Evaluarea creterii normale Tulburri de cretere

Prof. Dr. CORINA GLEANU

INTRODUCERE
Creterea

poate fi definit ca un proces de dezvoltare n mrime (dimensiuni) prin acreia esuturilor Este observat n ntreg organismul, n componentele corpului, n sistemele organice, n celulele din jur Este dependent de: - hiperplazia celular (nr. cel.)
- hipertrofia celular (> vol.cel.) - apoptoza (moarte celular programat) Hiperplazia i apoptoza sunt genetic determinate s limiteze mrimea unui organ sau a corpului.
Viteza Orice

i succesul creterii depinde de rata relativ a acestor trei evenimente celulare tulburare poate genera grade diferite de eecuri n dezvoltarea ntregului corp sau pe fragmente

INTRODUCERE
- Controlul creterii umane este legat de factori: - interni cum este genotipul sau - externi: nutriia, mediul nconjurtor, - sisteme de semnale interne: hormoni, factori de cretere - Creterea esutului nu se sfrete cu completa dezvoltare a corpului ntreg: - unele celule (ficat, esut endocrin) i pstreaz abilitate de proliferare; - altele (sngele, cel. epidermale) pot fi renoite, dar rmn difereniate terminal; - altele (sistemul nervos) are o capacitate limitat de regenerare - Creterea ntregului corp nu este un eveniment uor, simetric: - exist variaii de cretere n organe i regiuni n copilrie i adolescen;

ETAPELE DEZVOLTRII
- Traiectoria de cretere

pentru fiecare etap de cretere: fetal, infantil, copilrie, pubertate este reprezentat matematic.

ETAPELE DEZVOLTRII
- creterea n primii 3 ani rezult dintr-o combinaie:

- decelare rapid a componentelor infantile - accelerare nceat a componentelor copilriei

- anii copilriei de mijloc (mid-childhood) - adolescena alertat de contribuia pubertar

Bolile cronice potent cauz a tulburrilor de

bolii cretere: - tulburri nutriionale

- efecte adverse ale

monitorizarea creterii este un important i esenial factor al sntii copilului.

Tulburrile emoionale ntrziere dramatic a

1. CRETEREA NORMAL
Auxologia = tiin metric a creterii Evaluarea creterii:

1. Parametrii msurai:
- talia: - culcat pn la 3 ani - ridicat peste 3 ani exist variaii ntre msurtori: 3 msurtori media - greutatea: subiect dezbrcat (1/10 kg) - perimetrul cranial: perimetrul cefalic maxim - anvergura: subiectul n picioare, minile ntinse distana de la un medius la altul - segmentul superior = trunchi + gt+cap talia aezat - segmentul inferior = diferena: talie - segment

EVALUAREA CRETERII
2. Parametrii calculai:
- viteza de cretere: cm/an sau cm/6 luni
- greutatea prin raportare la talie: greutatea raportat la greutatea medie pentru nlimea copilului (vrsta statural). Se exprim n DS n raport cu talia medie sau % - indicele de corpolen (Quetelet) kg/m2 sau indicele de mas corporal = greutate/talie (BMI) Se exprim n procente, reflect statusul nutriional sau masa gras

EVALUAREA CRETERII
3. Valori de referin
- creterea unui copil este considerat normal dac parametrii auxologici evolueaz de manier paralel curbelor de referin n acelai culoar ntre +2 i -2 DS sau 30 i 950 percentile (SUA) - ntre aceste dou msuri se situeaz 95% din populaie - exist normative pentru populaia dintr-o regiune, zon geografic, diferene rasiale, etc.

EVOLUIA CRETERII - ETAPE

1. 1.

- fetal de la natere la 4 ani (mica copilrie perioada infantil)

1. 1.

- de la 4 ani la debutul pubertar (copilrie) - pubertatea

ETAPELE CRETERII
1. Fetusul
- n primul trimestru stabilirea paternului tisular i sistemele organice - spt. 1-3: ectoderm, mezoderm, endoderm disc embrionic - spt. 4-8: cretere i difereniere rapid a tuturor sistemelor organice ale corpului - al doilea trimestru - hiperplazie celular major - al treilea trimestru - maturarea organelor i sistemelor - pregtirea pentru viaa extrauterin Creterea velocitar: spt. 4 - 12 = 33 cm/an 12 - 14 = 62 cm/an 24 - termen = 48 cm/an Greutatea: spt. 4 - 12 = 0,1 kg/an 12 - 24 = 2,7 kg/an

