Sunteți pe pagina 1din 86

ARGUMENT

Civilizaia pe care o construim astzi tinde s fac viaa omului ct mai sedentar i lipsit de cele mai mici eforturi. n dorina noastr obsedant de confort, uitm c suntem fiine active i ncercm s reducem activitatea noastr doar la simpla apsare a unui buton. n acest scop, construim tot felul de roboi i de mainrii,care treptat nlocuiesc munca noastr de zi cu zi, noi avnd rolul de a-i supraveghea. Solicitarea muscular este astfel nlocuit cu solicitarea psihic , deci cu efort intelectual. Sntatea noastr este ameninat de aceast boal a civilizaiei moderne care se traduce prin lipsa de micare i surmenaj neuro-psihic. Totui civilizaia nseamn i poluare, care asociat cu lipsa de activitate fizic, cu carene alimentare ce afecteaz grav sistemul imunitar, oamenii contactnd astfel tot felul de infecii. Viteza crescut n activitile prestate, o mai mare viteza de deplasare, criza de timp, graba. Avnd n vedere creterea numrul bolnavilor cu artroze, lucrarea de fa i propune s ncerce gsirea unor noi modaliti de aplicare precoce i sistematic a procedeelor i mijloacelor de recuperare prin care pacienii s-i restabileasc mai repede capacitatea funcional i s asigure reintegrarea social i, uneori, profesional. Dei este u n s u b i e c t e x p l o r a t , l a s l o c d e c e r c e t a r e i d e mb u n t i r e a a c t u a l e l o r me t o d e i procedee de tratament.Tema aleas pentru aceast lucrare, dei limitat ca extindere l oblig la o conduit terapeutic i de recuperare mai deosebit, de tot ce este clasic n recuperarea artrozelor.

INTRODUCERE

Dat fiind extrema variabilitate i complexitate de situaii precum i implicaiile deosebite ale fiecrui detaliu de ngrijire i asistare a pacientului cu artroz, trebuie asigurat permanent de ctre echipe instruite i specializate la maxim n acest tip de activitate, echipate nu doar cu mijloace tehnice medicale specifice ci i cu centre de simulare performane, n care s poat fi reproduse i simulate situaii practice concrete ntlnite, ct i scenarii posibile, n diferite circumsante i n diferite asocieri lezionale. Lucrarea vizeaz: s identifice elementele care condiioneaz n cel mai nalt grad, ansa de vindecare a pacientului cu artroz; frecvena i factorii responsabili de apariia complicaiilor i accidentelor ngijirilor prespitaliceti; pe baza rezultatelor studiului s realizeze un complex de standarde de ngrijiri medicale i organizatorice al dispecerizrii i interveniei n ngrijirea prespitaliceasc a artrozei. Aparatul specializat care efectueaz micrile corpului uman este denumit aparat locomotor, iar funcia complex a acestui aparat se numeste locomoie. Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, nu ca o manifestare izolat a unor mecanisme ale unor aparate i sisteme care ar aciona complet independent . La baza micrilor stau factori morfofuncionali rezultai din micarea nsi i care nu sunt altceva decat organele aparatului locomotor (oase, articulaii, muchi) i organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, mduva spinrii, encefal, nervi motori, plci motorii, sisteme gama).
2

Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, micarea fiind rezultatul intrrii n aciune a tuturor factorilor morfofuncionali amintii. Intrarea n aciune a acestor factori i mecanismul lor sunt stereotipe pot fi considerate ca niste principii . Din istoricul anatomiei se desprind cteva nume celebre, cum ar fi grecul Galien (131-201) sau Andre Vesal (1524-1564), cel mai mare anatomist al secolului XVI-lea, care a trit la Bruxelles, fiind unul dintre primii care s -au ocupat de sistematizarea tehnicii diseciei corpului omenesc. Anatomia omului, ca i celelalte ramuri ale tiinelor naturii, a cunoscut n secolele urmtoare dup nfrngerea prejudecilor religioase, un remarcabil progres i a ajuns s stea la baza studiului a numeroase activiti tiinifice i artistice. coala romneasc de anatomie a adus o important contribu ie la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr.Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu i al multor altora vor rmne strns legate de evoluia anatomiei, n general, i a anatomiei funcionale, n special. Definiia lui Fr. Rainer - Anatomia este tiina formei vii- concretizeaz concepia colii romnesti de anatomie.

CAPITOLUL I: ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

1.1.

ANATOMIA APARATULUI LOCOMOTOR

Aparatul locomotor, aparat specializat care ndeplineste funcia locomotorie a organismului, este alctuit dintr-un complex de organe cu structuri si funcii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muchi striai si peste 310 articulaii trebuie adugate reeaua nervoas (cu cile aferente si eferente) si reeaua vascular care irig toate aceste organe.

1.OASE Majoritatea oaselor corpului omenesc au forme si dimensiuni diferite, ceea ce demonstreaz relaia dintre aspectul lor exterior i funciile care le revin. Din punct de vedere al aspectului exterior, oasele se mpart n trei tipuri : oase lungi oase scurte oase plate Oasele lungi sunt formate dintr-un tub de substan osoas compact, avnd n centru un canal medular i la cele dou extremiti, mai mari ca volum, cte un bloc de substan spongioas, nconjurat de un strat de substan compact. Ele acioneaz ca prghii i prin intermediul lor se vor realiza micri rapide i de mare amplitudine, motiv pentru care alctuiesc scheletul membrelor. Oasele scurte sunt blocuri de substan spongioas acoperite de un strat de substan compact. Rolul lor este de a suporta elastic greutatea corpului (oasele tarsiene), de a contribui la meninerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale (vertebrele), sau de a permite executarea miscrilor complexe i delicate ale minii (oasele carpiene). Oasele plate sunt late i subiri i particip la alctuirea unor caviti care protejaz organele importante (cutia cranian) sau la realizarea unor suporturi stabile (oasele bazinului), sau ofer muchilor suprafee ntinse i mobile de inserie (omoplatul). Indiferent de tipul lor, suprafaa oaselor nu este perfect neted dect n anumite poriuni. n rest, prezint numeroase neregulariti, linii, suprafee rugoase, apofize, tuberoziti, spine etc., care servesc drept zone pentru inseriile musculare. Forma i dimensiunile acestora sunt dependente de forele cu care trag grupele musculare i direcia acestor fore. Osul organ are rol att n susinerea corpului, ct i n locomoie. Statica i locomoia, sub toate formele lor, determin i n os, prin greutatea corpului i prin jocul forelor musculare (tonusul i contracia), o stare de tensiune (de eforturi unitare), tranformnd osul ntr -o
5

mecanostructur de tipul construciilor minime absolute. Organizarea osului, n care intr o cantitate minim de material, s-a dovedit construcia cea mai economic i n acelasi timp cea mai adaptat ca rezisten i ca elasticitate. Pentru a se obine sfrmarea unui os normal trebuie s se apese asupra lui cu o for foarte mare. 2.MUCHII Corpul omenesc dispune de un numr de peste 430 muschi striai care reprezint n totalitatea lor 40-45% din greutatea ntregului corp. Un muschi striat este alctuit din mai multe elemente: corpul muscular, tendonul, jonciunea tendinomuscular, inseria muchiului, tecile sinoviale, bursele seroase anexate, vasele i nervii muchiului. Marea majoritate a muchilor au forme i dimensiuni diferite, ceea ce reprezint, de la nceput un indiciu al relaiilor dintre formele organelor contraciiile i funciile lor diverse. n ansamblu, toi muschii se pot grupa dup forma lor n: muchi scuri muchi lungi muchi lai muchi inelari Muchii scuri realizeaz mpreun ansambluri musculare. Prototipul muchilor scuri este reprezentat de muchii sanurilor vertebrale, care contribuie la meninerea coloanei n extensie . Datorit numrului i independenei elementelor, ei menin coloana, asigurandu-i n acelai timp suplee prin jocul contraciilor lor. Muchii lungi sunt, dup forma lor de trei tipuri: muchi fuziformi, muchi cilindrici i muchi mixt. Muchii lungi fuziformi, de forma unor fuse, au ca prototip muchii gtului i ai membrelor. Produc micri de for relativ mare si de amplitudine mare .

Muchii lungi cilindrici au aproximativ aceeai lime pe toat ntinderea lor i se ntlnesc tot la membre. Produc micri de amplitudine mare, dar de for mic i contribuie mai mult la meninerea direciei de micare. Muchii lai sunt, dup grosimea lor, de dou tipuri: muchi lai i subiri muchi lai i de dimensiuni mai mari. Muchii lai i subiri alctuiesc centurile care nchid marile caviti ale corpului. Prototipul lor este reprezentat de muchii abdominali, care susin greutatea viscerelor. Sunt dispui n planuri suprapuse i fasciculele lor sunt orientate n sensuri diferite . Muchii lai i de grosimi mai mari au ca prototip muchii care acoper cavitatea toracic i mobilizeaz membrele superioare. Sunt, n general, de form triunghiular, baza inserndu-se larg pe coloana vertebral torace i bazin, iar vrful, reprezentat de un tendon puternic, se inser pe un punct al membrului superior . Muchii inelari au forma circular i permit prin contracia lor, deschiderea sau nchiderea anumitor orificii. Exemplu: orbicularul ochilor, orbicularul buzelor etc. Tot un muschi inelar, dar cu totul deosebit ca dimensiune i importan, poate fi considerat si muchiul diafragm, care alctuieste plafonul cavitii abdominale i planseul cavitii toracice.

3.ARTICULAII Ctre extremitile lor segmentele osoase sunt legate ntre ele prin pri moi, participnd astfel la formarea articulaiilor. Articulaiile n funcie de gradul lor de mobilitate se clasific n: 1. prima grup o formeaz sinartrozele (articulaiile fixe), n care micrile sunt minime sau inexistente. Aceste articulaii sunt lipsite de o cavitate articular, iar funcia lor de mobilitate diminuat pn la dispariie, nemai rmnnd dect nite zone interosoase, cu un esut intermediar, care poate fi transformat chiar n esut osos, ceea ce face ca delimitarea dintre oase s dispar. n funcie de stadiul de evoluie al mezenchimului care se interpune ntre oase, deosebim: sinfibrozele (extremitile oaselor sunt unite prin esut fibros) sincondrozele (legtura se face prin esut cartilaginos) simfizele (esut interpus este fibrocartilaginos) sinostozelor (mezenchimul se osific)

2. A doua grup de articulaii o formeaz articulaiile semimobile, cu micri ceva mai ample, denumite amfiartroze (hemiartrozele, schizartrozele) n care zona intermediar prezint o fant incomplet, aparut sub influena unor micri de amplitudine redus. 3. A treia grupa, cea a adevratelor articulaii, este reprezentat de diatroze (articulaiile mobile), caracterizate prin prezena unei caviti articulare, care apare ntre extremitile oaselor. Astfel, ntr-o prim categorie ar intra articulaiile cu un singur grad de libertate: a) articulaiile plane (artrodiile) au suprafeelele articulare congruente; micarea lor este numai de alunecare, cum se ntmpl ntre apofizele articulare cervicale sau ntre oasele carpiene. b) articulaiile cilindroide sunt asemntoare balamalelor. Un capt articular are forma unui cilindru plin sau a unui mosor (trohlee), iar cellalt este scobit i configurat corespunztor. Se deosebesc dou variante: articulaia trohlean, ca o balama, cum este articulaia cotului i articulaia trohoid, sub form de pivot, n jurul creia se face micarea, cum este articulaia radiocubital superioar. A doua categorie o formeaz articulaiile cu dou grade de libertate: a) articulaia elipsoidal are una din extremitile osoase n form de co ndil, cu seciunea anteroposterioar elipsoidal (genunchi) sau un condil i o cavitate scobit corespunztoare (articulaia radiocarpian). b) articulaia selar (n form de a) cu o suprafa convex i alta concav n sens invers, ca cea trapezometacarpian a policelui. A treia categorie este reprezentat de articulaiile cu cea mai mare libertate de micare, adic articulaiile cu trei grade de libertate: Articulaiile sferoidale (enartrozele) sunt alctuite dintr-un cap articular aproape globulos, mai mic sau sau mai mare dect o jumtate de sfer, i dintr-o cavitate mai ntins sau mai scobit.

10

1.2. SEMIOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR

Sistemul locomotor are trei componente majore: o oase o articulaii o muchi cu nervii lor. Cea mai bun examinare trebuie s aib n vedere regiunile anatomice, iar examinarea propriu-zis s fie fcut ntr-o anumit ordine, potrivit legilor mecanicii articulare i musculare. Scheletul ndeplineste n organism mai multe funcii: o d form i suport corpului o reprezint depozitul de calciu uor mobilizabil (97%) o unele elemente ale scheletului protejeaz corpul fa de fore externe i interne. Oasele ofer suprafee de inspecie pentru muchi i reprezint prghii de micare. Agentul dinamic al locomoiei este reprezentat de muchiul scheletic. 1. Simptomele Simptomele majore ale suferinei sistemului locomotor sunt: o durerea o impotena funcional Bolnavul cu o afeciune a aparatului locomotor poate s acuze unul sau mai multe simptome ca: durerea, impotena funcional, atitudinea vicioas i diformitatea, tulburrile de sensibilitate. Durerea este simptomul subiectiv cel mai frecvent, care mbrac aspectele cele mai felurite ca loc de apariie, intensitate caractere i evoluie. Mecanismul fiziopatologic al durerii n afeciunile aparatului locomotor este complex i n mare parte necunoscut. Mai frecvent ntlnim aa-numitele dureri somatice, condiionate de excitaia extero i proprioceptorilor, iar durerile aa-numite viscerale, care se
11

refer la segmentul interoceptiv, se ntlnesc mult mai rar. Durerea pe care o acuz bolnavul are urmtoarele caracteristici: neptoare, usturtoare, arztoare, lancinant, sfietoare sau pulsatil. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, vie sau surd, superficial sau profund. Aceiai ageni provocatori (ciupirea, neparea, cldura, curentul electric etc.) aplicai pe o zon limitat i pentru scurt timp provoac dureri neptoare, dar aplicai pe o zon mai larg i pentru o perioad de timp mai lung dau dureri arztoare. Durerile pulsatile rezult din coliziunea undei pulsaile cu organele sensibile la durere. Proiecia senzaiei dureroase i localizarea durerii la tegument se pot realiza cu unele mici erori, deoarece claritatea i ntinderea proieciei pot s varieze. Durerea profund este adesea descris ca fiind difuz i vag localizat. n cazurile care impulsurile iniiale care merg de-a lungul cii pentru durere, n orice punct de la nerv la cortex, dau natere unei senzaii proiectate n regiunea periferic, inervat de organele terminale ale acestei ci, apare o durere patologic proiectat. n cazurile n care durerea este proiectat ntr-o zon ndepratat fa de punctul de excitare al organului terminal si n general superficial fa de acest punct, apare o durere referit. Durerea profund cu origine n organele aparatului locomotor poate fi nbuit, chinuitoare sau sfredelitoare, iar localizarea ei este greu de realizat, deoarece tinde s iradieze. Ea este deosebit de neplcut i chiar provoac grea. Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput diagnosticul. Astfel, dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntrunul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc. Dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reumatism poliarticular. Dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se nsoete de hidartroz, bolnavul prezint o hidrartroz intermitent.
12

