MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII I TINERETULUI

GRUP COLAR SANITAR ANTIM VIREANUL" COALA

POSTLICEAL SANITAR -RM. VLCEA

LUCRARE DE DIPLOM
TEMA: ngrijirea unui bolnav cu astm bronic"
SPECIALITATEA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

DIRECTOR,

COORDONATOR,

Prof. Bdescu Nicolina

Instr. Munteanu Lucica

DIRECTOR,

ABSOLVENT:

Dr. Ghenit Adriana

Crstea Mihaela Denisa

SESIUNEA - AUGUST 2014 -

MOTTO :

A ngriji, a asculta, a nsoi n vindecare, suferin sau n

moarte, a reda maximum de autonomie fiecrui pacient, a-l vedea
ducndu-i o via activ i a avea veti de la el, este poate cea mai
pasionant, cea mai uman dintre arte ".

V. Henderson

CUPRINS:
pag.:

CAPITOLUL I
-

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

A APARATULUI RESPIRATOR"....................................................... 1 - 7

CAPITOLUL II
-

NOTKJNI DESPRE BOAL"...............................................................8 - 1 5

CAPITOLUL III
-

EXPLORRI CLINICE I PARACLINICE".......................................1 6 - 2 2

CAPITOLUL IV
-

PARTICULARITI GENERALE DE NGRIJIRE

A UNUI BOLNAV CU ASTM BRONIC".........................................2 3 - 2 5

CAPITOLUL V
-

PLANURI DE NGRIJIRE NURSING".............................................2 6 - 4 9

CAPITOLUL VI
-

CONCLUZII"...................................................................................5 0 - 5 2

CAPITOLUL VII
-BIBLIOGRAFIE"..........................................................................................53

CAPITOLUL I

NOIUNI DE ANATOMIE SI
FIZIOLOGIE A APARATULUI
RESPIRATOR
Aparatul respirator este alctuit din dou pri distincte: cile respiratorii
extrapulmonare i plmni.

1. Cile respiratorii extrapulmonare.

Conductele prin care aerul atmosferic este introdus n plmni i prin care este
eliminat apoi din plmni alctuiesc cile respiratorii extrapulmonare.
Cile respiratorii extrapulmonare sunt alctuite din: cile nazale, faringe, laringe,
trahee i bronhii primare.
Dup origine i aezare, ele se pot grupa n:
-

cile respiratorii superioare, reprezentate prin cavitatea nazal i faringe;

cile respiratorii inferioare, reprezentate prin laringe, trahee i bronhii

primare.
Nasul
Este organul n care se gsete prima parte a cilor respiratorii superioare i totodat
segmentul periferic al analizatorului olfactiv.
El se afl n centrul fetei, imediat sub frunte, avnd forma unei piramide
triunghiulare, cu vrful ntre sprncene i baza ndreptat n jos, unde se deschid orificiile
nazale inferioare.
Din punct de vedere anatomic, piramida nazal este format :
-

dintr-un schelet osteocartilaginos, care d forma i soliditatea nasului;

o serie de nveliuri moi, care acoper scheletul osteocartilaginos.

Cavitatea nazal

Scheletul osteocartilaginos al nasului determin, prin prile sale laterale, o cavitate

numit cavitatea nazal, care este desprit printr-un perete median, gppjiil nazal n dou
pri: una dreapt i alta stng.

Faringele
Este segmentul unde se ncrucieaz calea digestiv cu calea respiratorie. Pe aici trece
aerul din fosele nazale n laringe i trahee i invers. Faringele este calea respiratorie
superioar. Laringele
Laringele reprezint primul segment al cilor respiratorii inferioare. El ndeplinete
pe lng funciile de cale respiratorie i de protecie a cilor respiratorii inferioare i pe
aceea de fonaie, din care cauz mai poart i denumirea de organ vocal sau fonator.
Este situat pe linia median i anterioar a gtului deasupra traheei sub osul hioid i
naintea esofagului.
La adult se afl la nivelul vertebrelor. C5 i Ce, la copil fiind mai sus, iar la btrni
mai jos de aceste vertebre.
Laringele este alctuit: dintr-un schelet format din cartilaje din capsule articulare,
ligamente i membrane, care reprezint mijloacele de unire ale cartilajelor, din muchi i
din mucoasa laringian.
Cavitatea laringian
Fcnd o seciune frontal prin laringe constatm c acesta se prezint ca
un tub gtuit n partea de mijloc.
In aceast poriune a cavitii laringiene se observ 4 plici:
- primele dou sunt nite pliuri membranoase i sunt numite plici
ventriculare sau coarde vocale superioare. Ele sunt formate din muchiul vocal
i ligamentul vocal. Deschiderea dintre plicile ventriculare i cele vocale poart
numele de glot.

Cavitatea laringian este mprit n trei etaje:

1) supraglotic;
2) glotic;
3) subglotic.
Traheea
n partea inferioar, laringele se continu cu un tub fibrocartilaginos, lung de 11-13 cm
i larg de circa 2 cm, care se numete trahee.

Traheea ncepe de la nivelul vertebrei Ce i se tennin n cavitatea toracic, la nivelul

