CAPITOLUL I Anatomia si fiziologia aparatului renal

NOIUNI DE ANATOMIE Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar si genital. Cea mai mare parte a produsilor de excretie se elimina, printrun ansamblu de organe care formeaza aparatul excretor. Aparatul urinar - este alcatuit din cei doi rinic i si de caile e!acuatoare ale urnii" calice, bazinete, uretere, !ezica urinara si uretra. Rinichii - organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de o parte si alta a coloanei lombare. #iecare rinic i, $nco%urat de un strat celulo-adipos si $n!elit de o capsula fibroasa inextensibila, este situat $n lo%a renala. &inic ii au o margine externa con!exa, o margine interna conca!a si doi poli" unul superior si altul inferior. Pe partea conca!a se afla ilul renal, alcatuit din artera si !ena renala, limfaticele, ner!ii, %onctiunea uretero-bazinetala. &inic iul drept este situat ce!a mai %os dec't cel st'ng. Lo%a renala este limitata $n sus de diafragm, $n spate de ultimele doua coaste si dedesubtul lor de musc i si de apone!rozele lombare, iar $nainte, de !iscerele abdominale. In %os, lo%a renala este desc isa (de aici, usurinta cu care se produce ptoza renala). *ituarea lombo-abdominala a rinic iului explica de ce durerile renale pot fi resimtite lombar, abdominal sau pel!ian, de ce tumorile renale se e!identiaza ca o masa abdominala si de ce flegmoanele perinefritice cu e!olutie superioara $mbraca simptomatologie toracica. Nefronul - unitatea anatomica si fiziologica a rinic ilui, alcatuit din glomerul (polul !ascular) si tubul urinifer (polul urinar). +umarul nefronilor din cei doi rinic i se e!alueaza la , milioane.

Glomerulul - primul element al nefronului - este alcatuit dintr-un g em de capilare care rezulta din ramificatiile unei arteriole aferente, pro!enita din artera renala. Capilarele se reunesc apoi si formeaza, o arteriola eferenta, care se capilarizeaza din nou $n %urul primei portiuni a tubului urinifer. Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezinta, sub forma unui canal lung de -. mm, format din urmatoarele segmente/ capsula 0o1man, tubul contort proximal, ansa 2enle,tubul contort distal si tubii colectori. Capsula 0o1man - are forma unei cupe care $ncon%uara glomerulul si este alcatuit din doua, foite.

apsula !o"man# $mpreuna cu glomerulul pe care $l contine, poarta numele de corpuscul 3alpig i. 4in tubi contorti distali, prin canalele colectoare si canalele comune care se desc id $n papilele renale, urina formata trece $n calice si de aici $n bazinet. Legatura bazinetelor cu !ezica urinara - organ dotat cu o musculatura puternica si situat $n pel!is, $napoia pubisului - este realizata, prin cele doua uretere. Traiectul abdomino-pel!ian al ureterelor explica posibilitatea compresiunii acestora de catre fibroame, c isturi o!ariene sau cancere recto-sigmoidiene. Uretra -canalul excretor al !ezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de barbat, la care traiectul este lung si tra!erseaza prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de catre un adenom, de prostata, cu rasunet asupra $ntregului arbore urinar.

NOIUNI DE $I%IO&OGIE &inic iul este un organ de importanta !itala si are numeroase functii, dintre care functia principala consta $n formarea urinei. Prin aceasta se asigura epurarea organismului de substante toxice. #ormarea urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la ni!elul glomerulilor si de reabsorbtie si secretie la ni!elul tubilor, prin filtrarea glomerular' se formeaza urina primiti!a ( 5-. 5 urina primiti!a6,7 ore, din filtrarea a 5-.. 5 plasma). Urina primiti!a are compozitia plasmei, dar far' proteine, lipide si elemente figurate. Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii s'ngelui. In faza urmatoare, la ni!elul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomeruiar, se formeaza urina definiti!a. Totusi la acest ni!el se face o selectare" tubii reabsorb total sau $n mare cantitate substantele utile si $n cantitate mica, pe cele toxice. *ubstantele utile sunt substante cu prag, care sunt eliminate prin urina numai c'nd concentratia lor sanguina a depasit limitele fiziologice (apa, glucoza, +aCl, bicarbonati). *ubstantele toxice sunt substante far' prag, eliminarea lor urinara fac'ndu-se imediat ce apar $n s'nge. Apa este reabsorbit' $n proportie de 889, 5:-5:o57,,n glucoza $n $ntregime (conditia este ca $n s'nge sa existe mai putin de 5,;. g glucoza 9o), sarurile si $n particular clorura de sodiu, $n proportie !ariabila (8<-889). *ubstantele toxice nu sunt reabsorbite dec't $n proportie mai mica (::9 uree, =-9 acid uric). &inic iul are si propietati secretorii, put'nd elimina si c iar secreta unele substante, ca amoniacul, cu rol foarte important $n ec ilibrul acido-bazic. 4eci, procesul de formare a urinii cuprinde o faza glomerular', $n care prin filtrare se formeaza urina initiala si o faza tubular', In care prin reabsorbtie si secretie se formeaza urina definiti!a. Caracterul de urina definiti!a este dob'ndit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub

influenta ormonului retrohipofizar. 4upa cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinic iul elimina unele substante $ntr-o cantitate

mai mare sau mai mica de apa, rezult'nd o urina cu densitate !ariabila.

Urina formata permanent - diureza (5,--,,- ml6min) - se depoziteaza $n !ezica urinara, de unde c'nd se acumuleaza o anumita cantitate (,-.-:.. ml), se declanseaza reflex mictiunea - desc iderea sf$ncteralui !ezical si golirea !ezicii. Mictiunea - este un act constient, desc iderea si $nc iderea sfincterului !ezical put'nd fi comandate !oluntar. &inic iul are si rol predominant $n mentinerea ec ilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi si crutarea bazelor, mentin'nd p2-ul la cea. =,:-. &inic ii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei elimin'nd sau retin'nd, dupa caz, apa si diferiti electroliti. In concluzie, rinic ii $ndeplinesc $n organism trei functii de baza" . functia de epuratie sanguina/ . functia de mentinera a ec ilibrului osmotic/ . functia de mentinere a ec ilibrului acido-bazic. Alterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de insuficienta renala, urmata uneori de instalarea comei uremice.

A'ITO&U& II Notiuni generale (espre insuficienta

renala) *emiologia aparatului urinar +) Insuficient renala acuta, Definitie : >ste o suferinta renala gra!a, caracterizata prin suprimarea brusca a functiei renale (excretoare, metabolice si umorale), exprimata clinic prin iperazotemie, oligurie sau anurie, cu e!olutie catre coma uremica. Etiopatogenie: Cauzele sunt multiple si au localizare" prerenal (stari de soc)/ renal (necroze tubulare acute)/ postrenal (litiaza renala, tumori prostatice si stenozate). Tablou clinic Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuric' (<-5. zile) si de faza de reluare a diurezei, $nsotita la $nceput de poliurie. Semnele clinice n primele stadii: ? oboseala/ ? anorexie/ ? !arsaturi/ ? alena amoniacala/

? diaree/

? respiratie @iissmaul sau C eAne-*toBes/ ? somnolenta/ ? agitatie/ ? coma.

