Principii terapeutice n bolile infecioase

Terapia bolilor infecioase, din care multe reprezint urgene medicale, are 2 obiective importante:
Vindecarea rapid i complet a bolnavului Prevenirea transmiterii bolii n comunitate EPIDEMIOLOGIA

Tratamentul bolilor infecioase este ierarhizat astfel:

Tratament etiotrop adresat agentului patogen
Specific seruri, vaccinuri, imunoglobuline Nespecific antibioticoterapia, terapia antiviral

Tratament patogenic mult diversificat astzi, incluznd pe lng susinerea funciilor vitale, reechilibrarea hidroelectrolitic, acidobazic, terapia cu AINS, cortizon, anticitokine, anticorpi monoclonali Tratament simptomatic Tratament igieno-dietetic

 Tratamentul igieno-dietetic
Se refer la necesitatea repausului fizic relativ sau absolut, a dietei n unele cazuri, bolnavii au nevoie de o alimentaie normal, n alte cazuri cu intoleran digestiv este necesar o diet de cruare, preferndu-se o alimentaie hidrozaharat; n cazuri speciale boal diareic sunt necesare msuri dietetice stricte

Tratamentul simptomatic se refer la:

Terapia durerii antialgice Combaterea tusei fluidifiante, expectorante, inhibitori centrali ai tusei Sedare pentru pacienii cu agitaie psihomotorie Atenuarea febrei antipiretice

Tratamentul patogenic
Cuprinde o serie de msuri necesare combaterii unor efecte produse de prezena agentului patogen n organism sau reechilibrrii unor disfuncii organice Terapia antiinflamatoare este prezent aproape n toate cazurile, pe lng terapia etiotrop sau de sine stttoare n prezent se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
n cazurile care urmresc o aciune mai lung sau mai lent sau steroizii (AIS) au contraindicaii Aceste preparate prezint riscul unor efecte adverse: intoleran digestiv (pn la ulceraii, perforaii i hemoragie digestiv superioar), alergie, leucopenie, anemie, trombocitopenie, parotidite, retenie hidrosalin, hepatotoxicitate

 Terapia cu AIS (corticoterapia) efecte:

Stabilizeaz membrana lizozomal Inhib sistemul kininic Reduce exudatul inflamator Reduce/scade colagenogeneza Inhib migrarea limfocitelor Aciune antipiretic central Scade sinteza de IL-1

 Efectele adverse ale corticoterapiei

Scade aprarea antiinfecioas de aceea administrarea poate fi discutabil n anumite boli Crete aciditatea gastric cu redeschiderea sau apariia unor ulcere noi Provoac hipopotasemie Determin retenie hidrosalin DHTA Decompensri psihice Obezitate cushingoid ntrziere n cretere la copii n administrare ndelungat (peste 2 ani)

Tratamentul etiologic nespecific

Aciunea antibioticelor asupra germenilor sensibili poate fi:
Bactericid lezare ireversibil cu omorrea agentului patogen Bacteriostatic mpiedic multiplicarea germenilor

Mecanismele de aciune ale antibioticelor

Inhib sinteza sau funcia peretelui celular bacterian
Penicilina G, penicilinele de semisintez i cefalosporinele, vancomicina, bacitracina. Penicilinele i cefalosporinele blocheaz sinteza prin mpiedicarea ncorporrii acidului N-acetilmuramic rezultnd sferoblati neviabili. Aceste antibiotice acioneaz numai n faza de multiplicare a germenilor

Afectarea integritii membranei citoplasmatice, ceea ce permite ca nucleotizii s ias din celul (colistina, polimixina B, amphotericina B) aciunea se exercit att n faza de multiplicare ct i n cea de repaus Inhibiia sintezei proteinelor bacteriene
Aminoglicozide, cloramfenicol, tetracicline, macrolide

Inhibiia sintezei acizilor nucleici: - rifampicina; - metronidazolul

Quinolonele - inhib ADN giraza care intervine n meninerea integritii ADNului bacterian Sulfamide inhib creterea, intervenind ca metabolii eseniali analogi acidul paraaminobenzoic , intervenind n lanul metabolic de sintez a acidului nucleic