Adesea nu trebuie uitat faptul c durerea, fiind iradiat, poate s ndrepte atenia examinatorului asupra unei alte regiuni dect cea bolnav. Exemple tipice le constituie n centur, la bolnavii cu afeciuni ale coloanei vertebrale. Impotena funcional reprezint un al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total i poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Cauzele impotenei functionale sunt multiple: ntreruperea continuitii osoase sau a formaiilor musculotendinoase care execut micarea, blocajele, redorile sau anchilozele articulare, reacia antalgic n urma unui traumatism sau a unei afeciuni dureroase, leziunile nervilor rahidieni sau leziunile sistemului nervos central etc. O form deosebit a impotenei funcionale este aceea care poate s apar n cadrul crizelor pitiatice. Dup cum se tie, n isterie nu exist leziuni organice, punctul de plecare fiind o idee fix, obsedant, care provoac inhibiia parial a centrilor de elaborare psihic contient i dezlnuirea de acte incontiente. Din punct de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi trectoare sau definitiv, regresiv staionar sau progresiv. n urma unui traumatism osteoarticular fr leziuni nervoase, ea este de obicei trectoare, dar atunci cnd sunt interesai i nervii, poate fi definit. n forma paralizant a poliomielitei, impotena funcional este progresiv n faza acut, regresiv n faza de regresiune a paraliziilor i staionar n faza de schelet; n miopatii, paraplegie ERB etc. este progresiv. Atitudinile vicioase i diformitile pot s determine pe bolnav s se prezinte la medic, chiar dac nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional. Ele pot s mbrace cele mai diverse forme legate de regiunea interesat i de boala care le determin. Tulburrile de sensibilitate. Bolnavul poate s acuze uneori existena unor tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senza ii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii anormale,
13

amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. Membrul fantom este o form particular a tulburrilor de sensibilitate la amputai si const n falsa percepie a segmentelor corporale care lipsesc. n aceste impresii complementare ale amputaiilor, fantoma se manifest ca o prelungire a bontului, fie la membrul amputat, fie c sufer unele deplasri. Oricum, fantoma urmeaz micrile bontului, ca i cum segmentul lips ar continua s existe. Uneori, invalizii afirm chiar c pot s execute micri voluntare cu ea. Alteori, la locul segmentelor lips acuz dureri importante i rebele la orice tratament. 2. Simptome obiective Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor decurge conform normelor de examinare a oricrui alt aparat sau sistem. Aceasta const din inspecie, palpare i auscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii pasive, efectuarea unor msurtori i mulaje, examenul reelei vasculare i examenul neurologic. 3. Inspecia Poate releva deformri, deplasri, modificri ale dimensiunilor. La inspecia articulaiilor se pot observa: tumefieri, modificri de culoare (ex: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retrac ia degetelor piciorului) trebuie reinute leziunile nodulare, tumefaciile tecilor tendinoase, reducerea musculaturii periarticulare (care poate creea falsa impresie a mririi articulaiei). O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor. Modificrile reelei venoasesubcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub forma cunoscut a varicelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor venoase, n special pe faa intern a gambei, a genunchiului i la partea inferiointern a coapsei, deci n domeniul safanei interne. Apar fie ca nite
14

traiecte albastrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregulate, sub tegument, care pare mai subire i uneori mai negricios. Iniial, se constat o simpl dilatare, nsoit de o ngrosare a peretelui venos, apoi trunchiul devine sinuos i neregulat pentru ca n final s se constituie ampulele varicoase. Aspectul cel mai caracteristic l constituie degenerscena unui segment din safena si a colateralelor din acea regiune, cu formarea unui pachet varicos. Cu timpul, varicele se ntind pe tot traiectul safenei interne, la nceput pe trunchiul principal, apoi si pe aflueni, de unde se pot propaga si la safena extern. Ambele reele venoase ajung astfel s fie interesate, dar n mod inegal, leziunile mai grave observndu-se aproape de gamb, pe faa ei anterointern. Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere. Edemul, simptom frecvent ntlnit n marea majoritate a afeciunilor aparatului locomotor, se prezint sub cele mai variate forme. Deosebirile se refer la sediu, ntindere, mobilitate, duritate i nuana tegumentului. Fistula Un alt semn observat prin inspecie poate fi reprezentat de existena uneia sau mai multor fistule. Fistula se prezint ca un orificiu cutanat cu marginile ngroate, violacee, nconjurat de tegument normal, rosu sau eczematizat. Ea este rezultatul unei inflamaii cronice abcedate, de natur divers i cu sediu uneori diferit i constituie mijlocul de evacuare a coleciilor purulente trenante. n descrierea unei fistule se va nota sediul i aspectul ei, precum i caracterul secreiilor care se scurg prin orificiu. Hipotrofia i atrofia muscular. Simptome capitale, hipotrofia i atrofia muscular nsoesc de regul afeciunile aparatului locomotor. Musculatura - i mai ales grupele musculare mari, cum sunt cvadricepsul i deltoidul - se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment, oblignd muchii la inactivitate, se manifest n mod obligatoriu prin
15

apariia atrofiei musculare. De obicei,atrofia muscular poate fi cu uurin pus n legtur cu o afeciune bine precizat a aparatului locomotor. Uneori ns , mai ales n cadrul atrofiilor musculare ntinse, diagnosticul diferenial se complic . De aceea este necesar s tim s ne orientm i n atrofiile musculare de origine neuromuscular. Aceste atrofii pot s aib o origine fie mielopatic, fie nevritic, fie distrofic. Hipertrofia muscular poate s fie fiziologic sau patologic; profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular fiziologic, nsoit de o cretere a randamentului muscular. Exist ns unele afeciuni, manifestate clinic prin hipertrofie muscular, n care randamentul muscular este mult sczut fa de cel normal. 4. Palparea Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute, ample, dureroase. n timpul acesta se va urmri cu atenie faa pacientului care i va modifica expresia n acest timp. De asemenea se vor urmri i modificrile de temperatur local (care este semn de imflamaie). Prin palpare se ncearc s se stabileasc sensibilitatea oaselor i ligamentelor, originea anatomic i consistena deformaiilor (fluid sinovial , osos , cartilaginos , subcutanat ) amplitudinea i fora micrilor n fiecare articulaie, micrile active i pasive, crepitaiile osoase sau micrile anormale. Crepitaiile osoase sau cracmentele apar ca mici pocnituri imitnd scritul zpezii. Acumularea de lichid n articula ii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuentei. Caracterul tegumentului Elasticitatea tegumentului trebuie i ea controlat. Uneori tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate.

16

Modificrile reelei venoase subcutanate n caz de varice, trunchiurile venoase se prezint la palpare ca niste cordoane moi i reductibile. Venele varicoase apar sub forma unor cordoane elastice, relativ rezistente la presiune, numai acolo unde exist o hipertrofie a peretelui. La locul ampulelor varicoase, peretele venos subiat se las foarte usor deprimat cu degetul mai ales cnd tegumentul este mai subire la acest nivel. n vecintatea cordoanelor sau pachetelor varicoase, esuturile pot fi normale. Hipotonia i atonia muscular Dac hipotrofia i atrofia muscular sunt semne care se fac remarcate la inspecie, hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipertonia muscular Muchii hipertrofiai funcionali au un tonus uor crescut, spre deosebire de muchii sedentarului, care sunt mai flasci. Orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un grad mai mic sau mai mare de contractura muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza i a feri bolnavul de durerile provocate de micarea lui. Temperatura local Temperatura cutanat a corpului omenesc nu este uniform pe toat suprafaa tegumentului; ea se poate controla fie manual si comparativ fa de segmentele supra i subiacente, ca i fa de segmentul omolog din partea opus. Valorile temperaturii cutanate: a) temperatura cutanat nu este rspndit uniform pe toat suprafaa corpului; b) temperatura local este influenat de prezena organelor subdiacente tegumentului; c) organele vasculare apropiate de tegument ridic temperatura regional; d) n ceea ce priveste membrele acestea prezint o temperatur care descreste de la rdcin spre extremiti, variind ntre 26,2-36,2C pentru membrele superioare i ntre 27-32C pentru cele inferioare.
17

Temperatura local poate s creasc sau s scad n diferite stri patologice. Atta timp ct la locul unei fracturi se formeaz clu, cldur local se menine mai ridicat, datorit reaciilor vasomotorii i existenei hiperemiei postfracturale. Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice de cele mai diferite etiopatogenii se nsoesc n mod obligatoriu de cresterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se pune n eviden i prin cresterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante. Temperatura membrelor paralizate este mai ridicat n seciunile totale ale mduvei i are o topografie invers celei normale, adic cres te spre extremitatea membrelor. Hemohidartroza este pus n eviden prin palparea articulaiilor. n unele afeciuni revrsarea lichidian intraarticular se datoreaz rupturii vaselor sinoviale i ia numele de hemartroz. Raporturile reperelor osoase Palparea ofer posibilitatea unui important control asupra raporturilor dintre diversele repere osoase. Formaiunile tumorale sau pseudotumorale Sub termenul de tumoare se nelege o formaiune anormal care apare sub tegument sau care se descoper cu ajutorul palprii. Numrul formaiunilor pseudotumorale: histuri superficiale sau profunde; tumorile de form lobulat; tumorile esutului conjunctiv; tumori osoase; tumori vasculare; tumori ale parenchimului glandular.

18

Fluctuena Semn al prezenei unei colecii lichidiene, fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local. Durerea provocat Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristic anumitor afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular anterointern sau anteroextern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur. Crepitaia Este un semn palpatoriu i auscultatoriu, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi fie a unor afeciuni osoase. Auscultaia Este rar folosit n examenul aparatului locomotor; unele afeciuni se manifest prin semne auscultatorii, care trebuie cunoscut. Reflexele O manevr neurologic important n examenul aparatului locomotor o reprezint determinarea reflexelor osteotendinoase i cutanate. Pentru aceasta se aeaz bolnavul ntr-o poziie ct mai comod n decubit dorsal. Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indic existena leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca n: poliomioelita anterioar acut; seciuni nervoase; seciuni totale de mduv n prima faz; tabes; polinevrite; miopatii.
19

Reflexele cutanate Se cerceteaz cu ajutorul unui ac, cu care se zgrie anumite zone tegumentare. Msurtori Msurtorile unui segment sunt necesare pentru aprecierea exact a atrofiei sau hipertrofiei acestuia, a scurtrii sau alungirii lui, pentru precizarea dimensiunilor unei diformiti sau pentru confec ionarea aparatelor ortopedice i a protezelor. 5.Electrodiagnosticul de stimulare Este un mijloc de explorare a sistemului neuromuscular, bazat pe rspunsurile motorii, senzitive i senzoriale ale nervilor, muchilor i ale centrilor nervoi fa de excitantul electric. Dispunem de dou metode principale pentru a studia reacile la excitantul electric ale sistemului neuromuscular: 1. Electrodiagnosticul de stimulare calitativ; 2. Electrodiagnosticul de stimulare cantitativ, care cuprinde: Pronaxia; Climaliza; Indicele cronaxic; Curbele de intensitate-durat. Electrodiagnosticul este un examen rapid i care cere un aparataj simplu. Electodiagnosticul de stimulare cantitativ: msurtorilor de cronaxie; ale capacitilor de eliminare; stabilirea curbelor de intensitate. Electrodiagnosticul clasic de stimulare calitativ, face parte integrant din examenul neurologic al aparatului locomotor, cruia i aduce totdeauna elemente semiologice folositoare, pentru diagnostic.
20

Modificri calitative Rspunsul muchiului sntos la excitaia prin curent galvanic este reprezentat de o contracie vie, rapid i brusc; dac contracia apare la prag i este imediat, orict timp ar trece curentul. Ea apare la polul negativ la nchiderea curentului i la pragul de excitaie. 1. Electromiografia Poate ajuta la stabilirea sediului unui proces patologic n sindroamele de compresiune medular sau radicular din cadrul herniilor discale, tumorilor, coastelor cervicale supranumerare. 2. Artroscopia Tehnica relativ simpl const n introducerea unui tub endoscopic prevzut cu un izvor de lumin printr-o butonier artrotomie fcut la nivelul interliniei articulare - n locul unde semnele clinice au indicat examinarea probabil a leziunilor. Patologia aparatului locomotor recunoate i ea o ierarhie a predominaiei unor anumite afeciuni pentru anumite perioade de vrst . Nounscuii pot prezenta astfel numeroase malformaii congenitare: anurile i amputaiile aa-zise amniotice din boala ulcerocompresiv Ombredanne, anomalii musculare de tipul nervilor, luxaii congenitale. Traumatismele obstreticale se pot solda cu fracturile cele mai diverse, pe prim plan rmnnd ns fracturile de clavicul, femur i humerus. Traumatismele la vrsta copilriei se soldeaz mai rar cu fracturi, deoarece, oasele sunt mai elastice, corpul mai usor i musculatura mai puin dezvoltat. Tinereea i maturitatea constituie etapa de vrst n care traumatismele se afl pe primul plan: traumatismele sportive ntre 18 i 26 de ani, fracturile produse prin accidente de munc sau prin accidente de circulaie ntre 30 i 40 de ani, luxaiile ntre 30 i 65 de ani.

21

3. Prevenirea escarelor Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre dou planuri dure (os i pat). Cauzele pot fi: 1. generale sau determinate: paralizii ale membrelor; casexie; stri de subnutriie; obezitate; vrsta; bolnavi adinamici cu ateroscreloz. 2. locale sau favorizate, n evitarea crora intervine asistentul medical meninerea ndelungat n aceeai poziie; cute ale lenjeriei de pat i corp; frmituri (biscuii, pine, gips); igiena defectuas. Asistentul medical va schimba poziia bolnavului imobilizat la pat la 2 sau 3 ore iar la nevoie mai des; va ajuta la splarea zilnic a bolnavilor cu ap sau spun, va unge regiunile expuse umezelii; va scutura patul bolnavului zilnic sau ori de cte ori este nevoie. Asistentul medical va ajuta la favorizarea vascularizaiei n zonele comprimate prin masaj.

22

CAPITOLUL II: Noiuni generale despre artroze

Artroza este o artropatie degenerativ, multifactorial i heretogen, caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului articular, nsoit de o reacie hipertrofic a osului subcondral ce are drept consecin neoformare de os i cartilaj i variate reacii ale celorlalte structuri articulare (sinovial, capsul, menisc) exprimate prin modificri clinice i radiologice caracteristice.

2.1. EPIDEMIOLOGIE Artroza este de departe cea mai frecven suferin articular i a 2 -a cauz de invaliditate la persoanele de peste 50 de ani, dup boala ischemic coronarian, ceea ce atrage dup sine un impact economic enorm i o transform ntr-o adevrat problem de sntate public. Incidena ei crete cu vrsta, fiind maxim ntre 55 -75 de ani. Datele statistice difer de la un studiu la altul, dar n medie se poate aprecia c (1,2): - afectare clinic apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 de ani, la 10% dintre cei de peste 65 ani; - i la 30% dintre cei de peste 75 ani; - modificri radiologice apar la 1% dintre cei de 25 -35 de ani, 30% dintre cei de peste 65 de ani i 80% dintre persoanele de peste 75 ani; - modificri anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toi decedaii de peste 65 de ani.

23

Pn la 55 de ani (la menopauz) boala are o inciden egal pe sexe, dup aceast vrst este de dou ori mai frecvent la femei, cu excepia localizrii de la old, singura considerat mai frecvent la brbai. Localizarea predilect a procesului artrozic este la nivelul articulaiilor diartrodiale, articulaii cu o mare mobilitate, n funcionarea crora cartilajul joac un rol important, aa cum sunt: genunchiul, oldul, mna, articulaiile coloanei vertebrale.

2.2. ETIOLOGIE Din acest punct de vedere, artroza nu se deosebete de bolile reumatice inflamatorii, deoarece nici etiologia sa nu este cunoscut. Totui, au fost identificai numeroi factori favorizani care au fost mprii n dou categorii: A. Factori care determin o predispoziie general pentru boal; B. Factori care determin anomalii biomecanice locale. A. Din prima categorie fac parte: a) Factorii favorizani ai artrozei A. Factorii care determin o predispoziie general pentru boal: 1.Ereditatea; 2.Vrsta; 3.Sexul; 4.Obezitatea; 5.Densitatea osoas; 6.Hipermobilitatea; 7.Alte boli: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, hiperuricemia.