Explorarile paraclinice evidentieaza: ? acidoz' ? cresterea produsilor de putrefactie intestinala/ ? ? ? ? iperpotasemie/ ipocalcemie/ iperazotemie/ iperglicemie. Pronostic: 4epinde de durata insuficientei renale. 4aca functia renala se restabileste catre a cincea - a sasea zi, bona!ul se !indeca. 4aca functia renala nu se restabileste rapid, apar tulburari biologice. Aplicate la timp, metodele de epurareextrarenal' permit !indecarea definiti!a, rinic ii recuper'ndu-si $n $ntregime functiile. Tratament: *e adeseaza cauzei (socul ipo!olemie, emoragiile, des idratarile, $nlatur'nd agentii toxici). In perioada oligo-anurica se combate retentia azotata printr-un regim gluco-lipidic, care sa furnizeze ,... calorii6zi, cu aport redus de apa si @. Acidoza se combate cu solutie de bicarbonat de +aCl 7g9o (,..-:.. ml6zi), iar iperpotasemia cu -.-5.. ml ca gluconic, glucoza ipertonica asociata cu insulina. In cazurile foarte gra!e se recurge la emodializa. Anuria se combate cu perfuzii de 3anitol ,.9, furosemid ,g6zi la inter!al de : pentru fortarea diurezei. C'nd este cazul, se administreaza antibiotice cu toxicitate renala redusa (Penicilina,Ampicilina, Oxacilina, >ritromicin'), masa eritrocitara sau s'nge integral proaspat, Plegomazin ,- mg i.m., sedati!e.

-) Insuficienta renala cronica, Definitie: >ste o scadere progresi!a a capacitatii functionale renale, cu retinerea $n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu e!olutie catre uremie terminala.

Etiologie: Insuficienta renala cronica reprezinta etapa finala a bolii renale, $n special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a 2TA maligne, a obstructiilor cailor urinare. Patogenie: *e stie ca, $n mod normal rinic iul are o rezer!a functionala care $i permite sa se adapteze unor solicitari crescute. In insuficienta renala cronica, distrugerea netronilor nu mai permite aceasta adaptare. Prima functie alterata este capacitatea de concentratie. In stadiul initial, rinic iul poate asigura omeostazia mediului intern, adica s' mentina constanta cantitatea de sare, apa, substante azotate si electroliti din organism, care se realizeaza prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria. In aceasta perioada, poliuria se $nsoteste de ipostenurie (de scaderea capacitatii de concentratie). Odata cu progresarea leziunilor, poliuria de!ine maxima si scaderea capacitatii de concentratie este foarte se!era. C'nd densitatea urinii oscileaza, in!ariabil $ntre 5.5.-5.55 aceasta este faza de izostenurie. In ultimul stadiu insuficienta renala se decompenseaza si apare oliguria cu izostenurie si apoi uremia terminala. Simptome: - $n stadiul compensat, starea generala este relati! buna. 4iagnosticul se precizeaza prin explorarea functiilor renale, care arata scaderea capacitatii de concentrare si reducerea filtrarii glomerulare. Pot aparea unele semne clinice ca" C astenie/ C cefalee/ C scaderea poftei de m'ncare.

Cel mai important semn este poliuria, care se $nsoteste la $nceput de ipostenurie, iar mai t'rziu de izostenurie.

In stadiul de insuficienta renala decompensata, starea generala se altereaza progresi!, apar'nd numeroase simptome clinice si biologice. Tulburarile digesti!e se accentueaza, apar'nd inapetenta, greturi, !arsaturi, diaree. 0olna!ul prezinta prurit si o paloare caracteristica (galben-murdar) a tegumentelor si mucoaselor. Apar semne ner!oase ca" cefalee, ameteli, somnolenta sau criza con!ulsi!a, bolna!ul este dispneic. Analiza s'ngelui pune $n e!identa anuria si unele tulburari emoragice. Urinile sunt palide, iar mai t'rziu apare oliguria terminala. Oliguria: diureza scazuta, respecti! sub <.. ml6zi. Poliuria: bolna!ul prezinta mictiuni $n cantitati mari. diureza fiind ,-.. ml6zi. frec!ente

remia: stadiul terminal al insuficientei cronice. *imptomele pot fi grupate $n" aD stare generala profund alterata, oboseala fizica si psi ica, tegumente palide, prurit, ipotermie, senzatii de frig/

bD respirator - miros amoniacal al aerului expirat/ cD digesti! - repulsie totala fata de alimente, greata si !arsaturi p'na la intoleranta gastrica, uneori melena/

dD Cardio-!ascular - insuficienta cardiaca, 2TA (raport cu afectiunea cauzala), pericardita/ eD +eurologica - cefalee precoce, continua si c inuitoare, contractii musculare, somnolenta stari cofuzionale, delir si coma. Evolutia:

>ste foarte !ariabila, uneori rapida ($n c'te!a luni), alteori lenta (ani). *upra!eg erea riguroasa, cu mentinerea ec ilibrului idroelectrolitic si metabolic, permite o e!olutie $ndelungata.

!omplicatii" *unt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infectiile. Pronostic: $n stadiul compensat stadiul decompensat este sumbru. Diagnosticul pozitiv: *e bazeaza pe explorarile functionale renale. este relati! bun, $n

faza

compensata,

pe

Tratamentul profilactic vizeaza: 5. depistarea si tratarea $n faza incipienta, afectiunilor renale, $n special a celor bilaterale/ ,. :. e!itarea emoragiilor si des idratarilor/ tratarea complicatiilor. Tratamentul curativ vizeaza: 5. repausul !a fi partial $n stadiul compensat (5,-57 ore6zi) si total $n cel decompensat/ ,. dieta nomiocalorica (,...-:... calorii6zi), moderat ipoproteic', normolipidic' si iperglucidic' $n faza compensata. In faza decompensata, proteinele !or fi reduse ,.-:. g6zi, se administreaza glucide $n exces si putine grasimi. In faza de uremie, c'nd alimentatia pe cale orala nu este posibila,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.!. cantitatea de apa, permisa este de 5-..-,... ml $n stadiuldecompesat si ;..-=.. ml $n stadiul decompensat, ad'ug'ndu-se cantitatea de apa pierduta prin !arsaturi, diaree, urina. Tratamentul medicamentos:

*e combate acidoza administr'nd alcaline sub forma de acetat de +a, citrat de +a, se !a a!ea gri%a ca +a sa nu fie dat $n exces.

#ipo$aliemia: *e corecteaza prin aport alimentar (fructe, legume, sucuri) si saruri de @. 3etodele de epurare extrarenala nu dau rezultate nete. Trebuie $ncercate $n faza uremica finala, $n care se pot obtine unele ameliorari. Transplantul de rinic i pare sa dea rezultate bune. O atentie deosebita se acorda toaletei bolna!ului" igiena gurii cu glicerina boraxat' sau apa bicarbonatat', igiena generala, deoarece bolna!ul pierde uneori urina si fecale, pre!enirea si tratarea escarelor. Simptome functionale: Cele mai frec!ente sunt" durerea,tulburari de mictiune, piuria, ematuria. 5. 4urerea $n regiunea lombara, apare spontan cu sediul unilateral sau bilateral. 4urearea lombara bilaterala, de o intensitate redusa (surda) apare $n glomerulonefrita acuta sau cronica, scleroza renala. 4urerea de intensitate mare, unilaterala, aparuta sub forma de criza paroxistica cu debut $n regiunea lombara si iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaea, regiunea ing inala, organele genitale si fata interna a coapsei respecti!e si $n colica renala. 4urerea este atroce, permanenta sf'siere, $ntepatura sau greutate. si are caracter de

0olna!ul este agitat, cauta o pozitie antalgica, are senzatia de mictiune. 4e obicei apare brutal si dureaza ore sau zile. Apare litiaza renala (calculul care patrunde pe ureter). %. Tulburari de mictiune: . pola$iuria & mictiuni frec!ente c iar c'te!a picaturi"-cistite/ $n cantitati mici, uneori

. is$iuria -retentia de urina/ incapacitatea !ezicii urinare de a-si e!acua urina/ . disuria -eliminarea urinei cu dificultate si durere/ . nicturia -in!ersarea raportului numarului de mictiuni si a cantitatii de urina emisa $n timpul zilei si noptii/

. incontinenta de inconstiente.