vertebrelor T4 i T5.
Este aezat n faa esofagului i napoia marilor vase sanguine (vena cav superioar,
artera pulmonar, artera carotid stng).
Este format dintr-un schelet fibrocartilaginos alctuit din 18-20 de semiinele
cartilaginoase, primul fiind legat de cartilajul cricoid prin ligamentul cricotralieal.
Peretele traheei este format din dou tunici: extern i intern.
Semiinelele simt legate ntre ele printr-un esut conjunctiv elastic i ligamente interinelare.
In funcie de regiunile pe care le strbate, traheei i deosebim dou segmente: imul
cervical i altul toracal.
Bronhiile
Bronhiile principale simt ultimele segmente ale cilor respiratorii inferioare.
Simt reprezentate prin dou ramuri care provin din bifurcaia traheei i se ntind de la
pintenele traheal, pn la hilul plmnilor. Ele fac parte din pediculul pulmonar.
Cele dou ramuri, dreapt i stng, simt inegale ca lungime i calibru: - bronhia
dreapt se ndreapt, spre hilul plmnului drept i are o lungime de 2-3 cm, fiind
format din 4-7 inele cartilaginoase i im calibru mare;
- bronhia stng se ndreapt spre liilul plmnului stng i este mai lung, avnd o
lungime de 4-5 cm cu un numr de 7-13 inele, iar calibrul su este mai mic dect
cel de la bronhia dreapt.
2. Plmnii
Ceea ce umple majoritatea spaiului din torace sunt doi plmni n form de con.
Plmnii stau pe diafragm, un muchi n form de cupol care separ toracele de
abdomen i sunt nconjurai de o cuc" format din coaste, stern i coloana vertebral.
Micarea coastelor i a diafragmei cunoscut ca respiraie sau ventilaie -formeaz aerul
n i din plmni, cam de 20.000 de ori pe zi pentru a asigura aportul.
Cile aeriene foarte ramificate din plmni se termin n saci microscopici n care
oxigenul se schimb cu dioxidul de carbon.
n interior plmnii simt formai dintr-o reea de tuburi i saci, uneori numit arborele
bronic din cauza asemnrii cu im pom rsturnat al crui trunchi este traheea.

n interiorul plmnilor, cele dou bronhii rsar din trahee i se mpart pentru a forma
bronhiolele terminale care se ramific pentru a forma bronhiolele respiratorii microscopice la
captul crora simt alveolele, blocul schimbului de gaze.
Respiraia este im fenomen vital. Dac organismul poate rezista mai mult de 30 de zile
far hran, 3-4 zile fr ap, nu poate fi lipsit de oxigen mai mult de cteva minute (3).
Respiraie este o funcie care asigur eliminarea C02 i aportul de O2 ctre celulele
organismului.
Aceast funcie cuprinde trei timpi: pulmonar, sanguin i tisular.
Timpul pulmonar realizeaz primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul
membranei alveolo-capilare O2 trece din aerul alveolar n snge, iar CO2 n sens invers.
Timpul sanguin realizeaz transportul gazelor ntre plmn - organ de aport i eliminare
- i esuturi, care consum 02 i elibereaz C02.
Timpul tisular reprezint al treilea moment al scliimburilor gazoase-respiraia intern.
La nivelul esuturilor, oxigenul ptrunde n celule, iar C02 produsul rezidual al catabolismului,
este eliininat.
Realizarea timpului pulmonar presupune mai multe procese, care reprezint etape ale
respiraiei pulmonare (ventilaia, difuziunea, circulaia).
Ventilaia = este o succesiune de micri alternative de inspiraie i expiraie, care
reprezint deplasarea unor volume de aer. In timpul inspiraiei se aduce pn la nivelul
alveolei aer atmosferic, bogat n O2 i practic aproape lipsit de CO, iar n timpul expiraiei se
elimin aerul pulmonar, srac n 0 2 i bogat n C02. Inspiraia este un act activ, expiraia un act
pasiv.
Impulsurile acestei activiti ritmice pornesc din centrul respirator bulbar, care sufer
influena C02 din snge, dar i influena scoarei cerebrale.
Inspiraia = ptrunderea aerului n plmni - se realizeaz prin mrirea diametrelor
cavitii

toracice

datorit

interveniei

muchilor

respiratori

(intercostali,

stemocleidomastoidian, scalenii i diafragmul).

n cursul inspiraiei, plmnii urmeaz micrile cutiei toracice, datorit contactului
intim realizat prin pleur i ca urmare se destind.

Presiimea intrapuhnonar scade sub cea atmosferic i aerul intr n plmni. ncetarea
contraciei muchilor respiratori face ca diametrele cutiei toracice s revin la dimensiunile
anterioare i aerul s prseasc plmnii. Deci, expiraia este un act pasiv.
Cu fiecare inspiraie obinuit ptrunde n plmni im volum de aer de aproximativ 500
ml.
Acelai volum de aer prsete plmnul prin expiraie. Acesta e aerul respirator curent.
n condiii bazale individul n repaus muscular i alimentar i n echilibru termic volumul n aer care intr i iese ntr-un minut din plmn este de 6-8 1.
Aceast valoare, care corespunde unui volum curent de 500 ml i mior frecvene medii
de 12-16 respiraii/min. se numete minut-volmn respirator sau debitul respirator de repaus i
depinde de doi parametri: de amplitudine i de frecvena micrilor respiratorii.
n timpul unui efort muscular intens, minut - volmn respirator poate crete de 10 ori.
Pentru fiecare individ ventilaia poate crete pn la o anumit limit, numit ventilaia
maxim. Creterea se realizeaz prin mrirea amplitudinii, dar mai ales prin sporirea
frecvenei micrilor respiratoare.
Deci, ventilaia maxim depinde de capacitatea vital i de frecvena optim.
Capacitatea vital = este volumul de aer care poate fi expulzat din plmni n cursul
imei expiraii forate, care urineaz, imei inspiraii de asemenea forat.
Valoarea sa normal este de 3-5 1, dar poate varia n circumstane fiziologice i mai
ales patologice.
n componena sa intr: volumul curent (500 ml); volumul inspirator de rezerv, adic
volumul de aer care mai poate fi inspirat n plmn la sfritul linei inspiraii, de repaus,
printr-o inspiraie forat (2000 ml) i volumul expirator de rezerv, care este volumul de aer,
ce poate fi expulzat din plmn, la sfritul imei expiraii de repaus, dac individul face o
expiraie forat.
Dar ventilaia crete i cu frecvena micrilor respiratorii, pn la o anumit limit,
cnd frecventei, ventilaia scade.
Aceasta este frecventa optim de 80-90 cicluri ventilatorii/min., la individul nonnal.
Volumele de aer care ptrund n plmn nu se rspndesc uniform. Ele se distribuie
neuniform n volume de aer existente n plmni i n funcie de condiiile patologice bronliopurmonare. Astfel, la sfritul unei expiraii forate, mai rmn n plmn aproximativ 1500

