Sunteți pe pagina 1din 21

CONSTIPATIA CRONICA Definitie Constipatia = sindrom caracterizat prin senzatii subiective si obiective care apar ca urmare a: incetinirii tranzitului

ui intestinal si/sau dificultatilor de defecatie

Componenta subiectiva: senzatia de evacuare incompleta, necesitatea efectuarii unui efort semnificativ pentru realizarea defecatiei si durerea abdominala in timpul scaunului. Componenta obiectiva : numar redus de scaune (< 2 / saptamana) materii fecale cu continut foarte scazut de apa, de consistenta foarte mare durata defecatiei depaseste cu > 2 ! durata normala

"pidemiolo#ie $revalenta = %.2 & 2!, creste cu varsta: ' ( ! la #rupa de varsta ) (*' ani ) ( *! la populatia > * ani. "ste de + , mai frecventa la femei > barbati. -otiv frecvent de consultatie -otiv rar de internare .iziopatolo#ie si pato#enie %. /ncetinirea tranzitului colonic 2. 0ulburarea defecatiei 1. Incetinirea tranzitului colonic -iscarile colonului: -iscarile propulsive & realizeaza pro#resiunea continutului colonic: Miscari haustrale si multihaustrale : mobilizeaza continutul din colonul ascendent catre transvers Miscari peristaltice: incep la nivelul transversului si mobilizeaza continutul fecal spre si#moid, sunt cele mai eficiente miscari propulsive, se produc de 2(+ , pe zi, in momentul in#estiei de alimente. -iscarile nonpropulsive Contractii inelare ale ale musculaturii circulare colonice intre care se #asesc se#mente dilatate1 scop: amestecul continutului colonic pentru absorbtia apei si electrolitilor. Constipatia apare cand se produce o diminuare a miscarilor propulsive accentuarea miscarilor non(propulsive.

-iscarile propulsive sunt rezultatul: actiunii fb mm netede lon#itudinale si circulare ale colonului activitatea musculara este coordonata de 23 enteral (ple,ul mienteric 4uerbac5 si submucos -eissner) (6creierul intestinal7) receptorii mecanici, c5imici si termici transmit semnale catre 23C dar si catre 23 enteral. activitatea este re#lata de 23 ve#etativ simpatic si parasimpatic.

Constipatia este rezultatul tulburarilor care apar la orice nivel al acestui sistem comple,: fibre mm, 23 enteral, 23 ve#etativ, 23C. -ecanismele incetinirii tranzitului colonic: 0ulburarea activitatii mio#ene -iopatii viscerale familiale sau sporadice, primitive ($seudoobstructia intestinala cronica) -iopatii secundare: sclerodermie, polimiozita, distrofia miotonica, distrofia mm pro#resiva, amiloidoza

0ulburari functionale ale 23 "nteral 2unt cauzate de unele defecte functionale ale mediatorilor de mai 8os: 4c5, (90 sau serotonina, ta5i:inine (subst $, neuro:inina 4, neuro:inina ;) = mediatori eliberati de neuronii motori e,citatori ai mm intestinale </$, 40$, 3" (norepinefrina) = mediatori eliberati de neuronii motori in5ibitori ai mm intestinale Clasificare: =eziuni con#enitale: ; 9irsc5sprun# sau me#acolonul con#enital, $seudoobstructia intestinala cronica (forma neuropatica), Displazia neuronilor intestinali =eziuni casti#ate: inflamatorii (; C5a#as provocata de 0ripanosoma cruzi, ;C, >C?9, -e#acolonul secundar), to,ine (la,ative antrac5inonice sau difenolice, citostatice & vincristina, tranc5ilizante si antidepresive), endocrine & metabolice (diabet, mi,edem)

=eziunile 23< simpatic si parasimpatic 3europatia diabetica =eziuni de#enerative (2d 25@(Dra#er) 0ulburari ale 23C 4<C

-ecanisme multiple, concomitente ;oli endocrine & metabolice: 5ipotiroidism (mecanism mio#en si 23C), 5iperparatiroidism (5ipercalcemie ce actioneaza mm si pe 23<), pan5ipopituitarism, feocromocitom (catecolaminele constipa).

2. Tulburarea defecatiei

0ulburarea senzitivitatii portiunii superioare a canalului anal ; 9irsc5sprun# cu localizare rectala 0ulburarea timpului constient al defecatiei 4nism (2d planseului pelvin spastic) 2d perineului coborat (la,itatea planseului pelvin) >ectocelul anterior 0ulburarea controlului nervos al defecatiei 0raumatisme ale 23C / -2 0abes 0umorile de coada de cal 2cleroza pro#resiva

