporeflexie, hipotermie, convulsii
– Simptomele depind de:
• severitatea hipoNa-miei (Na < 120mEq/l)
• ritmul de instalare a hipoNa-miei
HIPONATREMIA
RITMUL DE INSTALARE a HIPONATREMIEI
HIPONATREMIA

• Tratament
– Refacerea osmolarităţii extracelulare şi îndepărtarea
excesului de apă
– Ritmul corecţiei ţine cont de:
• severitatea hipoNa-miei
• prezenţa/absenţa simptomelor
• ritmul instalării
– Corectarea rapidă a unei hipoNa-mii cronice – leziuni
pontine de mielinoliză (sechele ireversibile)
– În prezenţa simptomelor, corecţie rapidă până la Na-mie
120mEq/l, apoi lentă
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
HIPONATREMIA
Na-mia < 135mEq/l
CLASIFICARE
– Hipovolemică
• Deficit de apă şi Na
• Deficit de Na > apă
• Cantitatea totală de Na a organismului ↓
Hiponatremie reală
– Izovolemică
• Exces moderat de apă în spaţiul extracelular
• Cantitatea totală de Na a organismului normală
Hiponatremie diluţională / Pseudohiponatremie
– Hipervolemică
• Exces de apă şi Na
• Exces de apă > Na
• Cantitatea totală de Na a organismului ↑
Hiponatremie diluţională
HIPONATREMIA HIPOVOLEMICĂ
cu Na total ↓
MECANISM
– Deficit de apă şi Na; deficit de Na > apă; cantitatea totală de Na ↓
CAUZE
– Pierderi extrarenale
• Digestive (vărsături, diaree)
• Cutanate (transpiraţii excesive)
• Spaţiul trei (pancreatite, arsuri, sindrom de strivire, ocluzii, etc.)
– Pierderi renale
• diureză osmotică, exces de diuretice, poliurii
DIAGNOSTIC
• Semne de depleţie de volum a spaţiului extracelular (hipovolemie)
• Na urinar < 10mEq/l în pierderile extrarenale
• Na urinar > 20mEq/l în pierderile renale
TRATAMENT
– Refacerea volumului extracelular
– Soluţii izotone
HIPONATREMIA IZOVOLEMICĂ
cu Na total normal
MECANISM
– Exces moderat de apă în spaţiul extracelular; cantitatea totală de Na
normală
CAUZE
– Sindromul secreţiei inadecvate de ADH (SIADH)
– Frică, emoţii, durere, droguri, intervenţii chirurgicale
– Stări hiperosmolare (hiperglicemice, intoxicaţii)
DIAGNOSTIC
– Exces moderat de apă în spaţiul extracelular; fără semne clinice
– Na urinar > 20mEq/l
TRATAMENT
– Restricţie de apă
HIPONATREMIA IZOVOLEMICĂ
HIPONATREMIA HIPERVOLEMICĂ
cu Na total ↑
MECANISM
– Exces de apă şi Na; exces de apă > Na; cantitatea totală de Na ↑
CAUZE
– Sindroame edematoase (insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică,
sindromul nefrotic)
– Insuficienţa renală acută şi cronică
DIAGNOSTIC
– Semne de expandare de volum a spaţiului extracelular (edeme)
– Na urinar < 10mEq/l în sindroamele edematoase
– Na urinar > 20mEq/l în insuficienţa renală
TRATAMENT
– Restricţie de apă ( şi de sare)
POTASIUL
• Distriuţia K în organism
• 98% intracelular – 150-160mEq/l
• 2% extracelular – 3,5-5mEq/l

Principalul cation intracelular


• Funcţiile intracelulare ale K
» Reglarea volumului celular
» Reglarea pH-ului intracelular
» Sinteza proteinelor şi glicogenului
» Reglarea creşterii celulare
» Activitatea enzimelor celulare
» Potenţialul de repaus al membranei celulare

Principalul rol în organism


asigurarea potenţialului de membrană
TULBURĂRILE POTASIULUI
• Factorii care influenţează distribuţia
intercompartimentală a potasiului:
– Potasiul seric
– PH-ul seric: acidoza sau alcaloza
– Hiperosmolaritatea
– Hormoni: insulina şi catecolaminele
• Factori care influenţează excreţia urinară de potasiu:
– Nivelul potasiului seric
– Aldosteronul
– Fluxul urinar la nivelul tubului contort distal
Factorii care influenţează distribuţia
intercompartimentală a potasiului
POTASIUL

Transferul intercompartimental în funcţie de pH

– Acidoză → H+ extracelular ↑ → H+ intră în celulă


K+ iese din celulă

hiperpotasemie
– Alcaoză → H+ extracelular ↓ → H+ iese din celulă
K+ intră în celulă

hipopotasemie
HIPERPOTASEMIA

• Cauze frecvente de pseudohiperpotasemie:


– Utilizarea la recoltarea sângelui a acelor subţiri şi a
presiunii intens negative în seringă, ceea ce poate duce la
hemoliza hematiilor şi eliberarea de potasiu;
– Utilizarea garoului şi strângerea repetată a mâinii ca pumn
pot duce la eliberarea de potasiu din muşchi;
– În cursul formării cheagului hematiile eliberează potasiu;
– Leucocitoza sau trombocitoza cresc nivelul seric de
potasiu;
HIPERPOTASEMIA
CAUZE
– Creşterea aportului de K+
• pe cale enterală
• pe cale parenterală
– Ieşirea K+ din spaţiul intracelular
• Acidoza metabolică
• Hiperglicemia
• Efortul fizic
• Catabolismul intens
• Medicamente: β-blocante, succinilcolina, digitala
– Scăderea excreţiei urinare de K+
• Hipovolemia
• Hipoaldosteronismul
• Insuficienţa renală
• Medicamente: spironolactona, antiinflamatoriile nesteroidiene,
heparina
HIPERPOTASEMIA

TABLOU CLINIC
– Semne ale musculaturii scheletice
• parestezii
• slăbiciune musculară
• paralizie
– Semne cardiace
• Semne EKG
• Tulburări de ritm
• Oprire cardiacă în diastolă
HIPERPOTASEMIA
HIPERPOTASEMIA
• uşoară/medie (K+= 6-8mEq/l)
– cu simptomatologie absentă
– modificări ECG limitate (unde T înalte ascuţite, fără
modificări ale undei P sau complexului QRS)
– necesită monitorizare ECG şi tratament.
• severă (K+= >8mEq/l)
– cu simptomatologie severă
– modificări severe ECG (unde T înalte ascuţite, dispariţia
undei P şi lărgirea complexului QRS)
– necesită monitorizare ECG şi tratament de urgenţă,
datorită riscului tulburărilor de ritm sau opririi cardiace.
HIPERPOTASEMIA
• Modificările ECG induse de hiperpotasemie:

• K+= 6-7mEq/l - unde T înalte ascuţite


• K+ =8-9mEq/l - dispariţia undei P
• K+ =10mEq/l - lărgirea complexului QRS
• K+= 10-11mEq/l – morfologie bifazică QRST
• K+ =10-12mEq/l – fibrilaţie ventriculară sau oprire în

diastolă
Modificările ECG induse de hiperK-mie
HIPERPOTASEMIA
• În formele uşoare/moderate:
• limitarea /suprimarea aportului de potasiu
• administrarea de răsini schimbătoare de ioni
• forţarea diurezei
• În formele severe:
– tratament de urgenţă pentru antagonizarea efectelor
membranare şi scăderea nivelului sanguin prin redistribuţie
• gluconatul de calciu sau clorura de calciu
• bicarbonatul de sodiu
• glucoza cu insulină
– tratament de eliminare a potasiului din organism
• răşine schimbătoare de ioni
• diuretice
• hemodializa
– suprimarea aportului de potasiu
HIPOPOTASEMIA

CAUZE
– Cu K total normal – modificarea distribuţiei intercompartimentale
• Alcaloza respiratorie şi metabolică
– Cu K total scăzut
• Scăderea aportului
• Nutriţie deficitară (alcoolici)
• Pierderi digestive
– Vărsături, fistule gastrice, aspiraţii
– Diaree, laxative
• Pierderi renale
– Exces de mineralocorticoizi – primar/secundar
– Diuretice
– Diureza osmotică
HIPOPOTASEMIA
TABLOU CLINIC
Alterări ale potenţialului de membrană
• Efecte neuro-musculare
– Parestezii
– Slăbiciune musculară
– Hiporeflexie osteo-tendinoasă
– Ileus dinamic
• Efecte cardio-vasculare - Anomalii ale excitabilităţii cardiace
– Modificări ECG
– Potenţarea toxicităţii digitalicelor
– Tulburări de ritm
– HTA
• Efecte vegetative
– hTA ortostatică
• Efecte hepatice
– Agravarea encefalopatiei la cirotici
HIPOPOTASEMIA

MODIFICĂRI ELECTROCARDIOGRAFICE
• Aplatizarea undei T
• Apariţia undei U
• Lărgirea complexului QRS
• Subdenivelare ST
• Aritmii atriale şi ventriculare
HIPOPOTASEMIA
HIPOPOTASEMIA

PROFILAXIE
• Acoperirea necesarului zilnic de K – 1mEq/kg zi
TRATAMENT
• Corectarea cauzei
• Aport de K – funcţie de severitatea hipo-K
– K-mia > 3mEq/l – săruri de K oral
– K-mia 2-3mEq/l – 10-20mEq/h
– K-mia < 2mEq/l – 20mEq iv sub control ECG
apoi 20mEq/h