ml aer, care poart denumirea de volum rezidual i care este repartizat n cile aeriene i n
alveole. Compoziia aerului alveolar trebuie s aib ns o valoare aproape constant, aceasta
realizndu-se prin inspiraie, care face s ptrund aer atmosferic bogat n O2, aer care se
distribuie i se amestec cu aerul alveolar, o parte (circa 30%) rmnnd n cile aeriene
superioare.
Acesta este spaiul mort anatomic. Pe de alt parte, nu toate alveolele simt ventilate
uniform, aproape 20% fiind hipoventilate - spaiul mort fiziologic. Spaiul mort nclzete i
satureaz cu vapori de ap aerul atmosferic i asigur o compoziie constant aerului alveolar.
n situaii patologice, ciun simt reducerea calibmlui bronic (astm, bronit,
compresiuni etc.) sau colabarea parencliimului, distribuia aerului n plmni este neuniform,
ea determin creterea zonelor de alveole hiperventilate.
Difuziunea = reprezint schimburile gazoase din membrana alveolo-capilar. Acest
proces depinde de:
-

diferena dintre presiunile pariale ale O2 i CO2 de o parte i de alta a membranei

alveolo-capilare, deci din alveole i din capilare;

structura membranei alveolo-capilare i procesele patologice care ngroa

membrana, ngreuneaz trecerea liber a gazelor;

suprafaa activ a membranei alveolo-capilare, care poate varia n limite mari (20200m2)

Circulaia pulmonar
Pentru asigurarea respiraiei pulmonare este obligatorie i o circulaie corespunztoare,
care s permit trecerea unei cantiti normale n snge.
Debitul sanguin pulmonar este egal cu debitul circulaiei generale, dar presiimile i
rezistenele din arterele pulmonare sunt mult mai mici.
Aceast caracteristic, esenial pentru respiraie, ine de marea distensibilitate i
capacitate a circulaiei pulmonare.
Datorit acestor proprieti, circulaia pulmonar tolereaz mari creteri de debit fr
modificri de presiime, fenomene care nu se ntmpl n circulaia general.

Traheea i bronhiile unt

cunoscute ca ..arbore
respirator" din cauza
asemnrii cu un copac
rsturnat.
egend
^JuUiroidian
1

Cartilajul crfcoid

. ^~'*Periora]plmnuluistng
Branhi
<> Primar stng ' p'ra oblic
UbU mferi0
'
^l plmnului stng blajul
r
aritenoid

^"^ar dreapt
",,nfei* 1 Plmnului drept

Vedere anterioar a
plmnilor care arat c
plmnul drept este mprit
n trei lobi de dou fisuri, n
timp ce plmnul stng are
doar doi lobi.

10

CAPITOLUL II

NOIUNI DESPRE BOAL

*

ASTMUL BRONIC
Definiie: - sindromul clinic caracterizat prin reducerea generalizat, variabil i
reversibil a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie i valuri
sibilante.
Dispneea paroxistic este consecina a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul
mucoasei bronice, hipersecreia i spasmul. Prunele dou componente sunt fixe, ultima labil.
Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronic simt necesare cel puin trei din urmtoarele
cinci criterii: antecedente alergice personale sau familiale, debutul crizei nainte de 25 de ani
sau dup 50 de ani, dispnee paroxistic expiratorie i frecvent vespero-nocturn,
reversibilitatea crizelor sub influena corticoizilor sau shnpaticomhneticelor, tulburri de
distribuie, perturbri ale volumelor plasmatice i ale debitului expirator (n special scderea
VEMS).
Astmul bronic, bronita cronic i efizemul pulmonar se intric i constituie conceptul
larg de bronhopneumopatie cronic obstructiv nespecific. Astfel, bronita cronic se poat
complica cu fenomene obstmctive i alergice aprnd bronita astmatiform. Astmul, ca i
bronita, determin frecvent modificri emfizematoase.
Astmul, se poate infecta, mbrcnd aspectul de bronit astmatic.
Aceasta din urm este precedat, ntotdeauna, de crize astmatice, n timp ce n bronita
astmatiform, dispneea paroxistic apare dup o ndelungat perioad de evoluie a unei
bronite.
Anatomia patologic relev bronhii tenninale obstrnate de mucus, cu celule calciforme
numeroase i muchi netezi hipertrofiai.

11

Etiopatologie: astmul bronic nu este o boal, ci un simptom, care dureaz toat viaa
(bolnavul se nate i moare astmatic), cu evoluie ndelungat, discontinu, capricioas. Are
substrat alergic, intervenind dou elemente: un factor general i im factor local
(hipersensibilitatea bronic).
Esenial este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus ereditar.
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebit la alergene (antigene). Cele mai obinuite
alergene simt: polenul, praful de camer, prul i scoamele de animale, fungii atmosferici,
unele alergene alimentare (lapte, ou, carne) sau medicamentoase (acidul acetilsalicilic,
penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene).
Alergenele

la

indivizii

predispui

(atopici),

induc

fonnarea

de

anticorpi

(imunoglobuline); n cazul astmului imunoglobuline E denumite i reagine. IgE ader selectiv

de bazofilele din snge i esuturi, n special la nivelul mucoaselor, deci i a bronhiilor.
La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celul bazofil bronic -declaneaz reacia
alergic (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori (acetilcolin,
histamin, bradikinin) i apariia crizei de astm. Terenul astmatic corespunde tipului alergic
de hipersensibilitate imediat.
Al doilea factor esenial pentru astm este hipersensibilitatea bronic fa de doze
minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal s provoace criza de astm (boal a
beta-receptorilor adrenergici, incapabili s rspimd cu bronhodilataie, pentru a corecta
bronhospasmul produs de mediatorii chimici).
La nceput criza paroxistic este declanat numai de alergene. Cu timpul, pot interveni
i stimuli emoionali, climaterici, refleci.
A

In toate tipurile ns, criza apare mai ales noaptea, cnd domin tonusul vagal
(bronhoconstrictor).
Simptome: la nceput crizele sunt tipice, cu nceput i sfrit brusc, cu intervale libere;
mai trziu, n intervalele dintre crize, apar semnele bronitei cronice i ale emfizemuliu, cu
dispnee mai mult sau mai puin evident.

