Semiologa Mdica Bsica

JOSE M. ARENAS LEON MARIO MOGOLLON R.

Valencia / Venezuela

INDICE POR MATERIAS

PRIMERA UNIDAD
PAGINA INTRODUCCION................................................................................ RECOMENDACIONES PARA REALIZAR UN BUEN INTERROGATORIO CLINICO ......................................................................... HISTORIA CLINICA............................................................................................. Introduccin................................................................................................ Metdica..................................................................................................... Examen Fsico............................................................................................ DEFINICION DE TERMINOS............................................................................. 19 23 23 23 31 35

SECUNDA UNIDAD
EXAMEN FISICO GENERAL Facies..................................................................................................................... Generalidades.............................................................................................. Clasificacin................................................................................................ Peso, Talla, Crecimiento, Estado de Nutricin........................................ Signos Vitales.............................................................................................. Pulso Arterial .............................................................................................. 39 40 40 51 57 59

Ritmo...................................................................................................
Arritmias Anormales.................................................................................. Amplitud y Forma...................................................................................... Otros Pulsos................................................................................................ Presin Arterial..................................................................................................... Generalidades.............................................................................................. Recomendaciones para determinar la presin arterial ........................................................................................... Valores normales de la presin arterial Hipertensin Arterial................................................................................. Hipotensin Arterial................................................................................... RESPIRACION......................................................................................................

61
62 65 68 71 73 73 76 77 79

Generalidades........................................................................................... Examen de la Respiracin....................................................................... TEMPERATURA................................................................................................ Generalidades........................................................................................... Definicin de Trminos.......................................................................... SEMIOLOGIA DE LA PIEL............................................................................... Generalidades........................................................................................... Exploracin de la Piel.............................................................................. Lesiones Elementales.............................................................................. Clasificacin de las Lesiones Primarias ................................................ Lesiones Secundarias............................................................................... PANICULO ADIPOSO...................................................................................... Generalidades................................................................................................ Exploracin.................................................................................................... SISTEMA LINFATICO....................................................................................... Generalidades................................................................................................ Exploracin.................................................................................................... Causas ms frecuentes de Adenomegalias................................................. Exploraciones complementarias................................................................. ACTITUD........................................................................................................... Generalidades................................................................................................ Actitud de Pie........................................................................................... Actitud Sentada........................................................................................ Actitud Acostada...................................................................................... Decbito pasivo....................................................................................... HABITO CORPORAL....................................................................................... Generalidades........................................................................................... LA MARCHA..................................................................................................... Generalidades................................................................................................ Tipos de Marcha....................................................................................... TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA............................................................. Generalidades........................................................................................... fitopatologa general del Coma.............................................................. Otras alteraciones de la conciencia........................................................ Semiologa general del Coma................................................................. Clasificacin de los Gimas....................................................................... Semiologa particular de los Comas ms frecuentes.......................................................................................... DEFINICION DE TERMINOS.........................................................................

81 81 87 89 89 93 94 96 96 97 105 109 109 109 117 117 119 120 121 123 123 125 126 126 128 129 129 133 135 136 139 141 141 142 146 140 148 163

TERCERA UNIDAD
INTERROGATORIO FUNCIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS CORRESPONDIENTES A LA CABEZA....................................... Cefalea y Cefalalgia.................................................................................. Cefalea de origen extra o intracraneal..................................................

171 171 172

Neuralgias................................................................................................. 173 Migraa o Jaqueca................................................................................... 173 Cefalea de tumor cerebral....................................................................... 174 174 Mareos...................................................................................................... Exploracin fsica de la Cabeza y el Cuello.......................................... 177 Facies......................................................................................................... 177 Crneo....................................................................................................... 178 Regin Orbitaria. Globo ocular. Prpados............................................ 182,184 Conjuntiva Ocular. Hendidura Palpebral............................................. 182 Examen de las Pupilas............................................................................. 180 CorneaIris............................................................................................. 187 Palpacin del Globo ocular..................................................................... 189 Reflejo Fotomotor, Acomodacin y Convergencia.............................. 190 Vas de los Reflejos Pupilares................................................................. 190 Exploracin del Odo.............................................................................. 191 Exploracin del Octavo Par.................................................................... 193 Tinitus o Acufeno..................................................................................... 195 Nariz.......................................................................................................... 195 Olfacion.................................................................................................... 199 Regin Oral.............................................................................................. 199 Labios. Forma y Tamao......................................................................... 200 Dientes. Encas........................................................................................ 200 Lengua. Regin Orofarngea.................................................................. 201 Amgdalas. Examen................................................................................. 202 Glndulas Salivales.................................................................................. 203 Partidas. Aliento.................................................................................... 203 Senos Faciales. Exploracin.................................................................... 203 Cuello. Exploracin.................................................................................. 204 Estudio de laringe y Glndula Tiroide................................................... 211 Palpacin de Tiroides.............................................................................. 213 Movilidad del Cuello............................................................................... 215 Rigidez de Nuca....................................................................................... 215 Robo de la Subclavia............................................................................... 215 DEFINICION DE TERMINOS................................................................ 217

CUARTA UNIDAD
EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL TORAX Generalidades.................................................................................................... Topografa torcica y lineas del trax........................................................ Regiones del trax........................................................................................ Sntomas respiratorios................................................................................. EXPLORACION SEMIOLOGICA.................................................................... Inspeccin del Trax.................................................................................... Palpacin....................................................................................................... Percusin....................................................................................................... 225 227 229 232 239 245 240 248

Auscultacin.................................................................................................. Ruidos respiratorios...................................................................................... Soplos respiratorios....................................................................................... Estertores........................................................................................................ Modificaciones de la Voz.............................................................................. Frote Pleural ................................................................................................. SINTOMAS DE ORIGEN CARDIOVASCULAR.............................................. Dolor Precordial ........................................................................................... Evolucin natural de la Insuficiencia Coronaria Dolor no isqumico.................................................................................. Disnea............................................................................................................. Palpitaciones.................................................................................................. Sncope........................................................................................................... Edema ............................................................................................................ Hemoptisis..................................................................................................... Otros Sntomas de Inters Cardiovascular................................................. Sntomas de origen Cardiovascular ms frecuentes. Examen fsico cardiovascular.................................................................. PULSO ARTERIAL............................................................................................. TENSION ARTERIAl.......................................................................................... INSPECCION Y PALPACION DEL AREA CARDIACA.................................. Principales deformaciones del trax........................................................... PERCUSION DEL AREA CARDIACA.............................................................. AUSCULTACION CARDIACA. FONOCARDIOGRAFIA.............................. Areas o Focos de Auscultacin.................................................................... Ruidos cardacos normales.......................................................................... Alteraciones de los ruidos cardiacos........................................................... Soplos cardacos. Mecanismo causal........................................................... Roce o Frote Pericrdico ............................................................................. Pulso venoso. Yugulograma. Presin venosa. Alteraciones.............................................................................................. SEMIOLOGIA DE LAS GLANDULAS MAMARIAS....................................... Generalidades................................................................................................ Recomendaciones generales para realizar el examen de la regin mamaria................................................................. Inspeccin ...................... .............................................................................. Palpacin........................................................................................................ Tumoraciones ms frecuentes del Seno..................................................... DEFINICION DE TERMINOS..........................................................................

251 251 252 253 254 255 255 255 257 259 202 202 203 203 204 209 209 209 274 275 278 278 279 279 280 285 292 293 311 311 312 313 315 318 321

QUINTA UNIDAD
EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL ABDOMEN EXPLORACION GINECOLGICA Y DE LA COLUMNA VER TEBRAL............................................................................................................... SINTOMAS DIGESTIVOS.................................................................................

328 329

Generalidades................................................................................................ 329 SINTOMATOLOGA DIGESTIVA SUPERIOR............................................... 329 SINTOMATOLOGIA DIGESTIVA INFERIOR........................................................ 337 INTERROGATORIO DEL DOLOR ABDOMINAL......................................... 339 Mecanismo fisiopatolgico del dolor abdominal................................. 339 Origen del dolor abdominal.................................................................... 339 Abdomen agudo....................................................................................... 340 Valoracin semiologica del dolor abdominal....................................... Clicos Abdominales............................................................................... Dolor Crnico abdominal....................................................................... EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL ABDOMEN...................................... RECOMENDACIONES PARA UN CORRECTO EXAMEN ABDOMINAL..................................................................................................... DIVISION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN................................................ PROYECCIONES VISCERALES....................................................................... EXAMEN FISICO DEL ABDOMEN Inspeccin ................................................................................................ Palpacin................................................................................................... Puntos abdominales dolorosos.............................................................. Tumoraciones abdominales.................................................................... Palpacin abdominal profunda.............................................................. Exploracin del Higado........................................................................... Hepatomcgalia. Causas........................................................................... Palpacin de la Vescula Biliar............................................................... Exploracin del Bazo............................................................................... Esplenomegalia. Causas.......................................................................... Hiperesplenismo...................................................................................... RION. EXPLORACION SEMIOLOGICA..................................................... Nefromegalia. Causas................................................................................... PERCUSION ABDOMINAL............................................................................. Auscultacin abdominal.............................................................................. Exploracin anorectal.................................................................................. Inspeccin anorectal.................................................................................... Palpacin rectal............................................................................................ Endoscopia rectal ........................................................................................ Patologa detectable por exploracin anorectal........................................ EXPLORACION GENITAL MASCULINA....................................................... Pene................................................................................................................ Tacto rectal ................................................................................................... EXPLORACION DE. COLUMNA VERTEBRAL............................................. Interrogatorio................................................................................................ Inspeccin de Columna............................................................................... Palpacin de Columna................................................................................. Alteraciones de la G)lumna......................................................................... EXPLORACION GINECOLOGICA................................................................. 353 358 301 302 303 304 307 308 370 371 373 373 370 377 378 379 381 381 382 383 385 385 387 389 389 392 393 394 397 341 345 348 349 349 350 351

Interrogatorio............................................................................................................. 397 Sntomas de origen ginecolgico................................................................ ............. 398 Examen Ginecolgico.............................................................................. ............. 4(X) DEFINICION DE TERMINOS....................................................................................... 407

SEXTA UNIDAD
SISTEMA NERVIOSO....................................................................................... ..............413 Generalidades................................................................................................ Esquematizacin.........................................................................................................413 I. Anamnesis............................................................................................ 414 II. Exploracin del Estado Mental......................................................... ..............417 III. Pares Craneales................................................................................................ 419 1. Nervio Olfatorio..................................................................................................419 2. Nervio Optico..................................................................................................... 420 Agudeza Visual .................................................................................... ............. 421 a) Examen de los campos visuales y Oftalmolgicos........................... ............. 422 b) Ofalmoscopia..................................................................................................... 420 3. Exploracin de los Pares Craneales.................................................... ............. 431 Reflejos Pupilares......................................................................................... ............. 432 Vas de los reflejos pupilares....................................................................... ............. 434 Reflejo consensual........................................................................................ ............. 434 Cuarto Par o Pattico................................................................................... ............. 435 Sexto Par........................................................................................................ ............. 435 Quinto Par o Trigmino............................................................................................ 430 Nervio Facial (Sptimo Par)........................................................................ ............. 430 Parlisis Facial Central.......................................................................................... 439 Parlisis Facial Perifrica...................................................................................... 438 Diferencias entre la Parlisis Facial Central y Parlisis Facial Perifrica.............................................. ............. 440 Octavo Par (Acstico).................................................................................. ............. 442 Noveno Par (Glosofarngeo)..................................................................................... 447 Dcimo Par (Vago)....................................................................................... .............448 Onceavo Par (Nervio Espinal)..................................................................... .............449 Doceavo Par (Nervio Hipogloso Mayor).................................................................451 IV. Motilidad...........................................................................................................452 Via Piramidal ........................................................................................................452 Exploracin de la Motilidad.................................................................................450 Diferencia entre Parlisis Motora central y perifrica ...................................................................................................460 Hemiplejas............................................................................................................401 Hemipleja directa................................................................................... .............461 Hemipleja alterna................................................................................... .............403 Paraplejia......................................................................................................404 Signo de Babinski................................................................................................. 405 Cuadriplejia.............................................................................................. ............ 405 V. Tono Muscular. ...................................................................................... ............ 406

Exploracin del Tono........................................................................................... 407 VI. Taxia....................................................................................................................... 469 Vil. Reflejos........................................................................................................ ............. 473 SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL...................................................................................... 407 Alteraciones Extrapiramidales................................................................................. 487 Movimientos involuntarios...................................................................................... 487 I. Temblores............................................................................................. ............. 487 ............................................................................. 488 111. Espasmo de torsin............................................................................................. 488 IV. Atelosis......................................................................................................... 488 V. Mioclonias.................................................................................................... 488 VI. Contracciones Fibrilares............................................................................. 488 VII. Convulsiones......................................................................................... ............. 489 IV. V. Trofismo................................................................................................. .............490 Sensibilidad.........................................................................................................492 Sensibilidad superficial........................................................................... ............. 492 Exploracin Semiolgica............................................................... ............. 492 Sensibilidad profunda............................................................................. .............496 Alteraciones de la Sensibilidad.............................................................. .............499 Neuralgias..............................................................................................................501 Sndromes Sensitivos.............................................................................. ............. 502 VI. Alteraciones del lenguaje.......................................................................... .............505 Afasia........................................................................................................ .............508 EXAMENES COMPLEMENTARIOS EXPLORATORIOS DEL SNC ........................................................................................................................................ 508 Caractersticas normales del Lquido Cefalorraqudeo....................................................................................... ............. 509 Tcnica de la Puncin Lumbar................................................................................. 510 VII. Maniobra de Queckensted Stookey................................................................. 515 Gammagrama cerebral............................................................................ ............. 516 Angiografia cerebral................................................................................ ............. 516 Extremidades........................................................................................... ............. 516 SINTOMAS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES........................................................ 518 EXAMEN FISICO. MANOS y PIES............................................................................... 519 Alteraciones adquiridas de las manos..................................................................... 520 MIEMBROS INFERIORES............................................................................................. 528 Alteraciones de la rodilla y cadera........................................................................... 529 CAMBIOS DE COLORACION DE PIEL DE MIEMBROS INFERIORES...................................................................................................................531 Pulsos Arteriales........................................................................................... .............533 Tumefaccciones articulares......................................................................... .............538 Sensibilidad de Miembros inferiores..................................................... .............539 DEFINICION DE TERMINOS......................................................................... ............. 549

GENERALIDADES
"El respeto a la vida y a Ia integridad humana, el fomento y la preservacin de la salud, como componentes del bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del Mdico" . Cdigo Venezolano de Deontologa Mdica, Art. 1.

Condensa este articulo el objetivo fundamental de los estudios mdicos y debe ser el eje motivacional del estudiante que se inicia en la carrera a travs del binomio estudiante profesor, con la perseverancia de una disciplina de trabajo ptima, superando las frustraciones y desengaos cada vez ms contaminantes de nuestro futuro y tratando de rendir a cada instante con mayor eficacia tcnica y humana en el logro de este sagrado objetivo. Es difcil la tarea de iniciar una carrera hospitalaria sin tropiezos. Las numerosas dificultades de toda ndole que tratarn de interferir su libre desarrollo, tendrn que superarse a medida que se presenten. Sin embargo, vale la pena comentar algunos factores ya tradicionales en nuestra planificacin acadmica, que podran constituir causas importantes de bajo rendimiento estudiantil en los semestres intermedios: 1) La falta de acondicionamiento adecuado y progresivo en su formacin integral basado en las llamadas ciencias bsicas, que le permita comprender y medir la alta trascendencia y responsabilidad que significa el enfrentarse con el ser humano en su ms precaria condicin fsica o mental. 2) La estructuracin curricular actual, que dificulta una firme integracin de las materias bsicas con las clnicas y que impide al estudiante manejar el enfermo desde las etapas iniciales de sus estudios. 3) Falla de una madurez intelectual y vocacional del estudiante que le permita una participacin verdaderamente positiva en la complejidad del acto mdico, concebido como un dar y recibir experiencias beneficiosas tanto para el estudiante como para el enfermo.

Sin embargo, todos debemos sobreponernos a las adversidades posibles con valenta y optimismo. Iniciar sus estudios con el entusiasmo que su propia juventud les d. Recordar que gracias a las condiciones innatas y las que cultive a lo largo de sus estudios, les permitirn llegar sin tropiezos a la meta soada, para beneficio propio y de sus semejantes. Deben evitar la conduccin pasiva tutorial en el logro de sus objetivos. Desarrollar su participacin activa en todas sus experiencias futuras, bajo la orientacin cientfica y humana de sus profesores. Desarrollar la capacidad de observacin y anlisis con profundidad y correccin de los problemas que aquejan a nuestros semejantes. Aprender a razonar con lgica ante un cuadro clnico complejo o ante circunstancias o hechos que slo la interpretacin razonada, nos llevar a un resultado positivo. El manejo psicolgico del paciente debe comenzar con el dominio psicolgico del propio mdico sobre s mismo. Dedicacin al estudio como nica forma de lograr el fin deseado. La complejidad del acto mdico en todas sus dimensiones, as lo requieren. Dedicacin permanente en busca de conocimientos no solamente a travs del libro, sino a la cabecera del enfermo. Recordar que cada enfermo es un libro abierto que nos brinda experiencias incalculables, quizs, como retribucin a lo que hacemos por l, tratando de restaurarle la salud. No lo desaprovechemos. Un factor que valdra la pena comentar es el referente a las condiciones humanas, la mayora de ellas innatas o adquiridas en el seno familiar como el respeto, la sensibilidad, el amor y la comprensin hacia nuestros semejantes, entendindolas como determinantes para establecer una buena relacin mdico-paciente. Nunca es tarde para desarrollarlas y practicarlas con sinceridad, asimilndolas a nuestro comportamiento diario. Cumpliendo estas fundamentales condiciones o empendonos a integrarlas como disciplina propia, es como podemos sentirnos dignos de poder entrar con todo derecho al recinto hospitalario, templo donde se rinde tributo al ser humano en sufrimiento: EL ENFERMO* Analicemos un poco el mundo de este gran personaje. Independiente mente de la forma como un individuo puede pasar de la condicin de salud a la de enfermedad, lo cierto es que en esa persona se estn produciendo dos fenmenos importantes que es necesario considerar: por una parte est pasando de un estado de bienestar fsico a un estado de sufrimiento e incertidumbre que constituye la enfermedad; por otra parte a el paciente hospitalizado se le est sustituyendo un ambiente familiar de atenciones y amor, por otro totalmente diferente, generalmente fro, limitado y lleno de sorpresas, la mayora desagradables.

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Al desprenderse del seno familiar, si es un padre de familia, por ejemplo, se crean nuevas situaciones y desajustes de orden econmico y afectivo que influyen psicolgicamente en la evolucin de la enfermedad. Al ingresar el enfermo a su sala de hospitalizacin se le est diciendo tcitamente que su espacio fsico queda reducido a las dimensiones de su cama, que es su nica "propiedad" dentro del hospital. Esta limitacin fsica, la condicin de subordinacin, dependencia y minusvala que le toca vivir al paciente, genera una nuevo mundo que lo rodea y es el que con mucha sensibilidad debemos comprender a travs de una intima y sincera relacin mdico o estudiante-paciente, que nos permita analizar la serie de reacciones y comportamientos que ellos presentan y que no son ms que el producto de ese conflicto. A medida que transcurre la permanencia del paciente en el Hospital, aparecen tres clases de fuerzas que dominan la escena. En primer trmino, un mundo de temores e inquietudes determinadas por las exploraciones y la incertidumbre de la evolucin misma de la enfermedad. Un mundo de esperanzas en el cual el mdico juega un papel decisivo con su presencia, prestigio y actuacin. Un mundo de f intimamente relacionado con su grado de cultura, la sensibilidad espiritual del paciente, la profundidad de la relacin mdico-paciente y la seguridad que despierte la actuacin profesional del mdico. Por eso pedimos a los estudiantes un poco de comprensin en las reacciones a veces intolerables de algunos pacientes. De aqu que muchas veces los pacientes no hagan todo lo posible, durante el tiempo que sea preciso por su recuperacin, ni tampoco los mdicos contribuyen al mximo y aportan todo lo que debieran para garantizarla. Consecuencia de este nuevo estado que mantiene el paciente, es la forma como habitualmente exteriorizan su condicin espiritual ante su enferme dad. As tenemos que unos se deprimen, otros se resignan, otros se angustian y otros en cambio desarrollan un sentido de lucha. Por eso al lado de ese ser indefenso con toda la complejidad de sus problemas, el estudiante est obligado a tratarlo con afecto, amabilidad, preocupacin y respeto. Es importante analizar otro factor que incide en las reacciones diferentes manifestadas por los pacientes: la manera de enfermarse. Es muy diferente cuando el paciente se enferma en una forma insensible o progresiva como le sucede al obeso que aumenta varios kilogramos por ao y al cabo de una dcada tiene 30 40 kilogramos de exceso sin darse cuenta. Durante ese intervalo puede haber desarrollado arterioesclerosis, dibetes, artrosis de las rodillas por sobrepeso, que son procesos que se instalaron sin darse cuenta. Muy diferente cuando el individuo pasa bruscamente del

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estado de salud al de enfermedad, creando una gran catstrofe tanto fsica como emocional, Ejemplo: la persona que estando viendo televisin, repentinamente; hace un infarto cardaco o cae en coma por una hemorragia cerebral (accidente cerebrovascular). En uno y otro caso puede tratarse de la ltima enfermedad, ya que puede morir sbitamente o pasar a otra situacin con sntomas mas o menos graves, recuperndose; completamente o quedar con secuelas. Otra manera, es el caso del sujeto que sin darse cuenta entra en la condicin de enfermedad y al saberse en esta nueva situacin la rechaza, por no querer aceptar la realidad de este desagradable estado, dicindose: "yo no creo que estoy enfermo, son suposiciones de los mdicos, yo me siento muy bien". Es el caso de la persona a quien se le encuentran cifras tensionales elevadas, estando asintomtico y rechaza el tratamiento al no aceptar esta nueva situacin. Otra manera muy parecida a la anterior y en la cual el individuo e;sl asintomtico y por un hallazgo casual se le encuentra enfermo. Ejemplo: el individuo que por una radiografa hecha de rutina se le encuentra un ndulo solitario en un pulmn o el individuo obeso que presenta cifras de hiperglicemia en un examen casual ele; sangre. En ambos casos los pacientes estn asintomticos y el gran desajuste se; produce al saberse enfermo. Otra manera, es el caso del sujeto que no est enferme), que no se puede demostrar que est enferme) y que; sin embargo se siente enferme). En esta condicin puede suceder dos cosas: puede ser que el sujeto tenga realmente una enfermedad que todava no se pueda demostrar con los mtodos de exploracin que se tengan disponibles, pero que si se sigue su evolucin se ver que tres a seis meses despus, el examen fsico o los exmenes complementarios que se hagan ya aportarn informacin que permita llegar a un diagnstico. Una segunda posibilidad es de que no se le encuentra nunca nada a pesar de que la persona siga diciendo que se encuentra enferma. En tal caso, si el mdico no est equivocado y el paciente insiste en sentirse enfermo, habr que inferir, que es un paciente que se refugia en la enfermedad por razones psicolgicas que hay que investigar. Es el caso de muchos neurticos e hipocondriacos que siempre se sienten algo y nunca se les encuentra nada. Los estudiantes que se inician en clnica generalmente pasan por una etapa hipocondraca, pues entonces lo que antes no conocan lo empiezan a reconocer en s mismo. Otros ejemplos nos permiten deducir lo complejo que resulta para el mdico valorar y decidir en muchos casos, el simple estado de enfermedad de una persona ya que existen grados o gradientes de enfermedad,

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importantes de reconocer. As tenemos el individuo lleno de salud que irradia bienestar: mientras que hay otros, tambin sanos pero que exteriorizan muy poco su estado de salud, aparentando en ocasiones ser menos saludables, pero de quienes no se puede decir que son o estn enfermos. Otras personas se ven obviamente enfermos y otros que son por naturaleza enfermizos. La existencia de esta serie de matices entre salud y enfermedad, que pueden ser algo colindante o tan impreciso, que el mdico en un momento determinado no sabe decir si una persona est totalmente sana o se encuentra un poco enferma. De modo que el comienzo de una enfermedad o la existencia de un grado leve de enfermedad es muy difcil de separar de la salud completa. Lo que realmente establece la diferencia entre salud y enfermedad son las manifestaciones dependientes de una alteracin orgnica o funcional y por las cuales una enfermedad se pone de manifiesto, son los llamados SINTOMAS, ejemplo: cansancio, mareo, palpitaciones, sed exagerada, dolor, malestar general, inapetencia. Los sntomas cuando son recogidos por el explorador a travs del interrogatorio se llaman SINTOMAS SUBJETIVOS. Cuando es recogido por los rganos de los sentidos como manifestacin objetivable. visible y palpable, se llaman SIN TOMAS OBJETIVOS. (SIGNO). Ejemplo de signo objetivo tenemos temperatura aumentada, presin arterial elevada o disminuida, color violceo de la piel y mucosas (cianosis), palidez, crecimiento de una viscera, crecimiento del hgado (hepatomegalia), hiperplasia parotdea, etc. Cuando el sntoma, que adems de su significacin general como producto de una alteracin permite sacar conclusiones ms especficas con relacin al trastorno, se llama SIGNO, ejemplo: Signo de Kernig (al incorporar pasivamente al enfermo acostado, se flexionan las rodillas) en sndrome menngeo; signo de Babinski (dorsiflexin del dedo gordo del pie, mientras que los dems se flexionan o se abren en abanico cuando se estimula la planta del pie), en la lesin de la va motora. Segn la Escuela Anglosajona s reserva el trmino de signo a la manifestacin objetiva, ejemplo: equimosis, edema, hipertona, etc., y sntoma a la manifestacin subjetiva, ejemplo: nuseas, hormigueo, prurito, etc. Aquellas manifestaciones que tienen interpretacin subjetiva y objetiva, se llaman sintonas - signo o sntoma objetivo - subjetivo: Ejemplo: disnea. Se denominan SINTOMAS PRODROMICOS a las manifestaciones generales iniciales de una enfermedad: son sntomas vagos que no definen por si solos una determinada enfermedad. SIGNO

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PATOGNOMONICO es aquel que por su sola presencia demuestra la existencia de una determinada enfermedad, ejemplo: signo de Kplik (manchas blanquecinas puntiformes en la mucosa bucal a nivel del segundo molar superior antes de aparecer el exantema sarampionoso), el signo de Babinski en la lesin de la va piramidal. El conjunto de sntomas y signos ms o menos relacionados y que pueden ser determinados por causas diferentes se llama SINDROME, ejemplo: sndrome febril (cefalea, artralgias, hipertermia, anorexia, astenia, etc.), sndrome articular (dolor articular, deformidad articular e impotencia funcional) . Aclarados los trminos descritos anteriormente, podemos definir la SEMIOLOGIA (Semein: signo - Logos: tratado) como aquel capitulo de la Patologa General que estudia los procedimientos y tcnicas que nos permiten recoger los sntomas y signos (SEMIOTECNIA) agrupa, analiza y valora dichos sntomas y signos en funcin del sndrome o enfermedad para llegar al Diagnstico (PROPEDEUTICA). La primera es ms arte que ciencia, la segunda es ms ciencia que arte. DIAGNOSTICO: es el juicio final del razonamiento mdico basado en el anlisis de los sntomas y signos y las dems exploraciones con relacin a las causas que determinan el trastorno. Al diagnstico debe agregrsele el apellido segn el nivel o base sobre la cual se realiza dicho razonamiento; as tenemos: DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: basado generalmente en la primera impresin por el interrogatorio; es incompleto y por tanto debe confirmarse con otras exploraciones que permitan llegar a un DIAGNOSTICO DEFINITIVO. Cuando el razonamiento se basa exclusivamente en el interrogatorio y examen fsico del paciente se llama DIAGNOSTICO CLINICO. AI diagnstico final debe llegarse por un razonamiento lgico de mayor probabilidad complementarse con el descarte o exclusin de otras entidades parecidas o DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Cuando se basa especficamente en la identificacin del agente etiolgico se habla de DIAGNOSTICO ETIOLOGICO. DIAGNOSTICO FISIOPATOLOGICO cuando se basa en el anlisis de los mecanismos determinantes de los sntomas y signos - DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO basado en los hallazgos histolgicos. Una vez hecho el diagnstico en el paciente, se formar un nuevo juicio, basado en aquel, sobre la evolucin o desenlace de la enfermedad en el porvenir inmediato o mediato, este juicio se llama PRONOSTICO O PROGNOSIS y puede ser favorable, desfavorable, dudoso o reservado, segn el comprometimiento de la vida del paciente o las posibles secuelas que puedan derivarse de la misma enfermedad.

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En vista de que la Ctedra de Semiologa de la Universidad de Carabobo desde hace muchos aos se ha fijado objetivos sobre el programa de esta asignatura, nos hemos propuesto el ambicionado proyecto de producir un compendio de lectura que oriente al estudiante de Medicina en esta disciplina. Son nuestros mayores deseos cumplir cabalmente los objetivos plantea dos en la ctedra y poder brindar una atinada ayuda en la comprensin, desarrollo y prctica de la Semiologa. Pretendemos presentarles un compendio de fcil lectura y de conoci mientos completos, tiles y de inmediata puesta en practica por los alumnos.

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RECOMENDACIONES PARA REALIZAR UN BUEN INTERROGATORIO

1.-

COMODIDAD

FISICA: Es necesario rodearse de un ambiente confortable tanto para el explorador, como para el paciente. Tener buena luz y ventilacin. Paciente en posicin cmoda.

Calcular previamente el tiempo disponible para interrogar, evitando as el apresuramiento o la fatiga. Recordar que toda maniobra medica debe realizarse con comodidad.

EVITAR LA FATIGA FISICA 0 MENTAL: Esto es valido tanto para el

examinador como para el para un buen examen sin fatiga. paciente. Valorar las condiciones

3.- UTILIZAR UN LENGUAJE ADECUADO: Con los primeros cambios de palabra, podemos darnos cuenta aproximada de su nivel intelectual y esto nos permite emplear un lenguaje apropiado a su grado cultural. Evitar el uso de palabras o frases muy tcnicas o confusas que interfieran la libre expresin del paciente. Evitar vocablos como; disnea, convulsiones, astenia, etc., sustituyndolas por otros de uso mas popular como asfixia, ataque,cansancio.La sintona con el paciente debe realizarse en la misma frecuencia, hablar el mismo lenguaje.

4.-

DIRIGIR EL INTERROGATORIO: Debe el interrogador llevar la direccin de la conversacin, con el fin de no perder tiempo y mantener el inters por los aspectos realmente valiosos del interrogatorio. Sin embargo, al comienzo de la conversacin es hasta conveniente dejar al paciente expresarse libremente sobre sus problemas y manifestaciones, motivo de la consulta. DEMOSTRAR INTERES: Es frecuento el fracaso del interrogatorio debido a la falta de preocupacin del examinador por el paciente. 19

5.-

6.-

7.-

8.-

Or con atencin y demostrar que el objeto de ese trabajo es buscar soluciones a sus problemas. COMPORTAMIENTO RESPETUOSO: Evitar el abuso de confianza, las preguntas tendenciosas o maliciosas. Respetar el pudor ajeno. Saber decidir en que caso se puede tutear al paciente. Evitar ponerlo en situaciones embarazosas. NO SUGERIR LA RESPUESTA: Dirigir la pregunta en tal forma que no sugiera la respuesta. Es preferible preguntar sin que la frase encierre negacin o afirmacin. Ejemplo; cmo es su sueo? , en vez de: Usted tiene insomnio ? . SER AMABLE: Componente en la relacin estudiante-paciente para obtener una mejor colaboracin del paciente. Sin embargo esto no impide que el estudiante mantenga cierta autoridad y dominio sobre su paciente.

9.10.-

TRANQUILIZAR: Al enfermo al final del interrogatorio. Evitar angustias innecesarias. EVITAR LA IATROGENIA: (expresiones mdicas que crean temores o falsas ideas de gravedad en el paciente)

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HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

I. INTRODUCCION.
La Historia Clnica es el documento, escrito por el mdico en el cual se transcriben todos los datos patolgicos del paciente, desde antes de la vida intrauterina basta el momento de su padecimiento actual, escrito en estilo mas o menos narrativo, basado en hechos ciertos, utilizando un lenguaje mdico adecuado y expuesto en forma clara y sencilla. Es una biografa patolgica o biopatografia del paciente. Es el papel de trabajo del mdico, donde se funda el anlisis y razonamiento que conduce al diagnstico y el patrn que permite juzgar la calidad y prestigio de un Hospital. La Historia Clnica actual debe analizar no solamente al hombre y su enfermedad, sino proyectarse a toda la complejidad de su mundo interior y circunstancias ambientales, enfocando al hombre con un sentido ms antropolgico y menos individualista. No limitarse simplemente al anlisis del caso clnico de manera simplista; ver al hombre como una unidad psicosocial. Ser escrita en tal forma, que al terminar su lectura debe reflejar fielmente al hombre enfermo en todas sus dimensiones pisco-fsicas. Una buena Historia Clnica debe ser un retrato escrito del individuo, perfectamente clara para la persona que la elabora y los que tengan acceso a ella.

II. METODICA.
La Historia Clnica consta de dos partes esenciales: El Interrogatorio o Anamnesis y el Examen Fsico. A) INTERROGATORIO. Consiste en lodos aquellos dalos que podemos obtener directamente del paciente o sus familiares a travs de la conversacin. El dominio de la tcnica del interrogatorio requiere mucho tiempo y dedicacin para que realmente sea positivo en funcin del diagnstico. Un interrogatorio bien conducido nos lleva en el 60% de los casos a un diagnstico acertado. Es el interrogatorio, el medio por el cual establecemos

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la relacin mdico-paciente y por ello debe el estudiante esmerarse en que este se realice en las mejores condiciones para obtener del paciente la mxima colaboracin, condicin indispensable en el logro de una Historia Clnica ptima.

PARTES DE QUE CONSTA LA ANAMNESIS.

a) Datos Personales o Ficha Patronimica: comprende los datos que identifican al individuo y deben ser reportados en forma exacta.

Nombre: nos informa sobre su posible origen y obviamente permite su identificacin. Cuando se trata de hacer publico el nombre del paciente, deben emplearse solamente sus iniciales. Edad: en ciertos casos nos orienta sobre el diagnstico, sabiendo las incidencias de ciertas enfermedades segn la edad. Por ejemplo, las enfermedades congnitas se manifiestan frecuentemente en los primeros aos, las eruptivas son enfermedades de la primera infancia; la arterioesclerosis y sus consecuencias se observan a partir de la cuarta dcada. Sexo: el Lupus Eritematoso diseminado y Artritis Reumatoidea, son mas frecuentes en el sexo femenino. La Sfilis en el hombre. Estado Civil: las consecuencias de los concubinatos en nuestro pas, los problemas conyugales, son en ocasiones causantes de situaciones de competencia psiquitrica. Profesin: no solo averiguar la profesin actual, interesa las ocupaciones anteriores y el tiempo de dedicacin. Recordar que existen enfermedades netamente profesionales. Ejemplo, el saturnismo o intoxicacin por plomo en personas que trabajan con ese metal, Neumoconiosis, o infiltracin del tejido pulmonar por diferentes sustancias inhaladas; Radiodermitis aclnica en personas que trabajan con radiaciones. Lugar de nacimiento: intimamente relacionado con antecedentes de orden epidemiolgico. Revisar las zonas de Venezuela donde determi nadas enfermedades tienen carcter endmico; Paludismo en Barinas, Enfermedad de Chagas en los Estados Centrales, Hercio en los Estados Andinos, etc. Interesa interrogar no solamente el sitio de nacimiento, sitio su permanencia en el lugar de origen. 24

Procedencia: se refiere a su ultima residencia o lugar de donde procede el paciente. Direccin de su residencia: nos permite localizar con facilidad a sus allegados en caso de necesitar alguna informacin adicional o alguna notificacin sobre el paciente a sus familiares. Es conveniente en este domicilio, anotar el nombre de un familiar cercano o amigo. Fecha de Ingreso: sealar el momento de ingreso del paciente y no del momento de realizar la Historia Clnica. Permite el control de permanencia y de la evolucin de la enfermedad actual. Motivo de Consulta:
1.- Se trata de determinar cual o cules son los sntomas que obligan al paciente acudir al mdico. 2.- Se aconseja comenzar interrogando al paciente con preguntas como esta: Qu es lo que Ud. se Siente?. Qu molestia le trae a consulta? Gimo se siente?. En ese momento el paciente dir cuales o cual es su principal molestia o sntoma. Ejemplo: me trae a consulta dolor en el pecho acompaado de fiebre y tos. Se enumera entonces en forma muy escueta los sntomas que el paciente refiere y en el mismo orden de importancia que los relata el paciente: - dolor en el pecho (trax) - fiebre. tos. No deben emplearse trminos que lleven implcitos un diagnstico. Ejemplo: Gastritis, colitis, etc.

Enfermedad Actual:
Es el relato escrito en estricto orden cronolgico de las manifestaciones y circunstancias que motivan la consulta, desde el inicio de la enfermedad, hasta el momento actual. Requiere una descripcin detallada del momento y la forma de comienzo de los sntomas, tratando de precisar la fecha y circunstancias que desencadenaron o rodearon el comienzo. Determinar con certeza hasta cuando el paciente estuvo en buen estado de salud, y desde este momento comenzar la narracin de los hechos como fueron ocurriendo. Resumimos algunas preguntas fundamentales que son tiles en la obtencin de datos:

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Como se iniciaron los sntomas?, en forma brusca o en forma lenta y progresiva?. Cul fu la fecha aproximada del comienzo? (cuando sea posible). Que estaba haciendo cuando se iniciaron los sntomas?, en reposo?, en actividad?. Qu hizo cuando se sinti enfermo? Acudi al mdico?. Se automedico?. Sealar todos los caracteres semiologicos, la evolucin de los sntomas y el orden cronolgico de aparicin de cada uno de ellos. Se modificaron los sntomas por algn tratamiento recibido?, o cualquier otra circunstancia?. En caso afirmativo, sealar los cambios que se han producido desde el inicio hasta el momento actual. Cual es la sintomatologa en el momento actual. Debe estimularse al paciente hacer un esfuerzo para que narre lodo el proceso de su enfermedad lo mas exacta posible. Con el fin de ayudar al estudiante en la redaccin y sntesis de la descripcin de la Enfermedad Actual, nos permitimos recomendarle que trate de memorizar las siguientes preguntas que sintetizan la baso de su estructuracin - Cundo y cmo se iniciaron los sntomas? - Como evolucionaron los sntomas? - Qu fue lo primero? - Como se encuentra en el momento actual?. So debe permitir al enfermo que exprese su enfermedad actual, mostrando inters y atencin reales. No perder en la redaccin de la Enfermedad Actual, la secuencia narrativa y el empleo de una terminologa mdica adecuada. Es importante sintetizar el relato hecho por el paciente, sin menoscabo de la intencin u objetivo del mismo. Emplear si nos lo permiten, un estilo "Telegrfico presidencial". No utilizar ni palabras, ni frases de ms o de menos. Decir lo que se desee usando la frase ms corla. Requiere mucha prctica para dominar esta parte de la Historia Clnica y es solo el hbito de escribir repetidamente lo que lleva al dominio de esta tcnica. Al final de este captulo mostraremos dos ejemplos de Enfermedad Actual, con la intencin de que el estudiante observe los aspectos narrativos, redaccin, sntesis, cronologa y terminologa sobre los que tanto insistimos. Esta parle de la Historia Clnica (Anamnesis de la Enfermedad Actual) es importantsima para lograr el diagnstico de la Enfermedad que |x>see el paciente d) Antecedentes Personales: Se refieren a toda la patologa que pudo afectar al individuo desde su vida intrauterina.

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Antecedentes Fisiolgicos: Caractersticas normales o patolgicas del embarazo y parto del cual naci el paciente. Averiguar sobre el desarrollo fsico y mental del paciente segn las diferentes etapas de la vida, especialmente en los nios, A qu edad camino?, Como fue la primera infancia?. Desarrollo intelectual. Comportamiento social y familiar. Preguntar sobre la pubertad en el hombre y menarqua (primera menstruacin) en la mujer. Antecedentes Patolgicos. Interrogar sobre eruptivas de la infancia (sarampin, varicela, rubola, etc.) Enfermedades respiratorias a repeticin. Enfermedades cardiovasculares, renales,digestivas, derma tolgicas, osteomusculares y neurolgicas. Si ha tenido cuadros febriles prolongados (mas de 7 das). Si ha presentado convulsiones. Si ha sido hospitalizado en alguna ocasion y cual fue la causa. Antecedentes de enfermedades venreas. En resumen.se interrogar sobre los cambios de salud del individuo desde su nacimiento, hasta el comienzo de la enfermedad actual. Antecedentes maritales. Si es soltero, casado o lleva vida marital. Como es su comportamiento familiar, averiguar sobre problemas conyugales cuando estos pueden tener importancia en el desarrollo de la Enfermedad Actual. Trabaja o no?. Grado de sociabilidad y responsabilidad familiar. Numero de hijos. Comportamiento sexual y afectivo. Naturalmente que esta ultima parte es la ms difcil del interrogatorio y es difcil no tanto por la resistencia que el enfermo pueda tener para hablar de sto, sino por la resistencia consciente o inconsciente que el mdico o el estudiante presente. Si el estudiante tiene frente a los problemas del sexo, una actitud sana y comprensiva, el interrogatorio no es difcil. Antecedentes Epidemiolgicos. Permanencia del paciente en zonas endmicas. Interrogar sobre picaduras por reduvdeos, (transmisores de la Enfermedad de Chagas.). Baos en ros donde la Biliharziosis es endmica. Contacto permanente con animales domsticos. Ingestin de leche cruda (Brucelosis). Condiciones sanitarias de la regin donde ha vivido. Uso de calzado (parasitosis intestinal). Permanencia en regiones paldicas. Antecedentes Gineco-Obsttricos. Fecha de la menarqua y caracte rsticas de las menstruaciones (frecuencia, duracin, cantidad, etc.); expresando el resultado en forma de quebrado donde el numerador 27

corresponde al nmero de das que dura y denominador a cada cuantos das reaparece. Ejemplo: reglas tipo 4/30; interrogar si hay dolor hipogstrico (dismenorrea) o manifestaciones de orden general, especialmente en el perodo premenstrual (cefalea, irritabilidad, anorexia, etc.)o sndrome de tensin premenstrual. Nmero de partos y escribirlos en nmeros romanos; si los partos han sido normales y a trmino, agregar las siglas S.A.T. (simple a trmino)o G.A.T. (gemelar a trmino); qu maniobras obsttricas se emplearon en caso de partos distsicos. Si el nacimiento fue por cesrea. En caso de abortos, anotar nmero, edad y relacin con partos normales. Si ingiere pastillas anticonceptivas, desde cuando y qu tipo. Si tiene dispositivo intrauterino (DIU), fecha de ltima regla, presencia de flujo (leucorrea) cantidad, color, olor, prurito vulvo vaginal (importante en diabticas).

Antecedentes Quirrgicos y Traumticos. Intervenciones quirrgi cas a que ha sido sometido; cuando, donde y quien la prctico (cuando se considere en relacin con la Enfermedad Actual). Preguntar sobre accidentes de trnsito, fracturas, traumatismos craneoenceflicos especialmente cuando ellos han requerido hospitalizacin u observa cin mdica, o prdida de conocimiento. Hbitos. Preguntar sobre consumo de cantidad diaria y desde cuando los (analgsicos, tranquilizantes, hormonas, calidad especialmente (proporcin de dos, vitaminas). Sueo y siesta.
bebidas alcohlicas y cigarrillo; consume. Consumo de drogas etc.). Tipo de alimentacin, en protenas, grasas hidrocarbona-

Inmunizaciones. Vacunaciones anteriores, vacuna B.C.G., P.P.D., antipolio, antisarampin, antivarilica, etc.

Triple

(D.P.T.),

Psiquismo. Apreciar los rasgos ms sobresalientes sobre el comporta miento y personalidad del enfermo. Orientacin tiempo-espacio. Grado de lucidez y sociabilidad. Observar la repercusin que la enfermedad puede determinar en su estado anmico. Si el paciente se muestra angustiado, ansioso, deprimido, resignado. Averiguar sobre su memoria y grado de concentracin.
e) Antecedentes Familiares: Estado de salud de los ascendientes y descendientes del individuo (padre, madre, hermanos e hijos). En caso de muerte tratar de

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averiguar la causa. Interrogar entre los familiares: diabetes, hiperten sin arterial, asma bronquial, trastornos alrgicos, epilepsia y trastornos mentales, cncer, ulcera grastroduodenal, malformaciones congenitas, etc. F) Interrogatorio Funcional: Se refiere a la recoleccin de otras manifestaciones no relatadas por ni paciente en la Enfermedad Actual, pero relacionadas con ella y que son debidas a la repercusin de la enfermedad en otros aparatos y sistemas. En sentido general se preguntar si hay prdida de peso ( tratando de cuantificar). Ejemplo: 5 Kg en un mes. Presencia de fiebre (fue sta termometrada?). en caso positivo, anotar las caracters ticas de la fiebre. Luego topogrficamente se seguir interrogando en Cabeza: cefalea, mareos. Ojos: trastornos visuales, disminucin de la agudeza visual (ambliopia) o ceguera (amaurosis); visin doble (diplopia), rechazo de la luz (fotofobia), visin amarilla (xantopsia); cambio en la percepcin de los colores (discromatopsia), lagrimeo exagerado (epfora). Odos: disminucin de la audicin (hipoacusia), o sordera; dolor de odo (otalgia), secreciones purulentas (otorreas) o hemorrgicas (otorragias), percepcin molesta o dolorosa de los sonidos dbiles (hiperacusia), percepcin de sonidos inexistentes que cuando son graves (acufenos) y agudos o finos (tinitus). Presencia de vrtigos como manifestacin del sndrome vestibular. Fosas Nasales: presencia de obstrucciones y sus caractersticas. Secreciones patolgi cas (rinorrea) o hemorrgicas (rinorragia o epistaxis). Trastornos de la olfacin (anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia). Boca y orofaringe: presencia de halitosis, dolor de garganta (odinofagia) o dificultad para la deglucin (disfagia). Frecuencia de infecciones amigdalares. Trastornos del gusto (ageusia, hipogeusia, parageusia, etc.) Sangramiento de encas (gingivorragia), mucosa oral (estomatorragia). Presencia de caries dentales y dolor de origen dentario (odontalgia) . Cuello: preguntar por dolor cervical (cervicalgia, cefalea suboccipital, nucalgia, aneurismas, quistes tiroglosos o branquiales, etc.) Limitacin de movimientos del cuello. Aparato respiratorio: interrogar sobre los sntomas respiratorios ms frecuentes: disnea, tos, expectoracin, dolor torxico, hemoptisis, vmicas, etc., anotar las caractersticas semiolgicas de ellos. Estudios radiolgicos anteriores y sus resultados. Aparato cardiovascular interrogatorio detallado de los sntomas cardiovascu lares ms frecuentes; disnea cardaca: paroxstica o progresiva; presencia de cianosis, palpitaciones y caractersticas de aparicin,

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intensidad y frecuencia; edemas de miembros inferiores en el paciente que deambula y en la regin sacra en pacientes encamados. Prdida del conocimiento fugaz o convulsiones de origen cardiovascular (sndrome de Stokes Adams). Dolor torxico intenso especialmente retroesternal o con irradiacin al cuello o miembro superior izquierdo, acompaado de sudoracin, temor y disnea (infarto cardaco). Dolor o pesantez en las pantorrillas cuando realiza movimientos (caminar) como sucede en la insuficiencia arterial perifrica (claudicacin vascular intermitente). Aparato digestivo: preguntar y precisar sntomas digestivos altos (gastroduodenales) epigastralgia, disfagia, regurgitaciones, eructos, pirosis, vmitos, hematemesis con todas las caractersticas semiolgicas. Sntomas digestivos bajos (enteroclicos): flatulencia, constipacin, diarrea, dolor rectal (proctalgia) heces oscuras (color petrleo) por presencia de sangre digerida (melena) , sangre roja de origen rectal (rectorragia) o de un nivel mas alto (enterorragia), incontinencia fecal, tenesmo rectal; dolor abdominal difuso o localizado (clico intestinal o biliar), con todas sus caractersti cas semiolgicas. Aparato genitourinario: trastornos en la diuresis (anuria, oliguria, poliuria). Trastornos en la miccin: (incontinencia urinaria, disuria, tenesmo vesical, ennresis, retencin urinaria. Caractersticas del chorro urinario; dolor, clico pielouretral. Interrogar sobre enfermedades venreas; leucorrea, sangramiento intespestivo, dolor plvico, amenorrea. Otros trastornos menstruales (oligomenorrea, hipomenorrea, polimenorrea, metrorragia, etc.). Osteomuscular averiguar trastornos para la marcha, deformidades seas o alteraciones musculoesquelticas (artralgia, mialgias, mioaltralgia, debilidad mus cular) presencia de atrofia muscular o fasciculaciones, parlisis o paresias, impotencia funcional. Sistema nervioso; averiguar sobre convulsiones, movimientos anormales, parlisis, incoordinacin de movimientos, trastornos sensitivos. Parestesias. Trastornos del len guaje y la memoria. Trastornos de la conducta y de la conciencia (somnolencia, estupor, comas, etc.). Ejemplo de Enfermedad Actual: "Desde hace seis meses, refiere el paciente presentar disnea a los grandes esfuerzos que se ha hecho progresiva a los medianos y pequeos esfuerzos. Por dicha sintomatologa acude al Centro de Salud de Guacara, donde es hospitalizado, siendo tratado durante veinte das y desapareciendo los sntomas que motivan su ingreso. Una semana mas tarde, reaparece la disnea cada vez ms intensa, acompaada de edemas en miembros inferiores, anorexia, prdida de peso y mareos.

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Otro ejemplo de Enfermedad Actual: "E.P., 32 aos, masculino, natural de Cumbito (Estado Carabobo), quien ingresa al Hospital Central el 26-6-79 siendo su motivo de consulta: Obnubilacin mental, movimientos incoordinados, fiebre. Enfermedad actual: Refieren los familiares que la enfermedad del paciente comenz hace 9 meses con cefalea frontal, de aparicin irregular, duracin de horas y carcter opresivo. Este sntoma ha aumentado progresivamente de intensidad hasta hace 16 das cuando se torna intolerable, postrando al paciente debido a su intensidad y duracin. Concomitantemente crisis vertigi nosa, con sensacin de inestabilidad cada vez que mueve la cabeza. Desde hace 8 das proceso febril al inicio de poca intensidad y remitente; actualmente es de tipo continuo, vmitos en numerosas oportunidades sin causa aparente. Hace 5 das obnubilacin progre siva, movimientos involuntarios y gran agitacin psicomotora e incluso convulsiones tnico-clnicas, 3 das previos a su ingreso. Incontinencia de esfnteres desde ayer".

EXAMEN FISICO:
Comprende dos aspectos: El EXAMEN FISICO GENERAL y el EXAMEN FISICO ESPECIAL El Examen Fsico General recoge datos que se pueden apreciar al primer contacto con el enfermo , "al golpe de vista", o explorndolos exprofeso. La FACIES, o datos fisonmicos sugestivos de alguna enfermedad subyacente, base clsica del "ojo clnico", recoge las impresiones brindadas por la cara del paciente. Los signos vitales: pulso, tensin arterial, temperatura, respiracin, el peso y la talla y el estado nutritivo son recogidos en esta parte del examen. El Examen Fsico General: comprende reconocer el Tipo biolgico o Hbito Constitucional o Biotipo, configuracin del hbito corporal: mediolineo, longilneo o normolneo. La Actitud del paciente, posiciones adoptadas en la cama, decbitos obligatorios etc, as como el desplazamiento de la Marcha nos orientarn en la Historia Clnica La piel y anexos como las alteraciones del panculo adiposo podrn ser contempladas en esta parte de la Historia. El estado de la conciencia y el estado mental del paciente va en este lugar de la Historia.

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La orientacin en tiempo (realidad circunstancial temporal), en espacio (realidad circunstancial de lugar) y de persona (reconocimiento del propio individuo como ente existencial), y los cambios del Humor son recogidos en esta regin de la Historia. El Estado General del paciente o Condiciones generales son la suma de todas estas variables que configuran un juicio evaluativo de la realidad instantanea del sujeto enfermo. Para los efectos docentes nos proponemos seguir el siguiente orden de realizacin del Examen Fsico General: Facies, Crecimiento, Estado Nutricional. Signos Vitales, Piel y Panculo Adiposo. Ganglios Linfticos, Actitud. Habito Corporal, Marcha. Estado de Conciencia o Mental.

Examen Fsico Especial: Los objetivos que nos interesan son los siguien
tes:

Crneo y Cara: conformacin, tipos de facies, percusin y ausculta cin. Funcin motora y sensitiva del V y VII pares craneales. Ojos: Cejas, prpados, edema, ptosis, hendidura palpebral, conjunti vas, globos oculares: Alteraciones de posicin, exoftamos, tensin, cornea, iris. Pupila: Forma, simetra, tamao, reflejos pupilares: Fotomotor, consensual y acomodacin. Nistagmus, fondoscopia, agu deza visual, prueba de confrontacin (Campimetra). Odos: Conducto auditivo externo, tmpano, secreciones test simple de la audicin, exploracin de la regin mastoidea. Nariz: Exploracin, anterior, secreciones.
forma y alteraciones, mucosa nasal, anormales,

rinoscopia

Boca: Halitosis, exploracin, mucosa, dientes, faringe, paladar. Senos Faciales: Su exploracin. Cuello: Exploracin, forma, nodulos linfticos, sistema venoso y arterial, tiroides, movimientos del cuello, laringe y trquea, ausculta cin, frmitos. Trax: Topografa proyecciones viscerales. Inspeccin esttica y dinmica: Anterior, posterior y lateral, tipos de trax, simetra, ritmo respiratorio, circulacin colateral, pulsaciones anmalas, choque de punta, frmitos y otras anormalidades. Palpacin: Partes blandas, seas, expansin, elasticidad, vibraciones vocales, regiones mamarias: 32

Exploracin:

Regiones

axilares.

Percusin

Tcnica,

alteraciones.

Auscultacin: Tcnica, ruidos respiratorios, variaciones, auscultacin

cardiaca, normal y patolgica.

Columna Vertebral: Movimiento, dolor, forma, alteraciones. Abdomen: Inspeccin: aspectos, forma, abultamiento, tamao, disten
sin, simetra, movimientos, red venosa colateral, cicatrices, ombligo, zonas herniarias, vello pubiano, palpacin : Dolor, resistencia parietal, palpacin visceral(tcnica),tumoraciones, anillos hemiarios. Percusin: Timpanismo, neumoperitoneo. Auscultacin: Ruidos hidroareos. Regiones lumbares: Inspeccin y palpacin. Puopercusin.

Genitales: Pene, escroto, cordones espermticos, testculos, examen ginecolgico y anorectal. Miembros superiores: Examen general del brazo, antebrazo y manos, uas, dedos en palillo de tambor, pulso arterial, sensibilidad, articulaciones, reflejos. Miembros Inferiores: Examen general de muslos piernas y pies, edema, estado trfico, pulso arterial, reflejos. Examen neurolgico mnimo:
Motilidad activa voluntaria: maniobra de Barr y Mingazzini, exploracin. 2) Fuerza muscular, exploracin. 3) Tono Muscular, motilidad pasiva, exploracin. 4) Sensibilidad: superficial y profunda, exploracin. 5) Reflejos: superficiales y profundos, exploracin. 6) Taxia: esttica y dinmica. 7) Praxia. 8) Movimientos involuntarios: Convulsiones Tetania Tics Coreas Atetosis Fibrilaciones. 9) Exploracin de pares craneales. 1)

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DEFINICION DE TERMINOS (PRIMERA UNIDAD)

ACTITUD: ANAMNESIS: ANTECEDENTES: ASINTOMATICO: CLINICA: CONGENITO: DIAGNOSTICO: ENFERMO: FICHA PATRONIMICA: GENETICO: HIPOCONDRIA: NEUROSIS:

Posicin o postura que adopta el enfermo. Ejemplo: decubito dorsal Parle de la Historia Clnica que se recoge en el interrogatorio. Manifestaciones que anteceden a la enfer medad actual. Sin sntomas Enseanza prctica de la Medicina. Todo lo que tenga un origen post-concep cional . Calificacin que el mdico d de una enfermedad. Persona que padece una(s) enferme dades). Parte de la Historia Clnica que se refiere a los datos personales del paciente. Todo lo que tenga un origen preconcepcional. Preocupacin constante y angustiosa por su salud (excesiva y patolgica). Trastorno psiquitrico sin base orgnica, de lo cual el enfermo es conciente; no se pierde el sentido de la realidad. Angustia. Obsesin. Fobias. Compulsin. Conver sin .

oligosintomatico: patologa: polisintomatico: propedutica: pronostico: semiologa: semiotecnia:

Con pocos sintonas. Parte de la Medicina que estudia las enfermedades. Con muchos sntomas. Parte de la Semiologa que estudia y valora los sntomas y signos. Juicio basado en las consecuencias inme diatas y tardas de una enfermedad. Tratado de los sntomas o signos. Parte de la Semiologa que estudia las tcnicas de recoleccin de los sntomas y signos. Conjunto de sntomas y signos relaciona dos que obedecen a diferentes causas. Manifestacin objetiva de enfermedad. Sntoma o signo que caracteriza una enfermedad. Manifestacin que precede a la aparicin de una enfermedad.

sndrome: signo: sntoma patognomonico: sntoma prodromico:

SEGUNDA UNIDAD EXAMEN FISICO - GENERAL

E X A M E N FISICO G E N E R A L C O M P R E N D E A S P E C T O S QUE S E A P R E C I A N A L INICIO I N M E D I A T O DEL E X A M E N FISICO FACIES

I. GENERALIDADES.
Se denomina F a c i e s al aspecto general de la cara dado por los rasgos expresivos, por la configuracin anatmica y la coloracin de la cara. En ciertos casos puede ser lo suficientemente caracterstica c o m o para orientar, por su simple observacin, hacia la alteracin de un determinado aparato o sistema, y en ciertos casos, hacia el diagnstico de la e n f e r m e d a d que afecta al paciente. El estado anmico, nutricional e hidratacin del paciente tambin es perceptible por el examen del rostro. Puede revelar ciertos estados especiales c o m o tristeza, alegra, dolor, angustia, preocupacin, etc. Con fines puramente didcticos trataremos de clasificar y describir los tipos de facies ms frecuentes y caractersticas, no sin antes sealar, que es la experiencia y observacin cuidadosa de nuestros pacientes la que nos permitir encontrar y comparar las descripciones aqu hechas. II. CLASIFICACION.

1. Segn la e x p r e s i n y c o n f i g u r a c i n :
1.1. F a c i e s d o l o r o s a : Puede ser con rasgos desencajados y mirada vaga por hipotona, si hay inhibicin (dolor profundo),o bien, rasgos acentuados con boca contrada, descenso de las comisuras labiales, dientes apretados, prpados contrados o abiertos, cuando hay hipertona asociada a excitacin (dolor somtico). 1 .2. A n s i o s a : con rasgos faciales acentuados, comisuras estiradas, ojos

bien abiertos y mirada brillante y escudriadora. Se le encuentra en la angustia, ansiedad, mana, excitacin. 39

1.3. V u l t u o s a : amplia, infiltracin edematosa especialmente de prpados, inyeccin conjuntival. Se le encuentra en ciertos estados febriles, coqueluche, sarampin. 1.4.- A d e n o i d e a : es debida a la obstruccin nasal por hipertrofia adenoidea que determina una respiracin bucal,boca entre abierta, cejas levantadas. El maxilar superior se aplana y el labio supe rior aparece como acortado. 1.4.a. Facies Esclerodermica: ( V e r figura l) es debida a la rigidez

ocasionada por la infiltracin de la piel por fibrosis. Es tanta la rigidez facial que el paciente se le torna m u y difcil abrir completamente la boca, o cerrar sus labios sobre los dientes, o sonrer.

(Fig.l) Facies esclerodrmica, hay dificultad en abrir la boca.

1.5. H i p o c r t i c a : segn la original descripcin hecha por Hipcrates (460 aos A . C . ) : " e n las e n f e r m e d a d e s agudas, d e b e observarse primero el aspecto del paciente; si es lo que suele tener, porque sto es lo mejor, mientras que lo ms opuesto a ello es lo peor, como lo siguiente: nariz afilada, ojos hundidos, sienes colapsadas, las orejas fras, contradas y sus lbulos desviados hacia afuera, estando la piel de la frente rugosa y 40

distendida, siendo toda la cara de color verde, negra, lvida o plomiza Es la facies final de muchos procesos septicemicos. (Ver figura 2)

( Fig. 2) Facies hipocrtica

l.6. L u n a r : (ver figura 3) llamada tambin de luna llena. Cara redonda (luna llena), papada submentoniana, piel delgada y de color rojo violcea; puede haber telangiectasias. En la mujer y en el nio puede haber hirsutismo. Se encuentra en: Sndrome de Cushing.

(Fig. 3) Facies lunar (Cushing)

41

1.7. C r e t i n a :

cara redonda, inexpresiva, piel gruesa y arrugada, baja

insercin pilosa en la frente; nariz ancha, boca entreabierta que deja ver una lengua engrosada, prpados edematosos. Se le observa en la insuficiencia tiroidea congenita primaria. 1.8. A c r o m e g l i c a : (Ver figura 4) agrandamiento y rasgos toscos de la cara con prominencia de los pomulos, arcos superciliares y mandbula saliente (prognatismo). Engrosamiento de los labios nariz y orejas, Lengua engrosada (macroglosia). Se le encuentra en la hiperfuncin adenohipofisaria post-puberal (somatotrofina).

(Fig.4) Facies Acromegalica

1.9. H i p e r t i r o i d e a : protusin de los globos oculares (exoftalmos) uni o bilateral. Mirada fija y brillante, expresin ansiosa. Se le encuentra en hiperfuncin tiroidea, e n f e r m e d a d de Graves Basedow. (Ver figura 5)

1.10. A s i m t r i c a : (Ver figura 5,6) de la parlisis facial perifrica, con rasgos desviados hacia el lado contrario de la parlisis. A u m e n t o de la hendidura palpebral (lagoftalmos) por parlisis del orbicular de los prpados; lagrimeo (epifora), borramiento de las arrugas frontales y del surco nasogeniano; descenso de la comisura bucal. Cuando se le ordena al paciente cerrar los ojos, el globo ocular se desplaza hacia arriba desapareciendo la crnea debajo del prpado superior (Signo de Bell). Cuando se le ordena al paciente con los ojos abiertos, que 42

dirija la mirada hacia arriba, se observa que el globo ocular del lado paralizado excursiona mas que en el lado sano. (Signo de Negro).

(Fig. 5) Facies hipertiroidea (exoftalmos bilateral)

(Fig.6) Facies Asimtrica Parlisis facial (Perifrica Derecha). Lagoftalmos y signo de Bell. No puede cerrar el ojo derecho y ausencia de surcos o arrugas en la derecha.

En el Sndrome de Claudio Bernard simptico cervical se observa 43 facies

Horner:

por parlisis del ligera ptosis

asimtrica:

(Fip. 7 ) Facies asimtrica por parlisis facial Central - Pariente con hemipleja derecha y afasia. Los rasgos faciales se desvian a la Izquierda

(Fig.7 A)
Facies asimtrica por parlisis facial Central derecha ntese que no puede levantar el miembro superior derecho y la desviacin de rasgos faciales a la izquierda. Paciente con Hemipleja directa derecha

44

(pseudoptosis)del prpado superior con disminucin de la hendidura palpebral, congestin hundimiento del globo ocular (enoftalmos), miosis, conjuntival, sequedad de la piel del lado paralizado,

lagrimeo. ( V e r figura 41 a). 1.11. P a r k i n s o n i a n a : llamada tambin F i j a . Es inexpresiva, con mirada fija, cutis grasoso, ausencia de rasgos expresivos (facies de jugador de poker). Se le encuentra en la e n f e r m e d a d de Parkinson. 1.12. M i a s t n l c a : ojos entreabiertos por pseudoptosis palpebral. Fijeza de la mirada. No existe al despertar el paciente, sino progresivamente en el curso del da. Se le encuentra en la Miastenia Gravis. 1.13. Tetnica: comisuras bucales dirigidas hacia afuera y arriba

descubriendo los dientes (risa sardnica). Rigidez y dureza de la cara con expresin fija. Se le encuentra en el ttanos. H a y contractura facial. 1.14. M o n g l i c a : cara redonda, hendiduras palpebrales oblicuas, y un pliegue en el ngulo interno (epicanto), hipertelorismo, orejas pequeas en asa microcefalia, dficit mental, enrojecimiento de los pmulos y la nariz (cara de C l o w n ) , Se le encuentra en el Sndrome de D o w n o Mongolismo (Trisoma 21)

(Fig. 8 y Fig. 8 A ) Facies Monglica nio y adulto

45

1.15. L e o n i n a : engrosamienlo por infiltracin lepromatosa de la piel de la cara, dndole aspecto grotesco. Cuida de la cejas. Se le encuentra en la forma lepromatosa de la e n f e r m e d a d de Hansen (Lepra) (Ver figura

9).

(Fig. 9) Facies Leonina enfermedad de Hansen, prdida de cola de las cejas

1.16. G e r o d r m i c a : Es caracterstica de la edad avanzada. Piel rugosa y seca. Cada del pelo, palidez. Se le encuentra en el hipogonadismo. 1.17. M i x e d e m a t o s a : ( V e r figura 10) cara abotagada. Piel gruesa y plida,

edema palpebral, engrosamienlo de la nariz y de los labios. Expresin indolente. Se le encuentra en el m i x e d e m a (hipotiroidismo del adulto).

2.

SEGUN LA COLORACION:
La coloracin de la piel de la cara d e p e n d e de varios factores: nmero y volumen de los capilares superficiales, calidad y cantidad de los pigmentos cutneos y de la textura y transparencia de la piel. 2.1. R u b i c u n d a o E r i t r s l c a : c o m p r e n d e desde la coloracin rosada hasta eritrsica con tintes progresivos del rojo. Puede ser normal, de

acuerdo a factores familiares, raciales, edad, exposicin al color y al sol, emociones, fiebre, alcoholismo , por vasodilatacin . etc. En las eritrodermias, medicamentosas, fsicas, infecciosas, etc. En las poliglobulias primarias o secundarias. 2.2. P l i d a : Hay desaparicin del sonrosado normal de la cara. Puede ser familiar, debida a una mayor transparencia cutnea, o a la esclerosis drmica, vasoconstriccin (emocin), insuficiencia artica, infarto cardiaco. Puede deberse a disminucin del pigmento hemtico (hemoglobina circulante) c o m o sucede en las anemias. En este ltimo caso, la palidez invade tambin las mucosas (conjuntival, sublingual, bucal, etc). Insuficiencia crnica, En la Gloinerulonefritis terminal y aguda encontramos hay palidez de por palidez anemia por cutnea por vasoconstriccin, con edema palpebral matutino y en la Renal (Uremia) vasocontriccin tinte amarillento tegumentos

reduccin actnica de

urocromgenos urinarios retenidos.

2.3. C i a n t l c a : la cara toma una coloracin violcea especialmente en las zonas ms prominentes: mentn, lbulo de la nariz, orejas y labios; fstulas arteriovenosas pulmonares; enfermedades que cursan con trastornos de la Hematosis (bronconeumonias, cor pulmonale crnico, T B C P ) ; enfermedades que cursan con stasis sanguneo capilar como

en la Insuficiencia ventricular derecha, oclusin de la vena cava superior, etc. 2 .4. I c t r i c a : ( V e r figura 10 A ) . H a y coloracin amarilla de la piel y mucosas por aumento de la bilirrubina circulante (ms de 2 mg. %). La encontramos en las tres condiciones siguientes:

Hemlisis (Ictericia hemolitica); Alteracin hepatocelular y obstruccin de las vas de excrecin biliar (ictericia obstructiva). En la
hipercarotinemia e intoxicacin por cido pcrico la piel tambin se tie de amarillo, pero se respeta las mucosas (pseudoictericia), signo que permite diferenciarla de la ictericia verdadera. La esclertica permanece normal. 2.5. M e l a n o d r m i c a : negra; exposicin coloracin al parda sol; o negra de la de cara por

acumulacin patolgica de la melanina. Se le encuentra en la raza prolongada enfermedad Addison (insuficiencia crtico adrenal crnica); en la hemocromatosis (trastornos del metabolismo del hierro con acumulacin de hemosiderina en los tejidos). En el embarazo pueden aparecer manchas pardas en la cara (cloasma). En la enfermedad de Von Recklinghausen o

(Fg. 10 A ) Tinte Ictrico Escleral

neurofibromatosis (tumoraciones cutneas generalizadas y manchas melanodrmicas). etc. 2.6 F a c i e s N e f r t i c a o N e f r s i c a : el paciente de lesin renal aguda puede presentar edema palpebral con abotagamiento de la cara, coloracin plida de piel. En el paciente renal crnico la cara tambin es plida, terrosa y abotagada. ( V e r f i g . 10 C ) .

(Fig. 10 B) Tinte ictrico escleral

(Fig. 10 C ) Facies renal o nefrtica (insuficiencia renal crnica)

49

PESO, T A L L A , C R E C I M I E N T O , ESTADO DE NUTRICION

Existen muchas tablas para conocer el peso terico normal, pero se acepta que para las necesidades clnicas basta saber que el peso en kilos es igual a los centmetros que sobrepasan el metro, agregando un kilo por cada dcada a partir de los 30 aos de edad. Recordar que este mtodo es para la mayora de los individuos (normolneos) , pero para los brevilneos hay que aumentar 10 % y a los longilneos hay que reducir un 10 % . En el recin nacido , el peso terico normal es de 3 kilos. A los 6 meses, duplica el peso del nacimiento. Al ao, triplica su peso al nacer, y a los 5 aos, pesar 19 kilos aproximadamente. Se llama o b e s i d a d al exceso de 15 a 20% del peso normal ideal, si no hay edemas, colecciones liquidas o tumoraciones. La disminucin anormal de! 10 al 15% del peso ideal se llama adelgazamiento o e n f l a q u e c i m i e n t o . El grado e x t r e m o se llama caquexia. Se llama s o b r e p e s o cuando existiendo un aumento del 10% del peso ideal ste es debido, no a gordura, sino a desarrollo muscular u seo. La obesidad puede ser de causas endgenas o exgenas. Cuando se exceden los requerimientos calricos diarios por una ingesta exagerada, se habla de obesidad exgena. Existen causas endgenas: Centrales (hipotalmicas); desordenes endocrinos (Cushing, Stein Leventhal). Causas genticas, psico - sociales, iatrognicas (esteroides, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos) , ingesta alcohlica. El enflaquecimiento puede ser debido a causas patolgicas severas, como el cncer, o a causas controlables : absceso heptico, infecciones, trastornos de malabsorcin, anorexia nerviosa, diabetes mellitus, hipertiroidismo. En las dos ltimas, encontramos aumento del apetito con prdida de peso. El crecimiento del ser humano es rpido en la etapa embrionaria, tambin es rpido hasta la pubertad y an en la adolescencia hasta los 18 aos, para proseguir en forma m u y sutil hasta los 21 aos, donde ya ha ocurrido la soldadura de los cartlagos de conjuncin de los huesos largos y debe detenerse el crecimiento. El factores: crecimiento y el desarrollo del organismo es regulado por

53

a. Genticos b.- Endocrinos (lbulo anterior de la hipfisis, tiroides, glndulas sexuales) c. M e d i o ambiente (clima, medio socio-cultural). Los trastornos del crecimiento y desarrollo son : aumento de la estatura y del desarrollo o el retardo de uno y otro.

Aumento de e s t a t u r a y del desarrollo. Tenemos dos alteraciones :

Gigantismo y Macrosomia precoz. Gigantismo : consiste en el exceso de crecimiento, sobrepasando el trmino medio normal establecido en edad, sexo y raza. Puede ser generalizado, localizado y fetal. En el gigantismo generalizado, hay crecimiento exagerado del individuo sobrepasando los dos metros de talla. Si es simtrico se llama g i g a n t i s m o s i m p l e , armnico ( f a m i l i a r ) : o bien, disarmonico, predominando en cara, m i e m b r o s y pies (acromegaloide) o con predominio en los miembros y dficit en los caracteres sexuales secundarios (eunucoide). En el gigantismo generalizado, existe una hiperfuncin de la hormona somatotropa en un organismo donde todava no se han soldado los cartlagos epifisarios. En el eunucoide tambin hay hiperfuncion somatotropa con hipofuncin gonadotrpica. En la acromegalia existe crecimiento exagerado de la cara, miembros, huesos y visceras, cuando el sujeto ya tiene soldado sus cartlagos epifisarios.. La Aracnodactilia es un crecimiento exagerado localizado a los dedos especialmente: puede tener hiperelaslicidad de piel y extremidades excesivamente largas. El gigantismo fetal en nios con ms de 5 kgs. de peso al nacer, debidos a factores genticos u hormonales (hiperfuncion hipofisaria, hipogonadismo, diabetes materna).

Macrosomia precoz : (macrogenitosomia precoz).

Es la exagerada talla de un nio, con desarrollo precoz de los genitales y caracteres sexuales secundarios. Los cartlagos epifisarios se osifican tambin precozmente y el tamao del sujeto quedar reducido (enanos) Frecuentemente mueren jvenes acusando malignizacin de sus tejidos glandulares sexuales.

RETARDO DE LA ESTATURA Y EL DESARROLLO.

C o m p r e n d e el Nanismo y el Infantilismo. N a n i s m o : es la reduccin de la estatura correspondiente a la edad del nio, siendo mucho menor que la debida (nanismo r e l a t i v o ) . O la reduccin de la talla (menor de 1,20 mts, en el adulto) (Nanismo absoluto) . Puede ser armnico y universal (Nanismo g e n e r a l ) y otras v e c e s es incompleto o disarmnico (Nanismo segmentario) . El Nanismo hereditario, exceptuando la talla, el resto del organismo es normal, siendo visto en ciertas familias y grupos tnicos (pigmeos). 54

A c o n d r o p l a s i a : es un nanismo por malformacin esqueltica, siendo disarmnico : aqui la cabeza del sujeto es grande y la cara pequea, con nariz chata. El tronco bien desarrollado, pero los miembros cortos de musculatura normal, (enanos circenses) .

(Fig. 11) Enano Acondroplsico, edad 6 aos

En la e n f e r m e d a d de Morquio (Condrodistrofia), la cabeza es normal, pero la columna vertebral y los miembros son sumamente cortos. El Nanismo adquirido, disarmnico o segmentario por trastorno en el desarrollo seo (raquitismo) o por lesiones adquiridas de columna (tuberculosis, m i e l o m a , etc .). El Nanismo hipgenital, por fusin precoz de los cartlagos epifisarios, por accin de las hormonas sexuales (exageradas) en el nio. Son nios o nias que permanecen enanos desde edades m u y tempranas , con macrogenitosoma. I n f a n t i l i s m o : Es la persistencia en el sujeto adulto de las caractersticas fsicas y psquicas del nio . Generalmente, la falla es inferior a 1,20 mts. Infantilismo hipofisario donde la inteligencia es normal, con los caracteres sexuales deficitarios. En el Sndrome de Simmonds existe caquexia. En el Froelich existe adiposidad exagerada en el tronco y extremidades. El Infantilismo hipotiroideo cursa con deficiente desarrollo de las facultades mentales (retardado) y con signos de m i x e d e m a (cretinismo) . El infantilismo nano - suprarrenal denominado progeria, por su 55

semejanza a un nio e n v e j e c i d o , cursa con astenia, anorexia y enflaquecimiento. I n f a n t i l i s m o N a n o S i m p l e : Retardo general y armnico o proporcionalmente del crecimiento, con facultades mentales conservadas, producto de e n f e r m e d a d e s graves que compromenten s e v e r a m e n t e el periodo de desarrollo activo del nio, impidiendo su adecuada conformacin. Entre otras causas tenemos : Cardiopatias congnitas ; afecciones pulmonares congnitas : diabetes, glucogenosis, traumas crneoencefalicos, encefalitis, etc. La sfilis congnita es capaz de dejar daos esquelticos y deformaciones definitivas ocasionando estigmas. Patolgicas en el metabolismo del calcio y la vitamina "D" (raquitismo), puede dejar alteraciones en el desarrollo del sujeto: (tibias en sable, rosario costal, etc). La insuficiencia renal en la infancia ocasiona detencin en el desarrollo. La osteognesis imperfecta o e n f e r m e d a d de "esclerticas a z u l e s " ocasiona un acortamiento del tronco y de las extremidades, produciendo mltiples fracturas a lo largo de la vida del sujeto por una inmadurez permanente del desarrollo seo.