urina -

emisiuni

urinare

in!oluntare

si

Tulburari ale volumului urinei: . poliuria - diureza peste ,... ml6zi. Poate apare $n perioada de debut a unor boli infectioase dupa crize de colici renale, $n perioada de compensare a insuficienteicirculatorii, $n perioada de reabsorbire a edemelor/ . oliguria - diureza sub 5... ml6zi, are cauze renale si extrarenale. Apare $n caz de afectiuni $nsotite de transpiratii abundente, !arsaturi, diaree accentuata, emoragii abundente $n perioada acuta a unor boli infectioase, insuficienta circulatorie, colici renale, glomerulonefrita acuta/ . anuria - absenta urinei $n !ezica. Poate sur!eni $n caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gra!idice, traumatisme lombare, inter!entii c irurgicale. : .#ematuria & prezenta s'ngelui $n urina, care capata o culoare rosie desc isa sau $nc isa. +umai ematuria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si ematurii puse $n e!identa numai prin metode de laborator. Pro!enienta ematuriei se stabileste prin proba celor trei pa are conice. 0olna!ul urineaza $n cele trei pa are conice" c'te!a picaturi $n primul pa ar, cea mai abundenta $n cel de-al doilea pa ar si ultimele picaturi $n cel de-al treilea pa ar. 4aca, ematuria apare numai $n primul pa ar este de origine uretrala, daca, apare $n ultimul pa ar este de origine !ezicala, iar $n toate trei pa arele este de origine renala. 7. Piuria& reprezinta prezenta puroiului $n urina. *e traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmata dec't prin examen microscopic, examen care arata prezenta unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai putin alterate. Piuria este datorata unor leziuni ale aparatului urinar si $n acest caz, ca si $n cazul ematuriei se poate recurge la proba celor trei pa are conice pentru a preciza piuria.

*emne fizice, 'nspectia generala diagnostic. >xamplu " ofera importanta data de

. pozitia Ecocos de puscaE este luata de bolna! $n colica renala/ . paluarea tegumentelor $nt'lnite la bolna!ii cu insuficienta renala cronica, (uremia)/ . edemul - traduce o iper idratare, uneori este discret, alteori considerabil, antren'nd infiltrarea tesutului celular subcutanat din $ntreg organismul, ori colectii de lic id $n toate seroasele (pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este edemul generalizat. >demul renal este alb, nedureros, moale (pastreaza amprenta degetului la apasare), cu piele lucioasa. 4ebuteaza la pleoape, fata si maleole, la $nceput !izibil numai dimineata cu timpul, cuprinde fata dorsala a labei piciorului, gamba, coapsa , organele genitale, peretele abdominal si fata dorsala a m'inilor. >demul renal trebuie deosebit de celelalte edeme (cardiac si epatic), de edemul alergic, de edemul de tromboflebite si !arice, edeme de inflamatii. 'nspectia locala poate constata" 0ombarea regiunii lombare $n tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene $n caz de retentie de urina cu glob !ezical. *e obtin informatii importante prin palpare. 3ane!ra importanta $n bolile renale este percutarea regiunii lombare cu !'rful degetelor sau cu marginea cubitala a m'nii care declanseaza, dureri !ii $n caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta. Un examen important este tuseul rectal care permite depistarea unui obstacol $n micul bazin" la barbati - prostata, la femei - tumora pel!ina.

>xamenul cardio!ascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita interesarii rinic iului $n numeroase afectiuni cardio!asculare (2TA), pe de alta parte interesarii cordului $n unele boli renale (glomerulonefrite).

A'ITO&U& III 'regatirea pacientilor pentru si functionale ale aparatului renal e.plorari ra(iologice

>xplorarea radiologica a rinic iului si a cailor urinare se efectueaza prin radiografie,renala simpla, cistografie, arteriografle, retropneumo- peritoneu, pielografie. Scop& e!identierea conturului rinic ilor ca!itatilor pielocaliceale ale acestora, precum si a cailor urinare. A)/'regatirea bolna0ului pentru ra(iografia renala simpla F &adiografia renala permite e!identierea formei, dimensiunilor, pozitia rinic ilor si prezenta unor calculi renali, uretrali, !ezicali radioopaci. (ateriale necesare: . carbune animal/ . ulei de ricin/ . materiale necesare unei clisme e!acuatoare. 5. Pregatirea materialelor necesare" . se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus. ,. Pregatirea psi ica a bolna!ului" . se anunta bolna!ul si i se explica importanta te nicii pentru stabilirea diagnosticului. :. Pregatirea alimentara a bolna!ului" . cu doua trei zile $naintea examinarii bolna!ului !a consuma un regim fara alimente care contin celuloza si dau reziduri multe (fructe, legume, zarza!aturi, paste fainoase, p'ine) si ape gazoase/

. $n ziua precedenta, bolna!ul !a consuma o cana de ceai si p'ine pra%ita/ . $naintea examinarii bolna!ul nu !a m'nca, nu !a consuma lic ide/ . dupa examen bolna!ul poate consuma regimul sau obisnuit.

7. Pregatirea medicamentoasa a bolna!ului" . cu doua-zile $nainte de examinare se administreaza carbune animal si triferment c'te , tablete de : ori pe zi/ . $n seara precedenta zilei radigrafiei se administreaza , linguri de ulei de ricin. AtentieG . $n dimineata zilei examinatoare, se efectueaza o clisma cu apa calda. Aerul din tubul irigator trebuie sa fie complet e!acuat pentru a nu ti introdus $n colon. . $naintea examinarii radiografiei bolna!ului $si !a goli !ezica urinara sau i se !a efectua un sonda% !ezical. -. Pregatirea pentru examinare" . bolna!ul este condus la ser!iciul de radiologie/ . bolna!ul !a fi a%utat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa/ ;. $ngri%irea bolna!ului dupa te nica" . dupa efectuarea radiografiei, bolna!ul este a%utat sa se $mbrace si sa se $ntoarca $n salon unde !a fi instalat comod $n pat/ . se noteaza- examenul $n #.O. a bolna!ului. !) F 'regatirea bolna0ului pentru pielografie F Pielografia & radiografia aparatului renal executata cu substanta de contrast administrata prin cateterism ureteral sub control citoscopic. 3aterialele necesare" . cele pentru radiografie renala simpla/ . substanta de contrast Odiston - :.9 sau iodura de sodiu 5.9/ . medicamente anti istaminice/

. medicamente pentru urgenta. 5. Pregatirea materialelor necesare" . se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus.

,. Pregatirea bolna!ului" . se efectueaza, pregatirea bolna!ului ca radiografia renala, simpla (psi ica, medicamentoasa). :. Testarea sensibilitatii fata de substanta de contrast" . se efectueaza testarea sensibilitatii bolna!ului la iod cu Odiston :.9 sau iodura de sodiu 5.9. 4aca bolna!ul prezinta o reactie iperalergica se $ntrerupe introducerea substantei de contrast si se administreaza anti istaminiee, anunt'ndu-se imediat medicul. 4aca toleranta organismului este buna bolna!ul !a fi condus $n sala de citoscopie, unde !a fi a%utat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa de examinare. 7. Administrarea substantelor de contrast" . spalarea pe m'ini cu apa curenta si sapun/ . sub controlul cistoscopului se introduce sonda $n ureter/ . se introduce substanta de contrast usor $ncalzita, --5. ml $n fiecare parte presiune mica/ . bolna!ul se transporta pe targa pe masa de radiografie. -. $ngri%irea bolna!ului dupa te nica" . dupa terminarea radiografiei se $ncearca sa se extraga cu o seringa, substanta de contrast. 0olna!ul !a fi a%utat sa se $mbrace, !a f$ condus $n salon si instalat comod $n pat/ . se noteaza examenul efectuat $n #.O. a bolna!ului. AtentieG . Pielografia se executa $n conditii de asepsie perfecta. . *ubstanta de contrast trebuie usor $ncalzita pentru a nu produce contractii spastice ale bazinetului. . In%ectarea substantei de contrast se face cu presiune moderata (altfel se, produce rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal). si pentru alimentara,

