Sunteți pe pagina 1din 6

Glomerulonefrita acut (GNA)

Dr. Carmen Duicu


(Trgu-Mure)

DEFINI IE Glomerulonefrita acut (GNA) se caracterizeaz: histologic, prin proliferare i inamaie glomerular; clinic, prin edeme, hematurie, HTA, proteinurie, modicri brusc instalate. ETIOLOGIE I. Tabloul clasic de glomerul nefrit acut se dezvolt dup o infecie: infecie bacterian: frecvent: Streptococ grup A; alte bacterii: pneumococ, stalococ, meningococ: infecie viral: virus hepatit B, VEB, parvovirus B19, VCM, virus Coxsackie etc.; parazii: toxoplasma. II. Alte glomerulonefrite cu evoluie prelungit, recidivant sau cronic pot debuta acut: nefropatie IgA; GN membranoproliferativ; vasculite i boli autoimune: purpura Henoch-Schonlein, LES; endocardit bacterian subacut; sindrom hemolitic-uremic. La debut, diagnosticul diferenial al celor dou categorii etiologice este dicil. EVALUARE 1. Anamneza: Infecie cu streptococ grup A n antecedentele personale apropiate: angin acut streptococic (cu 1-2 sptmni anterior debutului);
150
Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

piodermit, impetigo (cu 3 sptmni anterior debutului). AHC: hematurie, insucien renal surditate, asociere sugestiv pentru sindromul Alport; boli autoimune, sugestive pentru nefropatie glomerular n cadrul LES, GN membrano-proliferativ. 2. Istoric:
Hematurie macroscopic: fr durere, urin maro cu aspect de cola, ceai; urin cu acelai aspect pe tot parcursul miciunii. Hematurie macroscopic n cursul episodului acut, n rest hematurie microscopic care debuteaz n primele 3 zile ale evoluiei IACRS Hematurie macroscopic cu debut la 7-21 zile post angin acut/ piodermit, asociat cu edeme, HTA, hematurie, oligurie Debutul hematuriei coincide cu o IACRS, Retenie azotat, HTA prezente la debutul aparent Asociaz anemie APP de afectare glomerular Edeme, cretere n greutate Edeme, hematurie, oligurie (300-150 ml/m2/zi), HTA Purpur palpabil, manifestri gastrointestinale, articulare (artic. mari) Tablou de glomerulonefrit, anemie hemolitic, tromocitopenie, peteii APP pozitive pentru: hematurie, proteinurie, HTA, febr, hepatosplenomegale, artralgii, erupii purpurice; hemocultur + HTA, nefromegalie, insucien renal, istoric familial de hematurie Febra, artrit (artic. mici), rash cutanat, sex feminin Hematurie, proteinurie, tuse uscat+/hemoptizie, HTA, insucien renal, modicri radiologice pulmonare Tablou clinic de endocardit asociat cu: hematurie micro/macroscopic, proteinurie, hemocultura + GN

nefropatie IgA (boala Berger) GNA poststreptococic (recurena este puin probabil) GN cronic acutizat

Sindrom nefrotic, glomerulonefrit GNA Purpura Henoch Schonlein (PHS) Sdrom hemolitic uremic Nefrit de shunt

ADPKD LES Sindrom Goodpasture

Endocardit bacterian acut/subacut

APARATUL RENO-URINAR

151

3. Examen obiectiv: Tegumente paloare: GNA, sdr. hemolitic-uremic, lupus eritematos sistemic; rash cutanat: purpur Henoch-Schonlein, LES, sindrom hemolitic-uremic, alte vasculite. esut adipos edeme: sindrom nefrotic, GN, insucien renal acut/ cronic. Sistem osteo-articular artrita: purpura Henoch- Schonlein, LES. Sistem cardio-vascular HTA; tahicardie, ritm de galop; turgescena jugularelor, pulsaii venoase la acest nivel; suuri: endocardit bacterian. Aparat respirator tahipnee (secundar suprancrcrii lichidiene); semne de edem pulmonar acut (polipnee, ortopnee, tuse cu expectoraie spumoas-rozat, anxietate, transpiraii, cianoz, raluri crepitante). Aparat digestiv sngerri la nivelul cavitii bucale i nazale: vasculit; examenul abdomenului: nefromegalie: nefropatie parenchimatoas; hepato +/- splenomegalie: boal sistemic, nefrit de shunt; durere abdominal marcat: purpura Henoch-Schonlein. Sistem nervos i organe de sim surditate: sdr Alport. semne de edem cerebral acut (amauroz, cefalee, vrsturi, convulsii, com): GNA. INVESTIGA II DE LABORATOR De prim intenie: 1. Urina: Ex. sumar, cu analiza morfologiei hematiilor: hematiile cu aspect dismorf i cilindrii eritrocitari indic un caracter glomerular al hematuriei (glomerulonefrit); Proteinuria/24 ore, raport protein/creatinin urinar dintr-un spot de urin (preferabil prima urin matinal)
152
Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