ETAPELE CRETERII
2. De la natere la 4 ani:
- faza de cretere rapid, cu decelare rapid a vitezei

cretere

de

- diminuarea influenei fc. intra-uterin n profitul fc. genetici i nutriionali

- talia la natere puin influenat de talia prinilor, corelaia dintre T la 2 ani i T adult = 0,8. - T adult a copilului influenat de talia prinilor - Talia int = media taliei prinilor + 6,5 - 6,5

ETAPELE CRETERII
A. Evoluia taliei i greutii de la natere la 4 ani
Vrsta
cm cm kg kg

natere
50 49 3,4 3,3

6 luni
66 65 7,6 7,1

12 luni
74 73 9,8 9,2

24 luni
86 84 12,1 11,6

3 ani
94 93 14,1 13,7

4 ani
101 100 16 15,4

B. Evoluia inmulirii: Talia

- dublat la 4 ani

- triplat la 12,5 ani Greutatea: - dublat la 5 luni 750 g/lun n primele 3 luni - triplat la 12 luni 500 g/lun n urmtoarele 5 luni - quadriplat la 36 luni 250 g/lun pn la 3 ani

C. Evoluia sintezei de cretere medie (cm/an) velocitate

1 an 24 23 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani pubert. 11 12 9 9 7 7 5-6 5-6 Pic pubertar maximal 10 (14 ani) 8 (12 ani)

ETAPELE CRETERII
3. De la 4 ani la debutul pubertii
- Viteza de cretere relativ stabil 7-5 cm/an - diminu lent pn la debutul pubertar - depinde de fc. hormonali: GH, hT (T3, T4) - greutatea sporete modest cu 2,5 kg/an

Evoluia taliei (media) de la 4 la 10 ani

Vrsta (ani)

cm cm

4 101

5 108

6 115

7 120

8 126

9 132

10 136

100

106

114

119

126

131

136

ETAPELE CRETERII
4. Puseul de cretere pubertar
La fete:
-

demarajul creterii pubertare sincron cu semnele pubertare 10,5 ani viteza de cretere se accelereaz de la 5 cm/an 8 cm/an 12 ani (extrem: 6-11 cm) (10 14 ani) talia la debutul pubertii 140 cm creterea pubertar 23 cm talia final (la 16 ani) 160 cm (148-171)
demarajul creterii pubertare ntrziat fa de primele semne pubertare 12,5 ani viteza de cretere se acceleaz de la 5 cm/an 10 cm/an (extrem: 7-12 cm) (12-16 ani) talia la debutul pubertii 150 cm

La biei:
-

ETAPELE CRETERII

ETAPELE CRETERII

ETAPELE CRETERII
Talia pe segmente

Anvergura:
- la copilul mic anvergura uor inferioar taliei - spre 9 ani la i 12 ani anvergura = talia - dup aceast vrst anvergura puin superioar taliei

Segmentul superior (SS) i inferior (SI)

SS+SI evolueaz ca i talia n aceleai faze de decelerare sau accelerare cu diferene n cronologia fazelor:
-

la natere SS este aproape dublu SI n primul an SS progreseaz puin mai mult dect SI pn la pubertate SI progreseaz mai mult ca SS la pubertate ctigul SS este mai important ca SI.

ETAPELE CRETERII
Perimetrul cranian
- la om, esenial n dezvoltarea cerebral este primul

craniu care se reflect pe o durat de primii 3 ani de via - ctigul este de - 15 cm n primii 3 ani - 5-7 cm pn la vrsta adult - schematic: 0-12 luni craniu = T + 10 cm Evoluia perimetrului cranian: - la natere: 35 cm - 1 an: 47 cm (+12 cm/an sau 1 cm/lun) - 2 ani: 49 cm (+ 2 cm) - 3 ani: 50 cm (+ 1 cm) - Adult: biei 57 cm fete 55 cm

4. Puseul de cretere pubertar la ambele sexe

- ctigul statural pubertar depinde de vrsta debutului

ETAPELE CRETERII

pubertar: - este mai crescut dac pubertatea demareaz mai devreme - vrsta demarajului pubertar nu modific semnificativ talia final cu condiia ca pubertatea s demareze n limite fiziologice - talia adult este direct modulat de talia n momentul demarajului pubertar
Evoluia taliei (media) ntre 11 i 18 ani
ani cm cm 11 141 12 147 13 152 14 160 15 165 16 171 17 172 18 173

142

149

154

157

158

159

160

160

ETAPELE CRETERII
Creterea ponderal
aproximativ 50% din greutatea adult se ia la pubertate - la picul de cretere pubertar ponderal sincron picul de cretere statural - achiziie 9 kg/an (6-13 kg) final = 65 kg - la pic de cretere pubertar ponderal posterior picului de cretere statural - achiziie 8 kg (an) (6-11 kg/an) final = 55 kg

