Sunteți pe pagina 1din 120

Bolile eruptive

Principalele.

In loc de introducere

ERUPTIE + ANGINA = SCARLATINA ERUPTIE + CATAR = POJAR ERUPTIE + ADENOPATIE RUBEOLA trebuie sa fie ERUPTIE + VEZICULE e VARICELA BIBICULE!!!

Un om nu trebuie s ncerce dect ceea ce poate. Caragiale a fost cel mai mare romn din ci au inut un condei n mn i o tor aprins n cealalt mn. Condeiul a czut, dar tora arde i nu se va stinge niciodat. Delavrancea

RUJEOLA
ERUPTIE + CATAR = POJAR

Definitie

Rujeola este o boal acut infecioas, extrem de contagioas,


determinat de virusul rujeolic, caracterizat clinic prin

febr enantem i exantem caracteristic manifestri catarale respiratorii

Epidemiologie.

Este mai frecvent la copii (1-9 ani), dar poate surveni la orice vrst dac persoana este receptiv. n ultimii ani, n rile n care s-a aplicat programul de vaccinare antirujeolic a copiilor, morbiditatea a sczut considerabil. Sursa de infecie este reprezentat de:
omul bolnav cu forme tipice sau atipice de rujeol (virusul se elimin prin secreii nazofaringiane, traheobronice i conjunctivale). Nu exist purttori sntoi de virus rujeolic.

Cile de transmitere :
direct, aerogen, prin picturi de secreie nazofaringian i respiratorie i indirect, prin obiecte recent contaminate cu secreii (rar, deoarece viruzul nu supravieuiete mult timp n mediul extern.).

Contagiozitatea
este foarte mare corespunde perioadei preeruptive i primelor 4-5 zile din perioada eruptiva Indicele de contagiozitate variaz ntre 95.6 i 99.9%. perioada eruptiv.

Receptivitatea
este universal i intereseaz toate persoanele care nu au anticorpi protectori provenii prin vaccinare sau trecere prin boal.
Nou-nscutul este protejat primele 6 luni de anticorpii provenii de la mam, n cazul n care mama este imun. ncepnd cu vrsta de 6 luni, copilul va fi receptiv la rujeol

Incubaia

Tablou clinic.

este de 10 zile (una dintre cele mai fixe perioade de incubaie).

Perioada de invazie (preeruptiv) (3-4 zile).


debutul este gradat, cu febr care crete progresiv (39-40C), cefalee i indispoziie general i fenomene catarale caracteristice pentru aceast boal:

catar conjunctival:
conjunctivit, lcrimare, pleoape umflate,

catar respirator:
rinoree seromucoas sau mucopurulent, laringit (voce aspr, rguit, tuse uscat, suprtoare). traheobronite acute pneumonia morbiloas primar

CEI 3 C

Datorit catarului oculorespirator faciesul este caracteristic:facies de copil plns. catar digestiv - vrsturi, diaree,.

Facies de copil plans

Enantem bucal

picheteu hemoragic la nivelul palatului i faringelui posterior; limba este sabural. Patognomonic pentru rujeol este semnul Kplik.
apare precoce i persist doar 1-2 zile din perioada eruptiv, avnd rol n diagnostic nainte de apariia erupiei; s e prezint sub form de micropapule albe (asemntoare unor grune de gri) la nivelul mucoasei jugale, n dreptul ultimilor molari, reprezentnd depozite subepiteliale de celule epitelioide gigante, celule limfoide i inflamatorii.

Koplik

Perioada de stare (eruptiv):

n aceast perioad
febra crete din nou (dup ce avusese tendina de scdere), realiznd astfel o curb febril cu aspect difazic, iar simptomele generale i nervoase se accentueaz.

Erupia ce apare n aceast perioad are urmtoarele caracteristici:


maculo-papule (civa milimetri i pn la 1-3 centimetri), cu margini neregulate, catifelate, cu tendin la confluare. apare iniial napoia urechilor, pe ceaf, frunte, obraji i gt (prima zi), apoi pe trunchi, membrele superioare (a II-a zi) i membrele inferioare (a III-a zi). Are caracter descendent (curge de sus n jos) i se generalizeaz n 3 zile. Dup 2-3 zile elementele eruptive plesc i dispar n ordinea n care au aprut, lsnd pete brun-galbui i uneori descuamaii furfuracee..

Perioada de convalescen (posteruptiv):

temperatura revine la normal, erupia plete i


starea general se amelioreaz.

Datorit depresiei imunitare, pacientul este expus la variate complicaii bacteriene.!!!!!!!

Forme clinice

Dup intensitatea simptomatologiei:


formele uoare, fruste

apar dup administrarea de gamma-globuline n perioada de incubaie sau la sugarii de 3-5 luni care dein un rest de imunitate matern, au simptomatologie atenuat, erupia este srac. trombocitopenie, erupie hemoragic, epistaxis, metroragii i evoluie sever apare la copiii sub 2 ani, se manifest cu febr nalt, dispnee, cianoz i insuficien circulatorie

rujeola hemoragic se manifest prin:

rujeola hipertoxic:

Dup vrst:
la copilul mic : evoluia este sever, apar frecvent complicaii prin suprainfecii bacterien la sugari se ntlnesc mai frecvent forme atipic: erupie discret, subfebrilitate, absena semnului Kpli la aduli simptomatologia este accentuat

Complicaii

1. Complicaii determinate de virusul rujeolic. 2. Complicatii prin suprainfectii

1. Complicaii determinate de virusul rujeolic.


Complicaii ale aparatului respirator:

Pneumonia morbiloas precoce (pneumonia interstiial rujeolic): grav la copii sub 2 ani. Pneumonia cu celule gigante: este sever, apare la copii cu imunitate alterat. Broniolita capilar: evolueaz sever la copii mici. Laringita rujeolic, crupul rujeolic.