12

Criza apare n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i nelinite, prurit i
hipersecreie, alteori este anunat de prodroane (strnut, lcrimare, prurit al pleoapelor,
cefalee).
Dispneea devine paroxistic, bradipneic, cu expiraie prelungit i uiertoare.
Bolnavul rmne la pat sau alearg la fereastr, prad setei de aer. De obicei st n poziie
eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini, ochii injectai, nrile dilatate, jugulare
turgescente.
n timpul crizei, toracele este imobil, n inspiraie forat; la percuie exagerarea
sonoritii; sunt prezente raluri bronice; n special sibilante, diseminate bilateral.
La sfritul crizei, apare tuea uscat, cliinuitoare, cu sput vscoas, albicioas bogat
n eozinofile ( uneori eozinofilie i n snge), cristale Charcot-Leyden i spirale Curschmon.
Testele de sensibilizare simt pozitive. Criza se termin n cteva minute sau ore, spontan sau
sub influena tratamentului.
Exist i manifestri echivalente tuea spasmodic, coriza spasmodic -febra de fn",
rinita alergic, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.
Evoluia si complicaiile
Evoluia este ndelungat, variabil, capricioas. Forma pur apare la copii i are
tendina s diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se
instaleaz starea de ru astmatic. Cu timpul, apar complicaii:
- infecii bronho-puhnonare (bronite cronice, dilataii bronice, pneumopatii), emfizem
pulmonar, insuficien respiratorie, cord pulmonar cronic.
Forme clinice: se deosebesc - astmul bronic pur - care apare la tineri, cu echivalene
alergice, cu interval liber ntre crize i - astmul bronic complicat -(impur), n care crizele apar
pe fondul unor modificri permanente (de obicei bronita astmatic); se mai descriu astmul
bronic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente alergice familiale,
echivalene alergice, interval liber ntre crize, n prezena unor alergene, absena altor boli
pulmonare preexistente, cu teste cutanate i de provocare pozitive (40% dintre cazurile de
astm bronic) i astmul bronic intrinsec, care apare dup 40 de ani, cu puine intervale libere,

13

de obicei ivindu-se n timpul iernii, se asociaz cu tuse i expectoraie muco-purulent i

factori infecioi.
n funcie de severitatea manifestrilor, se deosebesc:
-

astmul cu crize rare i de intensitate redus;

astmul cu dispnee paroxistic;

astmul cu dispnee continu;

starea de ru astmatic.

Starea de ru astmatic se caracterizeaz prin crize violente, subintracte durnd peste 2448 h, rezistente la tratament, de obicei fr tuse i expectoraie, cu polipnee, asfixie, cianoz,
colaps vascular, somnolen pn la com.
Apare dup administrarea n exces de sunpaticomimetice (Alupent), sedative, opiacee,
barbiturice, suprimarea brusc a corticoterapiei, suprainfecie bronic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe prezena a trei dintre cele cinci criterii prezentate.
Trebuie s in seama i de echivalenele alergice, testele cutanate i de provocare.
Diagnosticul diferenial trebuie s aib n vedere astmul cardiac, dispneea faringian,
bronita astmatifonn, dispneea nevrotic.
Prognosticul de via este bun, dar cel de vindecare este rezervat.
Tratament: astmul bronic rspimde la o gam larg de preparate i proceduri. n
general tratamentul a fost expus la bronita cronic, i n aceast afeciune msurile preventive
sunt foarte importante. Prima aciune vizeaz combaterea minatului i propaganda
antitabagic.
Chimioproflaxia recidivelor bronitice, n astmul bronic intricat se realizeaz cu
Tetraciclin lg/zi, mai rar Penicilina V.

S-au ncercat i g^jgoniicjriL Ampicilina i Biseptol.

Cu aceasta din urm s-au obinut rezultate bune n lunile de iarn.

Tratamentul cu aerosoli (inhaloterapia) este indispensabil n anmnite
forme.
Se practic 2-4 inhalaii pe edm, uneori mai mult dar fr a abuza.
Principalele droguri folosite sunt: beta-adrenergicele. anticolinergicele i fjgrjyaii metil
xantinei.

14

Beta - adrenergicele simt derivai ai adrenalinei, care din cauze efectelor secimdare nu
mai este utilizat astzi.
Din generaia a doua se folosesc isoprenalina (Aludrin) i Orciprenalina (Alupent,
Astmo-pent).
Superiorii acestora simt derivaii din generaia a treia: Terbutalina (Bricanyl),
Fenoterolul (Berotec). Salbutamolul (Ventolin i Sultamol) i Clenbuterolul (Spiropent). Simt
folosii cu precdere n aerosoli dozai. Dozajul corect ( 4 x 2 inhalaii/zi) este practic lipsit de
efecte adverse cardiovasculare.
Sub form de spray dozat simt de ntrebuinare corect. S-a ncercat i prepararea
tabletelor de Orciprenalina, Salbutamol i Terbutalina. cu doz total pe zi ntre 10-60 mg.
Preparatul Ventolin (salbutamol) pare cel mai util. Cu reacii adverse dup supradozaj,
pot aprea tremurturi, nervozitate, palpitaii, tahicardie, creterea debitului cardiac i a
tensiunii arteriale. Aceste manifestri dispar spontan prin reducerea dozei.
Dintre anticolinergice, cap de serie este Atropin, astzi foarte puin ntrebuinat din
cauza tulburrilor provocate. n practic s-a impus preparatul Aroyen care nu are efecte
secimdare ale atropinei.
Asocierea Atroventuliu cu un beta-adrenergic (Berotec sau Ventolin) realizeaz efecte
sinergice superioare fiecrui preparat n parte. Dintre xantine se folosesc Teofilina i derivaii
si, Mioflina. Aminofilina i Rimidural. Au slab aciune pe cale oral i mai bun pe cale
IV. sau ca aerosoli.
Rezultatele simt inferioare beta-adrenergicelor i anticolinergicelor.
Enumerm n continuare diferite preparate i metode folosite n tratamentul astmului
bronic.
Dintre acestea prostaglandinele prezint numai un interes teoretic iar gjYfmoHicatul
disodic (Intal, Lomudal) dei nu este bronhodilatator, se bucur de un mare credit, mai ales ca
msur preventiv.
Se administreaz naintea expunerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de mn
(spinlialer), 4 capsule/ zi (20 mg/capsul) la 4-6 li sau sub form de soluie pentru aerosoli.