56

SIGNOS VITALES

Tradicionalmente, se han llamado signos vitales a la tensin arterial, pulso, temperatura y respiracin; es decir, se les han considerado como parmetros de medicin del grado de vitalidad de un paciente . En la realidad tal consideracin es equivocada, por cuanto la mayora de las veces, no se comportan como ndices del grado de energa vital de un individuo . Sin embargo, estos cuatro aspectos en conjunto, nos permiten en gran nmero de casos, valorar el grado de perturbacin general y a veces especifica de un rgano o aparato y la magnitud de ese dao . Por respeto a la costumbre, los continuaremos llamando signos vitales.

Pulso Arterial: (Ver Fig. 12)

Cuando se palpa una arteria, se percibe c o m o una expansin de la pared arterial sincrnica con el latido cardaco. La expansin se debe a la distensin brusca de la pared arterial originada [x>r la descarga ventricular en la aorta y su trasmisin a los vasos perifricos. En realidad, el pulso arterial es una onda de presin dependiente de la expulsin ventricular y

por ello, el a n l i s i s del pulso a r t e r i a l proporciona d a t o s i n e s t i m a b l e s de la eyeccin del ventrculo Izquierdo; del mismo modo que el pulso
venoso expresa la dinmica del llenado del ventrculo derecho - (Brigden). La velocidad de propagacin de la onda del pulso es de 8 a 10 metros por segundo, de manera que la onda llega a las arterias ms alejadas del corazn antes de que haya terminado el perodo de vaciamiento ventricular ( W i g g e r s ) . Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo motivo, es m a y o r en los viejos que en los jvenes. El examen del pulso puede hacerse por inspeccin, palpacin y mtodos grficos. Por palpacin debemos sistemticamente explorar el pulso de las arterias cartidas, braquiales, radiales, femorales, poplteas, tibiales posteriores y pedias, orientndose en cada uno de ellos por las referencias anatmicas correspondientes. Normalmente son cinco las propiedades que deben explorarse en el pulso arterial: F R E C U E N C I A , R I T M O , T E N S I O N , A M P L I T U D y F O R M A D E LA O N D A . Secundariamente, el estado de la pared arterial. Las tres primeras caractersticas se pueden explorar adems por auscultacin y esfingomanometra; las dos ltimas caractersticas: amplitud y forma de la

59

ONDA

DE

PERCUSION

INCISURA DICROTA

(Fig. 12) Pulso arterial normal

60

onda exclusivamente por palpacin y el lugar de eleccin para su examen es el pulso carotdeo que por presentar una onda importante y su proximidad al corazn la hacen reflejar ms directamente la dinmica del ventrculo izquierdo. Dicha palpacin d e b e realizarse con el pulpejo del dedo pulgar derecho, ( W o o d ) . Como lo que se palpa es una onda de presin, para apreciarla en toda su amplitud, es necesario variar la fuerza que ejerce el pulgar sobre la arteria hasta que se detecte el m o v i m i e n t o m x i m o ; lo que equivale generalmente a ejercer una presin igual a la tensin diastlica. Normalmente, al palpar la onda del pulso encontramos que la cspide es bastante lisa y aguda (onda de percusin), y se mantiene momentneamente dando al pulso un vrtice redondeado: la cada es rpida sin ser precipitada. N o r m a l m e n t e , el conjunto del m o v i m i e n t o de la onda del pulso es liso y uniforme ( V e r Fig. 12 B). 1.- F r e c u e n c i a : La frecuencia del pulso vara con la edad, sexo, actividad fsica y estado emocional. En los nios la frecuencia oscila entre 90 y 120. y en el adulto entre 60 y 90 pulsaciones por minuto. En el sexo f e m e n i n o ligeramente mayor que en el masculino. En los atletas bien entrenados el promedio de la frecuencia del pulso es de 50, tiende a la bradisfigmia. La frecuencia se determina por palpacin de una arteria, frecuentemente la arteria radial durante un minuto o ms exactamente, el promedio de la toma de 3 minutos separadamente. El aumento frecuencial del pulso se llama T a q u i s f i g m i a , cuando es referido a frecuencia perifrica y T a q u i c a r d i a referido a frecuencia central y se observa en anemia severa, fiebre, hipertiroidismo, en ciertas arritmias (taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, taquicardia ventricular) shock h i p o v o l m i c o y en cualquier momento de la evolucin de la insuficiencia cardiaca. La disminucin de la frecuencia del pulso se llama B r a d i s f i g m i a o B r a d i c a r d i a , y se le encuentra en bloqueo cardaco atrioventricular completo, hipertensin endocraneana, sncope, ictericia obstructiva, accin digital. Se debe comparar la frecuencia del pulso perifrico con la frecuencia cardaca. En la fibrilacin auricular, la contraccin ventricular es irregular y algunos latidos son tan dbiles que no producen expansin palpable de la arteria radial, aunque pueden orse por auscultacin. Igual sucede en las extrasstoles m u y prematuras. En estos casos, la frecuencia del pulso es menor que la frecuencia cardaca o central simultneamente por auscultacin. Esta diferencia m a y o r de 10 pulsaciones en favor de la frecuencia central se llama P u l s o d e f i c i t a r i o o dficit del pulso.

RITMO:
Esta cualidad del pulso debe ser determinada por los tres procedimientos de exploracin indicados: Palpacin del pulso perifrico, auscultacin cardaca y electrocardiografa. La auscultacin cardaca es el ms autntico mtodo para determinar los trastornos del ritmo. Sin embargo 61

un nmero de arritmias pueden ser diagnosticadas por el pulso y confirmadas por auscultacin cardiaca; otras slo pueden ser diagnosticadas por el examen del corazn. Algunas de las arritmias ms complejas pueden ser diagnosticadas solamente por electrocardiografa. N o r m a l m e n t e el ritmo del corazn es r e g u l a r , es decir, una sucesin de ondas de igual tamao, separadas por ondas idnticas y cualquier desviacin de esta irregularidad es llamada a r r i t m i a . En los adultos jvenes y nios y ocasionalmente en viejos, la frecuencia puede aumentar en inspiracin y bajar en espiracin ( a r r i t m i a r e s p i r a t o r i a ) . Este tipo de irregularidad es la mas comn de las alteraciones del pulso y no tiene significacin clnica, es de origen vagal y es importante solamente en que deben diferenciarse de las arritmias anormales.

ARRITMIAS ANORMALES
1.- E x t r a s i s t o l e ( V e r figura 13) (contracciones prematuras). Es la segunda causa ms comn de arritmia. Puede originarse en el ventrculo, aurcula o en el nodo atrioventricular. Puede ocurrir en ausencia de e n f e r m e d a d cardiaca orgnica. Esta arritmia puede ocurrir como resultado de tensin emocional, exceso de cigarrillo y bebidas alcohlicas, excesiva administracin de digitlicos y en algn momento de la evolucin de e n f e r m e d a d cardaca orgnica. Al interrogatorio frecuentemente el paciente lo reporta " c o m o si el corazn diera un salto" o "se para de g o l p e " . En el diagnstico de las extrasstoles, por palpacin del pulso, el examinador nota un ritmo normal de base interrumpido de trecho en trecho por pausas largas seguidas de ritmo normal.
EXTRASSTOLE

(Fig. 13) Extrasstole del pulso

2.

F i b r i l a c i n A u r i c u l a r . Constituye la mas grosera irregularidad del ritmo cardaco, a menudo llamado "irregular irregularidad" y en la gran mayora de los casos, puede ser diagnosticada por palpacin del pulso radial, impresionando por el hecho de ser totalmente arrtmico, e x t r e m a d a m e n t e variable su frecuencia y que tiene gran variacin de v o l u m e n . A la auscultacin cardiaca se aprecia con m a y o r claridad esta notable arritmia. A menudo si el examinador simultneamente palpa el pulso radial y ausculta el corazn, puede observar una desproporcin entre las dos frecuencias que pueden variar entre 5 a 30 o 40 pulsaciones en favor de la frecuencia central. Esta disparidad llamada dficit del pulso (deficitario) es atribuida al hecho de que durante 62

algunos periodos de distole, el ventrculo se contrae sin estar completamente lleno. La aurcula en realidad no se contrae, sino que tremula o fibrila produciendo la irregularidad electrocardiogrfica de las ondas F d e fibrilacin. E s u n a a r r i t m i a f r e c u e n t e ( V e r figura 14).

3.

P u l s o B i g e m i n a d o : ( V e r la figura). Son latidos acoplados en pares, con el segundo latido ms dbil que el primero. Esta condicin puede ser producida por dos mecanismos diferentes:

1.- Cuando un latido normal es seguido por una contraccin prematura (extrasstole), la contraccin prematura estar seguida por una pausa larga. A u n q u e infrecuente, puede ser debido a sobredosificacin de 63

digital. Las extrassloles son la causa ms frecuente de bigeminismo. En cardiopatas tambin son m u y frecuentes.

(Fig. 15 A )
Bigeminismo al Electrocardiograma

2.- En los trastornos de conduccin atrioventricular, algunos de los impulsos auriculares pueden no ser conducidos al ventrculo y esto puede ocurrir cada tercer impulso sinusal no ocurriendo contraccin ventricular ni onda del pulso. En este caso dos latidos normales estn separados por una pausa doble del ciclo normal. A q u la frecuencia es m u y lenta (menos de 50 latidos por minuto).

(Fig. 15 B) Fibrilacin auricular y extrasstole (ECG)

4.-

Pulso

trigeminado:

H a y una pausa despus de cada tres latidos. a

Acoplamiento de latidos en grupos de tres. Cuando es debido

extrasistoles estar formado por un latido normal y dos extrasistoles o 64

bien

dos latidos normales seguidos de una con traccin prematura (ver ). Puede producirse igualmente igualmente por bloqueo

figura 16

cardiaco parcial con perdida de un latido despus de tres contracciones ventriculares normales.

5.- Taquicardia paroxistica s u p r a v e n t r i c u l a r : Frecuente en las Salas de

Emergencia; es regular y la frecuencia se encuentra marse por estudio electrocardiogrfico. entre 150 y 220, generalmente alrededor de 180 pulsaciones por minuto. Debe confirH a y palidez e hipotensin, mareo y debilidad del paciente.

6 - Otrs a r r i t m i a s menos frecuentes: Taquicardia paroxstica ventricular, bloqueo atrioventricular. La primera reviste gravedad porque puede transformarse en f i b r i l a c i n v e n t r i c u l a r y paro cardiaco.

TENSION: Esta cualidad del pulso est determinada por el grado de presin que hay que ejercer sobre una arteria para interrumpir la transmisin de la onda pulstil y que sta no sea perceptible por debajo del punto c o m p r i m i d o . Se trata de una apreciacin aproximada de la presin m x i m a . Si la presin que se necesita para ocluir el vaso es grande, el pulso se llama d u r o , y si se oblitera con facilidad, el pulso es b l a n d o . La tensin del pulso d e p e n d e de dos factores importantes: Por una parte, la presin arterial media y el grado de endurecimiento de la pared del vaso.

Amplitud y Forma:
Son dos cualidades que se aprecian por palpacin,de la onda del 65 pulso

en una arteria de buen calibre c o m o la cartida o la braquial. A m b a s se aprenden por e x p e r i e n c i a , si bien la apreciacin de la forma de la onda requiere ms hbito, la amplitud es un hecho de fcil adquisicin que permite afirmar si la onda del pulso es normal, aumentada o disminuida. L a d i s m i n u c i n d e l a a m p l i t u d d e l a onda nos indica una reduccin del v o l u m e n sistlico de eyeccin del ventrculo izquierdo c o m o sucede en los casos de reduccin del volumen representadas por obstruccin mecnica, dficit del llenado ventricular (estenosis mitral) y en otros de la eyeccin ventricular (estenosis artica). En la estenosis mitral, c o m o la obstruccin est por detrs de la bomba ventricular, la onda del pulso cuantitativamente disminuida conserva su forma normal. Por el contrario, en la estenosis artica la obstruccin est por delante de la bomba ventricular, el perodo de eyeccin se alarga para luchar contra la obstruccin y la onda del pulso, cuantitativamente tambin disminuida,se altera cualitativamente dando una forma anormal. En general, l a a m p l i t u d d e l a onda del pulso expresa e l volumen de eyeccin sistlico, pero su forma matiza si la dinmica ventricular se hace con arreglo a patrones normales o est alterada por un obstculo delante de la bomba ventricular.

1.- Pulso Parvus: (ver figura 17)

Es un pulso pequeo y de forma normal, generalmente expresa

v o l u m e n minuto bajo. En normales, se puede encontrar en el fro y la ansiedad. Se le encuentra en el infarto cardaco, estenosis artica, d e r r a m e pericrdico. ( V e r figura 17 A) estenosis mitral, estenosis pulmonar y tricuspdea, miocardiopatas y en cualquier condicin de insuficiencia circulatoria central o perifrica con gasto cardaco bajo (shock).

66

(Fig. 17 A ) Pulso Parvus y Tardus vase la meseta ancha y lo poco elevado de las ondas

2 . - P u l s o A n c r o t o : Es caracterstico de la estenosis artica moderada o severa. La obstruccin artica determina un ascenso lento de la onda anacrtica y el vrtice de la onda de percusin se retrasa. Cuanto ms severa es la estenosis, mas es el ascenso y m a y o r el retraso de la onda del pulso ( p u l s o p a r v u s y t a r d u s ) . Con frecuencia se palpa una pequea depresin antes del vrtice (muesca ancrota), vertiente ascendente que le da la designacin del pulso ancroto. 3. P u l s o B i s f e r i e n s : Es una variante del pulso ancroto. Se palpa como un latido sistlico doble, con dos ondas g e m e l a s separadas por una pausa central. Las caracterstica fundamental del pulso bisferiens, es que ambas ondas son similares, separadas por una muesca profunda, a diferencia del pulso ancroto, que tiene una pequea onda en la vertiente ascendente. 4.- P u l s o D e c a p i t a d o : Es el pulso filiforme o impalpable como sucede en el shock,en el pulso femoral de la coartacin artica. Se llama decapitado porque la presin del pulso se decapita a un nivel diastlico. La corriente es uniforme, sin variaciones tensionales.

A u m e n t o de Amplitud del Pulso

El aumento de la amplitud de la onda del pulso se observa, siempre que se incremente la expulsin del ventrculo izquierdo, amplindose la presin arterial diferencial. La forma normal o alterada de la onda del pulso depender de la dinmica ventricular. Asi, en los estados hiperquinticos (anemia, embarazo, hipertiroidismo, beriberi, fstula arteriovenosa, insuficiencia heptica, e n f e r m e d a d de Paget, cor pulmonar anxico), la onda del pulso es redondeada, uniforme, lisa y de forma normal, porque la dinmica ventricular, aunque aumenta 67 la e y e c c i n , es rigurosamente

normal. En la insuficiencia artica, por el contrario, el aumento del lleno diastlico se hace por regurgitacin del contenido artico, que queda casi exange. La gran cantidad de sangre expulsada tan rpida y poderosamente en el sistema arterial casi vaco, durante la sstole, origina una abrupta onda seguida de un rpido colapso (pulso c l e r ) . Contrariamente a la estenosis artica (pulso pequeo y restrasado). El pulso de la insuficiencia artica, por tanto es un pulso m a g n u s y c l e r ( V e r figura 18).

\ \
(Fig. 18)

Pulso celer y Magnus (trazado carotdeo)

Este tipo de pulso tambin llamado pulso colapsante, pulso en martillo de agua, pulso de Corrigan. Se le encuentra tambin en el bloqueo cardaco completo con ritmo idioventricular de baja frecuencia, donde el ventrculo izquierdo tras una larga pausa diastlica, expulsa una gran volumen de eyeccin en el sistema arterial. En el ductus arteriosus persistente en donde la sangre se precipita desde el reservorio artico de alta presin hacia el ventrculo izquierdo y arteria pulmonar respectivamente, de baja presin, el pulso es con frecuencia saltn.

OTROS PULSOS:
1 .- P u l s o D i c r o t o : Es una curiosidad sin trascendencia clnica. La onda del pulso, despus del cierre de las sigmoideas articas, se sigue de una dcrota en la vertiente descendiente, impalpable clnicamente. Se le puede encontrar en fiebre tifoidea.

2.- P u l s o A l t e r n a n t e : Es un pulso rtmico de latidos desiguales, alternando

ondas grandes y pequeas. Se le puede encontrar en arterial grave, estenosis artica, 68 carditis, insuficiencia Hipertensin ventricular

izquierda, infarto cardaco, taquicardia paroxstica. Se puede percibir por esfigmomanometria. T i e n e una significacin sombra. (Ver figura
19).

La mayora de las veces es una manifestacin isqumica de la fiebre reumtica.

(Fig. 19) Pulso alternante N N o r m a l P P e q u e a onda

3.

Pulso Paradjico:

Normalmente, el pulso se acelera durante la

inspiracin y es ms lento en espiracin; igualmente, la respiracin origina cambios fsicos de la tensin arterial, con aumento inspiratorio de la presin pulmonar y descenso paralelo, en menor magnitud de la presin sistmica. El pulso paradjico es aqul que desaparece o se hace muy pequeo durante la inspiracin profunda. Por ello resulta plenamente correcta la denominacin de paradjico, desde el punto de vista hemodinmico, porque en realidad es una muy manifiesta, de un fenmeno normal. Se exageracin, si bien le encuentra en la

pericarditis constrictiva, en el d e r r a m e pericrdlco a tensin ( t a p o n a m i e n t o cardiaco) en las obstrucciones r e s p i r a t o r i a s altas y en algunos casos de e n f i s e m a pulmonar.
Cuando el pulso paradjico es m u y evidente, el dedo colocado sobre una arteria perifrica percibe que las pulsaciones disminuyen de amplitud o desaparecen en la fase de inspiracin. Muchas veces, sin embargo, ha de recurrirse al m t o d o a u s c u l t a t o r i o , para poner de

manifiesto el fenmeno. Aqu el pulso p a r a d j i c o es u n a prueba.

Se insufla el manguito del tensiometro hasta el valor de la presin sistlica, mientras el e n f e r m o respira con la amplitud normal, y a continuacin se mide el descenso que ella experimenta en 10 milmetros de Hg. Cuando estas cifras son apnea de inspiratoria. La presin m x i m a puede disminuir n o r m a l m e n t e de 8 a mayores, ha considerarse e l fenmeno como patolgico. P u l s o p a r a d j i c o es el

d e s c e n s o mayor de 10 mm, de la apreciacin post - Inspiratoria.

69

fin inspiracin, el lecho capilar pulmonar " a s p i r a " pudiendo recibir un mayor retorno venoso de precarga en los pulmones. Si el corazn est impedido de llenarse por pericarditis constrictivia o derrame pericardico, el volumen sistlico en inspiracin ser menor tambin, por tanto la tensin arterial sistlica disminuir importantemente.

70

PRESION ARTERIAL

PRESION ARTERIAL
I.- GENERALIDADES La presin arterial es un mecanismo en perfecto equilibrio que intenta mantener la irrigacin de los diversos rganos del cuerpo, para lo cual, e x i g e un motor (corazn) con su regulacin autonmica y un sistema circulatorio (vasos sanguneos), que a su v e z , pueden alterar de modo autnomo el flujo arterial y finalmente la masa lquida (sangre) que es vehiculada por ese sistema cardiocirculatorio y transporta los diversos elementos necesarios para la nutricin de los tejidos. Normalmente, la presin arterial se encuentra bajo control minucioso por mecanismos reflejos que aseguran su constancia an en situaciones de alarma. Hay cuatro sitios efectores en los cuales puede modificarse la presin arterial: Los vasos de resistencia (arteriolas), los vasos de capacitancia (vnulas), los riones y corazn. El primero de estos mecanismos regula la resistencia perifrica y los tres ltimos, el gasto cardaco. Varios mecanismos reguladores reflejos funcionan en estos sitios por medio del sistema nervioso autnomo y el renina - angiotensina - aldosterona. La tensin arterial, vara con la edad, siendo diferente en nios, jvenes y adultos o ancianos. En nios la sistlica oscila entre 80 - 100 y la diastlica entre 40 - 70 cms, de Hg. En el adulto 120 - 140 y 80 - 90. II.- RECOMENDACIONES P A R A D E T E R M I N A R L A PRESION A R T E R I A L : En clnica, se utiliza para la medicin de la presin arterial, el mtodo indirecto de auscultacin de los ruidos arteriales de Korotkow que se produce en la arteria al ser ocluida por el brazalete dentro del cual se inyecta aire con una bomba, hasta ocluir el paso de la sangre, para luego ir disminuyendo la presin lentamente dentro del brazalete. Siguiendo las ltimas recomendaciones de la O.M.S., para la toma de la presin arterial, nos permitir obtener con m a y o r precisin y exactitud los valores tensionales ms cercanos de los verdaderos y su objetivo es la 73

standarizacin de la tcnica. 1.Se recomienda el e s f i g m o m a n m e t r o de Hg, en buenas condiciones y calibrado por lo menos una v e z al ao. El ancho del manguito para el adulto deber ser de 13 cms. El paciente sentado o acostado con el brazo descubierto en semi flexin y a la altura del corazn. La mano en extensin. Ajustar el brazalete directamente al brazo con su borde inferior a 2 3 cms, del pliegue del codo. ( V e r figura 20)

2.3.-

(Fig. 20) Presin arterial. Toma de la T. A,

Las conexiones del manguito deben quedar hacia la parte interna del brazo. El estetoscopio debe aplicarse hacia su parte interna, sin contactar con el manguito y sin dejar aberturas entre el estetoscopio y la piel. 4.El ascenso y descenso de la columna de mercurio d e b e hacerse en forma continua y no por saltos o intermitente. Llevar la columna de Hg., a unos 30 m m . , por encima del valor en el cual desaparece la onda del pulso por palpacin. A h o r a , dejar salir el aire. Debe considerarse c o m o valor de la presin sistlica, el nivel en el cual aparece regularmente el primer ruido arterial, a menos que el valor palpatorio sea m a y o r , en c u y o caso d e b e aceptarse el valor palpatorio como el correcto. 74

5.-

(Fig. 20 A ) Toma de la presin arterial

6.-

Debe considerarse c o m o valor de la presin diastlica, el nivel en el cual los ruidos arteriales dejan de oirse. La presin arterial debe medirse en ambos brazos, siendo la diferencia aproximada a 10 min., para la presin sistlica y 5 m m . , para la presin diastlica, ms elevada en el lado derecho que en el izquierdo. En los miembros inferiores se recomienda utilizar un brazalete de 18 cms., de ancho, colocar el manguito en el muslo a 5 cms., aproximadamente del hueco poplteo, con el paciente en decbito ventral y determinar el latido por palpacin en dicha regin, previa flexin de la pierna sobre el muslo. Frecuentemente, la presin arterial es ligeramente ms elevada en los miembros inferiores que en los superiores, debido probablemente a que las grandes masas musculares de los muslos producen un aumento de resistencia a la compresin de las arterias. Cuando determinamos la presin arterial sistlica por el mtodo auscultatorio, puede suceder la desaparicin momentnea de los ruidos arteriales (agujero auscultatorio) . Por e j e m p l o , los ruidos pueden ser odos primero en 190 m m . , y desaparecen a un nivel de 170 m m . , reapareciendo en 130 mm . Si el examinador infla el manguito a 150 m m . , puede suceder que la presin sistlica en este caso, sea de 130 m m . Hg., y no de 190 mmg., c o m o debera ser. La laguna auscultatora es un fenmeno que puede observarse en la 75

hipertensin arterial, en la arteriosclerosis y en la estenosis artica. Hay que tomar en cuenta que la presin arterial sufre variaciones diarias: la inquietud, la tensin emocional y el ejercicio la e l e v a n , la presin arterial. Debera considerarse c o m o presin arterial de una persona, el promedio de tres determinaciones distintas, con tres esfigmomanometros diferentes y realizado por tres personas tambin diferentes.

III
1.-

Valores n o r m a l e s de la presin a r t e r i a l (Segn la O.M.S.)

Se considera c o m o limites normales, cifras de 140 mm de Hg., para la presin sistlica y 90 mm de Hg. para la presin diastlica. Se considera c o m o lmites de hipertensin cifras de 100 mm de Hg para la sistlica y 95 mm Hg para la diastlica y menores.

3.-

El grupo intermedio, esto es. presiones de 140 mm de Hg., para la sistlica hasta 159 mm de Hg. y de 90 a 94 mm Hg., para la diastlica ha sido denominado "grupo m a r g i n a l " o "hipertensin posible. La presin arterial puede alternarse en dos sentidos: O aumenta (hipertensin) o d i s m i n u y e (hipotensin).

A.

HIPERTENSION ARTERIAL.
Segn su causa. La Hipertensin Arterial puede clasificarse en

Hipertensin Arterial Primaria o Esencial, cuando la causa no es conocida (85 % de los casos). Hipertensin Arterial Secundaria cuando el aumento de la presin arterial es una manifestacin dependiente de una causa permanente demostrable. Como sucede en:

1.- H i p e r t e n s i n Renal: Que a su vez puede ser:

a) Vascular por estrechamiento de cualquier causa de una o las dos arterias renales (Renovascular). b) Parenquimatosa: C o m o sucede en las Glomerulonefritis. Pielonefritis. riones poliqusticos o hidronefrosis. 2.- E n d o c r i n a : c o m o sucede en el feocromocitoma o tumor de la medula suprarrenal o (rara v e z ) del tejido cromafin a lo largo de la cadena simptica. El sndrome de Cushing, el aldosteronismo primario, la hiperplasia adrenal congnita con virilismo y el hipertiroidismo. 3.- C o a r t a c i n de produce Aorta: El estrechamiento congnito del arco artico Arterial en las extremidades superiores y

Hipertensin

cartidas; la presin es normal o baja en los miembros inferiores. Los 76

sujetos

tienen

mas

desarrollado

el

tronco

que

las

extremidades

inferiores. 4 - Otras causas: Uso prolongado de anticonceptivos orales, toxemia del embarazo, etapa final de ciertas colagenosis.

B.- Hipotensin Arterial:

Se habla en el adulto de Hipotensin Arterial cuando la cifra tensional sistlica es inferior a 90 m m . de Hg. La hipotensin arterial crnica no existe como enfermedad y en ningn caso es responsable de los sntomas que frecuentemente se le atribuyen. La hipotensin arterial secundaria puede observarse en las siguientes condiciones: Infarto cardiaco (fase aguda), estenosis artica pronunciada, enfermedad de Addison (insuficiencia cortical adrenal crnica), La Hipotensin arterial ortostatica es una forma de hipotensin que se caracteriza porque ocurre cuando el desvanecimiento repentino. Son paciente pasa de la posicin hipotensin el de decbito a la posicin erecta, pudiendo ocurrir un sincope caracterizado por causas de esta reposo prolongado, convalescencia de enfermedades prolongadas, uso de medicamentos antihipertensivos. Una forma de hipotensin ortostatica idioptica es la llamada Hipotensin Primaria o Idioptica. y se acompaa de otras manifestaciones como disartria, ataxia, temblor, incontinencia de esfinteres.

77

RESPIRACION
GENERALIDADES:
La respiracin normal no es ms que la sucesin rtmica de movimientos de expansin y retraccin torcica (inspiracin y espiracin) con pausa variable entre los dos movimientos. La inspiracin que es activa, es ms corta que la espiracin, que es pasiva, en una proporcin de 1:3. Los movimientos respiratorios son simtricos, por cuanto ambos hemitorax se expanden simultneamente.

EXAMEN DE LA RESPIRACIN:
1.- Paciente con el trax descubierto en posicin sentada preferiblemente, con los brazos paralelos a los lados del cuerpo, y los antebrazos y manos apoyados sobre los muslos. Mxima relajacin. Si el paciente est en cama, el explorador d e b e colocarse hacia los pies del e n f e r m o o bien, de perfil. 2.- Procurar que el paciente no se de cuenta del tipo de examen que realizamos, sto con el fin de evitar que la respiracin sea modificada; sobre todo, cuando el paciente tiene especial inters en llamar la atencin sobre su sintomatologa. 3.- Observar el trax anterior, posterior y lateral. Para inspeccionar el trax lateral ordenamos elevar el brazo y colocar la mano sobre la nuca. 4.- Inspeccionar detenidamente las siguientes regiones: hueco supraclavicular y supraesternal, ngulo xifoideo, regiones laterales e inferiores de los hemitrax. 5.- Describir los siguientes aspectos semiolgicos de la respiracin: Tipo respiratorio - Frecuencia - Ritmo - Profundidad. T i p o r e s p i r a t o r i o : ( V e r figura 21): N o r m a l m e n t e la m u j e r tiene un tipo respiratorio costal superior, y, abdominal o costo-abdominal en el hombre. ( V e r figura 21). En condiciones patolgicas torcicas, especialmente dolorosas, la respiracin se hace abdominal" y en cuadros abdominales 81

dolorosos importantes (peritonitis, clico biliar, etc) la respiracin se hace costal superior.

F r e c u e n c i a : Es variable con la edad, ejercicio fsico, estado emocional, digestin, reposo, sueo, etc. Durante el primer ao, la frecuencia promedio es de 35 respiraciones por minuto. En la pubertad de 20. En los adultos y en condiciones basales, el promedio es de 16 r.p.m. La respiracin normal en todos sus aspectos semiolgicos se llama Eupnea. Cuando la frecuencia respiratoria est por encima de 20, hablamos de T a q u i p n e a o p o l i p n e a , y se le encuentra en insuficiencia respiratoria 82

aguda o crnica, neumonas, neumotorax, hidrotorax, enfisema, tuberculosis, etc. En la fiebre; en la alcalosis. Se p r e f i e r e decir Polipnea cuando el ingreso de aire al pulmn es grande. Taquipnea puede ser rpida y de baja amplitud (Taquipnea superficial). . Cuando la frecuencia est disminuida por debajo de 16 r.p.m., se habla de B r a d i p n e a y se le encuentra en hipotiroidismo, hipoglicemia, intoxicacin por opio, coma barbitrico. LA falta de respiracin temporal o permanente se llama A p n e a . Cuando la respiracin se transforma en un acto consciente y desagradable por requerir un m a y o r trabajo respiratorio, se llama D i s n e a . No est estrictamente relacionada con la frecuencia respiratoria. Sin entrar en muchos detalles sobre este sntoma o b j e t i v o que es objeto de un captulo aparte, podemos decir que es una manifestacin m u y frecuente en las alteraciones o patologa cardiopulmonar, ya que desde el punto de vista funcional, el aparato respiratorio y el cardiovascular constituyen una unidad. La disnea puede ser inspiratoria, cuando la causa estriba en una estenosis u obstruccin de las vas areas superiores, es decir, cavidad nasofarngea, larngea o traquea hasta la bifurcacin. En estos casos, la inspiracin es m u y prolongada. Se acompaa con frecuencia de un ruido inspiratorio en el sitio de la constriccin al que se denomina e s t r i d o r o Cornaje. Frecuentemente, se observa as mismo, retracciones inspiratorias llamado T l r a | e . Disnea de tipo inspiratorio se observa en Difteria larngea, edema de glotis, carcinoma de la laringe, bocio y tumores mediastnicos a nivel de la trquea. La disnea e s p i r a t o r i a , caracterizada por una espiracin prolongada y dificultosa, donde las fuerzas elsticas del pulmn ya no son suficientes para la espiracin y entran en juego la musculatura auxiliar o accesoria. Gomo sucede en el asma bronquial y en sndrome bronquial crnico. Frecuentemente hay ortopnea. En los trastornos respiratorios de tipo restrictivos (derrame pleural, neumonas, fibrosis, T B C P , neumotorax, etc.) la disnea es de tipo mixta (inspiratoria y espiratoria). De aqu se deduce que la primera diferenciacin semiolgica que debe establecerse en presencia de una disnea, es si se trata de una disnea de predominio respiratorio o de predominio cardaco.

Disnea Respiratoria
Antecedentes respiratorios Generalmente de instalacin brusca Signos respiratorios E K G Normal

Disnea Cardiaca
Antecedentes cardiovasculares Progresiva Signos cardiovasculares E K G Anormal

Cuando la disnea es de instalacin brusca, c o m o sucede en la insuficiencia ventricular aguda (infarto cardaco, crisis hipertensiva, etc.) 83

adquiere la forma de disnea paroxistica, (asma cardiaca) y la situacin ms

grave de edema a g u d o del pulmn.

RITMO: El ritmo respiratorio normal puede alterarse y adquiere ciertas caractersticas semiolgicas que definen en ocasiones la especifidad de un trastorno. A s la disnea o respiracin de C h e y n e - S t o k e s . ( V e r figura 21 A) caracterizada por un periodo de apnea y luego respiraciones de amplitud creciente hasta ser hiperneica, que despus se hace decreciente hasta llegar al perodo de apnea (que puede llegar a 20 segundos o mas) y as sucesivamente. Se le encuentra en insuficiencia ventricular izquierda, tumores cerebrales, accidentes cerebrovasculares ( A C V ) en los nios y en el v i e j o , puede ser visto, ocasionalmente durante el sueo profundo. Suele haber taquicardia durante la fase apneica y bradicardia relativa en la hiperneica. Los tres mecanismos que intervienen en la fisiopatologa de la respiracin de C h e y n e - Stokes son: Disminucin del C02, la hipoxia o hipoexcitabilidad del centro respiratorio y los trastornos circulatorios.

Apnea

(Fig. 21 A ) Respiracin de Cheyne-Stokes

Disnea o r e s p i r a c i n de K u s s m a u l :
Consiste en una inspiracin amplia, profunda y ruidosa, seguida de una ligera pausa y luego de una espiracin corta y quejumbrosa. Transcurrida una pequea apnea, se produce una nueva inspiracin. Es caracterstica de los estados acidticos, encontrndose frecuentemente en la acidosis diabtica y urmica ( V e r figura 22). Puede verse en la intoxicacin por salicilatos. H a y que subrayar que en la respiracin de kussmaul, no hay taqui o polipnea, y que a pesar de lo penoso de la respiracin, no hay ortopnea.

Disnea o respiracin de B i o t :
Es de ritmo irregular; h a y desigualdad en la amplitud y en los intervalos. 84

(Fig. 22) Respiracin de Kussmaul

Seria equivalente a la fibrilacin auricular para las arritmias cardacas. Se le encuentra en la encefalitis y estados premortem ( V e r figura 23). La disnea puede aparecer en otras condiciones diferentes de las causas

(Fig. 23 Respiracin de Biot

analizadas, c o m o sucede en trastornos metablicos, especialmente que cursan con a c l d o s l s . En la a n e m i a c o m o consecuencia de la menor capacidad de transporte de oxgeno que tiene la sangre. En lesiones cerebrales importantes por accin directa sobre los centros superiores (tumores, traumatismos, encefalitis, etc.). De origen psicgeno c o m o sucede en el miedo, ansiedad, angustia, etc

Profundidad :
Cuando est aumentada la profundidad de las respiraciones se llama H i p e r p n e a . Cuando est disminuida, independiente de la frecuencia se

llama Hipopnea.

85

TEMPERATURA
GENERALIDADES:
La termo reculacin del hombre, cuyos centros reguladores se encuentran en el hipotlamo anterior, permiten que su temperatura normal se mantenga alrededor de los 37oC con oscilaciones hasta de un cuarto grado en ms o en menos . Esta temperatura constante (homotermia) , es mantenida gracias a los mecanismos de termognesis y termolisis. La termognesis o produccin calrica se realiza por reacciones de oxidacin. La termolisis por prdidas a nivel de la piel y aparato respiratorio (sudoracin, perspiracin insensible y respiracin).

DEFINICION DE T E R M I N O S :
HIPERTERMIA : Se refiere al aumento exagerado de la temperatura corporal, por encima de 38oC. En la prctica se emplea con frecuencia este trmino para sealar el trastorno especifico del control de la temperatura por los centros nerviosos, como sucede en los traumatizados craneoenceflicos graves: en ciertos intoxicados cuando aparece sin formar parte del sndrome febril. H I P E R P I R E X I A : Temperaturas generalmente de origen central. axilares superiores a los 40 o C,

FIEBRE 0 SINDROME FEBRIL: Grupo de manifestaciones generales,

independientemente de la causa, desencadenadas por la elevacin de la temperatura: Cefalea, anorexia, adinamia, mioartralgias, palpitaciones, delirio, convulsiones, etc. FEBRICULA: DISTERMIA: Cuando la mxima intensidad diaria no pasa de 38oC en la regin axilar. A cualquier central. trastorno de la temperatura de origen

HIPOTERMIA: PIREXIA:

Descenso de la temperatura por d e b a j o de la basal. Simple elevacin de la temperatura. 89

APIREXIA:

Ausencia d e pirexia Valores normales ( p r o m e d i o ) : Rectal Ducal 37 Axilar

373C C 36.5C

TOMA DE LA TEMPERATURA :(RECOMENDACIONES).

Utilizar el termmetro adecuado, segn la va a escoger para su determinacin. Descender p r e v i a m e n t e la columna de Hg, por debajo de 35o C. Emplear la va rectal para nios utilizando un termmetro de bulbo corto. Dejar el termmetro en el sitio escogido por espacio de tres minutos.

TIPOS DE FIEBRE :
F i e b r e c o n t i n u a : Oscilacin diaria menor de un grado. Se mantiene elevada durante el da, con oscilaciones no m a y o r e s de un grado entre la determinacin matinal y vespertina. No llega a lo normal (Ver figura 24). Fiebre remitente: Temperatura elevada durante e l da, con oscilaciones m a y o r e s de un grado sin llegar a la temperatura basal. ( V e r figura 25).

Fig. 24 Fiebre continua

Fig. 25 Fiebre remitente

Fig. 28 Fiebre intermitente (Figs. 24. 25. 26

F i e b r e i n t e r m i t e n t e : Oscilacin diaria por encima y por debajo de lo normal. H a y accesos febriles alternando con otros de apirexia. Cuando los accesos febriles son diarios se llama I n t e r m i t e n t e c o t i d i a n a ; si se producen en das alternos: I n t e r m i t e n t e c u a r t a n a . La fiebre tipo intermitente es frecuente encontrarla en infecciones, supuraciones, bacteriemas, tuberculosis, paludismo. ( V e r figura 26). 90

F i e b r e r e c u r r e n t e : Perodos d e apirexia alternando con perodos febriles y as sucesivamente. ( V e r figura 27).

T M

A T

P E R U
R A

1 2

9
DIAS

1 0

1 1

1 2

1 3

(Fig. 27) Fiebre recurrente

40

39

38

37 DIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(Fig. 28) Fiebre ondulante

Fiebre ondulante : H a y varios das de fiebre alternando con periodos de apirexia en forma progresiva u ondulante entre un perodo y otro. Se le encuentra en la Brucelosis, procesos linfoproliferativos (linfomas) . Se le llama fiebre tipo P e l - E b s t e i n . ( V e r figura 28). Cualquier tipo de fiebre puede comenzar y terminar en forma lenta o progresiva (lisis) , o bien en forma brusca (crisis) . El comienzo brusco generalmente se acompaa de escalofro. Igualmente, el descenso en crisis se acompaa de intensa diaforesis (sudoracin) y gran, adinamia. 91

S E M I O L O G I A DE LA PIEL
I.- GENERALIDADES:
La piel, constituye una estructura fibrosa y elstica que tiene funciones m u y especficas y que recubre toda la superficie corporal. Desde el punto de vista histolgico consta de tres capas: Epidermis; dermis o corion (en mucosas), e hipodermis. Siendo la zona intermedia de gran importancia biolgica por la presencia de clulas germinativas que permite la

Fig. 29 Corle de la piel

regeneracin epidrmica.

Por intermedio de su tejido conjuntivo que

engloba vasos, nervios y linfticos, mantiene relacin con los tejidos 95

subyacentes. Acta c o m o barrera protectora de otras estructuras y rganos, manteniendo una hidratacin normal. Puede rebajar la temperatura corporal, aumentando la transpiracin. Sintetiza la queratina, una protena f l e x i b l e , duradera y resistente. La pelcula superficial que cubre la piel contiene sebo, sudor, clulas epidrmicas exfoliadas, aminocidas, urea, cido, lctico, amoniaco, triglicridos, cidos grasos libres, alcoholes creos, esteroles, fosfolipidos, pentosas, polipptidos complejos. Estos componentes unidos a la concentracin del in hidrgeno actan c o m o defensa contra infecciones, traumatismos, irritacin qumica; obrando c o m o agentes lubricantes y amortiguadores y e j e r c i e n d o su influencia sobre la hidratacin. Los sntomas ms frecuentes en las lesiones dermatolgicas son: Prurito, dolor, hipoestesia, anestesia, parestesias, (hormigueo, adormecimiento, etc).

II.- EXPLORACION:
Es importante para realizar un correcto examen de la piel, cumplir con los requisitos que aconlinuacin se enumeran: 1.- Buena luz, de preferencia luz natural. Cuando se emplea luz artificial, se recomienda la fluorescente, cuyos rayos deben incidir directamente sobre la piel. 2.- Paciente descubierto. Debe explorarse la piel en su totalidad. Respetar el pudor ajeno, descubriendo las diferentes regiones en forma alternada. 3.- Temperatura adecuada del local de exploracin para evitar reacciones cutaneas indeseables. 4.- Complementar la inspeccin de la piel con la palpacin, para apreciar mejor determinadas caractersticas de las lesiones. 5.- Llevar cierto orden en la exploracin y descripcin de las lesiones. Observar en primer lugar, las lesiones ms llamativas, bien sea por su tamao, aspecto, generalizacin o localizacin. Estudiar las lesiones elementales primarias y luego las secundarias. Reconocer otros aspectos no menos importantes de la piel c o m o son su estructura, elasticidad y grado de hidratacin.

III LESIONES ELEMENTALES DE LA PIEL:

Puede ser Primarias, cuando son alteraciones iniciales o primitivas de la 96

piel y constituyen la base fundamental del diagnstico dermatolgico Secundarias, asi llamadas no porque sean menos importantes que las primarias, sino por ser consecutivas o dependientes de las primarias. (Ver lmina 1 y Figura 30).

A.- LESIONES PRIMARIAS:

Pueden seguir su propia evolucin hasta alcanzar su pleno desarrollo, involucionar o sufrir modificaciones por el efecto de traumatismos, infecciones, etc. Por lo que antecede, se deduce que las descripciones que se hagan de las lesiones de la piel no son estticas; en realidad estamos apreciando una etapa en la evolucin de las lesiones. A l g u n a s en su estado original, otras alteradas por infecciones o traumatismos, otras involucionando, otras en cicatrizacin. A s tenemos que un ndulo puede e r i t e m a puede ulcerarse o hacerse papuloso, un etc. De qui que sea tan importante la ulcerarse,

identificacin o reconocimiento de las lesiones tanto primarias como secundarias. A s . por e j e m p l o , la m a n c h a es una lesin tpica que aparece sin lesin objetiva que la anteceda. La c o s t r a es una lesin secundaria porque deriva d e l a ruptura d e una v e s c u l a , a m p o l l a o p s t u l a , cuyos restos conjuntamente con el exudado, se han desecado. Las lesiones elementales pueden combinarse en un mismo sector y en una misma e n f e r m e d a d , c o m o sucede en el Eritema Poliformo, donde existen elementos de tipo eritema y de la ppula o de vescula o ampolla; hablndose entonces de lesiones eritemato-papulosas o vesculo ampollares. En la dermitis exfoliativas crnicas solares, coexisten lesiones de tipo eritema con elementos secundarios c o m o las escamas. Las lesiones elementales en sentido regional o universal, pueden ser monomorfas (las lesiones son todas similares), o poliformes (las lesiones son diferentes). A veces, el p o l i m o r f i s m o es relativo, es decir, est subordinado a la coexistencia de periodos evolutivos de una nica lesin elemental como sucede en el Herpes simple, d o n d e las vesculas rpidamente se rompen para originar lesiones erosivas sobre una base eriternatosa, que finalmente dan lugar a costras. Existen otras que evolucionan rpidamente, sin estadios intermedios, c o m o las manchas. Otras, no se modifican y permanecen siempre iguales c o m o las verrugosidades. H a y lesiones que involucionan totalmente c o m o las manchas blancas de la Candidiasis bucal. Otras dan lugar a secuelas, c o m o las lceras que originan cicatrices; otras lesiones jams involucionan c o m o las manchas pigmentarias de la mucosa bucal en el Sndrome de Peutz-Jaegers. 97

LAMINA 1 LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DE LA PIEL

TUMOR

(Fig. 30) Lesiones Primarias de la Piel

TIPOS

DESCRIPCION

TAMAO

EJEMPLOS

MACULA MANCHA

Area circunscrita plana de cambio de coloracin sin elevacin de su superficie Elevacin slida circunscrita de la Piel. Masa solida que penetra mas en la piel que la papula Masa slida mayor que el nodulo. Masa encapsulada llena de liquido en la dermis o capas subcutneas Coleccin localizada plana de edema liquido. Elevacin circunscrita de contenido lquido seroso, hematico. Gran vesicula llena de liquido. Vescula o Bula llena de pus (cuando son muy grandes se llaman furanculos abscesos, carbunclo.

1 mm. a varios cms.

Pecas, vitligo. Manchas cafe con leche

PAPULA

Menos de 1 cm.

Acne. Liquen plano

NODULO TUMOR

1 a 2 cms. Mayor de 2 cms

Eritema nodoso, nevus pigmentado Epitelioma Dermatofbroma

QUISTE

Mayor de 1 cm.

Quiste Epidermoide

HABON

1 mm. a varios cms.

Picada de mosquito, urticaria Herpes simplex Herper Zoster Varicela. Penfigo, quemaduras de 2do grado

VESICULA BULA

Menos de 1 cm. Mayor de 1 cm.

PUSTULA

1 mm a 1 cm.

Acn vulgaris Impetigo.

De todo lo expuesto, se deduce la importancia que tiene el conocimiento del m a y o r nmero de lesiones elementales y aprender a diferenciarlas e identificarlas de acuerdo a sus caractersticas semiolgicas. De esta manera, la interpretacin del cuadro clnico se tornar ms fcil, porque hay enfermedades que presentan c o m o exponentes semiolgicos un slo tipo de lesin elemental, c o m o lo es por e j e m p l o , la mancha blanca del liquen de la mucosa bucal. Sin embargo, no siempre sucede as: la mayora de las veces, lesiones similares pueden estar condicionadas por causas diferentes. En otras ocasiones, una causa definida puede dar lugar a diversos tipos de lesiones elementales. En el primer caso, el Eritema, puede ser sintomtico de f i e b r e eruptiva; en el segundo, una sulfonamida puede desencadenar un eritema polimorfo, caracterizado por la presencia de eritema, ppula vescula, ampollas, etc.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES PRIMARIAS.

1.- P l a n a s : Manchas.
2.- E l e v a d a s s l i d a s : verrugosidad. Ppulas, tubrculos, ndulo, tumor, vegetacin y

3.- E l e v a d a c o n c o n t e n i d o l i q u i d o : Vescula, ampolla y pstulas.

1.- L e s i o n e s p l a n a s o m a n c h a s : Son lesiones planas de la piel o el simple cambio de color de la piel, sin modificaciones de su r e l i e v e . Las manchas pueden aparecer por tres mecanismos diferentes: 1.1.- P o r a l t e r a c i n p i g m e n t a r i a : Se originan por aumento, disminucin o ausencia del pigmento llamado melanina producido por los melanocitos en las clulas basales de la dermis. Desde el punto de vista semiolgico, el aumento de melanina dar

m a n c h a s hipercrmicas, la disminucin m a n c h a s hlpocrmlcas y

la ausencia manchas acrmicas. de color marrn o Las manchas hipercrmicas son pardo intenso y tienen como generalmente

caracterstica que no desaparecen con la presin digital. Cuando una mancha o lesin presenta varios matices de color, se llama m a n c h a s d i c r m i c a s o D i s c r o m i a s . A s i tenemos, que la misma mancha puede ser descrita c o m o leucomelanodrmica, cuando en ella predomina la acromia sobre la hipercromia, o bien, melanoleucodrmica cuando sucede lo contrario. El c o m p l e j o varicoso de Favre (ulcera, e c z e m a , eritema, manchas melanoleucodrmica) es la lesin tpica que d e f i n e este polimofismo cromtico. El vitligo 100 es otra mancha m u y comn

que presenta la simultaneidad de acromia e hipercromia. 1.2.- P o r a l t e r a c i n v a s c u l a r : Por este m e c a n i s m o se describen dos tipos

de lesiones: El Eritema y la P r p u r a .
El Eritema es un estado congestivo de la piel, cincunscripto o difuso que desaparece transitoriamente por la presin digital o la vitropresin. Debe su color a la presencia de vasodilatacin. Son causas de Eritema: la inflamacin de cualquier origen, los agentes fsicos o qumicos, c o m o sucede en las quemaduras, irritaciones de origen qumico, eritema solar, etc. La Ppura representa unas manchas de color rojo o violeta, que se origina por extravasacin sangunea. Cuando la prpura es puntif o r m e se denomina p e t e q u i a . Si es lineal o alargada, se llama v i b i c e . Cuando es de m a y o r tamao e irregular se llamada e q u i m o s i s . ( V e r figura 30 A ) .

(Fig. 30 A ) Equimosis generalizadas sndrome purpurico

Cuando la extravasacin se colecta f o r m a n d o una tumoracin se llama hematoma. Cuando hablamos de prpura nos estamos refiriendo a un proceso cuya lesin fundamental est representada por lla: El sndrome p u r p r l c o . ( V e r figura 30 B). En la gnesis del sndrome purprico, 101

(Fig. 30 B) Placas de psoriasis

encontramos tres (3) factores i m p u t a n t e s que constituyen la base fisiopatolgica del cuadro clnico: la lesin especfica de la pared del vaso; la alteracin de los mecanismos de coagulacin: el descenso de plaquetas llamada (prpura trombocitopnica) puede deberse a dficit en la produccin por (aplasia medular, leucemias), consumo o destruccin perifrica en la sangre. A s i , encontramos la prpura c o m o expresin de agresin bacteriana, txica, alrgica, obstructiva que inciden sobre la pared vascular. En la hipovitaminosis " C " o Escorbuto, en la senilidad, en la Diabetes y en la vasculitis alrgicas hay prpura por lesin directa sobre la pared vascular. Existen otros procesos, generalmente ms severos y complejos, como sucede en los casos de alteracin de los mecanismos de coagulacin: Alteracin cuantitativa del fibringeno, protrombina, factores VIH y IX (globulina antihemoflica y factos Christmas), factor Stuart ( P T A ) , etc. Se trata la mayora de estas alteraciones de coagulopatas, competencia del Hematlogo. 1.3.- P o r a l t e r a c i o n e s h i s t o l g i c a s : Estos cambios se observan sobre todo en la mucosa bucal, como sucede en el liquen plano, en la leucoplasias y las candidiasis que dan manchas blanquecinas.

Otras sustancias capaces de dar c a m b i o s de color a la piel por su

acumulacin son: La bilirrubina en las i c t e r i c i a s ; los carotenos en la hipercarotinema, palmoplantar y dando coloracin amarillo naranja de localizacin bucal, 102 sobre lodo en los nios que se mucosa

alimentan a base de frutos ricos en carotenos c o m o la auyama, tomate, zanahoria y lechozas. No t i e n l a s e s c l e r a s , en cambio en ictericia si. El exceso de coleslerol puede dar pigmentacin amarillenta de las mucosas, El depsito de hierro en la Hemosiderosis da lugar a manchas oscuras en las mucosas y en la piel. Ciertos derivados sulfamdicos, algunos metales y metaloides pueden dar cambios de color de la piel y mucosas. En los tatuajes intencionales o accidentales, el cambio de color es o b v i o . Ppula: Es una elevacin slida, circunscripta de la piel que se

resuelve espontneamente, sin dejar cicatriz. El hecho de que la ppula sea una lesin espontneamente resolutiva, significa, que al involucionar no deja huella alguna de ndole cicatricial. Constituye en la piel, un elemento semiolgico importante que llega a convertirse en signo patolgico de ciertas dermatosis. Las ppulas son de morfologa, tamao y color variables. Su consistencia puede ser dura o ligeramente blanda. Su superficie puede ser lisa, spera, brillante, deprimida, infiltrada, etc. Las ppulas de la sfilis en su etapa secundaria son elementos erosivos en su superficie y asientan con preferencia en la lengua. Las ppulas de las verrugas planas tienen localizacin labial y genital. Desde el punto de vista histopatolgico, las ppulas pueden

obedecer a un proceso de hiperplasia de la epidermis: Si interesa la dermis, se llama ppula drmica (ppula urticariana). Si lesiona las dos estructuras se llama ppula d e r m o - epidrmica (sfilis y liquen plano). T u b r c u l o : Es una lesin slida, circunscrita, de lenta evolucin; de color, forma y tamao variables, localizada en la dermis o corion al que desorganiza, por lo que despus de haberse resuelto origina una c i c a t r i z . Son de forma redondeada, alcanzando a veces el tamao de una avellana. Pueden ser de consistencia blanda o elstica. El tubrculo que tiene una localizacin profunda, se diferencia de la ppula, en que sta al resolverse no deja cicatriz. Los tubrculos no son de observacin frecuente, porque son producidos por enfermedades crnicas m u y especficas c o m o la sfilis, tuberculosis, lepra, micosis profundas, que originan granulaciones inflamatorias, cuyo exponente es el tubrculo. N d u l o : Son induraciones circunscritas de localizacin hipodrmicas, de tamao, forma y color variables, y de 103 una evolucin aguda.

subaguda o crnica. LO S ndulos son ms evidentes a la palpacin que la inspeccin. Los nodulos agudos de localizacin cutnea son tpicos del e r i t e m a n o d o s o localizados en los m i e m b r o s inferiores. L OS ndulos subagudos tienen tendencia a reblandecerse para luego abrirse al exterior, dando lugar a una ulceracin que al sanar deja una cicatriz. Una forma particular del nodulo subagudo es el denominado " g o m a " , el cual evoluciona en cuatro periodos: crudeza, reblandecimiento, ulceracin y reparacin. Los nodulos agudos son subagudos por procesos de origen inflamatorio. especficos: Los nodulos TBCP. Sfilis,

inflamatorios

micosis, vasculitis alrgica, artritis reumatoidea, xantomas. T u m o r : Es una masa de tejido abultada y circunscrita de morfologa, tamao, consistencia y color variables con tendencia a persistir, crecer o desaparecer cuando cesa la causa que lo ha originado. En la prctica, e m p l e a m o s el trmino " t u m o r a c i n " como sinnimo de tumor desde hablar de errneo, el punto semiolgico; y en ninguna circunstancia al por mucho tiempo por el uso indebido del tumor lo relacionamos con neoplasia maligna, concepto mantenido

trmino. Recordar que las neoplasas (trmino anatomopatolgico) pueden ser benignas c o m o el granuloma telangiectsico, angiomas, f i b r o m a s , l i p o m a s , etc. y malignos c o m o el epitelioma, melanoma maligno. La tumefaccin es un tumor de naturaleza inflamatoria, puede tener evolucin aguda, subaguda o crnica. La tumefaccin aguda adems del tumor se observan los otros signos de la inflamacin: C o l o r , r u b o r ,

dolor.
Los mecanismos ntimos responsables de la produccin de la

mayora de los tumores son desconocidos. Vegetacin: Es una lesin e l e v a d a , blanda, de Las vegetaciones forma filiforme, en

lobulada, cnica o en

coliflor.

predominan

mucosas y semimucosas (labios). Son excrecencias originadas por la proliferacin de las papilas corinicas, por procesos de papilomatosis y acantosis; pero sin hiperqueratosis. Las causas pueden ser virales, infecciosas o bacterianas. Las vegetaciones de origen viral deben llamarse condilomas acuminados y no papilomas c o m o frecuentem e n t e se les llama (trmino Es una histopatolgico). queratinizada. Son llamadas

Verrugosidad:

vegetacin

vulgarmente verrugas y presentan idnticas alteraciones histopatol104

gicas que las vegetaciones, a las cuales se les suma la hiperqueratosis. V e s c u l a : Es una elevacin circunscrita, localizada en la epidermis que contiene una cavidad llena de liquido seroso, c u y o tamao no es mayor de 0.5 cms, de dimetro. La vescula es lesin elemental tpica de la varicela y el herpes. A m p o l l a : Es una elevacin circunscrita, generalmente de tamao m a y o r que la vescula. En la prctica, resulta en ocasiones difcil establecer diferencias entre vescula y ampolla, debido especialmente al tamao: hay vesculas grandes y ampollas pequeas, por eso es mejor hablar de lesiones vesculo-ampollares. Desde el punto de vista histopatolgico la vescula est constituida por cavidades cavidad. P s t u l a : Igual a las anteriores, de contenido p u r u l e n t o . tabicadas; mientras que en la ampolla hay amplios despegamientos de la epidermis, no tabicada, originndose una sola

B.- LESIONES SECUNDARIAS: Escama: Es una laminilla cornea resultante del desprendimiento visible de la epidermis. Son consecutivas a alteraciones de la capa germinativa de a dermis. El proceso normal de cornificacin insensible, es decir, desde que la clula epitelial se origina en la dermis, hasta su desprendimiento o exfoliacin fisiolgica tarda aproximadamente 20 das. Cuando este proceso se acelera, se producen las escamas. Algunas escamas son finas como en la pitiriasis versicolor (descamacin furfurcea); otras son ms gruesas como en el eczema y la ictiosis; o estratificadas c o m o en la psoriasis ( V e r figura 30 B). En la dermatitis exfoliativa y en la Escarlatina se puede observar grandes lminas de epidermis descamadas, la piel cae " e n c o l g a j o s " . queratinizacin no es ms que la resultante del proceso fisiolgico continuo de proliferacin, maduracin y queratinizacin cin del ncleo en un proceso de degeneracin involutiva. Cuando existen alteraciones en el proceso de queratinizacin de las clulas epidrmicas, que transforma su protoplasma en queratina con participa-

hacindose visible el proceso, se originan las escamas, c o m o producto resultante de la dehiscencia de la capa crnea. El f e n m e n o normal de queratinizacin se llama o r t o q u e r a t o s i s y cuando es patolgico apareciendo clulas corneales nucleadas se llama p a r a q u e r a t o s l s . (Histolgico). 105

C o s t r a : Es el producto de una secrecin patolgica, mezclada con sangre, pus, plasma, residuos epiteliales y bacterianos. De acuerdo a la naturaleza de la secrecin desecada, se llamarn c o s t r a s s e r o s a s c o m o el e c z e m a : P u r u l e n t a s c o m o las del imptigo (braza) que por tener un gran parecido a

la miel se llaman c o s t r a s melicricas: h e m t i c a s como las del epitelioma

espinocelular (carcinoma eritema polimorfo. epidermoide); s e r o h e m t l c a s , como en el

Toda costra d e b e ser removida con cuidado para evitar sangramiento y as poder observar las lesiones subyacentes, que en ocasiones pueden ser malignas. Con frecuencia, las vesculas, las ampollas y las pstulas, rompen su cubierta y el lquido que contienen al derramarse , origina una costra.

SOLUCIONES DE CONTINUIDAD:
1.- H e r i d a s : Es una prdida de sustancia de la piel ocasionada por un traumatismo. Puede ser c o r t a n t e s : Cuando son producidas por un instrumento inciso, c o m o el bistur, sus bordes son netos, lo que permite afrontamiento correcto de los bordes y una cicatrizacin. P e n e t r a n t e : Las que interesan estructuras profundas. P u n z a n t e s : Ejecutadas por instrumentos agudos, c o m o un punzn o espina. D e s g a r r a n t e s : Herida de bordes irregulares, anfractuosos. C o n t u s a s : Donde adems de la herida propiamente dicha, se suma la contusin de los tejidos. 2.- F i s u r a o G r i e t a : Es una prdida de sustancia en forma lineal que se produce en el fondo de un pliegue. En regiones dotadas de una gran movilizacin o donde el epitelio est engrosado y ha perdido su elasticidad. 3.- S u r c o : Es semejante a la fisura, pero sin solucin de continuidad del epitelio, es decir, recubierto de epitelio normal. 4.- E x u l c e r a c i n o E r o s i n : Es una prdida de sustancia m u y erosiva. E x c o r i a c i n : Es tambin una solucin de continuidad de la piel, un poco ms profunda que la erosin, generalmente de origen traumtico y que puede dejar cicatriz al repararse. U l c e r a c i n : Es una prdida de sustancia, que tiende a persistir y a crecer, afectando a la epidermis y la d e r m i s y que al sanar deja una cicatriz. (Ver figura 30 C). Una ulcera es f a g e d n i c a cuando su evolucin es rpida o invasora en profundidad y superficie. Es t e r e b r a n t e : Cuando a la v e z que cicatriza en sectores, se extiende en otros. superficial que al repararse no deja cicatriz. El chancro sifiltico es la tpica lesin

106

(Fig. 30 C ) Ulcera en rea inguinal ganglios linfticos ulcerados (metstasis)

P e r f o r a c i n : Es una prdida de sustancia localizada, que comunica dos cavidades contiguas. F s t u l a : Es la comunicacin patolgica entre una zona e n f e r m a y una sana a travs de un trayecto. C i c a t r i z : Es la secuela consecutiva de una prdida de sustancia o de un proceso inflamatorio que ha interesado la dermis. Segn Darier: "una cicatriz est constituida por un tejido de nueva formacin que ha reparado una prdida de sustancia sucedido a un proceso inflamatorio. Este tejido nuevo es siempre fibroso; adems, la restitucin no es nunca perfecta, pus hay dficit de tejido elstico, de fibras musculares lisas, de glndulas cutneas y de papilas". Las lceras pueden ser de tipo atrfico o escleroso, segn el grado de alteracin. Otras veces son mixtas o escleroatrficas. El color y su superficie es variable. A v e c e s tienen consistencia f i r m e , otras veces delgadas, viciosas, retrctiles, adherentes o exhuberantes como los tumores (cicatriz queloide). Queloide es una cicatrizacin exagerada. L i q u e n i f i c a c i n : Cuando se desarrolla una exageracin de las lneas normales de la piel, de tal manera que las estrias forman una maraa y entre ellas queda dibujado un mosaico compuesto de facetas cuadrilteras, brillantes y aplanadas. 107

L a l i q u e n i f i c a c i n p u e d e ser p r i m a r i a c u a n d o s e e n c u e n t r a e n una p i e l aparentemente normal, o previamente por un secundaria, al tifia, parecer El por una es un piel lesionada se llama del eczema, etc. primer caso

Neuroderinatitis

circunscrita.

La liquenificacin

aumento

cuadriculado de la piel.

(Fig 31) Lesiones Secundarias de la Piel

TIPO

DESCRIPCION

E|EMPLOS

COSTRA

Exudado seco de lesiones serosas, purulentas o sanguinolentas.

Eczemas, imptigo erupcines vesiculares o pustulosos

ESCAMA

Laminilla cornea por desprendimiento visible de la epidermis.

Descamacin posteritrodermica, psoriasis

ESCORIACION

Marca

de rascado.

Psoriasis, pitiriasis ictiosis. Prurito. Linfoma neurodermatitis

rosada,

FISURA

Interrupcin de la Piel usualmente a travs de la epidermis

En Eczema

ULCERA

Prdida circunscrita de la epidermis la cual puede extenderse del corion y tejido subcutneo

Chancro, ulcera, varicosa, diabtica

CICATRIZ

Reemplazo del tejido destruido por tejido fibroso o exceso de colgeno

Cicatriz quirrgica; queloide

ESTRIAS

Lnea deprimida, que parecen cicatrices por disrupcin de la piel, blancas por reduccin del tej. Subcutneo o rojo vinosas por accin de los esteroides suprarrenales

Embarazo, obesidad Cushing

LIQUENIFICACIN

Aumento de la piel

del cuadriculado

Eczema

108

PANICULO ADIPOSO
GENERALIDADES.
El panculo adiposo es la grasa subcutnea situada entre la dermis y los planos aponeurticos. En l se encuentra la red vascular, nervios superficiales y nodulos linfticos. Su espesor y distribucin vara con el

biotipo constitucional, el sexo y el estado de nutricin. El panculo adiposo permite el deslizamiento de la piel sobre los planos profundos, excepto en las palmas de las manos y planta de los pies. Es m u y laxo a nivel de prpados y genitales, dorso de las manos, regiones maleolares.

EXPLORACION:
El panculo adiposo se explora con el paciente descubierto, mediante la inspeccin y la palpacin. Observar su distribucin general comparando con las variaciones normales en cuanto a sexo y constitucin; observar la armona segn las diferentes regiones y la presencia de lesiones locales de aspecto tumoral (lipomas). Palpar las diferentes regiones buscando dolor a la presin. Es importante recordar algunas entidades clnicas que cursan con alteraciones locales o generales de panculo adiposo. En la obesidad se y tiene

encuentra aumentado y en la caquexia desaparece. Aumenta

distribucin femenina en el hipogonadismo masculino. En el sndrome de Cushing se acumula en la cara, tronco y cuello (cuello de bfalo). En la lipomatosis se observa acmulos circunscritos nicos o mltiples. Cuando la lipomatosis es dolorosa por compresin de nervios, se llama Enfermedad de Dercum. Las lipodistrofias son alteraciones generalmente parcelarias del panculo adiposo donde predomina el factor atrfico. Se le puede observar en el Sndrome hombro - mano, las inyecciones repetidas de insulina, lipodistrofia cfalo - torcica. La inflamacin del panculo adiposo se llama p a n i c u l i t i s o c e l u l i t i s ; en ella predominan localmente los signos de inflamacin c o m o sucede en el eritema nudoso y el eritema 109

indurado de Bazin (tuberculosis nodular hipodrmica). El aumento del liquido intersticial a nivel del subcutneo se llama e d e m a ( V e r figura 31 A ) , observando especialmente en los miembros inferiores y en los genitales ( V e r figura 31 B). El depsito anormal de linfa en los tejidos intersticiales se llama l i n f e d e m a . El depsito anormal de sustancias mucopolisacridas en los planos intersticiales se llama mixedema c o m o se observa en el hipotiroidismo. A u n q u e en el hipertiroidismo se puede observar el llamado

m i x e d e m a pretibial.

(Fig. 31 A ) Signo de la fovea por edema pretibial (al comprimir)

EDEMA:
El E d e m a es la extravasacin de plasma al espacio intersticial. En su aparicin entran en juego fuerzas fsicas hidroelectrolticas; la oncoticidad de las protenas plasmticas; la permeabilidad de la membrana vascular; el estado de la luz del vaso y espacio extravascular. Cuando el edema se hace ostensible hasta en la piel podemos apreciar con la presin digital el hundimiento o fvea inscrito en forma de huella sobre el rea edematosa. En otras ocasiones el e d e m a es difcil de apreciar pero existe en el organismo, entonces echaremos a mano del aumento del 110

(Fig. 31 B) Fovea (Edema) Al soltar la presin digital queda la huella, hundimiento del edema

peso corporal

o a

mediciones de

reas sospechosas.

En

el

paciente

largamente encamado el edema tiende a localizarse en las partes declives: regin sacra , pantorrillas, espalda, etc. y all lo d e b e m o s buscar. El edema no ostensible se llama preedema o e d e m a preclnico. E d e m a g e n e r a l i z a d o , apareciendo en cara, tronco y extremidades se llama ANASARCA El edema linftico se llama L I N F E D E M A , puede ocurrir en la Filariasis, presentndose en miembros inferiores gran d e f o r m i d a d en volumen de los miembros inferiores. ( V e r figura 31 C). En el cncer del seno puede aparecer infiltracin linfedematosa: " P I E L D E N A R A N J A "

CARACTERISTICA:
Un miembro inferior puede aumentar de volumen en casos de

tromboflebitis. Cuando se sospeche esta eventualidad hay que medir 111

comparativamente los dos m i e m b r o s inferiores , confirmndose el aumento en el lado e n f e r m o . El e d e m a p l v i c o con infiltracin tumoral por cncer uterino avanzado puede verse y palparse en h e m i a b d o m e n inferior, con o sin l i n f e d e m a de m i e m b r o s inferiores. El edema en e s c l a v i n a es producto del bloqueo mecnico d e la

circulacin venosa y linftica del mediastino; aparece e d e m a y aumento de v o l u m e n en cara y cuello, con red venosa superficial en el trax. Los hombros pueden estar edematosos. 112

Causas de edema:
Las causas obedecen a razones de tres tipos:

A) Disminucin de la presin onctlca del plasma

a) Dficit de produccin de protenas: En la desnutricin crnica como en el Kwashiorkor y ancianos abandonados se produce anasarca. En la insuficiencia heptica grave (cirrosis); en la malabsorcin intestinal y en las enteritis perdedoras de protenas, quemaduras etc : suficientes para producirse e d e m a . el paciente renal con proteinuria severa, pierde protenas por la orina en cantidades

13) Aumento de la presin h i d r o s t t i c a y osmtica del plasma.

a) La activacin del sistema Renina-Angiotensina -Aldosterona conduce a una m a y o r retencin tubular de sodio y concomitantemente de agua, aumentando las fuerzas que extravasan plasma al espacio intersticial. b) El bloqueo mecnico con impedimento circulatorio aumenta la presin hidrosttica del plasma conduciendo a la edematizacin (flebotrombosis (Ver figura 31 D) elefantiasis) c) La exagerada produccin de hormonas esteroideas o el uso indiscriminado de ellas produce retencin de sodio y agua (edema).

C) El tercer m e c a n i s m o es el e d e m a por a u m e n t o de p e r m e a b i l i d a d del vaso.

En los casos de inflamacin, alergia, neurognicos, traumticos, la mayor permeabilidad capilar tiende a extravasar plasma conduciendo a e d e m a . Es en estos casos donde localmente puede verse aumento de temperatura (calor local) coloracin eritematosa del edema (rubor) y dolor. Ejemplo: Celulitis, erisipela, urticaria, traumas agudos etc. El edema se presenta en clnica m u y frecuentemente y es motivo de consulta frecuente. Debemos recordar algunos datos recogidos por la experiencia. El edema renal ocurre con e d e m a bipalpebral y abotagamiento facial. El edema cardiaco aparece vespertino en miembros inferiores. En la cirrosis heptica se observa ascitis con edema de miembros inferiores. Sin embargo el conjunto de sntomas y signos que completan la e n f e r m e d a d de base dilucidarn el diagnstico, cuando haya duda en la causa del e d e m a . En la insuficiencia cardaca se producen dos mecanismos de edema: 10.- A u m e n t o de la presin hidrosttica (causa mecnica de edema). 113

2o.-

Retencin

de sodio

agua

por

activacin

del

sistema

Renina-

Angiotesina-Aldosterona. Cuando la insuficiencia cardiaca es de larga evolucin se produce un tercer mecanismo debido al dao hepatocelular de produccin por de estasis severo intraheptico que conduce a dficit protenas con

reduccin de la oncoticidad de plasma y edema En la cirrosis heptica,la ascitis, que es la extravasacin de plasma a la 114

cavidad del peritoneo, adems de hipotroteinemia existe bloqueo en la circulacin portal intraheptica. En el paciente nefrotico la perdida renal de protenas es tan grande que se reduce notablemente la oncoticidad del plasma y e d e m a , esto a su v e z luego de las perdidas intersticiales del plasma, se activa tambin el sistema renina-aldosterona, con m a y o r produccin de e d e m a .

L A M I N A No 2 Cambios en la Textura de la Piel

TEXTURA Y TURGOR

BASE

EJEMPLO

EXCESIVA H U M E D A D

Estimulacin simptica

Sudoracin Hipertiroidismo Hipoglicemia

S E Q U E D A D DE PIEL

Imbalance endocrino, deshidrataron

Hipotiroidismo Post menopausia cetoacidosis

ENGROSAMIENTO SEQUEDAD

Imbalance endocrino

Mixedema

Imbalance hidroelectroltico FLOJEDAD Edema Y A LA PRESION

FOVEA

PIEL S U A V E

Desbalance endocrino

Hipertiroidismo

115

EL SISTEMA LINFATICO

El sistema linftico constituye el 1% del peso corporal y est representado por los ndulos linfticos superficiales y profundos, por los conductos linfticos y es constituyente de la mdula sea, de la pulpa esplnica: el resto es encontrado en el hgado, amgdalas, placas de P e y e r , linfocitos circulantes y timo. El inters de su exploracin en clnica deriva por su estrecha relacin con enfermedades propias del tejido linfoideo o secundariamente vinculado con l; en muchas ocasiones de evolucin y pronstico desfavorable. El crecimiento exagerado de un ganglio se denomina detalles s e denomina a d e n o p a t a . E x p l o r a c i n : Los principales sitios de exploracin son: Regin cervical, pre y retroauricular, submandibular, supraclavicular, axilar, epitroclear, fosas iliacas, regiones femorales, inguinales y poplteas. Las regiones a explorar deben encontrarse descubiertas y relajadas para permitir una adecuada palpacin, que es el mtodo de exploracin ms conveniente para estas estructuras. En toda adenopata interesa conocer los siguientes caracteres: adenomegalia

( V e r figura 54);referirse a la afectacin del ganglio sin especificar otros

1)

Localizacin : permite relacionarla con rganos o una regin determinada. De ser adenopatia localizada debemos pensar en su relacin con estructuras que tienen un drenaje linftico hacia ese sitio. Sin embargo, puede tratarse de una e n f e r m e d a d ganglionar primitiva o secundaria a otra lesin de vecindad o alejada, bien sea inflamatoria o neoplsica. En las adenopatas generalizadas se debe sospechar una e n f e r m e d a d sistmica. Nmero y tamao : su forma original se altera cuando existen procesos de periadenitis, fusin de las adenomegalias y/o neoplasias. 119

2)

4)

Consistencia : dureza del caucho en los linfomas, dureza leosa en las neoplasias. Consistencia ligeramente aumentada en las inflamaciones agudas. Cuando hay abscedacin, la adenopatia es blanda y llega a presentar fluctuacin. Sensibilidad: frecuentemente dolorosas en las inflamatorias, poco o nada dolorosas en los linfomas. M o v i l i d a d :al palpar los ganglios d e b e m o s apreciar adems de su consistencia y sensibilidad, el grado de m o v i l i d a d o deslizamiento de la adenopatia con relacin a los planos superficiales y profundos. Esto se logra tratando de desplazarla entre los dedos. En la tuberculosis ganglionar, m i c o s i s , linfogranuloma v e n r e o por el proceso de periadenitis asociado, los ganglios se fusionan entre si y a la piel. Las adenopatas neoplsicas se fijan a los planos profundos y vecinos, apareciendo corno masas fijas y duras. E s t a d o de la p i e l : es importante observar el estado de la piel que cubre los ganglios. En la adenitis aguda, por e j e m p l o , aparece enrojecida y caliente: en adenitis tuberculosa la piel toma un tinte rojo violceo con tendencia a fistulizarse. Igual caracterstica para las adenitis micticas.