Vrsta osoas
-

maturarea osoas direct pe Rg vizualizarea platourilor epifizare - Rg. minii non-dominante comparat cu normalul + = atlas Greulich Pyle sau standardele Tanner-Whitehouse (curs Iai) - Dg. nu se obine pe vrsta osoas dar peste 3 ani ntrzierea vrstei osoase atenioneaz: deficit GH, hT, hipopit. - - vrsta osoas predictor al nlimii finale - Deficit constituional de GH i pubertar(tabelele BayleyPinneau) dac vrsta osoas este ntrziat > 2 ani

Radiografie de craniu profil: a turceasc mrit i deformat. Dg.: craniofaringiom

Rgr. mn. Aprecierea maturrii osoase. Dg. Sindrom Turner

SUPRAVEGHEREA CRETERII
-= demers esenial pentru care trebuie urmrit un copil - trebuie urmrit minimum: - nivelul statural - evoluia ponderal - perimetrul craniului pn la 3 ani - Cu aceste date se poate calcula: - viteza de cretere (velocitatea) - indicele de mas corporal (BMI) -Rezultatele CARNET DE SNTATE -Frecvena msurtorilor - variabil

NTRZIEREA CRETERII
Definiie: o talie este normal cnd se situeaz ntre 2DS
n raport cu media pentru vrst i sex. n consecin retard de cretere la un copil = talia inferioar a -2 DS (n RO 2,5DS = tratament). Cauzele pentru care copilul se adreseaz medicului avnd o tulburare de cretere: - retard de cretere = primul semn ntr-un proces patologic cu prognostic vital sau funcional: craniofaringiom, sd. Turner - talia mic n copilrie o talie adult sub valorile normale (-2 DS) - retard de cretere consecine psihologice/profesionale - retard de cretere neidentificat risc de a nu trata i n consecin de a ameliora/normaliza talia Supravegherea creterii la fiecare 6 luni la sfritul creterii + explorri complementare (apreciate de specialist) nainte chiar de a depi -2 DS

NTRZIEREA CRETERII
Definiie: o talie este normal cnd se situeaz ntre 2DS
n raport cu media pentru vrst i sex. n consecin retard de cretere la un copil = talia inferioar a -2 DS (n RO 2,5DS = tratament). Cauzele pentru care copilul se adreseaz medicului avnd o tulburare de cretere: - retard de cretere = primul semn ntr-un proces patologic cu prognostic vital sau funcional: craniofaringiom, sd. Turner - talia mic n copilrie o talie adult sub valorile normale (-2 DS) - retard de cretere consecine psihologice/profesionale - retard de cretere neidentificat risc de a nu trata i n consecin de a ameliora/normaliza talia Supravegherea creterii la fiecare 6 luni la sfritul creterii + explorri complementare (apreciate de specialist) nainte chiar de a depi -2 DS

CONDUITA CLINIC
1. Interogatoriu:
- Antecedente familiale
- talia prinilor talia int - nlimile la membrii familiei - cercetarea creterii i pubertii tardive - patologie familial ncetinirea creterii - Antecedente personale - greutate/talie la natere: talie mic nn copii prematuri, ntrziere n creterea i.u. (copilul cu talia la natere < -2DS pt. termen) 90% din cei cu retard de cretere i.u. revin la o cretere normal n 2 ani - circumstanele creterii, modul ? - boli cronice + tratamentul (corticoizi, msuri dietetice) - calitatea nutriiei n anii precedeni - Tulburri funcionale - apetitul actual - sd. poliuro-polidipsic - tulburri digestive - tulburri neurologice, cefalee, tulb. vizuale - statusul psihologic i afectiv - randament colar

CONDUITA CLINIC
2. Stabilirea unei curbe de cretere
- Indispensabil n aprecierea retardului de cretere (talie, greutate, BMI) permite:

- aprecierea importanei retardului taliei

DS/vrst - viteza de cretere: - ntrzierea este veche i se agraveaz - ntrzierea este recent i se agraveaz

CONDUITA CLINIC
3. Examenul clinic
- aprecierea elementelor malformative:

anomalii de linie median (fant labial) palatin, incisiv mic, micropenis etc.) anomalie hipotalamohipofizar (H-h) - anomalie dismorfic Sd. Turner - anomalie osoas distrofie osoas - n ansamblu sd. de deficit de GH (facies de ppu, adipozitate troncular, voce cu timbru nalt, etc.) - cutarea unei anomalii evocatoare pentru patologia
-