Betalactaminele
Peniciline
Naturale De semisintez

Cefalosporine
Generaia I Generaia II Generaia III Generatie IV Generatia V

Inhibitori de betalactamaze

Penicilinele naturale
Alexander Fleming 1928 1940 folosita in USA Penicilina G sodic sau potasic
spectru coci Gram (+), coci Gram () (aerobi i anaerobi), bacili Gram (+), spirochete, actinomnicete Indicaii infecii cu streptococ betahemolitic de grup A, pneumococ, meningococ, gonococ, B anthracis, C tetanii, C perfringens, C diphteriae, L monocytogenes Doze
50.000 100.000 ui/kg/zi IM sau IV la interval de 4 6 ore 200.000 ui/kg/zi n infeciile garve: sepsis, endocardit cnd se pot asocia cu un aminoglicozid

Nu este indicat n infeciile stafilococice

Peniciline retard folosite n profilaxia infeciilor streptococice MOLDAMIN, EXTENCILINE, TARDOCILINE

Doze:
Copii (> 3ani) 600.000 ui Adult 1.200.000 ui

Penicilina V - fenoximetilpenicilina
Forma de prezentare: tb de 100.000 ui i 200.000 ui Indicaii : infecii cu germeni sensibili forme uoare, se adinistreaz cu 1h nainte de mas

Azidoccilina preparat oral activ pe H influenzae, B pertussis, Enterococ

Penicilinele de semisintez
Penicilinele antistafilococice de tip M
Meticilina nu este folosit fiind nefrotoxic Oxacilina
Antibiotic antistafilococic folosit n infecii grave n asociere cu aminoglicozide Doza 50 100 200 mg/kg/zi (2 -12g/zi) Exist stafilococi meticilino-rezisteni (MRSA) care sunt rezisteni nu numai la oxacilin, ci la toate betalactaminele; n acest caz se folosete:
Rifampicina + aminoglicozid Vancomicina/quinolone + aminoglicozid

 Penicilinele tip A cu spectru lrgit

Ampicilina
are spectrul penicilinei dar acioneaz mai puin pe germnenii gram pozitiv i mai mult pe germenii Gram negativ implicai n infecii biliare, urinare, intestinale, meningite, epiglotite, febra tifoid, tuse convulsiv, leptospiroz, endocardite, sepsis; n aceste infecii se asociaz cu un aminoglicozid
E coli, Salmonella, Shigella, Proteus, H influenzae, B pertussis;

Difuzeaz bine n lichidul cefalorahidian (LCR) Nu este activ pe stafilococul productor de penicilinaz i germenii de spital (bacilul piocianic, Enterobacter, germeni anaerobi) Doza 50 100 mg pn la 400 mg/kg/zi, 2 12 g/zi administrat po sau iv Amoxicilina (Amoxyl) atinge concentraii mari n LCR, doza fiind de 50 100 mg/kg/zi Amoxicilina-acid clavulanic (Augmentin)- administrat n infecii determinate de germeni anaerobi, stafilococi productori de penicilinaz i bacili Gram negativ

Pivampicilina Mecilinam aciune pe Pseudomonas aeruginosa (B piocianic)

 Carbenicilina
activ pe b. Piocianic, Proteus, Bacteroides, Klebsiella, Seratia, E coli; este folosit n infecii cu germeni Gram negativ rezisteni la alte antibiotice; doza 300 500 mg/kg/zi (30 g/zi 6 perfuzii la 4 -6 ore). Se poate administra i intrarahidian. Indanilcarbenicilina se folosete n infecii urinare grave cu
P aeruginosa; doza 3 -4 g/zi Ticarcilina se administreaz n doz de 200 300 mg/zi

Ticarcilin + acid clavulanic Timentin

 Acilureidopenicilinele
Sunt mai puin active pe germeni Gram pozitiv dar au un spectru lrgit pe BGN:
Bacilul piocianic, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Bacteroides i ali germni anaerobi Sunt acidosensibile, de aceea se administreaz im,iv n doz de 200 300 mg/kg/zi (6 -12 g/zi)

Reprezentani:
Azlocilina Mezlocilina Furazocilina Piperacilina

 Carbapeneme
Au un spectru larg, nsumnd eficacitatea penicilinei G pe germeni Gram pozitiv, a aminoglicozidelor pe germeni Gram negativ i a metronidazolului pe germeni anaerobi Sunt acidosensibile i se administreaz numai parenteral, doza fiind de 3 5 g/zi (im sau iv) Reprezentani:
Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem Panipenem( Japonia, China)