5) 6)

7)

C A U S A S M A S FRECUENTES
1.- GENERALIZADAS: 1.1.1.1.1.1.1.2.1.1.3.1.1.4.1.2.1.3.1.4.-

DE ADENOPATIAS:

Infecciosas:
Bacterianas: Tuberculosis, peste bubnica, sfilis, difteria, brucelosis. Virales: Mononucleosis infecciosa. Rubola. Micticas: Histoplasma, blastomicosis, esporotricosis, coccidiodomicosis. Parasitarias: Toxoplasmosis. N e o p l s i c a s : Metastsicas de carcinoma gstrico, broncognico, tiroides, m a m a , l i n f o m a , leucosis, etc. D e e t i o l o g a o s c u r a : Sarcoidosis, lupus eritematoso generalizado. H i p e r s e n s i b i l i d a d : Enfermedad del suero.

2 - LOCALIZADAS:
2.1.R e g i n C e r v i c a l : inflamacin de la mucosa bucal, orofaringe, garganta y parte alta del tubo digestivo, T B C P , mononucleosis, cncer tiroideo, toxoplasmosis. R e g l n o c c i p i t a l : Infecciones del cuero cabelludo, pediculosis. 120

2.2.-

2.3.-

2.4.-

2.5.-

2.6.2.1. 2.8.-

2.9.-

Regin submaxilar: Infecciones de la boca (amigdalitis, estomatitis, caries, gingivitis), infecciones de la orofaringe, cncer de la lengua , labios,enca, micosis, (paracoccidiodomicosis) Regin supraclavicular: Neoplasias abdominales (ganglio de Troisier), neoplasias pulmonares, tuberculosis, micosis, infecciones del cuello, faringe, esfago, l i n f o m a . Regin axilar: Infecciones de la mano, m i e m b r o superior, hombro, seno, parte superior del dorso, carcinoma mamario, linfoma, tuberculosis. Regin epitrocler: Infecciones de la mano y antebrazo, linfoma. Regin mediastinal: Carcinoma broncognico, linfoma, tuberculosis, sarcoidosis, micosis pulmonares Regin mesentrica: Inflamacin aguda y crnica del intestino, rectocolitis ulcerosa, tuberculosis, e n f e r m e d a d de Crohn, fiebre tifoidea, linfomas, carcinomatosis peritoneal. Regin Ilaca y femoral: Infecciones localizadas en el m i e m b r o inferior y los genitales (sfilis, e n f e r m e d a d de Nicols y Favre, chancro blando); de la parte inferior del dorso; peste bubnica, carcinoma genital o de m i e m b r o inferior, micosis. Regin popltea: Infecciones localizadas en el pie o de la pierna o articulaciones del pie y la rodilla, linfoma. complementarlas: Para completar el estudio de las

2.10.-

Exploraciones adenopatas en

los casos que as lo requieran d e b e sistematizarse el

siguiente rden de examenes. V.S.G. Hematologa especial Serologa. Reacciones de aglutinacin (Paul Bunnel, brucelosis, tularemia). Cultivos de : sangre, esputo, exudado mdula sea. Frei, reaccin de K v e i m . Radiologa : T r a x , vas digestivas, rones, etc. Examen de Mdula Osea (Puncin o Biopsia) Puncin ganglionar (bacteriologa). Biopsia ganglionar, biopsia de grasa pre-escalnica. farngeo, pus ganglionar,

Pruebas cutneas: PPD, histoplasmina, coccidioidina, reaccin de

121

ACTITUD
GENERALIDADES:

So r e f i e r e a la posicin o postura que tiene o adquiere el individuo tanto en condiciones normales c o m o en condiciones de e n f e r m e d a d . Incluye la posicin de pi sentada y acostada (decbito). Su examen tiene gran valor diagnostico, ya por la posicin que instintivamente toma la persona para hacer menos penosa su e n f e r m e d a d , nos orienta en la exploracin. En general, podemos decir sin ser la regla, que los e n f e r m o s graves se encuentran en la cama y los menos graves acostumbran ser ambulatorios.

Actitud de Pife
El modo como los pacientes se sostienen en pie y su forma de caminar, deben ser m u y bien valorados, puesto que la esttica y la deambulacin no slo ponen de manifiesto el estado general del paciente, sino tambin la perfecta coordinacin de una serie de factores seos, articulares, musculares y nerviosos cuya alteracin puede reflejarse en el m o d o de mantenerse de pie y/o en el andar. En las alteraciones de la actitud de pie podemos describir la incapacidad parcial y total para mantenerla. En el primer caso, tenemos algunos fisiolgicos c o m o la permanencia prolongada en cama (la senectud, lesiones labernticas, en el vrtigo, e n f e r m e d a d e s del aparato locomotor y e n f e r m e d a d e s del sistema nervioso, impotencia muscular de los miembros inferiores acompaados de dolor, osteoartritis, polineuritis, poliomelitis, hemipleja y paraplejias, fractura y luxaciones de los miembros inferiores).

Posicin de pie con Inclinacin haca a d e l a n t e : Enfermedad de Parkinson, senectud, espondiloartrosis. Con Inclinacin hacia un lado, el
brazo en f l e x i n , m i e m b r o inferior en abduccin y rotacin externa en la hemipleja espstica ( V e r figura 32) tambin inclinado hacia un lado, pero con la rodilla contraria algo flexionada y la otra en hiperextensin y pie slo 125

apoyado en la punta (luxacin con gnita de la cadera). Con el tronco echado hacia atrs y lordosis acentuada en miopatas o distrofas musculares. Con los pies separados y genu - recurvatum en la tabes dorsal. Con los m i e m b r o s inferiores en genu v a l g u m y los pies rotados hacia afuera (varo e q u i n o ) en las paraplejias espsticas adquiridas y congnitas. Con las piernas separadas,inestabilidad, con ntero ltero y retropulsin en el sndrome cerebeloso. En constante m o v i m i e n t o por accin involuntaria de todos sus msculos, realizando movimientos de los msculos faciales (muecas), brazos y piernas en forma brusca y desordenada, en la Corea.

(Fig. 32) Hemipleja espstica Marcha Hemipleja

Actitud s e n t a d a :
Es la postura obligada en ciertos procesos del abdomen superior (hernia diafragmtica, absceso subfrnico). Es observada tambin en la disnea intensa de origen cardaco o respiratoria (asma cardiaca, asma bronquial, e d e m a pulmonar) y se llama o r t o p n e a . En situaciones de gravedad, el paciente se inclina hacia adelante en el mismo lecho (posicin en plegaria mahometana), generalmente abrazando una almohada (signo del almohadn). ( V e r figura 33). En ocasiones, el paciente se encuentra sentado en el borde del lecho, para disminuir el retorno al corazn de sangre venosa, con lo cual se alivia la disnea.

Actitud acostada:
Se le llama tambin d e c b i t o y segn sea ste, nos daremos cuenta a la simple inspeccin de lo l e v e o g r a v e de la e n f e r m e d a d que aqueja al paciente. En caso de poca afectacin del estado general el paciente podr cambiar de posicin libremente, arreglar las almohadas, incorporarse espontneamente, etc. Son los llamados d e c b i t o s a c t i v o s , que en el caso anterior (cualquier decbito no ocasiona molestias) : D e c b i t o I n d i f e r e n t e . Segn la posicin en el lecho puede ser : d e c b i t o d o r s a l o supino cuando el dorso descansa sobre la cama (boca a r r i b a ) ; d e c b i t o v e n t r a l o prono, cuando el abdomen descansa sobre el lecho (boca a b a j o ) ; d e c b i t o l a t e r a l d e r e c h o o 126

(Fig. 33) Signo del Almohadn

I z q u i e r d o , cuando descansa sobre los lados del cuerpo derecho o izquierdo. De todas las posiciones la ms fisiolgica es la dorsolateral derecha. Cuando el paciente por accin refleja o antlgica debe permanecer en una determinada posicin se le llama d e c b i t o o b l i g a d o o forzado. Entre los decbitos obligados tenemos :

i.

Decbito dorsal obligado :

1.1 1.2 1.3

se le observa en :

estados de adinamia, deshidratacin severa , etapa terminal de las enfermedades, infecciones severas. distensin abdominal : ascitis, tumores voluminosos. Peritonitis, perforacin de visceras huecas (con cierta flexin de los miembros inferiores ). Ttanos; intoxicacin por estricnina. En el ttano, la columna puede estar tan incurvada hacia atrs de m o d o que el cuerpo se apoya en los talones y en el occipucio. Esta posicin se llama Opisttonos y se debe a la contractura de los msculos paravertebrales adquiriendo el cuerpo una forma de arco. Si las 127

1.4

contracturas abarcan a los msculos anteriores, el cuerpo se incurva hacia adelante y se llama E m p r o t l o n o s . Lateralmente es el P l e u r o s t t o n o s . Cuando la contractura es generalizada y el cuerpo p e r m a n e c e rgido se llama o r t t o n o s . El Opisttonos se observa tambin en la meningitis .(Nios).

2.
3.

Decbito v e n t r a l o b l i g a d o :
abscesos de la regin gltea.

En los clicos intestinales y

D e c b i t o l a t e r a l o b l i g a d o : En los grandes derrames pleurales,

el paciente se acuesta del lado e n f e r m o para facilitar la respiracin. En las grandes cavidades pulmonares (bronquiectasias, abceso p u l m o n a r ) el paciente se acuesta del mismo lado lesionado para i m p e d i r la movilizacin de secreciones hacia el rbol bronquial, evitando la molestia de la los, especialmente nocturna. En la neuralgia intercostal, pleuritis y neumotorax tambin del m i s m o lado para i n m o v i l i z a r el hemitrax y disminuir el dolor. En la neumona,tambin del m i s m o lado para aprovechar una mejor ventilacin con el pulmn sano. En el clico vesicular, del lado derecho. En el clico pielouretral. del m i s m o lado del dolor. En las meningitis, el decubito es lateral, con la nuca en extensin y fuerte flexin de las piernas

sobre los muslos y estos sobre el tronco (posicin en gatillo de fusil),.

Decbito Pasivo: Se observa f u n d a m e n t a l m e n t e en pacientes que por su condicin de gravedad, no pueden variar la posicin en el lecho, aunque les resulte incmoda. Yacen en la cama en actitud flaccida, siguiendo sus m i e m b r o s y todo el cuerpo las l e y e s de la g r a v e d a d . Se le observa en el c o m a . En los comas por accidentes cerebrovasculares con hemipleja se observa que la mitad del cuerpo paralizado se encuentra c o m o ms hundida en el lecho. H a y desviacin conjugada de la cabeza y los ojos hacia el lado contrario de la hemipleja (lado de la lesin cortical) y durante la respiracin la mejilla paralizada se abomba con cada espiracin (signo del fumador d e pipa). En l a s p a r a p l e j i a s flccidas, las puntas de los pies estn cados hacia a d e l a n t e y en r o t a c i n externa con las masas musculares de los miembros i n f e r i o r e s c o m o aplastadas sobre la cama debido a la hipotona muscular.

128

HABITO CORPORAL O BIOTIPO MORFOLOGICO

HABITO CORPORAL O BIOTIPO MORFOLOGICO

GENERALIDADES
El hbito corporal se r e f i e r e al aspecto particular del cuerpo, dependiente de la especial combinacin morfolgica de sus segmentos (fenotipo) , c o m o resultado en todo individuo de los caracteres constitucionales trasmitidos por herencia (genotipo) y modificados por el m e d i o ambiente. Adoptaremos aqu la clasificacin del biotipo en : Brevilneo, Longilneo y Mediolineo y trataremos de establecer su equivalencia con otras clasificaciones . En cada una de ellas, sealaremos las caractersticas corporales ms resaltantes.

l.-

Brevilneo: (Fig 34)

Aspecto de persona rechoncha de piernas cortas (Sancho Panza). Cabeza redonda y cara ancha. La talla es inferior a la distancia entre la extremidad de los dedos medios manteniendo los brazos abiertos en cruz. Cuello corto. T r a x corto y abultado y el tronco predomina sobre las extremidades. A b d o m e n globuloso predominando sobre el trax. Espacios intercostales horizontales y amplios. A n g u l o epigstrico obtuso. Cpulas diafragmticas elevadas con corazn horizontal. Estmago horizontal. Colon grueso, hgado ancho. Se relacionan temporalmente con personas joviales, alegres, extrovertidas. Predisposicin a los estados manaco depresivos. Resistencia a la epilepsia esencial y esquizofrenia. Predisposicin a las enfermedades cardiovasculares, diabetes, gota, litiasis biliar y renal, boncopatas, cirrosis hepatca, pancreatitis aguda y crnica. (Picnicos ciclotimicos).

(Fig- 34) Hbito Brevilneo

131

2.-

Longilneo (Fig 35)

Se caracteriza por el marcado predominio del e j e longitudinal del cuerpo

con una talla m a y o r que la distancia

entre la extremidad de los dedos medios manteniendo los brazos abiertos en cruz (brazada). Los dimetros longitudinales predominan sobre los transversales (Don Quijote). Cuello largo, los miembros predominan sobre el tronco. Cara angulosa y pequea, abdomen d e p r i m i d o . Espacios intercostales estrechos y verticalizados, ngulo epigstrico agudo, piel plida con sistema piloso poco desarrollado (hipotricosis).Corazn alargado o en gota, con predominio de los pulmones, Cpulas diafragmticas descendidas. Estmago alargado con curvatura m a y o r en posicin vertical. Borde del hgado rebasando el reborde costal. Se les describe como personas de temperamento irritable, introvertidos, depresivos, tendencia al e n v e j e c i m i e n t o prematuro. En llos hay predisposicin a la T B C P al ulcus pptico, jaqueca, hernias. (Leptosmicos).

3.-

Mediolneos: (Fig. 36)

intermedias talla entre

Caractersticas llo dad muscular, de

los dos tipos anteriores. Buen desarrosensiblemente con los proigual a la distancia entre la e x t r e m i los dedos medios y brazos abiertos en cruz. longitudinales Dimetros

transversales

porcionados. Buena proporcin entre el tronco y las extremidades. A n g u l o epigstrico de 700, Corazn en posicin oblicua. Cpulas diafragmticas a nivel de 8a, costilla. Estmago oblicuo. Tanto desde el punto de vista temperamental c o m o su predisposicin patolgica natural, se asemeja al hbito brevilneo. 132

LA MARCHA

LA MARCHA

GENERALIDADES:
La marcha resulta de una serie de m o v i m i e n t o s coordinados de comienzo voluntario y que. luego se realizan automticamente. La marcha en el h o m b r e se basa en su actitud vertical. Su observacin en el paciente es importante por cuanto nos orienta hacia determinado padecimiento, sobre todo de los sistema Locomotor y N e r v i o s o . El e n f e r m o se explora en una habitacin espaciosa, con buena iluminacin y casi totalmente desnudo. Lo primero en observar es la cabeza, si permanece f i r m e y dirigida hacia adelante o si oscila o se dirige hacia los lados o hacia abajo. Observar la pendulacin normal de los brazos (el brazo derecho se adelanta cuando lo hace el pie izquierdo y viceversa. Se observar si los separa del tronco en busca de apoyo o los m u e v e involuntariamente sin ninguna finalidad. Observar los hombros si se elevan y adelantan normalmente al adelantar el pi correspondiente. Observar el tronco, si permanece vertical o si presenta inclinacin anterior, posterior o lateral, si forma un todo rgido con la pelvis. En los miembros inferiores observaremos si los muslos se elevan a la misma altura, si las rodillas se separan o se acercan o si permanecen rgidas en extensin. En los pies observaremos la parte que p r i m e r o llega al suelo. Si se apoya sobre la punta, el taln o el metatarso, por alguno de sus bordes. Observar la punta del pie que debe elevarse al caminar. Observados todos estos detalles segmentarios de la marcha, hacemos una evaluacin de conjunto, reparando si es rpida, lenta, fcil,torpe, etc., si sigue una lnea recta o si tiende a oscilar. El e x a m e n termina ordenndole al paciente que camine cierto nmero de pasos hacia adelante y hacia atrs, p r i m e r o con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados ; se le ordena detenerse bruscamente y observar si lo hace con seguridad o tambalendose. A continuacin, describiremos con fines didcticos los tipos de marcha ms frecuentemente observados en la prctica clnica, recordndole al estudiante que es la observacin cuidadosa, la que le permitir recoger la informacin ms completa con relacin a la marcha. 135

MARCHA :
Marcha o locomocin es la traslacin del cuerpo por el paso. En la marcha interviene el sistema motor voluntario piramidal., el mecanismo del tono muscular, aparato laberntico, visin, cerebelo, las articulaciones y sistema musculo esqueletico.

Disbasias:
Son las alteraciones de la marcha. Pueden ser temporales o permanentes y abarcan desde la incapacidad parcial (necesidad de apoyo, dificultad para subir escaleras) hasta la incapacidad total.

TIPOS DE MARCHA : 1.P r o d u c i d a s por procesos de los m i e m b r o s Inferiores.

1.1.M a r c h a c o j a : Por dolor de un m i e m b r o inferior, ms acortamiento o inutilizacin. Pasos asimtricos ms cortos del lado e n f e r m o , balanceo corporal asimtrico ms acentuado hacia el lado e n f e r m o , avance discontinuo y desigual, propulsin del cuerpo ms amplia seguida de otra ms b r e v e y as sucesivamente. M a r c h a p e s a d a : Por aumento d e volumen d e m i e m b r o s inferiores. En obesidad y en el anasarca, (edemas acentuados). Marcha lenta a pequeos pasos; los pies algo separados y rotados hacia afuera, puede haber cierto arrastre de ellos, balanceo lateral del tronco algo ms notable; todo d e p e n d e de la dificultad para flexin de pies, piernas o muslos. M a r c h a de p a l o : Por anquilosis de tobillo, rodilla o cadera (renca). Flexin incompleta de un m i e m b r o inferior, ms ostensible si es la rodilla, con necesidad de m a y o r inclinacin contralateral del busto para la propulsin del pie hacia adelante "(pierna d e p a l o ) " M a r c h a de p a t o : Por luxacin congnita bilateral de la cadera, amiotrofias. Balanceo homolateral exagerado del tronco por deslizamiento de la articulacin de la cadera o d e b i d o a falta de sostn seo o muscular. El e n f e r m o con lordosis inclina el tronco alternativamente hacia derecha e izquierda.

1.2.-

1.3.-

1.4.-

2.-

P r o d u c i d a s por e n f e r m e d a d e s del S i s t e m a Nervioso:

2.1.M a r c h a p a r t i c a : Par paresia o parlisis flccida de uno o los dos m i e m b r o s inferiores por lesin de neurona motora perifrica (polineuritis, poliomielitis). Menos frecuente de neurona motriz central. Es una marcha dificultosa e insegura 136

con arraste de la punta de uno o dos pies, segn sea uni o bilateral. 2.2.M a r c h a e s p s t i c a : ( V e r figura 32) se d e b e a paresia espstica por lesin de neurona motriz central unilateral (hemiparesia) o bilateral (paraparesia). La marcha de la hemipleja, llamada Helicpoda, el paciente avanza trazando con el m i e m b r o inferior afectado un semicrculo (hoz guadaa) arrastrando el pie que apoya sobre el suelo por su borde externo y punta. La punta del pie se desprende del suelo con dificultad debido al estado hipertnico y paraltico (partico) del m i e m b r o inferior. La marcha espstica bilateral es helicpoda, pero doble. Pequeos pasos con pies rotados hacia afuera rozando el suelo con la parte anterior o anterointerna del pie (gastan la punta de los zapatos). Guando la contractura de los m i e m b r o s inferiores se realiza con cierta flexin c o m o en las diplejias cerebrales congnitas (Enfermedad de Little) , las rodillas rozan y se entrecruzan al ser proyectadas hacia adelante alternativamente (marcha en tijera). 2.3.M a r c h a A t x i c a : Se origina por perturbacin de la coordinacin de los movimientos sin que haya paresia muscular ni hipertona. Por lesiones do las vas de la sensibilidad profunda (nervios y cordones posteriores) o del cerebelo, y sistema vestibular. M a r c h a t a b t i c a : Por Tabes Dorsal (lues). Pies separados, tronco inclinado hacia adelante y mirada fija en el suelo con proyeccin sbita y desmedida el pie hacia adelante y hacia fuera, debiendo v o l v e r hacia atrs, golpeando el taln contra el suelo. La mirada hacia abajo es con el objeto de corregir la mala coordinacin de los m o v i m i e n t o s y apreciar mejor las distancias. M a r c h a c e r e b e l o s a : Por lesin de vas cerebelosas o del propio cerebelo. Parece el andar de un ebrio vacilante y en zig- zag por tendencia a caer hacia adelante (anteropulsin), hacia atrs (retropulsin). M a r c h a v e s t i b u l a r . Por alteracin de cualquier sector del sistema vestibular, incluyendo laberinto. Se caracteriza por inseguridad y desviacin del recorrido hacia un lado con tendencia a caer hacia el mismo lado lesionado, abriendo ms las piernas cada v e z , e inclinando ms el cuerpo para evitarlo. Se desva hacia un lado cuando marcha hacia adelante y hacia el opuesto cuando marcha hacia atrs. 137

2.3.1.-

2.3.1.-

2.3.3.-

2.3.4.2.4 -

M a r c h a s m i x t a s : Ataxicoparticas, ataxicoespsticas, tabetocerebelosas, paretoespsticas. M a r c h a b r a d i c i n t i c a : (a pequeos pasos). Se d e b e a la rigidez muscular por lesin del cuerpo estriado ( e n f e r m e d a d de Parkinson, Parkinsonismo). Lentitud de la marcha (bradisbasia) y brevedad de los pasos que son m u y cortos. Cuerpo ligeramente inclinado hacia adelante, m i e m b r o s inferiores siempre en flexin ligera. A v e c e s iniciada la marcha con lentitud, el paciente va aumentando la rapidez de la marcha c o m o si corriera tras una presa y apoyndose sobre la punta de los pies (marcha festinante).

2.5.-

Marcha de p a y a s o (Clown): En la Corea. El paciente avanza

con m o v i m i e n t o s oscilantes del tronco andar desordenado con tropiezos entre si de los m i e m b r o s inferiores dando la impresin de cada que no llega a producirse por sobrevenir enseguida m o v i m i e n t o s compensadores. A d e m s , muecas y m o v i m i e n t o s bruscos y desordenados de los brazos.

2.6.-

M a r c h a h i s t r i c a : Se debe a sugestionabilidad y se caracteriza por p o l i m o r f i s m o y variabilidad. D i f i e r e de la de las e n f e r m e d a des orgnicas. Astasia- abasia, el sujeto es incapaz de mantenerse en pie o de marcha; pero en posicin acostada realiza con toda normalidad los distintos m o v i m i e n t o s de los m i e m b r o s inferiores. M a r c h a de s a p o : En estados avanzados de Miopatas. Se debe a la imposibilidad de mantenerse de pie por impotencia muscular. Se avanza en cuclillas apoyado en los dedos de las manos y de los pies.

2.7.-

2.8.-

Marcha polineuritica o S t e p a g e o Equina:

El paciente

presenta m a y o r elevacin de los muslos y piernas, por dificultad en la flexin de los pies, dando la impresin de la marcha de un caballo, las rodillas suben a m a y o r altura. El paciente pisa primero con la punta del calzado. Hay parlisis de los msculos f l e x o r e s del pie.

138

LOS TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA SEMIOLOGIA GENERAL DEL COMA

LOS T R A S T O R N O S DE LA CONCIENCIA S E M I O L O G I C A G E N E R A L DEL C O M A

IGENERALIDADES:

El trmino Coma d e f i n e un sdrome caracterizado por la prdida ms o menos completa y conjunta de las funciones o actividades superiores del encfalo, conciencia, sensibilidad, motricidad, con conservacin de las dos funciones subcorticales vegetativas : La circulacin y la respiracin. En resumen , el estado comatoso no es ms que el sndrome derivado por

la prdida de las f u n c i o n e s de vida de relacin, con c o n s e r v a c i n de las f u n c i o n e s de vida v e g e t a t i v a .

El sujeto en coma impresiona c o m o cado en un sueo profundo y traduce siempre un sufrimiento enceflico. Es un sndrome g r a v e , que puede fcilmente conducir a la muerte, pudiendo presentarse en cualquier edad de la vida y en forma rpida o brusca, o en forma lenta y progresiva. Por sus caracteres, el coma configura siempre una situacin de extrema urgencia, ante la cual el m d i c o d e b e estar preparado para orientarse rpidamente, efectuar un diagnostico etiolgico, si le es posible o recurrir con rapidez a los procedimientos indispensables para lograrlo. Sin embargo, no constituye en todos los casos, un acontecimiento terminal o irreversible aunque cuanto m a y o r sea la duracin del coma, menores van siendo las posibilidades de recuperacin. II.FISIOPATOLOGIA GENERAL DEL COMA:

FJ estado de vigilia resulta de la actividad de la formacin reticulada mesenceflica y de las regiones anteriores del tlamo ( sistema reticular t a l m i c o ) . Estas estructuras constituyen un sistema activador de la corteza cerebral, cuya funcin d e p e n d e de las aferencias sensitivas. Su estimulacin produce el despertar , su destruccin conduce al coma. Las diferentes y variadas causas que pueden conducir al coma, actan por alguno de los tres mecanismos siguientes : 1.2.A p o r t e insuficiente de materiales energticos : glucosa (ejemplo : coma hipoglicmico). A p o r t e insuficiente de oxigeno por e j e m p l o : A . C . V . , traumatismo, etc). 141 cualquier mecanismo (

3.-

Interferencias de los complejos enzimticos celulares, (ejemplo : comas matablicos, barbitricos, etc.,). Los estados comatosos de acuerdo a su profundidad se clasifican en:

1.-

Coma ligero o Coma vigil la conciencia no es completa y a

pesar de estar abolidas las funciones de relacin, con las excitaciones o estimulaciones fuertes el paciente contesta con palabras balbuceantes o incoherentes. El estimulo doloroso (pellizcar o pinzar) de las extremidades puede producir respuesta.

2.-

Coma m o d e r a d o : la conciencia suprimida. L OS reflejos profundos abolidos o responden dbilmente. Los reflejos mucosos responden. Las funciones vegetativas estn conservadas. C o m a p r o f u n d o : (Carus) a los trastornos de la conciencia, sensibilidad y motilidad se aaden trastornos circulatorios y respiratorios graves, presentndose grados extremos de hipertermia o hipotermia.

3.-

III -

O T R A S A L T E R A C I O N E S DE LA CONCIENCIA :
1.Obnubilacin : el sujeto no duerme, slo tiene cierto grado de torpeza mental u obtusin sensorial del que puede sacarse por estmulos repetidos e incluso por el mismo enfermo que suele darse cuenta de su estado. Somnolencia o Hipersomnia : conserva todos los caracteres del sueo normal, con l e v e perturbacin de la conciencia. La sensibilidad se encuentra conservada y los estmulos despiertan al paciente, que sin embargo, puede lardar en despejarse totalmente o persistir somnoliento. Contesta las preguntas que se le hagan, aunque con poco sentido crtico. Se le encuentra en encefalitis, intoxicacin por hipnticos, cerebroesclerosis senil, estado post - epilptico. L OS paroxismos de somnolencia integran un cuadro llamado N a r c o l e p s i a , a p a r e c i e n d o bruscamente a cualquier hora, durmindose el sujeto en cualquier actitud y momento. Estos accesos se repiten en el curso del da. M u t i s m o A q u i n t i c o : el paciente est despierto, sigue a las personas y a los objetos con los ojos; pero no manifiesta inters alguno por lo que le rodea. Su facies es inexpresiva, los miembros estn inmviles y son necesarias estimulaciones reiteradas para atraer su atencin. Estupor : es un estado de somnolencia y letarga, sin 142

2.-

3.-

4.-

prdida de la conciencia, pero si con oscurecimiento. Se observa a veces, precediendo o siguiendo al coma. Puede vrsele en m i x e d e m a , intoxicacin por barbitricos o atarxicos, acompaando a ataques epilpticos, tumores cerebrales, psicopatas.

5.-

Pseudo coma (histrico) :

se conoce fcilmente. Factores

desencadenantes disimiles. Existe a veces excitacin psicomotriz o es un sueo tranquilo. Los estmulos corrientes pueden no provocar su salida. H a y tremulacin fina o irregular de los prpados y la salida se logra con tcnicas psiquitricas modernas. 6.Sincope : el paciente pierde bruscamente la conciencia, sin periodo premonitorio y ocasionada por anoxia aguda del cerebro. La ausencia de sntomas prodrmicos lo diferencia de la lipotimia, que es un grado menor de sincope. Hay con frecuencia palidez cutnea, a veces ligera cianosis. Pulso y tensin variable.

INSTALACION DEL COMA :

Por el interrogatorio, averiguar la hora de instalacin y la forma (brusca o lenta( Si apareci en reposo o en actividad; lugar donde se encontraba y circunstancias ambientales que pudieron intervenir en su aparicin. Asi el coma cerebrovascular se inicia a menudo durante el sueo, aunque la hemorragia cerebral puede hacerlo en estado de vigilia; con frecuencia en periodos post - prandiales o en relacin con comidas copiosas. Los comas traumticos aparecen en cualquier lugar y momento, al igual que los epilpticos, vasculares o txicos, generalmente, se encuentra en la va pblica. Sin embargo, recordar que en todo comatoso recogido en la calle, hay que sospechar otra causa (traumtica), el factor fundamental. Es muy frecuente la asociacin de traumatismo en coma alcohlico. La consecuencia puede ser un hematoma cerebral. En resumen, los comas pueden agruparse segn su instalacin, as: Sbita: A.C.V. Epilptico Traumtico Hipoglicmico Txico Hematomas enceflicos Diabetes Mellitus descompensada Uremia Heptico Encefalitis T u m o r cerebral 143

En horas:

Progresivas

Antecedentes:
Por intermedio de familiares o allegados, averiguar antecedentes hipertensivos, nefropatia crnica, diabetes, cardiopatia, cirrosis heptica, epilepsia, ingestin de bebidas alcohlicas, drogas o medicamentos (insulina, antidiabticos orales, hipnticos, y antidepresivos). Antecedentes de estados similares o transitorios previos. 1.P o s i c i n d e l p a c i e n t e : l a ms frecuente es el decbito dorsal; en gatillo de fusil (meningitis, hemorragia m e n n g e a ) . Hiperextensin de los m i e m b r o s con rotacin interna y pronacin de los superiores (encefalitis, hemorragia cerebral, compresin o lesin del tronco e n c e f l i c o en traumatismos y tumores). T e m p e r a t u r a : T i e n e valor cuando es tomada en el recto. Hipotermia temprana sugiere coma por enfriamiento, alcohol, hipoglicemia, m i x e d e m a , uremia, heptico (ocasional). H i p e r t e m i a temprana puede verse en: convulsiones febriles, traumatismos craneoencefalicos, hemorragia cerebral, golpe de calor, meningitis aguda, encefalitis, epilepsias (a v e c e s ) .

2.-

3.-

R e s p i r a c i n a c i d t i c a de K u s s m a u l se observa en coma diabtico,

urmicos, hepticos. Respiracin de C h e y n e - Stokes se observa en accidentes cerebrovasculares ( A . C . V . ) , puede verse en uremia. Polipnea en los comas infecciosos. Frecuentemente la respiracin es normal.

4.-

Pulso: proporciona detalles de gran variabilidad y carente la mayora de las v e c e s de valor diagnstico. Sin embargo, un pulso normal denota buenas funciones vegetativas. EN los comas profundos con g r a v e compromiso, el pulso es taquicrdico. Un pulso tenso sugiere una hipertensin arterial. Un pulso irregular puede indicarnos una fibrilacin auricular responsable de e m b o lismo cerebral. Una bradicardia orienta hacia un bloqueo cardiaco aurculo ventricular ( A - V ) . (Stokes A d a m s ) . Presin arterial: en general la presin arterial desciende moderadamente independientemente de la causa del coma. Cuando hay hipotensin temprana puede obedecer a g r a v e shock, trastornos metabolicos (diabetes, m i x e d e m a , intoxicacin por tanquilizantes) . La hipertensin arterial puede estar en relacin con una hipertensin preexistente crnica (esencial, n e f r o g n a ) o aguda (eclampsia, encefalopata hipertensiva) o instalada durante el coma (encefalitis, status e p i l p t i c o ) . Facies: hiperhidrosis (sudorosa) en el coma hipoglicmico. Palidez en urmicos. Rubicundez con desviacin de rasgos faciales y signos del " f u m a d o r de p i p a " en los accidentes cerebro vasculares. Piel: puede aportar algunos datos. Palidez sugiere anemia intensa, uremia, shock. Cianosis en obstrucciones respiratorias, 144

5.-

6.-

7.-

asfixia traumtica, poiglobulia, metahemoglobinemia. Rubicundez en la hemorragia cerebral, alcoholismo agudo. Ictericia puede haber en el coma heptico. Piel hmeda y fra en el coma hipoglicmico. Color Plido - amarillento en la uremia, en ocasiones, presencia de escarcha urmica. Petequias y equimosis en pupura, leucemias, en uremia, coma heptico. Telangiectasias en el coma heptico. Buscar en la huellas de algn traumatismo o quemadura que pueda orientar sobre el diagnstico. 8.- Mucosas : plidas en la anemia, ulceraciones en la uremia, leucosis aguda. Seales de mordedura de la lengua en los epilpticos y hemorragias en urmicos y hemopatias. 9.10.Crneo : buscar posibles lesiones traumticas. Pupilas : revelan aspectos variables. El coma en si no las modifica m a y o r m e n t e . Miosis marcada puede encontrarse con frecuencia en coma urmico, opiceo (barbitrico) , hemorragia cerebral masiva (puente) . Anisocoria con miosis del lado paralizado en los A . C . V . Midriasis en las fases pretermitales de todos los comas, intoxicacin por atropina, comas metablicos. Fondo de Ojo : los signos que pueden encontrarse dependen de la causa o no tener relacin con ella. As, una retinopatia hipertensiva indica solamente la existencia de una Hipertensin arterial crnica sin que el coma est necesariamente relacionado con ella. intracraneal de cualquier etiologa, (tumores cerebrales) 12.Parlisis : slo aparecen cuando existen lesiones enceflicas importantes. En ocasiones difciles de comprobar cuando el coma es profundo. T o n o muscular : hipertona simtrica puede observarse en encefalitis, meningitis, convulsiones febriles, anoxia enceflica. Hipotonia generalmente acompaa a la parlisis o paresias. Convulsiones intercomatosas se ven en (epilepsia) (gran mal), convulsiones febriles, h e m o r r a g i a c e r e b r a l , encefalopata hipertensiva, tumores cerebrales. Reflejos: Independientes de la causa, en el coma, hay una hiporreflexia profunda simtrica, los reflejos a s i m t r i c o s tienen gran valor diagnstico. Signo de Babinski en lesin de la va piramidal. Los reflejos cuatneos y mucosos se hallan conservados o abolidos segn la profundidad del coma. Esfnteres: Se relajan provocando una incontinencia fecal y/o urinaria.

11.-

13.-

14.-

15.-

El examen clnico del paciente debe complementarse en caso necesario con otras exploraciones especificas : rutina de laboratorio (hematologa completa, citoqumica de orina, glicemia, urea y creatinina, bilirrubinemia, transaminasas, cetonemia, etc. ). 145

Esludios radiolgicos de crneo y trax, buscando lnea de fracturas, signos de hipertensin endocraneana, calcificaciones anormales, zonas d e osteolisis, etc. P r a c t i c a r p u n c i n l u m b a r sobre todo cuando se sospecha A . C . V . Estudio electrocardiografa) buscando cardiopatas. Electroencefalogrfico, Gammagrafa cerebral y Angiografa cerebral, en casos seleccionados. Finalmente la T o m o grafa Axial computarizada, e x c e l e n t e mtodo diagnstico moderno.

V.- CLASIFICACION DE LOS COMAS

1.Coma Traumtico: extensin El traumatismo acta segn su modalidad,

e intensidad, alterando funcional o anatmicamente las

estructuras nerviosas por accin directa o a travs de mecanismos indirectos complejos:

(EPIDURAL) CONMOCIN

COMA TRAUMATICO

AGRESIN DIRECTA HEMATOMA CONTUSION SUBDURAL

COMPRESIN AGRESIN INDIRECTA HEMATOMA

2.-

Accidentes c e r e b r o v a s c u l a r e s agudos: El elemento primordial es

un trastorno circulatorio primitivo o desencadenado por la afeccin causal. Debe tenerse en cuenta que en gran cantidad de comas, el mecanismo circulatorio desempea un papel importantsimo. Pero en este grupo el disturbio vascular es indiscutible y fundamental. Comprende:

2 .1.

Hemorragias Menngeas

epidural subdural subaracnoidea

P a r e n q u i m a t o s a (cerebral) ( V e r figura 37) A) Localizada intracerebral con o sin inundacin ventricular. B) Capsular (capsula interna). C) Paracapsular 146

CRANEO DURAMADRE HEMATOMA

HEMATOMA EPIDURAL FRACTURA DURAMADRE

CRANEO Y CEREBRO NORMAL

HEMORRAGIA INTRACEREBRAL (INTRAPARENQUIMATOSA)

HEMORRAGIA SUBRACNOIDEA COLECCION SANGUINEA EXTRA CEREBRAL (Figuras 37 y 38)

2.2.-

R e b l a n d e c i m i e n t o o I n f a r t o : Por cada del flujo sanguneo en una regin ms o menos amplia del encfalo y puede ser:

Isqumico:
Por obstruccin vascular: Embolia (cogulo que migr del corazn o de una cartida). Trombosis: Arterial (arteriesclerosis). Por angioespasmo, variaciones del gasto cardiaco, microhemorragia.

arteritis. 2.3.3.Encefalopata hipertensiva aguda: Puede aparecer en curso de la Hipertensin Arterial (Hipertensin acelerada). eclampsia. Metablicos o Endocrinos: Comprende:

1) 2. 4.5.-

Metablicos: Cetoacidosis diabtica, urmico, heptico, hipoglicemico. Endocrinos: Enfermedad de Addison, hipo e Procesos Proceso expansivos infecciosos: intracraneanos: parasitarios). Encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales, tromboflebitis, spticas, e m p i e m a s subdurales y en toda infeccin general g r a v e . hiperparatiroidismo. abscesos (quistes

Tumores,

6.-

Por intoxicacin exgena: Alcohol, barbitricos y sedantes, cocana, opio, atropina, m o n x i d o de carbono.

7.8.9.-

Por agentes fsicos: Calor, fro y electricidad. Post-epilpticos o post-convulsivos. Anxico: Anestesia prolongada, ascenso a grandes alturas, paro

cardaco, taponamiento cardaco, embolia pulmonar masiva.

VI.-

SEMIOLOGIA
I.-

P A R T I C U L A R D E LOS C O M A S FRECUENTES

MAS

Coma t r a u m t i c o :

con frecuencia hay antecedentes de un

traumatismo craneoenceflico con sufrimiento directo o indirecto, inmediato o diferido de las estructuras subcorticales y mesenceflicas. En este tipo de coma con frecuencia hay que descartar causas txicas (alcohol, monxido de carbono) o an procesos de ndole m d i c o que pueden ser responsables o favorecedores de la aparicin de un coma y quedar enmascarados por la presencia de un traumatismo. El traumatismo crneo enceflico puede actuar por tres mecanismos diferentes : C o n m o c i n : hay una inhibicin funcional transitoria de la 148

conciencia y relacionada con trastornos vasomotores que conducen a la anoxia y c o m o consecuencia de la misma, a lesiones microscpicas multifocales y dispersas, a menudo con edema cerebral concomitante. En la conmocin, se produc una sacudida o vibracin enceflica con repercusin sobre el tronco cerebral por la violencia aplicada a la caja craneana. Las caractersticas ms importantes de este coma son: aparicin simultnea con el traumatismo, de b r e v e duracin (rara v e z pasa de 60 minutos) . Ausencia de signos neurolgicos focales, de hipertensin endocraneana o alteraciones del L.C.R. C o n t u sin: Existe una lesin e v i d e n t e de la estructura nerviosa, consecutiva a un traumatismo crneo - enceflico. La topografa, intensidad y extensin de las lesiones es m u y variable. En el sitio contundido, hay a menudo destruccin tisular sobre todo cuando existe hundimiento seo fragmentario o penetracin de proyectiles, al mismo tiempo, hay infiltracin hemorrgica de la sustancia nerviosa dilacerada. Rodeando las lesiones existe anoxia, isquemia, hemorragias dispersas e d e m a . Los daos encontrados en la contusin craneoenceflica pueden ser m u y variados, pero no todos ellos conducen al coma. Este observa coincidiendo con el traumatismo (inconciencia primaria): Cuando existe sufrimiento primario del tronco cerebral. En ocasiones la inconciencia aparece despus de transcurrido un perodo silencioso variable de horas o das; y este es debido a la presencia de derrames colectados yuxtacerebrales (extra o subdurales) o intraparenquimatosos ( hematoma intracerebral traumtico) o a la hipertensin craneana consecutiva al edema y al sufrimiento secundario de las estructuras mesenceflicas por hernias subtentoriales. Contrariamente a la conmocin, en estos casos, el coma cuando existe, es duradero y frecuentemente se le asocian signos neurolgicos focales y alteraciones de las funciones vegetativas. En situaciones graves encontraremos : hipertermia temprana en crisis, hipertona de descerebracin, parlisis de localizacin variable, arreflexia completa, respiracin taquipnica o peridica ( C h e y n e -Stokes), hipertensin arterial inicial, pulso variable. No est dems insistir que en algunas ocasiones puede plantearse el diagnstico diferencial de una contusin enceflica con otros cuadros sin relacin directa con el traumatismo. La eventualidad es posible y frecuente. Su diferenciacin puede ser difcil cuando se desconocen detalles del paciente y su afeccin. Gomo sucede cuando un sujeto es recogido en la calle y presenta a menudo signos externos de trauma craneano; puede tratarse de una contusin al proceso que ha generado el coma (epilepsia,

A.C.V., etc.).

149

Compresin cerebral: e l traumatismo ocasiona una hemorragia colectada c u y o crecimiento c o m p r i m e el parnquima nervioso ms o menos rpidamente, segn su asiento y

magnitud. Es la s i t u a c i n q u i r r g i c a por excelencia en el

t r a u m a t i s m o c r a n e o c e f l i c o . Puede presentarse las siguientes probabilidades :

1.-

Hematoma extradural o hemorragia

de la arteria menngea

media (epidural) ( V e r figura 37), la sangre se acumula en el espacio virtual existente entre la duramadre y el crneo. Entre el traumatismo y el c o m i e n z o del sndrome c o m p r e s i v o , media un espacio de tiempo que constituye el i n t e r v a l o l c i d o y que depende de varios factores: Presin, velocidad, lesin cerebral. Generalmente h a y : Convulsiones, hemisndrome piramidal o franca h e m i p l e j a , hipertensin endocraneana con L.C.R. claro; hipertermia central, bradicardia. Puede ser fatal en pocas horas. 2.H e m a t o m a s u b d u r a l : La coleccin sangunea ( V e r figura 38). la mayora de las veces de origen venoso, asienta en el espacio subdural. El hematoma asienta entre la dura y la aracnoides. Las lesiones enceflicas son a menudo importantes. Si bien puede tratarse de una conmocin moderada, otras veces existe dabajo del hematoma un foco contusivo de gravedad variable, con prdida primaria de la conciencia que regresar siempre que las lesiones enceflicas no hayan sido intensas. C o m o se trata de un derrame de lenta instalacin el intervalo lcido es por lo comn de das o semanas e incluso hasta meses. Puede ocurrir inclusive, cuando el traumatismo ha sido l e v e , que no exista inconciencia inicial, en c u y o caso el cuadro clnico aparece ms tarde y puede no ser imputado al traumatismo, que a menudo es por lo dems olvidado. Cuando la aracnoides se ha desgarrado, la hemorragia invade el espacio subaracnoideo y pasaje de L.C.R. a la cavidad del hematoma. Las caractersticas semiolgicas ms importantes del hematoma subdural son: Intervalo lcido de larga duracin, cefalea progresiva generalizada o localizada, borramientos de los bordes papilares, alteraciones psquicas: Embotamiento, somnolencia, confusin mental, delirio, etc., rigidez de nuca puede existir.

II.-

Accidentes cerebro-vasculares agudos: El paradigma de los

comas neurolgicos lo encontramos en el sndrome clnico llamado A p o p l e j a , c o m o se ha llamado a la prdida brusca del 150

conocimiento, de los m o v i m i e n t o s y de la sensibilidad y en el que la autopsia revela, la existencia de lesiones cerebrales de origen vascular (accidente cerebro-vascular) A veces el proceso comienza con algunos prdromos, como son: vrtigos, tinitus, pesantez de los miembros, afasia o disartria convulsiones. En ocasiones una cefalea, nuseas vmitos, etc. El e n f e r m o pierde el conocimiento y puede caer c o m o una masa en el suelo; Desapareciendo la conciencia, la motilidad y la sensibilidad. Ninguna excitacin es capaz de producir respuesta; la amnesia es total. La facies es inexpresiva, los prpados semi abiertos con la mirada fija y las pupilas dilatadas o anisocoria por miosis en el lado paralizado. Pronto se aprecia en un lado de la cara, m a y o r flaccidez y los labios del lado afectado vibran con cada m o v i m i e n t o respiratorio, produciendo la impresin ya consagrada de que el e n f e r m o " f u m a la p i p a " . A veces se produce una desviacin fija de la cabeza y los ojos hacia un lado: es la llamada "desviacin conjugada de la cabeza y los o j o s " . Dicha desviacin se realiza hacia el lado contrario del lado paralizado, es decir, al mismo lado del cutneos desaparecen hemisferio cerebral lesionado. El paciente " m i r a " su lesin cerebral. Los reflejos y los profundos estn abolidos en las primeras horas del accidente, para luego aparecer exaltados. Pueden aparecer crisis convulsivas y m o v i m i e n t o s coreiformes en algunas extremidades. rama Apretando con la energa el borde posterior de la ascendente de mandbula, solo se

contraer la mitad sana de la cara; mientras que la mitad paralizada quedar inmvil (signo de Foix). ( V e r figura 39)

En las horas siguientes al coma el paciente presenta gran hipotona, siendo ms acentuada en el lado paralizado: se comprueba al levantar los miembros inferiores del plano de la cama, c a y e n d o ms pesadamente el lado paralizado. El r e f l e j o crneo est a menudo ausente en lado paralizado (Signo de Milian). Al explorarse el reflejo plantar puede obtenerse una hiperextensin del dedo gordo en el lado paralizado o bilateral (Signo de Babinski) ( V e r figura 40). El paciente en estas condiciones pronto dibuja el foco y extensin de la lesin cerebral; aprecindose a las pocas horas o das, que una o las dos extremidades de un mismo lado, adquieren un tono muscular aumentado. La respiracin es m u y sonora por parlisis del velo del paladar (respiracin estertorosa). El ritmo es irregular y puede verse ritmo de C h e y n e - Stokes. 151

HEMATOMA EPIDURAL PIEL CUERO CABELLUDO TEJIDO ADIPOSO CRANEO CUERO CABELLUDO SUBCUTANEO CRANEO DURAMADRE MENINGES ARACNOIDES PIAMADRE CEREBRO PIAMADRE HEMATOMA SUBDURAL - CEREBRO CRANEO HEMATOMA EPIDURAL CUERO CABELLUDO DURAMADRE ARACNOIDES DURAMADRE ARACNOIDES PIAMADRE HEMATOMA EPIDURAL (EXTRADURAL)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CRANEO CEREBRO

PIAMADRE

HEMORRAGIA PIAMADRE SUBARACNOIDEA Figuras 37 B-38 B

SANGRE

(Fig. 39) Signo de Foix Contraccin de hemicara sana (derecha). La otra hemicara que no contrajo indica el lado que quedar hemipljico (izquierdo)

153

El pulso es pequeo, hipotenso o irregular. Se pueden presentar vmitos con peligro de asfixia por aspiracin. El intestino suele estar paralizado o se produce relajacin esfinteriana fecal y urinaria. La temperatura al c o m i e n z o desciende y luego asciende, y se estaciona en cifras normales. En casos graves hay hipertermia. Si el paciente se ha de recuperar, reaparece primero la sensibilidad luego la motilidad, aunque un tiempo persisten trastornos de la motilidad y de la conciencia: las primeras facultades que se recobran son las psquicas, aunque con carcter parcial. La secuela caracterstica de este accidente vsculo - cerebral es la h e m i p l e j a , que se instala a las pocas horas y afecta desde la cara y lengua, hasta el m i e m b r o inferior de un lado. Sin embargo, el sndrome h e m i p l j i c o en su forma e s p s t i c a , no suele aparecer sino hasta algn tiempo despus del accidente. La primera etapa en la evolucin de la h e m i p l e j a por predominar la flaccidez o hipotonia se llama hemipleja flccida. Espstico significa duro, hipertnico, etc. Flccido es blando, hipotnico. En resumen, la forma flccida o reciente de un A . C . V . c o n hemipleja flccida se reconoce por los siguientes signos semiolgicos:

1.2.3.4.5.6.-

Estado comatoso o n. Asimetra facial y signos del " f u m a d o r de p i p a " . Pupilas anisocricas por miosis del lado paralizado. Desviacin conjugada de la cabeza y los ojos. Hipotonia muscular en el lado h e m i p l j i c o . Maniobra de Foix positiva ( c o m p r i m i e n d o la rama vertical de la mandbula, se excita el facial, no obtenindose respuesta en el lado paralizado). ( V e r figura 39) Abolicin o disminucin de los reflejos cutneos abdominales en el lado paralizado. Ausencia de r e f l e j o s osteotendinosos en el lado h e m i p l jico, Signo de Babinski bilateral o ipsilateral

7.8.9 10.-

R e f l e j o s de automatismo medular.

Diversas causas pueden precipitar o causar un A . C . V . : Traumatismo craneal, hemorragia cerebral o subaracnoidea, trombosis o embolias de los vasos. Isquemia (arterial) La embolia aparece sobre todo en personas jvenes y sin sntomas premonitorios. El coma es bastante profundo y en ocasiones, alguna crisis convulsiva precede el c o m i e n z o del ataque, la cual puede repetirse con cierta periodicidad. Cuando la embolia alcanza a las grandes arterias, el coma es de instalacin repentina y profunda. Cuando la embolia alcanza slo pequeos vasos, no se llega al estado comatoso, sino un estado de 154

confusin mental o crepuscular asociado o no a crisis epilpticas de tipo focal o generalizada.Con frecuencia se encuentra una e n f e r m e d a d de base responsable de la (s) embolia (estenosis mitral, fibrilacin auricular, etc. ). La t r o m b o s i s c e r e b r a l se presenta en personas de edad "avanzada y se instala frecuentemente en forma ms lenta. Es raro que que estado de coma se prolongue por mucho tiempo. Se aprecian a la exploracin signos de ateromatosis, especialmente en arterias, temporal y radial. Frecuentemente, han precedido trastornos en la esfera psquica (limitacin en la capacidad de concentracin, dficit de la m e m o r i a , afasia, sordera verbal, desorientacin). Generalmente se encuentra y alteraciones oftalmolgicas (retinopata arterioesclertica) o hematolgicas (dislipidemias). La hemorragia cerebral se presenta con frecuencia en hipertensos arteriales, a veces precedida de intensa cefalea y generalmente a consecuencia de un esfuerzo o exceso, salvo en los casos derivados de la ruptura de aneurisma congnito (Poligono de W i l l i s ) , en el cual el factor hipertensivo es secundario. El paciente presenta el signo de desviacin conjugada y con frecuencia existe fiebre. La hemorragia intraventricular o en la superficie del cerebro determina paso de sangre al espacio subaracnoideo, aprecindose entonces signos de hipertensin endocraneana. La presencia de afasia nos indica lesin del hemisferio izquierdo abarcando territorio cortical, en los pacientes derechos.

III.-

Comas Endocrino-Metabolcos:
III.1.C o m a d i a b t i c o o c e t o a c i d t i c o : Es la fase clnica grave de la cetoacidos diabtica avanzada que ocurre en la Diabetes Mellitus y que traduce alteraciones anatomo-funcionales del encfalo por invasin del organismo de cuerpos cetnicos. Acidosis y coma no son sinnimos. Para llegar al coma es preciso que la acidosis haya sido no solo intensa sino persistente. Las perturbaciones metablicas que definen el coma diabtico pueden resumirse en: Trastornos del metabolismo hidrocarbonado ((hiperglicemia, glucosuria), trastornos del metabolismo lipido (acidosis cetnica) y trastornos del metabolismo electroltico, del agua y equilibrio acidobsico (deshidratacin, hipocloremia, hiponatremia, colapso circulatorio). En el diabtico descompensado y en la cetoacidosis existe un aumento de los cidos cetnicos, con intensa disminucin de la reserva alcalina. En general, se instala lentamente, aunque en la forma juvenil puede instalarse en forma abrupta. Preceden al coma sntomas c o m o : sed intensa, poliuria, malestar general, cefalea, adinamia, depresin mental, tendencia al sueo. Una v e z constituida la acidosis, la polifagia es sustituida por 155

anorexia (de gran valor), adelgazamiento rpido y v m i t o s , sequedad de las mucosas, oliguria, que sustituye a una poliuria exagerada. A los sntomas anteriores se agrega: Aliento acetnico o a manzana. El coma es intenso una v e z instalado. La facies presenta mejillas rojas, globos oculares hundidos con hipotonia acentuada por la intensa deshidratacin. Piel y mucosa intensamente secas con persistencia del signo del pliegue. La temperatura es normal o hipotrmica, pudiendo ser algo caliente durante el precoma. Signos de colapso cardiovascular : pulso rpido e hipotenso, rtmico, con frecuencia hasta de 130 p.m. La Presin Arterial desciende. No hay signos de insuficiencia cardiaca. El ritmo respiratorio es de tipo acidtico (Respiracin de Kussmaul) .Se ha dado como caracterstico en este coma, la intensidad y energa de los movimientos respiratorios. Las pupilas estn midriticas con conservacin de sus reflejos, por algn tiempo. Hipotonia muscular con arreflexia. El fondo de ojo puede revelar alteraciones propias de la retinopata diabtica (microaneurismas, retinitis proliferativa, etc.) . En algunos casos, la intensidad del shock puede condicionar una reduccin de la diuresis e hipotensin arterial. En sangre encontramos : Hiperglicemia. Cetonemia hasta de 200 m g . % . Reserva alcalina por debajo de 20 vol % . Hiperlipidemia. Hiperazoemia moderada. Hiponatremia. Ca. P. y K. disminuidos. Leucocitos entre 15 y 30.000. En orina encontramos : glucosuria y cetonuria. Con frecuencia, proteinuria con cilindruria hialina y granulosa independiente de los hallazgos propios de la nefropata diabtica. III.2.C o m a h i p o g l i c m i c o : Cuadro clnico determinado por la cada de la glicemia a niveles anormalmente bajos por un trastorno de la utilizacin y reposicin de la glicemia sangunea. Puede conducir a este estado: La administracin de insulina exgena o antidiabticos orales; adenomas de los islotes de Langerhans (Insulinoma); enfermedad heptica severa (cirrosis, hepatomas, fibrosis, infiltraciones); sndrome post-gastrectoma, hiperinsulinismo infantil, defecto de la alimentacin y sndromes paraneoplsicos. Casi todos los pacientes con hipoglicemia espontanea presentan crisis de glicemia por debajo de 60 mg. % . Una reduccin en el consumo de oxgeno por el tejido cerebral es paralela al descenso de la glicemia; y por otra parte, la hipoglicemia exagera la sensibilidad del tejido nervioso a la anoxia. La clula nerviosa privada de glucosa reduce y pierde su capacidad para utilizar el oxigeno. Caractersticas semiolgicas: Si la cada de la glicemia es rpida (ejemplo : dosis excesiva de insulina), desencadena una hiperepinefrinemia compensadora que se manifiesta por 156

sudoracin profusa, astenia, debilidad muscular, sensacin de hambre y temblor. Si la cada de glicemia es lenta, los sntomas anteriores pueden faltar y aparecer otros como : cefalea, visin borrosa, confusin mental, convulsiones y coma. En general, el coma se instala en forma brusca o en progresin. la facies es generalmente plida, fra y sudorosa. Temperatura normal o hipotermia. Pulso taquisfigmico. la Presin Arterial es normal o ligeramente elevada para descender en las etapas finales del coma. Ritmo respiratorio normal. No existen signos de deshidratacin y la tonicidad de los globos oculares es normal. Las pupilas se encuentran midriticas: la miosis persistente es un signo sombro. Los reflejos estn segn el periodo en que atraviesa el coma: e x a g e r a d o s , d i s m i n u i d o s o a b o l i d o s . El signo de Babinski es constante y a veces es el nico elemento patolgico que se comprueba. Con frecuencia hay Bradisfigmia y Bradipnea. En sangre encontramos: hipoglicemia. leucocitosis. K. Ca. y P descendidos. La reserva alcalina puede estar normal, alta o baja, segn la causa de la hipoglicemia.

III.3.-

Coma H e p t i c o o E n c e f a l o p a t a h e p t i c a : Es un complejo
sndrome neuropsiquitrico por intoxicacin hepatocerebral caracterizado por trastornos de la conciencia, deterioro intelectual, signos neurolgicos cambiantes (asterixis o temblor aleteante en manos) y cambios electroencefalogrficos especficos. Este trastorno metablico del sistema nervioso central aparece en el curso de una enfermedad hepatocelular aguda o crnica o como complicacin por la desviacin venosa portosistmica (Insuficiencia Heptica Severa). Habitualmente el cuadro se desarrolla en tres etapas: 1.Inquietud, euforia, confusin leve, agitacin e incluso psicosis seguida de somnolencia. Estupor o sueo profundo del cual puede despertar en forma pasajera. Obedece rdenes sencillas. Coma progresivo.

2.3.-

Quizs el signo neurolgico ms caracterstico es el "aleteo palmar" o Asterexis, que consiste en movimientos de flexin y extensin de la articulaciones metacarpofalngicas y de la mueca que se ve mejor si los brazos se hallan extendidos, las muecas hiperextendidas y los dedos separados. Estas contracciones estn ausentes en reposo, disminuyen con el movimiento intencional y aumenta con la posicin sostenida. El coma heptico puede deberse a enfermedad heptica severa; comunicacin porto sistmica o ambas, l a s causas ms frecuentes son 157

cirrosis y hepatitis viral alcohlica o toxica. No es frecuente observarlo en el cncer primitivo heptico y es raro o excepcional en el hgado metastsico, I.C.C.. sndrome de Budd Chiari y trombosis crnica de la vena porta. Caractersticas semiolgicas: su profundidad es variable: pero por lo general se trata de un coma profundo y tranquilo, Las pupilas estn midriticas. El tono muscular disminuido. LOS r e f l e j o s profundos son normales o exagerados, aunque en los comas profundos estn abolidos. El r e f l e j o plantar es normal. El fondo de o j o no revela cambios importantes. La temperatura puede ser normal o elevada. H a y taquicardia e hipotensin arterial. La respiracin es de tipo Kussmaul traduciendo la acidosis existente. Aliento caracterstico llamado fetor heptico. Hemorragias superficiales cutneomucosas (dficit de los factores de coagulacin). A estos signos se agregan los signos clnicos dependientes de la hepatopata en evolucin : ictericia, ascitis, telangiectasias, ginecomastia, palma heptica, atrofia testicular, cada del v e l l o corporal, etc. En sangre encontramos : aumento del amonio, bilirrubinas normales o aumentadas, hipoproteinemia con cada de la albmina e incremento de las gammaglobulinas; tiempo de Protombina prolongado, nitrgeno no proteico elevado, enzimas intracelulares elevadas. En orina podemos encontrar : bilirrubinuria, urobilinuria aumentada.

III.4.- C o m a

Urmico:

Es la

expresin

clnica

terminal de la

insuficiencia renal aguda o crnica y ha sido atribuida a la acumulacin de desechos metablicos, consecutivos a una depuracin sangunea deficiente. El cuadro clnico determinado por la insuficiencia renal, desde sus manifestaciones tempranas hasta el coma terminal, recibe el nombre de

UREMIA.
Para hablar de coma urmico, debe existir una concordancia entre el sndrome clnico y el humoral, sin interferencias de otras causas eventuales capaces de conducir a un coma. El coma U r m i c o es el epilogo inevitable e irreversible de la insuficiencia renal crnica (salvo trasplante). Pero si la lesin renal es reparable, o si es posible corregir los factores que inciden agravando el dficit funcional de un rion (dilisis) el coma es una etapa no por fuerza irremediable. Caractersticas semiolgicas : El sujeto en coma urmico tiene una facies m u y plida, la piel seca, de color blanco amarillento, ms pronunciado en las manos y cara. A veces se aprecian las " u r e m i d e s " cutneas que son formaciones epidrmicas vesiculares o eritematopapulosas. Al raspar la epidermis puede desprenderse una descamacin fina o "escarcha u r m i c a " 158

Las pupilas estn miticas y puntiformes, la respiracin es del tipo Cheyne Stokes. H a y hipertensin arterial con pulso dur, amplio, a veces hay extrasstoles. El hipo tiene mal pronstico A la auscultacin cardaca puede orse ritmo de galope, soplos y extrasistoles. Cuando aparece la p e r i c a r d i t i s u r m l c a , puede auscultarse un roce pericrdico. Los reflejos tendinosos estn exaltados y pueden observarse contracciones musculares y fibrilares bruscas. El paciente puede estar en anuria. En sangre podemos encontrar : las cifras de urea pueden estar por encima de 2,3,6 gramos por litro. T a m b i n se encuentran elevados : el nitrgeno total no proteico, creatinina. cido rico, potasio, indoxilo y oxicidos aromticos. Desciende el calcio y la reserva alcalina. H a y anemia hipocrmica. El comportamiento de sodio, cloro y magnesio es variable. determinante de la Insuficiencia Renal.

Coma por Intoxicacin Barbitrica :

Este cuadro ocurre

generalmente por sobredosis o por intentos suicidas. La sintomatologa se circunscribe al Sistema Nervioso y al Aparato Cardiovascular. Las manifestaciones neurolgicas van desde el embotamiento hasta el coma y las cardiovasculares desde hipotensin al SHOCK Segn la escala de Reed, Driggs y Foote, se clasifican las alteraciones en : GRADO 1 : Paciente comatoso, que responde bien a los estmulos dolorosos, sus reflejos estn intactos. No hay depresin cardiorespiratoria ni hipotensin arterial. El paciente no responde a estmulos dolorosos, algunos reflejos pueden perderse. No hay depresin cardiorespiratoria, ni hipotensin. La mayora de los reflejos estn deprimidos o ausentes pero se conserva el estado cardiovascular y la respiracin. Los reflejos estn en su mayora abolidos, no hay respuesta a ningn estmulo. Respiracin inadecuada. Hipotensin que pueda llegar al Shock.

G R A D O II :

GRADO III :

G R A D O IV :

159

IV SEMIOLOGIA GENERAL DEL COMA

Entre las causas fisiopatolgicas de Coma se tienen las siguientes: 1. Masas o lesiones de ocupacin de espacio (L.O.E.) supratentoriales. Tal es el caso de hemorragias, hematomas, abscesos o tumores cerebrales que pueden de arriba hacia abajo ejercer presin sobre estructuras mesenceflicas (sistema reticular ascendente del tallo cerebral). En estos casos el 2.Masas infratentoriales 3er. Par, puede lesionarse. tallo. Por hemorragias,

o necrosis del

infarto isqumico (trombosis), tumores etc. a nivel del tallo. 3.E n c e f a l o p a t a s m e t a b l i c a s o txicas (comas urmicos, hipoxico: heptico; diabtico; insulinico; barbiturico, etc). 4.E n c e f a l i t i s , interfiriendo metabolismo del tronco cerebral por

isquemia, accin destructiva o inflamatoria.

Coma. El e x a m e n s e m i o l o g i c o del p a c i e n t e
En el paciente en coma se debe hacer un e x a m e n neurolgico completo tratando de establecer el nivel de la lesin cerebral. Esto se basa en el conocimiento de las siguientes funciones: 1.2.3.4.1.Estado de conciencia Estado respiratorio T a m a o y reflejos pupilares Movimientos oculares y reflejos osteotendinosos y craneales. El e s t a d o m e n t a l : va desde el estado de alerta hasta el coma, pasando por fases intermedias de obnubilacin, somnolencia, confusin, estupor y coma finalmente. La clasificacin anterior es subjetiva y poco precisa, siendo recomendable anotar las respuestas del paciente ante estmulos y su capacidad de reaccin y el funcionalismo cardiorespiralorio y los reflejos corporales. 2.El ritmo respiratorio: As como la frecuencia deben ser

observados. La respiracin de Cheyne-Stokes, puede indicarnos una lesin dienceflica o c e r e b r a l b i l a t e r a l . La lesin bulbar nos da respiraciones completamente irregulares, tipo B I O T . En las lesiones de cerebro medio (hemorragia inundando ventrculos), existe hiperventilacin. T a m b i n en protuberancia alta. 160

2-

El t a m a o y r e f l e j o de l a s p u p i l a s : Es interesante recordar estos

datos. A.B.Una pupila dilatada y fija (midriasis paraltica unilateral) puede ser causada por herniacin del uncus del lbulo temporal. Una pupila mitica, pero reactiva, se puede ver en encefalopatas metablicas, lesiones dienceflicas o pontinas o en sobredosis narctica. C.Pupilas midriticas y fijas (bilaterales) se ven en encefalopatas anxicas severas o intoxicacin con escopolamina o glutetimide. D.Una pupila central fija (4-6 m m . ) implica lesin del cerebro medio.

4.-

La posicin de un ojo, la desviacin conjunta, los movimientos oculares y los reflejos ayudan en el paciente comatoso. He aqu algunos datos:

El

estrabismo

convergente

puede

ser

indicativo

de hipertensin

endocraneal por compresin del 6to Par. El estrabismo divergente es indicativo de lesin del 3er. Par. El o j o se desvia hacia afuera y hacia abajo. La desviacin conjugada de los ojos, es decir, que los ojos miren hacia un lado extremo conjuntamente, a derecha o izquierda, indica lo siguiente: Cuando hay un lado hemipljico y la mirada conjugada es opuesta al lado hemipljico, sugiere lesin supratentorial o hemisferial hacia el lado que se dirige la mirada. El e n f e r m o " v e " su lesin cerebral. Es la ms frecuente. Cuando hay hemipleja y los ojos de dirigen hacia ese lado, existe lesin casi siempre en la protuberancia del lado contrario a la hemipleja y de la mirada. En las lesiones de protuberancia se pierde la tendencia normal de la mirada conjugada de seguimiento de los dedos del explorador hacia el lado lesionado, se pierde la mirada conjugada lateral. Exploracin del r e f l e j o culo-ceflico o maniobra de los "ojos de m u e c a " . Normalmente, en el paciente comatoso pero con el tallo cerebral intacto al rotar la cabeza con los ojos abiertos, existe la tendencia de los ojos a (mirar c o n j u g a d a m e n t e ) al lado opuesto a la rotacin. Si se rota la cabeza a la izquierda, los ojos miran o se quedan mirando a la derecha y viceversa. Si se flexiona la cabeza, los ojos quedan mirando hacia arriba y si se flexiona hacia atrs cerebro medio. Estimulacin calrica. Normalmente cuando estimulamos con agua caliente el conducto auditivo externo con tmpano intacto, los ojos tienden a mirar al lado estimulado. Esto se pierde en lesiones ipsilaterales del tallo. 161 la cabeza (extensin),los ojos tienden a mirar hacia abajo. Esto se pierde en lesiones del tallo cerebral desde el puente hasta el

Respuesta motora en el coma. Es necesario indagar con la maniobra de Foix (compresin de ramas ascendentes del maxilar i n f e r i o r ) para observar cul mitad corporal quedar posteriormente paresiada. Cuando por inspeccin observamos que los pies lucen cados en abduccin, al igual que ambas piernas rotadas hacia afuera, podemos predecir paraparesia (paresia de m i e m b r o s miembro el afecto, puede tratarse de h e m i p l j i c o ) o una monoparesia. El signo del cara rtmicamente f u m a d o r de p i p a nos orienta hacia la mitad paresiada de la Esto la es el abultamiento unilateral de la mejilla con respiracin, alternante con cada espiracin, por (hemiplejas). inferiores). Si slo es un una lesin piramidal (lado

debilidad de la hemicara correspondiente. El Babinski es un signo que debe ser indagado siempre en el examen del paciente comatoso. Tambin no olvidar el estado del tono y la postura que adopte el e n f e r m o . La actitud en flexin o extensin de los miembros, los movimientos espontneos, temblor, convulsin, etc. que aparezcan puede orientarnos en el diagnstico. Los reflejos corneano, fotomotor, ilioespinal, nauseoso, deben ser indagados.

162

DEFINICIONES DE TERMINOS (SEGUNDA UNIDAD)

ACROMIA ADENOMEGALIA ADENOPATIA ADENITIS ANASARCA ANHIDROSIS ANTEROPULSION APNEA APIREXIA APOPLEJIA ARRITMIA ASTERIXIS Ausencia de color en la piel. A u m e n t o de tamao de los nodulos linfticos. Nodulos linfticos patolgicos Inflamacin ganglionar. Edema generalizado . Ausencia de sudoracin. Tendencia a caer hacia delante. Ausencia d e respiracin. Ausencia d e hipertermia. Ataque cerebral brusco Trastornos del ritmo. Aleteo o sacudida de las manos y dedos

observable en Insuficiencia Heptica, principalmente. Puede verse en Insuficiencia Renal, tambin en Acidosis respiratoria. ATROFIA Disminucin del tamao y funcin de la clula o tejido BRADISFIGMIA BRADIPNEA BRADISBASIA CAQUEXIA CELULITIS Frecuencia menor a 60 en el pulso Frecuencia respiratoria menor de lo normal. Marcha lenta. Prdida de peso extrema. Enflaquecimiento grave Sinnimo de paniculitis. . Inflamacin de panculo adiposo 163

CRETINISMO COMA

Hipotiroidismo del nio. Prdida de las funciones motoras y mentales con conservacin de las vegetativas.

CONMOCION CONTUSION

Estremecimiento sin dejar dao d e f i n i t i v o . H a y dao orgnico cerebral e v i d e n t e posterior al trauma craneal

CORNAJE

Ruido gltico por dificultad en la entrada de aire (de tono bajo).

DISBASIA DISCROMIA

Trastornos en la marcha. Simultaneidad en los cambios del color de la piel en una misma lesin.

DISNEA DISLIPIDEMIA

Dificutad respiratoria. Trastornos en el equilibrio de las distintas

fracciones de lipidos en la sangre. DISPLASIA Trastornos rgano. DISTERMIA Trastornos de la temperatura de origen central. EDEMA A c u m u l o extravascular (intersticial) d e liquido plasmtico Edema Generalizado: Anasarca EMBOLIA Cogulo o cuerpo extrao (va venosa o arteri a l ) desprendido y transportado a otro sitio distante. ENCEFALOPATIA EPIDURAL EQUIMOSIS ERITEMA Por Enfermedad enceflica. fuera de la duramadre. Hemorragias superficiales de m a y o r tamao. Estado congestivo circunscrito o difuso de la piel. ERITRODERMIA Piel de aspecto enrojecida infiltrada en forma universal. ESCLEROSIS Sustitucin de un tejido especfico por tejido conjuntivo. 164 del desarrollo de un tejido u

ESCLEROATROFIA EUPNEA EXTRADURAL EXTRASISTOLES EXFOLIATRIZ FACIES FEBRICULA FIEBRE

Asociacin de atrofia y esclerosis. Respiracin n o r m a l . Por fuera de la d u r a m a d r e . Sstoles prematuras. Descamativo. Rasgos fisonmicos. T e m p e r a t u r a corporal no m a y o r de 38 Conjunto de sntomas y signos determinados por el aumento de la temperatura. -

FLACCIDEZ CANGLION

Hipotona. T u m e f a c c i n Qustica de una vaina tendinosa o cpsula articular. Vulgo: G o m a .

GINECOMASTIA

Desarrollo del tejido glandular en las mamas del h o m b r e .

HEMATOMAS HEMOPATIA HIPERTELORISMO HIPERPNEA

Coleccin hemorrgica que hace r e l i e v e E n f e r m e d a d hematolgica. Marcada separacin de los ojos. A u m e n t o de la frecuencia y profundidad de las respiraciones

HIPERTERMIA

T e m p e r a t u r a corporal po r encima de lo normal.

HIPERPIREXIA HIPERHIDROSIS HIPERPLASIA

Temperatura corporal por encima de 40 o Sudoractn exagerada. A u m e n t o del n m e r o de clulas de un rgano o tejido.

HIPERTROFIA

A u m e n t o de tamao de las clulas de rgano o tejido.

un

HIPERCROMIA HIPERQUERATOSIS HIPODERMICAS HIPOTROFIA HIPOTERMIA Por

Coloracin oscura de la piel, de una mancha Engrosamiento del estrato crneo (callosidad). d e b a j o de las dermis. Grado menos acentuado d e atrofia. T e m p e r a t u r a corporal por d e b a j o de lo normal. 165

HIPOCROMIA HIPOPNEA

Disminucin del color normal de la piel de una lesin Disminucin de la frecuencia y profundidad de las respiraciones.

HIRSUTISMO

Presencia

de

pelos

en

la

mujer,

donde

normalmente no h a y . HOMEOTERMIA ICTERICIA Equilibrio trmico corporal (normal). Coloracin amarillenta de piel y mucosas por hiperbilirrubinemia. INFANTILISMO Caractersticas infantiles en. el adolescente o adulto. LATEROPULSION LINFANGITIS LINFEDEMA T e n d e n c i a a caer de los lados. Inflamacin de un conducto linftico. A c u m u l a c i n instersticial de lquido linftico por oclusin de los vasos linfticos LINFOMAS Trastornos neoplsticos del T u m o r linftico LIPEDEMA A c u m u l o de grasa y lquido intersticialmente en los m i e m b r o s inferiores de personas obesas. LIPOMASTIA Acumulacin excesiva de grasa en las mamas del hombre. LIPOMATOSIS Acumulaciones aspecto tumoral. LIPOMA LIPODISTROFIA MELICERICA T u m o r d e origen grasoso. Atrofia parcial del tejido celular subcutneo. Semejante a la miel, costras melicericas circunscritas de grasa de tejido linfoide.

M I C R O A D E N O P A T I A . . . . Se r e f i e r e a ganglios pequeos y mltiples. MIXEDEMA Infiltracin intersticial de protenas y mucopolisacridos en la hipofuncin tiroidea. MONOMORFO NANISMO NORMOTERMIA De una misma f o r m a . Talla menor d e 1,20 Mts. Temperatura corporal normal.

166

OPISTOTONOS

Decbito dorsal en arco por contractura de los msculos dorsales Disnea que alivia en posicin sentado. Inflamacin del tejido celular subcutneo. Celulitis Hemorragia puntiforme Elevacin de la temperatura. Inflamacin de los tejidos que rodean linfticos agrandados el y nodulo linftico.

ORTOPNEA PANICULITIS PETEQUIA PIREXIA PERIADENITIS POLIADENOPATIA POLIGLOBULIA POLIMORFO POLIPNEA PLEUROSTOTONOS QUELOIDES RAQUITISMO RETINITIS

Mltiples nodulos lesionados

A u m e n t o patolgico de las clulas hemticas rojas. De formas diferentes. V o l m e n e s respiratorios importantes Sinnimo de taquipnea. Decbito, lateral en arco. Cicatriz hipertrfica cutnea. Cicatriz exagerada Trastornos del desarrollo seo del nio. Proceso inflamatorio localizado o generalizado de la retina.

RETROPULSION RUBINCUDEZ SUBARACNOIDEO SUBDURAL TAQUISFIGMIA TAQUIPNEA

Pulsin hacia atrs. Cada hacia atrs. Enrojecimiento de la piel. Entre la aracnoides y piamadre. Entre la duramadre y aracnoides. Frecuencia de pulso m a y o r de 90 por min. A u m e n t o de la frecuencia de las respiraciones. M a y o r de 20 por min.