Clasificarea etiolo#ica a constipatiei Constipatia cu etiopato#enie cunoscuta Constipatia prin incetinirea tranzitului colonic =eziuni ale fb mm netede =eziuni ale 23 "nteric =eziuni ale 23< =eziuni ale 23C Constipatia prin tulburarea defecatiei /mposibilitatea refle,ului de defecatie ; 9irsc5sprun# cu localizare anorectala =eziuni medulare: scleroza pro#resiva, tabes, traumatisme, tumori de coadade cal =ipsa coordonarii mm striate si netede (obstructia la iesire) 4nism 2d planseului pelvin coborat >ectocel anterior $rolaps rectal intern 2d perineului coborat

Constipatia idiopatica (5abituala)

2imptomatolo#ie Cantitatea scaunului Areu de apreciat Depinde de tipul de alimentatie (bo#ata / saraca in fibre) 3ormal = + & 22 #/zi

Consistenta scaunului Continutul de apa normal = *B! $atolo#ic < )B! Clinic & acest criteriu nu are relevanta

3r de scaune 3ormal = intre +/saptamana si +/zi Constipatia: 2 scaune sau mai putin / saptamana

Dificultatea evacuarii Constipatie: efort sustinut in timpul defecatiei (> 2 ! din durata totala a defecatiei)

2enzatia de evacuare incompleta

D# paraclinic -etode care e,ploreaza permeabilitatea colonului si intestinului sunt necesare pentru e,cluderea obstructiilor mecanice prin tumori beni#ne sau mali#ne, stenoze inflamatorii sau compresiuni e,trinseci /ri#o#rafia: este mai utila decat endoscopia deoarece evidentiaza nu numai obstacolele or#anice dar si diferite aspecte functionale (5austratie e,a#erata, 5ipotonie, ; 9irsc5prun#) si anatomice (me#arect, me#acolon, dolicosi#moid, dolicocolon) >ectosi#moidoscopia cu aparat ri#id: arata permeabilitatea se#m distal, d# unor afectiuni anale (5emoroizi, fisuri, abcese) Colonoscopia: are valoare inferioara iri#o#rafiei1 se indica atunci cand iri#o#rafia su#ereaza dar nu este concludenta pentru stenoze or#anice sau cand pacientul constipat elimina materii fecale cu produse patolo#ice (san#e, puroi, mucus), iar iri#o#rafia este normala sau neconcludenta.
Concluzie:

e,plorarea permeabilitatii colonului trebuie sa inceapa cu rectosi#moidoscopia si iri#o#rafia. -etode de e,plorare care atesta incetinirea tranzitului intestinal Determinarea tranzitului colonic (metoda -etcalf) 2e folosesc mar:eri radioopaci1 se fac radio#rafii abdominale succesive, mai multe zile. Durata normala a tranzitului colonic = +) ore Daca durata inre#istrata > *2 5, tranzitul se considera incetinit -etoda permite diferentierea intre inertia colonica si obstructia la iesire

Determinarea tranzitului intestinal #ura & anus 2e folosesc capsule radioopace sau mar:eri izotopici 2cinti#rafic: timpul #ura & cec = %C 5 (normal), #ura & anus = +B 5. -etode care e,ploreaza tulburarile de defecatie Determinari manometrice ale presiunii canalului anal $resiunea in repaus creste in ; 9irsc5prun# si in 5emorizi Determinarea refle,ului in5ibitor recto(anal

umflarea unui balon in rect trebuie sa duca la rela,area sfincterului anal e,tern (24") $ersistenta contractiei este un test specific pentru ; 9irsc5prun# 4ccentuarea contractiei 24" in timpul manevrei <alsalva este pato#nomonica pentru anism

$erineometria & evalueaza perineul coborat in timpul manevrei <alsalva Defeco#rafia & pune in evidenta desc5iderea un#5iului ano(rectal

.orme clinice de constipatie CD320/$40/4 /D/D$40/C4 2imptome continue de peste % an 4bsenta obstructiei mecanice apreciata prin rectosi#moidoscopie si iri#o#rafie 0imp de tranzit prelun#it, obiectivat printr(o metoda =ipsa unei etiolo#ii

Constipatia idiopatica la copii

Constipatia idiopatica la femei (preclima, / clima,) /n antecedente au numeroase interventii #inecolo#ice si c5isturi ovariene $rofil psi5olo#ic asemanator bolnavilor cu colon iritabil 4sociaza alte tulburari functionale: dismotilitate esofa#iana, tulburari mictionale.