Monobactami
Aztreonam : acioneaz pe coci Gram pozitiv, BGN Doza 50 mg/kg/zi (1 -2 g/zi) iv, se folosete n special n infecii abdominale, avnd o penetrabilitate redus n LCR

 Cefalosporinele CFS

Betalactamine cu spectru lrgit, incluznd coci Gram pozitiv, inclusiv stafilococii productori de penicilinaz, bacili Gram pozitiv, BGN, germeni anaerobi; au un timp de njumtire ridicat T50, de aceea se administreaz la intervale mari. CFS de generaia I
Cefazolina Cefalexina Cefotiam

CFS generaia a II-a

Cefamandol Cefuroxim Zinacef Cefotaxim Cefaclor Ceclor

CFS generaia a III-a folosite n infecii determiante de BGN rezisteni la alte antibiotice, infecii nosocomiale
Ceftazidima Claforan Ceforperazona Ceftriaxona Latamofex Cefoxitima Cefotetatn

CFS generaia a IV-a Cefepim Cefpirom doza: 50 100 mg/kg/zi administrat n trei prize CFS- generatia a V-a ( active pe MRSA)
Ceftobiprol Ceftarolin

Inhibitorii de betalactamaze
Inhib enzimele de tip penicilinaz (stafilococi productori de penicilinaz, BGN productori de penicilinaz, germeni anaerobi)
Acidul clavulanic +
Amoxicilina = augmentin : doza po 2g, iv 2,4 g Ticarcilina = timentin

Sulbactam +
Ampicilina = Unasyn

Macrolide
Eritromicina
Tablete de 100 200 mg Flacoane injectabile de 300 mg Doza 20 50 mg/kg/zi Spectru de aciune:

Coci Gram pozitiv (inclusiv stafilococi productori de penicilinaza) Coci Gram negativ meningococ, gonococ Bacili Gram pozitiv C diphteriae, L monocytogenes, B pertussis, Legionella pneumophila (boala legionarilo Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psitacii (psitacoza) Este rezervat cazurilor de alergie la antibiotice din grupa betalactaminelor .

Rovamicina 20 30 mg/kg/zi, antibiotic de elecie n infeciile dentare i toxoplasmoz Azitromicina( azalide):

- absorbtie digestiva crescuta; - timp de injumatatire crescut; - efecte digestive reduse; - spectru bacterian mai larg( inclusiv profilaxia malariei pentru tulpini rezistente la clorochina); - capsule 250,500, 600 mg; sirop 100 mg/ 5 ml; Zmax: 2 g/ 60 ml, doza unica. Claritromicina( metoxigrup)- aceleasi avantaje fata de eritromicina Capsule 250mg, 500 mg si cps. R 500mg; sirop 125 mg / 5 ml

Ketolide
Agenti semisintetici de eritromicina Telitromicina
Europa: 2001 USA: 2004 2006( restrans din cauza hepatotoxicitatii)

Lincosamide
Lincomicina
Antibiotic de elcie n infeciile osoase (osteomielite stafilococice) Acioneaz i pe germeni anaerobi Se admnistreaz
po 30 60 mg/kg/zi im - 20 mg/kg/zi , maxim 2 g/zi Reacii adverse colita psudomembranoas , icter, pancitopenie

Clindamicina
Are acelai spectru ca lincomicina Se administreaz
po 10 25 mg/kg/zi (1 2 g/zi) inj 15 20 mg/kg/zi (2 4 g/zi)

Rifamicine
Rifampicina
Antistafilococic activ i pe meningococ, pneumococ, L pneumophila, germeni intracelulari (Brucella, Chlamydia) Are o bun penetrabilitate n LCR Indicat i n bruceloz, trahom, leishmanioz Doza 10 mg/kg/zi (capsule de 150 mg), doza zilnic fiind de 600 mg Dezvolt rapid rezisten, de aceea nu se folosete n monoterapie ci n asociere cu un alt antibiotic Reacii adverse:
Hepatotoxicitate icter rifampicinic Nefrotoxicitate Anemie Leucopenie Trombocitopenie