15

Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv i este adininistrat sub form de gelule,
oral, 1 mg dimineaa i seara.
Dintre alte metode i proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronitei cronice
enumerm:
-

hidratarea corect a bolnavului;

kineziterapia (cultura fizic terapeutic, gimnastica respiratorie);

terapia ocupaional;

cura balnear (n special Govora);

speleoterapia (practicat n saline);

climatoterapia i mai ales hiposensibilizarea specific (hnimoterapia). Se folosesc

unele preparate retard (antigen i hidroxid de almniniu) n

injecii sc. la nceput la 3 zile, apoi sptmnal i n final la 3 sptmni (minimum 3 ani).
Auto vaccinurile pot da rezultate bime.
Se administreaz pe cale sc. doze subclinice, progresiv crescnde, din alergenul cauzal
(polenuri, praf de camer, fimgi, unii alergeni profesionali ca: faina, praful de cereale, peri de
animale).
Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorit riscurilor, rmne o terapie
de impas. Se folosesc: Prednison 1 tab. / zi (5 mg); Superprednol, tot 1 tab / zi (0,5 mg / tab.)
produse retard (Celestone, Kenalog); Synachten - retard (1 mg la 7-15 zile) sub protecie de
alcaline, calciu, K.
n tratamentul corticoterapic doza total trebuie administrat dimineaa, fiind preferabil
tratamentul discontinuu (la 2-3 zile) i corticoterapia - retard sau n aerosoli.
n general, corticoterapia trebuie rezervat formelor grave; tratamentul continuu se va
temporiza, se vor folosi doze minime (30 mg Prednison / zi -tratament de atac; -5 mg / zi).
Antibiotice (se evit Penicilina, fiind alergizant); de preferin Oxacilina, rioxacilina.
Tetraciclin. n prezena semnelor de infecie; expectorante i mucolitice ( Bisolvol,
Mucosolvin) - n crize i suprainfecie; sedative slabe (Bromoval, Nervocalm) - oxigen - n
crize cu polipnee.
Msurile profilactice vor fi aplicate ntotdeauna:
16

-evitarea mediului alergizant, a substanelor iritante bronice - tutun, alcool etc.

Tratamentul imor fonne particulare:
-Crize rare i de intensitate redus: Miofilin i.v., l-2f/zi; Unidur; imeori
simpaticomimetice (Alupent, Berotec, Bronhodilatin) n pulverizaii.
-Astmul cu dispnee paroxistic: simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz
fiind prea mare; Miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele;
desensibilizarea specific este obligatorie; cromoglicatul de sodiu, vaccinurile i sedativele
minore pot fi utile; corticoterapia trebuie respins ca tratament de curs lung, dar este
necesar cnd celelalte droguri s-au dovedit ineficace (doza de atac 20-30 mg; de ntreinere 5
mg).
-Astmul cu dispnee continu: bronhodilatatoarele simt inutile, iar miofilinul ineficace;
desensibilizarea specific d rezultatele ndoielnice; corticoterapia rmne medicaia de
elecie, putnd sista crizele n 24 h.
Se folosete metoda dozelor minime; dac la 5 mg rezultatul se menine, se ncearc
suprimarea drogului; dac reapare criza, se rencepe cu doz superioar. ACTH nu este
necesar.
A.

In funcie de situaie se mai administreaz: antibiotice, vaccinuri, sedative,

cromoglicatul de sodiu.
De obicei aceti bolnavi nu pot frai fr cortizon.
-Starea de ru astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon n doz iniial de 25-100 mg
i.v., urmat de perfuzii cu 200-400 mg / 24 h, n soluie de glucoza 5%, 2-3 1 / 24 h.
Tratamentul parenteral trebuie s fe ct mai scurt, urmrindu-se scoaterea bolnavilor
din criz. ACTH (25-100 U / 24 h) este superior, dar poate da accidente alergice.
Ca doz de ntreinere 5-10 mg Prednison, cu tratament de protecie (K, calciu,
antiacide, Madiol, regim desodat).
Se administreaz de la nceput antibiotice (nu Penicilin), fluidifiante. diuretice
(Ederen), oxigen i n cazuri deosebit de grave, se indic bronhoaspiraia, traheotomie.
respiraie asistat.

17

n tratamentul astmului bronic, antitusivele nu se administreaz dect n cazuri

deosebite; simt prescrise morfina, opiaceele, tranchilizantele i neurolepticele; se combate
abuzul de snpaticomimetice i de medicamente alergizante (Penicilina, enzimele proteolitice
etc.).

CAPITOLUL III

EXPLORRI CLINICE I PARACLINICE

Explorarea funciei respiratorii a devenit astzi indispensabil pentru practica medical.
Datorit creterii mediei de vrst, cu afeciuni inerente vrstelor naintate (emfzem, fbroze,
scleroze pulmonare) rspndirii unor practici nocive ca fumatul i datorit polurii
atmosferice, insuficiena pulmonar devine tot mai frecvent.
Probele funcionale permit depistarea insuficienei pulmonare i a celor mai frecvente
boli care o pot provoca (astm bronic, emfzem pulmonar, bronit cronic etc.) n stadii
latente, iniiale.
Se folosesc metode clinice, radiologice, spirometrice i chimice.
Metode clinice
Cele mai utilizate sunt:
-

urmrirea ritmului respirator. Accelerarea sa de durat, sugereaz i o insuficien

respiratorie.

amplitudinea respiratorie - determinarea indicelui Hirtz, valoarea sa normal fiind de

7 cm.

timpul de apnee. La individul nonnal, oprirea respiraiei (apneea), poate fi de 30" n

expiraie i 40" n inspiraie.

cianoza sugereaz uneori tot o tulburare a funciei respiratorii i se traduce printr-o

coloraie violacee a pielii i a mucoaselor, datorit prezenei n capilarele sanguine a
unei mari cantiti de hemoglobina (Hb) redus (peste 5 g%).

18

Cianoza poate fi: discret, marcat, intens central i periferic.