TELANGIECTASIA

Dilataciones capilares superficiales en forma de araa; Araas vasculares

TERMOLISIS TIRAJE

Mecanismo que permite

la prdida del calor.

Depresin de los espacios intercostales por inspiracin dificultosa.

TROMBOSIS

Formacin de cogulos en el anterior de los vasos o el corazn.

VIBICES VITROPRESION

Hemorragias lineales. Presin con lmina de vidrio. 167

TERCERA UNIDAD CABEZA Y CUELLO

INTERROGATORIO FUNCIONAL POR A P A R A T O S Y S I S T E M A S CORRESPONDIENTES A LA CABEZA

CEFALA Y CEFALALGIA:

El d o l o r de c a b e z a O c e f a l e a es uno de los m s c o m u n e s sntomas que hacen ir al paciente al mdico. La m a y o r a de las causas de cefalea son de o r i g e n e x t r a c r a n e a l , e s decir, d e e s t r u c t u r a s situadas f u e r a del crneo. Existen otros dolores de cabeza c u y a etiologa provienen del interior del crneo, a c o m p a a d o s o no de hipertensin intracraneal. Suele decirse Cefalalga cuando el dolor de cabeza es m s localizado, m s preciso, g e n e r a l m e n t e superficial en el c r n e o y e v i d e n c i a b l e fcilmente, a u m e n t a n d o con la presin local. La cefalea p r e s u p o n e un dolor m s intenso, m s p r o f u n d o , m s problemtico para el paciente y p u e d e tener una mayor duracin y significacin. Las estructuras sensibles al dolor son : 1.1.1.2. E x t r a c r a n e a l e s : Las arterias e x t r a c r a n e a l e s son m u y sensibles al dolor. I n t r a c r a n e a l e s : Las arterias y las v e n a s intracraneales; los senos venosos; territorios de p a r e s c r a n e a l e s comprometidos o presionados como el 5o, 7o, 90 y 100 pares. Existe tambin dolor provocado por compresin de los tres primeros pares cervicales.

El p a r n q u i m a cerebral p r o p i a m e n t e no es sensible al dolor; igualmente los plexos coroides y la piaracnoides que limita los ventrculos. Las e s t r u c t u r a s que estn por d e b a j o de la tienda del cerebelo irradian su dolor e s p e c i a l m e n t e a la regin occipital y las e s t r u c t u r a s por delante o por e n c i m a del tentorio, manifiestan dolor en la regin de la f r e n t e o a los lados de la regin parietal. Existen varios m e c a n i s m o s para la produccin del dolor de fuentes intracraneales a saber: 1.La traccin y el d e s p l a z a m i e n t o de los g r a n d e s senos venosos o de las v e n a s que pasan a t r a v s de la superficie de los h e m i f e r i o s cerebelosos o c e r e b r a l e s

171

2.3.4.5.-

Traccin y / o d e s p l a z a m i e n t o de las arterias m e n n g e a s m e d i a s . Traccin y / o d e s p l a z a m i e n t o de las g r a n d e s arterias de la base del cerebro y sus r a m a s principales. Dilatacin y distensin de las a r t e r i a s intracraneales. Inflamacin y / o distensin de las e s t r u c t u r a s sensibles al dolor de la cabeza y de las porciones de la P i a m a d r e y de la D u r a m a d r e en la base del Crneo. Presin directa por t u m o r e s sobre nervios craneales y cervicales sensibles al dolor. Los nervios sensibles al dolor repetimos son : El trigmino; una r a m a del facial; el glosofaringeo, neumogstrico y los tres p r i m e r o s p a r e s cervicales.

6.-

A veces existe dolor a nivel seo; senos faciales, e s t r u c t u r a s perifricas o el m a x i l a r , as como t a m b i n zonas d e n t a r i a s o alrededor del pabelln a u r i c u l a r o p r o b l e m a s de v e c i n d a d de esos territorios. CEFALEA DE ORIGEN EXTRACRANEAL: Las cefaleas de origen e x t r a c r a n e a l p r i n c i p a l m e n t e son d e b i d a s a alteraciones de tipo vascular (vasodilatacin) y e n t r e ellas t e n e m o s : La jaqueca o m i g r a a y sus v a r i e d a d e s ; t a m b i n la cefalea tensional ( g e n e r a l m e n t e de localizacin occipital, d e b i d o a contraccin persistente inconciente de las m u s c u l a t u r a del cuello y de la regin de la n u c a en pacientes sometidos a tensiones p s i c o g n i c a s ) . T a m b i n existen cefaleas o cefalalgias occipitales, producto de lesiones especificas de estructuras osteoarticulares cervicales. En las lesiones de tipo osteoartrticas d e g e n e r a tivas de la c o l u m n a cervical p u e d e existir dolor localizado en la regin posterior del cuello, en la n u c a , a u m e n t a n d o con los m o v i m i e n t o s de la cabeza. En pacientes con hipertensin arterial p u e d e presentarse u n a c e f a l e a occipital m a t u t i n a ; recin se levanta el e n f e r m o , aparece el dolor, p a r a d e s a p a r e c e r a m e d i d a que t r a n s c u r r e el da. CEFALEA DE ORIGEN INTRACRANEAL: 1.C e f a l e a de t r a c c i n : El dolor de c a b e z a resultante de traccin de e s t r u c t u r a s intracraneales, p r i n c i p a l m e n t e v a s c u l a r e s o por t u m o r son las siguientes: T u m o r de origen p r i m a r i o o mestastsico ; menngeos, v a s c u lares. H e m a t o m a s (epidural, s u b d u r a l o parenquimatoso). Dolor de cabeza que sigue ocasionalmente a la puncin lumbar. Pseudo - t u m o r cerebral y varias causas del a u m e n t o de presin intra- craneal del liquido cefalorraqudeo.

1.1.1.2.1.3.1.4.-

172

T a m b i n t e n e m o s de origen i n t r a c r a n e a l , c e f a l e a s de causa infecciosa (meningitis); por vasculilis, etc. NEURALGIAS: Son dolores paroxsticos y violentos q u e siguen el trayecto de un nervio perifrico. Las neuralgias principales o b s e r v a d a s en la c a b e z a o en la c a r a son las neuralgias del trigmino y el glosofarngeo. La neuralgia del trigmino se caracteriza por dolor agudo intenssimo, atroz, paroxstico, que o c u r r e en algunas de las r a m a s del t r i g m i n o o de todas sus r a m a s , de segundos de d u r a c i n ; pero de gran intensidad; de carcter u r e n t e , t e r e b r a n t e en " c o r r i e n t a z o " y q u e p u e d e a p a r e c e r v a r i a s v e c e s en el ao d u r a n t e un perodo de das o s e m a n a s . Este dolor tiene la caracterstica de que p u e d e d e s e n c a d e n a r s e al h a b l a r , al afeitarse, al m a s t i c a r , al lavarse la cara o cepillarse los dientes, d e s p e r t n d o s e al e s t i m u l a r un p u n t o de " d i s p a r o " "trigger z o n e " o zona gatillo en la c a r a . Es un dolor s u m a m e n t e intenso de carcter paroxstico y que no c e d e con analgsico h a b i t u a l e s , y somete al paciente a gran s u f r i m i e n t o . Se alivia con C a r b a m a z e p i n a y p u e d e c u r a r s e con la ciruga o las infiltraciones de alcohol en el n e r v i o trigmino. La neuralgia del glosofaringeo es de las caractersticas parecidas al dolor de la neuralgia del trigmino; pero q u e se d e s e n c a d e n a h a b i t u a l m e n t e con la deglucin y su ubicacin es a nivel de la faringe, p u d i e n d o m u c h a s veces provocar en el paciente paro cardaco sinusal. Son accesos dolorosos al e s t i m u l a r s e el rea i n e r v a d a por el IX par. El e s t u d i a n t e d e b e conocer las caractersticas de los principales c u a d r o s dolorosos de cabeza q u e h a c e n consultar al p a c i e n t e . La Migraa o J a q u e c a : Es un dolor m u y intenso frontoparietal; peridico; precedido por una sensacin de d i s m i n u c i n de la a g u d e z a visual o bien de luces brillantes (escotoma c e n t e l l e a n t e ) o de a m a u r o s i s pasajera unilateral de un m i s m o lado, o m o n o p a r e s i a s o parestesias en un m i e m b r o superior. El dolor se localiza h a b i t u a l m e n t e en u n a mitad de la c a b e z a , por esto se llama h e m i c r n e a , e l cual p u e d e d u r a r d e s d e v a r i a s h o r a s hasta das, a c o m p a n dose de n u s e a s , vmitos y malestar general, irritabilidad, angustia o depresin a n m i c a . En el m e c a n i s m o de la produccin de este dolor, hay una p r i m e r a fase de vasoconstriccin de a r t e r i a s intracraneales y posteriormente u n a vasodilatacin de las arterias e x t r a c r a n e a l e s del lado afectado, llevando a la liberacin local de ciertas sustancias vasodilatadoras (histamina, sertina, b r a d i q u i n i n a ) q u e van a provocar el dolor en la zona afectada. H a b i t u a l m e n t e es de un solo lado de la c a b e z a , p u d i e n d o en algunas ocasiones sentirse el dolor t a m b i n en el lado opuesto. En personas m a y o r e s existe u n a cefalea q u e es la llamada a r t e r i t i s t e m p o r a l . Esta entidad ubicada j u s t a m e n t e en el territorio de la arteria temporal p r o d u c e en forma caracterstica un dolor en el rea de este vaso.

173

e v i d e n c i a b l e a la palpacin y a la presin sobre la arteria t e m p o r a l . Puede a c o m p a a r s e de u n a disminucin o de u n a p r d i d a pasajera de la visin del lado afectado. La l l a m a d a C e f a l a l g i a a g r u p a d a es otra entidad q u e el estudiante d e b e conocer bien, caracterizado por un dolor f a c i a l g e n e r a l m e n t e u n i l a t e r a l i n t e n s o y e p i s d i c o , p r e f e r e n t e m e n t e en la distribucin del nervio oftlmico y o c u r r e en f o r m a tpica d i a r i a m e n t e d u r a n t e s e m a n a s en cada ciclo. A veces a c o m p a a n al dolor : inyeccin conjuntiva), lagrimeo y congestin nasal. El G l a u c o m a ( a u m e n t o exagerado de la presin infraocular), p u e d e c o n d u c i r a un dolor t a m b i n m u y intenso persistente en el ojo afectado. Si se a b a n d o n a p u e d e c o n d u c i r a la p r d i d a de la visin. Es uno de los dolores m s agudos q u e llevan al paciente a la E m e r g e n c i a . Dolor p o r t u m o r i n t r a c r a n e a l : C u a n d o los t u m o r e s c e r e b r a l e s estn localizados s u p r a t e n t o r i a l m e n t e , el dolor p u e d e m a n i f e s t a r s e principalm e n t e en la regin frontal y c u a n d o la c a u s a tumoral est en la regin i n f r a tentorial, el dolor se r e f l e j a r en la regin occipital. Este dolor tiene caractersticas de ser constante, intenso, persistente, sordo, que p u e d e a p a r e c e r o a u m e n t a r con los c a m b i o s de posicin (gravativo). Difcilmente mejora con analgsticos habituales, siendo necesario usar opiceos para aliviarlos. R a r a m e n t e es tan intenso como el dolor de la m i g r a a o del a n e u r i s m a roto, o el de la neuralgia del trigmino. Q u e d a luego un grupo de c e f a l e a s q u e c o r r e s p o n d e n a p r o b l e m a s de tipo ocular por vicios de refraccin; por trastornos de la acomodacin y cefalalgias c a u s a d a s por inflamacin de odo interno, del odo m e d i o o las mastoides, siendo bien localizadas en el a r e a a f e c t a d a . Podemos e n c o n t r a r dolor por inflamacin de los senos frontales, maxilares, e t m o i d e s o esfenoidales que p u e d e n se diagnosticados como sinusitis. La cefalea p u e d e ser de difcil diagnstico y otras veses son somatizacion e s de p r o b l e m a s psicolgicos; e j e m p l o la llamada c e f a l e a t e n s i o n a l o cefalea psicgena; ocasionada por rigidez de m s c u l o s cervicales, por el estado de tensin emocional del sujeto.

MAREO: Se d e f i n e Mareo como un malestar transitorio o persistente, de sensacin de inestabilidad y an t e n d e n c i a a la cada, por debilidad o impotencia m u s c u l a r , a c o m p a n d o s e o c a s i o n a l m e n t e de un complejo sintomtico c o m o n u s e a s y / o vmitos, disminucin de agudeza visual, etc. Son causas de m a r e o : la d i s m i n u c i n de irrigacin de la corteza cerebral: hipoglicemia; hipertensin arterial; a c c i d e n t e s cerebrovasculares; t u m o r e s cerebrales; disminucin de la f r e c u e n c i a cardiaca; bloqueo auriculov e n t r i c u l a r ; infarto del miocardio; o en casos de cuadros de shock hipovolmico, hiperglicemia, a n e m i a s , etc.

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Si este a v a n z a , el paciente p u e d e p r e s e n t a r lo q u e se llama s i n c o p e que es un grado m a y o r de m a r e o p u d i e n d o p e r d e r el conocimiento, (de corta duracin). Podemos e n c o n t r a r m a r e o s por inflamacin del laberinto (laberintitis) o por accin de ciertas drogas o m e d i c a m e n t o s , alcohol, nicotina, etc. El S n d r o m e d e M e n i e r e cursa con m a r e o y / o vrtigos. En este m i s m o orden de ideas e n c o n t r a m o s el t r m i n o lipotimia,sto quiere decir, u n a p r d i d a de conocimiento, p a s a j e r a , r p i d a , lo cual se a c o m p a a de palidez intensa seguida o a c o m p a a d a de palpitaciones y sudoracin. T a m b i n p o d e m o s indagar en el interrogatorio funcional de la cabeza por el v r t i g o . Qu es un Vrtigo? Se d e f i n e el vrtigo como una impresin subjetiva de d e s p l a z a m i e n t o , de m o v i m i e n t o , d o n d e el paciente e r r n e a m e n t e cree percibir que su c u e r p o rota o gira o bien que los c u e r p o s alrededor de l estn girando o m o v i n d o s e sin q u e en realidad exista tal f e n m e n o . Se d e f i n e t a m b i n c o m o una a l u c i n a c i n d e m o v i m i e n t o . El paciente t i e n d e a caer s i e m p r e hacia un m i s m o lado, a la d e r e c h a o a la izquierda, hacia atrs o hacia a d e l a n t e . El vrtigo p u e d e o b s e r v a r s e en pacientes con p r o b l e m a s de origen vestibular y / o cerebeloso. T a m b i n existen vrtigos de origen ptico, d e b i d o a trastornos de refraccin; a intoxicacin m e d i c a m e n t o s a , por e n f e r m e d a d e s desmielinizantes, etc. En la insuficiencia arterial del territorio vertebro-basilar el vrtigo se presenta con f r e c u e n c i a . Al paciente h a y que interrogarle sobre antecedentes de t r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e f l i c o , q u e h a y a n ocasionado o no prdida de conocimiento. T i e n e importancia p o r q u e p u e d e n ocasionar lesiones de ocupacin de espacio intracraneal : H e m a t o m a s u b d u r a l . Es necesario anotar el estado de orientacin del paciente en tiempo y persona; si conoce todos los rasgos r e f e r e n t e s a l y si est orientado en espacio, es decir, s a b e d o n d e est situado, reconoce lugares p e r f e c t a m e n t e , describe sitios, etc. Al paciente le interrogamos sobre el clculo aritmtico para conocer como est su juicio, indicndole s u m a s o restas sencillas. Para la m e m o r i a fechas, sucesos, h e c h o s histricos, etc. El resto de los sntomas de la cabeza sern interrogados en los aspectos c o r r e s p o n d i e n t e s a los rganos de los sentidos.

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EXPLORACION FISICA DE LA CABEZA Y EL CUELLO:

INTRODUCCION: Este capitulo describir el e x a m e n general de la c a b e z a , incluyendo la facies, el e x a m e n del ojo, odo, nariz, boca y el cuello. La exploracin de la cabeza y el cuello se realiza p r i n c i p a l m e n t e por inspeccin y palpacin, las cuales se c u m p l e n s i m u l t n e a m e n t e ; la percusin y la auscultacin del c r n e o se emplean en ocasiones. En ciertos casos la auscultacin tiene gran utilidad. FACIES: A u n q u e ya se revis en captulos anteriores, la r e c o m e n d a r e m o s en el e x a m e n de cabeza. Se llama facies a los rasgos faciales del sujeto. Indicativa circunstancialm e n t e de e n f e r m e d a d e s caractersticas. La cara del sujeto nos p u e d e orientar hacia una d e t e r m i n a d a patologa existente. P u e d e e x p r e s a r n o s la facies, el estado anmico del paciente: Si est o no d e p r i m i d o o si luce optimista: normal en su emotividad al m o m e n t o del e x a m e n ; si est tenso, angustiado, preocupado, etc. La facies nos p u e d e expresar un diagnstico al p r i m e r g o l p e de v i s t a . Ejemplo: La facies es s u m a m e n t e plida en el paciente anmico; Ciantica en el nio con cardiopata congnita etc. El eritema m a l a r de los lpicos. En la acromegalia el p r o g n a t i s m o (mandbula inferior saliente) y crneo y huesos de la cara a u m e n t a d o s de t a m a o . La facies hipotiroidea somnolienta; en contraste con la facies excesivamente expresiva, de m i r a d a exaltada, con exoftalmos, en el hipertiroidismo. En la e n f e r m e d a d de Parkinson, la facies es de " m s c a r a " , donde el paciente presenta m u y escasa m m i c a , d e b i d o a la rigidez facial e x t r a p i r a m i d a l . Ver Facies (Unidad 2). La parlisis facial facial con desviacin de los movimientos h e n d i d u r a palpebral cerrar el ojo, el cual perifrica en la cual v a m o s a encontrar una asimetra de los rasgos faciales hacia el lado sano, y disminucin del lado paralizado. A p a r e c i e n d o a u m e n t o de la (lagoftalmos) del lado paralizado, con dificultad para p e r m a n e c e r abierto incluso con el paciente dormido.

En el ttanos existe la facies de risa sardnica d o n d e el e n f e r m o esboza una leve contractura en sonrisa de la c a r a , (involuntaria) la cual se e x a c e r v a en algunos m o m e n t o s , a c o m p a n d o s e de t r i s m u s , es decir.

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contractura maseterina con dificultad para abrir la boca. En la lepra la facies adopta caractersticas distintivas, d o n d e p u e d e h a b e r ausencia de cola de las cejas; nodulos lepromatosos distribuidos en la cara, dndole un aspecto d e f o r m a n t e , l l a m n d o s e facies leonina. (Ver figura !l). Cuando hay ptosis palpebral r e c i e n t e m e n t e adquirida, el medico sospechar la presencia de una lesin del tercer par craneal (Ver figura 41 A). La piel de la cara puede; estar c o n s i d e r a b l e m e n t e infiltrada, rgida, brillante, con gran estrechez en la a p e r t u r a bucal en la Esclerodermia (Ver figura 1. la rigidez o tirantez de la cara p u e d e ser tan severa que el paciente no p u e d e cerrar sus labios sobre los dientes, o sonrer. La facies caquctica, llamativa por lo e x a g e r a d a m e n t e adelgazados que lucen estos e n f e r m o s al p e r d e r peso en f o r m a severa. Estos pacientes p u e d e n tener una gran desnutricin o sufrir una e n f e r m e d a d neoplstica. Se dice q u e la f o r m a y el t a m a o del c r n e o p u e d e n variar de sujeto a sujeto, sin e m b a r g o , existen tres g r a n d e s tipos morfolgicos de crneo: C R A N E O : Lamina 3

(Fig. 41) P t o s i s palpebral izqdo con estrabismo divergente. Parlisis de 3er par Izqdo (fstula carotido cavernosa) postraumatica (Izqda)

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HUESO FRONTAL VERTICE DE LA CABEZA

ORBITA HUESO PARIETAL HUESO NASAL

MALAR

HUESO TEMPORAL

MAXILAR SUPERIOR

occipital
CONDUCTO PAROTIDEO APOFISIS MASTOIDES

HUESO

MAXILAR, INFERIOR GLANDULA PAROTIDA CONDUCTO SUBMAXILAR GLANDULA SUBMAXILAR

CRANEO: Lamina 3.

(Fig. 41 A) Ptosis palpebral izquierda

1.-

Donde el d i m e t r o anteroposterior p r e d o m i n a sobre el dimetro transversal, lo l l a m a r e m o s c r n e o d o l i c o c f a l o .

El c r n e o b r a q u i c e f l i c o es aquel en el cual predomina el d i m e t r o transversal sobre el d i m e t r o anteroposterior. 3.- El crneo n o r m o c f a l o es aquel que c u m p l e con un ndice ceflico n o r m a l . El c r n e o se palpa con la cara p a l m a r de los dedos, c o m e n z a n d o en la f r e n t e y llevando las m a n o s s i s t e m t i c a m e n t e hacia atrs, a la regin occipital. Cuando el c r n e o es e x a g e r a d a m e n t e p e q u e o lo llamaremos crneo m i c r o c f a l i c o y c u a n d o es e x a g e r a d a m e n t e g r a n d e , m a c r o c e f lico. Tanto en la microcefalia como en la macrocefalia, p u e d e n existir daos cerebrales. En el p r i m e r caso: discreto desarrollo del cerebro; y en el segundo atrofia cerebral por distensin exagerada de los ventrculos laterales d e b i d o a una sobreproduccin de liquido cefalorraqudeo o una obstruccin en la circulacin de ste ( h i d r o c e f a l i a ) Existen otros tipos de macrocefalia a d q u i r i d a como es el caso de una e n f e r m e d a d llamada Osteitis d e f o r m a n t e , trastorno principalmente de sujetos en etapa i n t e r m e d i a de la vida, y que se caracteriza por a g r a n d a m i e n t o y d e f o r m i d a d del crneo con engrosamiento de la bveda craneal, adelgazamiento o i n c u r v a m i e n t o de los huesos largos especialm e n t e en m i e m b r o s inferiores. T a m b i n en la Acromegalia (excesiva produccin de somatotrofina); existe un a g r a n d a m i e n t o del c r n e o y del m a x i l a r inferior al igual que las extremidades. En el raquitismo, p o d e m o s encontrar un a g r a n d a m i e n t o con d e f o r m i d a d del crneo sobre todo en las regiones frontales y parietales d o n d e p u e d e n aparecer protuberancias que le d a n un aspecto cuboideo al crneo. En la sfilis congnita se observa un r e b l a n d a m i e n t o de la superficie craneal, la cual se p u e d e palpar y se p u e d e ver a simple inspeccin y se llama c r a n e o t o b e s o c r a n e o m a l a c i a . T a m b i n en estos casos p u e d e sobresalir la f r e n t e del paciente ( f r e n t e o l m p i c a ) A veces por palpacin,

2.-

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Entre las t u m e f a c c i o n e s localizadas congnitas tenemos: El m e n i n g o c e l e y m e n i n g o e n c e f a l o c e t e , que son evaginaciones localizadas del cerebro, o de sus m e n i n g e s recubiertas por la piel del paciente (se origina por la falla del cierre del c r n e o p e r m i t i e n d o la salida de m a s a enceflica y lquido cefalorraqudeo a ese continente fibroso) q u e p u e d e ser visible y palpable sobre la superficie del crneo, o en el R a q u i s c u a n d o o c u r r e por falta de cierre vertebral ( M i e l o m e n i n g o c e l e ) . El q u i s t e d e r m o i d e es m s consistente, d u r o y pastoso a la palpacin, irreductible: su localizacin g e n e r a l m e n t e es anterior en el crneo. El a n g i o m a es un t u m o r vascular q u e p u e d e ser congnito, pero desarrollndose u l t e r i o r m e n t e con el individuo. Est ubicado sobre todo en la regin occipital, parietal o frontal: es b l a n d o : a veces p u e d e tener soplos a la auscultacin. M u c h a s veces en el t r a u m a obsttrico, el nio p u e d e nacer con una tumoracin fronto - occipital c u y o contenido es sanguneo, d e n o m i n a d o c e f a l o h e m a t o m a , p r o v o c a n d o d e f o r m i d a d e s a veces m u y llamativas: reabsorbindose en los das subsiguientes y d e s a p a r e c e r . Existen ruidos patolgicos e s p e c i a l m e n t e sincrnicos con los latidos cardiacos en pacientes que presentan comunicacin patolgica entre la arteria cartida a nivel del sifn carotideo con el seno cavernoso: un ruido de soplo intenso inclusive a veces palpable como un f r m i t o sobre el globo ocular que d e s a p a r e c e al c o m p r i m i r s e la cartida del m i s m o lado, (es auscultable).Fig. 41 La coartacin de la aorta y el bocio txico p u e d e n producir soplos a nivel del cuello. La percusin de la bveda c r a n e a n a es dolorosa en lesiones del hueso y m u c h a s veces nos facilita o nos orienta en la localizacin de lesiones intracraneales s u b y a c e n t e s . El l i p o m a , c u y o contenido es graso, es de consistencia blanda, indoloro; se p u e d e encontrar sobre el c u e r o cabelludo. T u m o r e s del propio hueso, benignos, llamados o s t e o m a s pueden palparse como una masa d u r a ptrea sobre la superficie del crneo. Un aspecto m u y notable es el c r n e o en torre ( t u r r i c e f a l i a ) que se aprecia en nios que han sufrido un cierre p r e m a t u r o de las suturas del crneo o sinostosis (craneosinostosis). La tendencia a caer del pelo se llama A l o p e c i a : (Ver figura 41 D). Puede ser localizada (areata) o generalizada. En los nios m u y desnutridos el color del pelo p u e d e adoptar m a s de dos colores (pelo en b a n d e r a ) . H i p e r t r i c o s i s : A u m e n t o del pelo y vello corporal de distribucin normal y sin cambios de los caracteres sexuales. Hirsutismo : Distribucin pilosa m a s c u l i n a en la m u j e r (barba, bigote, trax y e x t r e m i d a d e s ) . (Ver figura 41 F) Virilismo: Distribuicin pilosa m a s c u l i n a con caracteres sexuales masculinos (hipertrofia del cltoris, desarrollo m u s c u l a r , voz ronca en la mujer). El bigote, la barba o los pelos de la cara son atributos del h o m b r e adulto;

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aqul que carece de llos se llama l a m p i o . LA REGION ORBITARIA Y EL GLOBO OCULAR : El reborde orbitario tiene la funcin de proteger al ojo de traumatismos, por lo tanto, es f u e n t e de aparicin de h e m a t o m a s , fracturas, heridas abiertas, t u m e f a c c i o n e s inflamatorias, etc. L OS globos oculares deber ser simtricos y simultneos en sus desplazamientos. Las cejas protegen los ojos del sudor y del polvo y amortiguan golpes sobre la rbita. En la e n f e r m e d a d de Hansen (Lepra) p u e d e d e s a p a r e c e r e s p o n t n e a m e n t e la cola de las cejas (signo de Fournier) . LOS PARPADOS : F o r m a de los p r p a d o s : La t u m e f a c c i n palpebral difusa p u e d e d e b e r s e a e d e m a , m i x e d e m a o e n f i s e m a s u b c u t n e o ; tambin de o r i g e n I n f l a m a t o r i o o t u m o r a L En las nefrosis los p r p a d o s se e d e m a t i z a n , B l e f a r i t i s : Es la inflamacin del p r p a d o y p u e d e a c o m p a a r s e de cada de las cejas. Las infecciones de organos vecinos p u e d e n t a m b i n d a r n o s tumefaccin palpebral e d e m a t o s a . Ejemplo, en los procesos sinusticos frontomaxilares; en los flegmones orbitarios (retro-orbitarios) y en la flebotrombosis o tromboflebitis del seno cavernoso. Horduelo u Orzuelo : pestaas. Es la inflamacin del folculo piloso de las

La inflamacin de la glndula sebcea de Meibomio se llama Meibomitis y el quiste sebceo de esta glndula CHALAZION. CONJUNTIVA OCULAR : La c o n j u n t i v a bulbar c u b r e basta la unin esclero - corneal. Hay enrojecimiento por vasodilatacin capilar en procesos inflamatorios (conjuntivitis) . El repliegue vascularizado que p u e d e c u b r i r parte de la esclera se llama Pterigium o " c a r n i g n " . Quemosis : es el e d e m a inflamatorio de la c o n j u n t i v a b u l b a r que f o r m a un rodete alrededor de la crnea, de aspecto gelatinoso. HENDIDURA PALPEBRAL : N o r m a l m e n t e , el p r p a d o superior d e b e c u b r i r una cuarta parte de la crnea c u a n d o d e s c i e n d e m s all y c u b r e m s de un cuarto de la cornea se h a b l a de p t o s i s p a l p e b r a l . C u a n d o el p r p a d o superior est elevado c u b r i e n d o m e n o s de un cuarto de crnea, se dice que hay u n a retraccin del p r p a d o superior, d a n d o origen a un a u m e n t o de la h e n d i d u r a palpebral o lagoftalmos. P t o s i s (Ver figura 41 y 41 B) En la parlisis del tercer par el paciente tiene ptosis palpebral y en la parlisis del 7mo par (facial), el paciente p r e s e n t a l a g o f t a m o s . La ptosis

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palpebral bilateral p u e d e a p a r e c e r en una e n f e r m e d a d que se llama M i a s t e n i a Gravis. Obligando al paciente a la extensin dorsal de la cabeza para mirar hacia adelante, (mirada de astrnomo). En el S n d r o m e de Claudio Bernard H o r n e r (Ver figura 41 C) existe lesin de la C a d e n a S i m p t i c a C e r v i c a l p r o d u c i e n d o p s e u d o p t o s l s del prpado correspondiente, lagrimeo, e n o f t a l m o s y sequedad de la misma h e m i c a r a . O c u r r e esto g e n e r a l m e n t e por t u m o r e s malignos del vrtice del p u l m n , infiltrante al simptico cervical; la calda del p r p a d o se d e b e a la falta de inervacin simptica del m s c u l o Tarsal palpebral (msculo de Mller).

(Fig. 41 B) Ptosis palpebral derecha Tromboflebitis del seno cavernoso Ectropin: Cuando el borde libre de los p r p a d o s est dirigido hacia afuera p e r m a n e n t e m e n t e , se dice que h a y eversin o extropin del prpado, d e j a n d o ver la mucosa conjuntival p a l p e b r a l . Entropin: Cuando las pestaas se dirigen a la esclera con el p r p a d o invertido (entropin) . En el extropin h a y f r e c u e n t e lagrimeo (epfora) y en el entropin las pestaas invertidas lastiman la c r n e a y p u e d e n ulcerarla. La cejas protegen los ojos del sudor y del polvo y amortiguan golpes sobre la rbita. En la e n f e r m e d a d de Hansen (Lepra) , p u e d e d e s a p a r e c e r espontneam e n t e la cola de las cejas. (Signo de Fournier).

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(Fig. 41 C) Pseudoptosis palpebral izqda, y e n o f t a l m o (ojo Izqdo) en sndrome Claude B e r n a r d Horner Vase el h u n d i m i e n t o del ojo izquierdo (Enoftalmo izqdo)

Fig. 41 D Exoftalmos de f r e n t e y perfil

GLOBO OCULAR (Figura 41 E) El globo ocular es una regin i m p o r t a n t e en el e x a m e n semiolgico. Est constituido por el globo p r o p i a m e n t e dicho, y e s t r u c t u r a s anexas como

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MUSCULOS COROIDES ESCLERA EXTRINSECOS

DISCO o

CORNEA OPTICO HUMOR ACUOSO FOVEA CENTRALIS o MACULA LUTEA HUMOR VITREO
R E T I N A

(Fig. 41-F.) Globo ocular, corte esquemtico

msculos extrnsecos e intrnsecos, nervio complejo palpebral y rbita.

ptico,

glndula

lagrimal,

La cubierta m s e x t e r n a es la esclertica a la cual se fijan los msculos extrnsecos del ojo. La crnea, t r a n s p a r e n t e , deja pasar la luz que atraviesa la c m a r a anterior, cristalino y h u m o r vitreo hasta llegar a la retina. La pupila es el orificio central r e d o n d e a d o de 2.5 a 4 m m s . , regido por accin simptica y p a r a s i m p t i c a . El c r i s t a l i n o : Lente biconvexa, t r a n s p a r e n t e , q u e s u f r e adaptacin m o d i f i c a n d o su d i m e t r o ntero-posterior, de a c u e r d o a las necesidades de e n f o q u e . Detrs de l, se e n c u e n t r a la vea y h u m o r vitreo que baa las capas superficiales de la retina. El cristalino est s u s p e n d i d o por el iris. El iris es el disco de fibras radiales y circulares q u e le dan el color al ojo del sujeto y regula el t a m a o de la pupila o d i a f r a g m a . La retina posee los conos y bastones, origen del nervio ptico. Podemos visualizarla con el Oftalmoscopio, el cual identifica las v e n a s , arterias, la c a b e z a del nervio, etc., la m c u l a y toda la s u p e r f i c i e posterior de la retina. (Ver Oftalmoscopa) La excesiva separacin de los globos oculares e n t r e s, se llama hipertelorismo. Se llama Buftalmo a la profusin excesiva y notoria del ojo; y enoftalmo el h u n d i m i e n t o o retraccin del ojo en la rbita (Ver figuras 41 C y D). N i s t a g m u s : Consiste en m o v i m i e n t o s oscilatorios involuntarios y rtmicos de los globos oculares. P u e d e a p a r e c e r en lesiones vestibulares, cerebelosas o del tallo c e r e b r a l . So pone de manifiesto al decirle al paciente que vea hacia la m i r a d a lateral e x t r e m a , hacia a f u e r a , l a t e r a l m e n t e ; y hacia arriba, fijndonos si existe temblor en el globo ocular en c u a l q u i e r sentido (casos patolgicos). G e n e r a l m e n t e , es un m o v i m i e n t o en v a i v n , o s c i l a t o r i o o p e n d u l a r , como tambin g i r a t o r i o o v e r t i c a l . Presenta dos fases instantneas: Una rpida y otra lenta. La fase rapida identifica al Nisgamos y la lenta seala al lado lesionado. EXAMEN DE LAS PUPILAS : La motilidad de las pupilas d e p e n d e del parasimptico o tercer par (Iridoconstrictor) y del simptico cervical (Iridodilatador) . El t a m a o o d i m e t r o n o r m a l de la pupila es entre 2.5 y 4 m m . Se dice q u e hay midriasis c u a n d o el t a m a o de la pupila sobrepasa 4 m m . y que h a y miosis c u a n d o el t a m a o de la pupila es m e n o r de 2,5 m m . La f o r m a del borde de la pupila g e n e r a l m e n t e es igual en a m b o s lados. Cuando h a y alguna irregularidad en el borde, se dice que hay d i s o c o r i a . Cuando una pupila es d i f e r e n t e de t a m a o de la otra, se llama A n i s o c o r i a . (Ver figura 42). Si o c u r r e la desigualdad pupilar con discoria se llamar A n i s o d i s c o r i a . (Ver figura 43). Se llama o f t a m o p l e j i a i n t e r n a , la parlisis de los m s c u l o s del iris. O f t a l m o p l e j i a e x t e r n a la parlisis m u s c u l a r extrnseca del ojo.

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OJO DERECHO

OJO IZQUIERDO

DISCORIA

PUPILA
NORMAL

ANISOCORIA

ECTOPIA PUPILAR A Discoria H Anisocoria C Ectopia Pupilar

CORNEA - IRIS : Para la b u e n a a g u d e z a visual se r e q u i e r e q u e la c r n e a sea t r a s l c i d a , t r a n s p a r e n t e y lisa, l a c r n e a e s f r e c u e n t e m e n t e a t a c a d a , p r o d u c i n d o s e esiones que reducen la visin. En la m i s m a , p u e d e n observarse d e s p u l i m i e n t o s o l c e r a s , o l e s i o n e s de o p a c i d a d b l a n q u e c i n a s l l a m a d a s l e u c o m a s . A v e c e s en el b o r d e c i r c u l a r ( l i m b o ) de la c r n e a , en la p a r t e externa, p u e d e aparecer un halo grisceo ( a r c o c o r n e a l ) que se llama G e r o d o n t o n . (Ver figura 44). En los a n c i a n o s es la r e g l a , y en a l g u n o s j v e n e s , p u e d e a s o c i a r s e con h i p e r l i p e m i a s . El anillo de K a y s e r F l e i s h e r , es de color p a r d o v e r d o s o y se ve con la lmpara de h e n d i d u r a en la degeneracin hepatolenticular de Wilson. La inflamacin de la crnea se llama Q u e r a t i t i s .

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( F ig. 43) Anisodiscoria (pupila d e r e c h a n o r m a l )

(Fig. 44) G e r o d o n t o n . Arco Corneal

A t r a v s de la c r n e a se ve el c o l o r de los o j o s y estamos v i e n d o en e s t e m o m e n t o el iris, v a r i a b l e d e s d e el n e g r o y el azul c l a r o , p a s a n d o por p a r d o s , o s c u r o s , c a s t a o s , v e r d o s o s y grises. M e n c i o n a r e m o s de n u e v o , q u e el d i m e t r o de la p u p i l a es de 2,5 a 4 m m . En a m b i e n t e o s c u r o , h a y m i d r i a s i s ( m a y o r de 4 m m . ) y en la e x c e s i v a claridad, miosis. C u a n d o a travs de la pupila o b s e r v a m o s el cristalino que est o p a l e s c e n t e , t u r b i o , o p a c o , d e c i m o s q u e e x i s t e c a t a r a t a . La visin se

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torna difcil con cataratas. Queratocono es una c o r n e a alargada de aspecto cnico, vista de perfil. PALPACION DEL GLOBO OCULAR: La palpacin del ojo p e r m i t e a p r o x i m a d a m e n t e conocer la tensin del ojo. Decimos q u e en pacientes d e s h i d r a t a d o s existe hipotensin ocular, a p r e c i a n d o a la palpacin con los ndices de la m a n o , disminucin de la presin o c u l a r . C u a n d o h a y g l a u c o m a ( a u m e n t o de la presin intraocular), el ojo es de consistencia d u r a , h a y dolor y disminucin de la agudeza visual y con el t o n m e t r o o el a p l a n m e t r o (mtodos de medicin de la presin del ojo), se e n c u e n t r a por e n c i m a de lo n o r m a l . La presin ocular normal en el adulto es de 12 a 20 m m . Hg. REFLEJOS P U P I L A R E S :

Es la miosis r e f l e j a n o r m a l , producida al e s t i m u l a r con la luz una pupila. C u a n d o es estimulado un ojo a travs de su pupila por un r a y o de luz f u e r t e en a m b i e n t e de discreta o s c u r i d a d , la pupila de ese lado t i e n d e a contraerse y se p r o d u c e lo que se llama r e f l e j o f o t o m o t o r . La pupila contralateral t a m b i n a c o m p a a a este m o v i m i e n t o y se l l a m a r e f l e j o c o n s e n s u a l , es d e c i r , respuesta bilateral en miosis al estmulo l u m i n o s o . El nervio ptico recibe el estmulo luminoso (aferente), y el tercer p a r p r o d u c e la constriccin pupilar. REFLEJO DE LA A C O M O D A C I O N : La pupila tiende a ser m s p e q u e a c u a n d o se fija la m i r a d a sobre objetos cercanos y tiende a dilatarse con objetos lejanos (Acomodacin).

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CONVERGENCIA: (Figura 4(i). N o r m a l m e n t e , la acomodacin pupilar y la contraccin pupilar estn asociados a contracciones m u s c u l a r e s de m a n e r a que los ojos c u a n d o ven un objeto cercano tienden a coincidir, a c e r c n d o s e en forma c o n v e r g e n t e y c u a n d o el objeto est lejano o d i s t a n t e , los ojos tienden a s e p a r a r s e (divergencia).

(Fig.46) C o n v e r g e n c i a . Los e j e s de Ios ojos se a c e r c a n a la lnea m e d i a (objeto c e r c a n o )

PATOLOGIA:

Se llama pupila de A R G Y L L - R O B E R T S O N , a la p r d i d a del r e n e j o fotomotor, conservndose el reflejo de la acomodacin Argyll Robertson a p a r e c e en lesiones m e s e n c e f l i c a s (pednculo c e r e b r a l ) . La pupila m i o t n i c a es una pupila que ha p e r d i d o el reflejo fotomotor y el reflejo de la acomodacin es m u y lento. H i p p u s p u p i l a r : es un c a m b i o del d i m e t r o pupilar en forma de s a c u d i d a s por e s p a s m o clnico del iris, p u p i l a de Adie: respuesta perezosa a la luz. VIAS DE LOS REFLEJOS PUPILARES : El r e f l e | o f o t o m o t o r est constituido por un estimulo luminoso fuerte sobre la retina, y llevado por el nervio optico y su cintilla ptica hasta el p e d n c u l o d o n d e h a c e sinapsis con el ncleo del tercer par; all se interconexiona con el del lado opuesto . La respuesta n o r m a l en el mismo ojo, es m i o s i s , por la accin p a r a s i m p t i c a del tercer par. El r e f l e j o c o n s e n s u a l es la m i s m a respuesta al instante, en la pupila opuesta al estimular un ojo. Se d e b e a la interconexin o decusacin a nivel del p e d n c u l o que ya m e n c i o n a m o s .

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Estos reflejos se exploran en a m b i e n t e oscuro, incidiendo al ojo l a t e r a l m e n t e con un f u e r t e h a z luminoso. A p r e c i a r e m o s antes el tamao, forma y situacin de la pupila y luego la respuesta a la luz. La convergencia y acomodacin de los ojos la e x p l o r a r e m o s o r d e n n d o l e al sujeto que fije su m i r a d a en un objeto c e r c a n o a l o a un objeto situado lejos de l. O b s e r v a r e m o s q u e a corta distancia la c o n v e r g e n c i a de los ojos con miosis de las pupilas y a la distancia lejana o c u r r e d i v e r g e n c i a y midriasis. Convergencia es el a c e r c a m i e n t o al e n f o q u e de los ojos en un objeto cercano. Divergencia es la separacin leve en el e n f o q u e a la distancia. La va del reflejo de la acomodacin y convergencia est integrada por conexiones corticales de la Zona occipital con la zona frontal y de sta con los ncleos motores del ojo y su va p a r a s i m p t i c a . R E F L E J O F O T O M O T O R : El arco del reflejo est constituido asi. Nervio Optico, cintilla. Centro: Ncleo del III par, porcin p a r a s i m p t i c a . Va A f e r e n t e ; nervio ptico; va Eferente: T e r c e r par p a r a s i m p t i c o . REFLEJO C O N S E N S U A L : Por las interconexiones de a m b o s terceros pares, la respuesta es en miosis b i l a t e r a l m e n t e al estimulo luminoso de un ojo. OFTALMOSCOPIA: (Ver 2 o P A R C R A N E A L ) ( 6 t a u n i d a d )

E X A M E N D E LOS C A M P O S VISUALES: C a m p i m e t r i a (Ver 2o PAR C R A N E A L ) U n i d a d neurolgica (6ta) Agudeza Visual (Ver 2o PAR C R A N E A L ) E X P L O R A C I O N DEL OIDO: El odo es el rgano al cual c o r r e s p o n d e la percepcin de la audicin y la funcin del equilibrio. Se d i v i d e en tres c o m p o n e n t e s : El o d o e x t e r n o , constituido por el pabelln de la oreja y el c o n d u c t o auditivo externo. El o d o m e d i o , es decir la caja del t m p a n o ; d o n d e estn la c a d e n a de huesesillos y q u e est en contacto con las celdillas mastoideas y la nasofaringe. Est s e p a r a d o del odo e x t e r n o por el t m p a n o . El o d o I n t e r n o est constituido por el caracol, los c a n a l e s semicirculares, el utrculo y el sculo. De la parte coclear auditiva p r o p i a m e n t e se d e s p r e n d e el nervio coclear y de la parte vestibular situada en los c a n a l e s semicirculares, el utrculo y el sculo se origina el nervio del equilibrio, es decir, el nervio vestibular. Estos dos constituyen el o c t a v o p a r . C o m e n z a r e m o s el e x a m e n por la inspeccin del pabelln auricular. En el pabelln de la oreja h a y que o b s e r v a r si existe en la superficie del helix. 191

nodulos o tofos gotosos : son nodulos d u r o s q u e se palpan sobre el cartlago. T a m b i n p o d e m o s encontrar en algunos pacientes de lepra o e n f e r m e d a d de Hansen la existencia de ndulos leprosos en la superficie. A p r e c i a m o s si hay o no ulceraciones q u e p u e d e n ser d e b i d a s e n t r e otras a Leishmaniasis o lesiones malignas.. El c o n d u c t o auditivo externo p u e d e doler por la presencia de fornculos en su s u p e r f i c i e . Hay que p r o v e e r s e de un Otoscopio, el cual consta de una f u e n t e luminosa con un espculo para ver el interior del conducto auditivo e x t e r n o . Para practicar la otoscopa (Ver figura 47), una vez limpia la superficie del c o n d u c t o auditivo externo del c e r u m e n con un algodoncillo, se p u e d e visualizar el interior del canal, i l u m i n a n d o bien el m i s m o .

( Fig.47) Otoscopa

El t m p a n o es de f o r m a r e d o n d e a d a u oval (Ver figura 48), con un brillo especial caracterstico, bien tensa la m e m b r a n a , sin corrugamiento ni opacidades. En los casos patolgicos o b s e r v a r la presencia de secreciones en el conducto auditivo e x t e r n o de aspecto p u r u l e n t o o hemorrgico (otorragia). El t m p a n o p u e d e presentar perforacin, opacidad o prdida de brillo en los casos de inflamacin del c o n d u c t o (auditivo).

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MEMBRANA FLACCIDA

PROCESO LATERAL DEL MARTILLO LIGAMENTO ANT. DEL MARTILLO MANCO DEL MARTILLO

(Fig. 4 8 ) Membrana Timpnica

Antes de introducir el Otoscopio h a y que tironear ligeramente el pabelln de la oreja hacia arriba, hacia atrs y hacia a f u e r a p a r a facilitar su introduccin. C u a n d o h a y otitis m e d i a , p o d e m o s e n c o n t r a r un punto doloroso p r e auricular presionando d e l a n t e del trago. En la Mastoiditis podemos e n c o n t r a r dolor al c o m p r i m i r o percutir digitalmente la regin de la mastoides. A p o y a n d o hacia adelante el pulpejo del ndice en la porcin m s e x t e r n a del c o n d u c t o e x t e r n o se palpa la motilidad del cndilo del m a x i l a r , p u d i e n d o e n c o n t r a r dolor a la a p e r t u r a de la boca en ese sitio por artritis, sublujacin, inflamacin, etc., de la articulacin t m p o r o - maxilar. EXPLORACION DE LA AUDICION: ( O C T A V O P A R ) Para explorar la audicin se i n c l u y e la voz normal y c u c h i c h e a d a , el tictac de un reloj; uso de d i a p a s o n e s y a u d i m e t r o elctrico (audiometra). Para estudiar la audicin de un lado, h a y q u e estar seguro de que el otro odo est ocluido. Las p r u e b a s de audicin d e b e h a c e r s e c u a n d o estemos seguros de que no h a y cera en el odo e x t e r n o . Utilizamos diapasones en las siguientes pruebas: 1.Test de Rinne: (Ver figura 49). Se coloca un diapasn vibrando sobre las regiones mastoideas para c o m p a r a r la duracin del tiempo de conduccin a nivel del hueso (conduccin osea) y el tiempo de conduccin a r e a , colocando diapasn sobre el orificio del conducto auditivo e x t e r n o . Se le pregunta al e n f e r m o cul d u r a ms; si puesto sobre el orificio del conducto auditivo externo, que sera la c o n d u c c i n a r e a o colocado sobre la mastoides vibrando (conduccin sea). H a b i t u a l m e n t e , la conduccin area es de mayor duracin

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mastoides, p u e d e seguir o y e n d o el diapasn por el conducto auditivo e x t e r n o (normal).

1er tiempo conduccin osea Fig. 49 Prueba

2do tiempo conduccin a e r e a de R i n n e

2.-

Test de W e b e r : Significa la colocacin del diapasn v i b r a n d o en el centro del c r n e o . N o r m a l m e n t e se p e r c i b e en a m b o s oidos el ruido de la vibracin: d u r a n d o igual t i e m p o y t e n i e n d o igual intensidad. Algunos p a c i e n t e s perciben m u c h o m s f u e r t e la vibracin en un odo que en otro, o no p e r c i b e en un odo, etc. C u a n d o aparece a u m e n t a d a la vibracin de un lado p u e d e s u c e d e r que h a y a u n a inflamacin del c o n d u c t o auditivo m e d i o o una obstruccin por c e r u m e n en el conducto auditivo e x t e r n o , y se dice que el W e b e r est lateralizado: o bien, h a y p r d i d a de la audicin por un odo, con ausencia de vibracin en ese lado, p e r c i b i n d o s e en el odo sano s o l a m e n t e . Vibra el sano y prdida de vibracin en el d a a d o .

3.-

T e s t de S w a b a c h : Colocado el diapasn v i b r a n d o sobre la apfisis mastoides, el paciente d e b e percibir el sonido por 18 segundos. Si es m a y o r de 18 segundos se dice q u e el S w a b a c h est prolongado (Ver figura 50 A). N o t a : El octavo par se c o m p l e m e n t a r en la unidad neurolgica de

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los pares craneales.

(Figura 50) Test de Weber

TINITUS O ACUFENO : Se llama Tinitus a una sensacin subjetiva de ruido fijo, agudo, tintineante en campanilleo, o en ruidos de grillos o de c h i c h a r r a s en uno o en los dos odos: t a m b i n se llama z u m b i d o s , acufenos, etc. Se d e n o m i n a h i p e r a c u s i a a la hiperexcitabilidad del nervio coclear. Ejemplo: c u a n d o p e q u e a s intensidades de sonido p u e d e n ocasionar dolor o molestias en el odo. La alucinacin auditiva es la percepcin de ruidos no existentes, no reales; como campanillas, voces que le llaman al paciente o hablan con l, etc., son vistas en pacientes con trastornos psiquitricos y en pacientes con epilepsia del lbulo temporal.

NARIZ: (Ver figura 51) Cortes AP y Sagital

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(Figura. 50 A. S W A B A C H )

[ Duracin de la vibracin mastoidea 18 segundos

La n a r i z consta de la p i r m i d e nasal q u e r e m a t a en las alas de la n a r i z . La s u p e r f i c i e d e l a n a r i z p u e d e p r e s e n t a r u l c e r a c i o n e s c o m o e n e l caso d e los e p i t e l i o m a s ; n d u l o s , f o r n c u l o s , a b s c e s o s , etc. Existen d e f o r m i d a d e s u n i g n i t a s , c o m o en la n a r i z en silla de m o n t a r (Ver f i g u r a 50 B) d o n d e existe; u n a d e p r e s i n o h u n d i m i e n t o c n c a v o en el n a c i m i e n t o de la n a r i z o m a l f o r m a c i o n e s a d q u i r i d a s c o m o la r i n o m e g a l i a . El r i n o f i m a es u n a h i p e r t r o f i a de los lbulos n a s a l e s y de la n a r i z en g e n e r a l , d a n d o la impresin d e u n a n a r i z b u l b o s a , p r o m i n e n t e , con p r e s e n c i a d e t e l a n g e c t a sias y e n r o j e c i m i e n t o ; c o n s e c u e n c i a c r n i c a en p a c i e n t e s con a c n rosado o alcoholismo crnico. P o d e m o s o b s e r v a r p o r R i n o s c o p i a (ver f i g u r a 5 1 - A ) el interior de las v e n t a n a s de la n a r i z y en el piso p r e s e n c i a de s e c r e c i o n e s , costras, h e m o r r a g i a s , p e r f o r a c i o n e s del t a b i q u e , e t c . El m o v i m i e n t o de las alas de la n a r i z , patolgico, s e l l a m a a l e t e o n a s a l ( a p r e c i a b l e e n p a c i e n t e s con c o m p r o m i s o p u l m o n a r s e v e r o ) . En la b r o n c o n e u m o n i a o g r a v e d a o p u l m o n a r s e a p r e c i a e l m o v i m i e n t o del ala d e l a n a r i z . La zona Kiesselvach es un sitio i m p o r t a n t e p a r a la e p i s t a x i s (sangram i e n t o nasal), u b i c a d o en la p a r t e n t e r o - s u p e r i o r del t a b i q u e nasal. h i p e r t r o f i a de los c o r n e t e s n a s a l e s , plipos y p e r f o r a c i o n e s son i n d a g a d o s por inspeccin.

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HUESO FRONTAL

LAMINA HORIZONTAL DEL ETMOIDES SENO ESFENOIDAL

SENO FRONT

CORNETE SUPERIOR CORNETE MEDIO CORNETE INFERIOR

(Fig. 51) Esquema de la nariz. Corte anteroposterior

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ADENOIDES

V O M E R

TABIQUE NASAL CORNETE SUPERIOR

MEDIO CORNETE INFERIOR ORIFICIO DE EUSTAQUIO

MEATO MEDIO

PALADAR BLANDO UVULA

(Fig. 51) E s q u e m a de la nariz corte sagital

( F i g . 51 A ) Rinoscopia

OLFACIN: Debe ser investigada u n i l a t e r a l m e n t e . La d i s m i n u c i n de la olfacin se llama h i p o s m i a ; la prdida: A n o s m i a . La perversin de los olores se llama C a c o s m i a , p u e d e verse en pacientes con lesiones del lbulo temporal, pacientes que perciben falsos olores persistentes; o en sujetos psicticos. Se usa olores s u a v e s (caf, canela, m a n z a n a , etc) para explorar cada mitad nasal i n d e p e n d i e n t e m e n t e .

REGION ORAL: (Ver figura 52) Esta regin la e x a m i n a r el mdico provisto de una linterna y un baja lengua. La parte e x t e r n a y los labios son vistos con luz n o r m a l m e n t e . Las mejillas o carrillos, as como las partes b l a n d a s de la boca son visibles abriendo sta y movilizndolos con el b a j a - l e n g u a . En los labios podemos ver la coloracin roja en la policitemia y de un color bronceado en la e n f e r m e d a d de Addison. Podemos e n c o n t r a r el labio leporino : una separacin o h e n d i d u r a congnita h a b i t u a l m e n t e en el labio superior, p u d i e n d o visualizarse en lo p r o f u n d o , el paladar hendido, en ese sitio . La h e n d i d u r a palatina es una separacin del paladar que comunica la boca con la cavidad nasal.

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La dificultad p a r a a b r i r la boca (trismus) la p o d e m o s o b s e r v a r en p a c i e n t e s con ttanos. En casos a v a n z a d o s de e s c l e r o d e r m i a y / o artritis o lesiones t e m p o r o - m a n d i b u l a r e s , absceso o flemn a m i g d a l a r se presenta un pseudo t r i s m u s . LABIOS, FORMA Y TAMAO: Los labios p u e d e n a p a r e c e r hipertrofiados, a u m e n t a d o s de volumen c o n g n i t a m e n t e y es lo q u e se llama Macroquilia (puede ser producto de una obstruccin del d r e n a j e linftico), un l i n f a n g i o m a o un h e m a n g i o m a . El labio leporino ya m e n c i o n a d o , p u e d e d i f i c u l t a r la lactancia de los nios, por la comunicacin oro-nasal de estos pacientes ( h e n d i d u r a palatina). El velo del paladar no cierra al n a c e r . T a m b i n en los labios p u e d e p r e s e n t a r s e el l l a m a d o Edema Angioneurotico (angioedema), con t u m e f a c c i n perodica que p u e d e t a m b i n a p a r e c e r en otros sitios de la cara y el c u e r p o . En los p a c i e n t e s con a n a s a r c a , los labios t a m b i n p u e d e n a u m e n t a r d e v o l u m e n por e d e m a . En el S n d r o m e de Steven Johnson, los labios p u e d e n estar ulcerosos, erosionados, costrosos. Los labios p u e d e n ser asiento de una lcera Lutica o Leishmanisica; H e r p e s labial, f i b r o m a s , t u m e f a c c i o n e s crnicas, t u m o r e s malignos, etc. El H e r p e s labial esta constituido por p e q u e a s vesculas perladas, a g r u p a d a s , a r r a c i m a d a s , t r a n s p a r e n t e s (Ver figura 52 A). En la diabetes p o d e m o s o b s e r v a r en el pliegue de los labios a nivel de los ngulos de las c o m i s u r a s labiales, la llamada Queilitis angular o Boquera. P u e d e n t a m b i n ser d e b i d a s a deficiencia vitamnica o a pobre higiene bucal. En el S n d r o m e de Peulz-Jeghers, los labios p u e d e n p r e s e n t a r pecosidades (eflides). Telangiectasias o p e q u e o s a n g i o m a s t a m b i n p u e d e n observarse (telangiectasias familiar).

DIENTES:
Se llama anodoncia a la ausencia completa de piezas d e n t a r i a s (desdentados). La ausencia de a l g u n a s piezas aisladas es m s f r e c u e n t e y p u e d e n tener carcter familiar. El acto de la extraccin de un d i e n t e se llama exodoncia. El adulto n o r m a l tiene 32 piezas d e n t a r i a s . Se investigar en los pacientes la presencia de caries y de mal oclusin. En el nio es interesante o b s e r v a r los d i e n t e s en b s q u e d a de lesiones congnilas c o m o son las lesiones de la sfilis d o n d e los d i e n t e s tienen un borde aserrado y excesiva separacin e n t r e los d i e n t e s incisivos (dientes de Hutchinson). Esta excesiva separacin de los incisivos en general se llama d i a s t e m a .

ENCIAS : Es m u y i m p o r t a n t e la inspeccin de las encas p o r q u e p u e d e m o s t r a r n o s m u c h o s datos de patologa local y / o sistmica.

200

(FIG. 52 A) HERpes labial (vesiculas)

Gingivorragia es el s a n g r a m i e n t o de las encas, signo de Hemopata o de inflamacin gingival (piorrea). En la piorrea los d i e n t e s p u e d e n a veces d e s p r e n d e r s e . El borde libre de las encas nos interesa observarlos tanto en su parte bucal anterior como en su parte lingual (posterior). La hiperplasia gingival p u e d e verse en l e u c e m i a y en pacientes que ingieran Hidantoina. Pueden c u b r i r el borde de implantacin de los dientes. LENGUA Y REGION 0 R 0 F A R I N G E A . Ocupa la lengua la porcin central del piso de la boca. La lengua se e x a m i n a por inspeccin y palpacin. Su superficie est cubierta por papilas sobre todo filiformes q u e son las q u e m s a b u n d a n . Las papilas f u n g i f o r m e s estn dispersas e n t r e toda la masa de papilas filiformes y a b u n d a n sobre todo en los lados y p u n t a de la l e n g u a . Las papilas caliciformes estn dispuestas en una V invertida en la parte posterior de la lengua. la sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores de la lengua est dada por el nervio intermediario de Wrisberg, (rama del nervio facial). La sensibilidad tctil, dolorosa y la percepcin de t e m p e r a t u r a est dada por el nervio lingual (rama del quinto par), la p a r t e del gusto en el tercio posterior de la lengua, est d a d a por el glosofaringeo (IX par). la molilidad de la lengua est aportada por el hipogloso mayor (doceavo p a r ) . C u a n d o se lesiona el hipogloso la h e m i l e n g u a s u f r e atrofia, pudiendo tener movimientos fibrilatorios, s i e m p r e del m i s m o lado lesionado. la lengua nos permitir conocer el estado de hidratacin del paciente; 201

siendo la lengua seca, con poco brillo, sin h u m e d a d , en los casos de una deshidratacin, la lengua luce de m a y o r v o l u m e n en el hipotiroidismo. amiloidosis, acromegalia, (macroglosia). La lengua p u e d e afectarse, defor m a r s e , u l c e r a r s e etc. en la Paracoccidiodomicosis (Fig 52-B).

(Fig. 52-B)
Lengua u l c e r a d a , d e f o r m a d a por paracoccidiodomicosis V e n s e los NUIOS g r a n u l o m a t o s o s

El techo de la boca est constituido por el p a l a d a r d u r o , e s p e c i a l m e n t e en su p a r t e anterior; el paladar b l a n d o , mvil, con la vula en la p a r t e m e d i a , y en su parte posterior. Entre los pilares a m i g d a l a r e s del velo del p a l a d a r descansan las a m g d a l a s palatinas. Para inspeccionar la c a v i d a d bucal, nos p r o v e e m o s de u n a linterna y un b a j a - l e n g u a . Al abrir a m p l i a m e n t e la boca, v e m o s al fondo la pared posterior de la c a v i d a d (orofaringe), d o n d e se p u e d e o b s e r v a r el color, superficie, secreciones, etc. C u a n d o se a p r e c i a e n r o j e c i m i e n t o m a r c a d o dolor o ardor, p u e d e diagnosticarse faringitis a g u d a . AMIGDALAS: En el e x a m e n , las a m g d a l a s p u e d e n a p a r e c e r hipertrficas, enrojecidas, crpticas, o c u b i e r t a s por un e x u d a d o b l a n q u e c i n o o purulento: Caso de amigdalitis aguda (tumefaccin inflamatoria).

202

E X A M E N DE LA G A R G A N T A :

(Ver figura 53)

Puede estar o no recubierta de un e x u d a d o inflamatorio (mucopurulento) en el caso de la faringitis, o presencia de amgdalas hipertrficas con contenido purulento. Con la boca abierta c o m p l e t a m e n t e y pronunciando el paciente la letra " A " nos permitir o b s e r v a r la parte correspondiente a la oro-faringe y a las amgdalas, a s c e n d i e n d o el velo del paladar y vula simtricamente, d e j a n d o al d e s c u b i e r t o la orofaringe. Las amgdalas estn alojadas, entre los pilares anterior y posterior del velo del paladar. GLANDULAS SALIVALES : Los orificios de las glndulas salivales s u b m a x i l a r e s se e n c u e n t r a n bajo la lengua, en el piso de la boca, a cada lado del frenillo. liste es un repliegue que conecta a la lengua con el piso de la boca. Los orificios de los conductos Parotideos son vistos a nivel del segundo molar superior, desembocando en la s u p e r f i c i e de la mucosa yugal (carrillo). R a n i l l a es una tumoracin quistica de una glandula salival por obstruccin del conducto excretor; p u e d e a p a r e c e r en el piso de la boca. PAROTIDAS : Necesitamos conocer el t a m a o de la partida, Esta a u m e n t a d a en los casos de parotiditis, diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia renal crnica, enfermedad de Mickulicz, etc. La Parotiditis viral aguda produce hipertrofia parotidea, la cual es dolorosa, blanda, con dificultad para abrir la boca y para masticar. La parotiditis crnica y las tumoraciones de partida tambin p u e d e n provocar hipertrofia de estas. T e n i e n d o una consistencia d u r a y leosa en los casos de t u m o r e s . ALIENTO : En este momento del e x a m e n c u a n d o estamos a nivel de la boca y de la cara en general, podemos investigar si el paciente tiene algn aliento caracterstico, peculiar o particular que nos oriente a alguna e n f e r m e d a d . Ejemplo de estos alientos : En la Diabetes Mellitus d e s c o m p e n s a d a : El aliento del paciente tiene un olor algo d u l z n , olor a acetona, o m a n z a n a , etc. En la uremia el paciente tiene un aliento amoniacal, urinoso. En el coma heptico un olor caracterstico a c a d v e r recin abierto. EXPLORACION DE LOS S E N O S FACIALES:

Se deber ejecutar maniobras palpatorias p a r a la exploracin de los senos faciales: frontal y m a x i l a r . Haciendo compresin en el ngulo interno orbital para el dolor de la sinusitis frontal. N o r m a l m e n t e la presin suave sobre esa zona no d e b e doler. De ser dolorosa se sospechar sinusitis-. La

203

diafanoscopa es un interior de la boca.

examen mediante iluminacin en un cuarto oscuro

del

Se reflejar un color rosado bien i l u m i n a d o de los senos maxilares. Colocando el rayo de la luz incidiendo sobre los ngulos de a m b a s rbitas se p u e d e n i l u m i n a r los senos frontales. En cada caso la existencia de un b o r r a m i e n t o o v e l a m i e n t o ser sospechoso de sinusitis o lesiones que o c u p e n el interior de los m i s m o s . De todas f o r m a s , la radiologa de los senos de la cara p u e d e d e m o s t r a r c u a l q u i e r sospecha clnica. CUELLO: EXPLORACION DEL CUELLO : I.C o n s i d e r a c i o n e s A n a t m i c a s . El cuello est dividido en tres regiones : a n t e r i o r , lateral y posterior, limitadas as : la anterior f o r m a n d o un tringulo c u y o s dos b o r d e s anteriores son los esternocleidomastoideos, los c u a l e s se a b r e n d e s d e la fosa s u p r a e s ternal a a m b o s lados o f r e c i e n d o u n a V hacia a r r i b a . Est limitada por a r r i b a por el r e b o r d e del m a x i l a r inferior. (Ver figura 53 A)

REGION ANTERIOR DEL CUELLO :

En la regin anterior del cuello v a m o s a e n c o n t r a r a nivel superior el h u e s o hioides, el cual es una formacin d u r a que nos limita la parte m s alta del cuello con el piso de la boca. Por d e b a j o de ste, v a m o s a e n c o n t r a r la regin infahioidea, la cual c o m p r e n d e el espacio tirohioideo y las f o r m a c i o n e s v i n c u l a d a s al cartlago tiroides que c o n s t i t u y e el e l e m e n t o primordial del esqueleto larngeo, y la g l n d u l a tiroides. Al espacio tiroideo estn v i n c u l a d a s t u m o r a c i o n e s e s p e c i a l m e n t e del tipo c o n d u c t o tirogloso. La regin lateral del cuello , tanto izquierda como d e r e c h a est constituida p r i n c i p a l m e n t e por el m s c u l o esternocleidomastoideo que se dirige d e s d e la mastoides hacia su insercin inferior esternal; y hacia atrs, limitado por el m s c u l o trapecio. La regin posterior est constituida p r i n c i p a l m e n t e por el m s c u l o trapecio. Esta regin posterior del cuello est limitada hacia abajo y en la lnea m e d i a por u n a p r o m i n e n c i a constituida por la apfisis espinosa de la 7ma v r t e b r a cervical o la 1ra dorsal. En los lmites del cuello con el t r a x t e n e m o s en la regin lateral las fosas s u p r a c l a v i c u l a r e s , las c u a l e s son d e p r e s i o n e s q u e estn u b i c a d a s a nivel del tercio m e d i o de la clavicula; en estas d e p r e s i o n e s p o d e m o s e n c o n t r a r la proyeccin del vertice del p u l m n . T a m b i n p o d e m o s p a l p a r a ese nivel la arteria subclavia . La v e n a y u g u l a r e x t e r n a p o d e m o s o b s e r v a r l a en ese sitio. Igualmente la v e n a yugular interna p u d i e r a e n c o n t r a r s e a ese nivel. En la regin anterior del cuello, en la p r o f u n d i d a d del m s c u l o esternocleidomastoideo, p o d e m o s palpar en p r o f u n d i d a d la arteria cartida interna a a m b o s lados.

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(Fig. 53-A) Regin anterior del cuello

LESIONES PATOLOGICAS : Dentro de las lesiones patolgicas del cuello llama la atencin aquellas relacionadas con ganglios linfticos a u m e n t a d o s de tamao (adenomegalias) (Ver figura 54). Los m i s m o s p u e d e n d e b e r s e a p r o b l e m a s de tipo inflamatorio, (neoplsticos) (Ver figura 54 A) o s e c u n d a r i a s a lesiones de tipo linfoproliferativos (linfomas) o leucosis. D e b e m o s anotar el t a m a o , la f o r m a , consistencia, sensibilidad, n m e r o , a d h e r e n c i a s o no a planos p r o f u n d o s de las adenopatas. A v e c e s estas adenopatas p u e d e n a b s c e d a r s e , exteriorizndose una coleccin p u r u l e n t a ; f o r m n d o s e a l g u n a s veces fstula a la piel. A n t i g u a m e n t e e r a n m u y f r e c u e n t e s las secuelas d e adenopatas tuberculosas, q u e d r e n a b a n pus, d e j a n d o cicatrices viciosas en la piel, r e c i b i e n d o el n o m b r e de e s c r f u l a . (Ver figura 54 B).

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(Fig. 54) A d e n o m e g a l i a s Cervicales (Metastsis de Carcinoma de Laringe no intervenido)

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(Fig. 54 B)
Escrfulas

stas suelen ser dolorosas y b l a n d a s ; en c a m b i o , en las adenopatas linfomatosas suelen ser d u r a s , de consistencia de caucho e indoloras. Las neoplsicas por metstasis son de consistencia d u r a . T a m b i n las adenopatas p u e d e n ser d e b i d a s a causas tuberculosas; micticas (actinomicosis, paracoccidioidomicosis, etc.) o por infecciones bacterianas. sean provenientes del d r e n a j e de zonas vecinas (amgdalas, faringe, orofaringe, cavidad bucal en general, d e n t a r i a s , etc.). Podemos encontrar en el cuello restos e m b r i o n a r i o s p r o d u c i e n d o formaciones quisticas (quistes branquiales). Estos quistes aparecen en regin lateral del cuello . El q u i s t e t i r o g l o s o es u n a tumoracin redondeada ubicada en la lnea anterior del cuello que asciende al protuir la lengua el paciente (al sacar la lengua el paciente, asciende esta tumoracin). T a m b i n podemos encontrar quistes d e r m o i d e s y quistes tiroideos p r o p i a m e n t e en regin anterior o lateral. Los vasos arteriales o venosos pueden dar m a l f o r m a c i o n e s a n e u r i s m t i c a s o comunicacion e s arteriovenosas. la glndula tiroides s u f r e procesos inflamatorios agudos (tiroiditis)o

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t u m o r a l e s benignos o malignos q u e se pueden e x t e r i o r i z a r , por a u m e n t o de v o l u m e n localizado en regin anterior e inferior del cuello. (Ver figura 54 C). Las parotiroides a u m e n t a d a s de t a m a o excepcionalmente p u e d e n palparse. El corpsculo carotideo, p u e d e palparse, d a n d o un sndrome caracterizado por lipotimias al c o m p r i m i r esta tumoracin. Se p u e d e p a l p a r a nivel de la bifurcacin de la cartida p r i m i t i v a . El a u m e n t o de v o l u m e n de la glndula tiroides o tiroidea se llama Bocio.

INGURGITACION YUGULAR: Es un visible e n g r o s a m i e n t o persistente de la vena yugular interna. Es un signo f r e c u e n t e en la insuficiencia cardaca congestiva. P u e d e verse t a m b i n en casos de t u m o r maligno de bronquio ; adenopatas, etc. En casos t u m o r a l e s por compresin i m p o r t a n t e de la v e n a cava superior p o d e m o s e n c o n t r a r a u m e n t o de v o l u m e n de la c a r a del paciente por edematizacin y cianosis con presencia de red venosa superficial a nivel del cuello y de los m i e m b r o s superiores.

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(Ver figura 55). Recibe el n o m b r e de E d e m a en E s c l a v i n a . (Ver figura 55-A). En la regin lateral del cuello o bien en las fosas s u p r a c l a v i c u l a r e s , p o d e m o s e n c o n t r a r adenopatas primitivas prov e n i e n t e s de l i n f o m a s o l e u c e m i a s (leucosis), o de metstasis de t u m o r e s del seno, p u l m n , estmago, tiroides, etc." El ganglio de Troissier es el n o m b r e consagrado para una adenopata s u p r a c l a v i c u l a r izquierda q u e p u e d e aparecer en el cncer gstrico (metstasis).

(Fig. 55) Ingurgitacin Yugular

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(Fig. 55 A) Edema en esclavina ( T u m o r Broncgeno Comprimiendo vena cava superior)

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ESTUDIO DE LA LARINGE Y DE LA GLANDULA TIROIDES:

LARINGE: la inspeccin y palpacin de la laringe se h a r con respecto al cartlago tiroides, el cual la representa y es la expresin exterior por inspeccin de la ubicacin de la laringe. T r a t a r e m o s de observar p u n t o s dolorosos a la presin, la movilidad pasiva transversal y activa longitudinal, indicndole al paciente que degluta. Al deglutir, el cartlago tiroides t i e n d e a subir, Por supuesto que la exploracin de la laringe la d e b e m o s c o m p l e t a r con el de la laringoscopia directa, para o b s e r v a r las c u e r d a s vocales en el interior de ella (si existe alguna t u m o r a c i n , alguna asimetra o d e f o r m i d a d de dichas c u e r d a s vocales) (Ver figura 56). GLANDULA TIROIDES: la glndula tiroides est ubicada en la regin anterior e inferior del cuello; h a b i t u a l m e n t e es poco visible y p a l p a b l e , excepto en condiciones de e m b a r a z o c u a n d o p u e d e a u m e n t a r d i s c r e t a m e n t e de t a m a o y ser visible, o en los bocios o t u m o r a c i o n e s n o d u l a r e s . SEMIOTECNIA: La palpacin de la tiroides (Ver figura 57) p u e d e realizarse situado el mdico d e t r s del paciente, colocando las m a n o s , sobre todo los pulpejos de los ndices y medios, ubicndolos en la regin anterior e inferior del cuello a cada lado de la linea m e d i a y los pulgares en la parte posterior del cuello, a b a r c a n d o con n u e s t r a s m a n o s o r o d e a n d o todo el cuello. Con los dedos ndices y m e d i o s t r a t a r e m o s de percibir la forma, el t a m a o , la consistencia, la sensibilidad, presencia de nodulos en su superficie, etc., luego le d e c i m o s al paciente que degluta. En el m o m e n t o preciso del ascenso de la t r q u e a , p a l p a r e m o s la glndula la cual a c o m p a a r este m o v i m i e n t o . Podemos percibirla y d e t e r m i n a r sus caractersticas.

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El m d i c o colocado por d e l a n t e del e n f e r m o tambin puede palpar la tiroides, d e s p u s de una inspeccin de la zona ntero - inferior. En este caso, m a n t e n d r fija la trquea con uno de los pulgares, lateralmente, m i e n t r a s q u e con el pulgar y el ndice de la m a n o opuesta, tratar de hacer

212

(Fig. 57)
Palpacin del Tiroides

presa el lbulo opuesto y le indicar al e n f e r m o que degluta y en ese m o m e n t o , precisar las caractersticas de dichos lbulos. Es aconsejable indicarle al e n f e r m o que lateralice y d e s c i e n d a la cabeza hacia el lado correspondiente al lbulo e x a m i n a d o ; e j e m p l o , lateralizar a la derecha y d e s c e n d e r un poco la cabeza hacia abajo en el caso de e x m e n del lbulo d e r e c h o tiroideo. En ocasiones, h a y que indicarle al paciente que hiperextienda la cabeza hacia atrs, sobre todo en obesos y personas de cuello m u y grueso. La t i r o i d i t i s a g u d a es un c u a d r o de inflamacin de la

213

g l n d u l a t i r o i d e s c a r a c t e r i z a d o por dolor a la presin de la tiroides. A d e m s de sntomas generales y funcionales agudos, en la e n f e r m e d a d de G r a v e s B a s e d o w , l a g l n d u l a t i r o i d e s est a u m e n t a d a d e t a m a o (bocio) (Ver f i g u r a 5 7 - A ) y p r e s e n t a soplo a la a u s c u l t a c i n ; e s t e soplo es d e b i d o a la vascularizacin exagerada de la glndula. T a m b i n el a u m e n t o de t a m a o d e l a g l n d u l a tiroides p u e d e ser d e b i d o a t u m o r e s d e s a r r o l l a d o s e n su seno; carcinomas, sarcomas, teratomas. Es caracterstico de la glndula t i r o i d e s a s c e n d e r en el m o m e n t o de la d e g l u c i n d e b i d o a su fijeza a los p l a n o s t r a q u e a l e s ( t i r o t r a q u e a l e s ) . Esto es bsico p a r a la e x p l o r a c i n de la glndula. El n o d u l o t i r o i d e o n i c o o m l t i p l e es h a l l a z g o f r e c u e n t e en la e x p l o r a c i n t i r o i d e a . P u e d e a p a r e c e r e n t i r o i d e s n o r m a l e s o con bocio. D e b e e x a m i n a r s e c a d a l b u l o por s e p a r a d o y el i s t m o t i r o i d e o .