/ 'regatirea bolna0ului pentru eistograi1e/ !istografia - este o metoda de exploatare radiologica a !ezicii urinare care se poate executa prin" C radiografie simpla !ezicala/ C radiografie dupa umplerea !ezicii urinare cu substante de contrast sterila (iodura de sodiu 5.-,.9, ,-.-,.. ml cu a%utorul seringii HuAon), e!entual amestecata cu aer. 3ateriale necesare" materiale pentru efectuarea unei clisme/ sonda +elaton sterila/ solutie sterila de acid booric/ seringa HuAon sterila/ substanta de contrast, ioduri de sodiu 5.9 sau solutie Odiston/ pensa emostatica/ manusi de cauciuc sterile/ ta!ita renala. 5. Pregatirea materialelor necesare" I se pregatesc toate materialele necesare. ,. Pregatirea bolna!ului" ? se anunta bolna!ul si se explica necesitatea te nicii/ ? se efectueaza bolna!ului o clisma e!acuatoare cu apa calda/

? bolna!ul este condus la ser!iciul radiologie, a%utat sa se dezbrace si sa se aseze $n decubit dorsal pe masa radiologica. :. Participarea la cistografie" o spalarea pe m'ini cu apa curenta si sapun/ o se $mbraca manusile sterile/ o se introduce sonda +elaton sterila $n !ezica urinara si se spala !ezica cu solutie sterila de acid boric/ o $n seringa HuAon se aspira 5..-,.. ml iodura de +a sterila sau Odiston si se introduce $n !ezica/ o se $nc ide sonda cu o pensa emostatica

o bolna!ul este rugat sa nu urineze dec't dupa terminarea examenului cistografic/ o medicul executa imediat radiografia D) F Arteriografia renala F >ste o metoda de explorare a aparatului renal prin administrarea substantei de contrast pe cale arteriala, renala, sau femurala. Prima radiografie se executa la ,-: secunde de la $nceperea administrarii substantei de contrast, a doua radiografie la ; secunde si a treia la < secunde. AtentieG . substanta de contrast se in%ecteaza, i.!, durerea pro!ocata pe durata in%ectarii fiind suportabila/ . administrarea rapida pro!oaca durere intensa de-a lungul !enei. *e a!ertizeaza bolna!ul. E) F 'regatirea bolna0ului pentru e.amen rinichilor prin retropneumoperitoneu F ra(iologie al

)etropneumoperitoneu - reprezinta introducerea de aer sau oxigen $n spatiul retroperitoneal pentru e!identierea contururilor rinic ilor. 3ateriale necesare" materiale necesare efectuarii unei clisme/ * instrumente si materiale necesare efectuarii unei punctii/ aparat de pneumotorax 5. >fectuarea te nicii" I se anunta bolna!ul, explic'ndu-i necesitatea te nicii si inofensi!itatea/

I se anunta bolna!ul ca nu trebuie sa man'nce nimic $n dimineata zilei de examinare/ I $n seara precedenta inter!entiei se efectueaza boln a!ului o clisma e!acuatoare/

I bolna!ul !a fi condus $n sala de radiografie, a%utat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa radiografiea/ I spalarea pe m'ini cu apa curenta si sapun/ se $mbraca manusile sterile/ I se ser!este medicul cu instrumentarul cerut pentru a efectua punctia $n lo%a perineala/ I cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 5...-,... 5 gaz si se executa apoi radiografia/ apoi la locul punctiei, se efectueaza un pansament/ I se a%uta bolna!ul sa se $mbrace si este condus la pat. $) F 'regatirea bolna0ului pentru cistoscopie F !istoscopia & metoda de e!aluare a endo!ezicii cu a%utorul citoscopului. *cop - indentificarea proceselor patologice endo!ezicale, inflamatiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformatiilor anatomice, calculilor, corpilor straini. 5. Pregatirea instrumentelor si a materialelor" Caselote cu c'mpuri sterile si manusi de cauciuc sterile costum steril pentru medic ( alat, masca) seringa HuAon cu oli!a uretrala sterilizata/ solutie de no!ocaina .,-9 7.--. ml/ seringa de ,. ml sterilizata/ pense sterile/ tampoane de !ata sterile/ citoscop de irigatie de cateterism sau cistoscopul operator ($n functie de scopul urmarit) sterilizat/ solutie de acid boric :9/

 doua sonde uretrale radioopace, lungi de ;.-=. cm si groase de 7-< cm (scara C erier)/ sonde uretro!ezicale sterile/ solutii dezinfectante/ eprubete pentru recoltarea urinei/ doua ta!ite renale.

,. Pregatirea psi ica si fizica a pacientului" . se anunta pacientul, explic'ndu-i-se necesitatea te nicii/ la ne!oie cu o %umatate de ora $nainte de exploatare, i se administreaza, un sedati!/ . i se suprima micul de%un si !a ingera -.. ml lic id, cu o ora $nainte de examen (pentru a se asigura fluxul urinar necesar)/ . pacientul $si !a goli !ezica urinara, !a fi condus $n sala de examinare si a%utat sa se dezbrace (regiunea inferioara a trunc iului)/ . este a%utat sa se urce pe masa speciala ( de cistoscopie sau ginecologica) si sa se aseze $n pozitie ginecologica/ . i se fixeaza picioarele pe suporturile mesei/ . se efectueaza toaleta organelor genitale externe si perineului, cu apa si sapun/ . se acopera membrele inferioare cu c'mpuri sterile, las'ndu-se accesibila regiunea perineului/ :. Participarea la te nica" . se dezinfecteaza meatul urinar/ apoi, pentru anestezie locala se introduc $n uretra ,. ml solutie no!ocaina .,-9, sau :. ml borat de procaina ,9, sau procaina idroclor idrica 79/ . anestezia locala se mai poate efectua prin badi%onarea meatului si instilatie de Jilocaina sau Lidocaina/ mai nou, se recomanda preparatul din import Instigel. Precizare " - la femei, anestezia locala (folosirea substantelor anestezice amintite mai sus) este suficienta pentru efectuarea citoscopiei -$n scop diagnostic. - la barbati, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil sa se faca $n ra ianestezie/ se poate utiliza si anestezia i.!. sau pe masca.

. . . . . . . . . . . . . .

anestezia locala cu Jilocaina este suficienta pentru in!estigatiile cu fibroscopul/ orice mane!ra fibroscopica (cistolitolapaxie), re%ectie de prostata sau tumori, necesita anestezie regionala sau generala/ se !erifica fuctionalitatea sistemului de iluminat, starea de curatenie a lentilelor, etanseizarea asamblarilor/ se lubrefiaza instrumentul care urmeaza sa fie introdus cu Instagel/ se ofera aparatul medicului/ se spala !ezica cu o solutie de acid boric :9 p'na c'nd lic idul de spalare de!ine perfect limpede/ medicul umple !ezica cu 5-. ml apa sterilizata sau solutie dezinfectanta slaba (la barbati) sau ,-. ml (la femei) si $nlocuieste canula de irigatie cu sistemul optic/ se racordeaza sistemul de iluminat la reteaua electrica (medicul efectueaza inspectia peretilor !ezicali)/ se ofera medicului succesi! - la cerere - cateterele de dimensiuni diferite (daca examinarea continua cu cateterismul ureterelor)/ se ofera eprubetele pentru recoltarile urinare, pentru urocultura sau examene bioc imice, biopstice/ pacientul cu ra ianestezie !a fi transferat de pe masa de anestezie pe targa si transportat $n salon/ aici este asezat comod $n pat, unde !a sta $n decubit dorsal, tara perna timp de 5, ore/ se administreaza la ne!oie, calmante, antispastice/ la femei, cistoscopia efectu'ndu-se si ambulator - acestea !or fi a%utate sa coboare de pe masa de examinare si sa se $mbrace/ nu necesita supra!eg ere speciala. 7. &eorganizarea locului de munca" se arunca deseuri le, iar instrumentele se spala cu o perie moale, cu apa si sapun si se clatesc sub %et, la robinet/

. . . . .

lentilele se sterg cu apa si sapun, depozitele se $ndeparteaza cu o perie moale/ interiorul se curata minutios cu tampoane de !ata montate pe portampon/ se insufla aer sub presiune, pentru $ndepartarea unor e!entuale reziduri/ tuburile cistoscoapelor se sterilizeaza prin imersie $n solutie dezinfectanta - Clor exidina -9 (5. ml la 5.. ml apa) F :.K, sau prin sterilizare cu etilen dioxid ($n etu!a)/ sistemul optic se sterilizeaza prin imersie $n solutie dezinfectanta sau prin pastrarea $n !apori de formalde ida cel putin doua ore/ dupa dezinfectie si sterilizare, toate instrumentele se aseaza $n cutiile $n care se pastreaza.

