MANAGEMENTUL PERIOPERATOR LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT

Fiecare al doilea pacien dia!e ic de"ine# cel p$%in o da & 'n "ia%&# $n ca( c)ir$r*ical+, Ellio P+ -o.lin

AFECIUNI CARE NECE/IT0 TRATAMENT CHIRURGICAL LA PACIENII CU DZ

Complicaii ale DZ cu indicaie chirurgical: -arteriopatia membrelor inferioare -boala coronarian -gangrena diabetic -complicaiile oculare: cataract, glaucom, retinopatie diabetic -infeciile cu diverse sedii: abcese, flegmoane etc. Afeciuni chirurgicale care survin i la pacienii nediabetici: - litia a biliar, ulcerul dudenal!gastric - apendicita acut, infarctul enterome enteric - fisuri anale, hemoroi i - varice membre inferioare - neoplasme cu sedii diverse - chirurgie bariatric - chirurgie plastic etc.

TIPURI DE INTER1ENII CHIRURGICALE LA PACIENII CU DZ

"n funcie de amploare: #ntervenii minore #ntervenii ma$ore "n funcie de momentul operator: #ntervenii programate #ntervenii efectuate de urgen

FACTORI CARE INFLUENEAZ0 NEGATI1 CONTROLUL METABOLIC LA PACIENII CU DZ

An%ietatea &epausul alimentar prelungit 'edicaia aneste ic #nfeciile &spunsul metabolic posttraumatic Afeciuni pree%istente asociate (ratamente concomitente )corticosteroi i etc.*

R0/PUN/UL METABOLIC LA ACTUL CHIRURGICAL

2 endocrin: - creterea secreiei hormonilor de contrareglare: corti ol, catecolamine, glucagon, hormon de cretere+ cito,ine. - scderea secreiei de insulin+ - insulinore isten 2 3e a!olic: - hiperglicemie - glicogenoli , gluconeogene - intensificarea catabolismului: proteoli , lipoli - formarea de corpi cetonici - creterea metabolismului ba a

In er"en%ie c)ir$r*ical& / re.. Cre4 erea ac i"i &%ii .i3pa ice Cre4 erea )or3onilor de con rare*lare

/c&derea .ecre%iei de in.$lin& /c&derea .en.i!ili &%ii la in.$lin&

Cre4 erea *l$coneo*ene(ei Cre4 erea pro eoli(ei Cre4 erea *lico*enoli(ei

Cre4 erea lipoli(ei Ce o*ene(&

Hiper*lice3ie

Pierdere pro eic&

Ce o(&

COMPLICAII
3e a!olice: cetoacido a diabetic+ coma diabetic hiperosmolar+ acido a lactic+ hipoglicemia+ tulburri electrolitice: hipopotasemie, hiperpotasemie. cardio"a.c$lare:hipotensiunea arterial+ cri e hipertensive+ aritmii+ infarct miocardic+ edem pulmonar acut. renale: insuficien renal acut+ agravarea insuficienei renale cronice in5ec%ioa.e

E1ALUAREA PREOPERATORIE A PACIENILOR CU DZ

&iscul cardiovascular &iscul renal -arametrii hematologici i hemostatici .chilibrul metabolic

.%plorari preoperatorii in functie de amploarea interventiei si terenul pacientului

Condi iile preopera orii In er"+ 3a8ora# ri.c de .an*erare i3por an Boli cardio2"a.c$lare Boli p$l3onare Boli )epa ice Boli renale Boli 3ali*ne Dia!e (a)ara Boli ale /NC Radio erapie F$3a or "ec)i#9:; i*ari6(i#9<; ani Medica ie cronica Di$re ice Di*o7in An icoa*$lan e T$l!$rari de coa*$lare6.an*erare /arcina po.i!ila No$2na.c$ i
H!

PT6 APTT

T T/

Iono+ .+

Uree Cr+.+

Glice3ie

A/AT ALAT FA

R7

ECG

Gr+ .an*e

Te. .+

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

/ /

O!iec i"e
0binerea unor glicemii normale .vitarea hipoglicemiilor 'eninerea echilibrului hidroelectrolitic i acidoba ic -revenirea complicaiilor metabolice, cardiovasculare, renale, infecioase etc. Durat de spitali are i mortalitate perioperatorie egal cu cea a nediabeticilor

ATITUDINE PREOPERATORIE

DIABET ZAHARAT TIP : In er"en%ii c)ir$r*icale 3inore

1ine echilibrat metabolic cu AD0 - pot rm2ne pe tratament cu AD0 - se 3ntrerupe tratamentul cu 45 cu aciune prelungit i metforminul Cu echilibru metabolic nesatisfctor - echilibrare cu insulin cu aciune scurt 3n patru pri e )6,7 5!,gC i*

DIABET ZAHARAT TIP : In er"en%ii c)ir$r*icale 3a8ore

(oleran digestiv, fr cind. alimentaie oral echilibrare cu insulin cu aciune scurt, patru in$ecii ilnice )6,7-6,8 5!,gC* #ntoleran digestiv, cind. alimentaie oral perfu are cu soluii de 9aCl :6!66 sau ;luco 7< sau=6< tamponate cu insulin cu aciune scurt

DIABET ZAHARAT TIP <

(ratai cu insulin cu aciune intermediar sau prelungit > echilibrare cu insulin cu aciune scurt, patru in$ecii ilnice (ratai cu insulin cu aciune scurt > se vor administra patru in$ecii ilnice