(Fig. 57 A) Tiroides. Aumento voluminoso del lbulo derecho (BOCIO)

214

MOVILIDAD DEL CUELLO :

Se le indica al paciente que realice m o v i m i e n t o s de lateralizacin del cuello a la d e r e c h a y a la izquierda y de flexin (hacia a d e l a n t e ) y extensin (hacia atrs). El paciente podr contactar la barbilla con el esternn y podr e x t e n d e r la cabeza hacia atrs sin m a y o r d i f i c u l t a d . (Ver exploracin de C o l u m n a Cervical)

RIGIDEZ DE NUCA : Se llama rigidez de nuca a la dificultad p a r a flexionar la c a b e z a , no p u d i e n d o contactar la barbilla con el e s t e r n n , causada por rigidez o contractura de los msculos de la n u c a . En estos casos h a y c o n t r a c t u r a de la m u s c u l a t u r a posterior del cuello (trapecio). Es indicativo y signo m u y i m p o r t a n t e de inflamacin m e n n g e a , hemorragia s u b - a r a c n o i d e a , t u m o r a c i o n e s i n t r a c r a n e a l e s de fosa posterior, etc. Debe d i f e r e n c i a r s e con la rigidez de nuca debido a problemas osteoarticulares de la c o l u m n a cervical, osteoartrosis, etc. Debe tenerse en c u e n t a en el ttanos. En la tortcolis el paciente tiene dificultad dolorosa en laterizar el cuello debido a una inflamacin o a una c o n t r a c t u r a del m s c u l o esternocleidomastoideo. El paciente con osteoartrosis cervical p u e d e tener dolor y limitacin en los m o v i m i e n t o s del cuello. Existe un sndrome d o n d e hay una obstruccin en el trnsito de la arteria v e r t e b r a l , el cual p u e d e ponerse de manifiesto por clnica de ataxia, vrtigos, hipoacusia e inestabilidad, p u d i e n d o caer el e n f e r m o al laterizar f o r z a d a m e n t e el cuello, provocando m a y o r dificultad en el flujo de una arteria vertebral (Barre - Lieu). C u a n d o existe acortamiento congnito de la c o l u m n a vertebral cervical, p o d e m o s encontrar pacientes con cuello m u y corto Klippel Feil, etc). Una raz cervical p u e d e estar c o m p r i m i d a en la c o l u m n a cervical, d a n d o s n d r o m e doloroso en el trayecto del nervio c o r r e s p o n d i e n t e (discopatia cervical), ponindose de manifiesto al realizar el paciente lateralizacin correspondiente. En casos de obstruccin parcial de la arteria subclavia (compresin por costilla cervical o por mi escaleno), p u e d e n producirse parestesias y fatiga del m i e m b r o superior c o r r e s p o n d i e n t e . ROBO DE LA SUBCLAVIA Es un c u a d r o d o n d e h a y u n a obstruccin parcial de la arteria vertebral, en su origen subclavio. AI realizar ejercicios en el m i e m b r o superior c o r r e s p o n d i e n t e , al requerir m a y o r circulacin ese m i e m b r o , le resta, le m e r m a o " r o b a " sangre a la arteria v e r t e b r a l , d a n d o un s n d r o m e atxico o v r t e b r a - basilar pasajero con vrtigos, inestabilidad y nistagmus del m i s m o lado afectado.

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DEFINICION DE TERMINOS (TERCERA UNIDAD)

ACUFENO

Sensaciones a u d i t i v a s sin estmulo exterior. (Tinitus).

AFTAS

P e q u e a s ulceraciones m u y dolorosas d e m u cosa bucal.

AGEUSIA A G U D E Z A VISUAL ALUCINACION AMAUROSIS

Prdida de la gustacin. Capacidad para v e r . Percepcin de un hecho irreal o inexistente. Prdida transitoria o definitiva de la visin (ceguera).

AMBLIOPIA

Visin d e f e c t u o s a de cualquier causa. Disminucin de la a g u d e z a visual.

ANENCEFALIA ANIRIDIA ANISODISCORIA ANISOCORIA ANODONCIA ANOSMIA ASTIGMATISMO

Ausencia congnita del crneo. ausencia congnita del iris. Asociacin de aniso y discoria. Diferencia d e t a m a o d e a m b a s pupilas. A u s e n c i a congnita de los dientes. Prdida del olfato. Error de refraccin que i m p i d e q u e los rayos luminosos lleguen a un foco unido de la retina.

BLEFARITIS BLEFAROPTOSIS BLEFAROESPASMO

Inflamacin de los p r p a d o s . Cada del p r p a d o . Ptosis palpebral. Contractura e s p a s m d i c a del msculo orbicular.

217

BRAQUICEFALIA

Predominio del

d i m e t r o transversal

sobre

anteroposterior del c r n e o . CACOSMIA CATARATA CEFALEA CEFALALGIA Perversin de los olores. O p a c i d a d del cristalino. Dolor de c a b e z a . Cefalea localizada y precisa.

C E F A L O H E M A T O M A . . . . D e f o r m i d a d transitoria de la cabeza del recin nacido por a c u m u l o d e sangre d u r a n t e e l parto. CHALAZION Inflamacin g r a n u l o m a t o s a de la glndula de Meibomio. CORIORRETINITIS CRANEOTABES Inflamacin especifica de la coroides y retina. Retardo en la osificacin de los huesos y s u t u r a s del c r n e o . Reblandecimiento de reas del crneo). DACRIOCISTITIS DACRIOADENITIS DIASTEMA DIPLOPIA DISCORIA DOLICOCEFALIA Inflamacin de saco lagrimal. Inflamacin de la glndula lagrimal. Separacin e x a g e r a d a de los d i e n t e s incisivos. Visin d o b l e de los objetos. Irregularidad en el b o r d e p u p i l a r . Predominio del d i m e t r o anteroposterior sob r e el transversal del c r n e o . ECTROPION EDENTULA ENOFTALMOS ENTROPION EPICANTO Eversin del b o r d e libre de los prpados. Ausencia total de dientes. H u n d i m i e n t o orbitario del globo o c u l a r . Inversin del borde libre de los prpados. Repliegue c u t n e o d e forma s e m i l u n a r que d e s d e el p r p a d o superior contornea el ngulo interno del ojo. EPIFORA EPISTAXIS EPULIS Lagrimeo. Expulsin de sangre por las fosas nasales. Tumoracin de la enca en su borde labial, t u m o r del m a x i l a r .

218

ESCOTOMA

Area ciega del visin localizada.

c a m p o visual, prdida de

ESCLERITIS ESTOMATITIS ESTOMATORRAGIA ESTRABISMO EXODONCIA EXOFTALMOS FOSFENOS

Inflamacin de la esclertica. Inflamacin de la mucosa bucal. Sangramiento de la mucosa bucal. Desviacin manifiesta del ojo. Extraccin d e n t a r i a . Protusin de los globos oculares. Sensaciones visuales sin escotomas centelleantes. estimulo exterior,

FOTOFOBIA

Sensibilidad d e s a g r a d a b l e a la luz Dolor o ardor al percibir la luz.

FREMITO

Ruido que se p e r c i b e por palpacin. Es la palpacin de un soplo.

GERODONTON

Halo b l a n q u e c i n o q u e rodea el limbo esclerocorneal en los viejos y ciertos pacientes con dislipidemias. Arco corneal

GINGIVITIS GLOSITIS GLOSODINIA GLAUCOMA HALITOSIS HEMICRANEA

Inflamacin de las encas. Inflamacin de la l e n g u a . Dolor en la lengua. A u m e n t o e x a g e r a d o de la presin intraocular. Mal aliento. Dolor localizado en u n a mitad de la cabeza. Sinnimo d e j a q u e c a .

HEMIANOPSIA HIDROCEFALIA

Prdida de la visin en un h e m i c a m p o visual. Macrocefalia por a u m e n t o del lquido cefalorraqudeo.

HIPERACUSIA

Hiperexcitabilidad del nervio coclear. A u d i cin molesta y dolorosa con sonidos de baja intensidad.

HIPEROSMIA HIPOACUSIA

Exagerada percepcin de los olores. Disminucin de la a g u d e z a auditiva.

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HIPOSMIA HIPOGEUSIA IRITIS JAQUECA

d i s m i n u c i n de percepcin de los olores. Disminucin del sentido del gusto. Inflamacin del iris. Cefalea frontoparietal intensa, peridica, p r e cedida d e escotoma c e n t e l l e a n t e , h e m i c r a n e a l .

LABERINTITIS LAGOFTALMOS LARINCOSCOPIA LEUCOMA LEUCOPLASIA LIMBO LIPOTIMIA

Inflamacin del laberinto. Aumento de la hendidura palpebral. Exploracin endoscpica de la laringe. M a n c h a b l a n q u e c i n a de la c r n e a . Placa b l a n q u e c i n a de la m u c o s a bucal. Unin de la c r n e a y la esclertica. Prdida del conocimiento muy transitorio,

a c o m p a a d o de palidez, sudoracin y palpitaciones. MACROGLOSIA MACRODONTISMO MACROQUILIA MAREO Aumento de tamao de la lengua. Dientes g r a n d e s . Labios g r a n d e s . Sensacin de inestabilidad con t e n d e n c i a a la cada d e c a u s a v a r i a d a . MASTOIDITIS MENINGOCELE Inflamacin de las celdas mastoideas. T u m o r a c i n en la regin posterior del c r n e o por evaginacin de la m e n i n g e s c o n t e n i e n d o LCR. MICRODONTISMO MICROQUILIA MIDRIASIS MIGRAA MIOSIS MIOPIA Dientes p e q u e o s . Labios p e q u e o s . Dimetro pupilar m a y o r de 4 m m . Sinnimo d e j a q u e c a . Dimetro pupilar m e n o r d e 2.5 m m . Error de refraccin con p u n t o focal d e l a n t e de la retina. MIXEDEMA Hipotiroidismo del adulto.

220

NEUR ALGIA

Dolor f u l g u r a n t e , paroxstico que se origina en los nervios perifricos, trigmino, glosofaringeo, citico.

NISTAGMO

Movimiento rpido e involuntario del globo ocular, de carcter oscilante

OCENA-FETIDEZ ODONTALGIA OFTALMOPLEGIA

En las fosas nasales por rinitis atrfica. Dolor en los dientes. Parlisis oculomotora (interna). (externa) y del iris

OFTALMODINIA ORZUELO OTALGIA OTITIS OTOHEMATOMA

Dolor o c u l a r . Infeccin de la glndula de Moll o de Zeiss. Dolor de Odo. Inflamacin del odo. T u m o r a c i n del pabelln a u r i c u l a r de origen traumtico.

OTORREA OTORRAGIA OTOSCOPIA OXICEFALIA

Secreciones no h e m o r r g i c a s del odo. Sangramiento por el odo. Exploracin i n s t r u m e n t a l del odo. Cierre p r e m a t u r o de las s u t u r a s del crneo provocando e x o f t a l m o s y ptosis palpebral con d e f o r m i d a d notable de la cara.

PAPILITIS PARAGEUSIA PAROSMIA PERIODONTITIS PINGUECULA

Inflamacin de las papilas linguales. Inversin de los sabores. Inversin de los olores. Inflamacin de los tejidos peridentales. Pequea m a s a a m a r i l l e n t a en los extremos de la c o n j u n t i v a b u l b a r , que se detiene en la crnea.

PSEUDOTRISMUS

Dificultad para abrir la boca de causa no neurolgica. Protusin de la m a n d b u l a . Neuralgia del trigmino

PROGNATISMO PROSOPALGIA

221

PTERIGION

Repliegue triangular de la

conjuntiva bulbar

con el n g u l o hacia la c r n e a , con t e n d e n c i a a invadirla. " C a r n i g n " . PTIALISMO PTOSIS QUEILITIS QUEILOPATIA QUERATITIS QUERATOCONO RANULA Exagerada produccin de saliva. Olida de un rgano de su posicin original. Inflamacin de los labios. E n f e r m e d a d de los labios. Inflamacin de la crnea. Crnea en forma cnica. T u m o r a c i n qustica de una glndula salival por obstruccin del conducto excretor. RETINOPATIA RETINOSCOPIA Alteraciones a nivel de la retina. Estudio i n s t r u m e n t a l objetivo de la retina (Fondoscopia). RETINOFLUOROFOTO GRAFIA Estudio fotogrfico de la retina fluoresceina. RINITIS RINORREA RINOLALIA RINOSCOPIA SABURRA Inflamacin de la m u c o s a nasal. Secrecin m u c o s a nasal. Voz nasal. Inspeccin i n s t r u m e n t a l de las fosas nasales. Capa b l a n q u e c i n a por descamacin en papilas linguales. SIALORREA Salida de saliva por la boca por produccin exagerada. SIALOFAGIA SINCOPE Deglucin e x a g e r a d a de la saliva. Grado mayor de mareo con prdida del las utilizando

conocimiento de corta d u r a c i n . T R I G E R Z O N E (ING) Zonas gatillo (descarga) en la neuralgia del nervio trigmino. TRISMUS Contractura involuntaria maseterina con difi-

cultad p a r a abrir la boca.

222

TONOMETRIA UVEITIS VASCULITIS VERTIGO

Determinacin de la presin intraocular. Inflamacin del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides). Inflamacin localizada de capilares y arteriolas Impresin subjetiva de rotacin. Alucinacin de movimiento

CUARTA UNIDAD EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL TORAX

EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL TORAX

GENERALIDADES:

La caja torcica limitada hacia arriba por la base del cuello, hacia abajo por el diafragma y contorneada por la pared costal, unida, hacia atrs por la columna, y adelante por el esternn, encierra los rganos cardiorespiratorios que aunque anatmicamente son de estructura diferente, desde el punto de vista funcional se encuentran ntimamente vinculados, tanto as, que las perturbaciones de uno repercuten en el otro y viceversa. Desde el punto de vista respiratorio, recordaremos algunas referencias anatmicas que sern de utilidad para localizar las alteraciones patolgicas y la proyeccin parietal de las visceras intratorcicas. La unin del manubrio con el cuerpo del esternn, es un saliente horizontal, visible y palpable, llamado ngulo de Louis. Es importante reconocerlo porque a este nivel se articula la 2da costilla con el esternn y se utiliza para enumerar las costillas y espacios intercostales, sabiendo que el espacio que est por encima de dicho ngulo de Louis es el 1ro y el que est por debajo el 2do. La 7ma. Vrtebra cervical se reconoce por ser la ms prominente en la regin cervical inferior. El borde superior de la escpula corresponde a la 2da costilla y el ngulo inferior a la 7ma y a la 8tva vrtebra torcicas. TOPOGRAFICA TORACICA. Lneas Anteriores y Laterales. (Ver figura 58)

Lnea medioesternal : Linea vertical que pasa por el centro del esternn y va desde la horquilla a la punta del apndice xifoides. Lineas Esternales : Siguen los bordes laterales del esternn. Linea Medioclavicular : Vertical que arranca desde el punto medio de la clavcula. Descendiendo paralelamente a la lnea media. En el hombre corresponde a la lnea mamilar. Linea Paraesternal : Vertical trazada a media distancia entre las lneas Esternales y las Medioclaviculares. Linea Axilar Anterior : Vertical que pasa por el borde anterior del hueco axilar.

227

Linea Axilar Media : Vertical que arranca desde el vrtice del hueco axilar. Linea Axilar Posterior : Vertical que pasa por el borde posterior de la axila. Linea Clavicular : Horizontal que pasa por la articulacin esternoclavicular y sigue la clavicula.

Fig. 58 Lineas y regiones del trax anterior Lineas: LE: Esternal LMC medioclavicular LPE: paraesternal Laa: Axilar anterior LC: Clavicular Regiones: SC: Supraclavicular IC: infraclavicular M: Mamaria Hipocondrio izqdo

Linea Tercera Costal : Horizontal que pasa por el 3er cartlago costal y remata en la lnea axilar anterior. Linea Sexta Costal: Horizontal que pasa por la sexta costilla y termina en la lnea axilar posterior.

228

Lneas Posteriores : Linea Vertebral : Vertical que pasa por las apfisis espinosas de las vrtebras. Linea Escapular : Vertical que pasa por el borde interno de la escpula.

(Fig. 58 A) Traquea y bronquios en relacin al trax anterior

Linea Escpulo Espinal: Horizontal que pasa por la espina de la escpula. Linea Infraescapular: Horizontal que pasa por el ngulo inferior de la escpula. Estas lneas dividen el trax en varias regiones que son :

REGIONES DEL TORAX .

Trax Anterior : (Ver figura 58 A y B) 1.- Supraclavicular : Corresponde a la fosa situada por encima de la clavcula y limitada hacia adentro por el esternocleidomastoideo, hacia afuera por el trapecio y hacia abajo por la clavcula. Esta regin corresponde al vrtice pulmonar.

229

2.- Infraclavicular : Zona limitada entre la clavicula hacia arriba y la lnea correspondiente a la 3a costilla. En esa zona se proyecta parte del lbulo superior del pulmn.

(Fig. 58 -B)
Trax anterior

3.-

Mamaria : Regin comprendida entre las lneas que pasan por la 3 y 6a costilla. En el lado derecho se proyecta el lbulo pulmonar medio y una pequea parte del inferior. En el lado izquierdo corresponde a la regin precordial y en ella se proyecta el corazn y porcin inferior del lbulo superior izquierdo. Regln de los Hipocondrios : Correspondiente hacia arriba, por la lnea que pasa por la 6a costilla y hacia abajo por una horizontal que pasa por la parte ms prominente del reborde costal. En ella se proyectan los fondos de saco pleurales y borde inferior del pulmn. En su porcin abdominal se proyecta el hgado y vas biliares en el lado derecho, y el bazo en el lado izquierdo. Esternal: Zona limitada por las lineas esternales, donde se proyectan los bordes anteriores de los pulmones y fondos de saco pleurales. A nivel de la 2a costilla se proyecta la bifurcacin de la trquea, correspondiendo atrs con la 4a vertebral dorsal.

4.-

5.-

230

TORAX LATERAL : (Ver figura 59)

Regin Axilar : Que corresponde al hueco axilar hasta la 6a costilla. En ella se proyecta en el lado izquierdo, parte del lbulo superior hacia adelante, y parte del lbulo inferior hacia atrs. Regln Infra-axilar : Regin situada por debajo de la fia costilla. En ella se proyecta parte inferior del lbulo inferior y fondo de saco pleural.

Trax lateral

TORAX POSTERIOR: (Ver figura 60 )

Regln Supraescapular : Zona situada por encima de la linea ecpuloespinal. Corresponde su proyeccin al vrtice pulmonar. Regln Escapular : Corresponde a la escpula entre la lnea escpuloespinal y la infraescapular. Est en relacin con los lbulos superior e inferior.

231

(Fig. 60)
Trax posterior

Regin Infraescapular : Por debajo de la linea interescapular relaciona con los lbulos inferiores del pulmn y fondos de saco pleural.

se

Regln Escpulo-vertebral : Situada entre la linea escapular y la lnea vertebral. En esta regin y a nivel de la 4a vrtebra torcica se proyecta la bifurcacin traqueal. Est en relacin con los lbulos superior e inferior en la parte interna.

SINTOMAS RESPIRATORIOS.
Los sntomas ms frecuentes de origen expectoracin, dolor torcico, hemoptisis, disnea. Debemos recordar que estos enfermedad respiratoria primaria: respiratoria asintomtica. respiratorio son : Tos,

sntomas pueden aparecer igualmente, puede existir

sin existir enfermedad

Tos: Es el sntoma respiratorio ms frecuente y es un fenmeno reflejo.

232

Lat. Derecho

Trax lateral

aunque puede provocarse voluntariamente. Consiste en una espiracin profunda ms o menos explosiva y precedida, aunque no obligatoriamente, de una inspiracin profunda. Es un mecanismo normal de defensa que tiene por objeto eliminar del rbol bronquial las secreciones o cuerpos extraos que no se han podido eliminar normalmente por el mecanismo de arrastre del epitelio bronquial. La tos puede ocurrir por estimulacin originada en las mucosas farngea, como sucede en las faringitis; en la laringe; en la trquea; mucosa bronquial; pleura parietal, etc. Tipos de Tos : Tos Seca : no hay movilizacin de secreciones en el golpe de tos. Es frecuentemente molesta y acompaa a la mayora de los procesos irritativos del rbol traqueo-bronquial superior. Se le encuentra tambin en la pleuritis seca y durante la toracentesis. Se le encuentra en la etapa inicial de los procesos inflamatorios traqueobronquiales. Tos Hmeda o Productiva : Se acompaa de movilizacin de secreciones bronquiales que pueden eliminarse ms o menos fcilmente. Es una tos muy sonora e inconfundible. Se le observa en la mayora de los procesos inflamatorios broncopulmonares; especialmente en el perodo de estado de la enfermedad (bronquitis agudas, neumonas, TBC exudativa, bronquiectasias, supuraciones pulmonares) y en aquellos casos extrapulmonares supurativos que se drenan en los bronquios. Tos Perruna : Se le compara a la tos del perro y se le encuentra en aquellos procesos larngeos bien sea inflamatorio, infiltrativo, edematoso o conges tivo que comprometen las cuerdas vocales. Tos Bitonal : Se caracteriza por una doble tonalidad, una normal y otra apagada. Se le encuentra en aquellos procesos que comprimen el nervio recurrente y provoca parlisis de una cuerda vocal. (Aneurismas. Tumores, Adenomegalias) . Se encuentra tambin en procesos destructivos de la cuerda vocal (Neoplasias). Los plipos benignos pueden producirla. Tos Cavernosa :Es una tos bastante sonora, con gran resonancia hueca y se le encuentra en aquellos procesos que se acompaan de cavidades pulmonares (TBCP), que hacen de caja de resonancia. Tos Emetizante : Se acompaan de nuseas o vmitos. Es debido a la persistencia y repeticin de los golpes de tos, como sucede en la Coqueluche, TBCP y en procesos mediastinales que comprometen al neumogstrico. Tos Quintosa : Se caracteriza por una sucesin de espiraciones violentas, seguidas de una inspiracin profunda y ruidosa que semeja al canto del gallo. Se encuentra en la Coqueluche. Expectoracin : Expulsin de las secreciones o materiales acumulados en el rbol trqueo-bronquial. Se le llama tambin esputo. Estudiaremos los siguientes caracteres : Cantidad : Es variable, dependiendo de la enfermedad subyacente; desde

234

pequeas cantidades hasta grandes cantidades (litros) como sucede en las grandes supuraciones pulmonares (bronquiectasias, cavernas tuberculosas, abscesos pulmonares, etc.). En estos casos, el volumen y la forma de expulsin recuerdan el vmito y por sto se le llama (Vmica). Aspecto : Se refiere a los caracteres macroscpicos observados en l y se debe al mayor o menor predominio de determinado material . As tenemos : Seroso: Es espumoso, aereado. Se debe a la transudacin de plasma a los espacios alveolares. Es muy rico en proteinas. Se le encuentra en el edema pulmonar agudo, debido a insuficiencia ventricular izquierda. Es de color rosado o asalmonado por la presencia de sangre. Mucoso : Hay predominio de mucus, color blanquecino y pegajoso. Se le encuentra en la mayora de los procesos inflamatorios agudos broncopulmonares. Purulento: La presencia de glbulos de pus le confiere un color amarillo o verdoso al esputo. Se le encuentra en el perodo de estado de las infecciones respiratorias. Muco-Purulento : Tiene componente mucoso y purulento. Herrumboso: Color amarillo ocre, debido a partculas de sangre. Se le

encuentra en la neumona. Numular : Redondeadas, pequeas, adherentes, parecidas a monedas de donde deriva su nombre. Se le encuentra en neumonas. Caseoso : Expulsin de material similar al queso o cuajada.(Caseum). Se le encuentra en la T.B.C. Cavitada. Hemtlco :En ella el esputo se encuentra mezclado con sangre, bien sea emulsionada o formando estras. Se le encuentra en infecciones especficas e inespecficas del parnquima pulmonar, discrasias sanguneas, traumatis mos, tumores, etc. Hemoptisis: Es la expulsin de sangre por la boca, proveniente del aparato respiratorio. Se diferencia de los esputos hemoptoicos en que stos presentan secreciones bronquiales teidas en sangre, mientras que en la hemoptisis es solamente sangre. Debe diferenciarse de la hematemesis (expulsin de sangre por la boca, proveniente del tubo digestivo) . Esta ltima est caracterizada por un color oscuro, sabor cido y precedida de nuseas; la hemoptisis no. La hemoptisis es un sntoma bastante dramtico algunas veces y se le encuentra Pulmonar frecuentemente y en Carcinoma En ciertas broncognico; enfermedades TBCP. Infarto Bronquectasia. cardiovasculares

como la Estenosis Mitral y ruptura de una Aneurisma del cayado artico en el rbol bronquial (Hemoptisis fulminante). Olor: Habitualmente el esputo es inodoro, salvo en procesos supurativos pulmonares (abscesos, gangrena, empiema).

235

HEMOPTISIS
ANTECEDENTES PATOLOGIA RESPIRATORIA APARICION ASPECTO ACOMPAADA TOS COSQUILLEO ESPUMOSA LARINGEO

HEMATEMESIS
PATOLOGIA DIGESTIVA

MAREO ALGUNOS CONTIENEN RESTOS ALIMENTARIOS NAUSEAS O VOMITOS

Dolor Tres tipos de con procesos respiratorios. Dolor retroesternal matorios de la trquea.

dolor,segn alto:

su

localizacin,pueden

estar

vinculados

Relacionado con procesos frecuentemente infla

Dolor Retroesternal: Relacionado con procesos mediastinales, como tumores, mediastinitis, empiema del mediastino. Puede confundirse con el dolor de origen coronario. En la hernia hiatal y esofagitis de reflujo, el dolor es retroesternal bajo. Dolor Pleural: Llamado tambin puntada de costado, se debe a la irritacin de la pleura parietal; como sucede en pleuritis y pleuresas: fracturas costales; neumotrax: neumonas, e infarto pulmonar. Su carcter semiolgico ms importante es que se exacerba con la respiracin, la tos y el estornudo. Frecuentemente aparece bruscamente y se localiza en las partes laterales del trax. Puede ser debido a otras causas no respiratorias como en el Herpes Zoster, Neuritis intercostal, procesos esofgicos, cmara gstrica o colnica distendida en hemitrax izquierdo. Disnea (Ver sntomas Cardiovasculares). Cianosis: Es la coloracin violcea de la piel y mucosas observadas en

uas, labios, lengua, lbulos de las orejas, etc. que aparece cuando excede la cantidad de hemoglobina reducida en los plexos venosos subpapilares de la piel, por encima de 5 gr. (umbral de la cianosis). Se deduce que en las anemias severas con es la difcil observar la cianosis, de ya que est No ntimamente relacionada cantidad absoluta hemoglobina. puede

haber

cianosis cuando la hemoglogina total es menor de 5 gr. %. Desde el punto perifrica y mixta. de vista fisiopatolgico, la cianosis puede ser central,

Cianosis Central: Se debe a que la sangre que llega a los tejidos perifricos se encuentra insuficientemente saturada de oxgeno. Esta desaturacin puede ser de causa cardiovascular como sucede en cardipatas congnitas;

236

corazn pulmonar crnico: comunicacin interauriculares e interventriculares y de causas netamente pulmonar. En la mayora de los casos es debida a una disminucin de la presin parcial de oxigeno intra-alveolar por estar dificultada la difusin de los gases arteriales, como sucede en las obstrucciones de las vas aereas, prdida de la elasticidad y esclerosis pulmonar, derrames enfisema, de pleurales bloqueo Hamman alvolo-capilar Rich). por Las por fibrosis la pulmonar difusa y (Enfermedad condensaciones pulmonares

importantes

disminuir

superficie

ventilatoria.

Atelectasia, infartos pulmonares y fstulas arteriovenosas pulmonares. Habr cianosis central cuando por ejemplo tambin disminuya la presin parcial del oxigeno del aire atmosfrico como sucede en las alturas, intoxicacin por gases txicos, etc. Cianosis Perifrica: Cuando existe un mayor consumo de oxigeno a nivel de los tejidos. Se le encuentra en la insuficiencia cardaca congestiva, en las compresiones de obstruccin venosa (trombosis, compresin de la cava origen. Cianosis Mixtas: Se debe a la asociacin de un mecanismo central cardiovascular o pulmonar y otro perifrico. Ejemplo: Enfisema y Trombosis Venosa perifrica, Shock cardiogenico. carcinoma bronquial ; broncopatias crnicas con trastornos de la hematosis. etc. Un signo importante ligado con trastornos de la hematosis y cianosis es el hipocratismo digital, (Ver figura 61) que se caracteriza por cianosis de falanges distales con hipertrofia de esta falange, dando al (ledo una forma de palillo de tambor. S les encuentra en cardiopatias congnitas cinoticas: carcinoma bronquial: broncopatias crnicas con trastornos de la hematosis. superior). la En el shock se y puede en la producir cianosis por de el retardo cualquier circulatorio, vasoconstriccin; obstruccin arterial

(Fig. 01) Hipocratismo digital ua de vidrio de reloj y abultamiento de la falange distal

237

Acrocianosis: Es una cianosis permanente en las extremidades por efecto de espasmo arterial. Con dilatacin venocapilar. Se le encuentra en crioglobulinemia; enfermedad de Raynaud, trastornos hormonales, etc. Fenmeno de Raynaud: Palidez, cianosis y luego rubefaccin extremidades digitales. Su aparicin puede ser espontnea o exposicin al fro. Puede acompaarse de parestesias o no. de las con la

238

EXPLORACION SEMI0L0GICA DEL TORAX:

I.- RECOMENDACIONES Paciente en posicin sentada. Trax descubierto. Buena iluminacin ; de preferencia luz natural. Observar todo el trax. Con los brazos a los lados del trax para las regiones anteriores y posteriores y con las manos en la nuca para las regiones laterales. II.ASPECTOS MORFOLOGICOS INSPECCION ESTATICA:

Forma del Trax: El estudiante debe familiarizarse a travs del examen metdico y constante con la forma normal del trax y sus variaciones relacionadas con el sexo, edad, profesin, etc. En trminos generales, podemos decir que en el lactante, el trax es cilindrico. En el adulto joven, el trax se alarga y se aplana. En el viejo, el dimetro ntero-posterior aumenta y la cifosis fisiolgica de la columna dorsal 9e acenta. El trax normal (ver figura 62) es raramente simtrico. En el diestro hay un mayor desarrollo del hemitrax derecho por mayor desarrollo muscular. La asimetra depender tambin de la profesin del individuo. En el hombre las clavculas son ms prominentes que en la mujer, (ver figuras 63). Se describen algunos tipos de trax los cuales son importantes identificarlos porque pueden estar en relacin con patologa cardiopulmonar. Trax Enfisematoso (Ver figura 63): Tiene forma globulosa, especialmente en su mitad superior. Se encuentra como en Inspiracin permanente. Se le llama tambin Trax tonel . Las costillas estn horizontalizadas. Las fosas supra e infra claviculares estn insufladas. Los esternocleidomastoideos son prominentes. Este tipo de trax se observa en enfisema pulmonar.

239

Fig. 62 Trax normal posterior dorso

240

241

(Fig. 63) Trax Enfisematoso

Trax Cifoescolitico ; Se debe a alteraciones estructurales de la columna vertebral, con aumento de la convexidad posterior (cifosis) , e incurvacin lateral (escoliosis) . Esta deformidad puede ser constitucional o deberse a enfermedad propia de la columna, mal de Pott (T.B.C) , Raquitismo, etc. Trax en pecho de pollo : Con prominencia hacia adelante del esternn, en forma de quilla. Pectus Excavatum : Caracterizado por depresin simtrica de la mitad inferior del esternn. Es llamado tambin trax infundibuliforme.

242

Examen de la Pared Torcica Inspeccin Esttica: 1.Apreciar si hay circulacin venosa colateral con venas tortuosas e ingurgitadas, que traducen un sndrome de compresin de los grandes troncos venosos que desembocan en el corazn (Ver figura 55 A)

(Fig. 63-A) Trax de Paciente Brevilneo

2.-

Apreciar si hay ginecomastia (Ver figuras 64, 64-A y 64-B) que puede observarse en la Cirrosis heptica y en el Cncer Pulmonar o Tumoraciones mamarias.

3.-

Edema: Cuando es superior y acompaado de circulacin colateral y cianosis traduce sndrome de compresin mediastinal por compresin de la cava superior. Es llamado Edema en Esclavina (Ver figura 55 A). Fstula y cicatrices en la piel del trax, pueden traducir alguna patologa intratorcica existente o pasada (Empiema, Actinomicosis, Abscesos, etc.). Estras atrficas como lneas blanquecinas paralelas a los arcos costales o inferiores en los obesos, en sndrome de Cushing y en sujetos que han perdido peso luego de ser obesos. Observar y describir en trax, todas aquellas alteraciones que pueden tener significacin patolgica como hemorragias, atrofias musculares,

4.-

5.-

6.-

243

(Fig. 64) Anciano con Ginecomastia bilateral, equimosis torcicas (estado de coma por cirrosis heptica). Caquexia y Facies Hipocratica.

(Flg. 64 A) Ginecomasia vista lateral

244

(Fig. 64-n) Ginecomastia bilateral paciente anciano cirrotico. Observar prdida del vello torcico abdominal y ascitis

ndulos subcutneos, tumoraciones aparentes o deformidades parcia les que en algn sentido pueden estar relacionados con procesos internos.

Inspeccin Dinmica del Trax :

Respiracin: En la mujer la respiracin es costal superior y en el hombre es costo-abdominal. (Ver figura 21). Este tipo respiratorio puede exagerarse e invertirse en variados procesos torcicos y abdominales. La frecuencia respiratoria puede sufrir alteraciones que es necesario observar. Cuando est acelerada (Plipnea o Taquipnea), traduce compromiso importante de la respiracin. Es un componente frecuente de la disnea y se le encuentra tanto en procesos cardio-pulmonares como generales: Insuficiencia cardi aca, infecciones pulmonares, fiebre, anemia severa, intoxicaciones, etc. La disminucin de la frecuencia respiratoria se llama Bradipnea. Se le encuentra en las obstrucciones altas de las vas respiratorias y en el asma bronquial y la hipertensin endocraneana. La respiracin tambin puede ser superficial como se observa en los procesos torcicos dolorosos; y profunda como en los estados acidticos. Observar el ritmo respiratorio: (Ver Captulo correspondiente).

245

Observar si hay Tiraje o retraccin inspiratoria de los espacios intercostales por obstculo a la entrada del aire y que segn la gravedad, puede extenderse a las fosas supra e infraclaviculares. La inspeccin del trax nos permite ver el grado de expansin de cada hemitrax, su simetra o alteracin. En los compromisos pulmonares hay reduccin de la expansin de ese lado. III.- PALPACION DEL TORAX: Se realizar una palpacin general de la pared torcica, buscando zonas dolorosas, contracturas o atrofias musculares, edema y enfisema subcut neo, alteraciones o deformidades seas. Exploracin de la expansibilidad torxlca. (Ver figura 65) Colocando ambas manos por debajo de la escpula, tratando de abarcar ambos hemitrax y ordenndole al paciente que realice inspiraciones profundas. De esta forma, nos daremos cuenta del grado de expansin de cada base pulmonar y de cada hemitrax. Colocando ambas manos en las regiones supra e inter escapular superior de cada hemitrax y ordenndole inspirar profundamente, observaremos el grado de expansin de los vrtices. Aquellos procesos pleuro-pulmonares que por su magnitud y gravedad comprometen gran cantidad de parnquima pulmonar, (derrame pleural), TBCP, Enfisema, etc.), comprometen la expansibilidad del trax. Entonces la expansibilidad ha sido explorada por inspeccin y por palpacin. Exploracin de las vibraciones vocales: (Ver figura 66) Se realiza colocando la mano de plano sobre zonas simtricas de ambos hemitrax, con los dedos paralelos a las costillas y ordenndole al paciente que pronuncie con voz moderada, palabras de gran resonancia como "Treinta y Tres" o "Carretera" y apreciar en la mano, el grado de trasmisin de la vibracin vocal. Si existe algn obstculo a la trasmisin de la voz, ser recogida con menor intensidad; como sucede en el derrame pleural, obesidad, gran edema de la pared, neumotorax, obstruccin del rbol respiratorio y enfisema pulmonar. Por el contrario, si hay condensacin del parnquima pulmonar que trasmite la vibracin vocal, sta se encontrar aumentada ms efectivamente, como sucede en las neumonas. Aqu se encuentra facilitada la trasmisin de las vibraciones vocales, siempre y cuando el bronquio est libre de obstculo, es decir permeable.

246

A : EN REPOSO

: EN INSPIRACIN PROFUNDA

(Fig. 85) Expansin torcica

(Fig. 88) Vibraciones Vocales de la base derecha

247

IV.- PERCUSION DEL TORAX: (Ver figura 67). La percusin del trax debe realizarse aplicando la mano izquierda sobre el trax para el explorador derecho, y la mano derecha para el zurdo, golpeando con uno o dos dedos de la mano opuesta sobre el dorso de los dedos; con firmeza, tratando de dar un golpe seco y rpido. En esta forma, se percute el trax anterior, posterior y lateral, nacindose siempre en zonas simtricas para comparar si existe alguna anormalidad de un hemitrax.

(Fig. 67) Percusin de la base de Hemitrax derecho Debe compararse con el Hemitrax opuesto y apreciar diferencias
las uas no deben estar largas.

Normalmente en el trax en las regiones subclaviculares, interescapulares y subescapulares, la percusin produce un sonido muy especial determinado por la vibracin del parnquima pulmonar y su trasmisin a travs de la pared costal. Este ruido caracterstico del parnquima pulmonar se llama "Sonido claro pulmonar" o "Sonoridad pulmonar normal". Cuando el tejido pulmonar es reemplazado por un tejido o medio ms denso (condensacin) el sonido que se recoge es ms grave y se llama submatidez o matidez segn el grado de consolidacin. Asi sucede en los grandes procesos de condensacin pulmonar (neumonas, abscesos, TBCP, fibrosis, tumores, quistes, etc.), o cuando existe un medio denso que se interpone a la trasmisin de esta vibracin del tejido pulmonar como

248

sucede en el derrame pleural, en el edema de la pared epitelial, obesidad, etc. El sonido mate es comparable al que surge al percutir el muslo. Por el contrario, cuando el tejido pulmonar aumenta su contenido de aire como sucede en el enfisema pulmonar, se obtiene mayor resonancia al golpe de percusin y el sonido se llamar: Hipersonoridad. La existencia de una cmara de aire en el espacio (Neumotorax), bien sea espontneo o de tipo traumtico, rene las mejores condiciones fsicas para dar un sonido timpnico. Este sonido es tpico de las visceras huecas abdominales al ser percutidas.

De acuerdo con lo dicho anteriormente, y tomando en cuenta las caractersticas fsicas de las distintas visceras intratorcicas, los diferentes sonidos recogidos en la percusin del trax, pueden ordenarse as: Hemitrax derecho; (Ver figura 68) parte anterior y de arriba-abajo: Sonoridad pulmonar normal en la regin subclavicular. Submatidez a nivel del 4to 5to E.I.D., que corresponde a la superposicin de tejido pulmonar y tejido heptico; matidez franca, sobre la regin heptica dado por la consistencia maciza del hgado. En el hemitrax izquierdo y de arriba-abajo, encontramos sonoridad pulmonar normal en

249

zona subclavicular, submatidez en la regin mamaria, dado por la presencia del corazn, y en la mujer, adems la presencia de las mamas. Ms hacia abajo y algo por encima del reborde costal izquierdo, una zona timpnica que corresponde a la cmara gstrica llamada espacio semilunar de Traube. Por detrs del E.S., de Traube, puede percutirse una zona de submatidez que corresponde al bazo. (Ver figura 68 A).

B: Percusin: Submatidez

D: Percusin Timpnica

(Fig. 68 y 68 A)

En la percusin del trax posterior, normalmente la sonoridad es menor que en el trax anterior. Sobre las escpulas y regiones supraescapulares la sonoridad es menos clara debido al grosor y consistencia de la escpula y masas musculares. En las regiones laterales del trax, el sonido es ms intenso que en las posteriores. En la regin infra-axilar izquierda puede encontrarse una zona de timpanismo dado por la cmara gstrica y el contenido areo del ngulo izquierdo del clon.

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V.- AUSCULTACION DEL TORAX: GENERALIDADES: Trax desnudo. No debe auscultarse sobre la ropa, porque se recogen ruidos de roce de sta que pueden confundir al examinador. Debe haber el mayor silencio posible y la mayor concentracin en el acto. Tanto el paciente como el examinador deben encontrarse cmodos. Primero, debe auscultarse con el paciente respirando normalmente y luego, con respiracin profunda. Recorrer metdicamente todas las regiones del trax simtricamente en su parte anterior, posterior y lateral. En cada regin auscultar varias respiraciones sucesivas y anotar las caractersticas de sus dos fases y la percepcin de ruidos adventicios. Puede, en ciertas condiciones, ordenarse al paciente a toser y auscultar. Posteriormente, se ausculta la voz, ordenndole decir "Treinta y Tres". La auscultacin del trax, aunque puede realizarse directamente colocando el odo sobre la pared torcica, se recomienda el uso del Estetoscopio biauricular con un colector cerrado y otro abierto (tipo linterna) . El colector cerrado da mayor reflejo que el abierto y es recomendado para registrar ruidos de tonalidad alta. El colector abierto utiliza como membrana, la piel del paciente v segn la presin que ejerza, dar una percepcin ms baja y variable. Es importante que el Estetoscopio se encuentre bien colocado en los odos, siguiendo la continuidad de la curva y direccin del conducto auditivo externo. La presin de apoyo del colector en la pared torcica es importante. Para el colector cerrado basta el contacto del diafragma con la superficie cutnea, ya que ella es una cmara cerrada. Para el receptor abierto, como la piel hace funcin de diafragma, el receptor deber quedar hermtica mente cerrado por el contacto con la piel. Debe saberse que si se aumenta la presin, se eleva la frecuencia por el estiramiento de la piel y si se disminuye la presin, baja la frecuencia. Esto permite sintonizar la frecuencia del instrumento con los fenmenos acsticos registrables. Recordar que el receptor con membrana se emplea para ruidos de alta frecuencia, mientras que el receptor abierto para ruidos de baja frecuencia. Ruidos Respiratorios 1.Normalmente en el trax se auscultan dos tipos de ruidos:

Ruido Larlngo-Traqueal Soplo Gltlco, que se aprecia colocando el estetoscopio en la parte del cuello cercana a la laringe, que tiene caractersticas de un soplo de gran intensidad tanto inspiratorio como espiratorio y que solamente tiene verdadero significado semiolgico cuando se ausculta en otras regiones del trax que no sea sealadas, dando origen a los llamados soplos respiratorios. El Soplo Gltico se origina por el paso de la columna area por la laringe y bifurcacin traqueal. Murmullo Vesicular, auscultable en toda la superficie del trax, donde no se ausculta el soplo gltico. Es un sonido suave de

2.-

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tonalidad baja, casi exclusivamente inspiratorio y comparable al ruido que se obtiene al espirar con los labios como para pronunciar las letras "V" o "F" . Es un ruido con el cual el estudiante debe familiarizarse rpidamente. Su mxima audibilidad es en la regin subclavicular. En el nio es ms intenso que en el adulto. En la mujer, ms intenso que en el hombre. El murmullo vesicular se origina por la vibracin de los sacos alveolares al paso de la columna area en la inspiracin. El mismo, puede estar aumentado cuando hay sobreactividad respiratoria (supletoria o vicariante). En caso de respiracin supletoria en el hemitrax opuesto al pulmn lesionado. Este tipo de murmullo puede estar disminuido o abolido en mltiples condiciones: Obstculos en las vias areas; sustitucin del parnquima pulmonar por otro tejido, (tumores, fibrosis, enfisemas, abscesos, quistes). Procesos de condensacin pulmonar: Neumonas; Atelectasia Pulmonar; Fibrosis Pulmonar; TBC; en las cavidades pulmonares, etc. Cuando hay obstculos en su trasmisin como sucede en el neumotorax, derrame pleural, obesidad, edema parietal, etc. 3.Ruidos respiratorios adventicios : Independientemente del murmullo vesicular y del soplo laringotraqueal que son los ruidos normales auscultables en el trax, se pueden or otros ruidos llamados adventicios o agregados, que resultan de alteraciones estructurales o mecnicas a nivel del trax y que es necesario reconocer ya que su presencia nos orienta sobre determinada estructura lesionada.

Ruidos Adventicios: - Soplos respiratorios. - Estertores. - Modificaciones de la voz. - Roces pleurales.

Soplos Respiratorios: No son ms que ruidos con las caractersticas de soplido auscultabie en cualquier regin del trax y que traduce la trasmisin del soplo gltico o ruido laringo-traqueal a travs del parnquima pulmonar y pared torcica, al producirse ciertas condiciones fsicas adecuadas que permitan su fcil trasmisin. Estas condiciones son: 1.Condensaciones pulmonares lo suficientemente grandes, cercanas a la corteza pulmonar y en contacto con un bronquio permeable de cierto calibre . Presencia de pericavitario. cavidades pulmonares rodeadas de tejido denso

2.-

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3.4.

Presencia de una gran cmara area entre el pulmn y la pared costal (Neumotrax) . Compactacin de parnquima pulmonar por cualquier causa: por encima de un derrame pleural

En la primera condicin (Neumonas, Bronconeumonas, Fibrosis TBCP exudativa, Tumores, etc.) , el murmullo vesicular se encontrar reempla zado por un ruido inspiratorio con caractersticas del soplo llamado SOPLO TUBARICO. En el segundo caso (Tuberculosis cavitarias, Abscesos drenados, Cavidades qusticas) , el soplo agregado tendr un carcter ms hueco o timbre particular de gravedad, de predominio espiratorio llamado SOPLO CAVERNOSO. La tercera condicin sucede en el Neumotrax o presencia de aire en el espacio pleural, bien sea traumtico o espontneo por ruptura de una bula enfisematosa de la cortical pulmonar. En este caso, la presin positiva intrapleural hace que el pulmn se condense por el colapso que sufre, quedando rodeado de gran cmara de resonancia dada por el Neumotrax, dando asi origen al SOPLO ANAFRICO . inspiratorio comparable a soplar por el pico de una botella. Es inconstante. La cuarta condicin, la encontraremos en la faja del tejido pulmonar condensado que se encuentra inmediatamente por encima del lmite de un derrame pulmonar de gran volumen. Esta condensacin laminar del pulmn puede trasmitir un soplo suave, espiratorio, llamado SOPLO PLEURITICO. Estertores: Son ruidos agregados que acompaan, modifican o reemplazan al murmullo vesicular que se originan por el paso del aire a travs del rbol bronquial bloqueado por broncoespasmo, (secreciones o cuerpos extra os). auscultndose en cualquier parte del trax donde esta condicin se produce. O por secreciones alveolares o perialveolares Con fines didcticos, dividiremos los estertores en :

Roncus Estertores secos Sibilancias

Sub-crepitantes Estertores hmedos Crepitantes Como su nombre lo indica, los estertores roncantes se oroducen por el choque de la columna del aire a travs de bronquios de gran calibre, parcialmente obstruidos por secreciones espesas adheridas a las paredes. Es un ruido muy intenso, tanto inspiratorio como espiratorio, comparable al

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ronquido do una persona que duerme. Es fcilmente modificable por la los o la respiracin profunda. Los estertores silibantes sibilancias son sonidos de tonalidad aguda, comparable a un silbido, de intensidad variable, debido al paso del aire por bronquios estrechos por el broncoespasmo, broncoedema, o secreciones espesas como sucede en el asma bronquial. Son tanto inspiratorias como espiratorias y tienen un gran valor diagnstico cuando se les identifica. Los estertores crepitantes son sonidos de carcter fino, homogneos, perfectamente comparables al crujir de un manojo de cabellos al comprimirlos entre los dedos cerca del odo. Son inspiratorios y sobre todo audibles al final de la inspiracin. Se originan muy probablemente en el saco alveolar por el despegamiento de las paredes alveolares, adosadas entre si, por exudados o trasudados al penetrar el aire del bronquio terminal al espacio alveolar. Es por esta razn que son inspiratorias y de una gran importancia semiologica, por cuanto la presencia de ellos indica frecuentemente patologa parenquiinatosa (exudado inflamatorio) o cardiognico (edema, trasudado). Por sto se les ausculta en Neumonas, Bronconeumonas, TBCP , Infarto pulmonar, Edema agudo del pulmn en su primera etapa. En condiciones normales pueden aparecer estertores crepitantes a nivel de las bases pulmonares en personas que han permanecido en reposo durante cierto tiempo. Estos ltimos se llaman estertores marginales o atelectsicos. No tienen significacin patolgica y se debe al despegamiento de las paredes alveolares en regiones distales del pulmn no ventiladas durante el reposo prolongado. Los estertores subcrepitantes son de tono ms graves y gruesos que los crepitantes. Se deben a la movilizacin de secreciones al entrar y salir al aire a nivel de bronquios de mediano y pequeo calibre. Son tanto inspiratorios como espiratorios. Su importancia semiolgica radica en que su presencia nos indica una patologa a nivel de bronquios de mediano y pequeo calibre. Modificaciones de la Voz: Para auscultar la voz, ordenamos al paciente que diga el nmero "Treinta y Tres" , primero con intensidad normal y luego con voz cuchichada. Con el trax desnudo, colocamos el estetoscopio en zonas simtricas y anotamos las caractersticas en cada una de ellas. Normalmente al auscultar la voz no se percibe con nitidez la palabra, no pudiendo auscultarse con claridad las vocales y las consonantes. Asimismo, la palabra auscultada tendr una nitidez e intensidad variable, segn las distintas regiones del trax que el estudiante identificar plenamente para poder patolgicas de los distintos sndromes respiratorios. reconocer las variaciones

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AUMENTO DE LAS VIBRACIONES VOCALES: Cuando I parnquima pulmonar se condensa como sucede en la neumona, bronconeumonia, infarto pulmonar, TBCP, tumores, se crea una magnifica condicin para que la voz se trasmita mejor a travs de la condensacin y pueda auscultarse con claridad e intensidad. Cuando sto sucede, se llama PECTORILOQUIA. Si las condiciones locales de trasmisin son ptimas, la voz puede oirse an pronunciada en forma cuchichada y se habla de Pectoriloquia Afona. Cuando las condiciones de condensacin no son del todo excelentes, puedo auscultarse la voz con mayor intensidad, aunque con menos claridad, se habla entonces de BRONCOFONIA. Cuando la voz tiene un carcter tembloroso (voz de cabra), se habla de EGOFONIA. auscultable en el limite superior de los derrames pleurales. Cuando tiene un limpie musical. ANFOROFONIA, auscultable en el neumotrax o grandes cavernas. Por tanto el aumento de las vibraciones vocales se llama URONCOFONIA; si adems de esto se percibe claramente la voz. ntidamente, se llama PECTORILOQUIA que quiere decir; ("HABLAR EL TORAX"). ROCES PLEURALES: (Frotes). Normalmente las hojas pleurales al rozar, no producen ningn ruido por ser superficies perfectamente lisas y lubricadas. Cuando se pierden estas cualidades, como sucede en los procesos inflamatorios pleurales (pleuritis agudas), se origina un ruido fundamentalmente inspiratorio. caracterstico, comparable al ruido generado al frotar dos hojas de cuero nuevo, (que no desaparece con la los) y. que se localiza frecuentemente en regiones laterales del trax. Es un signo le gran valor semiolgico cuando aparece, por cuanto nos indica una patologa pleural inflamatoria. Desaparece al instalarse el derrame pleural (pleuresa serofibrinosa), pudiendo reaparecer nuevamente al reabsorberse el derrame. Cuando aparece en regiones prximas al corazn. puede confundirse con un roce pericrdico; pero al ordenar detener la respiracin al paciente, lgicamente el de origen pleural desaparecer, no asi el pericrdico. El frote pleural puede en ciertas condiciones ser palpable. El frote pericrdico persiste en apnea. El pleural aparece solo cuando el paciente realiza movimientos respiratorios, en apnea desaparece. SINTOMAS DE ORIGEN CARDIOVASCULAR: Los principales sntomas cardiovasculares son : dolor precordial, disnea, palpitaciones, edema, hemoptisis, cianosis, sncope. l.- Dolor precordial 1.1.- Dolor de origen Coronario : Dividiremos en tres tipos el dolor de la insuficiencia coronaria :

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1.1.1.1.1.2.1.1.3.-

Angina de pecho o Angina estable. Sndrome intermedio (Angina inestable) . Angina de Prinzmetal. Angina pre-infarto. Infarto del Miocardio.

l.i.i.- Angina de Pecho o Angor Pectoris o Angina Estable. El dolor de la angina de pecho es de carcter opresivo, precordial, retroesternal o epigstrico, que puede durar de uno a cinco minutos aproximadamente; irradiado o no al cuello, al hombro, a la espalda, a la parle superior del abdomen, etc. Este dolor se desencadena con el esfuerzo, emociones (temor), con el fro. etc. En estos casos, se dice que la angina de pecho no se puede desarrollar cuando el flujo coronario es adecuado en reposo, pero no es adecuado cuando las demandas del corazn van aumen tando. El diagnstico de angina de pecho puede muchas veces fallar en reconocerse cuando el mdico solamente pregunta sobre el dolor. Muchos pacientes no le dan importancia al carcter del dolor. Otros lo refieren como una pesantez, como una sensacin de opresin, una sensacin de disnea, de incomodidad en el trax, y sto, casi siempre es debido a insuficiencia coronaria. El Angor Pectoris estable o angina de pecho ocurre durante el esfuerzo generalmente o precipitada por las emociones como ya dijimos. Tambin puede seguir a ingestin de los alimentos.

1.1.2.- Angina Inestable: Esta sensacin dolorosa, opresiva, puede ubicarse a nivel de la regin precordial o retroesternal. El paciente la refiere como una sensacin de peso, opresiva o de quemadura en esos sitios. El dolor puede prolongarse ms de 10 minutos, hasta 15 minutos, y en estos casos el dolor puede acompaarse de sudoracin, molestias ms severas, que llevan al sujeto a acudir al mdico para practicarse un electrocardiograma. En estos casos, cuando el dolor se hace en forma repetida, inclusive sin ejercicio, estando el paciente en reposo, por ejemplo, se trata del cuadro llamado Sndrome Intermedio o Angina Inestable, la cual es llamada por otros Angina Pre-Infarto. En este caso, el sujeto observa que la duracin de su dolor o su molestia precordial es cada vez ms molesta e incapacitante para l, y le ocasiona gran temor y preocupacin. Habitualmente la angina pectoriso angina de pecho es aliviada por la Nitroglicerina sublingual o los derivados nitritos sublinguales, desapareciendo el dolor rpidamente.

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1.1.3.- Infarto del Miocardio En el Infarto del miocardio, 30 minutos, pudiendo durar caractersticas persistente, inminente, acompaado de tud del paciente, etc. el dolor es de mayor duracin, de 20 a hasta varios das", siendo un dolor con opresivo, con sensacin de muerte sudoracin, nuseas, palidez, inquie

Este dolor tiene como caractersticas, primero, de ser intenso. El paciente se da cuenta de que este dolor es de mayor intensidad y duracin que los previos por l percibidos. Es dramtico. Aparecern el EKG signos sugestivos de infarto agudo del miocardio y en el estudio laboratorial encontraremos que existen cambios enzimticos compatibles con la muerte del tejido miocrdico (SGOT, Creatina Fosfoquinasa fraccin MB y D.L.H. elevadas). Evolucin Natural de la Insuficiencia Coronaria. La insuficiencia coronaria en cuanto al dolor, puede ir progresando paulatinamente, comenzando desde un dolor anginoso que no ocasiona al paciente nign disconfort especial, ni le altera su estilo de vida. Progresivamente, estos pacientes pueden ir presentando el dolor con mayor frecuencia y en algn momento el dolor aparece inclusive en el reposo o se presenta tanto en reposo como en ejercicio, ocasionando al paciente cierto grado de incapacidad, hasta que realmente lo deja en situacin de minusvala, necesitando exmenes especiales para comprobar o no la existencia de una estrechez coronaria rescatable desde el punto de vista quirrgico. (Electrocardiograma de esfuerzo y Coronariografia). I.2.- dolor no Isqumico:

1 .2.1.- Aneurisma disecante de la Aorta : El dolor de aneurisma disecante es de inicio brusco, intenssimo, excruciante y que ocasiona una verdadera catstrofe al individuo. La localizacin inicialmente de este dolor es en la regin anterior del trax, o en la regin pstero superior del trax; de gran intensidad, acompaado algunas veces hasta de prdida del conocimiento o dficit leve de irrigacin cerebral, que lo puede llevar a la lipotimia o al sncope. Una vez que el paciente se recupere de este primer estado, puede quedar con hipotensin arterial y el dolor haberse irradiado desde el trax hacia abajo, por la espalda hacia la regin posterior de la columna vertebral hasta los miembros inferiores, observndose

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una cierta "bifurcacin" del trayecto del dolor a nivel ilaco, algunas veces. liste dolor como lo liemos dicho, es uno de los ms intensos que existen en Medicina, provocndole al paciente una condicin de enorme dramatismo y gravedad. Es una verdadera urgencia. La progresin del hematoma disecante de la aorta puede conducir a una obstruccin parcial de la circulacin de los miembros superiores o inferiores dndonos cuadros de insuficiencia arterial perifrica aguda que asociada al dolor torcico tan intenso nos orienta al diagnstico. La duracin del dolor es generalmente de horas; desde el inicio es muy intenso, necesitndose opiceos para aliviarlo. El aneurisma disecante es una afeccin que requiere quirrgico de urgencia, tratando de salvarle la vida al paciente. tratamiento

1.2.2.-

Pericarditis. Dolor: El sitio habitual de aparicin del dolor de la pericarditis aguda es la regin precordial. Es un dolor agudo, a veces sordo, opresivo, con caractersticas de ser lancinante. Aumenta con la inspiracin profunda; pero no necesariamente desaparece con la suspensin de la respiracin. El paciente puede sentir alivio del dolor, inclinndose hacia adelante, (posicin del almohadn) (Ver figura 33), y puede aumentar su dolor con los movimientos de lateralizacin del cuerpo o acostado en decbito dorsal. Este dolor puede irradiarse hacia ambos hombros, o hacia el cuello. Habilualmente, puede durar desde horas hasta das; puede ser intermitente o persistente, fijo o irregular en su aparicin y desaparicin. Las enfermedades que ms frecuentemente se asocian con pericarditis aguda son: el Lupus Eritematoso diseminado; (L.E.D.) Artritis Reumatoide; fiebre reumtica; tuberculosis miliar; peri carditis post-infarto; Uremia; virales; micticas. En la insuficiencia renal (Uremia), la pericarditis anuncia el estado terminal del paciente. Se caracteriza muchas veces por molestias precordiales no necesariamente dolorosas que se acompaa de frote pericrdico y al final, cuando aparece el derrame pericrdico el frote desaparece. La dilisis puede mejorar la evolucin de estos derrames.

1.2.3.-

Embolia Pulmonar. Dolor : Concepto: La mayora de los pequeos mbolos ocasionan dolor. Los mbolos medianos ocasionan dolor agudo que recuerda muchas veces al del infarto del pulmonares no en el paciente

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miocardio, acompandose de una sensacin de inquietud; de disnea de aparicin sbita; de una tos seca al iniciar el cuadro, cianosis moderada y sensacin de muerte inminente. Lo ms resaltante es la disnea sbita. Ocasionalmente, puede que no exisla dolor, pero una disnea de comienzo sbita es sospechosa de embolia pulmonar. La ciruga plvica, obsttrica, traumatolgica, etc., o pacientes encamados por mucho tiempo o portadores de una Insuficiencia Cardaca son generalmente las causas ms frecuentes de Embolia Pulmonar. El diagnstico diferencial del dolor de la embolia pulmonar lo hacemos con el del Infarto del Miocardio; con el Neumotrax y con cualquier otra patologa de origen pleural (Pleuritis y derrame Pleural), y patologa (Neumona, Tumores, etc). En los das subsiguientes a la Embolia, el paciente podr tener expectoracin hemoptoica debida al infarto pulmonar consecutivo a la embolia pulmonar (25% de los casos). 2.- Disnea: (Dificultad para respirar). Es la percepcin consciente y desagradable de la respiracin. Molestia o Cansancio al respirar. 2.2.1.- Disnea Paroxistica Nocturna (Asma Cardiaca). Es una variedad muy importante de disnea, frecuentemente est asociada con insuficiencia cardaca izquierda. El paciente usualmente se encuentra en cama de noche y de pronto es despertado con una sbita disnea o una sbita incapacidad para respirar, que lo hace adoptar la posicin sentada u ortopneica. Muchas veces, este cuadro progresa y el paciente necesariamente debe ser trasladado a una sala de emergencia para ser tratado por un Edema Agudo del Pulmn. A la auscultacin, se aprecian crepitantes finos en las bases pulmonares. Los crepitantes son auscultados por el despegamiento de las paredes alveolares que contienen un transudado plasmtico. En el caso del edema agudo del pulmn, la insuficiencia cardiaca izquierda, ya sea ocasionada por una lesin valvular mitral, por infarto o por hipertensin arterial, el paciente experimenta el comienzo sbito de disnea y tos con expectoracin herrumbrosa. El paciente luce ciantico, angustiado. Puede tener hipertensin concomitante y sntomas de asma cardiaca en los das precedentes. La auscultacin pulmonar arroja crepitantes gruesos, bulosos, en "marea ascendente" es decir, que si no es tratada la insuficiencia cardaca, la transudacin alveolar se agrava y los crepitantes se oirn inclusive hasta la parte superior del pulmn. Progresando desde las bases hasta la regin

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de los vrtices. El stasis venoso capilar hace transudar lquido plasmtico al espacio intersticial inter-alveolar y de ste, al interior de los alvolos con bloqueo de la hematosis (encharcamiento pulmonar). 2.2.Disnea de Esfuerzo : En la disnea de esfuerzo el paciente tambin es portador casi siempre de una insuficiencia cardaca congestiva o de una enfermedad pulmonar crnica. El paciente generalmente cuando es cardipata, la disnea al esfuerzo comienza presentndose con grandes esfuerzos, es decir, caminatas de 3 ms cuadras; de subir unos o dos pisos de escalera. A medida que va avanzando la enfermedad o agravndose la cardiopatia, el paciente manifestara incremento de su disnea con acortamiento del trecho que antes desarrollaba, de manera que ahora aparecer disnea de mediano esfuerzo al subir un piso, al caminar 100 mts., al realizar los oficios de la casa, etc., hasta que algn da el paciente podr referir disnea a pequeos esfuerzos, disnea a pequeos pasos, a cortas distancias, a los trabajos habituales de la casa y al movilizarse en corto trecho. Esta disnea cuando adopta esa secuencia progresiva, decimos que es una disnea en increcendo o disnea progresiva propiamente dicha. Sugiere Insuficiencia ventricular Izquierda. 2.3.Ortopnea : Se llama Ortopnea cuando el paciente requiere sentarse para aliviar su disnea; sto es debido a que cuando el paciente descansa en decbito dorsal, el retomo venoso a la cavidad torcica es mayor, conllevando mayor trabajo cardaco que cuando el paciente est sentado. Al estar sentado por accin de la gravedad, la sangre en el pulmn tiende a irse hacia las bases, dejando libre los dos tercios superiores del pulmn, pudiendo el paciente aprovechar mejor para la hematosis esa regin superior del pulmn. En los pacientes con Neumopatia tambin la disnea puede ser progresiva; pero en estos casos, los sntomas respiratorios tales como tos, expectoracin, disnea, ruidos sibilantes, etc., cianosis, fiebre, antecedentes de afeccin de vas respiratorias, nos pondrn sobre la pista de tratarse de una enfermedad de origen bronco-pulmonar y no cardiovascular..

2.4.- Ritmos Peridicos : Ver figura 69 Concepto: Existen circunstancias en que el ritmo de la respiracin sufre modificaciones, producto ya sea de afecciones cardacas, metablicas, neurolgicas, etc. Ocurren dos fases alternadas, con apnea peridica. En los lapsos de apnea

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intermedios encontraremos tres (3) tipos de respiracin. El ritmo de Kussmaul, donde el paciente hace inspiracin y espiracin con mayor amplitud que lo normal, producto de una acidosis metablica (cetoaciaosis diabtica). La respiracin de Cheyne-Stokes se caracteriza por ciclos respiratorios de secuencia progresivamente mayor, y descenso progresivo con periodos alternantes de apnea. Es el paciente que comienza a respirar aumentando progresivamente la intensidad de sus ciclos respiratorios, inspirando mayores volmenes cada vez hasta llegar a un tope, y comenzar a descender la intensidad de cada ciclo respiratorio, llegando a un mnimo de inspiracin prcticamente en apnea, quedando el paciente por varios segundos sin respirar, para volver a repetir el ciclo. Esta disnea peridica de Cheyne-Stokes, puede observarse en pacientes con insuficiencia vascular cerebral; insuficiencia cardi aca izquierda; uremia; ancianos, etc. Cuando mencionamos el trmino de asma cardiaca, quisimos decir que es un estado de disnea producto de la descompensacin cardiaca izquierda, que conduce a una dificultad en la hematosis debido a una hipertensin venosa pulmonar. Estos pacientes a la auscultacin, presentan crepitantes finos, en diferenciacin con el asma bronquial, donde el paciente presenta sibilantes debido a espasmo de la musculatura lisa bronquial (sibilantes o gemidos espirato rios), que no conllevan tanta gravedad como el edema o el asma cardiaca.

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palpitaciones La palpitacin es la percepcin del latido cardiaco. Normalmente latido cardiaco no es percibido por el paciente, sin embargo, ocasiones puede sentir la presencia del latido cardaco y compara como si el corazn de pronto se le parara, como si corazn hiciese un salto y se detuviera, o realmente sintiera latidos uno tras otro en secuencia rpida. el en lo el los

Tambin podemos decir que hay pacientes que tienen grave afectacin cardaca y no tienen palpitaciones, como tambin hay otros pacientes muy sensibles que acusan palpitaciones y real mente no tiene cardiopatia. En Venezuela, existe la enfermedad de Chagas que cuando se presenta en forma de Miocarditis crnica, la presencia de palpitaciones es muy notable y frecuente. Las arritmias ms frecuentes, capaces de producir palpitaciones son: la fibrilacin auricular y las extrasstoles. Taquicardia paroxstica. La Tirotoxicosis; el cafesmo, el tabaco o el alcoholismo, pueden dar palpitaciones tambin. En el anciano con cardiopatia Isqumica aparecen frecuentemente extrasstoles que pueden presentarse como palpitaciones

Sincope: El Sincope se define como una prdida transitoria de la conciencia, debido a un flujo cerebral inadecuado; el paciente a veces presenta al inicio del sincope una sensacin de mareo, debilidad y observa que tiende a perder el tono postural; pero no pierde totalmente la conciencia; o si la pierde, lo hace transitoriamiente. El dficit de perfusin cerebral de causa cardiognlca o por enfermedad vascular cerebral son las dos ms comunes en el diagnstico diferencial del sncope. Mientras algunos pacientes buscan ayuda mdica debido a frecuentes episodios de sincope, muchos otros no dan ese dato en la historia espontneamente, y hay que indagarlo a propsito. A veces los sincopes repetidos o que se presentan con bastante regularidad son debidos a insuficiencia arterial cerebral, producto de una bradicardia extrema o de un bloqueo auriculo-ventricular (cardiognico). Son las llamadas crisis de Stokes-Adams. Son muchsimas las causas de sncopes de origen cardiaco, entre ellas tenemos: la Insuficiencia Coronaria Aguda, la Estenosis mitral, los mixomas auriculares Tetraloga de Fallot,taquicardias paroxisticas, bloqueo aurculo-ventriculares como ya menciona mos; sincopes de origen carotdeo y sncopes vasovagales. El tumor del corpsculo carotdeo o Glomus carotdeo al compri mirse produce hipotensin y sincope.

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El Embolismo Pulmonar tambin puede dar origen a sincope. La prdida sangunea brusca, aguda, puede ocasionar igualmente sincope. Esto aparece en hemorragias digestivas, ruptura de embarazo ectpico, traumatismo abdominal,"etc. 5.-

Edema: Como sntoma, el edema es referido por el paciente como aumento del volumen en sus piernas, o aumento de volumen del abdomen, o aumento de peso, y que ste puede ser confirmado en el examen fsico. El edema palpebral en los nios es de predominio renal ms que cardaco, (Sndrome nefrtico, Glomerulonefritis).
Como sabemos, el Edema en la cardiopata del adulto es muy frecuente, pudiendo o n acompaarse de una verdadera insuficiencia cardaca. El paciente manifiesta un aumento de peso por retencin de agua y es comprobado despus del examen fsico. El Edema se define como el aumento del liquido plasmtico intersticial extravascular, por trasudacin generalmente o infla macin. El Edema ocurre en el cardipata en los miembros inferiores. Es un edema habitualmente progresivo y puede llegar hasta el anasarca (edema generalizado) siendo de predominio vespertino. En las personas que guardan reposo en cama, el edema puede localizarse en regin sacra y pasar desapercibido; en los pacientes con insuficiencia cardiaca y cirrosis heptica corno ya vimos, pueden tener edema por doble razn: Una circulatoria y la otra causada por la insuficiencia heptica con dficit de produccin de protenas (hipo-albminemia) y, aumento de la presin hidrosttica para producir edema en los miembros inferiores). Si el edema se hace universal, se llama Anasarca, este tipo de edema puede verse tambin en pacientes con pericarditis constrictiva o derrame pericrdico. Los factores incriminados en el edema cardaco son: Aumento de la presin hidrosttica,hiperaldosteronismo secundario (retencin de sodio).

6.-

Hemoptisis: Generalmente est precedida de tos y el paciente expulsa sangre proveniente de sus vas respiratorias. Esta sangre puede ser de un color rojo claro, brillante, o acompaada de una expectoracin espumosa abundante (Edema agudo del pulmn; o bien, puede se un esputo denso, que recuerda un cogulo, posterior a una embolia pulmonar). En los casos de hipertensin pulmonar pueden suceder que haya ruptura de pequeos vasos capilares y el paciente puede presentar estrias de sangre en su expectoracin. V. gr.: Estenosis mitral.