CONDUITA PARACLINIC
-

retardul de cretere secundar unei afeciuni cronice tratat sau nu. Tratarea acesteia minimalizarea ntrzierii n cretere retardul de cretere secundar unei boli cronice necunoscute explorarea sa corespunztoare (vezi cursurile urmtoare pe

afeciuni)
-

retard de cretere nici o afeciune organic (80%) - retrad simplu de cretere (i de pubertate) - talie mic familial sau constituional - talie mic secundar cu ntrzieri de cretere iu. - asocierea celor trei n toate cazurile: vrsta osoas sistematic (Greulich-Pyle) - la distan de pubertate vrsta osoas superpozabil vrstei staturale sau inferioar - n aprecierea pubertii + pubertate: vrsta osoas se apropie de vrsta real (cronologic) - evoluia maturrii osoase repetarea Rg pumn

EVALUAREA RETARDULUI STATURAL

TEST Hemoleucogram RAIONAMENT anemie: fc. nutriional, boal cronic, malignitate leucocitoz: inflamaie, infecie leucopenie: sd. de insuficien medular osoas trombocitopenie: malignitate, infecie

CRP, ESR (rata sedimentrii eritrocitare) Tablou biochimie Caroten Anticorpi transglutamaz Tablou celiac Analize urinare Cariotip MRI cranian Vrsta osoas IGF1, IGFP3 FT4, TSH PRL

- inflamaii sau infecii, malignitate (electroforeza, enzime hepatice, ureea) - semne de hepatit ac. sau cr. IRA, IRC, disfuncii CSR
- malabsorbie - boal celiac

- Semne de disfuncie renal, hidratare, acidoz renal - Evaluare pentru sd. genetice - tumori H-h (craniofaringiom, gliom) sau defecte congenitale de linie median - maturarea fiziologic, eventual potenialul I - Statusul GH sau nutriia - Detecteaz hipotiroidismul - disfuncie H, sau distrucie, boli hipofizare

1. VARIAII ALE NORMALULUI

-

CAUZELE NTRZIERII CRETERII

constituional (cretere i devoltare) cu ntrziere a vrstei osoase statur mic, genetic determinat cu nlimi familiale mici

2. BOLI ENDOCRINE

- GH - deficit - congenital: - izolat GH - asociat cu deficit de ali hormoni - cu deficit de linie median - agenezie pituitar - deficit genic - dobndit: - H/h tumori - histiocitoza X - infecii, granuloame SNC - traumatisme craniene (la natere, mai trziu) - H/h iradiere - accidente vasculare SNC - hidrocefalie - Empty sella - hipofizit autoimun - deficit GH funcional nanismul psihosocial

CAUZELE NTRZIERII CRETERII

- GH - rezisten - nanismul Laron (crete GH, scade IGF I) - pigmeii (GH = N, IGF II = N, scade IGFI) - Hipotiroidism - Exces glucocorticoid - endogen - exogen - Diabet zaharat prost controlat - Diabet insipid (netratat) - Rahitism hipofosfatemie vit. D rezistent - Hiperplazie - congenital suprarenal virilizant (def. 21, 11 HO-loz) - deficit P450C21; P450C11

3. DISPLAZIE SCHELETAL

- osteogenesis imperfecta

- osteocondroplaziile

4. BOLI DE STOCAJ

- mucopolizaharidoza

CAUZELE NTRZIERII CRETERII

5. SINDROAME CU STATUR MIC:
- Sd. Turner - SHOX deficit - Sd. Noonan - Trisomii autosomale 13, 18, 21 - Sd. Prader Willi - Sd. Laurence-Moon sau Bardet-Biedl - Anomalii autosomale - Sd. dismorfice (Russel Silver, Cornelia de Lange) - Pseudohipoparatiroidism

CAUZELE NTRZIERII CRETERII

6. BOLI CRONICE
-

7. MALNUTRIIE
-

boli cardiace - unt arterio-venos, insuf. cardiac congestiv boli pulmonare - mucopoliviscidoza (cystic fibrosis) - astmul boli GI - malabsorbie (boal celiac) - tulburri de nghiire - boli inflamatorii ale intestinului boli hepatice boli hematologice - anemia Sickle - thalasemia dezordini imunologice artrita reumatoid juvenil inflamaii cronice - SIDA - intoleran ereditar la fructoz

Dieta gras n anorexia nervoas Kwashioritor, marasmus Deficit de Fe, Zn Anorexia dup chimioterapie amphetaminele