Complicaii ale sistemului nervos:


Encefalita acut cu incluzii:

apare prin aciunea direct a virusului rujeolic n urma invaziei sistemului nervos central

Encefalit acut alergic:

apare printr-o reacie alergic ntre antigenul viral i anticorpii ce apar la sfritul perioadei eruptive. Evolueaz favorabil sub tratament cu cortizon.

Panencefalita subacut sclerozant (PESS):

apare mai frecvent la copiii care au fcut rujeol naintea vrstei de 2 ani; apare prin mecanism alergic fa de virusul rujeolic prezent n stare latent la nivelul nevraxului. Boala debuteaz n medie la 7 ani de la episodul acut evolueaz invariabil spre exitus ntr-un interval de 4-6 luni pn la 1-3 ani.

Alte complicaii (rare): nevrite, mielite.

Complicaii oculare: keratita morbiloas. Malformaii congenitale dac rujeola apare n primele 3 luni de sarcin, nateri premature.

2. Complicaii prin suprainfecie bacterian:

Complicaii ale aparatului respirator:


pneumonii, bronhopneumonii cu stafilococ, pneumococ, bacili gram negativi, abces pulmonar, pleurezie purulent.

Complicaii oculare:
conjunctivite, iridociclite, ulcer cornean

Complicaii la nivelul cavitii bucale:


stomatite micotice, angine bacteriene, de obicei streptococice, flegmon amigdalian

Otit medie supurat

Complicaii digestive:
gastroenterite, apendicite

Redeteptarea unui proces vechi tuberculos sau generalizarea unor procese preexistente
datorit anergiei tuberculoase din cursul rujeolei

Diagnostic pozitiv

Date epidemiologice:
contact infectant, lipsa rujeolei n antecedente, absena vaccinrii

Date clinice:
catar ocular i respirator, semnul Kplik, erupie maculopapuloas ce se generalizeaz n 3 zile.

Date de laborator:
Nespecifice: leucopenie marcat (distrugerea limfocitelor), neutropenie i limfocitoz relativ. Specifice: Examenul citologic al secreiei nazale pune n eviden celule gigante, multinucleate. Reacia de imunofluorescen poate vizualiza antigenul rubeolic din secreia nazofaringian, punnd un diagnostic rapid

Reaciile serologice

ELISA. Aceste reacii sunt cel mai frecvent utilizate i au rolul de a demonstra prezena anticorpilor de tip IgM sau IgG n serul bolnavilor.

Diagnosticul diferenial

1. n perioada prodromal,
viroze respiratorii precum: guturai, grip, adenoviroze, enteroviroze

2. In perioada eruptiv,
Rubeol, Roseola infantum, Megaeritemul epidemic, Varicela la debut, erupia din mononucleoza infecioas Exanteme produse de enterovirusuri (ECHO, Coxackie) Erupii din boli bacteriene: Scarlatina, Sifilis secundar, rickettsioze, septicemii, infecii cu Mycoplasme, febr tifoid

Erupii medicamentoase
Erupii din alte boli: eritem polimorf, LES, poliartrit reumatoid, pitiriazis rozat.

Tratament

Tratamentul rujeolei este de cele mai multe ori simptomatic i de susinere. Nu exist un tratament etiologic. Msuri generale:
izolare la domiciliu sau n spital n formele severe, complicate, repaus la pat, diet uoar i hrnitoare, ngrijirea tegumentelor i mucoaselor prin splturi cu ap alcoolizat, gargar i splturi oculare cu ceai de mueel, vitamine la copiii cu carene anterioare

Tratament simptomatic.
antitermice (Paracetamol, Algocalmin), antitusive (Codenal, Paxeladine), antiemetice (Metoclopramid, Motilium), antihistaminice (Romergan, Claritine)

Tratamentul complicaiilor :

antibiotice n suprainfeciile bacteriene


corticoterapie, oxigenoterapie, intubaie sau traheostomie n crupul rujeolic. corticoterapie, depletive n Encefalita rujeolic

Profilaxie.
Msurile nespecifice declararea bolii, izolarea bolnavilor 6 zile dup apariia erupiei, dezinfecia continu i terminal. Suspecii sunt izolai pn la precizarea diagnosticului.

Profilaxie

Msuri specifice.
gamaglobuline standard imunoglobuline umane specifice antirubeolice.

Indicate persoanelor cu risc de a face o rujeol sever,

copiilor cu imunitatea compromis (mai ales celular), sugarilor sub 1 an, nou-nscuilor din mame cu rujeol.

Se obine doar o atenuare a simptomatologiei dac se administreaz n primele 5 zile de la contact Durata proteciei este de 3 sptmni.

Vaccinarea rujeolic.

Se folosete vaccin cu virus rujeolic viu i atenuat n 2 administrri, subcutanat.