Constipatia idiopatica la batrani Diminuarea in#stiei de alimente bo#ate in fibre dietetice 2caderea in#estiei de lic5ide =ipsa activitatii fizice

CD320/$40/4 2/-$=4 2e datoreaza unei alimentatii sarace in fibre ;olusul fecal este e,trem de mic si nu mai poate declansa miscarile peristaltice deoarec nu se mai produce stimularea mecanoreceptorilor. 2e adau#a i#norarea 6c5emarii la scaun7 si tocirea sensibilitatii rectale. CD320/$40/4 $>/3 D;20>?C0/" =4 /"2/>" (6D?0="0 D;20>?C0/D37) Cuprinde toate conditiile asociate cu tulburari ale defecatiei, fara o incetinire a tranzitului colonic 2imptome: Dificultate in initierea defecatiei, desi e,ista senzatia de defecare Desi frecventa scaunelor este normala, prezinta senzatie de evacuare incompleta 2enzatie de corp strain in rect

2enzatie de obstructie in momentul 6fortarii7 "vacuare di#itala Dureri in timpul defecatiei Dupa prima evacuare, o noua nevoie de defecare cu eliminare de materii fecale in cantitate mica .orme clinice: ;oala 9irsc5sprun# anorectala (24/ a#an#lionic, in permanenta contractat) 4nismul / sd planseului pelvin (24" se contracta in timpul defecatiei, in loc sa se rela,eze) >ectocel: d# prin defeco#rafie $rolaps rectal intern 2d perineului coborat

Complicatii Complicatii colonice: $seudoobstructia colonica acuta (2d D#ilvie) 4paritia unui sd de ocluzie intestinala la un pacient cu constipatie cronica Distensie abdominala, timpanism, absenta z# intestinale, diminuarea miscarilor respiratorii cu ta5ipnee, imposibilitatea in#estiei de alimente >, abd pe #ol: colon destins cu diam > E cm 4pare la pacienti in vrsta, imobilizti la pat dupa operatii, fracturi etc., eventual favorizatde medicamentele asociate (narcotice, antiritmice, benzodiazepine) D# d: ocluzia intestinala acuta, infarctul mezenteric, me#acolonul to,ic din >C?9 si ;C. 0rat: initial conservator (ec5ilibrare 5d(electrolitica, aspiratie nazo(#, decompresiune endoscopica cu plasarea unei sonde in colon)1 trat c5irur#ical daca nu se obtin rezuultate cu cel medical in 'C(*2 5 si daca distensia cecala > %B(%2cm (se practica cecostomie).

/mpactul fecal: ulcere rectale $rolapsul rectal 9emoroizii: san#erari rectale Diverticuloza colonica Complicatii e,tracolonice: /nfectii de cai urinare inferioare $rostatoree 9ernie in#5inala prin cresterea presiunii intraabdominale 99 si >A"

2trate#ia d# constipatiei D# corect de constipatie. Constipatie = mai putin de 2 scaune / saptamana etc. Cronic = durata de peste ) luni 6

Diferentierea constipatiei primare de cea secundara. $rimara = fara cauza 2ecundara = boli neurolo#ice, endocrine (5ipotiroidism), diabet, 5ipercalcemie, 5ipoF(emie, porfirie, into, cu $b etc /nventarierea modului de viata, a obiceiurilor alimentare si medicatiei utilizate. 2edentarism, fibrele alimentare, medicamente /nvesti#atia paraclinica.

0ratament -asuri #enerale /nformarea pacientului 2c5imbarea modului de viata si a 5abitusului alimentar /nlocuirea sedentarismului cu miscari active, plimbari etc. >eeducarea pacientului pentru a da un orar fi, defecatiei, pentru a crea un refle, conditionat, fara amanari.

>e#imul dietetic Cantitate crescuta de fibre ve#etale: componente ve#etale nedi#erate de enzimele di#estive umane (celuloza, 5emiceluloza, li#nina, pectine etc). 48unse in cec, absorb o cantitate mare de apa1 se realizeaza un reziduu crescut care stimuleaza miscarile propulsive si accelereaza tranzitul intestinal. % & 2B #/zi de fibre (tarate de #rau) 0ratamentul medicamentos 2e indica in constipatia #rava, la care masurile #enerale si dieta nu au dat rezultate. =a,ative care maresc bolul fecal: /spa#ula ($sillium, -etamucil) Diza5aride 5idrosolubile: efect osmotic =actuloza: % ml sirop , 2/zi1 efectul apare in +(' zile =actitol: indicat la diabetici. 2orbitol =a,ative antranoide: senna, aloe, cascara, fran#ula (stimuleza motilitatea si secretia de apa si electroliti)1 produc melanosis coli. Compusii polifenolici: fenolftaleina, bisacodil (%(2 tb seara) & se folosesc in tratamente de scurta durata. =a,ative osmotice: saruri de -# 2upozitoare si clisme: #licerina, bisacodil

0ratamentul c5irur#ical: trebuie evitat

SD DE INTESTIN IRITABIL

Definitie D combinatie de simptome A/, cronice sau recurente, nee,plicabile prin anomalii structurale sau bioc5imice, atribuite intestinului: durere abdominala, tulburari de tranzit intestinal si/sau balonare si distensie "pidemiolo#ie $revalenta in populatie = 2B! /ncidenta = %! pe an De 2 , mai frecvent la . > ; -a8oritatea ., +B & B ani 3umai +B! din pacienti se adreseaza medicului >eprezinta 'B! din totalul bolilor functionale di#estie .iziopatolo#ie 0ulburari de motilitate intestinala ?nii pacienti cu diaree au tranzit accelerat ?nii pacienti cu constipatie au tranzit incetinit -otilitatea intestinala creste dupa anumiti factori e,o#eni (stress, anumite alimente) sau intraluminali (particule rezultate din di#estie, anti#ene alimentare)