24

B. Factori care determin anomalii biomecanice locale: a) Solicitarea anormal a unor esuturi normale: 1. Stressul mecanic : -suprasolicitri repetate (activiti sportive, artropatia ocupaional); -obezitatea; -anomalii de static. 2. Traumatisme : subluxaii, luxaii, fracturi. b) Solicitarea normal a unor esuturi anormale: 1. Boli congenitale : -boala Legg-Calve-Perthes; -luxaia congenital de old; -displazia de acetabul; -displazia de condili femurali; -boala Blount. 2. Alterri secundare ale cartilajului articular : -boli infecioase; -boli inflamatorii; -boli metabolice; -boli endocrine; -boli neurologice. 1. Ereditatea- exist o agregare familial a bolii, dovedit de studii familiale i pe gemeni monozigoi. Aceasta este mai evident pentru formele poliarticulare i pentru artroza minii. Interesarea este poligenic, probabil la nivelul genelor care asigur sinteza colagenului i a proteoglicanilor, iar transmiterea se face autozomal dominant. 2. Vrsta aa cum am artat, incidena bolii crete cu vrsta. Unii consider acest lucru un proces fiziologic de mbtrnire al cartilajului, aa cum se ntmpl cu orice esut al organismului, lansnd chiar termenul de "insuficien
25

cartilaginoas". Totui, artroza este mai mult dect att, lucru susinut i de observaia c modificrile articulare datorate exclusiv vrstei difer de cele din artroz. 3. Sexul dup menopauz, femeile fac de 2 ori mai frecvent boala; prevalena fiind mai mare la femeile histerectomizate, n schimb, femeile care iau substituie hormonal estrogenic au o inciden mai sczut a artrozei comparativ cu cele care nu iau o astfel de terapie. Acest lucru este evident mai ales pentru formele poliarticulare. Aceste observaii nu au nc o explicaie clar. S -a artat c pe suprafaa osteoblastelor exist receptori pentru estrogen, iar studiile in vitro au evideniat c estrogenii modific culturile de condrocite. 4. Obezitatea s-a pus problema dac artroza, prin hipomobilitatea i sedentarismul pe care le induce, favorizeaz obezitatea, sau dac o bezitatea favorizeaz apariia artrozei. Studii numeroase arat c reducerea greutii corporale ncetinete procesul artrozic. Asocierea dintre artroz i obezitate este mai evident la femei i este legat mai ales de localizarea de la nivelul genunchiului (unde determin afectare bilateral), mai puin de cea de la old i de la mini. O reducere a greutii corporale cu 5 kilograme scade riscul de apariie al gonartrozei simptomatice cu 50%. Pe lng suprasolicitarea mecanic, numeroi factori metabolici contribuie la apariia artrozei la pacienii obezi, fcnd din obezitate un factor de risc sistemic. 5. Densitatea osoas exist o asociere negativ ntre osteoporoz i artroz. S-a emis ipoteza c o densitate osoas sczut la nivelul osului subcondral suport mai bine suprasolicitrile dect osul normal. De asemenea, boli asociate cu o densitate osoas crescut, ca boala Paget sau osteopetroza, sunt asociate cu o frecven sporit a artrozei, cu afectare poliarticular i precoce. 6. Hipermobilitatea articulaiile foarte mobile sunt cele mai afectate de procesul artrozei.

26

7. Alte bol asociate cu o frecven crescut a artrozei sunt: diabetul zaharat, hiperuricemia, hipertensiunea arterial. B. n ceea ce privete cea de-a doua categorie de factori favorizani, cei locali, exist dou situaii care predispun la artroz: solicitatea anormal a unor esuturi normale i solicitarea normal a unor esuturi anormale. a) solicitarea anormal a unor esuturi normale e produs de: 1. Stressul mecanic repetat, anormal exercitat pe unitatea de suprafa articular, datorat unor fore mecanice excesive: eforturi fizice repetate, micri legate de activitatea profesional (artropatia ocupaional), activitatea sportiv, obezitatea, anomaliile de static. 2. Traumatisme. Cele de la nivelul genunchilor pot duce la ruptura ligamentelor ncruciate, meniscului, altereaz cartilajul i predispun la artroz chiar la vrste tinere. Dup meniscectomie, pn la 89% dintre pacieni dezvolt gonartroz. Fracturile, subluxaiile, luxaiile, prin schimbarea raporturilor normale din articulaii, afecteaz de asemenea funcia mecanic i favorizeaz artroz. b) Solicitarea normal a unor esuturi anormale e produs de: 1. Alterri primitive ale cartilajului i articulaiilor: displazii de old, luxaia congenital de old, displazia de acetabul, displazia de condili femurali, boala Blount (necroza aseptic a condilului tibial medial sau hemiatrofia congenital a epifizei tibiale superioare), etc. 2. Alterri secundare ale cartilajului articular: dup boli infecioase, inflamatorii, metabolice, endocrine, neurologice.

27

2.3. CLASIFICAREA ARTROZELOR 2.3.1. CLASIFICARE ETIOLOGIC

Cel mai important criteriu de clasificare al bolii artrozice este cel etiologic.Din acest punct de vedere, artroza poate fi primitiv sau secundar. Clasificarea etiologic a artrozei A. Artroz idiopatic (primitiv) a) Localizat: 1. Mini: nodulii Heberden i Bouchard, rizartroza 2. Genunchi (gonartroza): femurotibial - compartimentul medial, femurotibial 3. Compartimentul lateral, femuropatelar 4. Coloana vertebral (spondiloza): cervical, dorsal, lombar 5. old (coxartroz): polar superioar, median, concentric 6. Picioare: hallux valgus, artroza tanonavicular, degetele n ciocan 7. Alte localizri: umr, cot, articulaia temporo-mandibular, etc. b) Generalizat: mai mult de 3 determinri articulare B. Artroz secundar: 1. Cauze anatomice: -boli congenitale articulare -anomalii de static 2. Traumatisme: -contuzii, microtraumatisme repetate, subluxaii, luxaii, fracturi -intervenii chirurgicale (de ex. meniscectomia) -hemartroze 3. Cauze inflamatorii: -infecioase: tuberculoza osoas, infecii cu germeni piogeni

28

-neinfecioase: orice artropatie de tip inflamator (poliartrita reumatoid, artrita psoriazic, spondilartropatiile seronegative, etc.) 4. Cauze metabolice: -guta -hemocromatoza -ocronoza -condrocalcinoza 5. Cauze endocrine: -acromegalia -hiperparatiroidia -hipotiroidia -diabetul zaharat 6. Cauze neurologice: -artropatia Charcot 7. Alte boli: -osteonecroza aseptic -boala Paget a osului -osteopetroza -osteocondrita, etc. Artroz primitiv sau idiopatic: reprezint majoritatea cazurilor, este asociat cu vrsta sau factori genetici, este n general pluriarticular i este mult timp asimptomatic, fiind bine tolerat de bolnav. Artroz secundar altor suferine: nu este legat de vrst i se manifest clinic rapid. Acest tip de artroz este mono- sau oligoarticular, fiind localizat la nivelul articulaiilor afectate de suferina care o favorizeaz. Cauzele care pot genera artroz secundar sunt: - cauze anatomice: boli congenitale articulare, inegalitate de membre inferioare, modificri de static, etc,
29

- traumatisme: contuzii, subluxaii, luxaii, fracturi, intervenii chirurgicale (meniscectomia), hemartroze, leziuni cronice (legate de profesie, artropatia ocupaional, activiti sportive) - cauze inflamatorii: infecioase (boala Koch, germeni piogeni) sau neinfecioase (orice artropatie inflamatorie), - cauze metabolice: gut, hemocromatoz, ocronoz, condrocalcinoz, - cauze endocrine: acromegalia, hipertiroidia, DZ, hipotiroidia, - cauze neurologice: boala Charcot. - alte boli articulare: osteonecroza aseptic, boala Paget a osului, osteopetroza, asteocondrita.

2.4. PATOGENIE

Procesul patogenic de la nivelul cartilajului articular cuprinde n principal dou aspecte: degradarea progresiv a cartilajului articular; reacia reparatorie a osului subcondral. 1. Degradarea cartilajului articular n stadiile iniiale, prima modificare const n alterarea cantitativ i calitativ a metabolismului condrocitelor, ndeosebi n ceea ce privete sinteza componentelor matricei extracelulare, ceea ce are drept urmare alterarea proprietilor matricei extracelulare. Se produce o comutare a sintezei condrocitelor, de la sinteza normal de colagen de tip I (caracteristic unui fenotip condrocitar matur) spre colagen de tip I, III, IX i X (ce caracterizeaz un fenotip condrocitar imatur). Prima consecin biochimic este lezarea reelei de colagen care solidarizeaz macromoleculele de proteoglicani, datorit unui exces de fibre de colagen de tip IX, care sunt legate covalent de fibrele de colagen de tip II. n timp, colagenului de tip II i scade complet sinteza, fiind nlocuit de tipul I, care are
30

rezisten i elasticitate inferioare. Sinteza de proteoglicani este i ea alterat, acestora sczndu-le dimensiunile, capacitatea de agregare cu acidul hialuronic (datorit clivrii proteinei de legtur) i raportul normal dintre condroitin -sulfat i keratan-sulfat (n sensul creterii concentraiei de keratan-sulfat). Toate aceste modificri se acompaniaz de creterea permeabilitii matricei i n consecin a coninutului de ap, ceea ce duce la nmuierea cartilajului i la scderea rezistenei sale la compresiune. Alterarea poart numele de condromalacie i este ireverisibil. Totodat, prin hidratare excesiv, cartilajul devine mai permeabil pentru enzimele catabolice, care n condiiile normale ale unor proteoglicani semihidratai, nu difuzau dect n mic msur. Se nchide astfel un cerc vicios, condrocitele, care se gsesc n contact nemijlocit cu componentele matricei extracelulare, detectnd modificrile n osmolaritate i densitate de la nivelul acesteia. n stadiile iniiale, unele condrocite mor, nemaifiind protejate de o matric e funcional, iar cele rmase viabile sufer diviziuni mitotice, cu apariia unor noi clone de condrocite. La nivelul lor au loc intense procese de sintez, att de proteoglicani i colagen, ct i de enzime proteolitice (de 5 -6 ori mai mult dect n mod normal). n stadiile tardive, aceast sintez se prbuete i cartilajul devine hipocelular. n multe regiuni cartilajul hialin este nlocuit cu fibrocartilaj, tip de cartilaj bogat n colagen I, cu caliti mecanice inferioare. Sinteza condrocitar anormal este rezultatul activrii acestora de ctre citokine, mediatori lipidici (prostaglandine), produi metabolici ai condrocitelor (ca oxidul nitric) i constitueni ai matricei extracelulare nsi fragmente de fibronectine. La rndul lor, condrocitele activate devin capabile s sintetizeze unele proteaze i mediatori proinflamatori. La acest proces contribuie i sinoviocitele de tip A (macrofag-like) care fagociteaz fragmente de cartilaj, ceea ce conduce la inflamaie sinovial i eliberarea n cavitatea articular a unor mediatori ca matrixmetalo- proteinazele (MMP) i citokine. Astfel, macrofagele sinoviale

31

perpetueaz activarea condrocitar i contribuie la rndul lor la degradarea matricei extracelulare. Unele citokine ca IL-1 i TNF-a, dar i oxidul nitric, IL-17, IL-18 scad sinteza componentelor matriceale, cresc sinteza enzimelor catabolice, scad proliferearea condrocitelor, ntr-un cuvnd favorizeaz degradarea cartilajului. De altfel, s-a constatat c n cartilajul artrozic, condrocitele au un numr mai mare de receptori pentru IL-1 dect n cel normal, ceea ce le face mai susceptibile la aciunea acesteia. n schimb, condrocitele din articulaiile talusului au un numr sczut de receptori pentri IL-1, ceea ce ar putea explica frecvena mai mic a artrozei la acest nivel. Alte citokine ca IGF-1 (insulin-like growth factor), TGF-b (transforming-growth factor) stimuleaz sinteza de fibre de colagen, proteoglicani i inhibitori tisulari de matrixmetaloproteinaze (TIMP) i inhib sinteza de MMP. n artroz s-a constatat o scdere a rspunsului condrocitelor la aceste citokinele anabolice, precum i o scdere a concentraiei de TIMP ceea ce conduce la un dezechilibru ntre MMP i TIMP. Se poate considera c ruperea echilibrului ntre sinteza i formarea componentelor matricei extracelulare st la baza degradrii cartilajului artrozic. 2. Reacia reparatorie a osului subcondral Modificrile de la nivelul osului subcondral sunt practic concomitente cu cele ce se desfoar la nivelul cartilajului. Osul subcondral ncearc o reparaie a distrugerilor articulare, devenind foarte activ metabolic. El prezint mai multe procese: eburnare, adic osteoscleroz subcondral, hipervascularizaie, stimulare a osteoblatilor cu formare de osteofite marginale prin hiperplazie de esut osos i neoformare de cartilaj. Hiperplazia osoas are drept punct de plecare zonele de metaplazie cartilaginoas situate la marginea osului subcondral sau la locul de inserie al capsulelor i ligamentelor. Cartilajul ce acoper osul nou format conine ns colagen de tip I, care este lipsit de proprietile mecanice ale celui de tip II. Mecanismul care st la baza producerii osteofitelor nu este complet elucidat. n
32

acest sens sau emis mai multe ipoteze: penetrarea vaselor sanguine la nivelul straturilor bazale ale cartilajului degradat, vindecarea deficitar a microfracturilor osului subcondral marginal, congestia venoas determinat de alterrile capilarelor i de staz. Procesul de eburnare, de osteoscleroz, cu formarea unei substane asemntoare fildeului, cu creterea densitii osului la nivel subcondral este primul semn de degenerare a osului. 2.5. ANATOMIE PATOLOGIC

Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ articular, modificrile anatomo-patologice sunt similare. Ele intereseaz cartilajul articular, osul subcondral, precum i celelalte structuri articulare (membrana sinovial, capsula articular, ligamentele, etc.). Primele modificri vor aprea la nivelul cartilajului articular i vor interesa att elementele celulare ct i matricea extracelular. Macroscopic vor aprea urmtoarele modificri: la nceput cartilajul i va pierde aspectul neted i va suferi un proces de nmuiere (condromalacie) mai ales la nivelul zonelor supuse stresului mecanic. De asemenea, straturile sale superficiale vor prezenta zone de fibrilare, consecina alterrilor reelei matricei extracelulare. Pe msur ce procesul avanseaz, apar fisuri, despicturi iniial orizontale i apoi verticale care se propag n grosimea cartilajului, ajungnd pn la os. Apoi cartilajul se va eroda i se va subia progresiv, pn cnd unele zone de os subcondral rmn descoperite. Mici fragmente de cartilaj se pot desprinde i pot migra n cavitatea articular, genernd uneori reacii inflamatorii. Ele poart numele de "oareci articulari". n stadiile tardive, cartilajul articular se subiaz pn la dispariie, lsnd osul subcondral complet expus. Alterarea de diferite grade a condrocitelor (evideniabil la microscopul optic sau la cel electronic) este
33

principala modificare microscopic. Acestea prezint alterri ale membranei, degenerri citoplasmatice i nucleare. Tehnici histochimice speciale permit evidenierea alterrii sintezei celulare, multe clone de condrocite sintetiznd colagen de tip I sau III. Pot apare i condrocite hipertrofiate care sintetizeaz colagen X sau colagen nefibrilar. Osul subcondral sufer i el modificri importante. Iniial apare un proces de eburnare, de scleroz subcondral, proces care se accentueaz progresiv. n stadiile mai avansate, procesul de remodelare osoas se exprim prin formarea osteofitelor, exostoze ce apar la interfaa os-cartilaj sau de-a lungul inseriei capsulei articulare. Tot la nivelul osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelular degenerat mixomatos, esut fibros sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se pot deschide n cavitatea articular. Datorit scderii capacitii de amortizare a ocurilor, la nivelul osului subcondral pot apare microfracturi. n afar de scleroza subcondral, osteofitoz i chiste mai poate apare i osteoporoz epifizar de diferite grade.Celelalte structuri articulare pot suferi i ele modificri secundare. Membrana sinovial dezvolt o reacie inflamatorie mic sau moderat, caracterizat prin proliferarea minim a celulelor sinoviale i o discret infiltrare limfo-plasmocitar. Sinovita este moderat i inconstant, fiind mai mult o consecin dect o cauz a distruciei articulare. Uneori poate conine fragmente de cartilaj sau poate prezenta o sinovit rece determinat de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Panusul nu apare niciodat. In stadiile tardive, capsula articular i ligamentele se pot ngroa printr-un proces de fibroz i se pot retracta. Scderea utilizrii articulaiei i a mobilitii poate conduce cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificri, care duc n timp la ngustarea spaiului articular, subluxaii, deformri i uneori la anchiloze, constituie esena expresiei morfologice a artrozei.

34

2.6.