Metodele de explorare funcional simt:
-spirometria, spirografia, spiroergografia.
Spirometria se exercit cu spirometrul care este alctuit printr-im cilindru gradat ce
comunic cu exteriorul printr-im tub de cauciuc prin care sufl pacientul.
Cilindrul gradat este scufundat ntr-un cilindru mai mare plin cu ap.
Aerul expirat de pacient face ca cilindrul s se ridice deasupra apei putndu-se citi
direct pe el volumul de aer expirat.
Metoda cerceteaz numai capacitatea vital (CV.) i se folosete foarte rar n practica
curent.
Spirografia permite nregistrarea micrilor respiratorii. Se pot executa toate msurile
statice i dinamice. Poate fi asociat cu probe ergometrice.
Tipuri de aparate folosite simt:
-

Eutest

Godart

Pneumoscreen

1 - Se face pregtirea materialelor, se verific aparatul, se pregtesc piesele bucale

sterilizate, precum i restul de materiale necesare.
Pregtirea bolnavului: se anun bolnavul cu o zi nainte c examinarea se execut
dimineaa pe nemncate sau la 3-4 ore de la mas.
Bolnavii nu vor folosi nici un fel de medicaie excitant sau depresiv a centrilor
respiratori, ce puin cu 24 ore nainte. n ziua examinrii, asistenta care execut proba asigur
repaus fizic i psihic fiecrui bolnav, circa 30 minute nainte de prob.
Bolnavul va fi aezat pe im scaim n poziia comod. I se explic proba i va fi linitit
pentru a se obine cooperarea lui. Asistenta ia piesa bucal cu o Pens i o adapteaz la captul
liber al burdufului.
Bolnavul aezat comod preia n mn tubul burdumlui cu piesa bucal adaptat.
Asistenta va pensa nasul bolnavului, sfatuindu-1 s-i asculte comenzile. La comanda
asistentei, bolnavul va inspira adnc i, tot la comand va introduce piesa bucal n gur;
19

buzele se vor strnge n aa fel nct s nu ias aer pe lng piesa bucal, apoi se expir maxim
i profund.
Se scoate piesa bucal din gura bolnavului care este lsat s se odihneasc. Proba se
repet de 2-3 ori, pn se obin 2-3 curbe egale sau aproape egale. Rezultatul se citete pe
hrtia tip EUTEST.
Curba nscris se numete expirogram.
2 - Determinarea probelor ventilatorii la aparatul GODART.
Pregtirea bolnavului este aceeai ca i la EUTEST.
Se racordeaz bolnavul la aparat prin intermediul piesei bucale.
Se solicit bolnavului s stea linitit cteva secimde pentru acomodare. I se penseaz
nasul 30-40 secimde, cu supapa aparatului deschis. Se nchide circuitul i se pime aparatul n
poziie de nregistrare. Se nregistreaz 2-3 minute V.C. = volumul curent prin respiraie
linitit normal.
Se solicit bolnavului s fac o inspiraie maxim urmat imediat de o expiraie
maxim. Se repet proba pn la obinerea a trei curbe egale sau aproape egale. Curba nscris
arat CV. = capacitatea vital i se numete spirogram.
Repaus.
Bolnavul este lsat s se odilmeasc prin descinderea supapei.
Se reia proba pentru determinarea VEMS - ului, se solicit bolnavului s fac o
inspiraie maxim, urmat de o expiraie forat maxim (VEMS - ul se nregistreaz fixnd
aparatul la viteza de 1.200 imn / s). Se repet proba pn se obin 3 curbe egale sau aproape
egale.
Bolnavul se decupleaz de aparat, efectuarea probei fiind terminat. Se msoar
cantitatea de aer expirat n prima secimd aceasta reprezint VEMS- ul.
Se solicit datele necesare pentru calcularea parametrilor: numele, prenumele, vrsta,
sexul, nlimea, greutatea.
Se noteaz temperatura camerei, presiunea atmosferic, umiditatea aerului atmosferic.
Avnd datele necesare se calculeaz parametrii: valorile obinute pe diagram care se
exprim n milimetri aer, se corecteaz cu B.T.P.S. (factor de corecie teoretic care ine seama

20

de temperatura corpului, presiimea i saturaia cu vapori de ap n atmosfer). Analiznd

curbele se pot calcula parametrii necesari diagnosticului funcional: cel puin 4.
1. CV. = capacitatea vital;
2. V.E.M.S. = volumul expirator maxim pe secund;
3. I.T. = indicele Tiffenean - un indice de permeabilitate bronic, se afl prin
calculul:
I.T. = V.E.M.S. real x 100 CV.
real
4. Ventilaia maxim indirect = volumul de aer care poate fi ventilat pe
minut. Aceasta se calculeaz teoretic prin V.E.M.S. dup formula:
V.E.M.S. x 30 100
Valorile normale ale acestor parametri apreciate n raport cu tabelele CE.CD. se nscriu ntre
70-80% din valorile ideale. Valorile sczute apar n:
-

afeciuni care micoreaz mobilitatea cutiei toracice (anchiloz costovertebral,

cifoscolioz, toracoplastii, traumatisme ale cutiei toracice, dureri intercostale);

n reducerea direct a parenchimului funcional pulmonar (lobectorii, tumori,

pleurezii, pneumonii, astm, emfizem, silicoz etc.)

n cazurile cnd permeabilitatea sau elasticitatea este alterat fie prin leziune
organic definitiv, fie prin modificare funcional (spasm).
SPIROERGOGPvAFIA