2ensibilitate viscerala crescuta =a distensia cu balonas a intestinului =a contractiile fiziolo#ice ale intestinului 4nomalii in inervatia e,trinseca a intestinului Disfunctia va#ala se asociaza cu constipatie Disfunctia simpatica se asociaza cu diaree

4,ul entero & cerebral poate fi alterat la orice nivel 4lterarea sensibilitatii receptorilor 4lterarea cailor de transmisie aferente 9ipere,citabilitatea neuronilor din coarnele post ale -2 4lterarea modularii e,ercitate de centrii superiori ai 23C (stress(ul intervine prin afectarea activitatii 23C)

0ablou clinic Durere abdominala 0ulburari de tranzit Distensie abdominala ;orborisme

Criteriile >oma pt d# 2//: 2imptome continue sau recurente cel putin + luni de: Durere continua sau discomfort care cedeaza la defecatie si / sau asociata cu modificari in frecventa scaunului si / sau asociata cu modificari in consistenta scaunului 2i doua sau mai multe din urmatoarele, pentru cel putin un sfert din ocazii sau zile: .recventa scaunului modificata (> + emisii de scaun / zi sau < + / sapt) .orma scaunului alterata (cu scibale, moale, apos) $ierderi de mucus ;alonari sau senzatie de distensia abdominala.

$rezenta rectora#iei presupune e,istenta unei afectiuni or#anice primare sau asociate 2// si necesita e,plorari adecvate (colonoscopie, iri#o#rafie, eventual an#io#rafie) Durerea functionala nu trezeste niciodata bolnavul din somn Debutul recent, starea #enerala alterata, varsta > B ani & presupun e,istenta unei boli or#anice .emeile si tinerii sunt mai frecvent afectati de boli functionale 0ulburarile psi5ice sunt frecvent asociate ( B!)1 predomina an,ietatea si depresia. ", fizic = normal .orme clinice 2// cu predominenta constipatiei 2// cu predominenta diareei 2// cu predominenta balonarilor si a distensiei abdominale si durerilor Dia#nostic D# de e,cludere $asi de urmat: "valuarea datelor clinice dupa criteriile >oma "fectuarea unui set limitat de investi#atii biolo#ice: 5ematolo#ie, bioc5imie, e, coproparazitolo#ic >ectosi#moidoscopie $este B ani & iri#o#rafie si/sau colonoscopie

4lte investi#atii: -anometria ano(rectala Determinarea timpului de tranzit Defeco#rafie 0este bioc5imice de malabsorbtie "nteroclisma ;iopsie 8e8unala, colnica 9

>adiorespirometrie Durere/ga /ba!onare ( >, abdominal ( >espirometrie ( -anometrie A/ ( 0est de distensie cu balon -asuri: ( 4ntispastice

2?;A>?$" 2/-$0D-40/C" Constipatie Diaree ( 0est tranzit colonic ( Dsmolaritatea scaunului ( -anometrie anala ( 4spirat 8e8unal ( -asurarea un#5iului ( 0ranzitul intetsinal rectoanal ( 2ensibilitatea recatala ( Defeco#rafie ( >espirometrie 92( lactoza -asuri: ( 2e cresc fibrele in -asuri: alimentatie ( =operamid ( =a,ative osmotice ;oli asociate Dispepsia cronica Dispepsia de reflu, Dismenoree 0ulburari urinare .ibromial#ia 2d de astenie cronica

"volutie 2uferinta cronica care poate sa dureze ani de zile -are fluctuatie a simptomelor 2imptomele alarmante care necesita e,plorari: 2c5imbarea caracterului durerii sau a tranzitului intestinal 4nemie 2cadere ponderala 9D/ 0ratament -asuri #enerale: >elatia de incredere medic & pacient >ecunoasterea si evitarea factorilor declansatori: factori alimentari, psi5ici, efort fizic >e#im alimentar: /n caz de diaree se evita #rasimile, alimentele bo#ate in celuloza, dulciurle concentrate, alimentele care fermenteaza, alcoolul, cafeaua si lactatele =a cei cu constipatie se recomanda consumul de tarate de #rau (2 lin#uri fierte in apa, lapte sau supa), paine #ra5am sau inte#rala

10

-edicamente: Durere: 4nticoliner#ice: atropina, scobutil -ebeverine (coospasmin, duspataline) ;alonare: $ro:inetice (metoclopramid, motilium) Constipatie: $ro:inetice =a,ative osmotice Diaree: =operamid (/modium) 2(' m# de +(' ori / zi -edicatie psi5otropa: 4ntidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina) /n5ibitori ai serotoninei (fluo,etine, sertraline, paro,etine) benzodiazepine 0ratamentul psi5olo#ic (5ipnoza, psi5oterapie de #rup)