Incidente si accidente -accese febrile trecatoare, frisoane, dureri lombare asemanatoare cu colica renala/ -mici emoragii produse spontan sau $n urma spa laturii !ezicale cu apa C&lLi<D/ -ruptura de uretra, cu uretroragie/ perfotatia !ezicii urinare. AtentieG . cistoscopia se executa $n conditiile de asepsie caracteristice inter!entiilor c irurgicale/ . sistemul optic nu se sterilizeaza prin fierbere sau autocla!are, fiinca se deterioreaza/ se sterilizeaza numai $n solutie apoasa de Hlutaralde ida ,9, Cidex, !apori de formol sau de etilenoxid/ . $nainte de $ntrebuintare, se spala bine cu apa sterila, pentru a se $ndeparta urmele substantelor sterilizante care sunt iritante, emolitice.

I) E.plorarea functionala a aparatului renal *copul explorarii functiei renale stabileste daca rinic iul satisface functiile $n mod normal sau nu/ sa se obtina relatii asupra mecanismului perturbat calitati! si cantitati!. Meto(e si mi2loace (e e.plorare a functiei renale Acti!itatea rinic iului trebuie explorata pe trei directii principale" . . analiza urinei/ examenul s'ngelui/ functionale renale

. explorarea mecanismelor propiuzise glomerulare si tubulare. *naliza urinei:

>xamenul de urina poate furniza date asupra starii functionale a rinic ilor si asupra omeostaziei organismului. >xamenul cuprinde" . un examen macroscopic/ . un examen microscopic/ . un examen bacteriologic/ . un examen fizico-c imic. 5. *tadiul cantitati! al elementelor figurate si ai cilindrilor din urina se face prin testul A44I*-2A30U&H>&. a) Pregatirea bolna!ului" . se anunta bolna!ul cu o zi $nainte de efectuarea probei/ . se recomanda regim tara lic ide cu doua ore $nainte/ . dimineata bolna!ul este rugat sa urineze, se noteaza ora exacta, aceasta urina se arunca/

. $n acest moment bolna!ul este rugat sa ram'na culcat de 5..5<. minute/ . bolna!ul nu bea nimic $n tot acest timp. b) Pregatirea materialelor pentru recoltarea materialelor" . se pregatesc materialele sterile pentru recoltare, aceeleasi ca si pentru examenul bacteriologic.

c) &ecoltarea urinei" . dupa 5..-5<. minute se face toaleta organelor urinare cu apa si sapun/ . se recolteaza $ntreaga cantitate de urina masoara !olumul/ . se trimite la laborator not'ndu-se exact inter!alul $ntre cele doua mictiuni si !olumul urinei la mictiune. d) Interpretare" . normal se elimina prin urina 5... 5...-,... leucocite6min. Examenul s+ngelui: >xplorarea modului $n care rinic iul $si $ndeplineste functiile sale se poate face urmarind concentratia $n s'nge a produselor de catabolism azotat, urmarind izotonia, izo idria. ,. *tadiul functiei renale de depurare a catabolitilor proteici Pentru aceasta se determina" . ureea sang!ina " !alorea normala ,.-7. mg9/ . acidul uric" M.+.:-- mg9/ . creatinina" M.+..,;-5,: mg9 :. *tadiul functiei renale de mentinere constanta a concentratiei ionilor. Aceasta functie renala se apreciaza prin modificarile ionogramei serice (+a, @,Ca,Cl)" . +aN F5:--5-. m>O65 sau 5--,5 mg9/ . @N F :,- m>O65 sau 5--,5 mg9/ . CaN F 7,-6-,- m>O65 sau 8-55 mg9/ ematii6min si genitosi se

de timp a doua

. C0-8--55. m>O65 sau :-.-:8. mg9. 7. *tudiul functiei renale de mentinere a ec ilibrului acidobazic se face prin" . determinarea p2-ului sang!in - se recolteaza s'nge tara garou, pe eparina, $n conditiile de stricta anaerobioza, $n seringi perfect etanse. M.+.F=,:.-=,7./

. determinarea &.A.- se recolteaza l.ml s'nge pe -. mg oxalat de potasiu, eprubeta !a fi foarte bine $nc isa pentru a e!ita dega%area bioxidului de carbon dizol!at $n plasma .M.+.F-:-=- !oi. CO,65..ml s'nge sau ,= m>O65. *caderea sub -.9 arata o stare de acidoza, cresterea peste =-9 !ol.9 reprezinta alcaloza. P -ul si &. A. (rezer!a alcalina) se determina mai exact la aparatul Astup. $n acest aparat se recolteaza s'nge capilar $n conditii de anaerobioza, $n tuburi eparinizate li!rate odata cu aparatul. II) E.porarea mecanismelor functionale propiu3zise *e efectueaza cu a%utorul Clearence-urilor renale. >ste !olumul de plasma ($n ml) depurat de o substanta $n unitatea de timp (5 minut). *e calculeaza dupa formula" OUxM6P UF concentratie urinara (mg6ml)/ MF !olumul urinar (ml6minut)/ PF concentratie plasmatica a substantei (mg6ml), III) $lu.ul plasmatic renal >ste !olumul de plasma care perfuzeaza cei doi rinic i $n decurs de 5 minut. *e determina cu a%utorul Clearence-ului, acidului paramino ipuric (P.A.2.) care este eliminat integral de catre glomeruli si tubi la o singura trecere prin rinic i. Clearence-ul P.A.2. se efectueaza prin perfuzarea P.A.2. $n mod continuu. 4eterminarea concentratiei se face fotometric si are M.+.F-..-=.. ml6minut. I4) E.plorarea filtratului glomerular *e face prin masurarea unor substante ca" creatinina endogena sau insulina exogena care se elimina prin filtrare glomerulara. Creatinina se elimina prin urina, prin filtrare

glomerulara tara sa mai fie reabsorbita sau secretata de tubi. a) Pregatirea bolna!ului" . se anunta bolna!ul cu o zi $nainte sa man'nce $n dimineata examinarii si sa stea culcat $n pat 5,- peste noapte si $n tot timpul examenului/ .$naintea probei se dau bolna!ului 7..--.. ml apa. b) >fectuarea recoltarii" . la ora = dupa ce bolna!ul a terminat de baut apa, !a urina/ . prima urina se arunca/ . bolna!ul !a bea :.. ml ceai ne$ndulcit sau apa/ . se !a culca, apoi se !a trezi si !a urina din nou/ . aceasta urina, se pastreaza si se masoara !olumul/ . se recolteaza - ml s'nge prin punctie !enoasa, dupa care bolna!ul urineaza $nca odata/ . se masoara !olumul urinei/ . se consemneaza greutatea si $naltimea bolna!ului/ . din cele doua emisii de urina se trimit la laborator 5. ml $mpreuna cu s'ngele recoltat pentru determinarea creatininei. c) Interpretare" M.+. este de 57. ml6minut. Malori scazute sub =. ml6minut apar $n insuficienta renala. 4) Reabsortia tabulara Ureea trece prin filtrarea glomerulara fiind partial reabsorbita la ni!elul tubilor proximali. a) Pregatirea bolna!ului" . bolna!ul este anuntat cu o zi $naintea probei/ . !a sta culcat peste noapte precum si $n dimineata exam inarii pe tot parcursul examinarii/ . $n dimineata examinarii nu !a m'nca nimic.