Prima doz se administreaz la vrsta de 12-15 luni, iar a 2-a doz la 4-6 ani sau la 12 ani. Vaccinul se poate administra singur sau cuplat cu vaccin rujeolic i urlian (MMR).

RUBEOLA
ERUPTIE + ADENOPATIE

Definiie

Rubeola este o boal acut infecioas determinat de virusul rubeolic i caracterizat clinic prin
manifestri catarale respiratorii uoare, poliadenopatie (n special cervical posterioar) i exantem micromaculos.

Este un virus cu teratogenicitate ridicat. nu prezint variaii antigenice.

Epidemiologie

Boala are rspndire universal, apare sporadic sau n epidemii, de obicei iarna sau primvara. Este mai frecvent la adulii dect la copii.

Sursa de infecie este reprezentat de:


bolnavii cu rubeol, nou-nscuii cu rubeol congenital care excret virusul prin secreii nazofaringiene i urin timp ndelungat (6 luni-1 an).

Contagiozitatea este mare, indicele de contagiozitate este apreciat ca fiind n jur de 80-90%. Ci de transmitere:
aerogen, direct, (secreii nazofaringiene) i transplacentar, n rubeola congenital.

Receptivitatea este universal. Imunitatea dup boal


este solid i de lung durat. Reinfeciile sunt posibile mai frecvent la persoane cu imunitate artificial (postvaccinal), nu se nsoesc de viremie i nu sunt teratogene.

Patogenie

Virusul rubeolic ptrunde n organism pe cale nazofaringian i disemineaz producnd o viremie. virus limfotrop, produce o reacie inflamatorie la nivelul ganglionilor limfatici care se mresc de volum. Ac IgM apar la debutul erupiei i dispar dup 3 luni, fiind nlocuii de Ac IgG. Dac survine o reinfecie, titrul anticorpilor va crete, dar fr apariia anticorpilor de tip IgM. n rubeola congenital, viremia matern produce o diseminare a virusului n celulele esutului embrionar sau fetal determinnd apariia malformaiilor.

Tablou clinic

Incubaia dureaz 14-21 de zile (17-18 zile).

Perioada prodromal (preeruptiv) dureaz 2-4 zile i se caracterizeaz prin:


febr moderat, fenomene catarale nazale, hiperemie conjunctival, faringit discret, c efalee uoar, indispoziie general, adenopatie.

n special cervical; pot fi tumefiai i ganglionii axilari, epitrohleeni, inghinali, mediastinali i mezenterici. apare cu 4-10 zile naintea erupiei i persist 2-6 sptmni dup dispariia acesteia (este primul i ultimul semn). este constant i poate fi adesea singura manifestare a bolii

Splina este moderat mrit.

Perioada de stare (eruptiv)


Caracteristici eruptie
micropapuloas, de culoare roz, cu elemente rotunde sau ovalare care nu conflueaz, lsnd ntre ele poriuni de piele sntoas. generalizat, apare iniial dup ureche i pe frunte i se extinde apoi la nivelul feei, trunchiului i membrelor n 24 ore. dureaz puin, 2-4 zile (erupia vine i pleac repede) i este inconstant.

Adenopatia persist i n acest perioad, Febra este moderat sau absent. Evoluia bolii este benign.
Febra dispare odat cu erupia iar adenopatia persist cteva sptmni.

Laborator

Hematologic se constat
leucopenie cu neutropenie i limfocitoz relativ i prezena de limfocite degenerate, mari, cu nucleu excentric, vacuole i granulaii azurofile n citoplasm, denumite limfocite atipice sau virocite.

Pot fi ntlnite de asemenea, plasmocite i celule Trck (plasmocite imature).

Forme clinice.
La copii se ntlnesc de obicei forme clinice uoare, uneori fr erupie.
La aduli se ntlnesc mai frecvent forme clinice severe, att prin intensitatea erupiei, ct i prin complicaii.

Rubeola congenital este consecina infeciei produsului de concepie cu virusul rubeolic n primul trimestru de sarcin. Apare numai n cursul primoinfeciei rubeolice la gravid, atunci cnd se produce viremie i pasaj transplacentar al virusului. Multiplicarea virusului n esuturile embrionare are drept consecin necroz tisular, alterri vasculare, alterri cromozomiale i inhibarea mitozelor. Consecinele infeciei rubeolice la gravid depind de momentul infeciei. Infecia n primul trimestru de sarcin produce moartea ftului sau malformaii congenitale (cu att mai numeroase i mai severe cu ct infecia este mai precoce). Cele mai importante dintre acestea sunt: Oculare: cataract nuclear, microoftalmie, iridociclit, retinopatie, glaucom. Auditive (surditate), tulburri vestibulare. Cardiace: persistena canalului arterial, stenoza arterei pulmonare, coarctaie de aort, defect septal interventricular. Altele: dentare (hipoplazie, agenezie), genitourinare (criptorhidie, hipospadias, anomalii renale), neurologice (microcefalie, retard psihomotor, paralizii spastice, panencefalit cronic progresiv), digestive (hepatit cu celule gigante, atrezie intestinal), diabet, tulburri de cretere.

n trimestrul II de sarcin, datorit imaturitii sistemului imun, infecia va produce un fenomen de toleran imunologic (virusul va fi recunoscut ca self i tolerat, nemaifiind eliminat din organism). Copilul va deveni excretor cronic de virus prin secreii nazofaringiene i urin. n acest caz, dup natere va dezvolta rubeola congenital evolutiv caracterizat prin: Hipotrofie staturoponderal Purpur trombocitopenic Hepatit cu hepatomegalie i icter Meningit limfocitar Miocardit Pneumonie interstiial Leziuni osoase Infecia n trimestrul III de sarcin determin: natere prematur, hipotrofie staturoponderal, anomalii tardive (miopie, hipoacuzie, dezvoltare psihosomatic deficitar, diabet zaharat).