TABLOUL CLINIC

Boala artroz este asimptomatic mult timp. Debutul este lent, insidios, bolnavul nu poate preciza momentul apariiei primelor simptome. De cele mai multe ori cnd se prezint la medic, tabloul clinic este deja constituit, iar multe modificri sunt ireversibile. Durerea articular este de departe cel mai important simptom al bolii. Ea are urmtoarele caracteristici: este principala cauz de durere cronic la vrstnici, este mai evident la femei, are intensitate variabil, n funcie de pragul individual, dar i de localizare (oldurile dor cel mai tare, minile cel mai puin), este meteodependent (frigul, umezeala o accentueaz). Clasic, apare i se intensific la efort i se amelioreaz n repaus, dar 30% din bolnavi au i dureri nocturne sau de repaus. Nu exist o corelaie ntre intensitatea durerii i severitatea modificrilor radiologice. Cartilajul articular, principala structur afectat de procesul artrozic, nu este inervat, dar la apariia durerii din artroz contribuie mai muli factori (22): factori mecanici: Afectarea formei articulaiilor, prezena osteofitelor, distruciile articulare determin apariia unor fore anormale care, aplicate unor structuri de vecintate (capsul, ligamente, etc.), bogat inervate, determin durere. factori osoi: Microfracturile din osului subcondral aprute ca urmare a scderii rezistenei i a creterii presiunii de la acest nivel provoac durere. La acestea se adaug obstrucia fluxului venos, mecanism incriminat n apariia durerilor nocturne. factori sinoviali: Uoara inflamaie sinovial, la care se adaug bursita, entesita contribuie la durere. factori musculari: Contractura muscular reflex, ntr-o prim etap i atrofiile musculare, n etapele tardive contribuie i ele la durere.
35

factori neurologici: Compresia exercitat de afectarea discului intervertebral sau de osteofite asupra mduvei sau a rdcinilor nervoase (n spondiloz cu precdere) genereaz dureri importante. durerea iradiat: Durerea poate iradia de la nivelul unei articulaii artrozice la alta. Exemplele cele mai elocvente sunt: durerea la umr n spondiliza cervical, durere la old n spondilizalombar, durere la genunchi n coxartroz. Redoarea articular, dificultatea resimit la nceputul micrilor sau procesul de "nclzire" al articulaiilor dup un repaus prelungit este apanajul suferinelor articulare de tip inflamator. Ea poate aprea ns i n artroz, dar spre deosebile de artropatiile inflamatorii, nu depete 5 - 30 min. Reducerea mobilitii este la nceput antalgic, bolnavul ncercnd involuntar s nu-i solicite articulaiile, pentru a nu-i provoca durere, mai ales la unele micri care determin tracionare capsulei, tendoanelor, ligamentelor. Ulterior apar i alte cauze: prezena osteofitelor, distrugerea cartilajului i a osului subcondral, ngroarea capsulei i a ligamentelor, deformriile, atrofiile musculare i n ultim instan anchilozele. Impotena funcional de diferite grade este i ea rezultatul modificrilor amintite mai sus. Examenul clinic al unui bolnav artrozic poate pune n eviden: sensibilitate la palparea marginilor osoase i a interliniului articular, mrirea de volum a articulaiilor (prin modificri proliferative ale osului subcondral), tumefacia discret a prilor moi, cracmente articulare, crepitaii articulare determinate de frecarea unor suprafee rugoase, limitarea micrilor active i pasive, deformri articulare (luxaii, subluxaii), anchiloze. O situaie particular trebuie menionat. Artroza prezint frecvent pusee congestive. Ele sunt declanate de "oarecii articulari", fragmentele de cartilaj detaate i migrate n cavitatea articular, sau de precipitarea cristalelor de hidroxiapatit sau pirofosfat de calciu. Clinic aceast situaie se exprim prin: recrudescena durerii, creterea temperaturii
36

locare, eventual reacie exudativ, cu creterea cantitii de lichid sinovial, cu alte cuvinte artroza se transform n artrit.

2.7. DIAGNOSTIC PARACLINIC Explorrile biologice nu relev modificri specifice. Testele de rutin sunt n limite normale, dar ele trebuie efectuate pentru a elucida diagnosticul diferenial. Teste pentru evidenierea etiologiei artrozelor secundare urmresc stabilirea unui diagnostic precoce n aceste cazuri i constau n dozri hormonale, antigene neoplazice, explorri metabolice, etc. n ultimii ani s-au fcut numeroase ncercri de a gsi markeri biologici pentru artroze, care s permit diagnosticul precoce al bolii, monitorizarea acesteia i urmrirea rspunsului terapeutic. Astfel de markeri exist, concentraia lor crete n lichidul sinovial de unde prin circulaia limfatic ajung n ser i pot fi identificai. Cei mai importani sunt: -pentru colagen - piridinolina, peptide de colagen II, pentru proteoglicani - keratan-sulfatul, pentru proteaze stromelizina. Lor li se adaug creterea concentraia unor citokine ca: IL-1, TNF-a. Exist i unii indicatori ai activitii anabolice a osului subcondral: osteocalcina, fosfataza alcalin Din pcate, nici unul dintre aceti markeri nu este specific pentru artroz, concentraia lor putnd crete n numeroase alte boli i fiind dificil de cuantificat. Examenul lichidului sinovial n artroz arat un lichid clar sau uor opalescent, neinflamator, cu un numr de celule ce nu depete 2000 de elemente/mm3 i n care domin mononuclearele, PMN reprezentnd mai puin de 25%, cu vscozitate crescut i cheag de mucin ferm, glucoz normal i culturi sterile. n acest lichid mai pot fi identificai: fragmente de cartilaj, cristale de hidroxiapatit i pirofosfat de calciu i o concentraie crescut a markerilor amintii mai sus. Analiza lichidului articular ajut la diagnosticul diferenial cu alte

37

suferine ca: poliartrita reumatoid, artritele septice, guta, pseudoguta, sinovita pigmentar vilonodular. Examenul radiologic este de departe cea mai important explorare imagistic. Modificrile radiologice sunt mai frecvente dect manifestrile clinice, 40% dintre cei care prezint astfel de modificri neavnd simptome clinice. n stadiile iniiale examenul radiologic este normal. n momentul n care acestea apar, boala este deja constituit. Ideal este ca examenul radiologic s se fac cu articulaia n poziia ei obinuit, supus sarcinilor pe care trebuie s la ndeplineasc (ortostatism). Principalele modificri din artroz sunt: ngustarea neuniform a spaiului articular, expresia afectrii progresive a cartilajului articular (structura care n mod normal nu se vede radiologic) scleroz osoas subcondral, expresia procesului de eburnare de la nivelul osului subcondral chiste osoase subcondrale, de diferita dimensiuni, de obicei mici osteofite marginale, expresia procesului de hiperostoza, de neoformare de os. osteoporoz de diferite grade, deformri, subluxaii, anchiloze, tumefacie discret de pri moi. Scintigrafia este o tehnica imagistica sofisticata, utilizata n medicina nucleara, n care un produs radioactiv este administrat pe plan intern iar radiaiile emise sunt detectate la exteriorul corpului de un aparat special numit GAMMA CAMERA. Achiziia imaginilor se poate face simplu sau complex utiliznd tehnnica SPECT n care prin prelucrarea imaginilor brute cu ajutorul unor programe speciale se pot reproduce imagini tridimensionale. Alte explorri imagistice (ultrasonografia, TC, RMN) ajut la elucidarea diagnosticului diferenial sau a unor modificri ce pot complica artroza. Astfel, rezonana magnetic nuclear detecteaz precoce suferina de menisc, prezena corpilor intraarticulari, a chistelor osoase sau sinoviale, osteonecroza aseptic,

38

incongruena suprafeelor articulare, afectarea precoce a osului subcondral, anomalii ale prilor moi. Ultrasonografia se bazeaz pe utilizarea ultrasunetelor, care sunt reflectate sub form de ecouri n funcie de proprietile esuturilor solide i lichi de, proporional cu rezistena la ptrundere (impedan a fiecrui organ). Tomografia computerizata (CT) foloseste razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o tehnic neinvaziv de vizualizare a organelor interne, bazat pe fenomenul fizic cu acelai nume i care se distinge prin inofensivitatea i sensibilitatea sa n depistarea diferitor defecte structurale sau maladii. Alte explorri: artroscopia, biopsia, mielografia, termografia servesc exclusiv pentru diagnosticul diferenial.

2.8.FORME CLINICO-RADIOLOGICE 2.8.1. SPONDILOZA sub aceast denumire generic se nscriu modificrile degenerative ale coloanei vertebrale. Spondiloza sau spondilartroza este frecvent; procesul degeneraiv poate interesa att articulaiile disco-vertebrale ct i cele interapofizare. Sediile de elecie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5, T8, L3-5. Modificrile clinice sunt urmarea lezrii discului intervertrbral, cu hernierea cel mai frecvent lateral a nucleului pulpos, apariiei osteofitelor anterioare sau posterioare, alunecrii corpilor verte brali, destinderii ligamentelor paravertebrale, spasmului musculaturii vecine. Exist o slab corelaie ntre simptomele clinice i modificrile radiologice; cnd simptomele apar ele sunt dominate de durere care poate fi localizat n zona afectat sau poate iradia de-a lungul rdcinilor interesate. Uneori se poate acompania de manifestri

39

neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase, tulburri motorii sau de sensibilitate n zonele corespunztoare. Spondiloza cervical Spondiloza dorsal Spondiloza lombar 2.8.2. ARTROZA MINII este de 10 ori mai frecvent la femei. Exist 3 localizri importante: la articulaia IFD (nodulii Heberden, descrii de acesta n 1802), la IFP (nodulii Bouchard, descrii n 1884) i artroza carpo-metacarpian a policelui (rizartroza). Simptomele clinice sunt n general terse, dei pot apare uneori reacii inflamatorii violente cu edem i hiperemie, probabil ca urmare a unor stimulri microcristaline. Deformrile articulare sunt frecvente, falangele putnd fi deviate n plan orizontal n direcii diferite, genernd aanumitele "degete erpuitoare". Chiste pline cu substan gelatinoas se pot forma pe faa dorsal, la baza falangei distale. Rizartroza este frecvent la persoanele ce desfoar activiti manuale. Se caracterizeaz prin: ngustarea spaiului articular, dezvoltarea osteofitelor, subluxaia primului metacarpian pe osul trapez. Exist un subset asociat cu eroziuni la nivelul articulaiei IFD, numit artroz eroziv. Artroza secundar din hemocromatoz este localizat preferenial la articulaiile metacarpofalangiene ale degetelor 2 i 3. 2.8.3. ARTROZA GENUNCHIULUI (GONARTROZA) Gonartroza este una din formele reumatimului degenerativ. Artroza genunchiului este o afeciune care const n distrugerea cartilajului suprafeelor articulare ale genunchiului. Leziunea primar n artroz este la nivelul cartilajului. Cartilagiul articular este un esut elastic, care acoper extremitile oaselor din articulaii. n mod normal, suprafaa acestor cartilagii este neted, facilitnd mobilitatea articular i absorbind totodat ocurile. Acest lucru este deosebit de
40

important la nivelul articulaiilor mari de la picioare i ale coloanei vertebrale, care suport greutatea corpului. Pe msur ce artroza progreseaz, suprafaa cartilagiilor i a osului de dedesubt devine neregulat i apar excrescene osoase (ciocuri, noduri). Din aceasta cauza culisarea fina a suprafeelor articulare devine imposibil; n mod contrar, ele se freac ntre ele la micri solicitante. Frecvena: Artroza genunchiului este o problem de sntate important prin frecvena mare la populaia de peste 40 de ani, astfel: - afecteaz 25-30% din persoanele n vrst de 45-64 de ani - afecteaz 60% dintre persoanele > 65 de ani Etiologie: Gonartroza este mai frecvent la femei i afecteaz de obicei pe cele care au trecut de 40 de ani. Cauzele sunt multiple, de obicei fiind vorba de dereglari la nivel metabolic i hormonal, ns poate aparea i ca urmare a unor traumatisme. Dereglrile la nivel hormonal ce apar la menopauza (insuficien a ovarian) fac ca femeile ajunse la aceast etap a vieii, s fie predispuse la gonartroz. Suferinzii de diabet, gut precum i obezii se confrunt cu aceeai problem. Trebuie amintite i problemele circulatorii: varice, flebite, dar i cele rezultate ca urmare a naintrii n vrst care duc la agravarea gonartrozei. Cauze: 1) Alinierea anormal a genunchiului: in varus sau in valgus 2) Instabilitatea genunchiului: - ligamentar - post-meniscectomie 3) Incongruena articular: - prin fractur - prin ruptura meniscului
41

4) Traumatisme directe: pot produce modificri cartilagin oase degenerative. Traumatismele pot fi unice i majore sau repetate i mici. 5) Inflamaiile: reumatismale i infecioase (septice i specifice). Factorii de risc n gonartroz: Gonartroza apare n mod tipic la persoanele de peste 50 de ani i afecteaz mai frecvent femeile. Motivul pentru care apare mai ales la persoanele de peste aceast vrst, nu este complet neles. Probabil ca din cauza pierderii masei musculare cu naintarea n vrst i totodat din cauza scderii capacitii de regenerare a esuturilor. Gonartroza apare de dou ori mai frecvent la femei. Asocierea vrstei i sexului feminin ca factori de risc n gonartroz a condus la elaborarea teoriei endocrino-metabolice. Astfel, nc se consider c menopauza poate fi un factor de risc major al artropatiei degenerative. 1. Obezitatea Este poate unul dintre cei mai importani factori de risc pentru artropatia degenerativ n general i pentru gonartroz n mod special. De asemenea crete mult riscul ca gonartroz s progreseze mai rapid i mai sever. Din acest motiv, scderea ponderal este prima recomandare cnd o persoan este diagnosticat cu gonartroz. Cu ct greutatea pe care articulaia trebuie s o susina este mai mic, cu att durerea este mai redus i progresia bolii mai incetinit. Din nefericire ns, aceasta indicaie este cel mai adesea trecut cu vederea de ctre persoana suferind. 2. Factorul genetic Acest factor intr n discuie mai ales n cazurile n care boala apare la o vrst mai mic de 40 de ani. Genele pe care le motenim de la prini pot determina calitatea fibrelor de colagen. Fibrele de colagen reprezint o component important a cartilajului i aceasta este structur care degenereaz iniial i care amorseaz ulterior modificri patologice n ntreaga articulaie. Eficiena cu care osul reacioneaz la stresul mecanic i modul n care se autorepar, pot s fie de asemenea influenate de bagajul genetic.
42