b) >fectuarea recoltarii" . la ora = bolna!ul este rugat sa urineze/ . urina se arunca, iar bolna!ului i se da sa ingereze ,-. ml apa/ . !a urina masur'ndu-se !olumul urinei/ . se recolteaza - ml s'nge prin punctie !enoasa. dupa care bolna!ul !a ingera $nca, ,-. ml apa/ . bolna!ul !a urina $n alt !as, se masoara !olumul urinei emise/ . din cele , probe recoltate se trimit la laborator 5. ml urina $mpreuna, cu s'ngele recoltat. c) Interpretarea" M.+.a filtratului glomerular este de =- de ml6minut. Leziunile glomerulare sau tubulare scad capacitatea de epurare a ureei din plasma. 4I) E.plorarea secretiei tubulare *e bazeaza pe capacitatea tubului renal de a secreta anumite substante introduse $n organism. Proba cu P*P (fenolsulfonaftaleina). a) Pregatirea bolna!ului" . se anunta bolna!ul sa nu man'nce $n ziua examinarii/ . administrarea substantei - $n dimineata zilei de examinare i se in%ecteaza bolna!ului i.!. 5 ml de substanta. b) &ecoltarea urinei" . bolna!ul este rugat sa urineze la 5- si =- minute de ia administrarea substantei/ . determinarea se face colorimetric/

c) Interpretarea" In mod momial o persoana sanatoasa elimina $n primele 5- minute ,.9 din substant in%ectata, iar $n urmatoarele =. de minute $ntre --=.9 din substanta in%ectata.

4II) Nefrograma Urmareste capacitatea fiecarui rinic i $n parte de a capta, secreta si excreta o substanta marcata, cu radioizotopi. *e utilizeaza 2ippuran marcat cu 5:5 iod. Proba se executa dimineata si nu necesita pregatirea prealabila a bolna!ului, bolna!ul put'nd m'nca $nainte probei. *e in%ecteaza, intra!enos izotopul si se $nregistreaza radiatiile emise de 5--:. minute cu a%utorul a doua sonde de scintilatie dispuse la ni!elul regiunii lombare. +efrograma permite depistarea tulburarilor functionale ale fiecarui rinic i tara a da informatii cu pri!ire la cauza acestora. +u se executa la femei gra!ide sau $n lactatie . 4III) *cintigrafie renala 0olna!ului i se in%ecteaza intra!enos o substanta de contrast radioacti!a, dupa care, cu a%utorul unui aparat scintigraf se detecteaza repartizarea substantelor radioacti!e $n parenc iul renal. I5) 'roba cu in(igo3 carrnin3 crornocitoscopie Aceasta proba apreciaza capacitatea de eliminare a fiecarui rinic i $n parte. *e in%ecteaza i.!. solutie .,79 indigi-carmin steril. Aparitia colorantului $n urina se urmareste prin cistoscop. a) Interpretare" In mod normal, colorantul apare $n !ezica urinara la --= minute de la administrare. 5) E.plorarea capacitatii (e (ilufie si concentratie 3etodele executate $n acest scop au la baza faptul ca un rinic i sanatos are capacitatea de a produce urina mai diluata sau mai concentrata , $n functie de gradul de des idratare al organismului. Capacitatea de dilutie si

concentratie a rinic iului poate fi determinata prin mai multe probe" . proba de dilutie si concentratie Mol ard Are doua etape" . dilutia/ . concentratia. Practic este cel mai comod sa se faca $nt'i concentratia si apoi dilutia, daca concentratia este mai buna, e!ident ca si dilutia este mai satisfacatoare. A) 'roba (e concentratie a) Pregatirea bolna!ului . la ora 5, bolna!ul primeste sunca, p'ine, carne) fara lic ide. b) &ecoltarea urinei" . din , $n , ore (la orele 57, 5;, 5<, ,.) se colecteza 7 esantioane. 4e la orele ,. p'na la orele < urina se colecteaza $ntr-o singura proba. *e noteaza la toate esantioanele de urina !olumul si cantitatea. c) Interpretare . $n cursul dupa-amiezii si noaptea ca raspuns la proba de concentratie, diureza scade mult iar densitatea trebuie sa, creasca depasind 5.,< cel putin $ntr-o proba. In insuficienta renala se!era, densitatea !ariaza putin $n %urul !alorii de 5.5. izostenurie. AtentieG La bolna!ii la care $ncarcarea cu lic id este contraindicata se face numai proba de concentratie apreciindu-se ca un alimentatie solida (oua,

rinic i care concentreaza bine are capacitatea de dilutie normala. !# 'roba (e (ilutie a) Pregatirea bolna!ului . cu , zile $nainte de proba bolna!ul este supus la un regim mixt alimentar, are !oie sa bea lic ide c'te !rea. . $n ziua examinarii bolna!ul !a sta $n repaus la pat.

b) Holirea !ezicii si ingerarea lic idului . la ora =,:. $si e!acueaza !ezica urinara/ . bolna!ul !a ingera 5-.. ml ceai sau apa timp de ,-% . c) &ecoltarea urinei $ntre orele <-5,, timp de 7 se recolteaza din :.-:. minute. *e noteaza cantitatea si densitatea urinei din fiecare proba. d) Interpretare" In mod normal, $n primele 7 ore, ca raspuns la idratare, se
A

elimina $ntreaga cantitate de lic id ingerata. In primele , ore se elimina mai mult de %umatate din cantitatea totala. In cel putin una din probele de dimieata !olumul urinar depaseste :.. ml iar densitatea urinei trabuie sa fie sub 5..- $n cel putin una din probe. 5I) 'roba %imnit6i a) Pregatirea bolna!ului . bolna!ul este mentinut la pat/ . se administreaza regim alimentar si idric normal. b) &ecoltarea urinei se recolteaza urina din : $n : ore timp de ,7 / . se noteaza densitatea si !olumul fiecarei probe. c) Interpretare +ormal - cu c't cifrele obtinute sunt mai $ndepartate $ntre ele cu at't capacitatea de adaptare a rinic iului este mai buna.

A'ITO&U& I4 Ingri2irea pacientilor 7I)R)A)8 cu insuficienta renala

&eprezinta suprimarea brusca a functiei renale cu repercursiuni clinice generale, umorale si urinare. In acest caz rinic iul nu poate excreta urina $n cantitatea si concentratia corespunzatoare iar produsele rezultate din metabolism ram'n $n s'nge si produc autointoxicatii. auze, 5.Prerenale" C'nd agentii etiologici, actioneaza indirect asupra rinic ilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu isc emie renala consecuti!a si oprirea secretiei de urina/

-*tari de soc

*tari de des idratare

-insuficienta periferica acuta ,.&enale"

-$n care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenc imului renal produc'nd leziuni anatomice/ -necroze tubulare/ -soc prelungit/ -arsuri gra!e, nefrotoxice/

-boli renale de steptococ/

parenc imatoase"

glomerulonefritele

produse

-boli !asculare ale rinic iului. .. Postrenale: -c'nd insuficienta renala acuta, se produce consecuti! unui obstacol mecanic pe caile excretorii" - calculoza ureterala bilaterala/ - ipertrofie de prostata/ -tumori de !ecinatate afect'nd ambele uretere -procese ureterale inflamatorii *imptome, -semnul esential $n I.&.A. este oliguria p'na la anurie/ -pot exista cazuri c'nd diureza este pastrata, $nsa este deficitara din punct de !edere calitati!/ -paralel apar semne de oboseala, stare de rau general, cefalee, !arsaturi, meteorism, limba EarsaE, alena amoniacala, sug it, diaree, dispnee, ta ipnee, respiratie @iissmaul sau C eAne-*toBes, diateza emoragica, somnolenta, agitatie psi omotorie, con!ulsii, coma $n forme foarte gra!e. *emne de laborator" -retentie de produsi azotici/ -apare acidoza renala/ -apar tulburari idroelectrolitice (creste @, scade +a si Ca)/

-$n urina apar albuminurie, ematurie, cilindrulie, leucociturie. +) Asigurarea con(itiilor (e 1ngri2ire a bolna0ului -asistenta !a a!ea $n !edere masurile care se iau $n toate cazurile date, asigur'nd doua paturi de l'na cu care !a acoperi bolna!ul si !a $ncalzi patul $n prealabil cu termofoare/ -se acorda $ngri%iri igienice corespunzatoare/ -bolna!ii cu I.&.A. sunt mai susceptibili si necesita precautii mai mari $n pri!inta igienei si curateniei.

