Sunteți pe pagina 1din 53

PLEUROTOMIA I DRENAJUL TORACIC

Dr. Petre V-H Boianu Centrul de Simulare i abiliti practice - 2014

INDICAIILE DRENAJULUI TORACIC

Obiective principale: -evacuarea coninutului patologic al spaiului pleural -reexpansiunea plmnului Situaii clinice: -pneumoorax -hemotorax -revrsate parapneumonice i empiem -pleurezii maligne -chilotorax -diverse exudate i transudate

INDICAIILE DRENAJULUI TORACIC n unele situaii: -urgen major (condiii improvizate, n afara spitalului) -salveaz viaa pacientului Exemple tipice: -PTX pe plmn unic -PTX hipertensiv -PTX bilateral -PTX contralateral dup operaii pe torace -emfizemul subcutanat extins -revrsate pleurale masive -leziuni aparent minore la pacieni cu probleme respiratorii!

MATERIALE NECESARE

asepsie-antisepsie + protecia personalului: -mnui sterile -halat, masc, bonet -soluii pentru dezinfectarea pielii (tinctur de iod, clorhexidin n alcool) -cmpuri sterile anestezie -seringi i ace de mai multe dimensiuni -anestezic local lidocain 1 sau 2%

MATERIALE NECESARE tehnica-inseria propriu-zis -bisturiu -materiale de sutur (ac, portac, pens, fire groase neresorbabile) -instrument pentru disecie boant (pens curb) -deprttoare (la pacienii obezi) -trocare* -ghiduri metalice i dilatatoare* -tub de dren * n funcie de tehnica aleas pentru introducerea drenului

MATERIALE NECESARE Alte materiale -tuburi i piese de legtur -sistem de drenaj toracic nchis -pansament

MATERIALE NECESARE

Truse / kit-uri de unic folosin -toate materialele necesare -trocar sau pense -uor de folosit
-probleme: -cost -drenuri diferite dimensiuni

MATERIALE NECESARE

Truse / kit-uri de unic folosin -toate materialele necesare -trocar sau pense -uor de folosit
-probleme: -cost -drenuri diferite dimensiuni

MATERIALE NECESARE

Mrimea drenurilor
-dren gros: -dreneaz mai bine (empiem vscozitate ridicat) -discomfort mai mare

-recent tendin de a folosi drenuri mai subiri -drenurile de diferite mrimi trebuie s fie disponibile

TEHNIC

Poziia bolnavului
-decubit dorsal + membru superior n abducie -capul uor ridicat -cea mai folosit -comod pentru -chirurg -pacient

TEHNIC

Anestezia loal de bun calitate! -arie mai larg -se infiltreaz -subcutisul -spaiul ic -pleura parietal -traiectul acului razant cu marginea superioar a coastei inferioare din spaiul ic -ptrunderea n pleur: senzaie specific (ptrundere n gol)

TEHNIC

Anestezia -la sfrit extragere de coninut patologic -aer -puroi -snge -etc. Confirm poziia corect. n caz contrar reperaj suplimentar.

TEHNIC Locul de introducere a drenului De elecie n caz de leziune difuz: triunghi de siguran / safety triangle: -marele dorsal -marele pectoral -coasta 5-6 Avantaje -centrul geometric al cavitii pleurale -mai uor din punct de vedere tehnic: -nu se traverseaz mase musculare mari -tendin pentru traiect ascendent -comod i estetic pentu pacient

TEHNIC Asepsia-antisepsia

-la fel ca pentru orice intervenie chirurgical -betadin pe piele -izolare cu cmpuri -materiale sterile

TEHNIC Introducerea propriu-zis a drenului 4 metode

-pleurotomia operatorie (clasic) -pleurotomia cu trocar (trocar TT) -a la Seldinger (guidewire TT) -cu rezecie de coast
Fiecare are -avantaje/dezavantaje -situaii n care e de preferat