NEOPLAS"#L COLORECTAL Generalitati G Dupa frecventa cancerelor, ocupa: & al +(lea loc la bHrbaIi & al '(lea loc la femei
G G

$revalenIa = 2 /%BB.BBB locuitori. /ncidenIa cancerului de colon stJn# > colon drept & > B! din cancere au localizare si#moidiana >olul varstei: & /ncidenIa creKte cu vJrsta, devine semnificativH dupH ' ma,imH spre *B ani. ani Ki

G /ncidenta este mai crescuta in tarile dezvoltate, la populatia favorizata din punct de vedere socio(economic, in mediul urban. G

>olul alimentatiei: & /ncidenta cancerului la 8aponezi este redusa, dar cea a 8aponezilor imi#ranti in 2?4 este e#ala cu cea a americanilor. & /n Laponia s(a constatat o crestere a incidentei prin occidentalizarea alimentatiei.

Etiologie A. Factori alimentari

11

a) predispozanIi G consumul crescut de #rHsimi animale Ki de colesterol G se presupune cH are loc creKterea sintezei 5epatice de colesterol Ki de acizi biliari (4.;.) creKterea sterolului la nivelul colonului, unde bacteriile Ml conver# spre 4.;. secundari, metaboliIi de colesterol Ki alIi metaboliIi to,ici = substanIe cu acIiune favorizantH Mn apariIia cancerelor (probabil Ki prin eliberarea de ara5idonate Ki conversia acidului ara5idonic Mn prosta#landine ( de aceea 4/32 prin scHderea sintezei de $A au un efect protector). G consumul redus de fibre ve#etale G fibrele au un rol protector: G cresc volumului materiilor fecale G accelereaza tranzitul intestinal G reduc timpului de e,punere al mucoasei colice la potenIialii canceri#eni G celuloza scade concentraIia bacteriilor ce produc enzime cu rol Mn carcino#enezH G unele fibre lea#H compuKii carcino#enetici G contribuie la scHderea p9 intraluminal (rol protectiv) prin fermentarea lor de cHtre flora bacterianH. G berea a fost incriminatH ca factor predispozant. G fumatul b) protectivi ( alimentele bo#ate Mn caroten (<itamina 4), <itamina C, micronutrienIi ce includ selenium, <itamina ", sare. ( calciu: G lea#H acizii #raKi Ki acizii biliari formJnd compuKi intraluminali insolubili. ( aspirina: G in5ibH acidul ara5idonic. B. atologia colic! fa"orizant! ( $olipul adenomatos (tubular / vilos / tubulo(vilos) ( este considerat ca stare precanceroasH ( iniIial apare displazia epitelialH adenocarcinom Factori de risc legati de polipi# & talia > 2 cm ( mali#nizare +B ( 'B! & numHr mare & bazH de implantare lar#H & ! pentru cei tubulari Ki 2B! pentru cei viloKi sau tubulo(viloKi. ( >ectocolita ulcero(5emora#icH: & risc de % ori > populaIia #eneralH & risc proporIional cu vec5imea bolii (%2! dupa %B ani1 2 ! dupa +B ani).

12

( ;oala Cro5n G risc de cancerizare dupH C ani. ( 4ntecedentele de cancer colic G risc de + ori mai mare Mn primii ' ani ( 4nastomozele ureterosi#moidiene G incidenIH de %B! dupH % ( +B ani de la intervenIie G cancerul apare acolo unde mucoasa colicH este e,pusH la urinH Ki la materii fecale. $. Factori genetici ( $olipozele colonice familiale & afecIiuni ereditare cu transmitere autosomal dominantH ( Cancerele polipoide nonereditare ( >eferitor la ambele de mai sus: ( mutaIii Mn #ena 4$C = #ena adenomatozei polipozei colonice, situatH pe braIul lun# al cromozomului ( N 2%) ( On cancerele nonereditare, mutaIia se face Mn nucleul colonocitelor, sub influenIa factorilor de mediu ( On cancerele familiale, mutaIia este prezentH Mn celulele #erminale. ( 2d. =@nc5 ( transmiterea cancerului colic se face autosomal dominant ( mutaIie constitutionala Mn #enele -29%, -292 din cromosomii + Ki ' ( 4ceste #ene, in mod normal, repara aberatiile ce apar in 4D3(ul celular ( CJnd apar mutaIii Mn aceste #ene repararea 4D3 nu se mai produce, apare lipsa de in5ibare a proliferHrii, cu apariIie celulelor neoplazice. C=42/./C4>"4 C43C">"=D> CD=D(>"C04=" I. $ancer colo%rectal nonpolipos 4. "reditar a) 2indromul =@nc5 / & transmiterea 4D & sunt cancere cu localizare pro,imalH & metastazare rapidH & localizare multicentricH (sincronH sau metacronH) & apar Mn decada a (///(a de vJrstH & dH frecvent carcinoame mucoide & apare la B! din familie b) 2indromul =@nc5 // (sindrom familial de cancere) & asociazH cancere de colon, cancere de sferH #enitalH, stomac, pancreas c) 2indromul 0urcot tip //: & apariIia dPemblee de cancere recto(colice Ki de #lioblastoame ;. non(ereditare non(polipoase ( cu apariIie sporadicH. II. $ancer colo%rectal polipos 4. "reditar:

13

a) $olipozH adenomatoasH familialH: ( transmitere 4D (penetrantH CB!) ( prezenIa de polipi foarte numeroKi ce se mali#nizeazH dupH vJrsta de +B de ani 8ustificH colectomia totalH precoce b) 2indromul Aardner ( polipi #astro(intestinali numeroKi, mari, obstructivi asociaIi cu osteoame ale mandibulei, craniului, oaselor lun#i Ki cu tumori beni#ne ale pHrIilor moi. ( de#enereazH mali#n dupH + de ani. ( se manifestH clinic la %C ( 2B ani Ki dH metastaze dupH 'B ani. c) $olipoza adenomatoasH atenuatH: ( polipi #astro(intestinali mai puIini de %BB ( simptomatici la + ani ( de#enereazH mali#n la ( )B ani. d) 2indromul 0urcot tip / ( polipozH colicH asociatH cu tumori cerebrale mali#ne ( apare la persoane tinere e) $olipozH adenomatoasH cu polipi plaIi ( apare pe polipi sesili ( de#enereazH mali#n dupH B ani ;. Cancere polipoase non(ereditare ( polipul apare dupH 'B ( B ani III. $ancere pe afec&iuni inflamatorii cronice ( ;oala Cro5n ( >C?9 4340D-/" $40D=DA/CQ Microscopic: ( E ! adenocarcinoame cu #rade de diferenIiere ( bine diferenIiate 2B! ( puIin diferenIiate 2B! ( slab diferenIiate 2B! ( anaplazice +B! ( coloide %B ( % ! ( sarcoamele: rare ( limfosarcoame ( leiomiosarcoame

( tumori endocrine (carcinoide). ",tensia tumoralH: ( localH ( cu e,tindere concentricH Mn peretele colic ( la distanIH ( spre #an#lionii limfatici: dupH depHKirea muscularei mucosae. ( metastaze viscerale: 5epatice, pulmonare, osoase, cerebrale.

14

'TA(IA)I*A+E. +,G-,'TI$ A. (u/es G stadiul 4 ( afectarea mucoasei si a submucoasei ( supravieIuire la ani = EB! G stadiul ; ( afectarea muscularei ( supravieIuire la ani = *B! G stadiul C ( metastaze #an#lionare re#ionale ( supravieIuire la ani = +B ( )B! G stadiul D ( metastaze la distanIH ( supravieIuire la ani = ! B. T.-.M. G stadiul B ( carcinom in situ 0is 3o -o G stadiul / ( invadeazH submucoasa 0% 3o -o ( invadeazH muscularis propria 02 3o -o G stadiul // ( invadeazH pJnH la subseroasH 0+ 3o -o ( tumora perforeaza peritoneul visceral sau invadeaza alte or#ane sau structuri vecine 0' 3o -o G stadiul /// ( orice #rad de afectare al peretelui si metastaze #an#lionare 3% = % ( + #an#lioni pericolici sau perirectali 32 = ' #an#lioni pericolici sau perirectali 3+ = -etastaze #an#lionare la distanIH R orice 0, 3%, -o R orice 0, 32, 3+, -o G stadiul /< ( metastaze: orice 0, orice 3, $A-$E+E (E $,),- 'TA-G (efinitie G Cancerele de colon stJn# sunt, Mn #eneral, stenozante, responsabile de constipaIie sau sindroame subocluzive. Manifest!ri clinice %. >ectora#ii cantitativ reduse ( 5emora#ii oculte (rar) 2. 0ulburari de tranzit: diaree/constipatie, in special constipatie de aparitie recenta sau a#ravata recent. +. Durerea G de obicei de intensitate redusa perceputa sub forma de 8ena dureroasa, intermitenta, in flancul stan#1 G uneori este inselatoare: fosa iliaca dreapta (prin distensie cecala secundara stenozei) G rareori intense, cu debacluu diareic. E0amenul clinic G palparea unei mase in fosa iliaca stan#a1 G alterarea starii #enerale1

15

tuseu rectal ( este frecvent normal sau poate depista o tumora si#moidiana prolabata in fundul de sac Dou#las. G 5epatome#alie G 4scita G #an#lioni 0roisier
G