Test de efort, cu ajutorul cruia se analizeaz: capacitatea de adaptare a respiraiei la

solicitri suplimentare, limitele acestei capaciti i se pim n eviden modificri funcionale,
neevideniabile n repaus (acest test este comun aparatului respirator i cardiovascular).
n timpul efortului i dup ncetarea lui se urmresc o serie de parametri funcionali.
n mod obinuit n cursul imei probe se urmresc parametri respiratori, cardiaci i
umorali (ventilaia pulmonar, eliminarea C02, consumul de 02, saturaia sngelui arterial n 02,
pulsul, T.A. etc.)
Probele de efort se pot efectua n dou feluri: ori se pstreaz intensitatea efortului de la
nceput, ori pacientul este supus unui efort n trepte cu perioada de repaus apoi se mrete
21

intensitatea efortului pn la limita capacitii, cnd nu mai crete consumul de 0 2, iar n snge
apar valori sczute ale oximetriei (desaturarea n 02 a sngelui arterial).
Materialele necesare: spirograf, oximetru cu celul fotoelctrica ce se aplic pe lobul
urechii, aparat de mare tehnicitate pentru efort dozat: biciclet ergometric, covor rulant etc.
Pregtirea persoanei de examinat
Medicul decide dac persoana nu prezint afeciuni care contraindic proba de efort.
Dac persoana este apt pentru aceast prob se pregtete ca i pentru spirografie, iar
nainte de a efectua proba se detennin frecvena cardiac, T.A., E.K.G. i frecvena
respiratorie.
Detenninarea parametrilor urmrii nainte de efort.
Bolnavul se racordeaz la spirograf. Pe lobul urechii se aplic celula fotoelctrica a
unui oximetru. Se detennin volumele pulmonare, debitele ventilatorii dup metoda obinuit
a spirografiei nainte de a supune persoana la efort.
Dup determinarea parametrilor, pacientul respir n repaus pn la stabilirea
echilibrului respirator (minut-volum i consumul de O2, devin constante).
Detenninarea parametrilor n timpul efortului.
Pacientul este invitat s execute un lucru mecanic dozat (biciclet ergometric, band
rulant) cu aceeai hitensitate, urmrind modul de adaptare al organismului.
Persoana examinat trece prin trei faze:
a)Faza de adaptare - 2 - 3 minute care se caracterizeaz prin creterea valorilor
funcionale evaluate nainte de efort;
b)Faza de echilibru funcional n care parametri funcionali rmn la valori crescute
(persoana poate s realizeze acelai efort fr modificri funcionale). In condiii normale
modificrile apar numai la 150 W;
c)Faza de revenire (refacere) - perioada dup ntreruperea efortului n mod normal 3-5
ininute. Dac aceast perioad este mai lung nseamn c organismul are o capacitate de efort
deficitar.
In funcie de gradul de saturaie n O2 al sngelui arterial la intensiti diferite de lucru,
se apreciaz gradul insuficienei cardiopuhnonare.
22

Prin compararea parametrilor din repaus cu valorile obinute n timpul efortului se

apreciaz modul de adaptare al organismului. O prob de efort modificat se face detenninnd
deficitul spirografic de O2.
BRQNHOSCOPIA este o metod cu ajutorul creia se exploreaz vizual ulteriorul
conductelor traheobronice.
Metoda permite pe de o parte examinarea mucoasei traheii i a bronhiilor mari, iar pe
de alta recoltarea materialului pentru biopsie i a exudatului bronic, pentru studiul citologic i
bacteriologic.
Este foarte util, pentru diagnosticarea unor forme de tuberculoz i mai a'es a
cancerului bronhopulmonar n care poate preciza existena imor strmtori bronice, ulceraii
sau a imor fonnatiuni tumorale.
Aparatul folosit se numete Bronhoscop i este alctuit dintr-un tub metalic prevzut cu
un sistem optic, care se introduce n trahee i bronhii. Prin acest tub se pot introduce tuburi
mai nguste, care ptrund pn n bronhiile mici. Se adaug un dispozitiv lmninos care permite
vizualizarea zonelor explorate.
Premedicaia se face cu Atropin, pentru a scdea secreia bronic i cu Morfin pentru
sedarea bolnavului.
RADIOGRAFIA PULMONAR NORMAL
Scoate n eviden o umbr median opac i dou cmpuri laterale pe care se
proiecteaz claviculele, coastele i omoplaii. Umbra median este dat de cord, vasele mari i
celelalte organe din mediastin. Cmpurile pulmonare simt delimitate n jos de diafragm i
cuprind:
- vrfurile (poriunile situate deasupra claviculelor);
- bazele (poriunile situate deasupra diafragmului);
- liilurile (regiunile situate de o parte i de alta a mnbrei mediane); opaciti create n
principal de arterele pulmonare; hilul drept este mai mare i mai vizibil dect cel
stng;
- parenclnmul pulmonar propriu-zis cuprinde cmpurile pulmonare i este strbtut
de im desen arborizat, care pornete de la hiluri i se micoreaz spre periferie.

23

Imaginile patologice cuprind modificrile, transparenele pulmonare - fie prin exces

de umbr (opaciti), fie prin exces de transparen (hiper transparen, clarificri),
fie prin procese mixte.
Opacitile n funcie de intensitate, pot fi: voalri - opaciti de intensitate redus,
fr limit precis (atelectazie, congestie pulmonar); opaciti micronodulare (granulie
tuberculoas, carcinoz miliar, Pneumoconicoze), opaciti macro nodulare (tuberculoz
pulmonar, metastaze neoplazice).Hipertransparenele (dnninuarea sau dispariia desenului
pulmonar) Pot fi: difuze (emfizem pulmonar, pneumotorax) sau delimitate (dilataii bronice,
caverne tuberculoase, abcese pulmonare).

CAPITOLUL IV

PARTICULARITI GENERALE DE NGRIJIRE

A UNUI BOLNAV CU ASTM BRONIC"
Astmul bronic este un sindrom caracterizat prin abcese de dispnee paroxistic
predominant expiratorie provocate de obstacole n cile respiratorii n primul rnd de spasmul
respirator.
n cazul bolnavilor cu astm bronic acesta va fi adus n poziie eznd la marginea
patului ns sprijinindu-1 n poziia cea mai comod cu ajutorul braelor sau cu anexele
patului.
Se anun imediat medicul iar pn la sosirea lui se terge bolnavul de transpiraie i se
pregtesc medicamentele de urgen:
-Bronliodilatatoare

(Miofilin fiole i tablete^;

antialergice

(hemisuscinat de

liidrocortizon fiole); cardiotonice (Strofantin,^^^)"; diuretice (Furosemid fiole); sedative

(Diazepam, Romergan); oxigeroterapia n cazul de gravitate extrem.