Complicaii. Complicaii atribuite virusului rubeolic. Artrita rubeolic: este mai frecvent la adolesceni i aduli; apare odat cu erupia i dureaz 2-4 sptmni; afecteaz articulaiile mici ale minilor i picioarelor, genunchii. Purpura trombocitopenic posteruptiv: apare la 10-15 zile dup erupie, rspunde la tratamentul cu cortizon. Meningoencefalita: apare la sfritul perioadei eruptive; evoluia este de obicei favorabil, vindecarea obinndu-se deseori fr sechele. Mecanismul de producere este imun. Panencefalita rubeolic progresiv: apare prin mecanism imun i evolueaz asemntor cu PESS, cu deteriorare progresiv, demen, convulsii, retinopatie, atrofie optic, com, spasticitate i moarte n 2-5 ani. n snge i n LCR se deceleaz titruriri dicate de anticorpi antirubeolici. Complicaiile prin suprainfecie bacterian apar datorit scderii imunitii pe parcursul bolii, i pot fi: otite, angine, pneumonii bacteriene etc

Diagnostic. Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe: Date epidemiologice: contact infectant, lipsa rubeolei n antecedente. Date clinice: febr, erupie maculopapuloas generalizat, care nu conflueaz i care dureaz doar 3-4 zile, adenopatie generalizat constant i persistent. Date de laborator: Nespecifice: leucopenie cu neutropenie i limfocitoz relativ, limfocite atipice (virocite), plasmocite i celule Trck (plasmocite imature). Specifice: Izolarea virusului rubeolic din faringe, prin spltur faringian, urin sau lichid amniotic prin culturi celulare. Vizualizarea antigenului rubeolic prin reacia de imunofluorescen permite identificarea rapid a antigenului viral pe frotiuri faringiene, prin tehnica anticorpilor fluoresceni. Diagnosticul serologic este un diagnostic de siguran, mai ales n nfecia rubeolic la gravide i poate pune n eviden prezena anticorpilor inhibitori ai hemaglutinrii, anticorpi fixatori de complement, anticorpi neutralizani: reacia de hemaglutinoinhibare (HAI), reacia de fixare a complementului, reacia de neutralizare, latex-aglutinare, ELISA. Aceste reacii sunt cel mai frecvent utilizate i au rolul de a demonstra prezena anticorpilor de tip IgM sau IgG n serul bolnavilor. Titrul acestora trebuie urmrit n dinamic (seruri recoltate la nceputul bolii i dup 2-3 sptmni)

Diagnosticul diferenial se poate face cu: -scarlatina (erupie micropapuloas care respect faa, aspr la pipit, angin streptococic), -rujeola (erupie maculoas intens), catar oculonazal i faringian), -Roseola infantum (produs de herpes virus 6), -Megaleritemul epidemic (produs de parvovirus B19), -mononucleoza infecioas (erupie inconstant, adenopatie generalizat, reacia Paul-Bunell pozitiv), -exanteme produse de enterovirusuri (ECHO, Coxackie), -sifilis secundar, -erupii medicamentoase.

Tratament. Tratamentul const n: - Msuri generale: izolare la domiciliu, mai ales izolare fa de femeile gravide, repaus la pat i diet uoar i hrnitoare, mai ales n perioada febril - Tratament simptomatic: antitermice precum paracetamol, algocalmin (nu se prefer aspirina datorit riscului de sindrom Reye) - Tratament antiviral: amantadina, interferonul sau isoprinozina au fost folosite cu rezultate limitate. - n cazul copiilor cu rubeol congenital se recomand: izolare pe toat perioada eliminrii virusului i tratamentul chirurgical al sechelelor.

Profilaxie. Profilaxia rubeolei const n aplicarea de msuri specifice i nespecifice: Msurile nespecifice constau n: declararea cazurilor, izolarea acestora 7 zile n cazul formei acute i 1-2 ani n cazul rubeolei congenitale, dezinfecia continu i terminal, investigarea gravidelor contacte prin examene serologice. Msuri specifice. Administrarea de Gamaglobuline standard sau imunoglobuline umane specifice antirubeolice este indicat gravidelor contacte de rubeol i receptive, care nu accept avortul terapeutic. Administrarea trebuie s fie ct mai curnd dup expunerea infectant. Se obine doar o atenuare a simptomatologiei, nempiedicnd apariia bolii.