-) *upra0egherea bolna0ului -asistenta !a !izita bolna!ul c't mai des, c iar Iara solicitare/ -!a urmari si nota manifestarile patologice cum sunt" emoragii, manifestari de comportament, contractii sau con!ulsii si le !a raporta medicului/ -!a nota !olumetric eliminarile de lic ide/ -recolteaza urina la bolna!ii agitati sau $n prin intermediul sondei respect'nd regulile de asepsie/ coma

-asistenta !a determina densitatea fiecarei emisii de urina si o !anota$n#.O./ -!a urmarii TA, P, &, TP, iar $n cazurile de constipatie !a face clisma e!acuatoare. >ste foarte importanta e!identa exacta a diurezei, deoarece este baza de pornire a tratamentului si criteriul de orientare a medicului. :. Recoltarea probelor (e laborator -asistenta !a recolta s'nge pentru determinarea ureei, creatininei, rezer!ei alcaline, p2-ului, ionogramei/ -!a recolta urina pentru analizele obisnuite si pentru dozarea ureei urmare. 9) orectarea echilibrului hi(roelectrolitic -se !a urmari si nota cu foarte mare exactitate cantitatile de lic ide pierdute si se !or administra lic ide c'te -.-;. ml pentru fiecare grad de febra, deoarece cantitatea de lic ide administrate $n ,7 de ore este $n functie de pierderi, la care se adauga 7..--.. ml/

-la calcularea aportului de lic ide se !or lua $n considerare lic idele ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme idratate/ -pentru a pre!eni iper idratarea se controleaza zilnic greutatea corporala/

-aportul de sodiu !a fi redus la 5 g6zi/ -c'nd idratarea orala nu este posibila, cantitatea necesara de lic ide se !a introduce i.!. $n pefuzie lenta folosind glucoza 5.-,.9/ -calea de administrare si compozitia lic idelor $n !ederea mentinerii ec ilibrului idroelectrolitic !or fi stabilite de medic $n functie de ionograma/ :) 1mpie(icarea acumularii pro(usilor azotati 1n cazul anuriei si asigurarea regimului (ietetic Pentru a diminua retentia de produsi azotati si eatabolismul protidic, se !a asigura un regim alimentar bogat $n glucide si lipide care sa asigure un aport de ,... calorii6zi. &egimul !a consta din" . orez fiert/ . paste fainoase/ . unt/ . ulei/ . biscuiti/ . za ar. *e exclud" . p'inea/ . lactatele/ . ouale/ . fructele uscate/

. carnea/ . pestele/ . alimentele cu continut mare de @/ . sucuri de fructe. -daca bolna!ul nu poate $ng iti sau !omita, asistenta $l !a alimenta prin sonda/ -$n caz de coma sau precoma se !a administra glucoza -9 intra!enos. &itmul de perfuzie nu trebuie sa depaseasca .,7 g glucoza6Bg corp6ora/ -dieta !a fi suplimentata cu !itamine/

-suprimarea completa a proteinelor nu trebuie sa depaseasca 5.-5- zile deoarece lipsa aminoacizilor esentiali creste catabolismul protidic. ;) Restabilirea tratarea anuriei (iurezei 1n cazul oliguriei si

-pentru restabilirea diurezei asistentei !a administra la indicatia medicului 3anitol ;.-<. ml si #urosemid 5-. mg din : $n : ore timp de 5, ore/ -asistenta !a urmari si nota daca se reia sau daca se produce o crestere a diurezei/ -se considera ca tratamentul este eficace numai daca se produce o diureza de 7. ml6ora/ -diureticele se administreaza numai dupa corectarea !olemiei/ -asistenta nu trebuie sa actioneze independent $n administrarea medicamentelor/ <) Ingri2iri care primesc manifestari supraa(augate -asistenta !a a!ea pregatite medicamente pentru combaterea !arsaturilor, diareei, con!ulsiilor, starilor de agitatie/ -$n !arsaturile rebele se !a goli stomacul prin sonda si se !a face spalatura stomacala elimin'nd o cantitate de substanta azotata din organism/ -diareile daca nu sunt masi!e, nu !or fi oprite/ -$n caz de ipercalcemie asistenta !a a!ea pregatit calciu gluconic 5.9, bicarbonat de +a ,-:9, 5.-5- ml solutie ipertona de glucoza tamponata cu insulina/

-$n caz de acidoza, c'nd rezer!a alcalina scade iar p2-ul este sub =,- se face corectarea prin administrarea de bicarbonat de +a sub controlul permanent al p2-ului/ -complicatiile cardio!asculare, respiratorii si infectioase, se pre!in printr-o supra!eg ere permanenta a bolna!ului si prin administrarea %udicioasa a lic idelor.

=) In(epartarea pro(usilor (e catabolism -c'nd tratamentul obisnuit a ramas ineficace se utilizeaza dializa cu a%utorul careia se poate elimina excesul de compusi azotati de apa si electroliti. >emo(ializa sau rinichiul artificial 2emodializa este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala, epureaza s'ngele $n afara organismului utiliz'nd pentru dializa membrane de celofan sau cuprofan. Pentru acest scop exista mai multe tipuri de aparate" a) aparat cu membrana dializanta $n forma de tub/ b) aparat cu membrana $ntinsa $ntre doua placi din material plastic/ c) rinic i cu fibre capilare. >lementul esential al rinic iului artificial este membrana dializanta. Aceasta permite sc imburile de substanta $ntre s'nge si lic idul dializant. Principiul emodializei se bazeaza pe epurarea extracorporaia a s'ngelui introdus $n aparat care circula $n mod continuu $n interiorul tubului ce este $n contact cu membrana dializanta, dupa care este introdus $n organism printr-o !ena. +) 'regatirea aparaturii si a materialelor, -asistenta pregateste aparatul de emodializa o prealabila sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei/ dupa

-pregatirea solutiei dializane formata din" clorura de +a, clomra de @, clorura de 3g, clorura ce Ca, bicarbonat de +a si glucoza realiz'nd un mediu usor ipertonic/ -cantitatea de lic id dializant poate a%unge p'na la 5.. 5/

-se pregatesc -.. ml s'nge izo-grup proaspat/ -se pregatesc instrumentele si materialele pentru anestezia locala, descoperirea c irurgicala a !aselor la care se leaga aparatul.

-) 'regatirea bolna0ului -se face pregatirea psi ica a bolna!ului daca starea generala o permite si se administreaza un calmant/ -$nainte de $nceperea inter!entiei, asistenta !a recolta s'nge pentru determinarea compusilor azotati, a rezer!ei alcaline, emogramei si ematocritului/ -bolna!ul este asezat $ntr-un pat balanta, comod, deoarece sedinta poate dura ;-< ore/ -capul si toracele !or fi usor ridicate, iar membrele superioare fixate $n pozitii accesibile denudarii !aselor. ?) Efectuarea tehnicii -se umple tubul de celofan cu s'nge proaspat conser!at/ -se pregatesc c'mpul operator si se ser!este pentru descoperirea c irurgicala a arterei si !enei/ -medicul fixeaza camilele respecti!e racordeaza tubulatura aparatului la cele doua canule/ si medicul

-se da drumul la s'ngele arterial al bolna!ului $n aparat/ -pe masura ce s'ngele bolna!ului intra $n aparat, s'ngele conser!at din tubul de celofan intra $n !ena bolna!ului/ -!iteza optima de scurgere a s'ngelui prin aparat este de 5..-5-. ml6mm. 9) Rolul asistentei 1n timpul se(intei (e hemo(ializa -asistenta controleaza din 5- $n 5- minute P, TA, &, TP urmarind comportamentul bolna!ului/ -din ora $n ora recolteaza s'nge pentru determinarea 2t/ -administreaza la indicatia medicului mici cantitati de eparina si antibiotice/

-urmareste functionalitatea excluderea incidentelor ce pot aparea/

aparatului

pentru

-sc imba lic idul de dializa din , $n , ore, Printr-o sedinta de emodializa se pot elimina din organism $ntre ;.-55. grame uree. &inic iul artificial poate fi utilizat si pentru eliminarea substantelor barbiturice sau altor substante medicamentoase.