24

Asistenta va sftui bolnavul cum s previn noi crize de astm prin evitarea emoiilor, a
strilor de tensiune, surmenajul fizic i intelectual, evitarea alergenilor cunoscui i a imor
alimente posibil alergizante (ou, ciocolat, fragi, cpuni, conserve).
Asistenta trebuie s tie, s diferenieze astmul bronic de astmul cardiac i edemul
pulmonar acut pentru a se evita greeli fatale n conduita de urgen.
Se difereniaz n primul rnd prin caracterul dispneei.
In astmul bronic ntlnim bradipnee cu expir prelungit, bolnavul este gsit n poziie
eznd cu capul nclinat spre spate clnnuit de sete, de aer, cu
tegumentele palide acoperite de transpiraii i prezint bradicardie.
23

n astmul cardiac, dispneea este polipneic, predominant inspiratorie i tahicardie.

Criza poate evolua sub o form mai grav spre edem pulmonar acut, cnd sufocarea se
agraveaz, apare cianoza i expectoraia roz spumoas.
Starea de ru astmatic este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronic. Se manifest
printr-mi sindrom asfixie (crize prelungite). Poate s dureze chiar peste 24 ore.
Conduita de urgen.
Orice bolnav n stare de ru astmatic trebuie internat de urgen, n spital ntr-o secie
de interne; cnd starea bolnavului nu este critic, se explic necesitatea de a tui i expectora
i nevoia de a rmne pe ct posibil n stare de veghe pn la instalarea echilibmlui respirator.
n cazurile de gravitate extrem, se transfer n secia de terapie intensiv, unde pot
fi practicate intubaia traheal, aspiraia bronic i ventilaia mecanic.
Medicaia de urgen
-

bronliospasmolitice: Miofilin 2 fiole n perfuzie cu ser glucozat 5%;

-

hemisuscinat de hidrocortizon n doz iniial de 50 mg (2 fiole) i.v., apoi cte

25 mg (1 fiol) din 4 n 4 ore, timp de 24 ore.

In cazurile grave doza iniial recomandat este mult mai mare (100-250 mg) apoi 50
mg, respectiv 100 mg din 4 n 4 ore.
-

oxigenoterapia (se instituie nc de la domiciliu);

25

antibiotice i clumioterapice (se administreaz nmnai n cazuri de suprainfecii

bronice, conform antibiogramei);

Se pot folosi:
-

Biseptol de 3 ori o tab. / zi;

Vibramicin 200 mg n prima zi i apoi 100 mg / zi (1 capsul);

Tetraciclin 2 g / zi;

Se evit Penicilina" care este imul din antibioticele cele mai alergizante. Nu vor fi
adimnistrate.Morfiii, Mialgin i nici sedative sau trancliilizante.
Tratamentul de fond (ntre crize) indicat de medic cuprinde:
-

nlturarea cauzei care a detenninat alergia (msuri antialergice: vaccinri,

desensibilizri, substane antialergice);

prevenirea i tratamentul infeciei bronice;

via linitit n aer uscat, gimnastic respiratorie;

cure balneoclimaterice n staiunile recomandate de medic. Toate acestea trebuie

cunoscute de asistenta medical, care va participa la

dispensarizarea bolnavului prin: aciuni de educaie sanitar, aplicarea tratamentelor prescrise
de medic i la nevoie, n lipsa medicului, va acorda primul ajutor.

26

CAPITOLUL V

culegerea datelor

identificarea problemelor

planificarea ngrijirilor

evaluarea rezultatelor

CAZUL I CULEGEREA
DE DATE NURSING
Pacientul P.L. n vrst de 46 ani de sex masculin nscut pe 18.08.1957, are domiciliul
stabil n jud. Vlcea, localitatea Rm. Vlcea.
Se interneaz la data de 12.05.2003 ora 2j0 n Spitalul nr. 1 Rm. Vlcea, n secia
Medical" cu diagnosticul: astm bronic n criz".
Motivele internrii simt minatoarele:
-

dispnee expiratorie cu wlieezing, senzaie de sufocare, stare de anxietate, facies

crispat, ochi ieii din orbite, buze cianotice, gura deschis, extremiti reci cu transpiraii,
inspiraie laborioas cu expir prelungit, tuse".
Din antecedentele heredo-colaterale
Pacientul spime c starea sntii familiei este bun i nici un membru al familiei nu a
suferit de o boal contagioas sau dermato-veneric. Tatl pacientului este astmatic, mama
este hipertensiv.
Antecedente personale:
-

apendicit la 25 ani;

bolile eruptive specifice copilriei;

este fumtor;

alergic la praf, puf, polen;

Condiii de viat i munc.

Pacientul locuiete n mediu urban -Rm. Vlcea, are apartament cu trei camere, baie,
buctrie, este de naionalitate romn, religie ortodox, merge la biseric din cnd n cnd. n
prezent este pensionar.
Istoricul bolii.
Boala actual debuteaz insidios n urm cu 16 ani prin dispnee, tuse

se

ac fr

expectoraie la nceput apoi cu expectoraie muco-purulent, oboseal la efort, anxietate

cefalee. Pacientul a mai fost internat n secia medical imde a

28

urinat tratament. Pacientul se interneaz de urgen pe data de 12.05.2003 datorit unei crize
de astm bronic cu stare profund alterat, dispnee expiratorie

cll

Wheezing, senzaie de

sufocare, stare de anxietate, facies crispat, ochi ieii din orbite, buze cianotice, gura larg
deschis, exfremiti reci, tuse cu expectoraie, inspiraie prelungit. Examenul clinic la
internare.
-

sistemul respirator: funcia respiratorie alterat cu 18/20 r/inin, micri

respiratorii simetrice, respiraie dificil cu tuse i expectoraie n criz i tuse seac

n afara crizei, dispnee expiratorie cu Wheezing:
-

sistem cardio-vascular: P = 88 b / min; T.A. 160 / 110 imnHg, ritm regulat,

amplitudine cardiac medie:

-

sistem digestiv: G = 70 Kg. H = 1,78 m;

sistem muscular: - bine reprezentat.

Modul de odihn este alterat datorit dispneei, a tusei, pacientul prezint insomnii.
Pacientul se externeaz la data de 29.05.2003 n stare ameliorat cu recomandarea de a
urma tratamentul prescris Mioflin 2 cp. / zi x 5 zile, evitarea atmosferei poluate, renunarea la
fumat.