Vaccinarea rubeolic: se folosete vaccin cu virus rubeolic


viu i atenuat ntr-o singur administrare. Vaccinarea de rutin se face la grupa de vrst 9-15 luni. Vaccinul se poate administra singur sau cuplat cu vaccin rujeolic i urlian sub form de trivaccin (MMR). Indicaii: fete la pubertate (10-14 ani), femei n perioada fertil care sunt receptive la infecia rujeolic Contraindicaii: sarcin, sau femei care pot deveni gravide n primele 3 luni dup vaccinare (vaccinarea antirubeolic produce o viremie), persoane imunocompromise (nu pot dezvolta anticorpi imunoprotectori), boli febrile, hipersensibilitate la componentele vaccinului. Reaciile postvaccinale sunt rare i tranzitorii i constau n:artralgii sau artrite, nevrite periferice, parestezii. Imunitatea postvaccinal este de lung durat, probabil toat viaa. Reinfecii cu virus rubeolic slbatic la vaccinai sunt posibile, dar fr riscul de apariie a unor malformaii congenitale.

VARICELA I HERPESUL ZOSTER

Consideratii

Varicela i herpesul zoster sunt boli infecioase determinate de virusul varicelozosterian;


Varicela reprezint primoinfecia cu acest virus n timp ce herpesul zoster este o recrudescen.

Etiologie

Virusul varicelozosterian face parte din familia Herpesviridae.

Este un virus ADN i se gsete n coninutul elementelor eruptive i n sngele bolnavilor cu varicel.
Morfologia i ciclul de dezvoltare l apropie de virusul herpetic. Se izoleaz pe culturi celulare (umane sau de maimu) i produce leziuni i incluzii intranucleare eozinofilice. Virusul este dermotrop dar afecteaz i organe viscerale. Are rezisten sczut n mediul extern.

Patogenie i anatomie patologic

Virusul ptrunde n organism pe cale respiratorie, se multiplic la acest nivel, apoi disemineaz n organism pe cale sangvin. Afecteaz n special tegumentele i mucoasele i produce mai rar leziuni n alte organe i esuturi (aceast etap corespunde primoinfeciei i se traduce clinic prin varicel).

Ulterior virusul persist intracelular n stare de laten, n ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni i spinali, fr ca pacientul s fie contagios.

Patogenie i anatomie patologic

n condiii de imunodepresie
vrst naintat, tratamente imunosupresive, condiii patologice asociate,

virusul se multiplic la nivelul ganglionilor i determin leziuni cutanate i nervoase n teritoriul nervilor implicai aceast etap corespunde recrudescenei i se traduce clinic prin herpes zoster.

VARICELA (Chicken Pox)

Definiie

Varicela este o boal infecioas foarte contagioas determinat de virusul varicelozosterian, caracterizat prin:
erupie polimorf specific manifestri sistemice evoluie autolimitat.

Epidemiologie

Boala apare n special la copii i tineri (incidena maxim a bolii este ntre 5-10 ani),
la 20 de ani 90% din aduli au fcut boala.

Are caracter sezonier, apare mai frecvent iarna i primvara.

Epidemiologie

Sursa de infecie este reprezentat de omul bolnav cu varicel sau herpes zoster. Calea de transmitere
aerogen (prin secreii nazofaringiane) contactul cu lichidul din vezicule (mai rar).

Poarta de intrare
mucoasa nazofaringian mucoasa conjunctival.

Epidemiologie

Receptivitatea este foarte mare, indicele de contagiozitate fiind apreciat la valori de 80-95%.
Perioada de contagiune ncepe cu 1-2 zile nainte de apariia erupiei i dureaz aproximativ 6 zile dup apariia ultimului val eruptiv. Contagiozitatea se poate prelungi la imunodeprimai.

Imunitatea dup boal este suficient de durabil pentru a preveni rembolnvirile de varicel, dar insuficient pentru prevenirea recrudescenelor.

Tablou clinic

Incubaia este, n medie, de 14-15 zile. Perioada prodromal (preeruptiv) are o durat de 1-2 zile i se caracterizeaz prin:
febr moderat, cefalee, mialgii, uneori erupie fugace.

Perioada de stare (eruptiv) dureaz aproximativ 10-15 zile.

Se caracterizeaz prin prezena unui exantem i a unui enantem, nsoie de fenomene generale moderate.

1. Exantemul

Erupia n varicel este generalizat, afectnd


tot tegumentul, inclusiv palmele, plantele i pielea proas (pielea capului, regiunea genital).

Apare iniial pe trunchi (unde este predominant; caracter centripet), i se extinde apoi pe fa, i membre. Este nsoit de febr i de prurit generalizat. Apare n valuri succesive (2-7) la un interval de 1-2 zile, avnd astfel un caracter polimorf.

Ciclul evolutiv al leziunilor cutanate cuprinde:


macul (6-12 ore), papul (12-24 ore), vezicul cu lichid clar (24 ore), vezicul ombilicat (vazicul deprimat prin concentrarea i rezorbia coninutului) i crust. Dac lichidul din vezicule se suprainfecteaz, apar pustule.

Durata unui ciclu este 7-10 zile, iar cderea crustelor are loc dup 10-14 zile.
La copii, de obicei, numrul elementelor eruptive este redus, ns la adolesceni i aduli numrul lor este foarte mare. Dup erupie nu rmn cicatrici dect n caz de suprainfecie sau rupere a leziunilor.

2. Enantemul
const n apariia elementelor eruptive la nivelul

mucoasei bucale (stomatit), conjunctivei (onjunctivita) i genitourinare, faringe moderat hiperemic (aspect de angin viral)

3. Simptome asociate
febr moderat (38C), accentuat cu fiecare val eruptiv, microadenopatie cervical, rar splenomegalie, afectare renal (albuminurie, hematurie).