E0amene araclinice G +adiografia cu substanta baritata poate indica: & ima#ini lacunare circumferentiale ce realizeaza o stenoza e,centrica & ulceratii in lacuna1 & lacune mar#inale cu baza de implantare lar#a1 & ri#iditate parietala. $olonoscopia evidentiaza formatiunea si permite efectuarea de biopsie . 4lte e,amene: ( radio#rafia toracica (metastaze) ( dozarea anti#enului carcinoembrionar ( determinarea anti#enului C4 %E ( E ( bilantul functional 5epatic (.4, #ama A0) ( ec5o#rafie 5epatica. ( uro#rafie ( cistoscopie (iagnostic (iferen&ial 2unt luate in discutie urmatoarele afectiuni: %. 2i#moidita diverticulara este e,clusa prin colonoscopie, eventual biopsie. 2. 0umorile beni#ne ( prin colonoscopie si biopsie. +. 0umori ale or#anelor din vecinatate ( radio#rafie, colonoscopie, ec5o#rafie abdominala. '. ;oli inflamatorii cronice: >C?9, ;oala Cro5n(colonoscopie cu biopsie. Tratamentul G Tratamentul este de principiu chirurgical, interventiile fiind: %. radicale a. rezectii se#mentare b. 5emicolectomie stan#a cu restabilirea continuitatii colo(colice 2. paleative a. colostomie in amonte de tumora b. anastomoza latero(laterala cu scurtcircuitarea tumorii. $A-$E+E)E (E $,),- (+E T Manifestari clinice ( tulburari de tranzit ( diaree1 ( 5emora#ii di#estive 8oase1 ( dureri in fosa iliaca sau in flancul drept.

16

E0amenul fizic# G perceperea unei mase in fosa iliaca dreapta sensibila, putin mobila. G meteorism (iagnostic paraclinic %. >adio#rafia cu substanta de contrast poate indica: ( ima#ine lacunara, ire#ularitatea cecului, umplere cecala deficitara ( stenoza nere#ulata pe ascendent1 ( ima#ine lacunara bur8eonata. 2. Colonoscopia ce evidentiaza formatiunea tumorala si permite efectuarea de biopsii. +. "c5o#rafia poate sa evidentieze tumorile cecale. '. ;ilantul e,tensiei tumorale: radio#rafie pulmonara, eco#rafie ficat, 4C", ?/<, cistoscopie (iagnostic diferential %. -ase in fosa iliaca dreapta. ( apendicita forma pseudotumorala. ( abces apendicular ( formatiune retroperitoneala ( complicatie diverticulara ( tuberculoza ileo(cecala: radiolo#ic aspect biloculat al cecului cu stenoze ileale 2. 2indrom dureros febril ( ileo(colita Cro5n ( infectia diverticulului -ec:el ( abces apendicular. ( tumori beni#ne: lipoame rincipii de tratament chirurgical Inter"entiile chirurgicale pot fi: ( radicale: 5emicolectomie dreapta cu cotinuitate ileocolica ( paleative: anastomoza ileo(transversa latero(laterala scurtcircuitand tumora. $ontraindicatii : ( -etastaze multiple ( 2tare #enerala alterata Indicatii: ( daca tumora este e,tirpabila, fara metastaze: 5emicolectomie dreapta curativa. ( daca sunt metastaze 5epatice: superficiale ( 5epatectomie in acelasi timp operator1 metastaza unica profunda ( 5epatectomie la + ( ' luni dupa interventie1 metastaze multiple ( lobectomie.

17

$A-$E+1) (E $,),- T+A-'2E+' ( reprezinta % ! din localizarile cancerului de colon1 ( la e,amenul obiectiv se poate palpa o formatiune peri sau subombilicala ( poate invada prin conti#uitate marea curbura #astrica si pancreasul ( invadarea limfatica este precoce, pro#nosticul fiind rezervat1 ( la nivelul colonului transvers scaunele devin semisolide, tumorile de la acest nivel putand determina sindrom ocluziv si perforatii. 0ratamentul c5irur#ical este diferentiat in functie de localizarea tumorii astfel: pentru cele situate in treimea dreapta se practica 5emicolectomie dreapta1 pentru cele situate in treimea stan#a se practica rezectie se#mentara a un#5iului stan# si a transversului stan#, urmata de anastomoza transverso(iliaca sau si#moidiana. /n localizarile mediene se practica rezectii se#mentare. $A-$E+E)E $1 ),$A)I*A+E +E$TA)3 % A+TI$1)A+IT34I G se manifesta prin rectora#ii, tenesme, scaune de aspect creionat, alterarea tranzitului, diaree/constipatie1 G dureri cu iradiere in pelvis, perineu, coapse1 G se poate complica cu fistule recto(vezicale sau recto(va#inale. ( tratamentul c5irur#ical comporta: S interventii mutilante cu colostomie a. amputatie abdomino(perineala, cu doua cai de abord1 b. interventia tip 9artman care consta in: e,ereza tumorii pe cale abdominala si cu inc5iderea restului rectal1 S interventii conservatoare: a. rezectia anterioara cu restabilirea continuitatii1 b. amputatie abdomino(transanala cu conservarea sfincterului /n tumorile accesibile prin tuseu rectal se practica: ( c5irur#ia mutilanta (amputatia abdomino(perineala) ( radioterapie pre si post operatorie. /n tumorile neaccesibile prin tuseu rectal este indicata: ( c5irur#ia conservatoare ( rezectia anterioara)1 ( radioterapia postoperatorie. /n tumorile situate la C ( E cm distanta de mar#inea anala se practica e,ereza cu anastomoza termino(terminala. 0ratamentul medical utilizeaza in special % ( 2B! din cazuri. fluorouracilul, cu raspunsuri partiale in

anal.