TEHNIC Pleurotomia operatorie (operative tube-thoracostomy) A. Incizie cutanat de 1,5-2 cm B. disocierea muchilor i perforarea pleurei parietale C. controlul digital al spaiului pleural (n caz de dubii) D. introducerea drenului cu ajutorul unei pense cu vrful bont E i F. mpingerea i poziionarea drenului n locul i poziia dorit

TEHNIC Pleurotomia operatorie

-poziia drenului: -toate gurile n spaiul pleural -ultima gaur la 2-3 cm de pleura parietal

TEHNIC Pleurotomia operatorie

-introducerea degetului n spaiul pleural -implic: -incizie mai mare -traseu mai larg etaneitate
-nu este indicat de rutin -util n caz de revrsate loculate sau aderene

TEHNIC

Pleurotomia operatorie -incizia cutanat: -clasic: 4-5 cm -azi: 1.5-2 cm

TEHNIC

Pleurotomia operatorie -st: vedere exterioar -dr: vedere interioar

TEHNIC Pleurotomia cu trocar (trocar tube-thoracostomy) -trocare ascuite pentru introducerea drenurilor Reguli: -nu se folosete o for excesiv -o mn blocheaz introducerea excesiv

TEHNIC Pleurotomia cu trocar (trocar TT) -trocare ascuite pentru introducerea drenurilor Reguli: -nu se folosete o for excesiv -indexul folosit ca i "frn"

TEHNIC Pleurotomia cu trocar (trocar TT)

-atenie la introducerea de aer din exterior spre exterior

TEHNIC Pleurotomia cu trocar (trocar TT) -st: vedere exterioar -dr: vedere interioar

TEHNIC

Pleurotomia cu trocar (trocar TT) -avantaj: comoditate -dezavantaj: -risc crescut de leziuni intratoracice -toate leziunile grave (cord, vase mari) tehnica trocarului

TEHNIC

Pleurotomia cu trocar (trocar TT) -tub de dren trecut complet transfixiant prin plmn

TEHNIC

Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT) -ghid subire + dilatatoare succesive -preferat de radiologi ghidaj eco sau CT

TEHNIC

Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT) -drenuri relativ subiri -tehnic relativ nou

TEHNIC

Pleurotomia a la Seldinger (guidewire TT) -st: vedere exterioar -dr: vedere interioar

TEHNIC

Pleurotomia cu rezecie de coast -rezecie costal limitat -indicaii: empiemele f vechi cu retracie costal important -f rar practicat n zilele noastre necesit instrumentar i cunotine de chirurgie toracic

TEHNIC

Fir de fixare a drenului Fir de asteptare -circular -in U orizontal -in U vertical cel mai simplu i logic -se strnge dup extragerea drenului

SUPRIMAREA DRENAJULUI

Suprimarea drenajului -plmn reexpansionat -fr pierderi aeriene -sub 100-200 ml lichid/24 ore Inspir forat sau manevr Valsalva-circular -extragere rapid a drenului -ligatura firului de ateptare (2 persoane) -n caz de drenuri multiple: pensare pentru a evita ptrunderea aerului pe cellalt dren

SISTEME DE DRENAJ

CERINE: Valv unidirecional: -s permit evacuarea coleciilor patologice -s mpiedice ptrunderea aerului Controlul presiunilor -evitarea presiunilor excesiv negative Simplu -uor de asimilat i folosit (personalul mediu)

Drenajul pasiv sub ap (underwater drainage)


Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

bolnav

1. Valv hidrostatic: -permite evacuarea coleciilor patologice cnd presiunea depete greutatea coloanei de lichid -mpiedic ptrunderea aerului n torace 2. Colector permite acumularea secreiilor

Drenajul pasiv sub ap (underwater drainage)


Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

Avantaje: -simplu -ieftin -eficient -sigur Dezavantaje -nu permite: -aspiraia activ -controlul presiunilor

Drenajul pasiv sub ap (underwater drainage)


Alte denumiri: drenaj la Beclere, drenaj Bulau, sifonaj, drenaj simplu

Dezavantaje -fora ce trebuie nvins = greutatea coloanei de lichid (cm ap)