Glicopeptide
Inhibitori ai sintezei peretelui bacterian, active doar n sfera germenilor gram pozitiv, n special pe tulpinile de stafilococ rezistente la meticilina (MRSA)

Reprezentani
Vancomicina antistafilococic de rezerv, folosit n infeciile cu MRSA,
n infecii grave la bolnavii alergici la betalactamine Doza 30 40 mg/kg/zi (1g la 8 12 ore)

Teicoplamin 6 mg/kg/zi

Streptogramine
Inhiba sinteza proteica Quinopristin- Dalfopristin: 7, 5 mg/kgc/ zi la 8 h., i.v, 60 min. Germeni Gram- pozitiv rezistenti la glicopeptide

Lipopeptide

Formeaza canale transmembranare cu pierdere de K

Daptomicina: 12 mg kgc/ zi, iv, 30 min, doza unica.
USA 2003

Oxazolidinone
Inhiba sinteza proteica Bacteriostatice

Linezolid( po,iv) 600 mg x 2 / zi

Aminoglicozide Caracteristici
Inhib sinteza de proteine la nivel ribozomal Sunt active pe BGN i stafilococii productori de penicilinaz Nu se absorb digestiv, de aceea se administreaz numai parenteral Nu traverseaz meningele, deci nu ptrund n LCR Sunt nefrotoxice i ototoxice (nervul VIII)

Reprezentani prezentai cronologic

Streptomicina
se administreaz n tuberculoz, endocardit n asociere cu penicilina (S viridans) sau ampicilina (enterococ), tularemie, bruceloz Doza 15 30 mg/kg/zi

Neomicina datorit nefrotoxicitii se folosete numai pentru sterilizarea intestinului pre i postoperator (4 g/zi, 2g/zi timp de 3 zile) i n coma hepatic ca inhibitor al ureogenezei

 Gentamicina
Antibiotic rezervat infeciilor grave determinate de BGN, stafilococi rezisteni Se asociaz cu CFS de generaia a III-a, quinolone Doza 3 5 mg/ kg/ zi (im, iv)

Amikacina
Are acelai spectru, dar este mai puin toxic i ptrunde n LCR, doza fiind de 10 20 mg/ kg/ zi, maxim 1 g

Tobramicina activ pe germenii rezisteni la gentamicin Sisomicina Netilmicina se admnistreaz n doza de 2 8 mg/kg/zi
Este mai puin toxic i este activ pe germenii rezisteni la gentamicin

Polipeptide
1962

Inhibitori neselectivi ai membranei celulare Sunt rezervate infeciilor intestinale i sistemice severe Sunt nefrotoxice i neurotoxice, de aceea n prezent cea mai frecvent form de utilizare este topic (colir, unguent) Reprezentani
Polimixina B doza 100.000 ui/kg/zi po Colistina polimixina E
Administrat po n doz de 100.000 ui/kg i im/iv n doza de 50.000 ui/kg Indicat n infecii digestive, infecii severe (sepsis, menigite) inclusiv n cele determinate de P aeruginosa.

Sulfamide
Ca aciune general, n prezent au indicaii reduse datorit arsenalului de antibiotice pe care le avem la dispoziie
Cu aciune urinar
Preparate acute Neoxazol 4 - 6 g/zi Preparate semidepozit Sulfametin 2 g/zi Preparate depozit Fanasil, Fansidar

Cu aciune intestinal Slazopirina folosit n tratamentul rectocolitei ulcerohemoragice Cu aciune pe micobacterii Dapsona folosit n tratamentul leprei Cu aciune local:
Cotrimoxazol (TMP 80mg + SMX 400 mg), n doz de 4mg/kg/zi de TMP; este utilizat n infecii determinate de enterobacteriacaeae, coci gram pozitiv, coci gram negativ, Pneumocystis carinii, Reacii adverse alergie (Sdr. Stevens Johnson), anemie, disfuncie hepatic

Alte antibiotice
Cloramfenicol
Activ pe stafilococii neproductori de penicilinaz, coci gram pozitiv (streptococ, pneumococ la pacienii alergici la penicilin), coci Gram negativ (meningococ, gonococ), H. influenzae (meningite, epiglotite), germeni anaerobi (meningite de etiologie neprecizat, abces cerebral), Listeria, Salmonella (febra tifoid i alte salmoneloze sistemice, menigite) Are aciune bacteriostatic la doze uzuale de 50 100 mg/kg/zi, administrat parenteral sau po (3g/zi). Reacii adverse : pancitopenie imediat sau tardiv (reversibil), tulburri digestive, suprainfcii cu Lamblia, sindromul cenuiu al nou nscutului (prin blocarea glicuronoconjugrii hepatice)