Forme clinice
A. n funcie de gravitatea bolii:
Forme uoare. Forme larvate sau abortive (rmn n stadiul de macule sau papule):

copii n primele 6 luni de la natere (prin persistena anticorpilor materni), persoane ce au primit profilaxie cu imunoglobuline specifice, reacii postvaccinale.

Forme grave apar de obicei la bolnavi cu risc crescut i se caracterizeaz prin:


simptomatologie general sever (febr nalt, afectarea senzoriului), erupie foarte abundent, hemoragic, necrotic, gangrenoas sau buloas, determinri viscerale: pulmonare, neurologice, hepatice etc.

Pacieni cu risc crescut de a dezvolta forme grave de varicel


Persoane cu deficit imun congenital / dobndit (leucemii, limfoame, SIDA etc) Pacieni sub terapie imunosupresoare Persoane peste 20 ani Gravide Prematuri Nou-nscui din mame infectate n ultimile zile de sarcin.

Forme clinice

B. Varicela congenital

apare la 24% din femeile gravide ce au avut varicel n primele 3 luni de sarcin. are o mortalitatea crescut se caracterizeaz prin

malformaii cerebrale (microcefalie, hidrocefalie), oculare (cataract, corioretinit), amputare de membre.

C. Varicela neonatal (prin infecie postpartum)


este destul de rar, datorit imunitii transmise de la mama imun.

Complicaii

A. Determinate de virusul varicelozosterian: Respiratorii:


Pneumonia variceloas primar: este mai frecvent la aduli i la gravide, are aspect de pneumonie interstiial, poate fi uneori sever cu dispnee, cianoz i sput hemoptoic Laringit, crup varicelos

Neurologice:
Encefalita variceloas: apare mai frecvent la copii; are o evoluie, de obicei, benign; uneori pot apare sechele neuropsihice. Meningit, mielit, polinevrite, nevrite periferice.

Alte complicaii:
oculare (keratit, ulceraii conunctivale), genitourinare (glomerulonefrit, orhit), Sindrom Reye

encefalopatie acut infiltaie gras a ficatului i insuficien hepatic; poate apare la copiii ce au primit aspirin n timpul bolii).

Virusul varicelozosterian fiind un virus teratogen, poate fi cauza unor malformaii fetale prin varicel matern n primele sptmni de sarcin.

Complicaii

Complicaii prin suprainfecie bacterian


pulmonare (pneumonii, bronhopneumonii), cutanate (abcese, flegmoane, erizipel), renale (glomerulonefrit acut difuz, nefrit de focar), scarlatin, septicemie etc.

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe: Date epidemiologice:
absena varicelei n antecedente, contact infectant.

Date clinice:
erupie

generalizat (pe tegumente i mucoase), polimorf (apare n valuri succesive), pruriginoas,

fenomene generale uoare

Diagnostic pozitiv

Date de laborator: sunt necesare doar n formele atipice, datele clinice fiin de obicei suficiente pentru diagnosticul de varicel. Nespecifice: leucopenie.

Specifice:

Diagnostic citologic (Tzanck):

este cea mai practic metod de diagnostic i permite evidenierea efectului citopatic al virusului n celulele epiteliale (apariia de celule gigante multinucleate cu incluzii intranucleare eozinofilice). Se practic pe frotiuri clorate Giemsa, recoltate de la baza unor vezicule proaspete. Acest aspect se mai observ i n herpes zoster precum i n infeciile cu herpes simplex.

Izolarea virusului varicelozosterian prin nsmnarea lichidului din vezicule pe culturi celulare. Identificarea virusului varicelozosterian n snge prin PCR (Ag) ELISA pentru identificarea Ac Identificarea virusului n celulele veziculare prin imunofluorescen cu anticorpi monoclonali specifici este o metod rapid de diagnostic.

Diagnosticul diferenial

Se poate face cu urmtoarele boli:


Herpes zoster generalizat la imunodeprimai, Infecia cu virus Coxsackie, Rickettsioze, Prurigo, impetigo, Eritem polimorf, Vaccina generalizat, Scabia, Sifilisul secundar.

Tratament

Tratamentul este de obicei simptomatic i de prevenire a complicaiilor. 1. Msuri generale:


izolare la domiciliu sau n spital n cazurile grave pn la cderea crustelor, repaus la pat n perioada febril, igiena tegumentelor prin splare cu spun i ap alcoolizat (se evit baia general pn la cderea crustelor), gargar cu ceai de mueel (pentru leziunile din cavitatea bucal), diet adecvat, hrnitoare, mai ales n perioada febril.

Tratament

2. Tratamentul simptomatic este suficient n formele uoare i medii


antitermice (algocalmin, paracetamol), tamponri locale cu talc mentolat sau alcool mentolat pentru combaterea pruritului, antihistaminice (Claritine, Romergan). La copii mici se recomand mnui pentru a se evita ruperea i suprainfecia leziunilor. Pentru uscarea leziunilor se folosesc paste sicative.

Tratament

3. Msuri speciale:

Tratament antiviral cu Acyclovir

Antibioticoterapie local (unguente n cazul leziunilor suprainfectate) sau sistemic este necesar doar n complicaiile bacteriene ale bolii.