Dezavantaje -pe msur ce lichidele se acumuleaz, presiunea hidrostatic crete i se opune evacurii -poate deveni un obstacol n evacuarea coninutului patologic al spaiului pleural

Sisteme de drenaj Valva unidirecional Heimlich

-permite ieirea produselor patologice n expir (presiunea pleurala creste) -mpiedic ptrunderea aerului n inspir (presiunea pleurala scade)

Sisteme de drenaj Valva unidirecional Heimlich Avantaje: -simpl + uoar -nu imobilizeaz bolnavul Dezavantaje: -dreneaz greu volume mari + lichide cu vscozitate crescut de ex. snge -blocarea valvei - PTX hipertensiv

Sisteme de drenaj pasiv portabile

-de fapt o pung gradat cu: -valv Heimlich -vent de evacuare n caz de suprapresiune

Drenaj pasiv sisteme improvizate


-tub introdus sub ap

-n urgen pot salva viaa bolnavului - nu funcioneaz optim - vor fi nlocuite cu drenaj corect imediat ce acesta e disponibil

Drenaj pasiv sisteme improvizate

-ac + deget de mnu tiat

-n urgen pot salva viaa bolnavului - nu funcioneaz optim - vor fi nlocuite cu drenaj corect imediat ce acesta e disponibil

Drenajul aspirativ Caracteristici: -permite aplicarea de presiuni negative -funcii: -colectare -reglarea presiunii -evitarea blocrii -siguran: evitarea de presiuni negative exagerate (-10 20 cm ap) -cteva zeci de variante ce folosesc ntre 2-4 borcane n diferite combinaii

Drenaj aspirativ 3 borcane / bateria Sweet

bolnav

Sursa vid

1 2 3 1: borcan colector + valv hidrostatic (identic cu drenajul sub ap) 2: reglarea presiunii de aspiraie (nlimea coloanei de lichid) 3: borcan de siguran (protejarea sursei de vid)

Drenaj aspirativ 3 borcane / Sistemul Hewitt

bolnav

Sursa vid

1 2 3 1: borcan colector 2: valv hidrostatic 3: reglarea presiunii de aspiraie (nlimea coloanei de lichid)

Drenaj aspirativ sisteme comerciale compacte

Camera de colectare Valva hidrostatic

reglarea presiunii

- mai muli productori - multiple sisteme - n esen: blocuri compacte ce reproduc sistemele descrise anterior, bazndu-se pe aceleai principii de funcionare

Drenaj aspirativ sisteme comerciale compacte -Avantaje: -folosire simpl (din partea personalului medical) -comode pentru: -personal -pacient - siguran - risc redus de accidente prin montarea greit -urmrirea mai uoar a drenajului -Dezavantaj: cost crescut

Pleurotomia complicaii Generale: -ocul pleural -reaciile alergice la xilin -edemul pulmonar de reexpansiune Inciden redus dar mortalitate mare.

Pleurotomia complicaii

Edem pulmonar de reexpansiune Rtg: -unilateral -nu dispare rapid

Complicaii locale Poziionarea greit a drenului -cavitatea pleural greit. -n peretele toracic -introducerea incomplet -lezarea plmnului -lezarea diafragmului i a organelor abdominale -plasare incorect drenaj nefuncional
n esen: aproape toate complicaiile implic o malpoziie a drenului

Complicaii locale Poziionarea greit a drenului -cavitatea pleural greit. -n peretele toracic -introducerea incomplet -lezarea plmnului -lezarea diafragmului i a organelor abdominale -plasare incorect drenaj nefuncional
n esen: aproape toate complicaiile implic o malpoziie a drenului

Complicaii locale Hemoragia -din peretele toracic -vasele intercostale -cord + vase mari

Takanami I Iatrogenic pulmonary artery perforation, Interact CardioVasc Thorac Surg 2005;4:473-474

Complicaii locale
Compresia cordului atitmii Leziuni nervoase (frenic, intercostal etc.) Emfizemul subcutanat Infecia exogen a spaiului pleural

... Etc.