difereniaz proteinuria nefrotic de cea nefritic; proteinuria din GNA este moderat, n timp ce proteinuria din sindromul nefrotic are valori > 40 mg/m2/or sau > 0,05-0,1 gr/kg/24 ore, iar raportul proteine/creatinin din eantion > 200 mg/mmol; Hematuria la membrii familiei sugereaz sdr Alport. 2. Snge: Hemogram; Reactani de faz acut; Uree, creatinin; Ionograma i parametrii acido-bazici (pot evidenia hiperpotasemie, hiperfosfatemie, acidoz); Proteine, albumina; Fraciunea C3 a complementului (sczut la 90% dintre bolnavii cu GNA poststreptococic, se normalizeaz dup 6-8 sptmni; valori sczute n GN mesangio-proliferativ i n LES fr tendin la normalizare); ASLO (n glomerulonefrita acut poststreptococic crete dup 2 sptmni n proporie de 60-80% la cei cu faringit n antecedente i la 30% la cei cu infecie cutanat n antecedente); serologie pentru hepatita B i C; EKG (poate evidenia suprasolicitarea ventricular stng sau modicri secundare hiperpotasemiei); ecograe renal. 3. Bacteriologie: secreie faringian (streptococul grup A se izoleaz la 15-20% dintre cei cu GNA poststreptococic). Etap ulterioar: imunograma, CIC; anticorpi: antinucleari, antiDNA, ANCA, anti MBG; serologie pentru virusul EB; biopsie renal (microscopie optic i imunouorescen). Biopsia renal: Nu se indic n formele tipice de GNA, deoarece evoluia este de cele mai multe ori favorabil. Indicaii: de la debut: rude de gradul I cu glomerulonefrit; nefropatie glomerular n antecedentele personale;
APARATUL RENO-URINAR

153

debutul este marcat de anurie sau sindrom nefrotic; C3 este normal. evoluie nefavorabil: persist oliguria > 3 sptmni persist hematuria macroscopic > 3 sptmni persist nivelul sczut al C3 > 8 sptmni. DIAGNOSTIC DIFEREN IAL Alte glomerulonefrite: glomerulonefrite persistente, recurente, cronice cu debut acut: nefropatia IgA, glomerulonefrita membranoproliferativ, sindromul Alport; glomerulonefrita rapid progresiv; boli sistemice: LES, purpura Henoch-Schonlein, poliarterita nodoas; endocardita bacterian subacut; glomerulonefrita cronic acutizat (talie mic, anemie cronic refractar, sindrom nefrotic, reducerea dimensiunilor renale apreciate ecograc). Glomerulonefrite n funcie de valoarea C3: a. C3 sczut: Boli renale: GNA poststreptococic, GN membranoproliferativ; Boli sistemice: vasculite i boli autoimune (LES). b. C3 normal: Boli renale: nefropatia IgA, GN rapid prograsiv; Boli sistemice: purpura Henoch-Schonlein, polarterita nodoas. Complicaii (sunt consecina unor modicri caracteristice bolii, dar de intensitate crescut). insuciena renal acut (oligurie, retenie azotat, acidoz metabolic, hiperpotasemie); ecefalopatia hipertensiv prin edem cerebral i hipertensiune intracranian (cefalee, varsturi, convulsii, com); insuciena cardiac congestiv, edem pulmonar acut. TRATAMENT Regim igieno-dietetic repaus la pat pe perioada acut a bolii, cnd sunt prezente edemele, HTA, hematuria macroscopic (2-3 sptmni);
154
Protocoale de diagnostic i tratament n PEDIATRIE

reducerea aportului hidric i de sare dac edemele sunt importante i este prezent HTA. Tratament antiinfecios cu Penicilin V sau eritromicin timp de 10 zile. Diuretice (furosemid), indicate n prezena edemelor, HTA, oliguriei. Hipotensoare (inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei sau blocani ai receptorului angiotensinei) dac TA depete percentila 95. Uneori este necesar asocierea diureticelor. Tratamentul tulburrilor electrolitice: carbonat de calciu pentru hiprefosfatemie; kayexalat, furosemid, bicarbonat, glucoz i insulin n perfuzie pentru hiperpotasemie. EVOLU IE GN poststreptococic se vindec n proporie de > 95%. Faza acut a bolii dureaz 1-4 sptmni: edemele dispar n cteva zile; diureza se reia n 3-7 zile; hematuria macroscopic devine microscopic n 1-2 sptmni; HTA i retenia azotat dispar n maximum 3-4 sptmni; proteinuria poate s dureze 6 luni; microhematuria poate s dureze 12 luni. URM RIRE Dup perioada acut a bolii, timp de 1 an, se vor urmri TA i ex. de urin (proteinurie, sediment urinar), iniial la 4 sptmni apoi la 6-8 sptmni.

Februarie 2012

APARATUL RENO-URINAR

155