3. Factori mecanici Activitatea i exerciiile fizice obinuite nu cresc riscul de atropatie degenerativ a genunchiului. Din acest motiv, gonartroza nu mai este considerat ca un proces din cadrul mbtrnirii normale. ns, activitatea fizic foarte intens i repetitiv ca i slujbele foarte solicitante fizic cresc mult riscul de gonartroz. Traumatismele repetate suferite la nivelul genunchiului conduc adesea la gonartroz cu trecerea anilor. Aceasta idee s serveasc drept avertisment. Fisurile sau rupturile de menisc (cartilajul aflat ntre capetele articulare femural i tibial) i ntinderile ligamentare de la nivelul genunchiului nu trebuie neglijate. Aceste leziuni apar frecvent n urma unor rotaii traumatice. Dac avei o astfel de leziune consultai un medic ortoped i reinei de asemenea, ca un program de kinetoterapie va poate fi de mare ajutor. Chiar i ndeprtarea chirurgical a meniscului rupt (menisc-ectomie) crete riscul de gonartroz, n timp. Simptome: Boala se manifest prin reducerea mobilitii articulare i prin dureri violente. De obicei durerea este mult mai puternic atunci cnd bolnavul merge sau depune efort. Printr-un examen radiologic amnunit se poate ti dac este vorba de existena unui lichid intraarticular sau din contra de ngustarea articulaiei i prezena unor osteofiti, deformaii, sau a unor corpi liberi n articulaie. De la nceputul bolii, cel mai constant simptom este durerea. Este situat doar la nivelul genunchiului sau la nivelul ambilor genunchi dac ambii sunt artrozici. Articulaia afectat nu prezint de obicei semnele clasice de inflamatie i nu sunt ntlnite nici simptomele generale (dureri musculare, febr sau subfebrilitate). Absena acestor manifestri difereniaz artroza (boala degenerativ) de artrita genunchiului, care este o boala inflamatorie, de multe ori prin mecanism autoimun. Durerea se calmeaz la odihn i la repausul articulaiei. Este neobinuit c durerea s apar n cursul nopii. Durerea poate varia ca intensitate de la o zi la alta, n funcie de ct de mult a fost solicitat articulaia
43

genunchiului sau uneori, fr o cauz aparent. De asemenea, articulaia degenerat poate deveni meteo-sensibil durerea se accentueaz la modificrile presiunii atmosferice. Scderea mobilitii n articulaia afectat este de asemenea caracteristic. Progresiv se reduce amplitudinea flexiei i extensiei i n plus, genunchiul devine instabil. Aceasta instabilitate stimuleaz formarea osteofitelor. Ele reprezint lame de esut osos care se dezvolt de la marginea articulaiei i reprezint un mecanism de compesare a instabilitii. Acest mecanism nu este ns de bun augur deoarece reduce suplimentar mobilitatea articular i determin o cretere a intensitii durerii deoarece jeneaz esuturile din jur. Iritarea continu a esuturilor moi din interiorul i din jurul ariculaiei determin n cele din urm modificri importante: proliferarea membranei sinoviale cu producerea n exces de lichid sinovial. Acumularea de lichid sinovial n exces determin tumefierea articulaiei hidrartroza, fr s modifice caracterele durerii descrise anterior. Hidrartroza genunchiului poate fi evideniat printr-o manevr simpl ocul rotulian. Dac exist o cantitate de minim 30 ml de lichid n cavitatea articular i se apas cu un deget pe rotul acesta va avea o micare caracteristic de balotare care nu poate fi confundat. Medicul va cuta acest semn la fiecare examen clinic. n stadiile avansate genunchiul rmne fixat n uoara flexie i puin ncurbat nspre exterior i oblig persoana afectat s se foloseasc de un baston pentru a fi posibil deplasarea. n aceste stadii se instaleaz handicapul. Perioada pn la pierderea funciei articulaiei poate fi prelungitp destul de mult dac problema nu este neglijat la nceput i se ncepe un program complex de kinetoterapie. Kinetoterpia este esenial pentru ncetinirea progresiei bolii i pentru ameliorarea durerilor. Alte manifestri care va pot deranja dac avei gonartroz sunt cracmentele articulare (articulatia trosnete la fiecare micare) i blocarea periodic a articulaiei datorit oarecilor intraarticulari. oarecii intraarticulari reprezint fragmente
44

desprinse din cartilajul articular degenerat i care migreaz n interiorul articulaiei. La un moment dat se poate ntmpla ca aceste fragmente s rmn fixate ntre faa articular a femurului i cea a tibiei i blocheaz astfel articulaia temporar. Clasificare: Clasificarea se bazeaz pe: - examenul clinic - examenul radiologic - artroscopie Pe baza acestor examene, AG a fost imprit n 4 stadii de gravitate: 1) stadiul I: modificrile sunt minime: - simptome clinice minime: durere uoar i uneori tumefacie articular - radiologic: nu sunt nc modificri radiologice sau ele sunt minime - artroscopic: semne de degenerare cartilaginoas (cartilaj moale, opac, glbui i uneori cu fibrilare fin a suprafeei articulare) i semne de degenerare meniscal - tratament: conservator: repaus, reducerea greutii corporale (spre cea ideal), purtarea pantofilor cu talp elastic pentru reducerea impactului cu solul, folosirea unui baston pentru descrcarea genunchiului, folosirea antiinflamatoarelor nesteroidiene. n privina corticoizilor, prerile sunt mprite. Lavajul articular artroscopic: se face din abunden n timpul artroscopiei diagnostice. 2) stadiul II: - clinic: simptomele sunt moderate: durere, tumefacie, redoare cresctoare - radiologic: diminuarea spaiului articular pe radiografia n sprijin - artroscopic: fibrilarea cartilajului i meniscuri degenerate - tratament: conservator: repaus, reducerea greutii corporale, purtarea pantofilor cu talp elastic, descrcare prin baston, antiinflamatoarele nesteroidiene merg cel mai bine n acest stadiu.
45

artroscopic: lavajul + debridarea. Este stadiul n care acest tratament d cele mai bune rezultate. Sunt eliminate mici fragmente de cartilaj, prostaglandine i alte enzime din lichidul sinovial, responsabile de durere. 3) stadiul III: - clinic: simptome moderate - radiologic: diminuarea spaiului articular + formarea osteofitelor - artroscopic: fragmentarea cartilajului. Se formeaz o ulceraie ce afecteaz o parte din grosimea cartilajului i al crei fund este neregulat. - tratament: conservator artroscopic: debridare + reacoperirea suprafeei lezate prin: - microfracturi - mozaicoplastie (n leziunile mici: 1,5-2 cm diametru) - autogrefe condrocitare (cu participarea bancilor de esuturi) 4) stadiul IV: - clinic: simptome severe: durere de repaus, redoare articular, deformare articular, instabilitate - radiologic: spaiu articular mult redus, scleroza osoas n zona de sprijin, osteofite, dezaliniere - artroscopic: dezgolirea osului subcondral pe zone ntinse, cu os scleros i dur tratament: antiinflamatoare, osteotomia de realiniere, artroplastia unicompartimental sau total. Tratament: Pn n prezent nu s-a gsit nici un tratament care s vindece gonartroza. Medicul poate prescrie medicamente care se administreaz oral sau care se administreaz local, prin infiltraii sau prin aplicarea unor unguente la suprafaa articulaiei. Rolul acestora este de a reduce disconfortul i durerea, de a limita degenerarea esuturilor articulare i a ntarzia progresia afeciunii.
46

a) tratamentul iniial este nefarmacologic, folosind terapia fizic i educarea pacientului b) tratamentul medicamentos include antiinflamatoarele nesteroidiene, injectarea intraarticular de suplimentatoare de viscozitate i injectarea intraarticular de corticoizi. c) tratamentul artroscopic se adreseaz cazurilor severe, n care durerea este intens i exist i o pierdere semnificativ a mobilitii i tratamentul medicamentos nu mai este eficient. Terapia fizic: sunt recomandate: - tonifierea musculaturii (antrenamentul muscular este individualizat i progresiv) - ameliorarea mobilitii genunchiului Modificarea stilului de via: - supravegherea greutii corporale - ameliorarea alimentaiei - ameliorarea obiceiurilor: abandonarea sporturilor (tenis, fotbal, etc.), evitarea ridicrii i purtrii greutilor. Se recomand deplasrile cu bicicleta, iar ca sport doar notul. Tratamentul medicamentos: 1) antiinflamatoarele nesteroidiene: muli autori le recomand ca fiind benefice att asupra durerii ct i pentru ameliorarea mobilitii (prin reducerea inflamaiei). Ibuprofenul s-a dovedit superior altor antiinflamatoare n ameliorarea durerii (n gonartrozele cu durere sever). Avantaje: aciunea ncepe imediat, dozarea este foarte variat, existnd multe clase de antiinflamatoare. Dezavantaje: toxicitatea gastro-intestinal (ulceraii, perforare, sngerare, obstrucie), toxicitate renal, rspunsul este variabil, nu impiedic evoluia bolii.

47

2) suplimentatoarele de viscozitate: ncearc s restaureze proprietile normale ale lichidului sinovial (lubrifiere, efect antioc), au efect doved it analgezic timp de luni dup administrare la 70% din cazuri. Indicaii: pacienii cu uzur moderat > 40 de ani. Contraindicaii: sensibilitate la produs, uzur articular mare (n special cnd este nsoit de genu varum secundar), tumefacia sinovial i hidartroza (nti va fi controlat inflamaia i doar dup aceea vor fi administrate viscosuplimentatoarele), prezena unui obstacol intraarticular (nti va fi scos obstacolul). Probleme nerezolvate: dozajul optim i dac greutatea molecular a preparatului este important i cum. Se pare c produsele cu greutate mai mare sunt mai eficace. 3) corticoizii administrai intraarticular: n prezent exist 2 mari opinii privitoare la aceast terapie: cei care nu susin folosirea intraarticular a corticoizilor pentru c favorizeaz degenerarea articulaiei (artropatia corticoid) i au efect redus i doar simptomatic cei care susin folosirea lor pentru c amelioreaz semnificativ durerea, au efect antiinflamator puternic, mbuntesc funcia muscular i reduc formarea osteofitelor (ca numr i dimensiune). Complicaii: injectarea corticoizilor n tendoane crete riscul de ruptur; artrita cristal-indus ce determin o reacie inflamatoare (rar; depinde de preparat i de suspensia n care este coninut corticoidul); osteonecroza (distruge osul subcondral n capul i condilul femural). Tratamentul artroscopic: rolul artroscopiei n gonartroz: - rol preventiv: diagnosticul timpuriu al artrozei, naintea apariiei modificrilor Rx - trateaz leziunile asociate care favorizeaz artroza: rupturile meniscale, rupturile ligamentare - rol diagnostic: stabilete gradul artrozei i tratamentul ce trebuie urmat
48

- rol terapeutic: tehnici benefice n gonartroz: a) lavajul: asigur ameliorarea simptomelor la 85% din cazuri. La 2 luni post lavaj 60% dintre cei operai nca mai au ameliorare. Este doar un tratament paleativ modest. b) debridarea: scoate din articulaie fragmente libere meniscale, cartilaginoase sau sinoviale dar i fragmente nc aderente dar parial desprinse. Eficacitatea pe stadii a lavajului + debridrii la 6 ani postoperator: - stadiile I i II: 83% nc aveau ameliorare a simptomelor - stadiile III si IV: 58% nc mai aveau ameliorare a simptomelor c) tehnica microfracturilor: este urmat de rezultate mai bune dect debridarea: la 7 ani postoperator rezultatele bune au reprezentat 75% din cazuri. d) tehnica mozaicoplastiei: indicat pentru leziunile relativ mici: 2 -3 cm ptrai. Rezultatele pe termen scurt sunt mulumitoare la 87% din cazuri. e) autogrefa condrocitar: autogrefa crescut ntr-o banc de esuturi Artroscopia este indicata pentru tratamentul artrozelor de stadiul II si III. Artroplastia genunchiului: este soluia final de tratament a AG (stadiul IV). Antialgice Medicaia de baz este cea mpotriv durerii. Antiinflamatoarele

nesteroidiene de tipul paracetamolului sau ibuprofenului sunt de mare ajutor n stadiile iniiale ale bolii. Nu influeneaz n nici un fel boala n sine ns mbuntesc semnificativ calitatea vieii i permit bolnavului s nceap un program de kinetoterapie fr s se team de durere. De obicei nu se administreaz continuu ci doar la nevoie, cnd durerea devine mai intens, dup o activitate fizic. n timp este posibil s fie nevoie de medicamente antialgice mai puternice, de exemplu combinaii de paracetamol cu codein sau substane nrudite. Acestea au o probabilitate mai mare de a cauza efecte adverse cum sunt constipa ia sau ameeala. Nu oricine tolereaz aceste medicamente i pot fi chiar duntoare la

49

hipertensivi sau la cei care au suferit un atac de cord. Din acest motiv ele se administreaz doar la indicaia medicului specialist. Unguente Dac exist contraindicaii pentru administrarea oral a antiinflamatoarelor, ele se pot administra i local sub form de geluri aplicate pe articulaia genunchiului. Acestea sunt foarte sigure deoarece foarte puin din medicamentul aplicat se absoarbe n circulaia sangiun. Unguentele pe baz de capsaicin (substan obinut din planta de piper) sunt de asemenea antialgice eficiente. Pentru a funciona trebuie aplicate pe articulaia dureroas zilnic, cu regularitate. n stadiile avansate ale gonartrozei cnd durerea devine constant, foarte intens i nu mai este ameliorat de medicaia obinuit pot fi necesare antialgice majore. Acestea sunt substane derivate de opioizi de tipul tramadolului. Antialgicele majore au mai multe efecte adverse aa c va fi necesar o monitorizare permanent de ctre medic . Printre efectele adverse mai suprtoare se numr: confuzia, somnolena, ameeala, greaa i tulburrile digestive. Infiltraii O alt metod de administrare a medicaiei este prin infiltraie direct n interiorul articulaiei. Pe aceast cale se pot administra, n scop antialgic, glucocortocoizii. De obicei efectul ncepe s apar n cteva zile i poate dura pn la cteva sptmni sau chiar luni. Prin infiltraie se mai administreaz o substan nrudit cu lichidul sinovial normal numit hyaluronan. Se poate administra o dat pe sptmn, timp de 3-5 sptmni i are un rol de nutriie i lubrifiere a articulaiei. Eficiena acestui medicament nu a fost nc demonstrat, dovezile sunt mai mult anecdotice ns se pare c poate ajuta la unele persoane. Masajul terapeutic n gonartroz Masajul este indicat n gonartroz n special pentru efectul de tonifiere pe care l are asupra muchilor care stabilizeaz articulaia. Caracteristic definitorie a acestei afeciuni este instabilitatea articulaiei. Alt efect pentru care masajul este
50

benefic n artroza genunchiului este reprezentat de ameliorarea durerii. Acest ultim efect este cu att mai intens dac se folosete pentru masaj un gel sau un unguent care conine un antiinflamator nesteroidian sau capsaicina (substana obinut din planta de piper). Masajul are i un rol trofic asupra articulaiei. Stimuleaz circulaia sanguin local i astfel poate influena favorabil calitatea lichidului sinovial, care pe lng rolul de lubrifiant are i rolul de nutriie a cartilajului articular. Kinetoterapia n gonartroz Cel mai important lucru n tratamentul gonartrozei, este continuarea folosiri i exersrii articulaiei genunchiului. Articulaiile nu se uzeaz n cursul activitilor obinuite ns, trebuie gasit mpreun cu kinetoterapeutul, un echilibru ntre repaus i exerciiu fizic. Prea mult exerciiu poate cauza durere iar pe de alt parte, prea puin determin adesea scderea mobilitii articulare. Principalul scop n gimnastica medical este acela de a ntri musculatura care mobilizeaz articulaia genunchiului. Tonifierea musculaturii coapsei (a cvadricepsului femural) ajut la stabilizarea articulaiei, o protejeaz i n plus reduce i durerea din gonartroz. Fizioterapia n gonartroz Terapia cu ajutorul metodelor fizice este o parte foarte util a tratamentului multidisciplinar al gonartrozei. n plus, poate chiar ajuta la prevenia gonartrozei dac se aplic n timp util dup diferitele traumatisme ale genunchiului, mai ales la sportivi. Fizioterpia se ncepe doar la indicaia medicului deoarece nu are efecte benefice la orice persoana fiind contraindicat n cazul afeciunilor maligne, boli cardiace care nu sunt bine controlate de tratament, n cazul existenei tijelor sau implanturilor la nivelul membrului inferior afectat. Dac nu exist contraindicaii, aceasta form de terapie este de mare ajutor i n plus, este un tratament care nu provoac durere, nu este invaziv i poate avea i un efect relaxant att pentru corp ct i pentru psihic.
51

Ultrasunetele Terapia prin ultrasunete folosete unde sonore de o anumit frecven, care nu pot fi percepute de urechea uman, n scopul de stimulare a esuturilor. Prin trecerea aparatului de ultrasunete pe suprafaa tegumentului, esuturile profunde sunt stimulate de vibraiile produse de undele sonore. Se obine astfel un efect de nclzire i de stimulare a circulaiei sanguine la nivelul acestor esuturi. O circulaie sanguin eficient nseamn o nutriie adecvat a cartilajului articular prima structur a articulaiei care degenereaz n gonartroz. Nutriia adecvat a cartilajului poate mari capacitatea de regenerare la acest nivel ,i astfel, se poate preveni gonartroza secundar traumatismelor repetate i de asemenea, se ncetinete procesul de degenerare n gonartroza incipient. Ultrasunetele mai realizeaz un micromasaj la nivelul esuturilor i prin acesta favorizeaz ptrunderea n profunzime a medicamentelor administrate local: antiinflamatoare nesteroidiene sau capsaicina. Tehnici antialgice Stimularea electric cu cureni galvanici, TENS sau cureni de intensitate foarte joas, reprezint forme de fizioterapie care au indicaie n gonartroz, n principal pentru efectul de calmare a durerii. De asemenea, exerciiile efectuate n apa mai cald au un efect antialgic n msura n care reduc destul de mult aciunea forei gravitaionale asupra genunchiului artrozic. Astfel sunt permise unele exerciii de tonifiere a musculaturii coapsei care n mod obinuit ar fi foarte mult limitate din cauza durerii. Evoluie i complicaii Este posibil ca evoluia gonartrozei s fie prevzut, n anumite limite, pentru fiecare persoana n parte. De obicei, artroza este un proces lent de degenerare care se desfoar pe durata mai multor ani. Este dureros ns de obicei nu determin deformri i disabilitate marcat.