=. #ntervenia nu poate fi tempori at 4et anali e urgen- glicemia, Astrup, &a, glico uria, corpi cetonici urinari, ionograma #ntervenia se efectuea indiferent de valoarea glicemiei -erfu are cu sol. 9aCl : 6!66 sau gluco 7< sau =6< tamponat cu insulin cu A4 4oluii, ?Cl @,A7<, 9aBC0C 8,A< sau =A 6!66 pentru reechilibrare B. i A1 D. #ntervenia poate fi tempori at c2teva ore a. -acientul este 3n cetoacido -tratamentul cetoacido ei b. 9u este cetoacido dar glicemia este D66-A66mg< perfu are cu sol. 9aCl : 6!66 sau gluco 7< sau =6< tamponat cu insulin cu A4 Dup obinerea unei glicemii ==6-=76mg<- intervenia chirurgical

In er"en%ii c)ir$r*icale de $r*en%&

ATITUDINEA INTRAOPERATORIE

Diabeticul s fie primul pe lista operatorie a ilei 4e omite micul de$un 9u se administrea AD0 sau insulin sc. "n timpul interveniei perfu ie cu: - sol. 9aCl : 6!66 -gluco 7 < sau =6 < tamponat cu insulin ) = 5 insulin cu A4 la D-Cg gluco 3n DZ tip = i = 5 insulin cu A4 la C-7 g gluco 3n DZ tip D* 'onitori area glicemiei la interval de ma%imum =- D ore

A-U/TAREA /CHEMEI DE PERFUZIE

;licemia E F6 mg< - gluco CC< bolus #G ;licemia F6-@6 mg< - sol. gluco 7< sau =6< netamponat ;licemia @6-=D6 mg< - =6 5# insulin cu A4 3n 766ml gluco =6< ;licemia =D6-D66 mg< - =7 5# insulin cu A4 3n 766ml gluco =6< ;licemia D66-D76 mg< - D6 5# insulin cu A4 3n 766ml gluco =6< ;licemia H D76 mg< - =6 5# insulin cu A4 3n 766ml sol. 9aCl : 6!66

INFUZIE IN/ULINA CU /ERINGA AUTOMATA

Per5$(ie c$ *l$co(& <;= ri 3 <;;3l6or& ;licemie )mg<* #nsulin )5#!h* E86 6 8=-=66 6,7 =6=-=A6 = =A=-=86 =,7 =8=-DD6 D DD=-DF6 D,7 DF=-C66 C C6=-CA6 A HCA6 7

/ITUAII >N CARE NECE/ARUL DE IN/ULIN0 CRE?TE

1oli hepatice 0be itate #nfecii severe (ratament cu corticosteroi i Chirurgie cardiac

/ITUAII >N CARE NECE/ARUL DE IN/ULIN0 /CADE

#nsuficient renal #nsuficient hepatic Denutriie Alcoolism

ATITUDINE PO/TOPERATORIE

Dac pacientul se poate alimenta - se mentine tratamentul cu insulin cu aciune scurt sc. p2n la vindecarea chirurgical. Dac pacientul nu se poate alimenta - tratament perfu abil care s asigure: aport caloric peste =666 ?cal ! i )gluco =6 < sau D6 < tamponat cu insulin* - aport hidric peste D666 ml ! i - soluii de electrolii 9aCl :6!66, 66, ?Cl @,A7<, 9aBC0C 8,A< pentru meninerea echilibrului B. si A1 - soluii perfu abile de aminoaci i i lipide

CONCLUZII

DZ ip : @5&r& ra a3en in.$linicA

intervenii chirurgicale minore + echilibru glicemic bun

Preoperator
-nlocuirea sulfonilureicelor cu durat lung de aciune -internare cu o zi naintea interveniei chirurgicale

Operator
-intervenie ct mai devreme, n cursul dimineii -omiterea micului dejun i a A ! -"erfuzie cu sol# glucoz $% sau &'% tam"onat cu insulin -monitorizarea glicemiei la &-( ore

Postoperator
-monitorizarea frecvent a glicemiei -reintroducerea A ! la reluarea alimentaiei orale

DZ ip : @5&r& ra a3en in.$linicA

intervenii chirurgicale majore sau echilibru glicemic "recar

Preoperator
-internare cu (-) zile naintea interveniei chirurgicale -echilibrare metabolic, utiliznd insulin cu aciune scurt -intervenie ct mai devreme, n cursul dimineii -omiterea micului dejun i a injeciilor de insulin sc# -"erfuzie cu sol# glucoz $% sau &'% tam"onat cu insulin -monitorizarea glicemiei la &-( ore -monitorizarea frecvent a glicemiei -introducerea insulinotera"iei sc# la reluarea alimentaiei orale -reintroducerea A ! o dat cu vindecarea chirurgical

Operator

Postoperator

DZ ip < 6 DZ ip : in.$linonece.i an
Preoperator
-internare cu (-) zile naintea interveniei chirurgicale -echilibrare metabolic, n caz de control glicemic nesatisfctor

Operator
-intervenie ct mai devreme, n cursul dimineii -omiterea micului dejun i a injeciilor de insulin sc# -"erfuzie cu sol# glucoz $% sau &'% tam"onat cu insulin -monitorizarea glicemiei la &-( ore

-monitorizarea frecvent a glicemiei -administrare de soluii "erfuzabile *+a,l -., glucoz tam"onate cu insulin* -reintroducerea insulinotera"iei sc# la reluarea alimentaiei orale

Postoperator