30 mg/kg/zi este indicat de obicei n formele severe de varicel, cu complicaii (varicela diseminat la imunodeprimai, pneumonia i encefalita varicelic). Rezultatele terapiei sunt foarte bune, reducnd gravitatea bolii i extinderea erupiei.

!!!! Nu se recomand folosirea antibioterapiei sistemice n mod profilactic.

(!) Se va evita tratamentul cu


aspirin (sindrom Reye) i cortizon (favorizeaz generalizarea i agravarea erupiei).

Profilaxie

1. Msuri generale:
izolarea bolnavilor pn la cderea crustelor, la domiciliu sau n spital n formele severe, urmrirea contacilor, eventual izolarea lor din ziua a 10-a pn n ziua 21 de la contactul infectant, dezinfecia continu i terminal.

Profilaxie

2. Msuri speciale: Administrarea de gamaglobuline standard.


Acestea nu au efect preventiv al varicelei, ci numai modificator (apar forme uoare de boal, erupie mai srac, fenomene generale mai atenuate).

Administrarea de imunoglobuline umane specifice


la contacii cu risc crescut de varicel grav poate preveni apariia varicelei dac se administreaz n primele 3 zile de la contactul infectant. Indicaii:

persoane receptive, contacte de varicel care se afl n condiii de depresie a sistemului imun: imunodeficien congenital sau ctigat, limfoame, leucemii, medicaie imunosupresiv, etc. nou nscuilor din mame cu varicel, femeilor gravide, receptive i contacte de varicel.

Profilaxie

Administrarea de vaccin preparat din virus varicelozosterian viu i atenuat confer o protecie bun i este bine tolerat.

HERPES ZOSTER

Definiie

Herpesul zoster este o boal infecioas determinat de virusul varicelozosterian, caracterizat prin
erupie veziculoas , nsoit de durere, unilateral, n teritoriul terminatiilor nervoase ale rdcinilor senzitive ale nervilor spinali sau cranieni.

Epidemiologie

Boala afecteaz doar persoanele care au suferit de varicel n antecedente. Afecteaz de obicei
vrstnicii (60 80 ani) sau persoanele cu imunitatea sczut din diverse cauze (neoplazii, tratamente supresive, SIDA etc.)

Contagiozitatea bolii este mai redus comparativ cu varicela, totui, un bolnav cu herpes zoster poate determina mbolnviri de varicel la copiii receptivi. La persoanele cu imunitatea compromis recidivele sunt frecvente fa de persoanele imunocompetente.

Anatomie patologic

Boala se caracterizeaz prin inflamaia

ganglionilor nervoi spinali sau ganglionilor omologi ai nervilor cranieni i rdcinilor senzitive corespunztoare (infiltraii de limfocite i plasmocite).

Leziunile cutanate sunt similare cu cele din varicel, avnd ca particulariti doar topografia radicular, circumscris unui dermatom. Uneori, procesul inflamator se poate extinde i la coarnele anterioare i la rdcinile motorii determinnd paralizii.

Tablou clinic

Incubaia
nu se cunoate, deoarece boala este o reactivare a unui virus latent.

Debutul se manifest prin:


durere

intens, cu caracter de arsur, care precede erupia cu 2-3 pn la 7 zile. localizat la nivelul dermatomerului implicat i este nsoit de hiperestezie cutanat.

uneori, aceast durere fr erupie poate duce la erori de diagnostic (apendicit, junghi intercostal din afectare pulmonar)

Tablou clinic

Perioada de stare
este marcat de apariia erupiei care prezint urmtoarele caracteristici:

distribuie radicular (circumscris unei arii cutanate inervate de rdacinile senzitive ale nervilor spinali) distribuie dermatomeric unilateral (se oprete la linia median).

Ciclul evolutiv al leziunilor este asemntor cu cel din varicel: iniial apar macule, ce se vor transforma apoi n papule, vezicule cu lichid clar i cruste). Dac veziculele se suprainfecteaz se vor forma pustule. Exist un singur puseu eruptiv.

Caracteristic pentru Herpes zoster


erupia este nsoit de durere, care persist i dup vindecarea leziunilor (este primul i ultimul simptom). Durerile pot persista sptmni sau chiar luni, mai ales la persoanele vrstnice, crora le pot provoca tulburri psihice. Dup desprinderea crustelor rmn cicatrici, uneori persistente.

nsoind erupia, mai pot apare:


parestezii persistente, hiperestezie cutanat, tulburri vegetative (vasomotorii i secretorii), tulburri trofice (depigmentare, cderea prului), pareze i paralizii (dac sunt afectate coarnele anterioare)

Evoluia

Boala dureaz 2-4 sptmni pn la cderea crustelor. Nevralgia postzosterian poate persista mult timp (sptmni, luni), mai ales la btrni. La copii, herpesul zoster are o evoluie uoar i nu las dureri persistente ca la adult.