52

Progresie: n unele cazuri, gonartroza poate progresa mai rapid i determin leziuni mai importante asupra articulaiei. Durerea devine foarte intens i se reduce mult mobilitatea articulaiei pe parcursul a doar cteva luni. Aceasta este o forma sever de boal care afecteaz mai ales persoanele foarte naintate n vrst, ns este rar . Este ntlnit doar la o persoan din 20 care sufer de gonartroz. n fazele avansate ale bolii, cartilajul articular este atat de uzat i devine att de subiat nct nu mai acoper i nu mai protejeaz capetele osoase ale articulaiei. Oasele ncep s se macine treptat deoarece se gsesc n contact direct unul cu celalalt, n timpul fiecrei micri. Pierderea cartilajului articular, mcinarea oaselor i apariia osteofitelor, stric structura articulaiei i fac n cele din urm ca oasele s-i piard alinierea fiziologic i articulaia se deformeaz. Din acest stadiu se instaleaz handicapul i persoana afectat are nevoie de ajutor permanent n deplasare i n toate activitile cotidiene. Artroza genunchiului nu favorizeaz apariia artritei reumatoide sau a altei boli articulare i nici nu este o boal care s se rspndeasc n organism. Este drept c pot fi afectate mai multe articulaii, de exemplu ambii genunchi i articulaia oldului (coxartroza). Asta se ntmpl atunci cnd aceiai factori favorizani acioneaz concomitent asupra mai multor articulaii. Gonartroza nu este asociat cu un risc crescut de boala canceroas sau cu alte afeciuni mai serioase, dei unele persoane pot dezvolta i aceste boli prin coinciden. Complicaii: a) alinierea incorect a componentelor; b) dezechilibrul prilor moi; c) complicaii patelare: subluxaii, fractur; d) infecii Uneori pot aprea complicaii n evoluia gonartrozei, inclusiv formarea depozitelor de cristale de calciu n cartilajul articular i apariia unor chisturi n
53

spatele genunchiului chisturi Baker. Depozitele de cristale de calciu poart numele de condrocalcinoz i aceast complicaie este mai des ntlnit la persoanele vrstnice. Cnd aceste cristale sunt prezente artroza tinde s fie mai dureroas i evolueaz mai sever. Uneori cristalele de calciu se pot desprinde de pe cartilaj i determin un atac de artrit foarte dureroas artrita acut cu cristale de calciu sau pseudoguta. Chistul Baker sau chistul popliteal este perceput ca o umfltur de obicei nedureroas i moale, n spatele genunchiului. Uneori poate determina o sensibilitate sau disconfort n timpul micrii. Ele sunt pline cu lichid i se pot sparge la un moment dat cauznd o durere foarte intens. Chisturile Baker se trateaz de obicei prin aspirarea coninutului lichidian cu o sering i infiltrtii cu glucocorticoizi. Msuri igieno-dietetice Pe care medicul le poate recomanda n gonartroz cu scopul de a reduce durerea i de a ncetini progresia degenerrii articulare sunt: 1. Abandonarea fumatului. Toxinele din fumul de tigar au efect negativ asupra fibrelor de colagen din ntregul corp. Nu numai c determin mbtrnirea precoce a tenului ci i modific structura colagenului de la nivelul cartilajelor articulare i astfel poate agrava evoluia gonartrozei. 2. Controlul greutii. Exist numeroase dovezi tiinifice care arat c supragreutatea amplific stresul mecanic asupra articulaiilor i mai ales asupra genunchiului. Acest fapt crete riscul ca gonartroza s se nruteasc mult n timp. Din cauza modului n care funcioneaz articulaia genunchiului, fora la care este supus n timpul mersului poate fi chiar de 5 ori mai mare dect greutatea corporal. 3. Trebuie evitate eforturile fizice care suprasolicit genunchiul i cauzeaz durere. Reducerea activitii fizice pe parcursul unei zile. Genunchiul

54

trebuie s fie folosit n continuare ns are nevoie de intervale de repaus mai frecvente i mai lungi. 4. Nu se menine genunchiul n repaus n flexie deoarece aceast postur meninut prea mult timp va afecta n cele din urma musculatur. Poziia de repaus recomandat este cu genunchiul n extensie ntins. 5. Se evita tocurile nalte i nclmintea incomod. Se recomand nclmintea cu toc mic i cu talpa mai groas i moale. Acest tip de talpa va aciona benefic prin absorbia ocului din timpul mersului. 6. Dac genunchiul este dureros chiar i dup civa pai, nu se foreaz articulaia n timpul mersului. Se folosete regulat un baston sau o crj pentru ajutor deoarece astfel se reduce semnificativ ncrcarea asupra genunchiului afectat, dup indicaia medicului. Neglijarea acestor recomandri poate duce la accelerarea procesului degenerativ.

55

2.8.4. ARTROZA OLDULUI (COXARTROZ) Coxartroza denumit i artroza oldului este o artropatie cronic, caracterizat din punct de vedere morfologic prin alterri degenerative ale cartilajului articular, asociate cu leziuni proliferative ale esutului osos subiacent. Considerat mult vreme ca o boal legat de mbtrnire, de unde i vechea denumire de morbus coxae senilis, astzi, graie lucrrilor experimentale i histologice ale lui Rutishauser i ale colii sale ca i lucrrilor lui Pauwels, se admite ca n coxartroz leziunile sunt expresia adaptrii esutului osos la factorii de presiune excesiv pe care i suport n unele mprejurri articulaia. Aceasta este ntr-att de adevrat nct, dac se suprim aceste condiii defavorabile se constat revenirea osului la starea normal. Coxartroza este una dintre cele mai frecvente artroze i n acelai timp, una dintre cele mai grave deoarece afectarea sa duce la deficiene serioase n stabilitatea i mobilitatea bolnavului. Se ntlnete de obicei la vrsta de 50-60 de ani sau chiar la tineri, n caz de malformaie a articulaiei coxofemurale. n afara denumirii de artroz mai este folosit i termenul de reumatism degenerativ i cel de osteoartrit localizat la articulaia oldului. Etiologie Coxartroza constituie o boal plurietiologic, dar monopatogenic, expresie a degrdrii anatomo-funcionale a oldului. Afeciunea este ntlnit la persoane care depesc vrsta de 40 ani iar frecvena ei crete odat cu vrsta. Ea intereseaz n mod egal ambele sexe, cu o uoar predominan la sexul feminin. Aproape toate clasificrile etiologice ale coxartrozei fac dinstincia ntre formele primare sau idiopatice i forme secundare. Coxartrozele primare constituie aproximativ jumatte din numrul total i ele debuteaz ctre vrsta de 60 ani; adesea ele sunt bilaterale, se nsoesc de artroze ale altor articulaii, iar radiologic sunt artroze de tip central. Ele par s fie cauzate de factori generali, nc puin cunoscui,
56

care altereaz cartilajul articular, producnd leziuni de uzur precoce la nivelul articulaiilor supuse la eforturi maxime. Coxartrozele secundare sunt acelea la care factorii locali pot s fie incriminai drept cauze declanatoare ale afeciunii. Dintre coxartrozele secundare cele mai frecvente sunt acelea consecutive alterrilor mecanicii articulare prin tulburri de static articular care pot fi datorate: - malformatiilor congenitale coxofemurale - ex. displazia sau luxaia congenital de old, coxa vara sau valga, protruzia acetabular juvenil. - deformaiilor coxofemurale ctigate - ex. sechelele traumatice ale capului femural sau cotilului dup fracturi, luxaii, decolare epifizar. O alt categorie de coxartroze secundare sunt acele care, fr s fie datorate malformaiilor sau tulburrilor de static articular, recunosc totui cauze locale care au alterat sinoviala sau cartilajul articular, elemente pe care se va dezvolta ulterior artroza. Astfel sunt coxartrozele secundare unei coxite infec ioase sau reumatismale, condromatozei oldului, sinovitei traumatice. Patogenie Funcionalitatea normal a unei articulaii depinde de integritatea normal a morfofuncional a componentelor sale i de prezena cantitativ lichidului sinovial care asigur nutriia cartilajului i ungerea articular. Nutriia cartilajului este n mod normal foarte precar depinznd, printre altele, de o serie de factori mecanici de frecare i presiune care favorizeaz ptrunderea lichidului sinovial n porozitile cartilajului. Nutriia cartilajului poate deveni deficitar n imobilizrile articulare, precum i n tulburrile de secreie a lichidului sinovial, n particular a acidului hialuronic, de ctre celulele sinoviale n
57

porozitile cartilajului. Perturbarea echilibrului articular n coxartroz poate fi determinat de factori biologici sau mecanici. Primele modificri decelabile n coxartroz se situeaz la nivelul cartilajului care acoper capul femural i acetabulul. Procesul de degenerescen a cartilajului, n zona n care nu suport greutatea corpului, provoac o proliferare activ a vaselor subiacente stratului calcifial al cartilajului, pe care l invadeaz i l transform n tesut osos. Astfel, n zona neporant a capului femural i a cotilului au loc procese osteogenetice cu formare de osteofiti. n zona care suport greutatea corpului, cartilajul degenerat se subiaz pn la dispariie. Suprafaa osoas neprotejat de cartilaj i supus unei presiuni enorme se eburnific, iar sub aceast zon n grosimea esutului spongios al capului, apare o densificare osoas. La acest nivel exist o reacie vascular accentuat care este responsabil de densificarea i ngroarea travelor osoase dar care lipsete pe linia de transmitere maxim a presiunii, unde esutul osos este resorbit i nlocuit cu focare de fibroz i pseudochiste. De aceea, coxartroza apare ca o tulburare vascular care modific natura esuturilor articulare, n special a cartilajului i a osului i se nsoete de dureri i de deformri mari. Zona de condensare osoas este n mod special responsabil de producerea stimulilor dureroi. Simptomatologie Semnele clinice ale coxartrozei sunt durerea la mers, limitarea mi crilor i atitudinea vicioas a coapsei. Durerea la mers este simptomul principal. Ea apare dup o distan variabil i oblig bolnavul s se opreasc pentru cteva minute, dup care reluarea mersului este mai mult sau mai puin uurat. Durerea dispare la repaus. Din cauza durerii mersul este chioptat, iar mersul pe teren accidentat, urcarea sau coborrea scrilor sunt deosebit de penibile. La scularea din pat sau dup o perioad mai ndelungat de stat pe scaun, primii pai sunt foarte dureroi,
58

iar dup ce s-a fcut nclzirea articulaiei, durerile scad sau nceteaz total. Sediul durerii variaz : uneori ea este situat la rdcina coapsei, pe faa anterioar i se poate s se ntind pn la genunchi; alteori durerea se gsete pe faa intern a coapsei n regiunea muchilor adductori. Durerea articular se explic prin faptul c suprafeele osoase se preseaz i ,,se freac una de alta, cartilajul distrugndu-se astfel se produce o iritaie mecanic ce determin i o inflamaie local care explic cauza durerii n micare. Atitudinea vicioas apare trziu n evoluia coxartrozei i este datorat, la nceput contracturii musculare datorat incongruenei articulare. Atitudinea vicioas a oldului este n flexie, adducie i rotaie extern. Astfel flexia coapsei este compensat printr-o hiperlordoz lombar, adducia coapsei printr-o ridicare a bazinului de partea bolnav iar rotaia extern printr-o rotaie cu antepulsia bazinului de partea bolnav. Numai dup corectarea acestor atitudini de decompensare se v-a aprecia exact amplitudinea atitudinii vicioase a oldului bolnav. Limitarea micrilor se manifest prin jena accentuat pe care o resimte bolnavul cnd s-i ncrucieze genunchii sau prin imposibilitatea de a se ncala de partea bolnav ,,semnul pantofului; bolnavul se ncal pe la spate prin flectarea genunchiului. Limitarea micrilor pasive este constant n coxartroz i poate s fie apreciat prin msurarea unghiurilor. Flexia coapsei poate s fie limitat pn la 900 sau chiar mai puin, abducia este considerabil limitat i destul de precoce n raport cu flexia. Rotaia intern i mai puin cea extern, sunt limitate, n comparaie cu acelea ale oldului sntos. Dup un oarecare timp de evoluie a coxartrozei se ntlnete n mod constant o hipertrofie a musculaturii coapsei i a fesei care se datoreaz faptului c suprafeele articulare nu se mai adapteaz perfect una cu cealalt datorate deformrilor extremitilor osoase prin hipertrofie i osteofitoz.
59

Examenul radiologic pune n eviden leziunile radiologice ale coxartrozei: Pensarea spaiului articular care arat uzura cartilajului articular iar n formele incipiente ea poate s lipseasc. Alterarea structurii osoase const n procesul de condensare osoasa, de atrofie calcar numit osteoscleroz i rarefierea osoas uneori geodic. Osteofitoza const n formarea unor excrescente osoase numite osteofite care se dezvolt la periferia nvelisului cartilaginos i al capului femural Modificarea formei capului femural i a cotilului. Capul femural apare turtit datorit unei nfundri n zona de sprijin. Cavitatea cotiloid prezint o nclinare mare ceea ce duce la ovalizarea cotilului. Examenul de laborator este redus; VSH, leucocitoza sunt n valori normale, uneori acidul uric este crescut. SEMNE RADIOLOGICE Examenul radiologic este foarte edificator pentru coxartroz. El prezint: osteoscleroz marginal, cu ngroarea sprncenei cotiloide. ngustarea spaiului articular hipertrofie osoas. Diagnosticul se stabilete pe baza anamnezei, a examenului clinic i a celui radiologic. Principala afeciune cu care se face diagnosticul difereniat este bursita trohanterian, care are simptome asemntoare, cu iradierea durerii spre marele fesier, dar nu prezint limitarea micrilor n articulaia coxo-femural. EVOLUIE I PROGNOSTIC n baza unor msuri terapeutice adecvate, evoluia coxartrozei este lent progresiv, agravant. La muli bolnavi aceasta evoluie se poate ntinde pe 10 - 15 ani mai mult, la alii ns evoluia poate fi rapid invalidant, n 1 - 2 ani. Agravarea coxozelor se exprim n general prin intensificarea durerilor, prin

60

accentuarea impotenei funcionale, ca i prin agravarea deformrilor: scurtarea membrului inferior, deformarea bazinului. Dintre toate artrozele, coxozatroza are caracterul cel mai invalidant i ireversibil, de unde prognosticul rezervat. TRATAMENT Obiectivele tratamentului coxartrozelor sunt: combaterea durerilor diminuarea redorii i a impotenei funcionale meninerea funciei articulare i rectigarea micrii (pariale, totale) micorarea handicapului.

n tratamentul coxatrazelor, ca i a celorlalte artroze se foloesc mai multe mijloace: 1. Msurile igienico-dietetice i educative: -micorarea solicitrilor articulaiei coxo-femurale prin evitarea ortostatismului prelungit, a mersului pe scri sau pe teren accidentat; -dieta echilibrat (hipocaloric n cazul obezilor). 2. Tratamentul medicamentos, care const pe de o parte n folosirea unei medicaii antialgice i antiinflamatorii (tratament simptomatic), iar pe de alt parte n folosirea unei medicaii ce i propune s influeneze pozitiv nsui fondul evolutiv al bolii. n tabelul urmtor prezentm principalele grupe de medicamente folosite n tratamentul artrozelor: I.Tratamentul simptomatic A. cu aciune de scurt durat a)analgeticele (paracetamo1, tramadol) b)antiinflamatoarele nesteroidiene: ibuprofen, diclofenac, indometacin, piroxicam, tenoxican, celebrex, movalis, ketoprofen c)gel-urile si unguentele: ketoprofen (flexene), diclofenac, Fastum gel, B. cu aciune de lung durat a. corticosteroizii depozit, intraarticular: triamcilonon
61

b.

acidul hialuronic

II. Medicamentele DMOAD: glucozaminosulfat condroitinsulfat pentosansulfat orgoteina extracte de avocado i soia tetraciclinele terapiile experimentale. III. Tratamentul balneo-fizioterapic are cele mai largi recomandri cu cele mai eficiente rezultate. Pot fi folosite toate formele i metodele de tratament: electroterapie, hidroterapie, termoterapie ca i kinetoterapia. Tratamentul fizicalkinetic al coxartrozei urmrete mplinirea urmtoarelor obiective: - combaterea durerii; - asigurarea unei bune stabiliti a oldului; - asigurarea unor unghiuri de mobilitate funcionale i evitarea instalrii atitudinilor vicioase. Pentru combaterea durerii, medicina fizic ofer o gam foarte larg de proceduri, totul este ca ele s fie cunoscute i aplicate individualizat de la caz la caz n funcie de mecanismele patogenetice care stau la baza durerii, stabilirea tipului de reactivitate al bolnavului, pragul lui de sensibilitate la durere etc. Cldura local poate fi la fel de utila ca i recele aplicat local sau crioterapia, depinde doar de substratul morfo-patologic cruia ne adresm. Ceea ce este esenial pentru o reducere semnificativ a durerii se leag de posturarea antalgic. Fie c lucrm cu rece local sau cu cald, aceste tratamente trebuie aplicate n poziie de decubit (descrcare articular) cu oldul ntr-o flexie lejer susinut pasiv prin perne, sac de nisip etc.