Tetraciclina este folosit n tratamentul ricketsiozelor (tifos exantematic), infeciilor cu Mycoplasma, Chlamydia, bruceloz, tularemie, antrax, amibiaz intestinal, dizenteria cu Shigella,
doza 30 50 mg/kg/zi (2 g/zi) Contraindicat la gravide i la copii sub 7 ani

Doxiciclina
Doza 200 mg prima zi, ulterior 100 mg/zi

Quinolone
Generaia I
Acid nalidixic

Generaia II
Acid oxalic

Generaia III
Fluorochinolone active pe germeni rezisteni la alte antibiotice (enterobacteriacaeae, b. piocianic, MRSA, Neisserii, germeni anaerobi, bacterii defective) Reprezentani:
Ciprofloxacina, ofloxcina, norfloxacina, pefloxacina, enoxacina. Se administreaz po, im sau iv la 12 ore interval, doza fiind 10 20 mg/kg/zi, cu o bun penterabilitate urinar, biliar i menigian (LCR). Se administreaz cu pruden la copii i adolesceni

Derivai imidazolici
Metronidazolul
Folosit iniial ca antiparazitar (infecii cu Trichomonas, E histolytica, Giardia lamblia) Este activ pe germeni anaerobi Gram pozitiv, Gram negativ Se administreaz
po 2 g/zi, monoterapie Iv 1 g/zi, 0,5 g la 12 ore n asociere cu alte antibiotice n infecii severe abdominale sau genitale

Noi antibiotice

Iclaprim( po, iv)- infectii severe cu germeni

Gram- pozitiv

Ramoplanin ( lipopeptide)

Preparate antivirale
Aceste medicamente trebuie s ndeplineasc o serie de condiii:
S penetreze intracelular pentru a-i exercita aciunea S nu fie toxice pentru celula gazd S acioneze prin blocare enzimatic, la un anumit nivel dar s nu afecteze sistemul enzimatic al celulei gazdei

Reprezentani
Virusul gripal
Amantadina i Rimantadina - Se folosesc n scop profilactic la subiecii cu risc n timpul epidemiilor cu virus gripal A2, doza 100 mg x 2 /zi.

Oseltamivir( Tamiflu)- Folosit in scop profilactic si terapeutic 75 mg x 2/zi, 5 zile.

Zanamivir( Relantza)- 2- 3 puf/ zi.

 Virusuri herpetice

Acyclovir- tb. 200 mg x 5 /zi, iv, 10 mg kgc/zi. Valgancyclovir - po, 900mg x 2 /zi, 21 zile Ganciclovir- iv, 5 mg /kgc/zi la 12 h. , 21 zile.

 Virusul hepatitic B Lamivudina- 100 mg /zi Entecavir- tb.,0, 5 mg , 1mg , 1tb/ zi Adefovir Peginterferon( Pegasys)- 180 micrograme/ sapt.

 Virusul hepatitic C Peg interferon-180 micrograme/sapt. + Ribavirina 1200 mg/zi , 24 sapt.

Preparate antifungice
Cu aciune local
Nistatin infecia cu Candida ; adm po . 3 4 MU/zi, topic local pudr, ovule Griseofulvina- infecia cu Candida, Hystoplasma, Aspergillus, Criptococcus; administrat po sau topic

Amfotericina B si derivati lipidici Interfera cu ergosterolul component al membranei celulare ducand la pori cu pierderea continutului celular. Doza 1, 5 mg/ kgc/zi, iv. Nefrotoxicitate Flucitozina Inhiba sinteza proteica

Azoli Inhiba sinteza de ergosterol

Itraconazol Fluconazol: tb. 50, 150,200 mg., fl. 200, 400 mg. Voriconazol: tb. 200 mg, fl. 200 mg Posaconazol: sirop 40 mg/ ml.

Echinocandine
Inhiba sinteza de -D glucan component al peretului celular Caspofungin: fl. 50, 70 mg. Anidulafungin Micafungin