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En la estenosis mitral es frecuente en la historia vital del paciente acusar hemoptisis. El diagnstico diferencial en los casos de hemoptisis lo debemos hacer con la tuberculosis, bronquiectasias, carcinomas broncognicos, neumonas, absceso pulmonar, embolias o infartos del pulmn, Hemopatias ms raramente. 7.- Cianosis: La cianosis la podemos encontrar en pacientes que tienen una hemoglobina reducida de 5 gr% ms; por lo tanto, no podr haber cianosis en pacientes con hemoglobinas menores de 5 gr%. En Medicina observamos Cianosis en pacientes con lesiones de tipo cardiopatia congnita; en el llamado Cor Pulmonar Crnico y en pacientes con insuficiencia cardiaca, donde el retorno venoso es lento. OTROS SINTOMAS DE INTERES CARDIOVASCULAR: Existen numerosos sntomas relacionados con alteraciones cardacas y vasculares que tienen repercusin en diversos sistemas del cuerpo como los que vamos a mencionar : -Sntomas Cerebrales : Los pacientes pueden tener mareos, sncopes o trastornos de la conciencia debido a un dficit circulatorio cerebral ; en aquellos casos donde el bombeo es dbil e incapaz de mantener un buen gasto cerebral. tambin, convulsiones en bradicardia acentuada o bloqueos o paro cardaco de cierta duracin. (Stokes Adams).. La parlisis de una extremidad, pudiese ser ocasionada por embolias o trombosis cerebral, o problemas ateromatosos locales de una arteria importante cerebral. Sntomas de hipoperfusin cerebral debido a arritmia cardaca o shock cardiognico, pueden darnos transitorias parlisis en los miembros. La Ictericia puede ser tambin de origen cardiovascular ; debida a la insuficiencia cardiaca prolongada con congestin heptica, la cual puede, conllevar a una cirrosis heptica (cirrosis cardaca) . En casos de hipertensin arterial es frecuente la cefalea, (dolor de cabeza) en regin occipital.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Sntomas de origen cardiovascular mas frecuentes. Los sntomas siguientes causas: del Sistema Cardiovascular pueden depender de las

1.- Debidos a enfermedad del corazn y Pericardio: Dolor, disnea,

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palpitaciones, sincope, edema, hemoptisis, cianosis, fatiga o debilidad, insomnio, sntomas dependientes de otros sistemas. 2.- Debidos a enfermedad del sitema vascular perifrico: Dolor, cianosis, edema, trastornos trficos, lceras, parestesias," vrices. I.- DOLOR CARDIOGENICO: El dolor ms frecuente es debido a Isquemia miocrdica. Puede tener su origen con menos frecuencia en el pericardio o ser debido a enfermedad artica. l.l.- Dolor por isquemia miocrdica: La causa ms comn de la insuficiencia coronaria es la Arterioesclerosis y el dolor depender de la severidad del estrechamiento de la luz de la coronaria afectada. Tambin se ha comprobado espasmo puro doloroso. En base a las caractersticas semiolgicas, electrocardiogrficas y enzimticas, clasificaremos el dolor isqumico en tres variantes: Angina de Pecho o Angor estable. Generalmente asociado a arterioesclerosis coronaria, que se desencadena por el esfuerzo fsico, tensin psquica (emociones, temor, etc.), fro, taquicardias, despus de comidas copiosas, etc. Y se desarrolla cuando el flujo coronario es inadecuado a la demanda aumentada del corazn. Estudiaremos en la Angina de Pecho los siguientes aspectos. Localizacin: Retroesternal o Precordial o Epigstrico. Ms frecuentemente retroesternal medial o inferior. Puede irradiarse hacia el lado izquierdo de trax. Carcter: Opresivo o constrictivo. En algunos pacientes pueden referir una sensacin de incomodidad, malestar o dificultad respiratoria que el mdico debe insistir en el interrogatorio, cuando sospeche de una insuficiencia coronaria. Duracin: Entre uno y cinco minutos. En el Angor Pectoris, el E.C.G. suele ser normal o presentar cambios muy inespecficos del segmento ST y la onda T. Las enzimas biolgicas (CPK,TGO,TGP,DLH), estn normales. Se alivia con la nitroglicerina. Sndrome Intermedio o Angina Inestable o Angina Pre-Infarto. (Prlnzmetai). Clnicamente es muy similar al dolor de la angina de pecho; pero el dolor es cada vez ms frecuente; an puede aparecer en reposo. Otros criterios que orientan sobre este angor es la duracin mayor de 5 minutos, o el aumento progresivo de la intensidad del dolor en un perodo aproximado de 2 meses. Existen cambios especficos en el ECG (desnivel del Segmento ST es el hallazgo predominante) y las enzimas son normales. Infarto del Miocardio: Dolor con las mismas caractersticas sealadas; pero tiene una duracin

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mayor de 20 a 30 minutos, pudiendo durar horas y hasta dias. El dolor es persistente; opresivo, acompaado de sensacin de muerte inminente, sudoracin fra, palidez, nuseas e inquietud del paciente. Cuando se acompaa de sntomas y signos de shock (S. Cardiognico), el pronstico es muy grave (95% de mortalidad). Existen cambios electrocardiogrficos muy especficos y las enzimas biolgicas tienen valores elevados. El dolor del infarto cardaco puede aparecer bruscamente como primera manifesta cin, o en forma progresiva, desde el dolor anginoso que no altera su ritmo de vida, hasta el dolor cada vez ms incapacitante, necesitando en ocasiones exploraciones especializadas: (Angiograma coronario); para comprobar o no la existencia de una estrechez coronaria rescatable con tratamiento quirrgico. Dolor Cardiovascular no Isqumico: Se origina cardiovasculares, especialmente pericardio y aorta. en otras estructuras

Dolor pericrdico : En la pericarditis aguda, el dolor se localiza en la regin precordial o retroesternal; agudo y frecuentemente intenso. A veces sordo o lancinante, aumenta con la inspiracin profunda, aunque no desaparece en apnea. El paciente se alivia inclinndose hacia adelante. Los cambios de posicin hacen aumentar el dolor. La irradiacin es hacia los hombros, cuello y miembros superiores. Puede durar desde horas hasta das, puede ser fijo, intermitente o irregular en su aparicin. La acumulacin liquida en el espacio pericrdico (derrame pericardico) d una sensacin dolorosa de opresin retro-esternal. Igualmente sucede con el hemopericardio (derrame hemtico). Dolor artico : Aneurisma disecante: Es una condicin patolgica de la aorta en la cual se establece una diseccin aguda de la tnica media de la aorta por necrosis qustica probablemente debida a stress hemodinmico en una aorta potencialmente enferma. El dolor es de inicio brusco, intenssimo, excruciante en el individuo. En ocasiones descrito como dolor desgarrante, ms intenso que el dolor del infarto cardiaco. Se localiza inicialmente en la regin anterior del trax o pstero-superior el trax, irradiado a regin lumbar y abdomen. Pueden acompaarse de prdida del conocimiento, sncope o shock por disminucin de la irrigacin cerebral. El dolor puede tener irradiacin a los miembros inferiores siguiendo el trayecto artico hasta la bifurcacin ilaca. La duracin del dolor es generalmente de horas y necesita opiceos para aliviarse. La diseccin artica, el infarto cardaco y la embolia pulmonar constituyen los grandes cuadros dolorosos cadiovasculares, creando un estado de gran dramatismo y gravedad, Embolia Pulmonar, Dolor: La obstruccin brusca de una arteria pulmonar o cualquiera de sus ramas por un mbolo determina una detencin del flujo sanguneo arterial hacia el segmento pulmonar distal correspondiente. En la patogenia del tromboembolismo pulmonar intervienen tres factores

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determinantes: El estasis, las anormalidades de la pared del vaso y las alteraciones de la coagulacin sangunea. Pequeos mbolos pulmonares no provocan dolor torcico. El tromboembolismo pulmonar de mediano tamao ocasiona dolor agudo que recuerda muchas veces al infarto del miocardio. Se acompaa de una sensacin de inquietud, disnea de instalacin sbita con tos frecuentemente sin expectoracin, cianosis moderada y sensacin de muerte. Puede no existir dolor, pero toda disnea que se instala brscamente sin causa aparente, es muy sospechosa el tromboembolismo pulmonar. En los das subsiguientes al accidente emblico el paciente podr tener expectoracin hemoptoica (por infarto pulmonar). Ciertas condiciones constituyen un riesgo elevado de tromboembolia venosa y son: el perodo post-operatorio, el embarazo y post-parto; la insuficiencia cardaca congestiva: fracturas y otras lesiones de los miembros inferiores; insuficiencia venosa crnica profunda de los miembros inferiores, reposo prolongado, ciruga plvica, obsttrica o traumatolgica, enfermedades pulmonares crnicas. Recordar que la porcentaje de casos. embolia pulmonar es causa de muerte en un alto

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EXAMEN FISICO CARDIOVASCULAR

0 examen fsico cardiovascular se inicia con la observacin de la facies del sujeto, la cual nos ayuda en cierto casos a orientar el diagnstico como por ejemplo: Palidez acentuada (estenosis artica) cianosis (cardiopatias congnitas y/o Cor pulmonale); malformaciones congnitas del individuo: (Marfan, Morquio, Osteognesis imperfecta, etc). El pulso arterial, el pulso venoso y la tensin arterial, la inspeccin del cuello y trax (precordio, regin esternal, epigstrica) y sus vecindades, nos aportan valiossimos datos sobre el estado del corazn. La percusin, auscultacin y los mtodos complementarios (Radiologa, Electrocardiografia, Ecocardiografa, Fonocardiografa, Istopos cardacos, etc) nos completarn el estudio cardiovascular. I.- PULSO ARTERIAL: Pulso Arterial: Los antiguos gastaban mucho tiempo palpando el pulso arterial, llegando a conocerlo a fondo, aunque cometan errores diagnsticos. Hoy en da , aunque ms se sabe sobre el pulso arterial., los diagnsticos fallan porque el mdico no examina el pulso perifrico. Pulso Arterial Normal: 0 pulso arterial es el levantamiento sincrnico con el latido cardaco, que ocurre en las arterias perifricas. Tiene una onda de ascenso rpido (anacrtica) y una rama descendente (catacrtica), interrumpida por una muesca o incisura, que corresponde al cierre de las Sigmoideas Articas. Las arterias cartidas, braquial, radial, femoral, popltea y pedias son las habituales en el conocimiento del pulso arterial. Clon el pulgar y el ndice palpamos presionando la arteria radial, braquial o cartida para luego disminuir dicha presin e ir mentalmente identificando la forma de la onda del pulso. Presionando suavemente la cartida obtendremos en nuestro pulpejo las caractersticas de la onda del pulso: La amplitud, frecuencia, ritmo; podemos comparar con la otra cartida para determinar desigualdades, etc.

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La "dureza" arterial puede determinarse con movimientos de desliza miento sobre ella. Habitualmente, el vrtice o cspide del pulso es liso y bastante agudo (onda de percusin), redondeado, a veces dicroto, es decir, con desdoblamiento del vrtice. Describiremos las alteraciones en la amplitud del pulso.

1.1.-

Disminucin de la amplitud : corresponde a una disminucin del volumen sistlico del ventrculo izquierdo. Por ejemplo : en os casos del "lIenado insuficiente (Pericarditis constrictiva, estenosis mitral, shock) o en los casos de obstruccin mecnica (Estenosis artica) . Aunque disminuida en amplitud, la forma de la onda es normal en los primeros casos, pero es de forma anormal en los segundos. Tambin la amplitud esta disminuida cuando una arteria est parcialmente obstruida (Arterioesclerosis). Pulso Parvus: Es un pulso de poca amplitud y forma normal Ejemplo: gasto cardiaco reducido, estenosis mitral, derrame pericrdico. Pulso Pequeo y celer : Es aqul que presenta una abrupta onda de percusin seguida de rpido colapso, siendo de pequea amplitud. Pulso Ancroto : (Doble latido) , Anadcroto. Es caracterstico de la estenosis artica moderada o severa. La cspide del pulso est retrasada, enlentecida por el obstculo en la salida del flujo por la estrechez artica. Se percibe como un pulso sostenido en meseta ; con frecuencia se palpa una pequea depresin antes del vrtice (:) muesca anacrota. En los registros grficos aparecen dos ondas : una pequea y precoz, seguida de otra mayor, ancha y retrasada, y entre ambas, la muesca ancrota. Es en definitiva un pulso pequeo, de ascenso lento y vrtice retrasado.

1.1.1.-

1.1.2.-

1.1.3.-

1.1.4.-

Pulso Bisferiens: Es una variante del pulso ancroto. No es tan pequeo, son dos ondas gemelas separadas por una pausa central. Se v en estenosis e insuficiencia mitral combinada. La muesca profunda entre las dos ondas, se debe a efecto de succin (efecto Venturi por la insuficiencia artica).

1.1.5.-

Pulso Decapitado; Es el pulso filiforme o impalpable, que aparece en el shock. O en la femoral, en los casos de coartacin artica. Aumento de la Amplitud del Pulso.

1.2.-

1.2.1.- Pulso Amplio: Cuando la eyeccin ventricular es mayor,

270

aumentando la tensin arterial diferencial, el pulso es amplio. En los casos de mayor retorno venoso, el corazn da lugar a una gran onda de pulso redondeada de aspecto normal. 1.2.2.- Pulso Saltn: Cuando hay insuficiencia artica, la regurgitacin ocasiona una mayor carga expulsiva, haciendo la eyeccin en forma abrupta: onda de percusin rpida y colapso rpido, tambin caracterstica del pulso CELER. Es favorecido por la tensin diastlica disminuida por vasodilatacin perifrica. 1.3. 1.3.1.-

OTROS PULSOS:
Pulso Alternante: Consiste en pulsos desiguales, ondas grandes alternando con ondas pequeas. Puede palparse en Insuficiencia Cardaca. Pulso paradjico: Normalmente ocurre un discreto descenso de la amplitud del pulso y de la tensin arterial (hasta de 1 cm. de Hg.)en inspiracin profunda. En determinadas condiciones, como en la pericarditis constric tiva, derrame pericrdico, miocarditis, el descenso de la amplitud es ms acentuado en inspiracin. El por qu de sto, se ha explicado por lo siguiente: En inspiracin profunda, el lecho pulmonar vascular se amplia pudiendo recibir mayor volumen de sangre ofrecido por el mayor retorno venoso; la eyeccin final ventricular izquierda ser al inicio menor, para luego aumentar. Cuando existe en la distole ventricular ya sea derrame pericrdico o adherencias diafragmticas o pleurales (contrictivas) se hace ms difcil el llenado y ulterior eyeccin ventricular con el consecuente descenso de la presin arterial sistlica y de la amplitud del pulso El pulso paradjico presente significa que es patolgico cuando descensos mayores de 1 cm de la presin arterial sistlica ocurren en inspiracin profunda.

1.3.2.-

1.3.3.- Pulso Bigeminado : Es el ordenamiento en pareja de los latidos arteriales. Generalmente resultan de una contraccin normal seguida de una extrasistole (contraccin prematura ) . Es frecuente en la intoxicacin digitlica. 1.3.4 - Pulso Trigeminado : Ordenamiento en grupos de tres latidos, presentando una extrasistole o contraccin prematura, con dos latidos normales : o dos contracciones prematuras y una normal. Las arterias que se prestan para palpar el pulso son las radiales. El pulso se toma con el pulpejo del ndice, medio y anular o ndice y medio apoyados a lo largo de la arteria, a manera de pinza.

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Debe conocerse el estado de la arteria : si hay o no tortuosidad Y/o endurecimiento propio de la arterioesclerosis. Para sto, se debe ejercer presin y deslizar sobre el plano duro subycente, haciendo presin y depresin al rodar la arteria comparndola con la del lado opuesto. En los pies, la pedia se ubica en el primer espacio inter oseo (Ver figura) y la tibial posterior detras del malolo interno. La popltea en lo profundo del hueco poplteo de la pierna El pulso femoral en el tringulo de Scarpa. El artico, profundo en el epigastro, en la lnea media a la izquierda del ombligo.

1.3 - CARACTERISTICAS DEL PULSO:

Frecuencia, amplitud, dureza, ritmo. 1.3.1.Frecuencia : Provistos de un reloj con segundero, si el pulso es regular o rtmico, se cuenta 30 segundos y el nmero de latidos lo multiplicamos por dos (2) . Si es irregular, conviene contarlo en un (1) minuto. La frecuencia normal del pulso es en el adulto de 60 a 90 por minuto. En los primeros aos de vida, de 120 a 150 . Si es menor de 60. en el adulto, hablamos de Bradicardia (bradisfigmia) y mayor de 90 p.m. Taquicardia (taquisfigmia). En atletas, el pulso tiende a caer en bradisfigmia (vagotonia), en reposo. Asi como tambin en hipotiroidismo, bloqueos A. V., e hipertensin endocraneana.. Frecuencias de pulsos elevadas, tenemos: fiebres, emocin, neurosis, ejercicio, hipertiroidismo, hemorragias agudas, shok, insuficiencias cardiacas, etc. En las taquicardias paroxsticas y las crisis de fibrilacin auricular y aleteos agudos puede sobrepasar la frecuencia a 160. 1.3.2.Ritmo o Regularidad Es la secuencia entre un latido y otro. Se llama ritmo regular cuando el tiempo entre cada latido de pulso es el mismo, regular, iscrono. Si existe desigualdad en el tiempo de los latidos, se habla de Arritmia. CAUSAS DE ARRITMIA: Las causas ms frecuentes de Arritmia pueden dividirse en : Intermitencias : (cuando falla uno o ms latidos) : Sinoauriculares o aurculo-ventriculares; y en contracciones prematuras: Latido seguido de una pausa larga. En la enfermedad del nodo sinusal pueden fallar uno o ms latidos por minuto. Cuando una contraccin prematura va seguida de un latido normal , se habla de Bigeminismo o viceversa.

272

I .3.3.- Fibrilacin Auricular y Aleteo :

Es una irregularidad en amplitud y tiempo de cada latido entre si. Es una arritmia frecuente con latidos -separados, en forma anrquica y de amplitud diferente . La palpacin del pulso o auscultacin cardiaca en la fibrilacin auricular recuerda el tecleo del telgrafo . Son arritmias frecuentes en las salas de hospitalizacin. En el bloqueo sino -auricular ocurre que puede fallar un latido. Esto se aprecia al notarse la intermitencia en la palpacin del pulso.

Arritmia Respiratoria :
Cuando el sujeto inspira profundamente se acelera el pulso: y en la fase espiratoria se enlentece (Arritmia respiratoria normal). 1.4.-

Amplitud e Igualdad :

Se le aplica a la altura de las ondas de cada latido, pudiendo ser iguales o diseguales. El pulso amplio es aqul de fcil palpacin y gran volumen. Ya lo vimos en lo correspondiente a pulso Celer o Saltn.

Pulso Filiforme , es el casi imperceptible, propio del shock, colapso, etc. El pulso amplio aparece con presin diferencial aumentada : hipertiroidismo, fiebre, persistencia del ductus arteriosus, insuficiencia artica, ejercicios, etc. Pulso Parvus o pequeo, de poca amplitud, con presin diferencial reducida: Hipotensin arterial o estenosis artica, shock,infarto agudo del miocardio, etc. Cuando el ascenso y descenso de la onda del pulso arterial es lento se llama Tardus, (en meseta).

1.4.1- Diferencias entre los Pulsos :

Se llama Pulso Diferente con relacin a su homlogo contralateral, cuando se encuentran cambios en la amplitud y sincro nismo. La mayora de las veces la ausencia o reduccin de la amplitud de un pulso es debida a obstruccin local por un estrechamiento de la luz del vaso (trombosis, embolia o arteritis) . En miembros superiores, si bruscamente se pierden los pulsos radial y carotdeo de un lado, hay que sospechar de aneurisma disecante de aorta, o embolia arterial. La desaparicin de pulsos pedios y poplteos la vemos en casos de Diabetes avanzada, Tromboangetis Obliterante y enferme dad de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilaca) , o embolia perifrica (casos agudos) .

273

La obstruccin brusca de una femoral la vemos en embolias agudas ; aneurismas disecantes y lesiones traumticas . En la obstruccin lenta y progresiva, su ejemplo tpico es la Arterioesclerosis. II.- TENSION ARTERIAL: Inmediatamente despus del examen del pulso, pasaremos a la toma de Tensin Arterial. Esta medida oscila en adultos entre 100-150 (Sistlica) a 60-90 y en nios entre 95 y 70 (Sistlica) a 50-65 (Diastlica).

(Diastlica)

Toda vez que la tensin arterial sobrepase en forma sostenida los valores normales hay hipertensin arterial, y por debajo de esos valores, hay hipotensin. Se acepta que valores por encima de 90 de Diastlica est en relacin con hipertensin arterial. Clsicamente se dice que la Sistlica aumenta toda vez que aumenta el gasto cardaco, V. Gr.: Emocin, esfuerzo, insufi ciencia artica, hipertiroidismo. La Diastlica sube en casos de aumento de la resistencia perifrica. Primarla : 90 % de los casos (hipotensin arterial esencial) ; o Secundaria : 10 % a diversos procesos : nefropticos (Glomrulo o Pielonefritis crnica), Isquemia renal mantenida, Feocromocitoma, Cushing, Poliquistosis renal, etc. Las cifras de la Diastlica aumentan en relacin al incremento de la resistencia perifrica del rbol arterial. Por otra parte, la hipotensin arterial puede ser un rasgo constitucional benfico para el paciente, o puede ser consecuen cia de algunos procesos como la enfermedad de Addison, el infarto miocrdico, pericarditis, estenosis artica, shock, deshidratacin, etc. III.- AREA CARDIACA. INSPECCION. PALPACION Estos mtodos desarrollados al unisono brindan una excelente ayuda en el conocimiento del estado del corazn, orientndonos sobre cules cmaras estn agrandadas y si el agrandamiento es por dilatacin o por hipertrofia. El rea a explorar corresponde a la regin precordial, paraesternal, axilar, epigstrica y arriba en el cuello, la fosa supraesternal, ngulo de Louis y fosa supraclavicular izquierda. Estaremos atentos en observar la zona de proyeccin cardiaca. Los latidos presentes sern los elementos que orientarn en el examen . Mediante una inspeccin precisaremos si el corazn luce "inmvil" o "desplazado" , retracciones o abultamientos

274

sospechosos del trax. El choque de la punta, latidos anormales, etc. Se le puede indicar al paciente que realice movimientos respiratorios amplios, o que se quede en apnea espiratoria despus de verle y palparle su regin precordial y torcica en respiracin tranquila.

Principales Deformaciones:
Vistas por inspeccin se dividen en abombamiento y depresio nes. Abombamiento de la regin precordial, puede indicar lesin congnita (habitualmente de cavidades derechas). una

En la cifoescoliosis tambin puede haber abovedamiento de origen extracardaco. Los abombamientos de origen cardaco pueden producir latidos sincrnicos con el pulso, los extracardiacos no. En el Marfn, sndrome que acusa anomalas congnitas cardiovasculares puede haber trax en quilla. En caso de Pericarditis con derrame pudiera verse una dilatacin de la regin precordial (en trax elsticos de nios) . En casos de Aneurismas articos, puede apreciarse abomba miento esternal alto con latido y soplo a ese nivel. Apex o Punta : Con respecto al latido apexiano, normalmente ubicado en el 4o 5o espacio intercostal izquierdo, a nivel de la lnea medio-clavicular, ste puede orientarnos en caso de hipertrofia ventricular izquierda (latido impulsivo, fuerte, sostenido) , con expansin sistlica de la punta, insinundose lateralmente en la linea axilar o por fuera de la medioclavicular por debajo del 5o espacio. La punta puede desplazarse hacia abajo o hacia afuera en hipertrofia de ventrculo izquierdo. Puede observarse adems de esta expansin sistlica de la punta, una retraccin sistlica ms acentuada de lo normal a nivel paraesternal izquierdo. El latido ventricular izquierdo, en el Apex, ostensible en espiracin que en inspiracin. se hace ms

0 latido ventricular derecho se acompaa de expansin sistlica, paraesternal izquierda con retraccin sistlica de la regin correspondiente al Apex o punta. El latido ventricular derecho se hace ms evidente en inspiracin profunda, pudindose ver en epigastrio una expansin sistlica, especial mente en casos moderados de crecimiento ventricular derecho. La hipertrofia de ambas cavidades origina expansin sistlica lateral izquierda y paraesternal simultneamente. La depresin torcica congnita (pectus excavatum) en ocasiones se acompaa de cardiopatia congnita.

275

Se llama Corazn quieto, cuando existiendo por ejemplo, un derrame pericrdico masivo no se palpa impulso cardiaco en absoluto. Ya vimos las sobrecargas izquierdas y derechas, que nos pueden producir cambios en el sitio del choque de la punta. En estos casos, el impulso es intenso, adems de la ubicacin normal. Desplazamiento del Apex: Este choque puede desplazarse hacia afuera de la linea medioclavicular. El Apex se desplaza hacia arriba por: Derrame pleural basal, embarazo, ascitis, quiste de ovario. Hacia la lnea media por Ejemplo: De afuera hacia adentro derrame pleural izquierdo) neumotorax a tensin, etc). La palpacin puede encontrar frmitos (estremecimientos o thrill) , que significa la equivalencia palpatoria de un soplo. Pueden apreciarse latidos extras, levantamientos y/o retraccio nes torcicas, pulsaciones de arterias intercostales en casos de Coartacin Artica (donde el paciente tiene ms desarrolladas las extremidades superiores y el tronco que las extremidades inferiores) . La percusin nos brinda mejor colaboracin aunque a grosso modo, nos puede ayudar a precisar el tamao del corazn. La auscultacin, Ecocardio y diagnstico. la el radiologa y el electrocardiograma, Fonocardiograma nos precisarn an con ms el el

Choque en cpula : Choque fuerte que se palpa con la mano, colocada de lleno en el Apex, propia de la hipertrofia ventricular izquierda. En los derrames pericrdicos medianos puede observarse un latido ondulante, tremuloso, cuando se combina con hipertrofia ventricular izquierda.

Latidos y su Significacin:
Los latidos pueden ser de carcter expansivo o propulsivos: de carcter depresivos o negativos, relacionados o no con el latido cardiaco. Aparte del latido apexiano, visible y palpable en personas delgadas, difcil de apreciar en obesos, no hay latidos habitualmente en reposo, en el trax de la persona normal. Los latidos expansivos o positivos pueden observarse en casos de: a.b.Expansin de aneurismas parietales (3er espacio intercostal izquierdo. Expansin de una arteria pulmonar dilatada o aneurismtica (2do espacio intercostal izquierdo paraesternal.

276

c.- Expansin do la aorta ascendente por ectasia (2do espacio intercostal derecho paraesternal). Los latidos depresivos o negativos se observan en casos de adherencias pleuropericrdicas que en el momento de la sstole retraen el trax. Son menos frecuentes que los latidos propulsivos. En el cuello podemos ver el latido venoso, dndole importancia a la aparicin del pulso venoso positivo, con expansin sistlica de la yugular interna, coincidiendo con la sstole ventricular derecha (insuficiencia tricuspidea) . El aleteo Venoso: Po r una sucesin de latidos pequesimos e irregulares, 200 ms por minuto, por fibrilacin auricular o aleteo auricular. Danza arterial del cuello: Se aprecia en casos de insuficiencia artica, donde hay impulsin amplia seguida de brusco colapso de las cartidas (pulso Celer) y bailoteo de las arterias a todo nivel ( carotdeo, radial braquial). Latido Supraclavlcular y Supraesternal. Visible y palpable, habitualmente por dilatacin y/o elongacin del cayado artico. Pulso venoso de Estasis. Con ingurgitacin yugular persistente (ver Seno "y" descendente amplio). Latido Epigstrico: Es el latido propulsivo o depresivo que ocurre en el epigastrio de causa artica, cardiaca o heptica. En caso de ser cardaco, ste es depresivo sistlico, alto, visible en personas delgadas ; de suave expresin. En caso de hipertrofia ventricular derecha, este latido epigs trico se magnifica. Normalmente, un poco ms abajo del latido cardiaco puede palparse en la lnea media, a la izquierda, un latido correspon diente a la aorta abdominal. En los casos de dilatacin aneurismtica, se aprecia dilatacin, expansin y soplo sobre la ectasia o aneurisma. En casos de insuficiencia tricuspidea existir una expansin difusa en epigastrio, correspondiente a hepatomegalia conges tiva, dolorosa, pulstil, (pulso heptico) . Maniobra de Valsalva : La espiracin forzada con la glotis cerrada produce aumento de la presin intratorcica, facilitando los fenmenos cavitarios izquierdos tanto a la palpacin como a la auscultacin. Maniobra de Mller. Es la inspiracin forzada con la glotis cerrada. La presin negativa intratorcica aumenta. En la inspiracin profunda se favorecen y amplifican los fenmenos acsticos y palpatorios de las cavidades derechas. Frmitos o Thrill: Los frmitos son la expresin palpatoria de 277

(Fig. 69 C) Areas Focos de auscultacin posicin de la vlvulas cardiacas y areas o focos de auscultacin

recomenzar la fase del llenado del ventrculo inmediatamente despues. Se cumplir entonces un ciclo cardaco al volver a producirse el primer ruido sistlico.

Alteraciones de los Ruidos Cardiacos. Intensidad.

La intensidad puede modificarse (en aumento o disminucin). Casos de aumento excavado, aplanado, hipertiroidismo). de Intensidad: Ejemplo: Pared costal delgada, trax hiperactividad cardaca (esfuerzo, fiebre, emocin,

Reforzamiento del 1 er ruido: Extrasstoles, estenosis de los orificios mitral o tricspide (estenosis mitral). La mayora de las veces el aumento del primer ruido se debe a la posicin del aparato valvular, que est ms descendido de lo normal, siendo el cierre de mayor trayecto y ms tensin e impacto, con liberacin de mayor vibracin. El reforzamiento del 2do ruido podemos encontrarlo en el foco artico, en

53

casos de hipertensin -arterial y en el foco pulmonar por hipertensin. pulmonar. En inspiracin profunda y en la maniobra de Mller, aumenta el 2do tono pulmonar por mayor retorno venoso al corazn derecho, y aumento de presin sobre sigmoides pulmonares por mayor volumen intrapulmonar. Influye tambin el grado de contraccin ventricular: A mayor fuerza contrctil, mayor intensidad del 1er ruido. En el Sndrome de Wolff Parkinson White, las aurculas se contraen y abren ampliamente las vlvulas auriculo-ventriculares, inmediatamente antes de la sstole ventricular. El cierre sbito de esas vlvulas ampliamente separadas como puertas, produce el mayor tono. El primer ruido en caonazo del bloqueo auriculo-ventricular completo ocurre precisamente por el mismo mecanismo. Cuando el aparato valvular pierde flexibilidad por fibrosis, sto puede ocasionar un ruido de cierre o apertura chasqueante. En los casos de estenosis mitral sucede que la eyeccin auriculo-ventricular se prolonga permaneciendo las vlvulas ms separadas, contribuyendo a un primer ruido fuerte. En la fibrilacin auricular, donde precisamente existe irregularidad en el llenado ventricular acompaado de neta desigualdad de las vlvulas, existirn diferencias en las tonalidades del 1er ruido. Por mayor llenado auriculo-ventricular en los shunts de izquierda a derecha, aumentando el llenado ventricular, tambin produce un 1er tono fuerte. Primer tono dbil: Asi como el primer ruido fuerte, el primer tono dbil se debe a la posicin del aparato valvular en el momento de la contraccin isomtrica. Ejemplo: En el caso de bloqueo A.V. (Conduccin auriculo ventricular, mayor de 0.22 el aparato valvular est casi coactado para el momento de la sstole, y la distancia a recorrer ser menor, casi no hay impacto de cierre. Cuando hay inmovilidad del aparato valvular (calcificacin masiva de la mitral), se produce un 1er ruido dbil. En los estados hipotensivos o en el shock por encontrarse las vlvulas casi cerradas por el escaso llenado auriculo-ventricular, el cierre es muy suave. En la obesidad, enfisema, neumotrax, existe una causa extracardiaca de amortiguamiento de los ruidos cardacos. Se describirn como ruidos alejados. Timbre: Puede ser metlico seco, agudo, chasqueante. o clangoroso; apagado (sordo), brillante,

En el predominio de tonalidades altas, agudas, por fibrosis valvular, se habla de timbre brillante El timbre apagado, algodonoso o muscular, es el carcter de tonalidad grave, bajo, por predominio de la masa muscular (hipertrofia ventricular), se presenta en el 1er ruido en el foco mitral por hipertrofia ventricular izquierda.

54

un soplo subyacente. Se comparan con el ronroneo de

un

gato.

Los frmitos mitrales se palpan mejor en decbito lateral izquierdo y apnea post-espiratoria en el foco mitral. Los frmitos tricuspdeos se palpan mejor durante la inspiracin en el rea tricuspidea. Un frmito sistlico en el rea del 2o espacio intercostal derecho corresponde a estenosis artica. El frmito sistlico en el 2o espacio intercostal izquierdo corresponde a estenosis pulmonar. El frmito diastiico en la punta corres ponde a estenosis mitral: puede tener refuerzo presistlico. El frmito continuo con reforzamiento sistlico, en el 2o espacio intercostal izquierdo, por conducto arterioso persistente. Frmito diastlico en la base y foco artico por insuficiencia artica. IV. PERCUSION DEL AREA CARDIACA El rea cardaca produce por percusin una zona mate central absoluta y una zona alrededor submate. La zona central se localiza entre el 3ro y 5to espacio intercostales izquierdos a 9 cms aproximadamente de la linea medio esternal en el adulto. El esternn al percutirlo da un sonido claro, sonoro.Las anormalidades al percutir el corazn pudiesen estar relacionadas de esta manera: a.b.d.e.Ausencia de matidez en el rea cardiaca: Enfisema pulmonar, neumotrax izquierdo. En el rea cardaca: Mayor matidez: Derrame pericrdico, cardiomegalia. Matidez del 1/3 superior del esternn: Aneurisma del cayado artico o tumores del mediastino. Matidez en la base izquierda y mayor extensin del rea cardaca: Derrame pericrdico.

V. AUSCULTACION CARDIACA FONOCARDIOGRAFIA La auscultacin es un gran mtodo clnico de exploracin del corazn. Fue introducido por Laennec en Francia a comienzos del Siglo pasado. El estetoscopio tiene como objetivo auscultar las vibraciones cardacas con la mayor audibilidad y mnima distorsin posible. La Fonocardiografia es el registro grfico de los ruidos cardiacos, superando a la auscultacin, en cuanto a precisin y captacin de ruidos que no son percibidos por el odo humano. Con la auscultacin podemos conocer el estado de la vlvulas cardacas: el miocardio y pericardio. El ritmo cardiaco nos orienta en la funcin (auricular o ventricular miocrdica), indicndonos la posible alteracin en las vas de conduccin, etc.

55

Areas o Focos de Auscultacin: (Ver figura 69 c)

En el trax tenemos las siguientes reas o focos de auscultacin: 1- Foco Artico: A nivel paraesternal del 2do-espacio intercostal derecho. 2.3.4. 5.Foco Pulmonar A nivel paraesternal del 2do espacio intercostal izquierdo. Foco Accesorio Artico: Ubicado en el 3er espacio intercostal izquierdo paraesternal. Foco Mesocrdico: Entre el 3er y 4to espacio intercostal izquierdo, en plena regin precordial. Foco Mitral: En la punta o Apex (habitualmente ubicado debajo de la tetilla izquierda).

6.- Foco Tricuspideo: 1 cm, por encima del apndice xifoides. Estos dos ltimos, se les identifica como focos de la punta.

Ruidos Cardiacos Normales:

En la auscultacin cardiaca, identificamos dos ruidos bien caracteriza dos, que les daremos los nombres de Primero y Segundo ruidos cardiacos. El Primer ruido se produce por la vibraciones de la mitral y tricspide al cerrarse en el perodo de contraccin isomtrica ventricular. Onomatopyicamente, se remeta con el sonido "Dun" comparado con el ruido sobre un tambor recubierto con un pao grueso. El Segundo ruido, asignado por el cierre de las sigmoideas articas y pulmonares; se le remeda pronunciando la slaba "Lub", ocurre en el perodo de relajacin isomtrica de los ventrculos. Entre el ler y 2do ruidos, se ubica el llamado Primer silencio o periodo sistlico, y entre el 2do y el prximo ler ruido ocurre el 2do silencio o perodo diastiico o gran silencio. Se llama "proto", "meso" y "tele" el inicio, la mitad y el final de estos periodos. "Pre" significa "antes de". Ejemplo: Contraccin presistlica: justo antes de la sistole; o Soplo Protodiastlico: Indica que est ocurriendo un soplo al inicio de la distole. Normalmente, cuando no hay interferencias torcicas, los ruidos pueden ser bien identificados. El Primero tiene intensidad y duracin mayor que el segundo. Es ms grave que el segundo y se ausculta mejor en la punta (Foco mitral). El Segundo ruido se ausculta mejor en el foco pulmonar o artico. Estos ruidos son la traduccin de la puesta en tensin del complejo valvular y cuerdas tendinosas al cerrarse las vlvulas aurculo- ventriculares (ler ruido) y las sigmoideas articas y pulmonares (2do ruido). Es siempre un fenmeno de cierre valvular. Claro est, que en el momento del cierre de las auriculo-ventriculares, de seguida y al unisono, se abren las vlvulas articas y pulmonares. A) cerrarse las sigmoides articas y pulmonares

56

Nmero. Modificaciones: Desdoblamiento. A pesar de que los ruidos son nicos, pueden sufrir un desdoblamiento, es decir, duplicarse; fenmeno auscultatorio sucesivo, rpido. Desdoblamiento del ler 2do ruido cardiaco. La onomatopeya del desdoblamiento es "tra". Desdoblamiento fisiolgico del I er tono. Auscultable en rea tricuspdea, se puede apreciar un desdoblamiento del ler ruido, por un retraso en el cierre de la tricspide que puede ocurrir en sujetos jvenes y nios. Desdoblamiento del I er ruido. En el bloqueo completo de rama derecha, por e retraso en la activacin de ventrculo derecho, se percibe un desdoblamiento del ler ruido cardiaco. Desdoblamiento Invertido del I er tono. Cuando la vlvula tricspide se cierra antes que la mitral se le aplica este trmino. Es un signo fonocardiogrfico. En la estenosis mitfal existe necesidad de vencer presiones que sto aumenta, puede cerrar casos, el desdoblamiento es inspiracin. Desdoblamiento del 2 do ruido. El 2do ruido tiene dos componentes: Artico y Pulmonar. Ocurre al cierre de estas vlvulas, al final de la sstole ventricular y comienzo de la fase diastlica. El componente artico predomina y avasalla al componente pulmonar. Se ausculta mejor el 2do ruido en el 2do espacio intercostal derecho e izquierdo (foco artico y foco pulmonar) -focos de la base. Fisiolgicamente, y en especial en inspiracin,ocurre un desdoblamiento del 2do ruido cardaco por un retraso en el cierre de las sigmoides pulmonares debido a un aumento en el flujo pulmonar, por mayor retorno venoso, lo que lleva ms tiempo de eyeccin cerrndose las vlvulas pulmonares en fracciones de tiempo despus que la artica. 0 retraso en el cierre de la vlvula pulmonar obedece a tres tipos de causas: Retraso elctrico: En la activacin del ventrculo derecho por bloqueo completo de rama derecha. Retraso dinmico: (desdoblamiento fijo) por aumento del volumen de expulsin del ventrculo derecho (comunicacin inter-auricular). Retraso mecnico por prolongacin de la sstole mecnica por estenosis pulmonar. En la tetralogia de Fallot, el 2do tono pulmonar es nico. Disminucin del 2 do tono. El componente pulmonar del segundo tono est un retraso en el cierre de la mitral por la de aurcula izquierda importante. A medida primero la tricspide que la mitral. En estos mximo en espiracin y desaparece en

282

ausente en la estenosis pulmonar severa y disminucin en la moderada. El componente artico disminuye en la estenosis e insuficiencia artica grave. Ambos componentes son dbiles en shock, pericarditis con derrame, hipotensin severa, etc.

Ritmo. Regularidad.
Modificaciones del ritmo cardiaco. Normalmente, los dos ruidos cardiacos se aparean regularmente. Arritmia respiratoria. La frecuencia cardiaca se acelera en inspiracin y se retrasa en espiracin (se v en nios y jvenes o ancianos). Arritmia por extrasistola. Cuando hay extrasistole, ocurre una contraccin prematura separada de la que sigue por una pausa significativa. Bigeminismo. Apareamiento de dos latidos cardiacos producto de un latido normal con una extrasstole o viceversa. Taquicardia Paroxstica. En taquicardia paroxistica la frecuencia puede hacerse mayor de 150 por minuto con ritmo embriocrdico (que recuerda los latidos fetales), donde se confunde el ler ruido con el 2do ruido por la frecuencia tan rpida. Ritmo Irregular. En la fibrilacin auricular, se auscultan latidos en sucesin completa mente irregulares y anrquicos. Unos latidos rpidos, otros ms lentos; o an ms rpidos con intensidades diferentes entre si, de manera que se oye un ritmo tumultuoso. La frecuencia del pulso central auscultando el corazn, es mayor en 10 latidos que el pulso perifrico. Esto recibe el nombre del Pulso Deficitario. En los bloqueos auriculo-ventriculares avanzados la bradicadia puede llegar a 30 por minuto con clnica de bajo riego cerebral y crisis de StokesAdams (prdida del conocimiento). Tercer ruido cardiaco. Adems de los dos ruidos normales, se agrega un tercer ruido diastiico. Es el ruido que se produce en la fase de llenado rpido ventricular con sbita distensin ventricular. A veces es palpable en sujetos jvenes y nios. El 3er tono fisiolgico se ausculta mejor en decbito lateral izquierdo, en inspiracin (que es cuando se auscultan mejor los fenmenos de cavidades izquierdas mitral o artica). En ejercicio y trs la presin abdominal, se

283

aprecia mejor este tercer ruido. Cuando existe presin venosa elevada (pericarditis constrictiva, derrame pericrdico o miocarditis), existe un tercer tono por llenado rpido ventricular. En los casos de aumento de la oferta diastlica (comunicacin izquierda a derecha), por sobrecarga de volumen, tambin aparecer un tercer tono patolgico. Ritmo de galope. Galope Ventricular. Es el tercer ruido con cadencia de galope y frecuencia alta (mayor de 90), producto de la sbita distensin ventricular con vibracin del aparato valvular y tendinoso, en distole, por el llenado rpido ventricular, de un corazn Insuficiente. Recuerda el galopar de un caballo. El Miocardio ventricular, en insuficiencia cardiaca, pierde su resistencia, para dejarse distender bruscamente por la precipitacin de la sangre al iniciarse la distole y de all ese tercer ruido anormal. Galope Auricular. Tambin existe sobredistensin ventricular, pero no en la protodistole, sino en la presstole o teledistole, producto de la enrgica contraccin sistlica auricular, sobre-distendiendo o vibrando el ventrculo en insuficiencia cardiaca. Produce sto un 4to ruido, por galope auricular. Galope de Suma: Sobredistensin ventricular por la coincidencia de la sstole auricular y la fase de llenado rpido en un ventrculo insuficiente. El galope por insuficiencia cardiaca se acompaa de una frecuencia cardaca obligatoria de ms de 90 por minuto, persistente. Esto es fcil de auscultarlo y muy frecuente en clnica, siendo un signo clave para este diagnstico y la evolucin de los enfermos. El galope auricular es fonocardiogrfico; puede inferirse clnicamente. Es condicin que la aurcula no est fibrilando (contracciones ineficaces auriculares, pudiendo parecerse a un desdoblamiento del ler ruido cardaco). En el sndrome de Insuficiencia cardiaca el galope es fundamental. An estando el paciente en insuficiencia cardaca cuando haya fibrilacin auricular, difcilmente se ausculta galope. Chasquido de apertura mitral. Es un ruido protodiastlico, agudo, seco, restallante, auscultable mejor en la punta; caracterstico de la estenosis mitral.

Tercer tono del bloqueo Aurlculo-ventricular completo.

En la fase de llenado rpido ventricular, contraccin auricular dando un tercer ruido. Chasquido Pericrdico. Ocurre en telesstole o protodistole: un ruido de tercer tiempo, seco, por traccin de las adherencias pericrdicas. ocurre coincidentemente la

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Soplos Cardiacos - Mecanismo Causal.

Soplos Cardiacos. Se origina por turbulencia al paso de sangre por orificios estrechos o de un sitio estrecho a otro ms amplio. Es un fenmeno acstico producido por turbulencia (Ver figura 69 D) que se genera en el corazn o sus vasos vecinos, comparable al paso del aire entre los labios entre-abiertos. Su origen puede ser a nivel valvular; en el tabique auricular o ventricular; en los grandes vasos y las estructuras vecinas al corazn. Al describirlos, mencionaremos las caractersticas de localizacin, irradiacin, intensidad, tiempo de ubicacin en el ciclo cardaco, tono y timbre. El Tono: alto o bajo, agudo o grave. El Timbre: metlico o clangoroso. Otros caracteres como spero, rudo, suave, aspirativo, etc. sirven de descripcin. La localizacin; Se refiere al rea de auscultacin cardiaca (mitral, artica, pulmonar, tricspide o mesocrdica), donde se aprecie en su plenitud el soplo, donde tenga mayor intensidad. Estn vinculados directamente con la vlvula lesionada o con el sitio anormal. Irradiacin o Propagacin: El lugar hacia donde el soplo original puede transmitirse; por ejemplo: soplo mitral irradiado a la axila; artico irradiado al cuello, etc. Se establece por comparacin en relacin directa con la intensidad. La Intensidad: fuerte, moderada, dbil, Grado III,II,I. La intensidad se aprecia y determina de acuerdo a su objetividad y est avalada por la experiencia, esta gradacin se puede objetivar en las escalas del 1 al 4. Un soplo de mxima intensidad seria 4/4; y otro medianamente intenso seria 2/4. etc. El soplo sistlico por Estenosis Artica Orgnica (estrechez real, es de tonalidad grave de gran intensidad hasta el III y IV grado. En "chorro grave de vapor" con ausencia de segundo ruido cardiaco. Con frmito sistlico en la base (2do espacio intercostal derecho) y 3er espacio izquierdo (foco de Erb); se irradia a las arterias del cuello. El soplo sistlico funcional es menos intenso y no se irradia (anemia, hipertiroidismo). El de Estenosis Pulmonar ms raro, tiene parecidas caractersticas al anterior, menor intensidad y se ausculta en el 2do espacio izquierdo; se irradia hacia la regin infra-clavicular izquierda y pectoral izquierda. Aumenta en la inspiracin profunda. Clasificacin de los Soplos de acuerdo al tiempo en el pequeo o en el gran silencio. (Ver figura 69-D 1) El tiempo del ciclo cardiaco se refiere a la ubicacin del soplo con respecto a la sstole o distole ventricular. Todo soplo ubicado entre el ler y 2do ruido, lo llamaremos sistlico; y entre el 2do y ler ruido, diastiico. Se subdividen en Proto, Meso o Tele. Al situarse al inicio , al medio o al final de la sstole o la distole. Se llama Holosistlico u Holodiastlico si ocupa la totalidad de esos perodos. Si existe soplo en la sstole y en la distole se llama Sistolodiastlico o continuo.

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CORRIENTE LAMINAR

CAUSAS DE TURBULENCIA

CORRIENTE RAPIDA EN UN TUBO DE CALIBRE UNIFORME

DE MENOR A MAYOR CALIBRE

OBSTRUCCION LOCAL

REGURGITACION

OBSTRUCCION LOCAL Y CALIBRE AUMENTADO POSTOBSTRUCCION

Fig. 69-D

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Los Soplos pueden ser entonces. Sistlicos. Diastlicos o continuos.

Los Sistlicos se dividen en dos grupos: De Eyeccin y de Regurgitacin.

Soplos Sistlicos de Eyeccin* Son producidos en la sstole a nivel artico o pulmonar, por tres causas: Obstculo en la salida; aumento del flujo vascular o por dilatacin postvalvular.

Los Soplos Sistlicos de Eyeccin sufren un aumento progresivo de intensidad en increscendo, hasta la mitad de la sstole, para luego disminuir en descrecendo y dasaparecer, adoptando un aspecto romboidal. En el fonocardiograma toma un aspecto de "diamante", (Ver figura soplo en
diamante, 69-D5)

ler Ruido A Soplo Protosistolico B Soplo Mesosistlico C Soplo Telesistlico

(Fig. 69-D 1)

2do Ruido A + B + C = Holosistlico

Nomenclatura de los soplos de acuerdo a su ubicacin en el pequeo silencio

lerR A Protodiastlico B Meso Diastlico C Tele Diastiico

2doR

lerR

A + B + C =Holodiastlico
(Fig. 69-D 2)

Nomenclatura de los soplos de acuerdo a su ubicacin en el gran silencio

La estenosis artica puede ser congnita, reumtica o arterioesclertica. Los Soplos Sistlicos de Regurgitacin. En la insuficiencia valvular mitral o tricuspidea, por ejemplo, ocurre en el momento de la sstole ventricular, cuando las vlvulas aurculoventriculares normalmente deberan estar cerradas, el flujo ventricular pasa retrgradamente a la aurcula correspondiente dando un soplo sistlico de regurgitacin.

287

ler

2do

(Fig. 69-D 3) Soplo mesosistolico de eyeccin Soplo diasllico protomeso de regurgitacin Insuficiencia artica con aneurisma de la aorta

SOPLO SISTOLICO (ESTENOSIS)

(Fig. 69-D 4) Doble lesin artica foco artico

SOPLO DIASTOLICO (INSUFICIENCIA)

ler R

2do R

ler R

(Fig 69-D 5) Soplo sistlico en diamante estenosis artica

Holosistlico generalmente en la deformidad valvular orgnica y protomeso en la insuficiencia funcional (por dilatacin del anillo valvular en los crecimientos ventriculares). Ambas de tonalidad elevada, siendo de mayor intensidad en la orgnica. El pulso arterial (carotdeo o radial) es la referencia para conocer el instante del ler ruido cardiaco que marca el inicio de la sstole. Otra causa del soplo sistlico de regurgitacin es la comunicacin

288

interventricular con paso de la sangre del ventrculo izquierdo al derecho. Este soplo es generalmente pansistlico (holosistlico); su mecanismo est vinculado al paso de la sangre de una cmara de mayor presin (ventrculo izquierdo), a otra de menor presin (ventrculo derecho). Es un soplo intenso, rudo, en "chorro de vapor", ubicado en mesocardio, irradiado hacia la derecha y abajo. En la insuficiencia tricuspidea ocurre habitualmente soplo sistlico de tipo funcional por dilatacin del anillo valvular; aumenta en inspiracin. Soplos Diastlicos. Los dividiremos en Diastlicos por insuficiencia de vlvulas de la base (Artico y Pulmonar) y diastlicos por estrechez de las vlvulas de la punta (Mitral y Tricuspdeo). 1.1.1.Diastlicos por insuficiencia de vlvulas de la base. En la insuficiencia artica, el soplo es de tono alto, aspirativo, musical, oyndose mejor en el 3er espacio izquierdo, en decres cendo, aprecindose hacia el borde esternal izquierdo e irradindose hacia el foco tricuspideo. Cursa con hipertrofia izquierda y pulso Celer. En la Insuficiencia pulmonar tambin es de tonalidad alta, aspirativo, en decrescendo, se ausculta en el 2do espacio izquierdo Aumenta en inspiracin, cursa con hipertrofia ventricular derecha y pulsatilidad de la arteria pulmonar. Por estrechez de las vlvulas de la punta.

1.2.-

2.-

2.1.- Estenosis Mitral. (Ver figura 70) Aparece un soplo diastiico en decrescendo con un reforzamiento telediastolico (presistlico), tonalidad baja o grave, intensidad muy escasa. Se ausculta en la punta (Apex), reforzndose en decbito lateral izquierdo en apnea post-espiratoria, y con ejercicio. Su irradiacin es excepcional. Puede haber chasquido de apertura al iniciarse el soplo. Hay desdoblamiento del 2do ruido casi siempre. SEGUNDO RUIDO CHASQUIDO DE APERTURA

ler Ruido

ler Ruido

2do Ruido SOPLO MESODIASTOLICO

(Fig. 70) (Estenosis mitral) Foco mitral

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CHASQUIDO DE APERTURA
ler R

ler Soplo MESODIASTOLIGO ARRASTRE o REFORZAMIENTO TELEDIASTOLICO o PRESISTOLICO

(Fig 70-1) Estenosis mitral foco mitral

2.2.- Estenosis Tricuspidea.

Muy rara valvulopata. Da un soplo distlico en la tricspide; pero que aumenta con inspiracin profunda. De nuevo, es bueno recordar que los fenmenos soplantes aumentan al inspirar en las vlvulas de la cmaras derechas, y disminuyen en las vlvulas Izquierdas. Por una parte, el aumento del flujo a dichas cavidades en inspiracin se interpone el pulmn entre el corazn y la pared costal, alejando el sonido especialmente a nivel mitral.

290

Soplos Funcionales: Por dilatacin del anillo valvular (organo - musculares). Los soplos funcionales son producto de la dilatacin del anillo valvular con produccin de insuficiencia relativa o incompetencia valvular, permitiendo el paso de sangre de una cavidad a otra en forma retrgada: se ve en casos de hipertrofias ventriculares o por dilatacin aneurismtica de las arterias de la base. Existen los llamados Soplos Inocentes, sin significacin patolgica por aumento de la velocidad circulatoria: anemia. fiebre, emocin. Hipertiroidismo, ejercicio). Los soplos funcionales, caen en la relacin de 1/4. Soplos Continuos: En las comunicaciones inter-arteriales; arteriovenosas; ductus arteriosos; fstulas coronarias (comunicacin del seno de Valsalva) con el lado derecho del corazn, etc. pueden aparecer soplos en los dos tiempos: Sistlicos y Diastlicos (persistentes) con o sin aparicin entre ellos. Soplo de Ductus Arterioso: Entre los soplos continuos describimos el soplo del conducto arterioso persistente, por ser el ms frecuente. Se ausculta en el 2do espacio intercostal izquierdo, algo por fuera del esternn, es grave, continuo (sistolo-diastlico), con reforazamiento telesistlico. Se compara al ruido de una maquinaria de locomotora. En el nio a veces puede ser solo sistlico, con frmito palpable en el sitio mencionado. Otros Soplos Soplo de la coartacin artica: La coartacin artica es una estrechez localizada, congnita, notable, de la luz de la aorta que puede ocurrir en las cercanas del cayado o en la aorta descendente. Produce un soplo telesistlico localizado en la espalda, zona interescapular alta, fuera del rea cardaca. Se acompaa de arterias intercostales visibles y palpables en la espalda en el borde inferior de las costillas (latidos intercostales) Soplos de Graham Steel: Soplo por insuficiencia pulmonar relativa, diastiico, que ocurre por hipertensin pulmonar y dilatacin del anillo, generalmente en casos de estenosis mitral, lo auscultamos en el foco pulmonar. Soplo de Austin Flint: (Pseudo estrechez mitral). Soplo que aparece en mitral (diastiico) que ocurre cuando la vlvula artica permanece abierta parcialmente (en insuficiencia artica), ocasionando turbulencia en el momento de la protodistole al pasar el fluido de la aurcula al ventrculo izquierdo, encontrando al mismo tiempo sangre de la aorta por la Insuficiencia artica.

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ROCE O FROTE PERICARDICO: Es un ruido por el roce de las serosas pericardicas, despulidas por inflamacin o irritacin qumica. Es un ruido que se compara con el roce de un cuero seco o al crujir de una hamaca en movimiento. Pulso Venoso. Yuyulograma. Presin Venosa. Alteraciones. Es el estudio de la onda del pulso a nivel venoso-yugular interno en la cabecera del enfermo. Es equiparable a un cateterismo incruento de aurcula derecha y refleja cambios hemodinmicos en volumen , ms que de presiones de aurcula derecha. El pulso venoso, que es una onda de volumen, refleja la dinmica del retorno venoso a la aurcula derecha, expresando los cambios de volumen de ella en cada momento del ciclo cardiaco. Exploracin: Se aprecia en el extremo superior oscilante de la columna venosa de la yugular interna. Se coloca al paciente inicialmente en posicin de decbito dorsal y se le incorpora progresivamente hasta los 90 grados. La yugular interna, se reconoce entonces por su pulsacin. La presin venosa yugular normal est entre 2 y 5 cms. con referencia al ngulo de Louis. Caracteres del Pulso Venoso : Ms visible que palpable. Aumenta en espiracin y disminuye en inspiracin. El movimiento es suave, difuso, en vaivn. La compresin abdominal, aumentando el retorno venoso, aumenta el pulso venoso. Esto se exagera en la insuficiencia cardaca (reflujo hepato-yugular). El pulso venoso desaparece si se comprimen las venas yugulares en la raz del cuello y al descomprimir la vena, se colapsa hasta el nivel de la presin venosa central. Por cada ciclo cardaco, el pulso venoso consta de dos ondas, con dos crestas y dos senos. Se identifica as : (a), X , (v) Y. Las ondas A y V son crestas (positivas). Las X e Y son senos (negativos). En el grfico (Flebograma), (Ver figura 70 A) aparece otra cresta C, correspondiente al latido carotdeo de vecindad contiguo a la vena yugular. La Cresta 'A' (Auricular) se debe a la contraccin o sstole auricular y desaparece en la fibrilacin auricular. Es el primer accidente del pulso venoso . El seno 'X' descendente, se produce por la relajacin auricular (distole) y desaparece tambin en fibrilacin auricular. Ocupa gran parte, coincidiendo con la sstole ventricular y constituye el colapso venoso de la sstole ventricular.

292

Colapso sistlico del pulso venoso. La cresta V' es debido al llenamiento auricular (onda de estasis), estando cerrada la tricspide por sstole ventricular todava. El seno 'Y' descendente, es la vertiente negativa de la cresta -V por apertura de la vlvula tricspide y vaciamiento auricular; coincide con la fase del llenado rpido diastiico del ventrculo derecho. Relaciones del Pulso venoso con el ciclo cardiaco. (Ventricular) La cresta 'A' es presistlica, el seno 'x' (colapso venoso) es sistlico franco, la cresta 'V' es telesistlica y el seno 'Y' es diastlico.

Modificaciones patolgicas del pulso venoso.

1.La onda 'A' desaparece en la fibrilacin auricular, al igual que el colapso sistlico o seno 'X' . Aparecen una serie de latidos irregulares que asemejan pequeas ondas 'A' de las contracciones rpidas dbiles e irregulares de la aurcula fibrilando. Onda 'A' gigante. Es una onda 'A' grande , brusca, presistlica. Se asemeja al pulso Celer arterial. Es palpable y se trasmite al hgado. Precede al 1er ruido cardaco. Se aprecian dos ondas grandes en el cuello, la onda 'A' venosa precediendo la onda del pulso carotdeo. Casos donde la vemos : Estenosis pulmonar severa e Hipertensin pulmonar grave. Expresa una contraccin auricular poderosa, por hipertofia auricular compensadora o a una estenosis valvular tricuspidea o una hipertensin pulmonar. 3.Onda 'A' en can . Se parece a la anterior en la forma. Es netamente sistlica, coincidiendo sstole auricular con sistole ventricular. La contraccin auricular encuentra la vlvula tricspidea cerrada por la sistole ventricular y el efecto es retrgrado yugular. Casos donde la vemos : bloqueo cardiaco completo ; en extrasstoles mltiples, en taquicardia paroxstica ventricular. Tambin podemos ver ondas en can en casos de bloqueos intermitentes donde el espacio 'A-C es variable, cada vez mayor o cada vez menor 4.Onda 'V' gigante. Es el resultado de una regurgitacin tricuspidea. Es una 'V' grande, redondeada y telesistlica, precedida de una pequea cresta 'C' . No es brusca o aguda como la onda 'A' , sino que asciende en el cuello como una onda en marea lenta. En los casos con fibrilacin auricular, aparece ella, nica, redondeada y sistlica..Aumenta en inspiracin, se palpa y puede trasmitirse al hgado. Seno Y' descendente profundo Colapso diastlico ocurre en la fase diastlica ventricular como una fase negativa profunda, como si la sangre fuese inspirada bruscamente desde el trax, quedando exanges las yugulares. Se ve en Pericarditis constrictiva, derrame pericrdico y miocardopatias. Este fenmeno ocurre cuando hay un

2.-

5.-

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desequilibrio de presiones : Exageradamente en la aurcula con tespecto al ventrculo derecho, entrando bruscamente la sangre al ventrculo al abrirse la tricspide. 6.Seno 'Y' descendente lento. Se observa en los casos de estenosis tricuspidea con onda 'A' gigante, en fibrilacin auricular con desaparcin de la onda A' normal.

Presin venosa elevada:

La presin elevada de las venas yugulares, se manifiesta a travs de una ingurgitacin yugular. Podemos encontrarla en situaciones fisiolgicas como el esfuerzo y por hiperquinesia (hipertiroidismo) ; y en patolgicas como en casos de desfallecimiento cardaco (insuficiencia cardaca), en derrame pericrdico ; pericarditis constrictiva; miocardiopatas, etc. Igualmente podemos ver lambin aumento de la presin yugular en obstruccin al drenaje de la vena cava superior por lesiones de ocupacin de espacio mediastinal; trombosis de aurcula derecha, mixomas, etc. En bradicardias extremas, fstulas arteriovenosas, anemias, embarazos, etc.

294

RADIOGRAFIAS DEL TORAX

normales

Corazon normal

Mama Diaframa

Trax normal de mujer

Doble con torno

Derrame pericardico Corazon en bolsa de agua

Enfisema pulmonar 1 Corazn pequeo en "Gota" 2 Espacios intercostales Ensanchados y Horizontalizados 3 Diafragmas descendidos - 4 Dimetro vertical aumentado 5 Hiperaereacin pulmonar

Enfisema pulmonar Tuberculosis cavitaria

Corazn Capsula del Absceso o Quiste Nivel Hidroaereo Horizontal Liquido del Absceso

Quiste o Absceso pulmonar vista antero posterior

Quiste o Absceso pulmonar imagen hidroaerea Radiografa de perfil

Derrame pleural Costo-fren ico derecho Derrame pleural basal derecho

302

Traquea rechazada a la derecha

Derrame pleural masivo izquierdo

Derrame pleural izqdo masivo Traquea y mediastino Desviado al lado opuesto

Masa tumoral (cncer broncognico)

Masa tumoral Para hiliar derecha (vista postero anterior tomografia)

304

306

Neumotorax derecho vase los espacios intercostales reducidos y oblicuos

308

Condensacin (Neumona Benigna) Bloque neumonico derecho Lobar con bronquio permeable (no obstruido)

Traquea retrada al mismo lado del tumor

Masa tumoral Para Hiliar derecha Condensacin con Bronquio obstruido e infiltracin linfangitica Atelectasia y Adenopata Hiliar Cncer Broncognico

SEMIOLOGIA DE LAS GLANDULAS MAMARIAS I.- GENERALIDADES:

Un buen examen de la regin mamaria es importante por la gran incidencia de enfermedades en ese rgano . El seno es el sitio ms comn de cncer en la mujer. Otra patologa muy comn como la displasia mamaria, la inflamacin, y otras lesiones benignas deben ser diferenciadas del cncer. La exploracin del tejido mamario deber ser hecha, tanto en mujeres como en hombres. En el hombre puede estar afectado por inflamaciones (mastitis) o hipertrofia de la glndula (ginecomastia). Las lesiones que representan estados de hiperplasia anormal y neoplasia, tienen adems importancia extraordinaria desde el punto de vista numrico, ya que cerca del 95 % de los padecimientos de la mama se encuentran incluidos en uno de los tres grandes grupos diagnstico siguientes. 1.Manifestaciones anormales heterogneas, en diversas fases, sobreve nidas durante el ciclo de involucin e hiperplasia y que suelen designarse Displasias o Enfermedades quisticas. Fibroadenoma, el tipo de neoplasia mamaria benigna ms comn. Neoplasias malignas del seno : Carcinoma (neoplasias de origen epitelial) . Sarcoma, ms raro. El nico signo seguro y primer sntoma comn a las neoplasias malignas o benignas, es la presencia de un tumor palpable en el seno. Por otra parte, los procesos qusticos presentan lesiones de induracin localizadas que varan en intensidad y extensin, pero que se pueden diferenciar por exploracin clnica efectuada con la necesaria competencia , de las ocasionadas por tumoraciones verdaderas. As pus, el problema ms importante en los pacientes que presentan alguna molestia relacionada con la mama, e incluso, en los casos asintomticos es evidente que ser determinar si se percibe algn tumor. En caso positivo, se debe procurar la necesaria exactitud diagnstica, es decir, la que proporciona el examen histolgico. Por inflamatorio.

2.3.-

311

mamaria es una neoplasia y en ese caso, si es benigna o maligna. Proporcin aproximada de las lesiones mamarias en la mujer : Displasias ....................... Neoplasias malignas Fibroadenomas............... Otras.................................. 45 % 40% 07% 08%

Las hormonas estrognicas producen normalmente hiperplasia de los conductos glandulares durante la primera mitad de cada ciclo menstrual y al mismo tiempo, sensibilizan el epitelio acinoso para que sobre l acte la progesterona durante la segunda mitad del ciclo ; esta ltima, ocasiona hiperplasia de los acinos glandulares. Estos cambios cclicos de hiperplasia y ligera hipertrofia de los conductos y acinos ocurre en forma irregular y focal, aunque la intensidad y extensin de la respuesta vara mucho cada mes en las diferentes mujeres. Al establecerse la menstruacin, es normal un proceso involutivo en las zonas que fueron estimuladas hasta la hiperplasia de los conductos y acinos. Si estos ciclos repetidos que ocurre en el tejido mamario (rgano efector) no presentan anormalidad durante los aos de vida genital activa, apenas hay sintomatologa, excepto una sensacin de plenitud pre-menstrual de los sencs, o a lo sumo, una ligera sensibilidad dolorosa limitada casi siempre a pequeas zonas de los mismos. La existencia de anormalidades definidas en ese ciclo de hiperplasia e involucin, se interpreta como el mecanismo fundamental en la produccin de los procesos llamados "qusticos" . Durante el embarazo y el parto , los cambios de tipo hiperplsicos e hipertrficos se producen bajo efecto hormonal, en escala mucho mayor. En la fase final del embarazo hay actividad secretora del epitelio acinoso con la elaboracin de un exudado prelcteo que se vierte en los conductos y constituye la secrecin conocida con el nombre de calostro. Despus del parto, sobre todo bajo la afluencia de una hormona de la hipfisis anterior, la prolactina, los acinos glandulares alcanzan rpidamente el mximo de actividad secretora y de distensin, lo que lleva al estado de plenitud de la mama lactante.

II.- RECOMENDACIONES GENERALES PARA REALIZAR EL EXAMEN DE LA REGION MAMARIA

1.2.-

Paciente con el trax descubierto, con plena visibilidad de la regiones mamarias, 9upra e infraclaviculares y axilares. Buena luz que incida frontalmente sobre las regiones mamarias. En ocasiones utilizaremos la incidencia lateral o tangencial. La exploracin debe realizarse con el paciente en posicin acostada o de pi (cuando las condiciones del paciente lo permitan)

3.-

312

4.- Los mtodos de exploracin fsicas son : Inspeccin y Palpacin. III.- INSPECCION: (Ver figura 71). Estudiaremos sucesivamente: Simetra : Los senos en general son simtricos, no siendo infrecuente una pequea diferencia de tamao de ambos senos, sin mayor importancia clnica, pero que en algunas mujeres puede ocasionar problemas psicolgicos. Ambos pezones deben estar situados a un mismo nivel horizontal. Asimetras pueden verse por aumento de tamao de un seno de origen congnito, formacin quistica o tumoral, inflamaciones. Examen de la Piel: La presencia de eritema puede estar asociada con inflamacin frecuentemente, o indicar compromiso de los linfticos superficiales por un proceso neoplsico referido como Carcinoma inflama torio. Edema del seno puede verse por el simple examen fsico. Edema asociado con Carcinoma es debido a bloqueo mecnico por tejido canceroso a los linfticos superficiales de la piel. El edema que es debido a obstruccin de los linfticos se llama Linfedema. La apariencia edematosa de la piel asociada con Carcinoma inflamatorio del seno, se describe como piel de la naranja. Por el aspecto de puntitos hundidos en la piel infiltrada. Durante el embarazo, los senos aumentan de tamao, la areola se hace ms grande y pigmentada. En ocasiones, la axila puede verse ocupada, dando la impresin de una masa tumoral. El aumento del tamao de los senos y regiones axilares es debido a la hipertrofia del tejido mamario en preparacin para la lactancia. La piel del seno puede estar retrada y sta retraccin tiene gran importancia y significado semiolgico. Indica compromiso de los ligamen tos suspensores del seno por infiltracin. Los procesos responsables de la retraccin de la piel pueden ser la simple necrosis grasa de origen traumtico, puede ser resultado de la necrosis, proliferacin fibrolstica, produciendo acortamiento de la fibras ligamento sas en el rea enferma. Cualquier inflamacin aguda puede causar el mismo tiempo retraccin. Sin embargo, cuando no hay signos de inflamacin aguda, la retraccin de la piel indica la presencia de neoplasia maligna del seno. La retraccin de la piel puede ponerse de manifiesto mandando a elevar ambos brazos del paciente o bien provocando una contraccin sostenida del pectoral mayor, ordenando al paciente a hacer presin con ambas manos, despus de trenzar los dedos por delante del trax, o bien colocando las manos en los costados y ordenando hacer presin contra su cuerpo.(Ver figura 71). Examen del Pezn : Debe observarse el tamao, forma y apariencia general del pezn. Es comn observar cierta asimetra. Observar si est umbilicado o deprimido. La ulceracin del pezn puede indicar proceso maligno (Carcinoma de Paget) . Esto tiene mucha importancia cuando

313

POSICIONES A LA INSPECCION DE LAS MAMAS

(Fig. 71) Inspeccin mamaria Ver contornos, hundimientos, abultamientos, pezones

314

solamente un pezn est ulcerado , ya que el compromiso bilateral denota enfermedad dermatolgica benigna. Observar si hay secreciones por el pezn y sus caractersticas : Serosa, purulenta, hemorrgica, lactescente, etc. La presencia de secreciones patolgicas indica compromiso del sistema canalicular. El sangramiento es a menudo debido a Papiloma intraductal benigno. Secreciones sanguinolentas son vistas apenas en el 1% de todos los pacientes con Carcinoma del seno. La presencia de secreciones amari llentas, verdosas o azuladas, indica frecuentemente Mastitis qustica crnica. IV.- PALPACION: (Ver figura 72) Sistemticamente deben palparse ambas regiones mamarias, las regiones supra e infraclaviculares y axilares. Las glndulas mamarias se extienden desde la segunda o la tercera costilla hasta el sexto o sptimo cartlago costal y del borde del esternn a la lnea axilar anterior. La porcin axilar del seno es variable en tamao y puede producir un saliente en la axila confundible con una masa tumoral. El tejido mamario en la mujer de edad, es confluente, fibroso y nodular, mientras que en la mujer joven, es blando y muy homogeneo. La presencia del tejido subcutneo sumado a las caractersticas palpatorias propias del tejido mamario hace difcil la palpacin del seno. Slo la palpacin reiterada y la experiencia, permiten identificar las caractersticas del seno y su patologa tumoral. As, en la Mastitis qustica crnica, la palpacin puede dar una consistencia granulosa, palpndose pequeos ndulos de tamao variable como municiones". Estos pequeos ndulos representan reas de dilatacin en el sistema ductal. Durante el embarazo, los senos se tornan firmes y grandes, de consistencia lobulada que no deben confundirse con tumoraciones.

315

(Fig. 72 A) Palpacin mamaria cuadrante supero interno. Vase la mano de plano haciendo presin

(Flg. 72 B) Palpacin del seno derecho cuadrante supero externo

316

El procedimiento general que se recomienda para palpar los senos es el siguiente : Comenzar con el seno izquierdo, estando el explorador a la derecha del paciente, colocando la mano a palma llena sobre el seno y con suave presin hacia la pared costal, realizar cierto movimiento circular o rotatorio, precisando con las yemas de los dedos las caractersticas del tejido. Debe seguirse un ritmo ordenado en sentido de las agujas del reloj. Al final, despus de reconocida toda la glndula, palpar el pezn y precisar su firmeza, presencia de induraciones, tumoraciones o prdida de la elasticidad. Una masa subcutnea en la regin areolar puede representar un quiste sebceo o si es profundo, un papiloma intraductal. El seno derecho es palpado de igual forma, pero con el explorador colocado a la izquierda del paciente. La palpacin debe realizarse con el paciente acostado: en posicin sentada, con los brazos a cada lado del cuerpo y con los brazos elevados. Es incorrecto palpar la glndula mamaria por compresin entre los dedos de una o ambas manos, ya que el pliegue formado por el tejido mamario puede dar la falsa impresin de un tumor. Se evita este posible error, haciendo la palpacin del tejido contra la pared costal, suave, pero firmemente. La consistencia y elasticidad deben explorarse sistemticamente. La prdida de la elasticidad con aumento de la resistencia puede ser debido a un proceso inflamatorio o neoplsico. Iguales caracteres deben explorarse en el pezn. La presencia del dolor a la palpacin en una regin de la glndula, indica frecuentemente proceso inflamatorio en los planos profundos, ocasionalmente debido a Mastitis qustica crnica, cuando aparece en el periodo pre-menstrual. Las lesiones malignas son raramente dolorosas. Esto es importante Si una tumoracin es palpada en el seno, ella deber ser caracterizada por los siguientes datos: Localizacin: Localizacin exacta debe ser hecha. Un mtodo conveniente de localizar masas Inmorales es el considerar cada seno como si fuera la esfera de un reloj y el pezn, el centro del disco. Asi. una tumoracin puede ser localizada en las posiciones de 1 a 12, siendo conveniente sealar la distancia en que se encuentra el pezn. Tamao: Si la tumoracin es redondeada, calcular su dimetro. Contornos: Describir si es regular o irregular. La mayora de las tumoraciones benignas tienen un contorno definido y regular. La mayora de las tumoraciones malignas tienen una superficie irregular. Las lesiones inflamatorias tambin tienen una superficie irregular. Consistencia: Anotar las caractersticas de la tumoracin: blanda, dura o firme, qustica, leosa, ptrea. La consistencia blanda o hdrica es comn a las tumoraciones benignas; mientras que una consistencia firme, dura o leosa con superficie irregular denota proceso maligno. Sin embargo, una zona dura en el seno puede ser dada por un proceso inflamatorio. Sensibilidad : Depende de la naturaleza del tumor. Los procesos inflamatorios son moderada o marcadamente dolorosos, segn la evolucin. Los procesos malignos son frecuentemente indoloros. Las Mastitis qusticas (displasias) son con frecuencia dolorosas. Movilidad : Describe si la tumoracin es movilizable libremente ; si es movilizable en determinada

317

direccin o si se encuentra fijada a los planos profundos; a la piel o a tejidos vecinos. Las tumoraciones benignas son con frecuencia mviles. lesiones inflamatorias pueden estar firmes o moderadamente fijas. lesiones malignas al comienzo son mviles y a medida que evolucionan tornan fijas a los tejidos vecinos. V.- REGION AXILAR:

los La
La

se

Despus de examinados los senos, es obligatorio la exploracin de la regin axilar. La axila debe ser explorada completamente con una mano, mientras la mano opuesta del examinador sostiene el brazo del paciente. Para su mejor examen, la axila debe considerarse formada por un vrtice y cuatro paredes : Lateral, Anterior, torcica y posterior. Cada una de las distintas reas deben explorarse; con detenimiento, buscando ndulos linfticos para describir sus caractersticas semiolgicas. Posteriormente se examinan ambas regiones supraclaviculares. En los procesos inflamatorios del seno es posible encontrar adenitis extendidas a los ndulos linfticos supraclavi culares. Por ltimo, palpar la cadena yugular protunda que puede ser asiento de metstasis del cncer del seno. VI.- GENERALIDADES SOBRE LAS TUMORACIONES MAS FRECUENTES DEL SENO Hiperplasia prepuberal : El ejemplo de hiperplasia de origen endocrino de aparicin ms precoz es la hiperplasia neonatal. Se presenta casi en la mitad de los recin nacidos de ambos sexos, por estmulo hormonal trasplacentario. El 10% de estos nios pueden presentar secrecin por el pezn. En los primeros 5 aos de la vida puede ocurrir hiperplasia e hipertrofia mamaria, dependiendo de neoplasias productoras de hormonas localizadas en ovarios, suprarrenales o hipfisis. Entre los 8 y 12 aos , a veces se produce hipertrofia mamaria unilateral sin anormalidad endocrina apreciable. Puede ser transitoria o persistir hasta la pubertad, durante cuyo periodo el seno opuesto se v desarrollando hasta igualar al otro. Glnecomastia : Es el crecimiento de la glndula mamaria en el varn, uni o bilateral que puede ocurrir durante la pubertad y despus de los 40 aos. Frecuentemente, es pasajero y de pequea significacin. Debe diferen ciarse el agrandamiento glandular o por distensin del tejido areolar. Cualquier tumoracin dura, indolora y unilateral en el varn, puede ser un Carcinoma. Ginecomastia verdadera se encuentra en tirotoxicosis, enfermedades hepticas, tumores adrenales, asociada a testculos pequeos y falta de esperma formando parte del Sndrome de Klinefelter. Turgencia mamaria e hipersensibilidad pueden ser debidas a terapetica estrognica, espironolactona, digital, reserpina, cloropromacina, alfametildopa, enfermedad de

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Addison, tumores testiculares, (corioepitelioma) . Ha sido descrita en fumadores de marihuama. Puede aparecer en Carcinomas broncognicos productores de hormonas gonadotrficas. Se ha observado en pacientes sometidos a hemodilisis. Displasia Mamaria : Caractersticas semiolgicas : 1.2.3.Masas dolorosas frecuentemente mltiples y bilaterales. Fluctuaciones bruscas en el tamao de las masas, con aumento del tamao y sensibilidad durante la fase premenstrual. Ms frecuentemente entre los 30 y 50 aos de edad. Es rara en mujeres menopusicas.

Esta patologa se le llama enfermedad qustica crnica y es la lesin ms frecuente del seno. Se considera a la hormona estrognica como el factor etiolgico, a travs del mecanismo hiperplasia e involucin, siendo la alteracin anatomopatolgica tpica de la mama, la formacin de quistes macro y microscpicos a partir de los conductos terminales de los acinos glandulares. Puede haber secrecin por el pezn. Los quistes tienden a crecer en la fase pre-menstrual del ciclo, siendo el seno ms doloroso (mastalgia), Flbroadenoma mamario : Se presenta como una masa redondeada, firme, relativamente mvil e indolora con un dimetro aproximado de 1 a 5 cms. Esta neoplasia benigna es relativamente frecuente dentro de los 20 aos despus de la pubertad. Es ms frecuente y de aparicin precoz en mujeres de la raza negra. En el 10 al 15% el tumor es mltiple en uno o ambos senos. Por lo general, el tumor se descubre de manera accidental. En los pacientes jvenes por lo regular el diagnstico no es difcil . En las mujeres mayores de 30 aos, deber pensarse en la enfermedad qustica de la mama y en el cncer mamario. El flbroadenoma no se presenta despus de la menopausia, pero las mujeres posmenopusicas ocasionalmente desarro llan fibroadenoma despus de la administracin de estrgenos. Una variedad de fibroadenoma es el Cistoadenoma Filoides, que tiende a crecer rpidamente . Este tumor puede adquirir un gran tamao y si se extirpa inadecuadamente vuelve a recurrir localmente. Es maligno en muy raras ocasiones. Infecciones mamarlas : Los procesos inflamatorios se desarrollan a partir de linfangitis o celulitis o galactoritis cuya puerta de entrada es por laceraciones del pezn o la piel y que pueden al penetrar, terminar en la formacin de abscesos. Anatmicamente existen dos tipos de procesos inflamatorios agudos : 1.- Mastitis: Cuando el proceso se desarrolla en el tejido grandular, siendo el agente infectante ms frecuente el estafilococo dorado que penetra a la glndula a travs de los conductos galactforos por las grietas del pezn y de all a los acinos por intermedio de los linfticos. La mastitis ms frecuente es la puerperal. Alrededor del 15% de todas las parturientas sufren de llas , especialmente las primparas. Las mastitis son procesos con tendencia a la supuracin por el pezn.