2emodializa se poate face zilnic sau la doua zile. Dializa peritoneala 3etoda utilizeaza ca membrana dializanta pentru epuratia s'ngelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafata de ,. mii cm,. Cu a%utorul unui tub se introduce $n ca!itatea peritoneala lic idul de dializa care dupa ce tra!erseaza suprafata endoteliului peritoneal este $ndepartat prin alt tub. 5. Pregatirea instrumentelor si a materialelor" . se pregatesc steril toate materialele, ,. de flacoane de lic id de dializa a c'te , litri solutie utilizata la emodializa la care se mai adauga eparina pentru e!itareaobstructiei cateterului si antibiotice pentru a pre!eni infectia/ . se pregateste trusa de paracenteza cu , trocare, ambele pre!azute cu stilet ascutit si mandren bont/ . materiale pentru anestezie, dezinfectie locala si pansamente/ . se mai pregatesc doua sonde din material plastic lungi de ,. cm care sa poata fi introduse prin canula trocarului $n ca!itatea peritoneala pre!azute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce $n abdomen/ . aparat de perfuzat/ . tub de cauciuc pentru scurgerea lic idului e!acuat/ . !as colector de 5.-,. litri gradat/ . aparat pentru $ncalzire sau mentinerea constanta a lic idului de dializa la TP corporala/ . seringi si medicamente pentru urgenta $n caz de accidente. ,. Pregatirea bolna!ului" . se face pregatirea psi ica si se administreaza un calmant/

. bolna!ul $si goleste !ezica, i se !a face o clisma e!acuatoare si !a fi asezat comod $n pat $ntruc't dureaza $ntre 5;-,. ore.

:. Te nica de lucru" . se adapteaza aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie prelungit $n forma de serpentina prin aparatul ce mentine lic idul cald/ . flaconul se fixeaza la o $naltime de , m/ . medicul executa paracenteza abdominala $n fosa iliaca st'nga si prin canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordeaza amboul aparatului de perfuzie si se da drumul lic idului/ . sonda $mpreuna cu amboul tubului de perfuzie se fixeaza de peretele abdomenului cu leucoplast iar $mpe%ural locului de patrundere a tubului $n ca!itatea peritoneala se asaza o compresa sterila $mbibata $n solutie dezinfectanta/ . se fixeaza debitul la ,-: 5 $n prima ora/ . dupa ce s-au adunat $n ca!itatea peritoneala , 5 de lic id, se introduce $n partea dreapta celalalt tub de plastic si se fixeaza la peretele abdomenului. La aceasta sonda se racordeaza un tub de scurgere care se introduce $n !asul colector/ . dupa ce a $nceput sa se scurga lic id $n !asul colector, se regleaza ritmul $n asa fel $nc't $n ca!itatea peritoneala sa se mentina , 5 lic id/ . controleaza TA, P,&,TP. Prin acest procedeu se pot elimina $ntre 7.-;. g de uree si alti produsi de dezasimilatie. Ingri%irea bolna!ului $n stadiul poliuric I.&.A. poate e!olua spre !indecare sau spre cronicizarea. In caz de e!olutie fa!orabila restabilirea functiei renale se face dupa 5,-57 zile de anurie, dupa cum urmeaza etapa poliurica. In aceasta faza de reluare a diurezei pot aparea di!erse complicatii" des idratarea, infectii urinare, complicatii cardio!asculare, de aceea $n $ngri%irea bolna!ului asistenta !a respecta cu strictete tratamentul prescris de medic.

5.>!itarea complicatiilor ma%ore" . asistenta !a urmari diureza, !a recolta s'nge si urina pentru ionograma sanguina si cea urinara/ . !a administra solutiile prescrise pentru $nlocuirea pierderilor/ . !a recolta s'nge pentru determinarea ureei si creatininei care pot sa creasca $n aceasta faza/ . $n aceste cazuri se face o dializa suplimentara/ . a%unsi $n stadiul poliuric, bolna!ii trebuie mobilizati acti! pentru pre!enirea infectiilor bron opulmonare, a emboliei si escarelor/ . infectia urinara se pre!ine respect'nd riguros masurile de asepsie si acord'nd $ngri%iri igienice corespunzatoare. ,. Trecerea la un regim dietetic progresi!" . regimul se $mbunatateste treptat prin introducerea proteinelor de mare !aloare" oua, lapte, br'nza, came/ . se creste ratia calorica adopt'nd un regim usor ipergfucidic, normolipidic si iposodat/ . se introduc alimente bogate $n @/ . c'nd diureza atinge 5-5,- 5, bolna!ul !a putea primi un regim normal sarat/ bolna!ul poate bea -..-<.. ml lic ide peste pierderile zilnice.

I)R) ) Insuficienta renala cronica este o scadere progresi!a a capacitatii functionale renale cu retentie $n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu e!olutie spre uremia terminala. #iind !orba de o $nbolna!ire de lunga durata, bolna!ul !a trebui sa respecte un anumit regim de !iata. 0oala prezinta un stadiu compensat cu stare generala buna si un stadiu decompensat $n care apar repetat pusee
A

acute. $ngri%irea acestor bolna!i este $n functie de stadiul bolii. 5. &espectarea regimului igieno-dietetic $n faza compensata" . repausul zilnic !a fi de 5,-57 ore/ . se adopta o dieta normoealorica cu ,...-:... cal6zi, normolipidica si iperglucidica/ . proteinele si clorura de +a !or fi reduse, dar nu suprimate din alimentatie. ,. &egimul igieno-dietetic din faza decompensata" . bolna!ul este spitalizat iar $ngri%irea este asemanatoare cu cea din I.&.A./ . se adopta repausul total iar din dieta se exclud proteinele si +a/ se acorda $ngri%iri igienice pentru pre!enirea escarelor si e!itarea compicatiilor/ . pentru bolna!ii cu I.&. A. emodializa este indicata c'nd nu pot beneficia de regimul dietetic si de tratamentul de ec ilibrare umorala deoarece functiile renale sunt total compromise. sedintele de emodializa se fac $n clinica de ,: ori6saptam'na.

Encefalopatia uremica Apare $n stadiile terminale ale insuficientei renale cronice. *emnele neuro-psi ice sunt pro!ocate de tulburarile idroelectrolitice si acidobazice care se adauga intoxicatiei uremice propiu-zise. *e caracterizeaza prin somnolenta, confuzie, stupor, coma, agitatie, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau con!ulsii. Toate tulburarile descrise raspund foarte bine la emodializa. P'na la instituirea acesteia sau c'nd epuratia extrarenala nu este disponibila se recurge la corectie idroeleetrolitica ( iperpotasemia se combate prin solutie perfuzabila de glucoza ipertona tamponata cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ansa de tipul furosemidului/ iponatremia $nsotita de semne de des idratare, necesita administrarea de lic ide)/ Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu <,769 i.!.sau T2A3 i.!.,lent ,..--.. ml/ !itaminoterapie ($n special cu !itamine din grupul 0)/ combaterea con!ulsiilor prin administrare de diazepam i.!. foarte lent, e!entual urmat de fenobarbital sau fenitoin $n doze uzuale.