Forme clinice

1. Herpes zoster al nervilor senzitivi :


toracic (cel mai frecvent), cervical, cervico-occipital, cervico-brahial, abdominal i al membrelor

2. Herpes zoster al nervilor cranieni:


oftalmic: la nivelul ramurei oftalmice a trigemenului, poate fi nsoit de keratit sindromul Ramsay-Hunt apare prin afectarea ganglionului geniculat al nervului VII i const n:

erupie la nivelul pavilionului urechii i timpanului tulburri auditive (hipoacuzie, ameeli, tulburri de echilibru) paralizie facial de aceeai parte tulburri de gust n 2/3 anterioare ale limbii lacrimare n cursul masticaiei afectarea nervilor cranieni IX i X (rar)

Rumsay Hunt

Rumsay Hunt

Forme clinice

3. Herpes zoster visceral,

Apare prin afectarea fibrelor simpatice i parasimpatice. Se caracterizeaz prin:

simptome gastrointestinale (ileus), simptome genitourinare (parez vezical, spasme dureroase), revrsri lichidiene pleurale sau peritoneale

4. Herpes zoster diseminat (de tip variceliform):

apare la persoanele imunodeprimate, mai ales la cei cu infecie HIV.

Alte forme clinice:


herpes zoster hemoragic sau necrotic: poate apare la persoanele imunodeprimate herpes zoster frust: erupie redus sau absent herpes zoster atipic: erupie bilateral

Complicaii

Nevralgia postzosterian:

este cea mai frecvent complicaie, apare mai frecvent la vrstnici i poate persista luni de zile

Complicaii nervoase:

Complicaii oculare:
pneumonie, laringit

meningite, meningoencefalite, mielite, polinevrite, pareze, paralizii. prognosticul acestor complicaii este n general favorabil. keratit, iridociclit, glaucom secundar

Complicaii pulmonare: Complicaii digestive:

Suprainfecii bacteriene:

pareze intestinale, sindrom pseudoocluziv, hematemez bces, flegmon, erizipel, septicemie

Herpesul zoster nu este nsoit de viremie, neprezentnd astfel risc teratogen pentru ft.

Diagnostic pozitiv

Date epidemiologice:
prezena varicelei n antecedente, factori favorizani

Date clinice:
prezena erupiei veziculoase, cu distribuie radicular i dermatomeric unilateral, nsoit de durere

Date de laborator:
Diagnostic citologic (Tzanck) furnizeaz date identice cu cele din varicel; se folosete n formele atipice de herpes zoster. Izolarea virusului varicelozosterian prin nsmnarea lichidului din vezicule pe culturi celulare Identificarea virusului n celulele veziculare prin imunofluorescen cu anticorpi monoclonali specifici este o metod rapid de diagnosticare a virusului varicelozosterian.

Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial se poate face cu:


infecii cu herpes simplex, infecii cu virusul Coxsackie, dermatoze liniare, dermite de contact (n formele lovalizate), varicel, eritem polimorf, erupii alergice (n formele diseminate)

Prognosticul

Prognosticul este de obicei favorabil. n unele cazuri, nevralgia postzosterian poate persista mult timp, mai ales la persoanele n vrst. La persoanele imunodeprimate pot apare recidive.

Tratament

Tratamentul etiologic este obligatoriu. 1. Tratament etiologic:


Acyclovir (Zovirax) att local (unguent) ct i per os: 2 g/zi la adult, 7-10 zile. Acesta este cu att mai eficient cu ct administrarea este mai precoce. n cazul herpesului zoster oftalmic se poate administra colir cu idoxuridina cu rol n prevenirea leziunilor oculare

Tratament

2. Tratamentul simptomatic

are ca obiectiv n special calmarea durerilor. se pot folosi

antialgice de la cele uzuale (Algocalmin, Piafen, Aspirin, Paracetamol) pn la cele majore (Fortral), carbamazepin n nevralgia de trigemen, Clorpromazin (Plegomazin), antiinflamatorii (Fenilbutazon) cu efect sinergic.

n cazurile disperate, cu nevralgii postzosteriene intense, persistente se mai pot ncerca


rntgen-terapie antiinflamatorie n teritoriul afectat, alcoolizarea ganglionului Gasser.

! Cortizonul nu se folosete n mod curent n herpes zoster. Exist totui autori care l recomand in cazul nevralgiilor persistente postzosteriene (Prednison 1mg/kg timp de 7 zile).

Tratament

3. Tratamentul suprainfeciilor:
local se pot folosi unguente cu antibiotice (cu Rifampicin, Negamicin B) general un antibiotic de asemenea eficace pe infecia stafilococic- Rifampicin 600 mg/zi, timp de 7 zile.

4. Alte msuri:
repaus la pat, izolare la domiciliu sau n spital n cazurile severe sau cu complicaii, diet hrnitoare, vitamine din grupul B (B1, B6)

Profilaxie

1. Msuri generale:
izolarea bolnavilor de persoane receptive la varicel, mai ales copii, dezinfecia continu i terminal.

2. Msuri speciale:
administrarea de gamaglobuline standard sau imunoglobuline umane specifice la

contacii cu risc crescut de varicel grav


leucemii, limfoame, pacieni cu imunodeficien congenital sau dobndit, medicaie imunosupresoare

Deosebiri ntre varicel i herpes zoster


Varicel
Primoinfecie Copii -generalizat, pe tegumente i mucoase -apare n valuri succesive (caracter polimorf) -nsoit de prurit -nu las cicatrici

Afeciunea
Tipul infeciei Vrsta Erupie

Herpes zoster
Recrudescen Vrstnici

-localizat
-apare ntr-un singur val -nsoit de durere -las cicatrici

Simptome generale
Viremie Risc teratogenic

Prezente
Prezenta Prezent

Absente
Absenta Absent