319

2.- Las paramastitis: Son procesos celuloso adiposo que rodea la Mastitis o directamente a travs de la regin . Localmente se inflamacin y su sintomatologia supuracin por el pezn.

inflamatorios localizados en el tejido glndula. Puede ser secundaria a una de una herida cutnea o un furnculo observan los signos habituales de la es muy similar a la mastitis. No hay

Cncer Mamario : La glndula mamaria es el sitio ms comn de Cncer en la mujer y es frecuentemente en todas las edades que pasen de los 30 aos. El tipo histolgico ms frecuente es el Carcinoma. Los signos que habitualmente encontramos son: Tumoracin aislada unilateral, de consistencia dura con bordes mal definidos. Puede presentarse como simple erosin del pezn sin masa palpable. La enfermedad ms avanzada se presenta con la retraccin del pezn o de la piel, linfadenopata axilar, crecimiento de la mama, enrojecimiento, edema, dolor y fijacin de la tumoracin a la piel (signo de la piel de naranja), o a la pared torcica. En etapas posteriores, encontramos ulceracin . linfadenopata supraclavicular, edema del brazo y metstasis a la columna, huesos, hgado, cerebro. La frecuencia del Carcinoma mamario es mayor en las mujeres que no han tenido hijos (nulpara) y en aquellas que tienen antecedentes familiares de cncer mamario.

320

DEFINICION DE TERMINOS (CUARTA UNIDAD)

AMASTIA..................................... ANASARCA.................................

Ausencia de glndulas mamarias. Edema generalizado. ria.

ANEURISMA................................ . . . . Dilatacin segmentaria de una arte

ANGIOPATIA..............................

Enfermedad de los vasos sanguneos (arterias).

ANGOR......................................... AORTOGRAFIA..........................

Opresin, isquemia miocrdica tran sitoria. Estudio radiolgico, por constraste, de la aorta. Inflamacin de las arterias. Condensacin pulmonar consecutiva a una obstruccin bronquial.

ARTERITIS.................................... ATELECTASIA............................

BRONCONEUMONIA

.. . . Proceso inflamatorio que engloba tanto a los bronquios como parnquima pulmonar.

BRONCOFONIA...........................

Auscultacin de la voz a travs de la pared del trax con mayor intensidad que lo normal. Aumento de las vibraciones vocales.

BRONCOPATIA............................

Enfermedad bronquial. pia bronquial. 321

BRONCOSCOPIA.......................... . . . Inspeccin de los bronquios, endosco-

BRONCOGRAFIA.............................. BRONQUITIS...................................... BRONQUIECTASIA...........................

Estudio radiolgico con contraste de los bronquios. Inflamacin de los bronquios. Dilatacin segmentaria de los bron quios.

BRONQUIOLITIS............................... CARDIOMEGALIA............................ CARDIOPATIA................................... CORONARIOGRAFIA......................

Inflamacin de los bronquios. Aumento de tamao del corazn. Enfermedad cardaca. Estudio radiolgico, con medio de contraste, de la circulacin coronaria.

CORONAROPATIA.......................... DISNEA............ ................................... DEXTROCARDIA...............................

Enfermedad de las coronarias. Dificultad respiratoria. Posicin invertida del corazn y grandes vasos, corazn en hemitrax derecho.

ECOCARDIOGRAFIA....................... EDEMA................................................

Estudio ultrasnico del corazn. Presencia de plasma sin protenas en el espacio intersticial.

EGOFONIA.........................................

Similitud con la voz de cabra auscultable a travs de la pared del trax a nivel del lmite superior del derrame pleural.

ELECTROCARDIOGRAFIA ...

Registro de fenmenos elctricos ori ginados en el corazn.

EMPIEMA............................................ ENFISEMA PULMONAR

Coleccin purulenta intrapleural. Atrapamiento de aire en los pulmo nes con prdida de la elasticidad pulmonar. Hiperareacin pulmonar.

ENDOCARDITIS................................

Inflamacin del endocardio con fre cuentes verrugas endoteliales.

EXUDADO .........................................

Lquido de origen inflamatorio con alto contenido en protenas.

322

FLEBITIS............. FLEBECTASIA............................. FLEBOGRAFIA............................

, , Inflamacin de una vena. . . . . Dilatacin segmentaria de una vena

(vrice).

Estudio radiolgico con contraste de las venas.

FLUOROSCOPIA......................... . . . , Estudio dinmico radiolgico. FREMITO...................................... . . . . Ruido de origen respiratorio o cardio vascular percibido por palpacin de la pared torcica (palpacin de un soplo). GALACTORREA ......................... . .. . Secrecin lctea por el pezn GINECOMASTIA......................... Crecimiento en el hombre del tejido mamario. HEMOPERICARDIO................... Presencia de sangre en la cavidad pericardica. HEMOTORAX ............................... (Derrame pleural hemorrgico), pre sencia de lquido hemorrgico en el espacio pleural. INFARTO........................................ Necrosis de un tejido por isquemia prolongada. MASTODINIA................................ MASTOPATIA................................ MEDI ASTINOSCOPIA Dolor en glndula mamaria. Enfermedad de la glndula mamaria. Exploracin y visualizacin instru mental del mediastino. MIOCARDIOPATIA...................... NEUMONIA................................... Enfermedad miocrdica. Condensacin pulmonar. Inflamacin del tejido pulmonar. Enfermedad pulmonar. Presencia de aire en el espacio pleu ral. PAQUIPLEURITIS.......................... Adherencias cicatriciales de las hojas pleurales, engrosamiento pleural. PECTORILOQUIA......................... Auscultacin de la voz a travs de la 323

NEUMONITIS.......................
NEUMOPATIA............................... NEUMOTORAX.............................

pared torcica con mayor claridad. PERICARDIOPATIA..................... PERICARDITIS............................... PERICARDIOTOMIA.................... PERICARDIOCENTESIS .... Enfermedad pericrdica. Inflamacin del pericardio. Incisin del pericardio. Puncin drenaje de la cavidad peri crdica. PIOTORAX (EMPIEMA PLEURAL) Presencia de pus en el espacio pleu ral. Derrame pleural purulento. PLEURESIA....................................... PLEURITIS......................................... PLEURODINIA................................. POLIMASTIA.................................. Presencia de exudado inflamatorio en el espacio pleural. Inflamacin de las hojas pleurales. Dolor de origen pleural. Presencia de mas de dos glndulas mamarias. POLITELIA...................................... PRECORDIALGIA......................... Presencia de ms de dos pezones. Dolor localizado en la regin precor dial. QUILOTORAX.................................. RONCUS............................................ Pesencia de lquido quiloso en el espacio pleural. Ruido respiratorio en forma de ron quido auscultable en la pared del trax. SIBILANCIA...................................... Ruido respiratorio comparable a un silbido auscultable en la pared del trax. SUPLETORIA.................................... TORACENTESIS .............................. Compensacin de un rgano par. Puncin evacuadora de la cavidad torcica. Puncin de un derrame.

TORACOROMIA.......................
VALVULOPATIAS.......................... VARICE..............................................

Apertura quirrgica del trax. Enfermedad de las valvulas carda cas. Sinnimo de Flebectasia. 324

VECTOCARDIOGRAFIA

Registro tridimensional de las fuerzas vectoriales en corazn.

VICARIANTE....................................... VOMICA................................................

Supletoria-compensatoria. Expectoracin abundante que parece un vmito (abscesos pulmonares).

325

EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL ABDOMEN EXPLORACION GINECOLOGICA Y DE LA COLUMNA VERTEBRAL

SINTOMAS DIGESTIVOS GENERALIDADES. En patologa digestiva es fundamental el interrogatorio meticuloso y exhaustivo por cuanto es en muchos casos la nica evidencia del trastorno manifestado por el paciente. En el caso de los pacientes llamados "funcionales", las ms rigurosas explora ciones no revelan alteracin orgnica. Aproximadamente entre un 60% a 70%, se confirma el diagnstico que hemos basado exclusivamente en el interrogatorio. Los sntomas revelados por el paciente como de localizacin digestiva puede ser la expresin a distancia de una alteracin en otro Aparato o Sistema. As por ejemplo: el vmito puede indicar una patologa tanto digestiva como neurolgica, obsttrica (embarazo) etc. El dolor de la hepatomegalia congestiva es ocasionado por Insuficiencia cardaca. A travs del tubo digestivo puede manifestarse un trastorno del rea afectiva o emocional. En el miedo, la ansiedad, y en gran nmero de neurosis, las alteraciones digestivas son frecuen tes. El stress puede provocar gastritis, ulcus. etc. Trataremos de agrupar los sntomas digestivos en superiores cuando son expresin, frecuentemente, de una patologa orgnica o funciona] del tubo digestivo alto (faringe, esfago, estmago y duodeno) e "inferiores' cuando revelan una alteracin del tubo digestivo inferior (intestino delgado, colon y anorecto). El dolor de origen digestivo ser descrito ms adelante, en un captulo aparte. I. SINTOMAS DIGESTIVOS SUPERIORES: 1.1. Vmito: es la expulsin de una manera violenta, al exterior, del contenido gstrico. Generalmente estn pre-.
329

cedido de nusea que es la sensacin o deseo imperioso de vomitar; manifestando como una sensacin de vaco desagradable a nivel del epigastrio, difcil de definir, acompaado o no de siatorrea. Puede haber palidez y sudoracin. Las nuseas pueden no acompaarse do vmitos. Se le observa en gastritis, embarazos, intoxicacio nes, hepatitis, enfermos biliares, etc. Analizaremos en el vmito los siguientes aspectos: 1.1.1. Aspecto: de acuerdo a la caracterstica del material expulsado, pueden ser: acuosos, alimentarios, biliosos porrceos, fecaloides, hemorrgicos y purulentos. Cada uno de ellos se define por su nombre. El trmino porrceo viene de la semejanza con el puerro (verde oscuro). En los vmitos porrceos el material expulsado es contenido intestinal alto y tiene el aspecto del quimo mezclado con bilis. Se le encuentra en las obstrucciones intestinales altas. Los vmitos alimentarios pueden ser post-prandiales, inmediatos o tardos. (Si aparecen inmediatamente des pus de haber comido o varias horas despus). Los primeros pueden verse en embarazo y gastritis. Los segundos en la lcera pptica, cncer gstrico, colecistopatas, etc. Los muy tardos (12 horas o ms) pueden hacernos pensar en una estenosis pilrica. En la estenosis esofgica baja y en el llamado Divertculo esofgico pueden acumularse alimentos del da anterior y ser expulsados por el vmito. Los vmitos biliosos se caracterizan por ser de color amarillo verdoso y sabor amargo. Se le encuentra en lesiones ms all de la ampolla de Vater y en enfermeda des pancreticas. Generalmente, estn precedidos de vmitos alimentarios. Pueden cursar con lesiones biliares (colecistopatas). Los vmitos fecaloides se deben a obstruccin del trnsito intestinal bajo (leo). Los vmitos purulentos
330

son

excepcionales

pueden

deberse a la ruptura de una mediastinitis purulenta en el estmago o a una gastritis flegmonosa. Los vmitos hemorrgicos son llamados ms frecuente mente hematemesis; es un signo de suma importancia porque puede poner en peligro la vida del paciente y requerir la rpida identificacin etiolgica y topogrfica, de la lesin. Debe en primer lugar, diferenciarse de la hemoptisis, que es la expulsin por la boca de sangre proveniente del aparato respiratorio. Ms adelante veremos las causas ms frecuentes de hemate mesis. CARACTERISTICAS:

HEMATEMESIS Antecedentes duodenales. Puede ir nuseas. gastro-

HEMOPTISIS Antecedentes respirato rios, (tos, disnea, cos quilleo retrolarngeo, dolor torcico).

precedida

de

Puede acompaarse de evacuaciones negras, petrleo (Melena). La sangre puede estar parcialmente digerida o con restos alimenticios.

- Es roja, espumosa o ae reada. - No se acompaa de res tos alimenticios.

La diferencia en ocasiones puede ser difcil, cuando el paciente con hemoptisis deglute su sangre, y luego es expulsada en forma de vmito. En toda hematemesis debe interrogarse: nmero de vmitos, cantidad aproximada de sangre expulsada; otros sntomas conco mitantes como expulsin de sangre roja por el recto (enterorragia) o de sangre digerida con aspecto negruzco y olor ftido (Melena), presencia de anemia. Las causas ms frecuentes de hematemesis
4

son: Digestivas: Ulcera Pptica, vrices esofgicas y del techo gstrico, cncer gstrico, gastroduodenitis hemorrgica, hernia hiatal, sndrome de Mallory Weiss. Extradigestivas: Uremia, coagulopatas, ruptura de un aneurisma artico en el tubo digestivo, insuficiencia heptica grave, leuce mias etc. 1.1.2. Olor: Puede ser cido, cuando hay mayor cantidad de jugo gstrico en su composicin. Fecaloideo: en las obstrucciones intestinales bajas. Inodoro: en la aquilia gstrica. Nmero: Precisar el vomitado en las 24 horas. nmero y cantidad de material

1.1.3.

Mientras mayor es el nmero de vmitos, mayores sern las alteraciones hidro-electrolticas dependientes del mis mo, con repercusin en la gravedad clnica. 1.1.4. Circunstancias de aparicin: El momento, situacin condi cionante de aparicin del vmito. Puede ser en ayunas como sucede en las primeras semanas del embarazo. Puede ser inmediato o tardos posteriores a las comidas. Ocurre con los cambios de posicin de la cabeza en el Sndrome Vertiginoso de origen Laberntico. Inesperado o en "escopetazo", como en la hipertensin endocraneana. Acompaando a un dolor precordial, por ejemplo, en el infarto cardaco y en la jaqueca (hemicranea). Persisten tes en Pancreatitis aguda, acompaados de dolor severo epigstrico o en "banda" (cuadrantes superiores del abdomen). 1.1.5. Mecanismos de produccin: De acuerdo al mecanismo fisiopatolgico que lo determine, puede ser: a) Centrales, por alteracin directa a nivel del centro del vmito, en el tallo cerebral; no estn precedidos de nuseas; son vmitos en "escopetazo" o en chorro. Se les encuentra en el Sndrome de Hipertensin Endocraneana, tumores cerebrales, intoxicaciones (digitlicos medica mentosos, etc.), por estmulo directo enceflico. b) Vmitos Reflejos: Precedidos de nuseas, de extradigestivas: Insuficiencia cardaca, infarto cardaco.
332

causas

uremia, intoxicaciones, stress psquico, etc. c) Vmitos Orgnicos: Obstruccin esofgica, pilrica, ileal o por colecistopatas, pancreticos, etc. DISFAGIA: Es la dificultad o imposibilidad para deglutir los alimentos. Cuando la disfagia es dolorosa se habla de Odinodisfagia. La disfagia la refiere el enfermo como una dificultad para tragar. La dificultad puede radicar en las estructuras digestivas superiores (disfagia bucofarngea) o a nivel del esfago (disfagia esofgica). De acuerdo a su origen, pueden ser: 1.2.1. Motora o Funcional: No obedece a un sustrato orgnico definido. Sin embargo, puede ser la expresin de un espasmo esofgico agregado a una lesin orgnica del esfago, razn por la cual no se debe descartar la existencia de lesin estructural en ningn paciente que presente disfagia motora. Ella es intermitente, no es progresiva; es caprichosa en su aparicin. No tiene una localizacin fija; no hay mayor deterioro del estado general del paciente. Se le encuentra por ejemplo en la Acalasia (cardioespasmo); espasmo difuso esofgico; esclerodermia; parlisis del velo del paladar, miastenia gravis, neurpatas, etc. 1.2.2. Orgnica u Obstructiva: Se debe generalmente a un severo trastorno mecnico (obstruccin) bien sea a nivel intra esofgico que dificulta el libre trnsito de los alimentos al ser ingeridos. Puede ser un signo grave en el cncer de esfago. En el caso de una neoplasia esofgica la disfagia es progresiva (primero a los alimentos slidos, luego a los blandos y finalmente, a los lquidos). Es continua, es decir, que desde que aparece ella estar presente hasta que se elimine la causa que la determina (ciruga). Es fija en su localizacin. Son causas esofgicas de disfagia orgnica: Cncer esofgico (50%), estrechez cicatrizal; intentos de suicidio con custicos; divertculo esofgico; esofagitis; cuerpos extraos enclavados; hernia hiatal. Son causas extraesofgicas de disfagia orgnica: Bocio endotorcico, adenomegalias mediastinales, aneuris ma artico, gran dilatacin de la aurcula derecha, arteria subclavia derecha anmala (disfagia lusoria).
333

1.3.

Hipo: Es un sntoma-signo reflejo debido a la contraccin clnica del diafragma por irritacin frnica que determina un ruido muy caracterstico por la succin y paso del aire a travs de la glotis estrechada. Puede ser una manifesta cin trivial en personas muy sensibles; cambios de temperatura; ingestin de alcohol; ingestin de bebidas muy calientes o muy fras, etc. Puede ser intermitente, accidental o persistente. Es una manifestacin que indica mayor gravedad en intoxicacin, uremia, dilatacin gs trica post-operatoria, peritonitis, lesiones pericrdicas y pleurales prximas al diafragma; bocio, pericarditis y mediastinitis, hernia diafragmtica, shock, toxemia del embarazo, cncer gstrico, diabetes, lesin del nervio frnico, etc. Pirosis: Es una sensacin de ardor retroesternal: baja o epigstrica, medial o total de esta regin. Debe distinguir se de otras causas de dolor retroesternal como el de origen coronario. Son causas de Pirosis: esofagitis de reflujo, hernia hiatal con o sin reflujo, lcera pptica, acalasia. El enfermo acusa sensacin de quemada esofgi ca (retroesternal). Causas triviales: de origen psicgeno o funcionales. El paciente la refiere como sensacin quemante retroester nal por crisis o persistente. Aerofagia: Es la deglucin exagerada del aire atmosfrico. Normalmente, el contenido gaseoso del tubo digestivo est formado por aire deglutido (70%); difusin de gases provenientes de la sangre (20%) y de origen bacteriano

1.4.

1.5.

(10%).
En cierto tipo de pacientes, especialmente con neurosis de ansiedad, la deglucin exagerada e inconciente de aire asociada con sialofagia y eructos forman un crculo vicioso que se caracteriza por plenitud gstrica, ruidos hidro-areos; en ocasiones, dolor opresivo pseudoanginoso y disnea. De la Aerofagia se deriva muchas veces la flatulencia o distensin abdominal por gases intestinales (meteorismo) el sndrome del ngulo esplnico del colon (dolor en ngulo esplnico o subcostal izquierdo). Para llegar al diagnstico de los sndromes aerofgicos, es necesario descartar enfermedad orgnica: Hernia hiatal; insuficiencia corona ria; enfermedad ulcerosa; colecistopatas y colopatas funcionales.
334

Regurgitacin: Consiste en el reflujo antiperistaltico del contenido gstrico a la boca, de pequeas cantidades de alimentos o jugo gstrico, no precedido de nuseas y sin esfuerzo. Es un fenmeno frecuente en-el lactante. Puede acompaarse de tos, especialmente en pacientes acosta dos y/o por irritacin larngea. En pacientes comatosos la regurgitacin puede provocar paso del contenido gstrico a las vas respiratorias y producir neumonas por aspiracin. Puede aparecer en hernia hiatal con reflujo, Acalasia, etc. En los divertculos esofgicos no hay una verdadera regurgitacin. 1.7. Halitosis: Aliento Desagradable La causa ms frecuente es la patologa bucal, especial mente en los dientes (caries, prtesis, infecciones, falta de aseo bucal). Nos referiremos a algunos tipos de aliento que acompaan clsicamente a ciertas patologas. En forma caracterstica, se describe el aliento urmico o urinoso, en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica (coma urmico) como su nombre lo indica, de olor amoniacal. Olor a manzanas o acetona en la cetoacidosis diabtica (coma diabtico). Aliento Heptico (fetor hepticus) de la insuficiencia heptica grave y coma heptico (se compara al olor del cadver recin abierto). Eructo: Es la expulsin ruidosa por la boca del aire contenido en el estmago. Es inodoro, o bien su olor es el de los alimentos ingeridos. Es un acto algunas veces voluntario al que recurre el paciente para aliviar molestias difusas (distensin gstri ca) y por eso es ms frecuente post-prandial. En algunos pacientes puede transformarse en mana. El eructo es un acompaante de sndromes aerogstricos, hernia hiatal, estmago en cascada, dilatacin gstrica, estenosis pilrica, etc. Hambre y Apetito: El hambre es el estado fisiolgico determinado por la falta de ingestin de alimentos y que entre sus manifestaciones se encuentra una sensacin de malestar o fatiga epigstrica. El apetito es un reflejo condicionado que se traduce como una sensacin agrada ble de ingerir un determinado alimento. Estas sensaciones normales pueden sufrir modificaciones en ms o menos.
335

1.8.

1.9.

Inapetencia: Disminucin del apetito. Saciedad: Falta del deseo de ingerir alimentos postprandial (temporal). Anorexia: Es la prdida completa del deseo de ingerir alimentos. Hiperorexia: Exageracin del apetito y puede encontrarse en los ulcerosos duodenales donde puede llegar a una verdadera sensacin de hambre dolorosa. Curiosamente hay enfermedades que cursan con hipero rexia y prdida de peso, V. gr., hipertiroidismo, malabsorcin intestinal y Diabetes Mellitus. De todos estos trastornos del apetito, el ms frecuente es la inapetencia o anorexia, por tener una mayor significa cin clnica, ya que puede repercutir sobre la nutricin del individuo, llegando incluso a producir estados caqucti cos. En ocasiones, puede tratarse de una verdadera repulsin hacia los alimentos (cncer, hepatitis). La Anorexia puede ser de origen central (anorexia nervosa), constituyendo una verdadera enfermedad que aparece en mujeres jvenes con estados depresivos, amenorrea, vomitos; con prdida acentuada de peso, llegando en ocasiones a la caquexia. Es de origen psquico. La Anorexia refleja puede encontrarse en cncer digestivo, infecciones agudas y crnicas. Avitaminosis graves, Insuficiencia Heptica, Uremia, Acidosis Diabti ca. Bulimia: Cuando el exagerado apetito se transforma en un deseo vehemente irresistible y desordenado hasta hacerse obsesivo. Las perversiones del apetito son ms frecuentes en enfermos mentales. Coprofagia: Ingestin de materias fecales. Geofagia: (Ingesta de tierra). Sintofobia: Temor a la ingestin de alimentos. Pica: Deseo de comer sustancias extraas no digeribles, ocurre en embarazo, histerismo, anquilostomiasis. 1.10. Sialorrea: Es el exceso de salivacin. Cuando es transito ria y moderada se habla de Ptialismo, la Sialorrea se acompaa de deglucin exagerada de saliva (sialofagia). La causa ms comn de sialorrea es psicgena. En el recin nacido puede ser un signo de atresia esofgica, imperforacin esofgica (imperforacin congnita) Otros sntomas: Menos comunes y sin mucha importancia clnica son la sensacin de "boca amarga", "mal sabor en
336

1.11.

boca", "lengua sucia", etc., vinculadas con disppticos o hepatobiliares. Sin ninguna base cierta. SINTOMATOLOGIA DIGESTIVA INFERIOR: 2.1.

trastornos

Diarrea y Constipacin: Las dos son manifestaciones que obedecen a un trastorno en el trnsito intestinal. Fisiolgicamente el ritmo de evacuaciones debe oscilar en tre una o dos evacuaciones al da. Se habla de diarrea cuando las materias fecales adquie ren una consistencia pastosa o lquida con o sin aumento del nmero de evacuaciones. Es importante la duracin del perodo de-diarrea, de si las evacuaciones presentan aspecto de esteatorrea, es decir, evacuaciones que flotan en el agua del bao, de alto conte nido graso. Si presentan restos de fibras alimenticias, vegetales o proteicas (creatorrea). Las evacuaciones de aspecto disentrico tienen contenido mucoso gelatinoso con sangre (mucosanguinolentas). De all que es importan te interrogar el aspecto de las evacuaciones, de si son lquidas, de contenido mucoso o sanguinolento, etc. El trnsito intestinal acelerado puede ser producido por causas bacterianas, txicas, hormonales (hipertiroidismo), virales, tumores malignos; parasitarias, medicamentosas, malabsorcin intestinal. Constipacin o Estreimiento: Es la retencin anormal de materias fecales en el intestino o retardo exagerado en su expulsin. Habitualmente son evacuaciones molestas. Se acompaa de materias fecales muy duras y secas (escbalos), con dificultad y dolor para su expulsin. Puede haber fisuracin anal y manifestaciones generales y abdominales. Cuando un paciente se queja de estreimiento hay que preguntarle qu significa para l esa condicin, ya que el sntoma puede ser imaginado. As tenemos pacientes gozando de buena salud y con vaciamiento intestinal regular que creen a menudo sufrir de estreimiento. La mayora de los pacientes se consideran estreidos si sus heces son pesadas, si los vaciamientos intestinales son in frecuentes o si presentan dificultad para evacuar. El estreimiento tiene su origen en causas mecnicas neuromusculares o reflejas. Es un sntoma de lesin orgnica o funcional.
337

2.2.

2.1.1.

Causas Mecnicas: Estn representadas por obstculos que dificultan o impiden la progresin del contenido intestinal. El obstculo a la progresin del bolo fecal muy pocas veces es debido a la alteracin del contenido intestinal como sucede en pacientes muy deshidratados con trastornos electrolticos, o que reciben dieta pobre en residuos. Ms frecuentemente, se trata de tumores intraluminales benignos o malignos, estrecheces cicatriciales, bridas, invaginacin intestinal, vlvulo intestinal, estrangulamiento hemiario, etc. Causa Neuromuscular: Puede ser funcional u orgnica La causa fundamental del estreimiento funcional es la alteracin del mecanismo nervioso que regula la actividad motora del intestino grueso. Es una verdadera disquinesia y puede ser considerado un sntoma psicosomtico, en el que el rgano efector es el colon, ya que ciertas alteraciones psquicas puede determinarlo. El estreimien to puede explicarse tambin por la inhibicin voluntaria del reflejo defecatorio, por no encontrarse el paciente en el momento de producirse el deseo con posibilidades de realizar el acto defecatorio. Si esta inhibicin es constan te, se produce la anulacin de dicho reflejo, y se llega al estreimiento habitual. En este caso el trnsito intestinal es normal; pero las heces se acumulan y distienden el rec to. A este tipo de estreimiento se le denomina DISQUESIA RECTAL. El estreimiento puede encontrarse adems en: las enfer medades infecciosas; pacientes encamados por mucho tiempo; intoxicaciones por metales pesados; enfermedad de Hirschprung (agenesia de los plexos de Auerbach y Meissner); Megacolon; abuso de laxantes; presencia de fisuras; hemorroides; medicamentos; lesiones anorectales dolorosas. etc. Todo cambio en el hbito defecatorio debe ser tomado en cuenta por el examinador. (Puede sugerir una neoplasia del colon). Flatulencia. El aire introducido en el estmago llega al intestino grueso en 10 minutos y es expulsado en 30. El aire contiene un 80% do nitrgeno inabsorbible. Aproxi madamente 100 c.c. es la cantidad de gas expulsado por el recto de una vez. Se llama flato la expulsin de gas por el recto; flatulencia es su exageracin.

2.1.1.

338

INTERROGATORIO DEL DOLOR ABDOMINAL. I. EL DOLOR ABDOMINAL: Es una sensacin subjetiva, desagrada ble, no fcil de definir y a menudo difcil de evaluar, que provoca disconfort, pena y malestar al paciente. El dolor tiene dos efectos: uno benfico: que lleva al paciente al mdico; otro indeseable o perjudicial: No solamente en su efecto como dolor, sino que causa malestar secundario, altera ciones psicolgicas y fisiolgicas. MECANISMOS DEL DOLOR ABDOMINAL. a) Dolor visceral verdadero: La contraccin o distensin de una viscera hueca origina impulsos que viajan por fibras viscera les aferentes que acompaan a los nervios simpticos. Este dolor se localiza preferentemente en la lnea media abdominal sin ser preciso. Es de carcter sordo, urente y profundo. b) Dolor referido: El dolor es localizado por el enfermo en un lugar distante al sitio de origen; existe comunicacin en los nervios esplcnicos y somticos a nivel del mismo segmento medular. El dolor puede ser percibido por el paciente en un lugar distante o diferente al del origen. Ejemplo: un dolor originado en la vescula biliar, puede percibirse en el hombro derecho. c) Reflejo peritoneocutneo: En el peritoneo parietal y en el mesenterio existen terminaciones nerviosas cerebro-espinales. Cuando se irritan estas ramas se irrita tambin el segmento correspondiente a los msculos y a la piel superficiales. Rozando la piel habr dolor (hiperestesia) y contractura muscular refleja.("Defensa") Ejemplo de lo sealado antes lo representa un cuadro de apendicitis aguda: comienza el dolor en lnea media en epigastrio (dolor referido); ste es sordo, mal definido, con nuseas (dolor visceral); horas despus se localiza o fija definitivamente en la fosa ilaca derecha, acompandose de contractura muscular (defensa abdominal por reflejo perito neo. muscular).

ORIGEN DEL DOLOR. 1. Parietal: La irritacin de una zona superficial externa produce
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dolor parietal localizado. Por ejemplo, un absceso de la piel abdominal es exactamente reconocido por el paciente en el sitio de origen del dolor (localizado fcilmente). 2. Visceral: El ms comn y variado (localizado difcilmente por el sujeto). Ya vimos que es ms difcil ser identificado, reconocido y explicado por el paciente en el interrogatorio. 3. Vascular: Ejemplo: Oclusin vascular mesentrica (Trombosis o Embolia en forma aguda produce un dolor brusco muy intenso, mal definido, profundo, difuso (obstruccin mesent rica). Central: Dolor "neurgeno" por participacin de las races sensitivas de los nervios raqudeos: tumores en la mdula o sus races.

4.

ABDOMEN AGUDO. Es un cuadro doloroso abdominal que puede ser de graves consecuencias para el paciente y requiere diligencia por parte del mdico. Son cuadros clnicos aparatosos, agudos, de dolor, que requieren un diagnstico exacto y rpido; ameritan habilidad y conocimiento por parte del mdico, especialmente en las salas de emergencia; para discernir si se trata de un cuadro que puede ser benigno (que cede con tratamiento mdico) o si se debe trasladar de inmediato al quirfano el paciente. Ejemplo: Apendicitis aguda, perforacin gastro-duodenal, embarazo ectpico, etc. Los antece dentes, descripcin del dolor por un buen interrogatorio y el examen fsico, permiten diferenciarlos. Sin embargo, constituye el dolor abdominal un permanente alerta en el diario ejercicio del mdico clnico. La vida del paciente depende del correcto diagnstico en estos casos dramticos. Ejemplo: El abdomen agudo mdico no requiere intervencin quirrgica. Son a veces tan intensos que confunden con un caso quirrgico. Ejemplo: en las crisis de anemia hemoltica y en la Porfiria Aguda. Dolor abdominal de tipo mdico: Crisis de anemia falciforme; litiasis urinaria; pancreatitis aguda; ulcus pptico no complicado; colecistitis aguda; porfiria aguda; saturnismo; ovulacin.

340

Dolor abdominal tipo quirrgico: Perforacin del ulcus pptico; apendicitis aguda; trombosis mesentrica; obstruccin intestinal; embarazo ectpico; ruptura del bazo, etc. COMENTARIOS SOBRE ASPECTOS DEL INTERROGATORIO DEL DOLOR ABDOMINAL. Es quizs una de las partes ms difciles del examen, ya que requiere de mucha experiencia, sagacidad y paciencia. Debe tratar de plantersele al paciente las preguntas en la forma ms simple y precisa posible, utilizando un lenguaje sencillo, elemental pero categrico, adaptado al grado intelectual de l. Las disgregaciones o incidentes hacia los cuales se lanzan muchos enfermos deben cortarse con suavidad, pero con firmeza. El interrogatorio debe siempre estar orientado por el mdico y nunca por el paciente. No hay que olvidar que ciertas preguntas tienen tanta importancia, que para llegar a una respuesta precisa se necesitan varios minutos de esfuerzo y de paciencia. Debe llevarse un adecuado orden cronolgico en el interrogatorio del dolor para adquirir una verdadera disciplina y que con el tiempo dar mayor rapidez y eficiencia al examen. VALORACION SEMIOLOGICA DEL DOLOR. Aparicin. Comienzo del dolor: para el diagnstico es muy importante reconocer como fue el inicio del dolor. El comienzo s bito de un dolor abdominal generalmente se asocia a perforacin de una viscera hueca: Ulcus pptico perforado. La oclusin sbita de la luz de la arteria mesentrica por embolia da origen tambin a dolor agudo sbito. El comienzo gradual del-dolor, en cambio, puede acompaar a inflamacin de la pared de una viscera hueca como en apendicitis, colecistitis, salpingitis. La obstruccin de una viscera hueca tambin puede cursar con dolor gradual. El dolor clico es agudo y sbito. Su causa puede ser el es pasmo intenso en la obstruccin de una viscera hueca (coldoco, urter, intestino). Interesa interrogar la intensidad del dolor al inicio y las circunstancias que rodearon el comienzo del dolor;su relacin con las horas de comida. Si su aparicin fue s bita, brusca o fue lenta y progresiva. Si el modo de comienzo fue sbito, pensar en clico obstructivo, perforacin de viscera hue ca, o de origen vascular. Aparicin nocturna: clico biliar,
341

crisis

de

lcera

duodenal,

lcera penetrante, tienen preferencia nocturna en su aparicin. Con el tipo de comidas: las comidas grasosas o los granos pueden despertar dolor de origen biliar (clico biliar). Carcter del dolor. Es la modalidad con la cual el paciente expresa su dolor en forma comparativa. Los pacientes pueden describir su dolor con trminos compara tivos como por ejemplo: quemazn, ardor (urente), en pualada o lanzazo (lancinante), desgarrante, opresivo, sordo, cortante, transfixiante, etc. Podemos decir que los pacientes refieren como quemadura o ardor doloroso en las lceras, gastritis y en la bernia hiatal o esofagitis. Sensacin de pesantez postprandial en los trastornos disppticos (tumor gstrico, etc.). En la hernia hiatal el enfermo acusa sensacin molesta en regin retroesternal baja, como un peso o llenura. A veces el paciente utiliza el curioso trmino de "desespero en el estma go", para describir esa sensacin. Se expresa con el trmino "sordo" al dolor persistente de baja intensidad. Localizacin e irradiacin. Hay que insistir en el correcto interrogatorio del sitio de comienzo del dolor y su irradiacin a otros lugares. Irradiacin. Es la extensin o diseminacin de un dolor a otro sitio cercano o distante del original. Irradiacin hacia la espalda en la Pancreatitis aguda. Hacia el dorso, escpula y a veces, hombro derecho en clico biliar. Hacia Hipogastrio y genitales en el clico pielo-uretral. Un dolor abdominal severo que rpidamente se generaliza es frecuentemente causado por la accin de lquido irritante al peritoneo (jugo gstrico, bilis, pus o sangre). (Peritonitis qumica). Un dolor periumbilical lo estar con estructuras inervadas desde T9 a T1O incluyendo intestino delgado, apndice, urteres, ovarios. Dolor abdominal inferior con estructuras inervadas por T11 y T12 tales como colon, vejiga, ureter bajo, tero, anexos, apndice, etc. Intensidad. Interesa precisar la intensidad del dolor desde el inicio y durante toda su evolucin. El dolor de inicio muy intenso puede ser debido a una obstruccin aguda en vasos arteriales con isquemia y eventual necrosis del tejido irrigado (Embolia Mesentrica) o por ruptura de un aneurisma; por atascamiento de un clculo y espasmo consecutivo (vas biliares o urinarias).
342

Tambin la perforacin de una viscera hueca (estmago duodeno) por ulcus, o perforacin del colon en trauma violento. Acompaantes o concomitantes del dolor.

Los ms frecuentes son el vmito, taquicardia, hipertermia o frialdad, inmovilizacin o inquietud, anorexia,. constipacin, sntomas urinarios, tendencia al Shock, etc. Todo depender del rgano afecto. El vmito ocurre tempranamente en obstruccin intestinal alta, y es tardo en obstruccin baja del intestino. Es frecuente concomitante en crisis de clicos biliares, pancreati tis, y obstruccin intestinal. La arritmia cardiaca es un concomitante general en la embolia mesentrica . La intolerancia digestiva a grasas y granos es antecedente y desencadenante habitual en afecciones biliares (Litiasis). Puede ocasionarse dolor en Hipocondrio derecho, vmito o diarrea con la ingestin de alimentos grasos o de granos ayudando al diagnstico de afeccin de vas biliares. La amenorrea con dolor persistente agudo en una fosa ilaca puede orientar en el embarazo ectpico. La ausencia de ruidos hidroareos es un signo constante en la irritacin peritoneal por perforacin de viscera hueca y obs truccin tarda intestinal, etc. La ausencia de ruidos hidroaereos se debe a la parlisis de la musculatura lisa intestinal y prdida del peristaltismo normal. Alivio del Dolor El enfermo puede referir alivio de su ardor epigstrico o dolor por ulcus con leche, anticidos, etc. Es necesario identificar si hay necesidad de antiespasmdicos para aliviarlo (clicos, etc.). Que posicin adopta el paciente en la cama para aliviar su dolor?. En la apendicitis, ulcus perforado, obstruccin intestinal, peritonitis, el enfermo trata de inmovilizarse. En cambio, en el clico nefrtico es habitual la inquietud del paciente adoptando las posiciones ms extravagantes tratando de aliviarse (arras trarse en el suelo; con los pies en alto; con el tronco hiperflexionado, etc.).

343

La pnemotecnia A.L.I.C.I.A. sirve de ayuda para recordar los pasos del interrogatorio del dolor a cualquier sitio del organismo. A: Aparicin. L: Localizacin. I: Irradiacin. C: Carcter y Concomitantes. I: Intensidad. A: Alivio. EVOLUCION DEL DOLOR. Nos tiempo. interesa conocer el comportamiento del dolor en el

El dolor es permanente o Intermitente?. En los procesos inflamato rios, degenerativos o tumorales, el dolor es generalmente progresi vo y constante pudiendo presentar exacerbaciones intermitentes. El dolor intermitente, es el tpico dolor clico de las visceras abdominales huecas (intestino delgado, colon , vas biliares, urter, etc.) y se debe al espasmo de su musculatura lisa irritada. Intermi tente lo encontramos en los clicos biliares y pieloureterales. enterocolitis, etc. Son crisis dolorosas de duracin corta, de carcter iterativo; alcanzando un mximo pico doloroso, para aliviarse seguidamente. Su intensidad es mxima en el momento crtico; luego disminuye hasta aliviarse o desaparecer; pudiendo repetir con iguales caractersticas. Pueden dejar un fondo doloroso en los perodos intercrticos. EL Horario. Insistir en el ritmo diario del dolor y su relacin con las comidas. Cuando el dolor tiene ntima relacin con la ingestin de alimentos hay que pensar en estmago y duodeno. Cuando es de tipo irregular y/o acompaado de trastornos de la evacuacin, pensar en colon. Clsicamente se describe la existencia de relacin con las comidas en un ritmo de tres tiempos para la lcera pptica. Otras patologas que tienen ntima relacin con las comidas son: gastroduodenitis, cncer gstrico, pancreatitis crni ca, insuficiencia vascular mesentrica (angina abdominal). Debe interrogarse si algn tipo especial de alimentos desen cadenan las crisis dolorosas. En los enfermos biliares y del colon existe cierta intolerancia hacia las grasas y los granos, etc. En los ulcerosos por ejemplo: salsas, frutas ctricas, condimentos pican tes, bebidas alcohlicas y salicilatos, pueden desencadenar crisis
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dolorosas. Periodicidad. Es de capital importancia su interrogatorio y relaciona con la aparicin y duracin durante el ao. Las crisis actividad ulcerosa pueden durar semanas, con acalmias largas, decir semanas con dolor tpico ulceroso y alivio prolongado de sntomas. COLICOS ABDOMINALES Y DOLOR CRONICO ABDOMINAL. Clico es todo dolor intenso, de comienzo y ascenso rpido, alcanzando un mximo de dolor (acm) para ir aliviando o descender en intensidad hasta calmarse por completo. Pudiendo repetir o recaer con iguales caractersticas, de acuerdo a su localizacin orgnica y etiologa. COLICO NEFRITICO. Es uno de los ms comunes en las salas de Emergencia. El paciente refiere inicio de dolor en regiones adyacentes a los puntos ureterales: superior, medio o inferior, es decir, regin lumbar, flanco o fosa ilaca. Este dolor habitualmente se irradia a la regin genital (testculo en el hombre y labios mayores en la mujer). La intensidad es una de las ms recias que existe. El carcter puede ser expresado en trminos de punzada o desgarramiento, o un dolor sordo que se exacerba y hace adoptar posiciones extravagantes al enfermo (con los pies en alto, se revuelcan en el piso, etc.), tratando de aliviarlo. Puede existir concomitantemente sntomas urinarios: polaquiuria, disuria, orinas oscuras (parcial o francamente hematricas). Comprobndose hipersensibilidad en la zona de localizacin dolorosa al palpar sobre ese sitio. Pueden ser debidas a clculo urinario (Litiasis). 90%, cogulo, tumor, oclusin en tas vas urinarias. COLICO BILIAR O COLICO HEPATICO. Este tiene origen en las vas biliares por el espasmo de la musculatura lisa del cstico o del coldoco. Sus causas obedecen generalmente a enclavamiento de clculos o inflamacin de esas vas. LOCALIZACION: Cuadrante superior derecho en vecindades del rea vesicular o epigastrio o subcostal derecha. Irradiacin a la espalda o al hombro derecho. Otros lo refieren a la punta de la
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se de es los

escpula derecha. Concomitantes: nuseas y vmitos verdosos y amargos. Desencadenados en ocasiones por comidas grasosas y/o con los granos. Pueden durar de 15 a 45 minutos o aliviarse en horas, persistiendo un fondo doloroso por uno o dos das. Puede verse en algunos casos un tinte ictrico escleral. DOLOR EN LA APENDICITIS AGUDA. El cuadro clsico de la apendicitis comienza con molestia dolorosa en epigastrio, para luego localizarse un dolor evidente en la fosa ilaca derecha donde persistir sin desaparecer . Se acompaa de hipertermia moderada la mayora de las veces y de pulso rpido (120 por minuto). La temperatura es generalmente no mayor de 38,5; cuando ocurre temperatura muy elevada hay qu sospechar peritonitis por perforacin apendicular. El cuadrante inferior derecho doloroso se acompaa de defensa muscular involuntaria con resistencia a la palpacin. (Rigidez localizada). Puede haber signo de BLUMBERG (dolor agudizado al decomprimir bruscamente la presin sostenida con la mano sobre el rea apendicular); llamado tambin rebote doloroso. El paciente concomitante puede tener anorexia y nuseas. Tiende a quedarse en decbito supino y evitar los movimientos. El aliento del paciente se torna desagradable. Puede vomitar. En ocasiones, solo existe dolor en fosa ilaca derecha con hiperestesia cutnea, sin manifestaciones generales. Hay que pensar que puede tratarse de apendicitis y mantener una expectacin armada, es decir, con la alta sospecha de que puede o debe ir al pabelln quirrgico en cualquier momento. La presencia de dolor en fosa ilaca, persistente, con"defensa", es altamente indicativo de apendicitis aguda. DOLOR EN EL EMBARAZO ECTOPICO ROTO El embarazo que ocurre en la trompa uterina se caracteriza por dolor en rea anexial, sangramiento vaginal achocolatado, amenorrea o irregularidad menstrual, signos tempranos de embarazo (nuseas, molestias en los senos, etc.). Cuando ocurre la ruptura de la trompa aparece dolor en fosa ilaca, que puede ser sordo o intenso, persistente y, debido a la hemorragia intra-abdominal que ocurre aparecern signos de shock hemorrgico (palidez intensa, frialdad, sudoracin, pulso rpido y filiforme) y sobre todo Dolor Abdominal con defensa muscular. Puede palparse en ocasio nes una masa parauterina o la matriz algo aumentada de tamao. Sangramiento vaginal y cuello uterino blando con gran dolor abdo minal al movilizarlo.
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Se debe andar rpido en el diagnstico (puncin de la cavidad abdominal o practicar una Culdocentesis (puncin del fondo de saco vaginal), para confirmar la presencia de sangre en la cavidad, producto del embarazo tubrico roto. Puede haber antecedentes de lesin anexial (salpingitis, irregularidades mens truales. infertilidad, etc.). Toda mujer en edad frtil, que presente dolor abdominal y signos de hemorragia interna abdominal, hay que pensar en ectpico roto. Existe el llamado Signo de CUI.LEN que es la coloracin violcea en el ombligo por infiltracin subcutnea de sangre abdominal. El tratamiento es quirrgico de urgencia. DOLOR DE LA PERFORACION DE VISCERA HUECA. En la circunstancia que una viscera hueca (estmago, duodeno, colon), se perfore ocurre un dolor intenso, en pualada, que inmoviliza al paciente. Se acompaa de rigidez en tabla del abdomen con parlisis intestinal (ausencia de ruidos hidroareos) neumoperitoneo (aire libre en la cavidad peritoneal) desaparece la matidez heptica (Jobert) por timpanismo. La obstruccin arterial aguda produce dolor abdominal con progresiva defensa e ileo paraltico ocasionados por el progreso de la isquemia y necrosis intestinal. COLICO PERIUMBILICAL. Ocurre en afecciones del intestino delgado. En las entero-coli tis bacteriana el clsico dolor abdominal intenso, con picos dolorosos y acalmias, en regin periumbilical, es el prototipo de este dolor. Podemos encontrar dolor periumbilical en la angina intestinal (dolor despus de aproximadamente 1/2 hora de ingeridos los ali mentos), generalmente en personas con arterioesclerosis, ancianos especialmente: En pacientes con cncer gstrico dolor inmediato, evitando el paciente comer. el alimento puede causar

El clico uterino ocurre en el perodo menstrual; ubicado en hipogastrio. El clico testicular, sumamente raro, ocasionado por disten sin de las vesculas seminales. El dolor pancretico se ubica en regin centroepigstrica con irradiacin a los cuadrantes superiores del abdomen, en forma
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de cinturn o franja o banda, ms hacia la regin subcostal izquierda y hacia atrs, a la espalda. Se acompaa de vmitos; ms que clico es un dolor intenso, persistente, terebrante. Es el tpico do las pancreatitis agudas. DOLOR CRONICO ABDOMINAL. En las afecciones tumorales del pncreas el dolor es sordo, persistente, localizado en epigastrio y dirigido a la espalda o regin superior izquierda del abdomen, Puede acompaarse de gran prdida de peso, ictericia progresiva (cabeza de pncreas). El dolor de la lcera pptica rene ciertas caractersticas: se ubica en epigastrio o regin periumbilical. puede despertar al enfermo en horas de sueo. Puede aliviarse con los alimentos (leche, alcalinos, etc.). En otros, en cambio, la comida puede causar dolor (ulcus gstrico, obstruccin pilrica). Se acompaa de sntomas como ardor epigstrico, acidez, "fatiga" o hambre dolorosa. En la hernia hiatal o el reflujo gastro-esofgico el paciente acusa Pirosis, ardor retroesternal inferior sin prdida de peso ni del apetito, conservando buenas condiciones generales. El dolor de la disfuncin biliar puede ocurrir despus de la ingesta de alimentos grasos. Debemos recordar que si un dolor o molestia abdominal se alivia con la defecacin probablemente el origen est en el leo o en el colon. En muy raras situaciones, un dolor agudo persistente en regin rectal puede ser ocasionado por partculas o espculas seas de alimentos ingeridos el da anterior atascadas en la ampolla rectal, hueso de pollo generalmente. En cuadros dolorosos moderados de epigastrio y regin peri-umbilical, persistente, molestos, pueden estar implicados parasitosis intestinal como son la STRONGYLOIDIASIS y la GIARDIASIS. En ocasiones la ascaridiasis es causal de dolor pe riumbilical . DOLOR POR OVULACION. En la mujer joven ocurre en ocasiones un dolor en fosa ilaca, coincidiendo con los das de la ovulacin, alarmndolas creyendo tratarse de una apendicitis, debido a la ruptura del folculo ovrico.
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DOLOR POR ANEXITIS. En la Salpingitis (inflamacin anexial de trompas uterinas) ocurre dolor plvico persistente, sordo, acompandose de flujos vaginales y en ocasiones de aumento de la temperatura corporal. Hay dolor a la palpacin local y al tacto vaginal correspondiente. Puede ser bilateral. Dolor sordo en cuadrante derecho inferior se aprecia en Tricocefalosis por Tiflitis (inflamacin del ciego). EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL ABDOMEN. GENERALIDADES. La cavidad abdominal comprende aquella vasta regin entre la cara inferior del diafragma por arriba; la linea innominada que limita el estrecho inferior de la pelvis por abajo. Hacia atrs por la columna y hacia los lados y adelante, por las estructuras blandas (msculos, aponeurosis, tejido celular subcutneo y piel) que constituyen la pared abdominal. Es importante sealar que los lmites internos del abdomen son ms extensos a lo que corresponde exteriormente. En la cavidad abdominal encontramos estructuras muy variadas, como la mayor parte del tubo digestivo, hgado, bazo, aparato urinario, aparato genital femenino, aorta, linfticos y cava inferior. Esto nos indica que las manifestaciones referidas por el paciente al abdomen, pueden tener un significado diferente, segn la estructura lesionada. Utilizaremos los mismos mtodos de exploracin fsica emplea dos para el trax: Inspeccin, Palpacin, Percusin y Auscultacin. Los tres primeros mtodos exploratorios tienen gran importancia en Semiologa Abdominal, no as la auscultacin que tiene una utilidad muy limitada, aunque valiosa. Toda exploracin abdominal debe complementarse con un examen ginecolgico y anorectal. Otras exploraciones complementarias de diagnstico empleadas en patologa abdominal son: punciones, biopsias, ultrasonido, Tomografa Simple y Axial Computarizada, Gammagrafa, y arteriografa, Urografa de eliminacin, etc. 1. RECOMENDACIONES PARA UN CORRECTO EXAMEN DE LA REGION ABDOMINAL. El explorador debe estar colocado a la derecha del paciente. En determinadas ocasiones, puede colocarse a la izquierda. El paciente en decbito dorsal con ligera elevacin de la cabeza, y el
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abdomen descubierto. Debe existir una buena iluminacin del sa ln de examen y temperatura adecuada. Se aconseja explicar al paciente la exploracin que se le va a realizar y ordenarle que respire con suavidad y con la boca entre-abierta para mejor relajamiento de la pared abdominal. En algunos casos, habr que ordenarle que semiflexione las piernas para relajar ms el abdomen. Finalmente, hacer un examen con el paciente de pie (si sto es posible) y ordenarle pujar. Se observar presencia de tumoraciones herniarias. 2. DIVISION TOPOGRAFICA DEL ABDOMEN. (Ver figura 72 A y B) Topogrficamente, el abdomen podernos dividirlo en hemiabdomen superior e inferior: (derecho e izquierdo), si tomamos como referencia, lineas perpendiculares que pasen por el ombligo. Queda dividido el abdomen as en cuatro cuadrantes: dos superiores, dos inferiores.

(Fig. 72A) Divisin Sup. de Cuadrantes e del Abdomen. En el En el herniabdomen Inferior. Superior. Cuadrante Cuadrante Inferior Derecho Izquierdo. hemiabdomen

Derecho e Izquierdo.

350

Si trazamos lineas convencionales horizontales que pasen por el reborde costal y crestas ilacas y verticales que prolonguen las lineas medioclaviculares, dividiremos el abdomen en nueve (9) regiones que son de derecha a izquierda: Hipocondrio Derecho; Epigastrio, Hipocondrio Izquierdo. Flanco Derecho: Regin Perium bilical. Flanco Izquierdo. Fosa Ilaca Derecha. Hepigastrio y Fosa Ilaca Izquierda.

CUADRANTES A

REGIONES B (Fig. 72-B) Divisin Topogrfica

3. PROYECCIONES VISCERALES. (Ver figura 73) Es necesario recordar la proyeccin que cada viscera abdominal tiene, segn las regiones estudiadas que nos permitirn la mayora de las veces, sospechar la viscera que est lesionada. He aqu las proyecciones viscerales del abdomen a tener consideracin: Epigastrio: Estmago, Duodeno, Lbulo izquierdo del hgado, Pn creas, Aorta, Cava Inferior. Hipocondrio Derecho: Lbulo derecho del hgado, vas biliares, ngulo derecho del colon, rion derecho, pelvis renal, glndula
351

supra-renal derecha. Hipocondrio Izquierdo: Estmago, Bazo, ngulo izquierdo del colon. Cola del pncreas, rion izquierdo y pelvis renal, glndula supra-renal izquierda. Flanco Derecho: Colon ascendente, polo inferior del rion derecho.

352

Flanco Izquierdo: Colon descendente, urter izquierdo. Fosa Ilaca derecha: Ciego, apndice, ileon, ovario derecho, anexo derecho. Fosa Iliaca izquierda: Sigmoides, ovario izquierdo (anexos). Hipogastrio: Intestino delgado (ileon), vejiga, tero y anexos. Parte terminal de los urteres. Regin Umbilical: Curvatura mayor del estmago; duodeno, yeyuno, colon transverso, cabeza y cuerpo del pncreas, urteres, mesenterio, aorta, cava inferior. EXPLORACION SEMIOI.OGICA, EXAMEN FISICO. I. INSPECCION DEL ABDOMEN. Siguiendo el mismo criterio para la exploracin del trax; realizaremos una inspeccin morfolgica o esttica y una explora cin dinmica del abdomen. 1. Inspeccin Morfolgico Esttica: 1.1. Examen de la forma del abdomen: Para poder distinguir algunas alteraciones en la forma del abdomen, es necesario conocer las variaciones normales del abdomen con relacin al sexo, la constitucin, la paridad, la profesin, etc. Recomendamos al estudiante habituarse al examen reitera do de los pacientes que les permitir distinguir estas variantes normales. Tipos de Abdomen: a) aumentos de volumen abdominal. El abdomen puede aumentar de volumen en las siguientes circunstancias: obesidad, embarazo, ascitis, meteorismo, quiste ovrico gigante y edema parietal importante. La obesidad se reconoce por el aspecto constitucional de la persona con distribucin exagerada de la grasa corporal en otras regiones del cuerpo.

1.2.

Localmente, encontramos que al provocar un pinzamiento de pared abdominal con los dedos el espesor ser exagerado. El embarazo se reconoce por el antecedente de la amenorrea, la
353

presencia de sntomas simpticos del embarazo (nuseas matuti nas, pirosis, sialorrea, etc.), la presencia de movimientos y latidos fetales y la palpacin en el ltimo trimestre del embarazo, de las partes fetales. La Asctis o Sndrome Asctico Fig. 74 (A,B,C) es la presencia de lquido en la cavidad abdominal. Aparece por diferentes causas y distintos mecanismos que sern analizados en la Semiologa Sindromtica. Se reconoce especialmente por signos semiolgicos que sern comentados ms adelante (signos de la oleada, matidez desplazable, etc.). El meteorismo no es ms que la presencia exagerada de gases en el interior del tubo digestivo provocando su distensin. No hay que confundir con el neumoperitoneo, que es la presencia de aire o gases en la cavidad libre peritoneal. El meteorismo generalizado cuando es importante, deforma el abdomen provocando un abombamiento generalizado. Puede ser producido por un ileo paraltico obstructivo mecnico, o reflejo. Se reconoce semiolgicamente por la percusin abdominal que nos dar un sonido timpnico. El neumoperitoneo es un signo grave (Perforacin de viscera hueca).

(Fig. 74-A Ascitis Libre Equimosis y Ginecomastia

354

(Fig 74-B) Ascitis y signo de Trousseau (ombligo ms cercano del pubis que del xifoides), red venos porto-cava.

El quiste gigantesco del ovario, excepcionalmente es la nica tumoracin intra-abdominal que puede adquirir tamao gigante para provocar una deformidad global del abdomen. Se reconoce por su larga evolucin. A la percusin se obtiene zona de matidez central con timpanismo hacia los flancos (lo contrario de lo encontrado en la ascitis: matidez hdrica en los flancos y timpanismo centro abdominal). Cuando el quiste est en fase incipiente podemos encontrar abultamiento localizado de una fosa ilaca. El edema parietal cuando es muy intenso, puede provocar una deformidad del abdomen. Se identificar por el signo de la Fovea; (el pellizcamiento de la pared deja la impresin del pulpejo marcado en ella. Aplanamiento difuso y severo del abdomen, (74 D) lo encontra mos en las siguientes circunstancias: Enfermedades caquectizantes T.B.C.P.; neoplasias malignas); deshidratacin; abdomen agu do; peritonitis (vientre en tabla). El aplanamiento con hipertona de
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(Fig. 74C) Ascilis gran hernia umbilical

(Fig. 74A1) Ascitis. Signo de Trousseau. Hernia Umbilical.

msculos abdominales se aprecia en estos casos graves de abdo men agudo.

356

(Fig. 74 D) Abdomen excavado

Las deformidades localizadas del abdomen pueden ser debidas a: 1) Tumores localizados parietales o intra-abdominales. 2) Vsceromegalias (crecimiento de las visceras, hepato y/o esplenomegalia). 3) Meteorismo localizado. Siguiendo con la inspeccin, veamos ahora: 1.3. Examen de la piel: Descubrimos en la piel todas aquellas lesiones dermatolgicas encontradas que la experiencia nos dir su verdadero valor semiolgico. Ejemplo: las alteracio nes en la distribucin o ausencia del vello pubiano. La presencia de red venosa colateral superficial observando su distribucin y sentido de la corriente venosa (supraumbilical o infraumbilical) o en cabellera de Medusa. Observar la forma y posicin del ombligo. Normalmente, debe estar a igual distancia entre el pubis y el apndice xifoides. En los cirrticos, el ombligo se acerca al pubis. Cuando existe obstculo en la circulacin de la vena porta pro o intraheptica, la direccin de la corriente se invierte y en vez, de ir hacia el hgado, obligatoriamente drena por el territorio venoso superficial buscando las tributarias de la vena cava superior (circulacin porto-ca
357

va). En los procesos expansivos infraumbilicales el ombligo se desplazar hacia el xifoides. En los procesos supraumbilicales se acercar ms al pubis. Normalmente, debe aparecer como una cicatriz invertida. En la cirrosis heptica con ascitis, el ombligo se ubicar ms cerca del pubis que del xifoides (signo de Trousseau). (Fig. 74A). La presencia de red venosa colateral (Fig. 74B) en la pared abdominal es un signo de extraordinaria importancia que nos indica que existe un trastorno de la circulacin venosa a las cavidades derechas del corazn; bien sea por obstculo a nivel del sistema portal (hipertensin portal); bien sea a nivel del sistema cava (superior o inferior). Las causas ms comunes en nuestro medio de red venosa colateral por hipertensin portal son la cirrosis heptica y la bilharziasis (fibrosis portal). Segn el grado de hidratacin del individuo puede aparecer en la pared abdominal el llamado Signo del pliegue, que se busca pellizcando en forma sostenida la piel del abdomen. En caso de deshidratacin importante) persiste el pliegue cutneo despus de retirar los dedos. II. PALPACION ABDOMINAL. Es el mtodo de exploracin fsica abdominal por excelencia. La complejidad do los distintas estructuras intra- abdominales, asi como lo inaccesible do algunas visceras a la palpacin (rien) y la impresicin del procedimiento en baso a que est condicionado a la sensibilidad subjetiva y experiencia del explorador, hacen que el procedimiento tenga sus reservas a la hora de valorar los hallazgos encontrados. La experiencia del mdico o explorador es fundamental para apreciar los cambios y alteraciones que puedan encontrarse en la pared y estructuras intra-Abdominales alteradas. La palpacin se realiza deslizando y presionando con una o ambas manos, las distintas regiones del Abdomen con el fin de recoger los signos que puedan ser dados por las alteraciones orgnicas o funcionales de las vsceras abdominales. Para realizar una buena palpacin el paciente debe encontrarse en decbito dorsal, con mxima relajacin del abdomen: la cabeza ligeramente elevada, respirando suavemente: el explorador colocado a la derecha del paciente.
358

La palpacin abdominal la estudiaremos Palpacin superficial o Parietal y Palpacin profunda. 1. Palpacin Superficial:

bajo

dos

aspectos:

Comprende la exploracin por palpacin de la pared abdomi nal y las estructuras que la integran. Es palpacin suave, ligera, que puede realizarse con una o dos manos y que nos informar sobre su temperatura, grado de tensin parietal, elasticidad, hidratacin, dolor superficial, tumoraciones superficiales y en ciertas condiciones (visceromegalias), el crecimiento de visceras abdominales (hepato-esplenomegalia, globo vesical, etc). Globo vesical es cuando la vejiga urinaria llena de orina, es palpable, ocupando o llenando la regin hipogstrica, produciendo una tumoracin redondeada renitente. El trmino renitente traduce una sensacin uniformemente intermedia entre blanda y dura. Se llama renitente a la sensacin producida por ejemplo: al tocar con dos manos a un globo de inflar (bombas inflantes) llena de agua totalmente. Fluctuante se dice, cuando se palpa la bomba a medio llenar, que hay bamboleo o desplazamiento del lquido. Aumento de tensin: Las causas ms importantes del aumento de la tensin abdominal son: 1) Psicognicos: Como se observa en el paciente nervioso e hipersensible. Es una hipertona voluntaria que cede al ordenarle ciertas maniobras de distraccin; 2) por irritacin peritoneal de cualquier naturaleza (peritonitis). Puede ser localizada segn el proceso se limite a la proyeccin del rgano afectado (apendicitis), o generalizado, cuando el proceso compromete todo el peritoneo (peritonitis). Es una hipertona involuntaria que no cede con las maniobras de distraccin. Se le llama habitualmente contractura abdominal; 3) de origen neurolgico, como se observa en la meningitis aguda. Recordemos que la contractura abdominal es un signo de gran valor en el diagnstico de abdomen agudo. Esta ltima, es una situacin crtica que debe ser resuelta la mayora do las veces quirrgicamente. Otra causa que puede aumentar la tensin de la pared abdominal son: en los atletas, por el desarrollo muscular. En el embarazo: en la ascitis (liquido dentro de la cavidad abdominal); en el neumoperitoneo (presencia de aire intra-abdominal por ruptura de una viscera hueca) y en el meteorismo acentuado (aumento de gases en el tubo digestivo). En las tumoraciones

intra-abdominales lias importantes.

de

gran

volumen

en

las

hepato-esplenomega-

La disminucin de la tensin abdominal, la encontramos en: Deshidratacin; multiparidad; en la vejez; despus de la evacua cin de una ascitis o extirpacin de un gran tumor abdominal. DOLOR ABDOMINAL. CONSIDERACIONES. 1) Dolor visceral verdadero: Determinado por la contraccin o distensin de una viscera hueca que origina impulsos que viajan por fibras viscerales aferentes que acompaan a los nervios simpticos. Se localiza el dolor en la lnea abdominal media. Es poco preciso, de carcter sordo, urente y profundo. 2) Dolor referido: Es aqul que se percibe a distancia del sitio donde est la estructura lesionada y guarda relacin con la segmentacin sensitiva medular. 3) Reflejo Peritoneo - Cutneo: Existen terminaciones nerviosas centro espinales, en el peritoneo parietal y an en el mesenterio. Cuando se irrita cualquiera de estas ramas, se irrita tambin el segmento correspondiente de la metmera de la piel. Un ejemplo de lo sealado anteriormente lo encontramos en la apendicitis aguda, donde al comienzo se encuentra dolor sordo en la lnea media (dolor referido); horas despus, se localiza en F.I.D. (dolor visceral) y luego hay contractura abdominal por el reflejo peritoneo-cutneo. LEY DE STOKES: La irritacin o inflamacin produce contractura de los msculos cercanos a la serosa. de una serosa

ABDOMEN EN TABLA: Contractura abdominal generalizada por inflamacin del peritoneo, caracterizada por la dureza de la pared abdominal (rigidez), casi siempre muy dolorosa.

360

(Fig. 75) Puntos dolorosos abdominales Se describen en la pared abdominal algunos puntos, o mejor, zonas dolorosas que estn ntimamente relacionadas con la proyeccin del dolor visceral. Estas zonas son: Punto Apendicular (Fig. 75H) Enn la unin del 1/3 externo con el 1/3 medio de la linea umblico-ilaca derecha. Punto Epigstrico; Punto medio de la linea xifo-umbilical. Punto Vesicular; Intercepcin del borde lateral del msculo recto anterior derecho del abdomen y el reborde costal o borde inferior del hgado en caso do hepatomegalia,
361

Puntos Ureterales: En la interseccin del borde lateral del msculo recto anterior del abdomen y la lnea horizontal que pasa por el ombligo, se encuentra el punto ureteral superior, que est en relacin con la unin urtero-pilica. En la interseccin del mismo msculo y la horizontal que pasa por ambas espinas ilacas se encuentra el punto ureteral medio y est en relacin con el cruce del urter con los vasos ilacos. El punto ureteral inferior se palpa por tacto rectal con la vejiga distendida y corresponde a la desembocadura del urter en la vejiga.

Fig. 75B) PUNTO APENDICULAR (M. BURNEY) Unin del tercio externo con el tercio medio de la linea umbilico-iliaca derecha

TUMORACIONES Las tumoraciones superficiales que por su importancia y

frecuencia deben identificarse a la palpacin abdominal son: hernias, lipomas, hematomas, adenopatas. etc. Tienen la caracte
362

rstica semiolgica especial que por tratarse de tumoraciones premusculares o musculares, se hacen ms prominentes o fcilmente palpables al contraer los msculos abdominales (cuan do se le ordena pujar o toser). Las Adenomegalias pueden adems identificarse por su especial localizacin y su consistencia elstica. Las hernias: son tumoraciones superficiales de origen intra abdominal que se definen como la salida del peritoneo acompaa do o no de visceras a travs de un orificio o conducto pre-existente natural. De aqu que pueden aparecer hernias a nivel del ombligo, regin inguinal, regin epigstrica, crural, etc. Cuando los mismos elementos salen a travs de cicatrices o heridas operatorias se llama Eventracin. El carcter semiolgico que identifica a las tumoraciones herniarias es su reductibilidad, es decir, su capacidad de disminuir o desaparecer dentro del abdomen, espontnea mente o presionando suavemente de fuera adentro, Las hernias deben explorarse de preferencia con el paciente de pi. La hiperalgesia cutnea; que no es ms que un descenso del umbral al dolor, obtenindose estmulos dolorosos al tacto, roce o palpacin de la pared abdominal. Se le encuentra en la Peritonitis, Herpes Zoster, Apendicitis y Colecistitis Aguda. Cuando existe circulacin colateral en la pared abdominal podemos averiguar el sentido de la corriente venosa de drenaje que nos permitir sospechar el tronco venoso principal obstruido. Colocando dos dedos juntos sobre el vaso ms ingurgitado, aplastando la vena y separando los dedos, dejando la vena exange por la presin, luego retiramos un dedo y observamos si el vaso se llena rpidamente en algn sentido. En caso de permanecer exangue, volvemos a colocar los dedos en la misma posicin y retiramos el otro dedo. El sentido de la corriente estar dado por la direccin del llenado del vaso.
2.

Palpacin profunda; Con ella indagaremos fundamentalmente;

1) Las caractersticas normales y patolgicos de las visceras intra-abdominales. I) La presencia de masas tumorales. con sus caractersticas esenciales (localizacin, tamao, ferina, consistencia, sensibili dad, movilidad, contornos y relaciones con los planos profundos y superficiales). 3) Exploracin del dolor abdominal. La palpacin profunda debe
363

realizarse con firmeza y profundidad suficiente para llegar a la mayora de las visceras abdominales susceptibles de ser palpadas: Hgado, Bazo, Rin derecho, Colon sigmoideo. Ciego y Curvatura mayor del Estmago. En el paciente obeso, a veces se hace difcil explorar las visceras, en cambio, en el delgado podemos palpar la aorta y sus latidos. Para obtener mejores resultados a la palpacin profunda, es necesario que la pared abdominal se encuentre relajada al mximo; sto puede lograrse ordenndole al paciente respirar por la boca entre-abierta con suavidad; semiflexionando los piernas a nivel de las rodillas; distraer la atencin del enfermo con preguntas no relacionadas con su enfermedad, etc. La palpacin no debe hacerse con brusquedad y cuando se trate de dolor abdominal, comenzar la palpacin en regiones distantes de la zona dolorosa. Seguir un orden en la palpacin que pueda ser siguiendo la circunferencia horaria, comenzando la misma por las visceras huecas y finalizando con las visceras macizas (hgado, bazo, rion). En los pacientes obesos o con gran desarrollo muscular, podemos aumentar la presin de palpacin utilizando las dos manos, una sobre la otra, recordando que la mano palpatoria debe ser siempre la derecha, salvo en el zurdo. En aquellas regiones donde no existe plano seo de apoyo, como sucede en las regiones lumbares, nos ayudaremos con la mano libre, haciendo la funcin de plano de apoyo. En ocasiones excepcionales, una esplenomegalia puede sufrir dao en la palpacin, por ser el bazo en esas circunstancias muy friable, pudiendo romperse. Exploracin del Hgado. El lmite superior del hgado se determina por percusin del hemitrax derecho. En el sujeto acostado, este lmite est determinado por la submatidez percutoria correspondiente a nivel del 5" y 6 espacio intercostal derecho a nivel de la linea medio clavicular. El lmite inferior no debe sobrepasar el reborde costal y en su recorrido sufre un accidente o escotadura que corresponde a la vescula biliar; es la llamada escotadura cstica. El borde inferior puede ser palpado normalmente en las personas delgadas, en inspiracin profunda. Por su contacto ntimo con el hemidiafragma derecho, el hgado tiene una gran movilidad respiratoria (desciende en inspiracin y asciende en espiracin). Normalmente el hgado
364

desciende de 1 a 2 centmetros en la posicin de pie y el descenso puede ser mayor en las personas con paredes abdominales muy hipotnicas. En el decbito lateral izquierdo se palpa mejor el lbulo heptico derecho por facilitarse su descenso en esta posicin.