62

Dac exist posibilitatea tratamentului n ap, baia cald general, baia cu nmol, dusul subacval, prin asigurarea condiiilor eseniale, calmarea durerilor este mult mai plcut. O nclzire superificial se poate obine n cele mai obinuite condiii fr a fi nevoie de deplasare la un serviciu de fizioterapie: punga cu sare de buc trie nclzit, perna electric.

Proteza resurfacing Pentru nclzirea structurilor profunde este neaparat nevoie de aparatura medical specific: microunde, unde scurte, ultrasunet. Utilizarea curentului galvanic fie sub forma de galvanizare simpl, fie sub form de ionogalvanizare reclam o durat mare de timp (n jur de 30 min.), intensiti relativ mari ale curentului, de aici, respectarea cu mare riguozitate a regulilor de aplicatie pentru a evita apariia arsurilor chimice care vor compromite tot programul de recuperare. Aceleai precauii se iau pentru orice aplicaie de cureni de joas frecven. Acolo unde exist aparatura necesar, este de preferat utilizarea curenilor de frecven medie i a curenilor interfereniali. Formulele de lucru antalgic sau excitomotor vor fi alese i/sau alternate n funcie de modul n care abordm durerea (simptomatic sau etiopatogenetic).

63

Tot cu scop antalgic se folosete i ultrasunetul a crui aciune este de maxim eficien asupra manifestrilor algice i inflamatorii periarticulare ce nsoesc de obicei coxartroza. Masajul, pe lng efectul antalgic este i miorelaxant sau, dac se dorete, tonifiant, n funcie de manevrele utilizate. Fr a intra n toate detaliile tehnicilor de masaj, pot fi utile cteva consideraii practice. Poziionarea bolnavului este extrem de important deoarece fiecare poziie permite o mai bun abordare a diferitelor structuri. Manevrele de masaj depasesc zona soldului coborand spre genunchi si urcand- spre coloana vertebrala lombara si se adreseaza tuturor structurilor: piele, tesut celular subcutanat, fascii, tendoane si muschi. mpotriva redorii articulatre, al doilea element important al deficitului funcional a1 bolnavului, kinetoterapia este arma terapeutic de baz care permite recstigarea unor amplitudini funcionale. Ca regul general, sensul micrii va fi n sens opus tendinei naturale a bolii de limitare a micrilor. Aadar, mobilizarea pasiv va insista pe micrile de extensie, abducie i rotaie intern. Greu de recuperat mobilitatea ntr-o articulaie n care deja redoarea s-a instalat. Mobilizarea pasiv nsoete masajul, dup traciunea i comprimarea articulaiei. Micrile pasive se efectueaz n diferite axe i planuri, analitic sau global. Cea mai convenabil poziie de lucru este decubitul dorsal care avantajeaz toate micrile, cu excepia extensiei. Acolo unde este posibil, pe lng tehnicile manuale de mobilizare articular, se recurge i la mecanoterapie n special traciuni mecanice - care permit o durat mai mare de aciune i o dozare perfect cuantificat a forei externe de aciune.

64

Proteza de old necimentat cu cerclaj Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i antagoniti, n special a muchilor stabilizatori ai oldului (n plan frontal i n plan sagital) trebuie nceput ct mai precoce i continuat mereu printr-un program de ntreinere a tonusului i forei musculare, chiar dac s-a ajuns la o for de contracie normal. Se insist asupra tonifierii urmtorilor muchi: - fesierul mijlociu - stabilitatea oldului n plan frontal; - fesierul mare i ischiogambierii - stabilitate n plan sagital i contracararea flexum-ului de old; - cvadriceps - pentru a conserva extensia complet de genunchiului. Odat ce aceste obiective au fost atinse, programul de kinetoterapie devine mai mult global, funcional, dect analitic, pentru a reintegra articulaia coxofemural n schemele normale de micare, sau ct mai aproape de normal. Un aspect important ce nu trebuie neglijat l constituie nvarea bolnavului ca n timpul micrilor active s poat executa, la nceput sub control contient i mai apoi automat, urmtoarele activiti motorii: - flexia oldului cu pstarea lordozei fiziologice; - adducia oldului fr participarea ptratului lombelor (adic fr ascensiunea hemibazinului);

65

- rotaie pur, izolat strict n articulaia coxo-femural, fr a roti ntreg bazinul. La fel ca i pentru bolnavii cu gonartroz, kinetoterapeutul are obligaia s fac educaia bolnavului privind igiena oldului. - folosirea obligatorie n timpul mersului a unui baston purtat n mna opus oldului afectat i mai ales utilizarea lui corect pentru a se realiza efectiv o descrcare a oldului bolnav; - evitarea purtrii de greuti; - evitarea purtrii nclmintei cu toc nalt; - efectuarea zilnic a unui program minimal de exerciii fizice de ntreinere muscular i articular; - evitarea pstrrii prelungite a unor poziii antalgice (cu flexia oldului) precum i statul prelungit n fotoliu sau scaune joase; - pentru odihn se va prefera poziia de decubit cu gambele uor ridicate deasupra planului patului. Coxartroza anchilozant, care este de obicei nedureroas, va beneficia de un program continuu de kinetoterapie pentru a evita instalarea poziiilor vicioase.

Proteza de old necimentat cu uruburi


66

n cazurile de coxartroz secundar a unor afeciunii medicale (SA, PR, infec-ii specifice sau nespecifice), tratamentul fizicalkinetic nu reprezint dect o parte a tratamentului complex al afeciunii de fond, are un caracter simptomatic i urmeaz n general, evoluia bolii cauzale. 4. Tratamentul ortopedico-chirurgical poate fi precoce sau tardiv. Cel precoce se adreseaz bolnavilor cu coxartroze secundare unor anomalii congenitale, ca displazia subluxant de old, crora li se efectueaz osteotomii corectoare. Tratamentul ortopedico-chirurgical tardiv se adreseaz bolnavilor cu artroze de old evoluate, care nu mai rspund la tratament medical. Acestora li se implementeaz proteze totale de old.

Proteza de old necimentat 2.9. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al bolii artrozice se face n funcie de localizare, principalele entiti incriminate fiind:

67

-pentru coloana vertebral: boala Forestier, spondilita anchilozant, osteoporoza, metastazele vertebrale -pentru mn: poliartrita reumatoid, artrita psoriazic, sindromul Reiter -pentru old: necroza aseptic de cap femural -pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptur de menisc, de ligamente ncruciate), necroza aseptic de epicondili femurali, artrita septic, osteocondrit.

2.10. TRATAMENTUL Obiectivele tratamentuli n artroz sunt: diminuarea durerii i a inflamaiei, creterea mobilitii n artriculaiile afectate i meninerea functiei, prevenirea handicapului fizic, evitarea toxicitii medicamentose, ameliorarea calitii vietii. Tratamentul cuprinde mai multe aspecte : 1.Indeprtarea factorilor favorizani: corectarea greutii corporale, schimbarea locului de munc n cazul n care bolnavul practic meseri ce solicit nefiziologic anumite articulaii, msuri de protejare a articulaiilor afectare (baston de aceeai parte, nclminte special care s diminueze impactul, etc.) 2.Educaia fizic adecvat: pentru ameliorarea mobilitii articulare, prevenirea atrofiilor musculare i a osteoporozei sunt recomandate exerciii izometrice. 3.Tratamentul medicamentos poate face apel la mai multe grupe de medicamente ce pot fi administrate sistemic, intra-articular sau topic. Terapie sistemic: Analgetice uzuale de tipul: acetaminofen, noramidopirin sunt folosite iniial pentru controlul durerii din artroz

68

Anti-inflamatoarele

nesteroidiene

(AINS),

principalul

instrument

medicamentos al reumatologilor, i gsesc o larg utilitate n tratamentul bolii artrozice. Folosirea lor impune cteva meniuni: - unele AINS, ca aspirina i indometacinul scad sinteza proteoglicanilor accentund degradarea cartilajului articular i ngreunnd refacerea osului subcondral. - cel mai adesea ne adresm unei categorii de bolnavi vrstnici, care asociaz frecvent i alt patologie, deci trebuie inut cont de numeroasele reacii adverse ale acestor droguri. Tocmai de aceea, cele mai noi ghiduri terapeutice privind artroza recomand utilizarea AINS COX-2 specifice, lipsite de reaciile adverse ale AINS clasice, sau asocierea AINS neselective cu misoprostolul la pacienii cu risc gastro-intestinal crescut. Totui, efectele cardiace aprute n studiile pe termen lung cu coxibi, au limitat mult utilizarea acestora, fcnd necesare studii suplimentare avnd drept obiectiv sigurana cardiovascular. Analgetice pure: tramadolul, opioidele pot fi folosite pe perioade scurte de timp n cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase. Medicaia patogenic n artroz continu s fie un deziderat. Aa-numitele medicamente modificatoare de structur (structure modifying osteoarthritis agents) reprezint teoretic medicaia ideal n artroz, singura capabil s previn distruciile articulare i s refac structura cartilajului. Aceste medicamente ar trebui s realizeze mai multe lucruri: s stimuleze sinteza condrocitar a componentelor matricei extracelulare i s diminueze degradarea acestora. Deocamdat sunt considerate doar suplimente nutritive. n prezent exist mai multe preparate care aspir la statutul de medicamente modificatoare de structur n artroz:
69

glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul (sau combinaia dintre acestea), diacerin, piascledine. Exist mai multe studii clinice care au artat c tratamentul cu glucozaminosulfat i condroitin sulfat ncetinete degradarea cartilajului articular i amelioreaz simptomatologia artrozei. Tolerana acestor preparate este foarte bun, dar durata tratamentului este lung. Diacerinul inhib sinteza IL-1 la nivelul sinovialei, precum i expresia receptorilor pentru IL-1 de pe suprafaa condrocitelor. Studiile pe animale au artat o reducere a sintezei de colagenaze. Studiile clinice au artat o ameliorare a simptomelor comparabil cu cea determinat de AINS, dar efectul clinic s-a manifestat dup minimum 6 sptmni de tratament i a necesitat o administrare ndelungat. Un alt preparat Piascledine- care conine un amestec de uleiuri vegetale nesaponificabile (soia i avocado), utilizat iniial n sclerodermie, i -a dovedit eficiena i n artroz. Mecanismul su de aciune nu este bine elucidat, dar exist unele dovezi legate de capacitatea sa de a inhiba MMP i de a stimula sinteza TGF-. Se administreaz o capsula de 300 mg/zi pe termen lung, efectul benefic aparnd dup 45 zile de tratament. Insuficienta eficacitate a acestor produse face ca atenia i sperana cercettorilor s se ndrepte i spre alte preparate: factorul de cretere insulin -like, doxiciclina (care are proprietatea de a inhiba proteazele) i altele. Terapia intra-articular: Corticoizi intraarticulari: sunt utili mai ales dac exist sinovit i reacie inflamatorie. Administrarea lor este cu att mai indicat cu ct artrocenteza n sine (evacuarea lichidului) are efect benefic. Administrrile repetate ns accentueaz condrorezorbia i determin alterri suplimentare ale cartilajului articular. Mecanismul exact prin care corticoizii acioneaz nu se cunoate, dar s-a demonstrat c n
70

culturile de sinoviocite provenite din articulaiile artrozice, acetia inhib sinteza de IL-1 i TNF-a. Din aceste motive, terapia intraarticular cu corticoizi trebuie limitat la 3 -4 administrri pe an. Pentru utilizare intraarticular se folosesc anumite preparate cortizonice (betametazon, triamcinolom), iar tratamentul trebuie urmat de repaus timp de 24 ore. Hialuronatul: se tie c n articulaiile artrozice, concentraia i dimensiunile hialuronatului sunt reduse. De aceea, administrarea intraarticular a acestuia sau a derivaiilor si, este justificat, studiile clinice artnd o reducere semnificativ a durerilor n cazul gonartrozei. Anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagonitii receptorilor de IL-1 administrai intra-articular reprezint o nou perspectiv n terapia artrozei, bazat pe rolul important pe care IL-1 l are n procesul patogenic al acestei boli (35). Studiile cu aceti ageni biologici sunt la nceput, dar primele rezultate arat o ameliorare semnificativ a simptomatologiei dup o lun de tratament i un profil de siguran excelent. Terapia topic: Capsaicina: administrat sub form de crem inhib eliberarea de substan P la nivelul terminaiilor nervoase i poate diminua durerea articular din artroz. Metil-salicilaii pot fi administrai i topic. 4.Tratamentul balneofizical face apel la: bi clade, hidroterapie, mpachetri cu parafin, diatermie, infraroii, ultrasunete, etc. 5.Tratamentul chirugical reprezint un instrument terapeutic din ce n ce mai important. Momentul trebuie ales cu grij, deoareace o ntrziere a acestuia
71

poate compromite rezultatele, prin apariia unor modificri ireversibile (atrofii musculare, afectri de nervi, osteoporoz). El dispune de mai multe proceduri: debridri, nlocuirea cu grefe autologe de esut cartilaginos, sinovectomie, extragerea fragmentelor de cartilaj osteotomii, rezeciile osteofitelor voluminoase artroplastii protezri articulare, care n cazul protezei de old i mai nou a celei de genunchi au ameliorat spectaculos prognosticul acestor bolnavi. Tratamentul chirurgical este deocamdat singurul capabil s spulber e mitul incurabilitii acestei boli. 2.11. ROLUL ASISTENTEI N PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA POSTOPERATORIE 1. ROLUL ASISTENTEI N PREGTIREA PREOPERATORIE A PACIENTULUI. Pregtirea pacientului naintea interveniei chirurgicale este un element major de prevenire a infeciilor postoperatorii. De ea depinde evoluia i reuita operaiei. Pregtirea preoperatorie a pacientului se face diferit n funcie de : felul interveniei chirurgicale (pe tubul digestiv, pe aparatul renal etc.) ; starea fiziologic a pacientului ; boli asociate (anemie, diabet, boli pulmonare) ; timpul avut la dispoziie (unele intervenii permit o pregtire preoperatorie de cteva zile - ulcer gastric, colecistita acut etc. - sau mai ndelungat, iar altele impun actul chirurgical de urgen - apendicita acut, ulcer gastric perforat, hernie trangulat etc.). Pregtirea general preoperatorie
72

Aceasta const n : examen clinic i paraclinic ; pregtirea psihic ; pregtirea fizic ; urmrirea funciilor vitale i vegetative ; observarea eventualelor schimbri ; regimul dietetic. 1. Examenul clinic: Acesta este efectuat de ctre medicul chirurg ajutat de asistenta medical. Pune n eviden starea fiziologic a pacientului, dnd totodat posibilitatea depistrii unor deficiene ale organismului i a unor boli nsoitoare. Examenul clinic este completat de examenul paraclinic. 2. Pregtirea psihic : Informarea pacientului privind intervenia chirurgical : pacientul este informat despre necesitatea interveniei chirurgicale, riscuri, eventuale mutilri i i se cere consimmntul ; se suprim tot ceea ce ar putea s produc pacientului o stare de nelinite ; se reduce starea de anxietate prin informaii privind intervenia chirurgical; se pune pacientul n contact cu convalescenii a cror evoluie postoperatorie este bun ; i se creeaz pacientului o stare de confort psihic, oferindu -i-se un mediu ambiant plcut ; la indicaia medicului i se administreaz calmante. 3. Pregtirea fizic: igiena tegumentelor, unghiile trebuie s fie tiate scurt i fr oj, toaleta cavitii bucale, toaleta nasului ; pregtirea cmpului operator ;
73

msurarea funciilor vitale ; asanarea focarelor de infecie 4. Pregtirea local: ncepe de obicei, nainte cu o zi de intervenie. Cu o sear nainte, se ndeprteaz regiunea proas, se face baia general, se mbrac bolnavul cu lenjerie de corp curat. Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaz cu alcool i se acoper cu o compres steril. Dac acest lucru nu a fost fcut, pregtirea se face n ziua interveniei, prin splarea i uscarea regiunii, urmat de dezinfecia cu alcool sau tinctur de iod. Cu ocazia pregtirii regiunii se observ dac n vecintatea zonei nu exist puncte de foliculin, eczeme, deoarece sunt surse de infecie postoperatorie. n dimineaa interveniei se msoar temperatura i tensiunea arterial, se ndeprteaz lacul de unghii. 5. Regimul alimentar: Va urmri asigurarea unei cantiti de ap i de calorii n funcie de necesitile pacientului. Acesta va fi adecvat deficienelor bolnavului, va ine seama de intervenia chirurgical ce urmeaz a se efectua, vrsta i greutatea pacientului. n dimineaa zilei operaiei nu se va da nici un fel de aliment pentru a prentmpina vrsturile din timpul anesteziei. 6. Urmrirea funciilor vitale i vegetative i observarea apariiei unei schimbri: A. Msurarea funciilor vitale i vegetative : msurarea i notarea temperaturii ; msurarea i notarea pulsului ; msurarea i notarea tensiunii arteriale ; msurarea i notarea respiraiei ; msurarea i notarea diurezei ;
74

msurarea i notarea scaunului. B. Observarea apariiei unor modificri n starea pacientului : apariia febrei, chiar foarte mic ; apariia unor infecii ale pielii, ORL sau pulmonare. Apariia oricror modificri trebuie anunat imediat medicului.