?nii autori recomanda asocierea acestuia cu acid folinic.

18

/n caz de matastaze 5epatice se recomanda administrarea de

.? intra(arterial.

>adioterapia are rezultate modeste fiind recomandata postoperator. 2uprave#5erea postoperatorie: G colonoscopie anual Mn primii ani postoperator apoi la 2 ( + ani G monitorizarea: 4C" Ki 4(C9 %E(E C5imioterapie administrata: 4. $e cale sistemica ( ad8uvant & c5irur#ical se utilizeaza .? in in8ectii saptamanale ( 'C saptamani si =evamisol per oral la % zile sau 4cid .olinic ;. =ocore#ionala C. =ocala $rofila,ie si suprave#5ere postoperatorie %. =a pacientii cu risc mediu: ( 0> anual la cei peste 'B de ani1 ( 9emocult anual peste 'B de ani ( >ectosi#moidoscopie la + sau ani 2. =a pacientii cu risc inalt, cu antecedente de cancer de san sau #enital sau cu istoric familial de cancer colonic: ( anual 5emocult ( la + ( ani rectosi#moidoscopie +. 2uprave#5ere postoperatorie ( colonoscopie la ) luni, la un an ( colonoscopie anual timp de 2 ani ( colonoscopie la fiecare 2 ani ( 5emocult anual ( 4C" la ) luni , +, anual , . C43C">?= >"C04= 2e manifesta prin: G >ectora#ii G 0enesme G 2caune de aspect creionat G 4lterarea tranzitului: diaree/constipatie G 2caune muco(purulente1 G Dureri cu iradiere in pelvis, perineu, coapse1 G 2e poate complica cu fistule recto(vezicale sau recto(va#inale.

19

Dia#nostic pozitiv: G 0> G >ectoscopie G "co#rafie endorectala obiectiveaza infiltratia tumorala transparietorectala si pune in evidenta adenopatiile laterorectale G Clisma baritata & stenoza nere#ulata e,centrica, fara lizereu de si#uranta & lacuna G C0 / >-3 ( e,tensia tumorala e,trarectala G Cistoscopie G Dozarea 4C" G "c5o#rafie 5epatica 4natomie patolo#ica 4. -acroscopic: a. ulcero(bur8eonate b. ve#etante c. infiltrante ;. -icroscopic: a. adenocarcinoame cu punct de plecare #landular, cu #rade variate de diferentiere b. sarcoame: melanosarcoame, leiomiosarcoame c. epidermoide la nivelul canalului anal Dia#nostic diferential: %. 0umori viloase rectale: tumori beni#ne cu potential evolutiv mali#n, mucosecretante. 2. $olipi adenomatosi +. 0umori carcinoide: de dimensiuni reduse, situate in submucoasa ( dia#nosticul este 5istolo#ic '. ?lcerul beni#n de rect . ;oala Cro5n ). ?lceratii veneriene *. 2tenoza radica C. 2tenoza isc5emica pe teren ateromatos 0>404-"30 4. C5irur#ical a. rezectie tumorala, fara drena8 limfatic: ( pe cale transanala, in cazul in care tumora este situata sub C cm de mar#inea anala1 ( pe cale transcocci#iana cu abordul fetei posterioare b. rezectii se#mentare rectale

20

( pe cale abdominala cu e,ereza rectului supratumoral si infratumoral cel putin 2 cm, cu anastomoza colorectala termino terminala sau termino laterala sau cu colostomie terminala. c. amputatie abdominoperineala: cu e,ereza in totalitatea rectului, a #an#lionilor perirectali si a sfincterului anal. d. c5irur#ie paleativa: colostomie supratumorala. ;. Distructii tumorale: G electrocua#ulare pe cale transanala G crioterapie cu proto,id de azot G fotocoa#ulare cu laser C. >adioterapie: G rezervata contraindicatiilor interventiei c5irur#icale G cu titru paleativ antal#ic D. C5imioterapie pe cale a. sistemica ( ad8uvanta interventiei c5irur#icale cu .? 4cid folinic =evamisol ( in caz de metastaze 5epatice. b. intraportala ( distru#erea celulelor canceroase mobilizate in cursul interventiei c. intraarteriala in caz de metastaze 5epatice.

21