2. ROLUL ASISTENTEI N NGRIJIRILE POSTOPERATORII ALE PACIENTULUI ngrijirile postoperatorii ncep imediat dup intervenia chirurgical i dureaz pn la vindecarea complet a pacientului. Scopul ngrijirilor postoperatorii este acela de a restabili funciile organismului, asigurarea cicatrizrii normale a pl gii i prevenirea complicaiilor. Asigurarea poziiei pacientului n pat Poziia pacientului n pat este de regul n decubit dorsal, fr nici o pern sub cap. Pericolul de asfixie i de aspiraie a secreiilor din trahee sau a vrsturilor poate fi nlturat prin culcarea pe un pat drept, fr pern, cu capul ntr-o parte. Mobilizarea pacientului Mobilizarea trebuie s se realizeze ct mai precoce, nct s diminueze frecvena complicaiilor venoase, evit escarele de decubit i favorizeaz creterea amplitudinii respiratorii. Pacientul va fi ridicat din pat a doua zi, cu atenie, dac are tub de dren i sond urinar. Mobilizarea se face progresiv, pn cnd bolnavul capt ncredere n forele proprii i se ncepe cu poziia eznd, apoi la marginea patului i dup cteva minute n picioare. Ridicarea brusc i trecerea prea rapid n picioare se poate
75

solda cu apariia unui deficit de irigaie momentan a creierului, ce poate fi urmat de pierderea cunotinei. Compensarea pierderilor de lichide: se administreaz pe cale paranteral, soluii hidro-electrolitice (glucoza 5%, 10%, ser fiziologic); se administreaz pe cale oral ap sau alte lichide (600 - 700 g). Supravegherea funciilor vitale: Respiraia : ampl i rar imediat dup operaie, datorit anesteziei, devine uor accelerat din cauza durerii postoperatorii i anxietii. Respiraia revine la normal dup 24-36 ore. Meninerea unui ritm alert vdete o complicaie pulmonar, iar respiraia zgomotoas arat o obstrucie. Un rol deosebit n prevenirea complicaiilor postoperatorii l au tusea asistat, tapotajul toracic, exerciiile respiratorii. Pulsul trebuie urmrit, deoarece creterea frecvenei i scderea volumului sunt semnele prbuirii circulaiei sau hemoragiei n primele ore. n urmtoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii. Tensiunea arterial este n direct corelaie cu pulsul. Faciesul bolnavului trebuie urmrit atent, modificarea putnd s ne informeze asupra unor complicaii imediate : paloarea exagerat este semnul unei hemoragii sau a prbuirii circulaiei, cianoza este semnul asfixiei, buzele uscate pot evidenia deshidratarea. Temperatura este uor sczut imediat dup intervenie, poate s creasc pn la 38 C sau apariia febrei n zilele urmtoare este semn de infecie. Diureza nu sufer modificri importante. Se face controlul urinii din pun ga de drenaj vezical, care poate arta o discret hematurie, prin traumatizarea vezicii n timpul decolrii sau datorit sondei autostatice, pe care de altfel o suprim la 24 h. Prima miciune apare de regul dup 6 ore de la intervenie. Calmarea durerii postoperatorii
76

Intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb ascendent cu maximum n noaptea ce urmeaz operaiei, pentru ca apoi s diminueze progresiv, la 48 ore postoperator. Combaterea durerii este important n primele zile, deoarece durerea face s creasc anxietatea, favorizeaz insomnia, mpiedic pacientul s se odihneasc (mpiedic confortul). Pentru calmare i pentru asigurarea a cel puin 8 -12 ore de somn se administreaz antialgice, tranchilizante i barbiturice.

Preluarea alimentaiei orale Se face ct mai precoce, se permite pacientului s bea lichide (ap, ceai puin ndulcit), la nceput cantiti mici, apoi din ce n ce mai mari. Ulterior se prescriu : supa de zarzavat srat normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiart sau fript, n funcie de reluarea tranzitului. Restabilirea tranzitului intestinal Pacientul prezint o uoar tensiune a peretelui abdominal, chiar o hiperestezie superficial, moderat i dureri n primele 2-3 zile dup operaie. Combaterea balonrii se face prin mobilizare precoce, prin stimularea peristaltismului intestinal. Restabilirea tranzitului intestinal este o problem pe care asistenta medical trebuie s o aib permanent n atenie. Supravegherea plgii i a tubului de dren n mod normal, dac plaga chirurgical evolueaz fr nici o problem, fir ele se pot scoate n a 5-a, a 8-a zi. Plaga va fi controlat zilnic la vizit. Pansamentul curat se schimb la 2 zile, iar cel mbibat cu secreii se schimb zilnic, iar dac secreia este abundent se schimb de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreiilor. Evoluia plgii poate fi uneori nefavorabil. Apariia unui croset febril (38 39C), n a treia zi, a patra zi dup operaie, nsoit de senzaie de tensiune, durere,
77

usturime la nivelul plgii este obligatoriu controlul plgii, la nivelul creia se observ o zon congestionat, uneori printre fire scurgndu-se lichid seropurulent. Apariia puroiului impune scoaterea firelor (parial sau total), debridarea plgii, dezinfectia i eventual, drenarea ei. Plgile drenate din timpul operaiei vor fi controlate zilnic pentru a urmri eficacitatea i calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreiilor drenate.

STUDII DE CAZ

78

CAZ CLINIC NR.1 Prezentarea cazului:Doamna T.S. n vrst de 63 ani,domiciliat n Vlcea, pensionar, cstorit, 3 copii, se interneaz la data de 02.01.2014 la secia de Ortopedie a Spitalului Judeean de Urgen Vlcea cu diagnosticul de: Coxartroz Motivele internrii: Pacienta s-a internat cu: - dureri i impoten funcional, old drept Profilul pacientei i percepia strii de sntate: Doamna T.S. este o persoan sociabil, se poate comunica cu dnsa despre problemele personale, este cstorit de 40 de ani, are o alimentaie echilibrat, nu-i place activitatea fizic, locuiete ntr-un apartament cu 3 camere, n condiii bune. Antecedente medicale: - hedero-colaterale: neag

79

- personale: - fiziologice: a avut menarh la 14 ani, menopauza la 47 ani, ciclu regulat, 3 nateri normale. - patologice: nesemnificative Istoricul bolii: Pacienta, pe data de 2.01.2014 a plecat la pia, mergnd cu autobuzul 2 staii. Cnd a cobort de pe trotuar, pacienta nu a vzut c lng bordur este o dal i a czut. Pacienta nu a mai putut s se ridice, i a fost ajutat de ctre un trector care a anunat imediat salvarea. Pacienta a simit mai nti o arsur, dup care o durere vie. A fost internat de urgen la spital pentru tratament. Protocol medical actual: Examen fizic general: Simptome generale - astenie - durere - starea general alterat Greutate 65 kg, talie 160 cm Stare de contien - este cooperant, contient Stare de nutriie - normoponderal Tegumente mucoase - normale esut celular subcutanat - normal fr edeme Sistem ostearticular - durere la nivelul oldului drept cu imposibilitatea sprijinului pe acest picior. Aparat respirator: - normal - 16 respiraii/min. Aparat cardio-vascular: - normal - TA: 130/70 mmHg - AV:80/min
80

- ritm cardiac regulat Sistem nervos: - rspunsul la stimuli este prezent - OTS prezent Sistemul urinar: - diureza pe 24 ore aproximativ 1100 ml - urina este hipercom - miciunile sunt normale - rinichii normali Aparat digestiv: abdomen mobil cu micrile respiratorii, suplu, nedureros la palpare.Tranzit prezent.

ANALIZE EFECTUATE Hemoglobina - Hb 11,5 mg% - HTC 33,9 mg% - leucocite 6.000/mm VSH - 125 mm/h

Examene biochimice sanguine: - glicemie: 110 mg% - uree: 14,3 mg% - creatinin: 0,8 mg% - colesterol total: 237 mg% - TGO: 154 UI - TGP: 484 UI - bilirubin total: 0,6 mg% INVESTIGAII PARACLINICE - Radiografie old stng - EKG Tratamentul medicamentos administrat pe perioada internrii: 1. Algocalmin
81

2. Soluie Ringer, pev. 3. Ketonal diluat n 1-2 ml de ser fiziologic, i.v. 4. Dulcolax 2 dg. Numai n perioada de constipaie, peros 5. Diazepam 1 tb. seara, peros. Aprecierea nursing: T. S. prezint: - respiraie normal: 16 resp/min - TA - 130/70 mmHg - pulsul - este amplu, regulat, AV=80/min - tegumentele calde, transpirate - nutria este bun - somnul este modificat, bolnava prezint o stare de oboseal marcat, nelinite, nu reuete s adoarm noaptea din cauza durerilor. - eliminarea intestinal este normal - eliminarea urinar -este normal, diureza/24h este de aproximativ 1500 ml. - reacii cutanate tegumentele datorit transpiraiilor abundente au tendin la deshidratare, necesit igien riguroas, tamponri de mai multe ori pe zi cu soluie de mueel, pudr de talc. Pacienta a suportat bine spitalizarea, nu au fost incidente, a cooperat cu echipa de ngrijire; evoluia bolii pe perioda spitalizrii este satisfctoare, simptomatologia prezent la internare s-a ameliorat. Din datele culese reiese c pacienta prezint probleme de dependen la urmtoarele nevoi: 1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE prin modificarea strii de bine legat de durere manifestat prin agitaie. 2. NEVOIA DE A ELIMINA prin alterarea eliminrii intestinale prin constipaie i meteorism abdominal.
82

Analiznd

datele

anamnestice

observaiile

personale, se aprecieaz din punct de vedere nursing c pacienta

3. NEVOIA DE A FI CURAT I NGRIJIT prin riscul alterrii integritii tegumentelor datorate imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal. 4. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI prin perturbarea modului de somn, legat de starea de criz. 5. NEVOIA DE A COMUNICA prin tendina de auto-izolare.

83

Proces de ngrijire
Nevoia fundamental Probleme de dependen Manifestri de dependen -depresie -fric -nelinite -facies crispat. Sursa de dificultate -fizic: fractur -psihic: anxietate. Diagnostic nursing -alterarea strii de bine datorit fracturii, manifestat prin durere. Obiective Intervenii Autonome -pacienta s aib o stare de bine fizic i psihic. -s nu mai prezinte durere la nivelul oldului, n termen de trei zile. -aplic punga cu ghea -administrez medicaia recomandat de medic, respectnd doza, orarul de administrare i efectul acesteia -recoltez snge pentru analizele biochimice -ncurajez pacienta s-i exprime nevoile i dorinele. -mogirea alimentaiei cu fructe,legume crude,lapte, sucuri dulci i alte alimente stimulatoare ale tranzitului i peristaltismului intestinal,pentru corectarea eliminrilor. -masaj abdominal pentru prevenirea Delegate -pung cu ghea algocalm n 1f, i.v. -Ketonal -analize biochimice. -durerea persist dar cu o intensitate mai mic. Evaluare

1. Nevoia -durere de a evita -insecuritate pericolele datorit prezenei durerii la nivelul memrului imobilizat

2. Nevoia -constipaie de a cronic elimina -dureri la defecaie -scaune cu frecen redus, dure i uscate -scderea tranzitului intestinal datorit imobilizrii.

-meteorism abdominal -dificultate n a elimina.

-fizic: digestie laborioas -social: lipsa de cunotine asupra alimentaiei corecte.

-alterarea eliminrii intestinale legat de diminuarea peristaltismulu, manifesta-t prin emisie de scaun cu diferena la 3 zile.

-pacienta s prezinte scaun normal, s nu mai aib constipaie.

-dulcolax 1 tb. numai pe perioada de constipaie.

-absena escarelor, anchilozeicon tracturi-lor.

84

3. Nevoia -dificultatea de a fi curat de autoi ngrijit ngrijire -imposibilitatea acordrii ngrijirilor de igien corporal.

-pacienta este foarte nelinitit, manifestnd neputin n forele proprii.

-fizic: durere -psihic: anxietate -social: nerecunoaterea mijloacelor de a se ngriji singur.

4. Nevoia de a dormi i a se odihni

-somn insuficient i neodihnitor

-insomnie -somn agitat cu treziri frecvente -oboseal -iritabilitate -nelinite.

-fizic: durere -psihic: anxietate.

-riscul alterrii integritii tegumentelor datora te imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal -insecuritate datorit durerii la nivelul oldului drept, manifestat prin stare de nelinite. -perturbarea modului de somn legat de starea de criz (durere, anxietate).

-meninerea integritii tegumentelor prin prevenirea escarelor i acordarea ngrijirilor de igien corporal -ameliorarea progresiv a activitii musculare a oldului pentru prevenirea anchilozei. -pacienta s beneficieze de somn odihnitor cantitativ i calitativ.

crampelor -administrez medicaia laxativ prescris de medic,urmresc efectul. -prevenirea apariiei escarelor prin masarea zonelor expuse la escare dup ce s-a fcut toaleta acestuia -schimbarea i meninerea curat a lenjeriei de pat i de corp, colac de cauciuc n zonele predispuse escarelor.

-pacienta reuete s treac cu bine starea de stres i anxietate.

-linitirea -diazepam pacientei 1tb seara -aerisirea camerei la culcare. i linite n salon -administrez medicamentele prescrise de medic. -ofer pacientei un pahar cu lapte cald, seara la culcare.

-n urma interventiilor acordate pacienta a putut s adoarm.

85

5. Nevoia -limitarea de a se micrilor mobiliza datorit aparatului gipsat.

-fizic: aparatul gipsat durere -psihic: anxietate -social: nerecu noaterea mijloacelor de mobilizare 6. Nevoia -comunicare -perturbarea -fizic:stare de a redus cu imaginii de de criz comunica anturajul la sine prin -psihic: nivelul neputin. frica de afectiv prognostic -comunicare -social: redus imposibilidatorit tatea nelinitii i adaptrii la anxietii. mediul de spital.

-imobilizare la pat i imposibilitatea schimbrii poziiei datorit aparatului gipsat ce a fost aplicat.

-alterarea strii de bine legat de fractur, manifestat prin limitarea micrilor.

-meninerea poziiei corecte a membru lui afectat pentru prevenirea formrii calusului vicios.

-ajut pacienta radiografie -absena pentru a se putea old drept. escarelor mobiliza anchilozei, susinnd-o contrac -radiografierea turilor. membrului afectat pentru urmrirea evoluiei consolidrii.

-tendina de autoizolare manifestat prin lipsa comunicrii la nivel afectiv.

-pacienta s poat comunica cu echipa de ngrijire i s aib ncredere n asistenta medical.

-stabilesc relaii de ncredere cu pacienta -o ajut s evite depresia -discut cu pacienta distrgndu-i atenia de la membrul afectat.

-pacienta comunic cu echipa de ngrijire declarnd c se simte mulumit i neleas.

86