(Fig. 78) Palpacin del Hgado

A continuacin, describiremos lo que consideramos la manio bra ms recomendada para explorar el borde inferior del hgado. Colocamos la mano izquierda en la regin lumbar derecha o un poco ms arriba. Luego, colocamos la mano derecha de plano y transversalmente en la parte ms baja del hemiabdomen derecho, o bien con la mano perpendicular al borde heptico, Ordenantes al paciente que realice respiraciones profundas, de tal manera que
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(Fig. 76B)
Palpacin del Higado (Bimanual)

en cada inspiracin, al descender el Hgado, el explorador eleva la mano derecha en actitud de rastreo y al mismo tiempo con la mano posterior, trata de levantar el hgado para que sea localizado por la mano anterior al apreciar la diferencia de consistencia entre el hgado y la pared abdominal. Una vez localizado el borde anterior, se le recorre en toda su extensin para aprociar sus caractersti cas y la distancia en centmetros que se encuentra del reborde costal. Las caractersticas semiolgicas que debemos apreciar en el borde son: si os romo o cortante: consistencia: sensibilidad y movilidad. Precisando el borde anterior del hgado podemos determinar el tamao global del rgano (hepatometria externa), Fig. 76C midiendo en centmetros entre el borde superior y el infe rior a nivel de la linea para-esternal, modioclavicular y axilar anterior, cuyas medidas normales son: 10, 12 y 14 cms. respectiva mente. En ciertos pacientes con hepatomegalia se puede palpar la cara anterior en su porcin subcostal, determinando si su superficie es lisa, granulosa, nodular, etc. No debe confundirse la
366

hepatomegalia con la hepatoptosis (descenso del hgado), por ejemplo, en pacientes enfisematosos. Generalmente la ptosis tiene una hepatometra normal. La palpacin abdominal del hgado nos permite apreciar el llamado Reflujo hepato-yugular, en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y gran hepatomegalia de stasis. En estas condiciones, al tratar de comprimir el hgado, como exprimindolo con suavidad, notaremos una ingurgitacin momen tnea de las venas yugulares a nivel del cuello, cuya duracin e intensidad depender del grado de congestin venosa en ese territorio. Traduce Insuficiencia cardiaca al ser incapaz el corazn de bombear la sobrecarga sangunea que le agregamos al comprimir el hgado. La facultad que tiene el hgado como reservorio de sangre venosa, comportndose como una verdadera esponja, permite que en la Insuficiencia Cardaca Congestiva, aumente o disminuya de volumen, segn el grado de descompensacin o compensacin de dicha Insuficiencia. Este fenmeno de sufrir cambios de volumen alternadamente, se le llama "Hgado en Acorden". Esta variabili dad se observa con el tratamiento; al mejorar la capacidad cardaco la hepatomegalia congestiva tiende a desaparecer. Cuando el hgado agrandado sobrenada en el lquido asctico, al palparlo, puede sentirse que bailotea, como flotando y se produce el signo del Tmpano, al rebotar cuando lo hundimos un poco dentro del lquido asctico del abdomen. Generalmente, son ascitis voluminosas las que dan esto signo. Es el mismo fenmeno observado con un bloque o tmpano de hielo en un recipiente de agua cuando tratamos de sumergirlo, Este fenmeno puede ser observado tambin en el Bazo agrandado o en cualquier tumoracin que existo en un ambiente de ascitis, se llama signo del Tmpano. Resumiendo, podemos decir que todo aumento de consistencia a nivel del hipocondrio derecho, que tenga borde, que tenga escotadura y que se desplace con los movimientos respiratorios, es hgado hasta que se demuestre lo contrario. CAUSAS DE HEPATOMEGALIA Las causas ms frecuentes de hepatomegalia son; Infecciosas: Absceso heptico (Amibiano o Pigeno) Paludismo Kala-Azar Bilharziosis
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Tumorales: Absceso heptico Hepatoma y Colangiomas. Metstasis hepticas. Quiste Hidadtico. Poliquistosis congnita. Congestivas: Insuficiencia Cardaca; Trombosis de venas supra-hepticas (Sndrome de Budd-Chiari). Degenerativas: Cirrosis heptica. Hematolgicas: Leucosis y Linfomas. Infiltrativas: Enfermedad de Depsito (Gaucher, Glucogenosis). Esteatosis, Amiloidosis. Toda hepatomegalia de naturaleza dudosa debe ser estudiada por otros mtodos ms precisos como son: Laboratorio: Pruebas de "funcionalismo heptico"; Histologa (Biopsia heptica); Gammagrafa; Tomografa axial, Ecografa, etc. Palpacin de la Vescula Biliar: Conociendo ya la proyeccin parietal de la vescula, su ntima relacin con la cara y el borde inferior heptico y su consistencia blanda, comprenderemos porqu la vescula (el fondo vesicular) en la palpacin est en interseccin del borde externo del recto anterior derecho y el reborde costal o el borde inferior heptico en pacientes con hepatomegalias. La maniobra de palpacin de la vescula es la misma que la utilizada para explorar el borde inferior heptico con la salvedad que por tratarse de un punto muy limitado (punto cstico), es precisamente en ese sitio donde se insistir en buscar dolor o tumor palpable. Para ello, ordenamos al paciente que respire profundamente mientras palpamos con la punta de los dedos el punto en referencia. En caso de inflamacin, distensin, tumor o enclavamiento de un clculo, el paciente detendr bruscamente la respiracin en el momento cuando el dedo palpatorio hace contacto con la vescula enferma (signo de Murphy). En la obstruccin coledociana y en la neoplasia de la cabeza de Pncreas con frecuencia se encuentra vescula distendida y palpable, con ictericia o coloracin amarillenta de piel y mucosas. Igualmente, cuando la obstruccin es del conducto cstico, la vescula se distiende por aumentar su contenido de moco, agua; aunque no de bilis, puesto que la vescula se encuentra excluida por el clculo.
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LMC Lnea medioclavicular 12 LAA - Lnea axilar anterior 14 (Fig- 76C) Hepatometria Externa En este ltimo caso (Hidrocolecisto) la vescula puede ser palpable, pero no hay ictericia. Cuando exista ictericia progresiva y vescula biliar palpable, podemos pensar en primor lugar, la posibilidad de un cncer de Pncreas, o de vas biliares (Ley de Courvoisier-Torrier) Exploracin del Bazo: Debemos recordar que el Bazo so encuentra situado profundamente en el hipocondrio izquierdo con su ojo mayor paralelo a la 10. costilla, y cuyo polo antero-inferior no sobrepasa la lnea axilar media ni el reborde costal. Esta posicin del bazo hace que normalmente no sea palpable: su contacto directo con la cara inferior del hemidiafragma izquierdo lo transmite una gran movilidad respiratoria. Al contrario del hgado, que tiene un borde fcilmente accesible, el bazo no se palpa normalmente. Tiene un polo redondeado que se contina hacia adentro con la escotadura
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esplnica, donde entran y salen los vasos esplnicos. En el decbito lateral derecho el bazo se aproxima a la pared anterior del abdomen, hacindose ms accesible a la palpacin. Al percutir la regin infraaxilar izquierda normalmente no debe haber matidez por delante de esta linea, debe hacernos sospechar la existencia por delante de esta linea, debe hacernos sospechar, la presencia de esplenomegalia. Palpacin del Bazo: A continuacin, describimos lo que consideramos la maniobra ms recomendada para explorar el Bazo. Con el paciente en decbito dorsal y el explorador a la derecho del paciente, colocamos la mano izquierda en la regin ms inferior y posterior del hemitrax izquierdo y que corresponde a la proyeccin de la celda esplnica. La funcin de esta mano es tratar de "sacar" el Bazo de su celda y hacerlo ms superficial. La mano derecha o palpatoria, colocada en la parte ms inferior del hemiabdomen izquierdo con la punta de los dedos perpendicularmente al reborde costal, ordenando al paciente que respire profundamente y comenzamos a rastrear de abajo-arriba, hasta ubicar nuestras manos por debajo del reborde costal, a nivel del 10 arco costal, tratando de encontrar un aumento de consistencia que pueda corresponder al polo antero-inferior del Bazo. Normalmente, el Bazo no es ni palpable ni percutible. Para facilitar la palpacin del bazo, podemos utilizar la misma maniobra; pero colocando al paciente en decbito lateral derecho, con la pierna derecha en extensin y la izquierda flexionada a nivel de la rodilla: el brazo derecho debe quedar flexionado debajo de la cabeza, y el brazo izquierdo relajado y pendiente al borde de la cama. ( Fig. 77).
Una vez localizado el polo antoroinferior del bazo, describimos

sus caractersticas semiolgicas: Consistencia, sensibilidad (dolo roso o no), movilidad con los movimientos respiratorios, crecimien to vertical u oblicuo dentro del abdomen. Precisaremos si hay esplenomegalia. De acuordo a la distancia en centmetros que se encuentre el polo esplnico del reborde costal izquierdo, los crecimientos esplnicos pueden ser descritos utilizando la escala de Boyd; Bazo "O" ni palpable ni percutible; Bazo I; palpable a nivel del reborde costal izquierdo: Bazo II: palpable a mitad do la linea costo umbilical; Bazo III: palpable al nivel del ombligo: Bazo IV: palpable ms all del ombligo. Esta escala slo es aplicable en los crecimientos oblicuos del rgano. (Fig. 78).
370

(Fig. 77)
Palpacin del Bazo

La palpacin del Bazo siempre recomendamos realizarla con delicadeza, especialmente en las grandes esplenomegalias, debido a su friabilidad y peligro de ruptura. Igualmente, que para lo indicado en el Hgado, todo aumento de consistencia en el hipocondrio izquierdo de localizacin superficial que tenga un polo, que tenga escotadura y que se desplace con los movimientos respiratorios ser bazo hasta que se demuestre lo contrario. Generalmente, el colon es rechazado hacia la linea media del abdomen por la esplenomegalia. En la ascitis el Bazo se explora buscando el signo del tmpano como ya lo sealamos para el hgado. CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA Son clnicas: causas de Esplenomegalia, las siguientes entidades

371

 Grado 1 Grado 2 Grado 3 . Grado 4

(Fig. 78) Esplenomegalias. Escala de Boyd

Inflamatorias: F. Tifoidea Infecciosas: . Mononucieosis infecciosa Brucelosis Endocarditis Bacteriana subaguda. Sepsis. Paludismo Kala-Azar (Leishmaniasis visceral) Hematolgicas: Leucosis (Leucemias agudas y crnicas) Anemias hemolticas (Talasemia) HBS Linfomas. Hemoglobinopatia C Mieloma Mltiple. Metaplasia Mieloide Congestivas:.. Hipertensin Portal Cirrosis - Fibrosis periportal (Bilharziana) Trombosis venosa portal
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y Otras

L. E. D. Sarcoidosis Artritis reumatoide (Enf. de Still y Sndrome de Felty). Enfermedad de Depsito (Gaucher) Policitemia vera

Hiperesplenismo: Es un sndrome caracterizado por una actividad anormal del bazo que clnicamente se traduce por una esplenomegalia, descenso en el nmero de clulas de una o todas las series hematolgicas, (pancitopenia), acompandose de una hiperplasia medular total o selectiva, todo este cuadro mejora con la esplenectoma. Habitualmente cursa con Anemia, Leucopenia y Trombocitopenia (Pancitopenia). La causa ms frecuente de hiperplenismo es el crecimiento hipertrfico del rgano (hiperesplenismo secundario) como en la hipertensin portal (bilharzia, cirrosis, enf. de Gaucher, etc.). RION - EXPLORACION SEMIOLOGICA: Los Riones son rganos retroperitoneales, encargados del equilibrio del medio interno, ubicados a cada lado de la columna vertebral desde la vrtebra TXI - TXII hasta la LI o parte superior de LII; con un eje vertical o mayor de 11 a 12.5 cms. un eje transversal de 6 cms., y un espesor de 3 cms. Por va abdominal, slo es abordable por palpacin el polo inferior del rin derecho, por el mayor descenso de este rin (1-2 cms.) al inspirar (contacto con cara inferior del hgado). En su proyeccin anterior, los riones quedan por fuera del borde lateral del recto anterior del abdomen y por detrs rebasan el borde lateral de la masa muscular sacrolumbar; por esta razn, la palpacin bi-manual de los riones debe siempre efectuarse por fuera de estas fuertes masas musculares. Los riones se encuen tran fijos en las regiones sealadas, sobre todo a las dos (2) hojas de la fascia renal que engloban los riones, formando la celda re nal. Otra relacin que debemos recordar es la que tienen ambos riones con los ngulos derecho e izquierdo del colon que le pasan por dolante. Lo contrario del hgado y el bazo, la movilizacin respiratoria de los riones es escasa. En la posicin de pie pueden descender de 1 a 2 centmetros.

373

Palpacin: La maniobra palpatoria que recomendamos para la explora cin del rin es la siguiente: paciente bien relajado en decbito dorsal y el explorador colocado a la derecha para explorar el rin derecho (Fig. 79),con la punta de los dedos dentro del rea

(Fig. 79) Palpacin Rin Izquierdo

del ngulo formado por la 12" costilla y los msculos dorsolumbares, tratando de levantar el polo renal inferior. La mano derecha se coloca en la parte ms baja del hemiabdomen derecho, con su eje mayor paralelo a la linea media y por fuera de los msculos recto anteriores del abdomen. Se hunden los dedos de la mano anterior y se le ordena al paciente que respire profundamente; mientras la mano posterior trata de levantar el rin para ser aprisionado por ambas manos y en esa forma, ir rastreando de abajo-arriba hasta llegar al reborde costal. Es la diferencia de consistencia o la presencia de una masa redondeada quien nos indica que lo que palpamos es el polo inferior del rin. Para la palpacin del rin izquierdo, nos ubicaremos a la izquierda del
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(Fig. 79B) Palpacin Rin Derecho

paciente invirtiendo la colocacin de las manos. Si logramos palpar el rin, anotaremos todos sus caracteres semiolgicos: posicin, consistencia, sensibilidad, movilidad y sobre todo, los dos datos que nos ayudan mucho en la confirmacin o identificacin de del rgano: contacto lumbar y peloteo. El primero, significa que el rin o las tumoraciones renales tienen siempre contacto con la pared lumbar (cosa que sucede muy raras veces con el hgado y el bazo); y el peloteo renal, se refiere a que el rin o la tumoracin renal palpable es capaz de ser "peloteada" entre la mano anterior y la posterior. En resumen, podemos decir que toda tumoracin localizada en regin lumbar que en su parte anterior tenga forma de polo redondeado, que posea poca movilidad respiratoria, adems de contacto lumbar y peloteo y que a la percusin en su parte anterior tenga sonoridad timpnica (colnica), debe ser rin mientras no se demuestre lo contrario. Un rin o ambos, pueden encontrarse fuera de su posicin normal, es decir, fuera de su celda, por causa adquirida
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(multiparidad, adelgazamiento rpido, etc.) se habla entonces de Nefroptosis. Cuando el rin, por causas congnitas no se desarrolla en su sitio normal, se habla de Ectopia Renal. CAUSAS DE NEFROMEGALIA El crecimiento del rin se llama Nefromegalia y son causas de ella: Unilateral: Hipertrofia compensadora de rin contralateral atrfico. Tumor maligno (tumor de Wilms en el nio) o Hidronefrosis por obstruccin persistente de las vas Urinarias. Quiste congnito Tuberculosis renal Bilateral:. Enfermedad poliqustica (puede ser unilateral). Amiloidosis. Se describen en la regin lumbar los puntos renales llamados costolumbar y costovertebral, que representan puntos de referen cia para el rin. El punto costovertebral corresponde a la interseccin de la columna vertebral y el 12 arco costal y el punto costolumbar corresponde a la interseccin del borde lateral de la masa lumbosacra y el 12 arco costal. Ambos puntos representan zonas de exploracin en el dolor de origen renal.

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PERCUSION ABDOMINAL. La presencia en el abdomen de estructuras compactas, otras de contenido areo y la pared abdominal de tejido blando, le confieren a la percusin unas caractersticas muy especiales, pudiendo normalmente existir dos tipos de sonidos percutorios: 1) Sonido timpnico, que es recogido en casi toda la regin anterior del abdomen y determinado por la presencia de gases en el interior del tubo digestivo. El meteorismo localizado en el 1/3 inferior del hemitorax izquierdo en su proyeccin intra-abdominal, corresponde al espacio semilunar de Traube: limitado hacia abajo por el reborde costal, hacia arriba por una linea curva de concavidad inferior que parte a nivel de la intersec cin de la 6a. costilla con la linea paraesternal izquierda y termina en el reborde a nivel de la linea axilar anterior. El timpanismo del espacio de Traube puede desaparecer o ser sustituido por matidez en las siguientes condiciones: replecin gstrica (perodo post-prandial), derrame pleural izquierdo; gran esplenomegalia; agrandamiento del lbulo izquierdo del hgado; derrame pericrdico, etc.

Sonido mate: lo obtenemos al percutir las regiones lumbares; el hgado y el bazo; los tumores slidos intra-abdominales en contacto con la pared anterior; las tumoraciones lquidas (quistes)) las colecciones lquida intra-abdominales (ascitis). Esta matidez de las colecciones lquidas se llama Matidez Hdrica. El hgado cuando ocupa su celda normal posee a la percusin una zona propia de matidez: rea heptica. En algunas situaciones, puede disminuir o desaparecer la matidez, siendo sustituida por timpanismo: a) por METEORISMO o distensin gaseosa del colon; b) por NEUMOPERITONEO o salida de gases de una viscera hueca perforada (signo de Jobert), signo utilsimo al diagnstico. La tcnica de percusin del abdomen es la misma que la indicada para el trax, salvo que debe hacerse con ms suavidad, especialmente en aquellos procesos intra-abdominales acompaa dos de dolor. Una variante de esta percusin es la llamada puo percusin: que consiste en golpear suave pero firmemente, con el puo cerrado o con el canto de la mano en determinadas regiones y observar la reaccin dolorosa que desencadena. Se emplea fundamentalmente en el hemitrax derecho sobre el rea heptica
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2)

que resulta dolorosa en los procesos agudos inflamatorios o expansivos del hgado que distienden la cpsula de Glisson (abscesos, tumores, etc.) y en la regin lumbar en los procesos expansivos, inflamatorios, o que dilaten las cavidades pielocaliciales (litiasis, hidronefrosis), etc.; Pielonefritis aguda etc. Hay que saber diferenciar el dolor de origen visceral del dolor de origen parietal determinado por el golpe de percusin. La puo percusin lumbar es entonces til en determinar un rion doloroso (inflamacin o distensin tumoral, etc.). Fig. 79C.

(Fig. 79C) Puo Percusin Lumbar

AUSCULTACION ABDOMINAL. La auscultacin del abdomen tiene un empleo muy limitado dentro de la exploracin abdominal. Sin embargo, sealaremos algunas condiciones en las cuales es de rigor su empleo y los signos que puede aportarnos. Normalmente, la auscultacin del abdomen slo arroja ruidos llamados Hidro areos o borborigmos, debidos al conflicto de los
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lquidos y los gases contenidos dentro del tubo digestivo, movilizados por los movimientos peristlticos. Estos ruidos hidro-ereos pueden aumentar en aquellas condiciones que aumenten el peristaltismo y la secrecin intesti nal: Enterocolitis, sndromes diarreicos de cualquier naturaleza. En la oclusin intestinal, inicialmente, o leo mecnico precoz, los ruidos hidro-areos se encuentran exagerados. Por el contra rio, estn ausentes (silencio auscultatorio abdominal) cuando existe parlisis intestinal. (leo paraltico); leo mecnico tardo; o cuando de entrada se establece una perforacin de una viscera hueca. En las peritonitis existe casi siempre silencio auscultatorio por parlisis intestinal. Es un signo que reviste alarma. La auscultacin se utiliza para percibir los latidos fetales en el embarazo despus de las primeras 20 semanas. Cuando se sospecha hipertensin arterial de origen renovascular deben auscultarse con la campana del estetoscopio, las regiones para-umbilicales y las regiones lumbares, buscando soplo sistlico determinado por la estenosis de una arteria renal. Rutinariamente, deberan auscultarse estas regiones en la Hiper tensin de los jvenes. En dilataciones aneurismticas de aorta en sujetos delgados, puede auscultarse un soplo a nivel de esta arteria. Ocasionalmente, puede orse en el rea heptica o esplnica, un ruido en los procesos de perihepatitis o periesplenitis respectivamente.
EXPLORACION ANORECTAL:

El correcto conocimiento de la anatoma y fisiologa del colon, incluyendo el ano-recto, est contemplado en un entendimiento cabal de la patologa abdominal. El conducto anal que tiene una longitud comprendida entre 1,5 a 3 centmetros, posee su eje mayor con direccin al ombligo, limitado por su parte proximal con la linea pectnea o unin cutneo mucosa. La parte distal del ano se abre al exterior, limitado con su margen en el perin posterior. El recto representa el segmento terminal del colon, que mide entre 12 y 15 centmetros, conservando un gran dimetro con respecto al resto del intestino grueso. Esta limitado por arriba en una acodadura, que significa el comienzo del sigmoides y por debajo precisamente por la lnea pectnea o anorectal. En el recto encontramos dispuestas en espiral, tres repliegues de la mucosa, que son denominados vlvulas rectales de Houston, una superior y otra inferior en la parte izquierda y la media en la
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pared del recto. El hecho de realizar una exploracin anorectal adecuada, implica que la Historia Clnica tiene que ser de capital importancia en el diagnstico final; debe ser corta, precisa, dirigida, cuidadosa y bien interpretada. El dolor viene a constituir uno de los sntomas ms frecuentes de consulta mdica en proctologa; en l, hay que investigar: aparicin, tipo, irradiacin, frecuencia, relacin con la evacuacin, etc. El sangramiento macroscpico (HEMATOQUEXIA) es seal de alarma en la mayora de los pacientes. La sangre proveniente de regiones altas del tracto digestivo (estmago, esfago e intestino delgado alto), suele ser oscura (MELENA). La sangre roja, fresca, rutilante, suele venir del colon inferior, recto o conducto anal. Hay que investigar: cantidad, color, relacin con la defecacin, acompaada de moco, si se trata de una hemorragia franca, etc. La defecacin y sus variados cambios deben ser investigados. Es conveniente preguntar en qu momento cambia el ritmo normal de evacuacin (2 3 evacuaciones pueden ser normales), frecuencia, consistencia, color, moco y sangre, dolor con evacua ciones, pujo, tenesmo, nuseas, vmitos, etc. Tenesmo es el deseo persistente de evacuar sin expulsin de materia fecal. En algunas otras ocasiones, el motivo de consulta est referido por tumoraciones, prurito anal, secreciones, dificultad para evacuar, procidencia de la mucosa o prolapso rectal. Una vez que se ha realizado una Historia punto de vista del interrogatorio, pasamos anorectal propiamente dicha. Esta comprende lo llamarse en Proctologa Clnica: PROCTOSCOPIA, en cuatro partes: 1.2.3.4.Inspeccin Externa. Palpacin. Inspeccin Interna (ENDOSCOPIA). Maniobras Transendoscpicas. Clnica, desde el a la exploracin que ha venido a la cual se divide

La posicin en la cual debe examinarse un paciente es por dems importante: entre otras tenemos: - Posicin genupectoral (Fig. 80) Posicin de Sims - Proctolgica propiamente dicha. - Posicin de Bockus.
380

Posicin Genupectoral

INSPECCION ANO RECTAL Observacin de la regin anal y perineal; parte inferior de la espalda, rea sacrococcogea, glteos, perin, genitales externos y superficie externa e interna de los muslos, para descartar anomalas, quistes pilonidales, cicatrices, fstulas, manchas de la piel, lesiones inflamatorias, tumorales, etc. No obstante, la observacin de la regin anal, perineal, cara interna de las nalgas y el rea sacrococcgea, son las que tienen mayor inters. PALPACION: Consisto en palpar las regiones nombradas, cuando a la inspeccin se haya hecho el hallazgo de alguna patologa. Con esta metodologa, el mdico tiene que establecer induracin, aumento de la temperatura, hipersensibilidad, carcter de secreciones, etc. La otra parte de la palpacin corresponde a la palpacin digital del recto. Debe apreciarse el tono del esfnter, cicatrices anales, contracturas, y en segundo lugar, lo que corresponde a la
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patologa anorectal propiamente dicha, o alcanzables con el dedo ndice. Existen variadas maneras de orientar el tacto rectal: la ms recomendada es la siguiente: 1. Usar guantes de goma o hule en ambas manos. 2. Despus de aplicar substancias lubricantes (vaselina), introducir el dedo ndice en posicin lateralizada, la cual se adapta al eje mayor del ano. En el momento de introducir el dedo, el paciente debe pujar suavemente, (ver Tacto Rectal). 3. En el momento de la palpacin anterior encontraremos normalmente en el hombre: La Prstata - Fondo de Saco rectovesical

En la mujer:

Utero Vagina (cara posterior) Anexos Fondos de Saco Rectouterino

4. Palpacin lateral: - espacios pelvirectales - Espina citica y escotadura citica media 5. Palpacin posterior: - Espacio virtual retrocecal - Cara anterior del sacro - Coxis

ENDOSCOPIA.

Anuscopia: Instrumental: Anoscopios. Existen dos tipos: Redondo y el Fenestrado. Se realiza inmediatamente despus del tacto rectal, sin previa
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preparacin, para visualizar e inspeccionar el canal anal, lnea pectinada y parte de la mucosa inferior del recto. Rectosigmoidoscopia: Es una exploracin instrumental especializada, por medio de la cual se permite explorar hasta 25 cms. de la mucosa rectal y sigmoidea; se requiere de un instrumento, el cual es el Rectosigmoidoscopio rgido de fibra ptica o el flexible con una longitud de 60 cms. Este tipo de examen requiere de una preparacin previa del paciente, con la finalidad de tener limpio el colon para poder detectar y observar adecuadamente las lesiones rectosigmoideas, tomando biopsia de algn rea anmala sospechosa. Maniobras Transendoscpicas: Comprende la toma de material fecal, por aspiracin o raspado y biopsia. Adems, se cuenta con cmaras fotogrficas para toma de fotografa de las lesiones, instalacin de frmacos y ciruga transendoscpica. PATOLOGIA DETECTABLE MEDIANTE LA EXPLORACION ANORECTAL: 1. Intraluminales: - Impactacin fecal - Cuerpos extraos - Fisuras 2. Intrnseca: (Mucosa y Submucosa): Hemorroides externos e internos, trombosados o n. Abscesos submucosos. Ulceras rectales, anales y fstulas (Rectocolitis, amibiasis). Constricciones.

Constricciones: a) Linfogranuloma venreo Nicols y Favre b) Quirrgicas.

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Traumticas: Cnula de enemas Otras lesiones Neoplsicas: Plipos Carcinoides Carcinomas Adenoma velloso 3. Intramurales: - Tumores benignos: Lipoma Leiomioma Fibroma Hemangioma - Tumores malignos: Linfosarcoma Fibrosarcoma Melanosarcoma 4. Extrnsecas (Extrarectales): - Crecimiento prosttico (maligno o benigno) - Utero lleno (embarazo) Masa plvica Retroperitoneal Metstasis en fondo de sacos Cncer de asa vecina Diverticulosis Inflamacin y necrosis (amibiasis y bacterianas). Abscesos pelvi-rectales. Metstasis de anexos.

- Tumores presacros:

Abscesos retrorectales, teratomas, tejido blando, Cncer metastsico, tumores retroperitoneales

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Cordoma, sarcoma de tumor seo, peristico.

EXPLORACION GENITAL MASCULINA. GENITALES EXTERNOS

Pene: Utilizamos para el examen genital, la inspeccin y la palpacin. El mtodo de iluminar a travs de los escrotos es til en tumoraciones de escroto y se llama Transiluminacin. Por inspeccin, podemos conocer si el pene tiene tamao, forma y curvatura normales. En nios con virilizacin, el tamao del pene es mayor para la edad. La circunsicin es la eliminacin parcial o total del prepucio. Fimosis: Es la dificultad en la retraccin del prepucio, impidiendo la aparicin del glande; cuando se hace imposible la retraccin completa, se llama Parafimosis. La inflamacin del glande se llama Balanitis. La secrecin por el meato uretral se llama Uretrorrea y si es sangre, Uretrorragia. La Blenorragia cursa con ardor uretral y secrecin purulenta uretral. En enfermedades congnitas el meato uretral desemboca anormalmente. Por ejemplo, en la hipospadia, en la cara ventral del pene, existiendo un acortamiento de la uretra. Hay slo un capuchn dorsal representando al prepucio. En la Epispadia el meato aparece en el dorno del pene; falta el 1/3 distal del prepucio y parte de la uretra. En el glande podemos encontrar ulceraciones malignas o sifilticas. La lcera sifiltica es precedida por una ppula ajamonada; de bordes duros, no dolorosa, localizada casi siempre en el surco balanoprepucial, presentando un ganglio inguinal infartado, (adenitis satlite inguinal). Debe practicarse el examen microscpico investigando el Treponema Plido. Ulceras pequeas, dolorosas, pueden ser ocasionadas por el chancro blando (Chancroide). El herpes genital se caracteriza por vesculas dolorosas que se ulceran y aparecen peridicamente; provocan dolor urente a ese nivel. El Carcinoma es una zona esclero-retrctil ulcerada, persis tente con tendencia al agravamiento. Las verrugas venreas son ppulas o placas o excrecencias de aspecto vegetante, polipoideo, que aparecen en la piel del prepucio, glande, meato y/o resto del pene, son de origen viral en el condiloma acuminado. Pueden ser papiloma o condiloma lato o plano, verruga venrea, en relacin con el Treponema Pallidum.
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Enfermedad de Peyronie: Placas fibrticas duras no dolorosas en el pene, especialmente en la lnea media. Cuando el pene est erecto se torna curvo y hace difcil o doloroso el coito. Hay una fibroplasia patolgica del pene. Escrotos y Testculos: Las lesiones ms frecuentes en escroto son los quistes sebceos, lipomas y las verrugas. Por lo regular, el testculo izquierdo desciende un poco ms que el derecho en el escroto. Desde el nacimiento estn en el escroto; de no estar all, hay que buscarlos en el canal inguinal o en la zona inferior de la pared abdominal cerca del anillo inguinal (Criptorquidia). El testculo duele normalmente a la presin. En caso de anestesia profunda (Tabes dorsal) (lesin de las vas de la sensibilidad profunda) no duele a la presin. Varicocele: (Vrices de las venas espermticas), se aprecian en el paciente de pie, lucen como una masa blanda (fluctuante) que sugiere una "bolsa y por drenaje venoso. de lombrices". Desaparece en decbito dorsal

Hidrocele: Cuando un volumen de lquido importante rodea al testculo, aumentando de volumen al escroto, estamos en presencia de un hidrocele. La hernia inguinoescrotal, que penetra al escroto con un saco herniario y a veces conteniendo un asa intestinal tiene continuidad con el abdomen y puede ser reducida a travs del anillo inguinal. Tiene ruidos auscultables, semejantes a ruidos intestinales. El quiste del cordn espermtico (espermatocele), situado por encima del testculo, se palpa como una tumoracin redondeada a ese nivel. El tumor maligno del testculo (seminoma, teratoma, etc.). puede palparse como un testculo duro o de consistencia normal; pero conteniendo un ndulo duro en su interior. Los tumores benignos estn constituidos por lipomas, fibromas y adenomas, y son de consistencia proporcional a su naturaleza. El epiddimo est por detrs del testculo. La orquiepididimitis aguda, dolorosa a la palpacin, aumentando de volumen ambos (testculos y epiddimo) Crnicamente, pueden tornarse engrosa dos, nodulares, perdiendo la elasticidad normal (epididimitis crnica). La tuberculosis del testculo y epiddimo muestra aumento del volumen y endurecimiento del cordn espermtico.

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La torsin del testculo: Un cuadro urgente, severo, de dolor agudo del rea escrotal, persistente y con tendencia al empeoramiento por isquemia sostenida del cordn espermtico al torcerse, ocasionando gangrena testicular si no se resuelve quirrgicamen te. El traumatismo sobre el escroto puede causar hematoma, rotura testicular, infarto hemorrgico del mismo, etc. A veces, el edema escrotal es tan intenso que recuerda un hidrocele bilateral. Puede verse edema escrotal en insuficiencia cardaca con anasarca, sndromes nefrticos, hipoalbuminemias, etc. Ver figura TACTO RECTAL: Utilizamos el tacto rectal para examinar la Prs tata. Examen de Prstata: Antes de practicar el examen rectal se debe observar en el perin y regin perianal la existencia de fstulas u orificios de drenaje de pus u otros lquidos, condilomas, etc. Con el paciente en posicin de rodillas y el mentn contactando con stas (genupectural) o en decbito lateral izquierdo con msculos y rodillas en flexin, previa inspeccin, indagaremos presencia de hemorroides, abscesos, fisuras rectales, etc. Introducimos el dedo enguantado y lubricado por el orificio anal en el momento en que el paciente puja suavemente. Encontraremos el tono del esfnter (flccido o de tono normal) Luego de palpar la ampolla rectal en todo su compartimiento, indagaremos la presencia de masas tumorales que ocupen espacio en dicha cavidad: la existencia de estrechez o de bolo fecal endurecido (fecaloma), etc. Observaremos al final el color de las heces, y si hay o no sangre en el dedil. La prstata y las vesculas seminales pueden ser exploradas en la pared anterior del recto. La prstata es de consistencia de caucho, tiene en el hombre una forma ovalada simtrica de 2,5 cms. de dimetro. Normalmente tiene la consistencia de la punta de la nariz. Un surco central en la linea media. Es algo mvil. Las vesculas seminales se aprecian a veces por encima y por fuera de la prstata, difcilmente palpables. Duelen si tienen congestin. En la hiperplasia prosttica, sta luce agrandada, blanda y edematosa. De existir zonas duras ptreas, leosas, hay que sospechar carcinoma. La hiperplasia prosttica puede dar snto mas de disuria, polaquiuria, reduccin del chorro urinario hasta la retencin aguda de orina. En la exploracin rectal de la mujer el cuello uterino se siente

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como una pequea y redonda masa en la pared anterior. En la apendicitis aguda el dolor abdominal de fosa ilaca derecha (rea apendicular) puede encontrarse contactando el dedo con el fondo de saco correspondiente a la hemipelvis derecha.

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EXPLORACION DE LA COLUMNA VERTEBRAL GENERALIDADES. La columna debe ser examinada con el paciente descubierto, tanto en posicin de pie como sentada. Recordar que normalmente la VII vrtebra cervical es la ms prominente en su apfisis espinosa, salvo en personas obesas. La columna no es totalmente vertical, sino que tiene incurvaciones en el plano vertical y transversal. En la columna cervical la convexidad es anterior (LORDOSIS); 81 D dicha convexidad se hace posterior en la columna torcica (CIFOSIS). Ver fig. 81. La Lordosis reaparece en la regin lumbar. Las incurvaciones en el plano lateral se llama ESCOLIOSIS dere cha o izquierda, segn que la convexidad se dirija hacia un lado u otro. (81 B). Hay que tomar en cuenta el estudiar la columna, las variaciones relacionadas con la edad. La columna se estudia por el interrogatorio, inspeccin, palpacin, percusin y maniobras especiales. La radiologa brinda ayuda invalorable. INTERROGATORIO: PREGUNTAS SOBRE: Dolor: (RAQUIALGIA), caractersticas del dolor, localizacin, irradiacin, forma de aparicin, circunstancias que lo produje ron, evolucin, concomitantes, movimientos que lo exageran, comportamiento del reposo, etc. As por ejemplo en las hernias discales y procesos agudos (espondilitis) el dolor es ms o menos intenso. Cuando se acompaa de compromiso radicular aumenta con los movimientos de flexin, extensin, con la tos, estornudos, esfuerzos, etc. En general, el dolor vertebral se alivia con el re poso y sobre todo, en cama dura. 2. Impotencia Funcional: Se refiere a la limitacin de la columna cuanto a movimiento. Cuando la limitacin es total o absoluta se habla de ANQUILOSIS. La impotencia relativa depender de la causa que la determine. Es progresiva en la espondilitis anquilopoytica y en la espondiloartrosis. Es brusca en lesiones traumticas de la columna.
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1.

(Fig. 81B) Escoliosis

(Fig. 81) Lordosis Lumbar Patolgica

390

391

INSPECCION: Observamos la columna con el paciente sentado y de pi, tanto de frente como de perfil, y anotamos sus aparentes alteraciones. Luego, ordenamos realizar movimientos activos con cada uno de los segmentos vertebrales. Recordemos que la columna cervical es la que tiene mayor capacidad de movimiento, de ah su mayor vulnerabilidad a las lesiones. Ordenaremos al paciente, por ejemplo, tocarse el hombro de cada lado con el mentn (rotacin), luego con la oreja de cada lado, para explorar los movimientos laterales (lateralizacin). Por ltimo, que realice movimientos de flexin y extensin del cuello. Ver Fig. 81C. el paciente deber normalmente contactar la barbilla con el trax. La columna torcica tiene ms limitados los movimientos laterales y de flexin y extensin que la columna lumbar, los cuales sern explorados siguiendo la misma tcnica. En las lesiones de la columna cervical que limitan su capacidad funcional, la marcha es muy caracterstica, permaneciendo el cuello rgido o sosteniendo el mentn con la mano para inmovilizar el cuello. o

NEUTRAL.

0
NEUTRA!.

flexion y extension

0
NEUTRAL

LATERALES (Fig. 81C) Movimientos activos normales de Columna Vertebral

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PALPACION Palparemos con los dedos las apfisis espinosas de la columna buscando dolor, crepitacin sea, relieves seos,, deformidades, etc. Se palparn los msculos paravertebrales buscando dolor, atrofia o espasmo musculares. Realizaremos tambin una delicada percusin de la columna a nivel de las apfisis espinosas buscando dolor. Completamos la palpacin de las dems estructuras del cuello que puedan tener relacin con la columna. Las costillas supernumerarias pueden ser palpadas y pueden ser causa de dolor (Cervicalgia) y limitacin de movimientos. Cuando se sospecha de ella, realizaremos la maniobra de Adson, que consiste en desaparicin del pulso radial y aumento del dolor cuando el paciente lateraliza e hiper-extiende la cabeza hacia el lado contrario en inspiracin profunda. Cuando sospechamos compresin radicular a nivel cervical, especialmente debida a hernia discal (hernia del ncleo pulposo), con el paciente sentado, hacemos presin hacia abajo con ambas manos apoyadas sobre la cabeza del paciente. En caso negativo, realizar la maniobra lateral del cuello a cada lado. La presin provoca dolor cuando hay hernia. Se le pide al paciente que se incline hacia adelante y tratar de tocarse la punta de los dedos de los pies (flexin). (Ver fig., 82), Observar la distancia que alcanza desde el suelo a la punta de los dedos de las manos. Observar que la columna lumbar deber

(Fig. 82) Flexin de la Columna. Distancia Dedo-suelo

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hacerse convexa, conforme avanza la flexin. En ese movimiento los espacios intervertebrales o interespinosos se separan normal mente. Se estabiliza la pelvis del paciente con las manos del investigador y se le solicita que: 1) se doble hacia un lado (inclinacin lateral); (Ver fig. 82); 2) se incline hacia atrs (extensin), y 3) gire sus hombros en una direccin, despus en la otra (rotacin de la columna). (Ver Fig.

82).
La incapacidad para desaparecer la concavidad de la columna lumbar en la flexin del tronco as como tambin la no separacin de los espacios interespinosos, sugiere espondilitis (artritis de la columna).

ALTERACIONES MAS FRECUENTES DE LA COLUMNA: 1. Anormalidades en su estructura: manifestndose por cambios en su curvatura normal, pueden ser debidas a problemas posturales o por desmineralizacin (osteoporosis u osteopenia), T.B.C. vertebral (enf. de Pott), fractura traumtica, enfermedad de Paget, Mieloma Mltiple, etc. La alteracin ms comn de la columna es la osteoartritis crnica degenerativa, propia de pacientes de la sexta dcada. Luego la Osteopenia senil. La espondilitis anquilosante es una enfermedad progresiva de limitacin de los movimientos de flexin, extensin, laterali304

zacin, hasta alcanzar la rigidez total (columna en bamb), comenzando en edades jvenes (20-30 aos) y avanzar por dos dcadas o ms, hasta limitar al paciente en grado lamentable. 2. Por lesin de races nerviosas. Compresin radicular por hernia del disco: Produce un dolor lancinante en el territorio de la raz afectada en especial cuando se realizan movimientos que estrechen el agujero de conjuncin o compriman ms a dicha raz. La hernia discal lumbar frecuentemente produce dolor a lo largo del nervio citico (Ciatalgia), manifestndose al extender el miembro inferior con el paciente acostado (maniobra de Lasegue positiva) (Ver Fig. 83) Ocurre dolor al elongar el nervio citico.

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Las alteraciones congnitas ms frecuentes de columna son: la malformacin de Arnold Chiari y el sndrome de Klippel-Feil. Tambin la platibasa o impresin basilar, y el mielomeningocele con la espina bfida. Dando sntomas debidos a compresin, distorsin o malformacin de estructuras nerviosas adyacentes. La malformacin de Arnold Chiari consiste en un desplazamien to hacia abajo del cerebelo a travs del agujero occipital del crneo y elongacin caudal del bulbo raqudeo. Pueden cursar con hidrocefalia en el recin nacido y con un sndrome parecido a un tumor en cercanas del agujero occipital en el adulto. Klippel-Feil: Es la fusin de una o ms vertebras cervicales. Puede ser asintomtica o dar clnica que recuerde a la siringomielia o la siringobulbia. El cuello del sujeto es muy corto, por la fusin de las vrtebras cervicales. Impresin basilar, es la invaginacin anormal de la columna cervical dentro de la base de la fosa posterior del crneo. La apfisis odontoides se ve protur excesivamente del axis, y est por encima de la linea de Chamberlain, en las placas de crneo. Esta linea se dibuja uniendo una recta que pase sobre el paladar duro y corte al arco posterior del agujero occipital. Platilasia: Es el excesivo aplanamiento de la base del crneo. Es casi siempre asintomtica. La espina bfida es una falla en el cierre del arco posterior de la vrtebra. Es un hallazgo radiolgico y es asintomtico. El mielomeningocele es una masa sacular blanda en regin sacra casi siempre, puede drenar lquido cefalorraqudeo. El mismo, es una masa por defecto seo asociado con divertculo me nngeo cubierto por piel atrfica. Puede acompaarse de quiste pilonidal o dficit en esfnteres o un sndrome del cono medular.

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EXPLORACION GINECOLOGICA. 1. GENERALIDADES. El examen de los rganos genitales femeninos debe constituir una rutina dentro del examen integral de la paciente, especialmen te en la mujer con vida sexual activa, por cuanto ellos son asiento con frecuencia de patologa (ginecopatas) dependientes de proce sos inflamatorios locales o procesos tumorales tanto benignos como malignos que deben ser diagnosticados tempranamente, antes de que los daos sean irreparables, como es el caso del cncer del cuello uterino. Hay que recordar que existe patologa ginecolgica totalmente asintomtica o silenciosa. Otras veces, procesos extra-genitales pueden tener repercusin en el rea genital como sucede con el aparato urinario, parte terminal del tubo digestivo; sistema msculo esqueltico, etc. Debera excluirse del examen ginecolgico interno a las pacientes con integridad del lumen, salvo en condiciones muy especiales. Tambin se recomienda que este examen sea realizado en presencia de una tercera persona, recomendable una enfermera, para evitar posibles complicaciones de orden legal que pudieran surgir. Con anticipacin al examen, la paciente debe vaciar la vejiga y el recto. Si en el examen se piensa realizar estudio de citologa exfoliativa (Papanicolaou), no debe usarse antes ningn tipo de lubricantes que pudieran alterar la morfologa de las clulas cervicales. INTERROGATORIO. Debe ser metdico y preciso en cuanto a los sntomas y signos tanto del rea ginecolgica como extra genital, cuando hay posible relacin entre ellas.
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1. Trastornos del ciclo menstrual: Interrogaremos sobre las caractersticas del ciclo mens trual. Fecha de la primera menstruacin (Menarquia). Caracteres de la menstruacin en cuanto a duracin en en das; intervalo entre una regla y otra; cantidad de sangre expulsada a travs del nmero de toallas higini cas cambiadas en 24 horas. Fecha de la ltima menstruacin. Sntomas pre-menstruales como hipogastralgia, cefalea, irritabilidad, anorexia, mareos (Sndrome de tensin pre-menstrual). Preguntar sobre nmero de partos normales (eutcicos) o complicados (distcicos). Preguntar sobre alteraciones funcionales frecuentes del ciclo menstrual: amenorrea: ausencia de regla, que puede ser "primaria", cuando la paciente no ha tenido su menar quia todava a la edad de 18 aos, y cuya causa puede ser por agenesia ovrica (Sndrome de Turner), malformacio nes congnitas de los genitales o por causa hormonal hipotlamo-hipofisario, ovrica o tiroidea. La amenorrea es secundaria cuando hay ausencia de reglas en personas que han reglado anteriormente. Las causas ms frecuentes de amenorrea secundaria son: el embarazo; el post-partum; la menopausia; enfermedad uterina; ovarios poliqusticos (Sndrome de Stein-Leventhal); tumores ovricos, insuficiencia hipofisaria post-partum (Sndrome de Sheehan), tumores de la corteza suprarrenal (Sndrome de Cushing), hipo e hiperfuncin tiroidea; uso prolongado de esteroides sexuales. Oligomenorrea: Cuando los intervalos entre una regla y otra son excesivamente largos. Cuando los intervalos son mayores de 45 das no debemos hablar de oligomenorrea, sino de amenorrea secundaria. Para reconocer la oligo menorrea debe determinarse si hay ovulacin midiendo la temperatura basal. Si la curva de temperatura no revela ovulacin, no se trata de oligomenorrea sino de ciclo anovulatorio. Son causas de intermenstruo prolongado la persistencia del folculo, el aborto prematuro, el Sndrome Stein-Leventhal. Polimenorrea: Acortamiento de los intervalos menstruales por debajo de 20 das y puede sr debida por maduracin folicular acortada o por fase lutenica acortada.
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Hipomenorrea: Reglas con duracin menor de 3 das y puedo deberse a causas endocrinas, tuberculosis endometrial y rara vez a trastornos ovricos. Hipermenorrea: Es la hemorragia menstrual" muy intensa con duracin de cinco das y pueden ser debidas a miomas o polipos uterinos, retroflexin uterina, trastornos del sistema hematopoytico (coagulopatas), contraccin insu ficiente del miometrio, dispositivos intrauterinos (DIU). Menorragia: es sinnimo de hipermenorrea. Metrorragia: es el sangramiento intermenstrual y puede deberse a Ca. Uterino, plipo cervical, latrogenia hormo nal. Dismenorrea: Es el dolor abdominal bajo, que aparece al comienzo o durante la hemorragia menstrual, es de caracter espasmdico o intermitente y no es raro que se acompae de nuseas, vmitos y cefalea. Puede ser primaria o funcional cuando aparece desde la primera menstruacin, y secundaria frecuentemente orgnica, cuando aparece tardamente. 2.2. Dolor hipogstrco: Es un sntoma bastante constante en la mayora de las ginecopatas. Puede ser intermitente, constante o progre sivo, dependiendo de la causa que lo determina. As tenemos que es constante en los procesos inflamatorios pelvianos (anexitis); intermitente en la dismenorrea pre menstrual; progresivo en el cncer uterino. En el globo vesical puede haber dolor hipogstrico. Puede ser peridi co y de intensidad moderada en la ovulacin. Brusco e intenso y acompaarse de shock en el embarazo ectpico roto. Sensacin de peso perineal, ms que dolor puede verse en los prolapsos genitales. Dispareunia (coito doloroso), puede ser de causa orgnica o funcional, temprana o tarda en la vida sexual activa. La dispareunia tarda es generalmente orgnica y algunas de sus causas son: Contractura vaginal, himen oclusivo o rgido, malformaciones o alteraciones a nivel de la vulva, vagina, ano, uretra, traumatismos o inflamaciones. La
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paciente refiere la molestia externamente. Mientras que las Cervicitis graves, retroposicin del tero, prolapso genital, endometriosis, tumores, inflamacin pelviana, el dolor es referido por la paciente internamente o a nivel del canal vaginal. El interrogatorio del dolor pelviano debe hacerse perfec tamente correlacionado con la localizacin de los rganos pelvianos, incluyendo los huesos de la pelvis y tratando en lo posible de que la paciente refiera con exactitud el sitio del dolor y sus caractersticas. 2.3. Leucorrea : Es la presencia de secreciones o flujos generalmente blanquecinos, ms o menos abundantes, acompaados o no de prurito vulvar. Puede ser simplemente manifestacin de la ovulacin o estimulacin estrognica o psquica. Cierta cantidad de moco vaginal es normal y se caracteri za porque no es mal oliente, no mancha la ropa ntima y no causa molestias mayores. La causa ms comn de flujo patolgico es la infeccin genital baja y puede ser de origen cervical o vaginal (bacterias, hongos, etc.), acom paarse de irritacin genital, prurito, vaginismo, proctitis y dispareunia. Las tres causas ms frecuentes de leucorrea son la Trichomoniasis (tricomonas vaginales), (corynebacterium vaginal) y Cndida albicans (moniliasis), y su diagnstico debe realizarse a travs del estudio microscopico del frotis vaginal. Antecedentes: Preguntar sobre antecedentes obsttricos, intervenciones quirrgicas en el rea gineco-obsttrica, uso de dispositi vos intrauterinos (DIU) o pastillas anticonceptivas, ante cedentes diabticos, etc.

2.4.

3. EXAMEN GINECOLOGICO. Paciente en decbito dorsal con las piernas flexionadas y en abduccin (posicin ginecolgica). Buena iluminacin del rea genital. Ver Fig. 84. Con una o las dos manos enguantadas, el explorador se coloca enfrente de la vulva y le pide a la paciente que se relaje al mximo, separando las rodillas.
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(Fig. 84) Posicin Ginecolgica

3.1. Inspeccin: Antes del examen genital propiamente, revisaremos el abdomen de la paciente, observando su forma y las lesiones que puedan aparecer en la pared abdominal. Por palpacin precisaremos puntos o zonas dolorosas y presencia de posibles tumoraciones o visceromegalias. Finalmente, palparemos las regiones inguinales buscando especialmente adenomegalias importantes. 3.1.1. Inspeccin de la vulva y el perin: Observaremos la cantidad y forma de distribucin del vello pubiano (Monte de Venus); el desarrollo general de los genitales externos. La falta de ste desarrollo nos puede indicar hipoplasia del tracto genital. Una configuracin anormal de la vulva nos puede indicar que sta puede ser debida a lesiones ulcerativas, edema, varicosidades, tumo res, hernias, etc. El aspecto de la piel y mucosa es impor tante reconocerlo; as, en las personas de edad, la piel se muestra atrfica y si sta condicin es exagerada, puede aparecer fibrosada, llamndose Craurosis Vulvar (el canal vaginal puede cerrarse totalmente). .
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En la vulva pueden ser vistas placas blanquecinas ligeramente elevadas llamadas leucoplasias. Observar el tamao del cltoris; su aumento de tamao puede ser visto en algunos sndromes de masculinizacin. El rea del vestbulo vulvar que corresponde a los labios menores prximos al cltoris es el sitio ms comn donde aparecen las lesiones granulomatosas y ulceraciones venreas en la mujer joven, y de cambios malignos en la mujer de edad. Las glndulas secretoras de moco prximas al vestbulo y regin periuretral son a menudo lesionadas en la gonorrea aguda y crnica. El meato uretral debe ser explorado buscando inflama cin, tumor o prolapso de la mucosa. Exprimiendo la uretra suavemente de atrs hacia adelante podemos encontrar se creciones patolgicas, signos locales de inflamacin (uretritis) o adenitis sub-uretrales indicativas de infecciones lo cales. Observamos la entrada a la regin o introito, luego, orde namos pujar a la paciente para apreciar el grado de profu sin de la pared anterior que puede indicarnos un prolapso de la pared anterior (cistocele) o de la pared posterior (retrocele) o del tero que aboca en el introito (histerocele). Observar el himen o restos del himen (carnculas) a los la dos del introito. En la mujer virgen sta estructura es bas tante variable, puede permitir la entrada de un dedo, a ve ces los dos, y en algunos casos es impenetrable. Las carn culas o restos de la ruptura del himen tambin son varia bles en cuanto a grosor y tamao. Estas estructuras toman un color rojo en las vulvovaginitis de cualquier origen. La glndula de Bartholini, que se abre a travs de un conduc to a cada lado y por fuera del himen puede ser asiento de infeccin especialmente blenorrgica aguda que al cerrar se el conducto de excrecin se forma un absceso de dicha glndula visible como un abultamiento en la pared lateral de la vulva (Bartholinitis y quiste de la glndula de Bartho lini). Examinaremos la piel del perin buscando lesiones o cicatrices y con los dedo9 introducidos en la vagina, apreciaremos su grosor y extensin. En las mujeres multparas que han sufrido desgarros vaginales durante el parto tienen un perin ms corto y delgado. 3.1.2. Examen con espculum vaginal: Paciente en posicin ginecolgica, bien relajada. Es importante no utilizar lubricantes quirrgicos en esta etapa del examen ginecolgico, si se piensa recoger
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material para estudio citolgico. El espculum ms em pleado es el bivalvo (Graves), que se fabrica en tres tamaos diferentes, para adaptarse al tamao de los genitales. Con los dedos de la mano izquierda se separan los labios mayores y menores y el espculum sostenido con la mano derecha, con sus valvas lubricadas o sumergidas en agua estril tibia, se introduce lentamente con sus valvas cerradas y stas en posicin vertical, de tal manera, de seguir el mismo eje del introito. Una vez introducido se le da una ligera rotacin, hasta que las valvas queden en posicin horizontal de tal manera, que la valva superior contacte con la pared vaginal anterior, y la valva inferior con la pared vaginal posterior. Una vez colocado el espculum hasta el fondo del canal vaginal, las valvas pueden separarse manualmente o fijarlas a la abertura deseada, utilizando las cremayeras laterales del aparato, dispuestas para tal fin. Al fondo del canal vaginal puede observarse el cuello uterino como una estructura redondeada de unos 2cms. de dimetro ms o menos, con un orificio central en las nulparas o rasgado transversalmente en las multparas. Es de color rosado plido, superficie uniforme cuando es normal. En el embarazo adquiere un color azulado. La observacin cuidadosa del cuello nos permitir encontrar lesiones como la erosin cervical o crecimiento excesivo epitelio endocervical hacia la regin vaginal del cuello (exocervix); tiene color cereza. Quistes de Naboth, por crecimiento del exocervix sobre el endocervix apareciendo como pequeas formaciones redondeadas y blanquecinas. Diversas formas de inflamacin cervical pueden verse (cervicitis) tanto en su forma aguda como crnica. Plipos Cervicales que sobresalen por el orificio externo del cuello de color rojo y que sangran con facilidad. Lesiones erosivas del cuello de contornos irregulares sugieren carcinoma cervical. Seguidamente, haremos la toma de muestras para citolo ga vaginal oxfoliativa (Frotis de Papanicolaou), de gran importancia como examen rutinario para el diagnstico temprano de las lesiones malignas del cuello. Una aspiracin de clulas exfoliadas recogida a nivel del fornix o fondo de saco posterior, y luego del cuello propiamente
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utilizando para tal fin la esptula de Ayre que por su for ma permite recoger clulas exfoliadas del exo como del endocervix. Dicho material es colocado separadamente en sendos porta-objetos que se identifican y se sumergen en cido actico al 3% o alcohol al 50% para su estudio microscpico posterior. Test de Shiller: Para la identificacin de zonas del cuello sospechosas de displasia o malignidad, se embadurna el cuello con solucin de Lugol contrastando el color pardo del epitelio cervical que se tie rpidamente con el lugol y el color blanquecino de las zonas de displasia que poco se tien con la solucin. 3.1.3. Examen Bimanual: Paciente en posicin ginecolgica, abdomen bien relajado y piernas separadas. El explorador al frente de la paciente. La mano izquierda se coloca en el abdomen inferior de la paciente inmediatamente por encima del pubis. La mano derecha enguantada y con lubricacin en la punta de los dedos ndice y medio lubrica adems los bordes vaginales del introito permitiendo su penetracin. Mantener los dedos ndice y medio en extensin y el dedo pulgar lo ms extendido posible, en tanto que el anular y meique se flexionan en la regin palmar. En la forma descrita y con la mano de canto, se introducen lentamente los dedos ndice y medio a travs del introito. A medida que los dedos avanzan por el canal vaginal se apreciarn las caractersticas de las paredes vaginales: temperatura, elasticidad, amplitud, sensibilidad. Palpar posibles tumo res, tumefacciones o ulceraciones. La imperforacin del himen es un hallazgo poco comn, sin embargo, otras malformaciones congnitas pueden ser encontradas. Cuan do el himen es imperforado puede acumularse la sangre menstrual dando un cuadro agudo doloroso llamado Hematocolpos, donde abulta el himen debido a la sangre en la vagina que no ha drenado nunca al exterior. Cuando por alguna condicin anatmica, no puede reali zarse el examen genital, debe practicarse el tacto rectal. Para obtener mayor penetracin de los dedos, la palma de la mano debe quedar hacia un lado, nunca hacia arriba, para evitar el choque de los dedos flexionando contra el
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pubis (Ver Figura). La combinacin de movimientos entre la mano abdominal y la mano vaginal permitir una completa revisin de las distintas estructuras pelvianas. Elevando o descendiendo el brazo y la mano vaginal podremos apreciar los fondos de saco anterior y posterior. Con movimientos laterales exploraremos los fondos de saco laterales. Casi en el fondo de la pared anterior de la vagina se encuentra normalmente el cuello uterino o cervix; apre cindose como una estructura cilindrica, suave al tacto, de 2 cms. aproximadamente de dimetro, comparable al lbulo de la nariz en cuanto a forma, tamao y consistencia, en la mujer adulta no embarazada; es fcil mente movilizable en todas las direcciones en un radio de 2 a 3 cms. habitualmente, el extremo inferior del cuello est dirigido hacia el recto; pero puede normalmen te estar dirigido hacia abajo o adelante. Sin embargo, el cuello deber estar siempre situado en la lnea media. Un cambio en la direccin del cuello hacia arriba significa un retro desplazamiento del cuerpo del tero y cualquier desplazamiento de la posicin del cuello puede ser causada por un tumor del tero o de cualquier rgano intraplvico. Los cambios inflamatorios o tumorales malig nos del parametrium, pueden desviar el cuello a cualquier lado. La fijacin o inmovilidad del cuello indica con frecuencia infiltracin maligna. En la mujer embarazada, el cuello se palpa ms blando (consistencia comparable a la de los labios) y sto constituye un signo de gran valor en el diagnstico diferencial del tero grande con el embara zo. Si profundizamos la palpacin bimanual, palparemos el cuerpo uterino que en la mujer multpara es el doble del tamao del cuello. Ms frecuentemente, el cuerpo con relacin al cuello, se encuentra en anteflexin. En un 20% de las mujeres normales el tero est retrodesplazado. El tero normal mente no es doloroso a la palpacin y un aumento de tamao uniforme del cuerpo con reblandecimiento del cuello en una mujer sexualmente activa, es un embarazo mientras no se demuestre lo contrario. Un crecimiento irregular del cuerpo uterino, sin reblandecimiento del cuello es sugestivo de tero fibromatoso o fibromioma uterino, ms an si se acompaa de hipermenorrea.
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Las trompas de Falopio y los ovarios constituyen las estructuras ms difciles de explorar por palpacin. Las trompas normales no son palpables; los ovarios tienen un tamao aproximado de 3 x 4 cms. y son sensibles a la presin. Pueden ser palpados por la mano vaginal en los fondos de saco laterales. El aumento de volumen de los ovarios puede deberse a quistes o tumores slidos. Marcada sensibilidad a la presin de una trompa agrandada es sugestivo de inflamacin debida a infeccin anexial aguda (anexitis), embarazo tubrico o torsin de un quiste ovrico.

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DEFINICION DE TERMINOS DE LA QUINTA UNIDAD

Disfuncin del esfnter cardial del esfago. ACALASIA: Heces decoloradas. ACOLIA: Falta de menstruacin. AMENORREA: ANOREXIA: Prdida total del apetito. Deglucin de aire atmosfrico. AEROFAGIA: ANURIA: Falta de eliminacin de orina. APENDICOPATIA: Enfermedad apendicular. Presencia de liquido en la cavidad peritoneal. ASCITIS: BACTERIURIA: Presencia de bacterias en la orina. Ruido hidroareo de origen intestinal. BORBORIGMO: Apetito exagerado que se hace irresistible y BULIMIA: obsesivo. Enflaquecimiento excesivo. CAQUEXIA: CIFOESCOLIOSIS: Exagerada convexidad dorsal de la columna vertebral con desviacin o incurvacin lateral. Convexidad posterior de la columna. CIFOSIS: Inflamacin de la vescula biliar. COLECISTITIS: Presencia de clculos en las vas biliares. COLELITIASIS: Inflamacin del colon. COLITIS: Enfermedad del colon. COLOPATIA: COLESTASIS: Retencin biliar intra o extraheptica COLURIA: Presencia de bilirrubina en orina. COPROLITO: Heces compactas con aspecto de piedra. COPROFAGIA: Ingestin de materias fecales. CREATORREA: Heces con alto contenido proteico. DIARREA: Evacuaciones lquidas y frecuentes. DISFAGIA; DISPAREUNIA: DISMENORREA: DISURIA; DIVERTICULOSIS: DIVERTICULITIS: ENTERRORAGIA: Deglucin dificultosa. Coito doloroso. Menstruaciones dolorosas. Miccin dificultosa. Dilataciones saculares del tracto digestivo. Inflamacin diverticular. Expulsin de sangre roja por el recto de origen intestinal.
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Dolor en la regin epigstrica. Expulsin ruidosa por la boca del aire conte nido en el estmago. Materias fecales muy secas y duras. Heces ESCIBALO: caprinas. ESPLENECTOMIA: Extirpacin quirrgica del bazo. ESPLENOMEGALIA:Aumento de tamao del bazo. Heces con alto contenido de grasas. ESTEATORREA: Inflamacin de la mucosa bucal. ESTOMATITIS: ESTOMATORRAGIA: Sangramiento de la mucosa bucal. Salida de las visceras abdominales a travs de EVISCERACION: una solucin de continuidad de la pared ab dominal. EVENTRACION: Salida de visceras o parte de ellas a travs de una herida o cicatriz operatoria. FLATULENCIA: Expulsin de gases por el recto. EPIGASTRALGIA: ERUCTO:

Ingestin de tierra. Mal aliento. Expulsin por la boca de sangre proveniente del tubo digestivo. HEMATURIA: Presencia de sangre por la orina. HEMOGLOBINURIA Presencia de hemoglobina en la orina. HEPATOMEGALIA: Aumento de tamao del hgado. Dilataciones varicosas del plexo venoso anoHEMORROIDES: rectal. HIPERMENORREA: Menstruaciones con sangramiento exagerado. Salida do uno vscera o parte de ella cubierta HERNIA: de pertoneo a travs de un orificio preformado. Contraccin clnica del diafragma. HIPO: HEPATOPATIA: Enfermedad heptica. Exageracin del apetito. HIPEROREXIA: Coloracin amarillenta de piel y mucosas por ICTERICIA: aumento de la bilirrubiiiemia. Excrecin de orinas con igual densidad. ISOSTENURIA; Curva de convexidad anterior de la columna LORDOSIS: vertebral. Dolor en la regin lumbar. LUMBALGIA: Aumento de tamao del colon. MEGAGOLON; MELENA: Heces de color negro por presencia de sangre digerida.
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GEOFACIA: HALITOSIS: HEMATEMESIS:

Regla dolorosa. MENALGIA: Primera menstruacin. MENARQUIA: METEORISMO: Presencia exagerada de gases en el intestino. METRORRAGIA: Hemorragia genital no menstrual. NAUSEAS: Sensacin de deseo imperioso de vomitar. NEFROMEGALIA: Aumento de volumen del rin. NEUMOPERITONEO: Presencia de aire o gases en la cavidad peritoneal. OLIGOMENORREA:: Menstruacin de corta duracin. OLIGURIA: Disminucin del flujo urinario. ODINODISFAGIA: Disfagia dolorosa. PICA: Deseo de comer sustancias extraas. PIROSIS: Sensacin de ardor retroesternal. PIURIA: Presencia de pus en la orina. POLAQUIURIA: Orinas frecuentes y de bajo volumen. POLIMENORREA: Perodos intermenstruales de corta duracin. POLIURIA: Excrecin urinaria diaria mayor de 1.500 cc. PROCTALGIA: Dolor rectal. PROLAPSO: Salida de un rgano o parte de i por un orificio natural. PTIALISMO: Aumento de la salivacin moderada y transi toria. Sangramiento de origen rectal. REGTORRAGIA: REGURGITACION: Reflujo de contenido gstrico no precedido de nuseas. Salivacin exagerada. SIALORREA: SIALOFAGIA: Deglucin exagerada de saliva. SINTOFOBIA: Temor a la ingestin de alimentos. TENESMO: Deseo permanente de evacuar la vejiga o el recto. Expulsin violenta por la boca del contenido VOMITO: gstrico. Torsin de un rgano sobre su meso. VOLVULO:

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SISTEMA NERVIOSO

GENERALIDADES En Neurologa debemos disponer de un mtodo esquematizado de exploracin que nos permita obtener la gran mayora de los sntomas y signos para conformar un diagnstico. Una vez conformada una hiptesis diagnstica, comprobarla si es necesa rio, con exploraciones complementarias especializadas. Debemos disponer para el examen de tiempo suficiente, comodidad y un equipo mnimo que constar de: Oftalmoscopio, martillo de reflejos, aguja fina, algodn, diapasones, fuente luminosa y bajalengua. Como en las matemticas, la neurologa requiere precisin y veracidad. Se recomienda practicar un examen metdico y concienzudo. Explorar al enfermo con la mayor atencin y sin meditar sobre el diagnstico hasta que se ha terminado la exploracin. Se anotarn los resultados correspondientes a cada mitad del cuerpo, intentando establecer un diagnstico focal, sustentado por los hallazgos fsicos en relacin con el rea totopogrfica, anatmica y fisiolgica a los cuales corresponden. Hoy en da la Neurologa ha progresado notablemente con el uso de pruebas especiales como la Angiografa, Gammagrafa, Tomografa Axial, etc., y los estudios modernos de electrofisiologa. Esquematizaremos el estudio del sistema nervioso en los siguientes aspectos: 1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO: CONSTITUIDA MOTIVO DE CONSULTA. ENFERMEDAD ACTUAL Y DENTES. POR El ANTECE

II. ESTADO MENTAL III. PARES CRANEALES IV. MOTILIDAD. V. SENSIBILIDAD. VI. ALTERACIONES DEL LENGUAJE.
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I. ANAMNESIS. El interrogatorio es bsico para el diagnstico. Es muy importante precisar qu sucedi, cuando, como, donde y que circunstancias rodearon el comienzo de la enfermedad. Fue el comienzo sbito o paulatino? Ha habido mejora progresiva; estancamiento o empeora miento del proceso desde el inicio? Por ejemplo: el comienzo es sbito y violento en la hemorragia cerebral y la embolia cerebral, mientras que en la trombosis cerebral es lento y progresivo. Es sugestivo para pensar en embolia, la existencia de un factor predisponente previo o desencadenante como lo significa una arritmia cardaca: Fibrilacin auricular, producto general mente de una estenosis mitral, endocarditis o crecimientos auriculares. La evolucin progresiva con tendencia al empeoramiento, nos puede orientar hacia un proceso tumoral o a un cuadro degenerativo cerebral o espinal crnico: (esclerosis lateral amiotrfica). La Esclerosis en Placas (enfermedad desmielizante) sigue su curso escalonado ascendente, progresivo, provocando cada vez, mayor dao neurolgico, creciente y definitivo, en crisis o en forma ascendente. La Esclerosis en Placas comienza en jvenes, y el proceso habitual es a base de remisiones y exacerbaciones alternantes en forma ondulante, creciente, sumando el dao nuevo cerebro-espinal al que dejaron las lesiones anteriores por desmielinizacin. En el Sndrome de Guillain-Barr (poliradiculoneuritis), donde hay un proceso inflamatorio que ataca los ganglios raqudeos y sus nervios, el comienzo es rapidamente progresivo, horas o pocos das, alcanzando un acm y luego defervescencia lenta, con restablecimiento tardo, cuando la evolucin es favorable. Al paciente le interrogaremos sobre sntomas relacionados directamente o n con su motivo de consulta: Cefalea: (sitio, intensidad, carcter, alivio con analgsicos o si requiere narcticos, circunstancias de aparicin). La evolucin del dolor: progresivo, en forma de crisis o persistente; Concomitantes; nuseas, vmitos, fiebre, rigidez o dolor en el cuello. Vrtigos: tendencia a caer hacia algn lado con sensacin subjetiva de rotacin del paciente o de los objetos que lo rodean. Alteraciones de la conciencia: prdida de conocimiento, con o sin convulsiones, ausencias, automatismos, ilusiones, alucinaciones, etc.
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Alteraciones visuales: prdida progresiva de agudeza visual: rpida en neuritis ptica. Lenta en ocupacin de espacio intracra neal. Diplopia (parlisis de pares III y VI (oculomotores) en aneurismas o en meningitis de la base, Esclerosis en placas, tumores intracraneales, etc. Convulsiones: convulsiones tnicas (contractura espasmdica de los miembros). convulsiones clnicas (sacudidas musculares intermitentes). generalizadas o localizadas. De existir amnesia de estos accesos, pudiramos pensar que la convulsin es de origen epilptico. Interrogar sobre anteceden tes familiares de esta enfermedad. Indagar sobre la existencia de Aura es decir, uno o ms sntomas que preceden al acceso, anunciando su inminencia: olores, sabores, tinitus, luces, dolor, etc. Interrogar sobre trastornos para la marcha o limitacin del movimiento de algn sector del cuerpo de causa neurolgica. Alteraciones sensitivas localizadas o en algn segmento corporal. Presencia de Parestesias (hormigueo, adormecimiento, enfriamien to. etc.). Incoordinacin de movimientos o prdida de la capacidad para realizar movimientos automticos o aprendidos. Averiguar alguna causa exgena como ayuno prolongado (hipoglicemia); cardiopata con bradicardia (sndrome de StokesAdams por bloqueo A.V.); cuello muy apretado (Sndrome del corpsculo carotdeo); luz fuerte oscilante, traumatismo craneoenceflico, etc., que pueda haber causado manifestaciones neurolgicas. Interrogar sobre aspectos funcionales como los Trastornos vesicales: 1) Incontinencia: el paciente no puede retener su orina; 2) Retencin: el enfermo le es imposible orinar espontneamente, pudiendo orinar por rebosamiento (goteo continuo de orina). Incontinencia fecal: el enfermo os incapaz de evitar evacuarse. Retencin fecal: el paciente es incapaz de evacuar por sus propios medios. Los antecedentes traumticos a veces no lo recuerda el paciente. Cuando provocan contusin cerebral dan amnesia retrgrada, y son de utilidad los familiares en el interrogatorio. Es importante indagar la existencia de dolor a nivel espinal, pudiendo ser debida a tumores extramedulares que comprimen una raz vecina o a hernia del disco intervertebral. Una vez realizado el interrogatorio, pasamos a realizar el examen fsico para alcanzar un diagnstico topogrfico, de localizacin de la lesin. En Neurologa es fundamental la colaboracin adecuada del paciente y sus familiares o allegados, registrando slo la informacin utilizable, objetiva y real. Las
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preguntas del mdico debern solicitarse en forma sagaz y acuciosa, sin sugerir las respuestas al paciente. Desde el punto de vista etiolgico, el sistema nervioso puede enfermar o lesionarse por causas muy diversas que en general son las siguientes: a) Traumticas, provocando lesiones directas sobre el parnquima cerebral o medular (contusin, seccin, etc.) o indirectas por contragolpe b) Lesiones Vasculares: de origen trombtico, emblico, hemorrgico o espasmdico. c) Lesiones Inflamatorias: agudas o crnicas, pudiendo dar clnica pasajera o persistente, con remisiones o progresin, sea a nivel cerebral o medular. Estas lesiones inflamatorias pueden ser de origen infeccioso: cocos, bacterias, hongos o virus; o de causa inmunolgica, etc. Es necesario indagar antecedentes de Sinusitis, Otitis, Mastoiditis que pueden dar lesiones por contigidad. d) Lesiones degenerativas: como la Esclerosis en placas, la Ataxia de Friederich, la Mielosis Funicular de la anemia perniciosa, Esclerosis lateral amiotrfica y Esclerosis combinadas, etc. e) Lesiones tumorales: cuya clnica puede ser directa y focalizadora del sitio de la lesin, con sntomas de hipertensin endocraneana, o indirecta por sntomas distantes al sitio lesionado. f) Lesiones txicas o metablicas: intoxicacin por plomo, alcohol, estricnina, fosforados orgnicos, toxinas bacterianas (tetanos, difteria) y perturbaciones metablicas (diabetes, amiloidosis, uremia, hipovitaminosis, hipocalcemia, hipoglicemia, porfiria). g) Factores psquicos: pueden originar transitoriamente cuadros de apariencia severa: neurosis do conversin con parlisis, sor deras, cegueras, mudez, etc. h) Lesiones congnitas: que el individuo al nacer ya los trae: hidro cefalia, parlisis cerebral congnita, idiocia amaurtica, fenilquetonuria, etc. Los trastornos neurolgicos propiamente dichos que podemos encontrar en un paciente son en su fisiopatologa debidos a los siguientes mecanismos; 1)

Por disminucin o prdida de una funcin; ejemplo: parlisis o paresia de un hemicuerpo, por lesin en la va piramidal contralateral (lesin de la circunvolucin frontal ascendente o en la cpsula interna). Anestesia por seccin o infiltracin medicamentosa de una raz nerviosa perifri ca.
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2)

Por irritacin de un territorio: determinada funcin de ste.

dando

exageracin

de

una

Ejemplo:

Foco irritativo en la corteza motora, provocando fenme nos convulsivos jacksonianos (convulsin que se inicia en miembro superior y hemicara opuesta a la corteza irrita da, para luego generalizarse). Irritacin del simptico cervical: dando midriasis, lagoftalmos, menor lagrimeo de ese ojo, palidez de la hemicara con sudoracin en el Sndrome de Pouffour Du Petit.

Destruccin del simptico cervical (sndrome de Claude Bernard Horner: Miosis, Enoftalmos, menor sudoracin de la hemicara correspondiente y ptosis palpebral. 3) Fenmenos de liberacin: un territorio neurolgico puede tener un freno fisiolgico normal, que al desaparecer, se libera la funcin de ese territorio, exaltndose; ejemplo: al lesionarse la va piramidal por lesin cortical motora, los reflejos de los miembros se exaltan, por liberacin del arco reflejo medular, que estaba sometido a inhibicin cortical. Hipereflexia por lesin piramidal central. 4) Fenmenos compensadores: debidos a hiperfuncin de tejidos indemnes que contrarestan la prdida funcional de elementos lesionados; ejemplo: flexin exagerada de cadera y rodilla durante la marcha en la parlisis de los peroneos (Stepagge) para compensar el pie equino de la polineuritis.

II. EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL. El estado mental nos lo va a sugerir el conjunto de actitudes del enfermo, al primer contacto con l. Su capacidad de responder al interrogatorio en forma adecuada, lgica, racional, atencin. memoria, juicio, etc. La conciencia es el reconocimiento del propio yo y del medio que nos rodea. Los grados de alteracin son: obnubilacin, somnolencia, estupor, confusin, estado crepuscular y coma. Obnubilacin: es una disminucin leve del estado de conciencia.

Somnolencia: es un grado mayor, acompandose de movimientos

torpes.
417

Confusin: ofuscacin percepcin del medio obnubilacin.

del que

paciente, lo rodea.

desorientacin con pobre Es un grado mayor de

En el Estupor o Sopor, hay respuestas incoherentes a los estmulos, conservndose la actividad refleja; hay resistencia del paciente a las maniobras pasivas. El estado crepuscular es una limitacin del universo afectivo y el campo de la realidad del sujeto, donde pueden presentarse situaciones de hostilidad, actos agresivos o insensatos (desperso nalizacin). Coma: prdida de conocimiento prolongado, o no, conservndose las funciones vegetativas. Ver al final del captulo neurolgico "Coma, estudio del paciente. Se divide en: Coma vigil: se conservan los reflejos todava en el paciente: hay movimientos de defensa ante estmulos dolorosos. Los ltimos reflejos en desaparecer son los pupilares y corneales. Ver final do la Segunda Unidad). En el coma profundo (Carus), el enfermo no puede despertarse an con estmulos intensos y conservando slo los sistemas vegetativos (cardiopulmonares). Se observa en clnica que cuando la lesin est a nivel del tallo cerebral (infratentoriales: protuberancia y bulbo) el coma es ms severo, acompandose de trastornos respiratorios y circula torios (bradicardia e hipotensin arterial). Ver otros comas al final de la Primera Unidad del texto.Cuando la inconciencia se debe a una lesin situada en planos supratentoriales, el grado de inconciencia es intermitente.
Orientacin:

si el paciente reconoce correctamente su persona, su realidad corprea, su momento existencial y el lugar donde se encuentra, decimos que est orientado en persona, tiempo y espacio. El estado mental del paciente lo podemos estudiar tambin con la evocacin y asociacin do palabras e ideas, explorando as la inteligencia, emotividad, memoria, etc. Memoria: las alteraciones son: olvido (desaparicin de la nitidez de un recuerdo). Amnesia: prdida de la memoria. Hipomnesia:
418

disminucin de la capacidad manaca de los recuerdos.

evocadora.

Hipermnesia:

exageracin

Exploracin: a travs de preguntas sobre acontecimientos recien tes o remotos de la vida del sujeto y su ambiente, con el objeto de apreciar algn trastorno. Raciocinio: podemos conocer la capacidad de razonar o emitir juicios conversando con el paciente, indagando su opinin sobre aspectos de profesin, negocios, poltica, sucesos, etc. Se le pide al paciente que interprete refranes o dichos comunes, completar oraciones, etc.

III. PARES CRANEALES. 1. NERVIO OLFATORIO. PRIMER PAR CRANEAL. ANATOMIA. El nervio olfatorio tiene dos neuronas bipolares: la primera recibe los estmulos olfatorios de la zona pituitaria nasal y la segunda, ubicada en el bulbo olfatorio. De aqu, a travs de la cintilla olfatoria, las impresiones olfatorias alcanzan el hipocampo en el lbulo temporal. La lesin de la lmina horizontal del etmoides (en la fosa anterior del crneo), puede ocasionar dficit parcial (hiposmia) o total (anosmia) de la olfacin. Las lesiones a ese nivel vulneran la va olfatoria. Si se daa el rea cortical (lbulo temporal) de la olfacin, el paciente puede acusar alucinaciones olfatorias. La hiperosmia es la exageracin del sentido del olfato (histeria, psicosis, jaqueca); cacosmia es la percepcin alucinatoria de olores desagradables. Parosmia es la perversin del olfato. Es una alucinacin olfatoria.

Exploracin semiolgica del nervio olfatorio:

Asegurndonos de ocluir la otra fosa nasal, utilizamos sustancias aromticas de lavanda o caf, evitando amonaco o alcohol que irritan las terminaciones trigeminales y falsean las respuestas. La identificacin del olor indica indemnidad cortical y la percepcin instantnea inicial indica continuidad de la va olfatoria de ese lado. Descartando proceso local inflamatorio de las fosas nasales (rinitis) la presencia de anosmia unilateral tiene mucho valor en
419

traumatismos craneanos y sndrome de ocupacin do espacio, para localizar eventualmente lesin a ese nivel. En el sndrome de Foster Keneddy, hay anosmia en el lado de la atrofia ptica, que a su vez presenta un tumor frontal que comprime al nervio ptico y al olfatorio. 2. NERVIO OPTICO, SEGUNDO PAR. Es uno de los pares que ms importancia tiene en el examen neurolgico. El nervio ptico tiene su origen real en el quiasma ptico. De all se dirige hacia adelante hasta alcanzar el polo posterior del globo ocular, al cual penetra. Recoge las impresiones visuales desde los conos y bastoncillos retinianos, pasando por neuronas intercalares; hasta llegar a las clulas ganglionares de la retina. Los cilindroejes originan el nervio ptico el cual se contina hasta la corteza occipital calcarina, pasando por el quiasma ptico, cintilla ptica y radiaciones pticas de Gratiolet. DIVISION FUNCIONAL DE LAS FIBRAS DEL NERVIO OPTICO: La retina da origen a fibras en sus dos mitades: temporal y nasal y de la zona de la mcula ltea, la cual va a informar al cerebro de manera muy particular sobre las impresiones visuales. La hemiretina nasal enva sus cilindroejes decusndose en el quiasma ptico, pasando a la cintilla ptica y hemisferio contralateral. Las fibras de la hemiretina temporal no se decusan, continuando por el quiasma y la cintilla homolateral hasta la corteza del mismo lado. La mitad de las fibras maculares se decusan (nasal) y la otra mitad (temporal) no se decusan. EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL NERVIO OPTICO: a. Examen de la agudeza visual. b. Visin de los colores c. Campimetra o exploracin de los campos visuales. d. Oftalmoscopia

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Examen de la agudeza visual. Se determina por los optotipos corrientes (optotipos de Snellen); la agudeza visual es funcin de la mcula ltea principalmente. Se explora con la utilizacin de letras y nmeros (para el que sabe leer), o representaciones grficas (para los analfabetas) colocadas a cierta distancia del paciente como veremos ms adelante. Si el enfermo es capaz de distinguir todas las lneas de letras y nmeros tiene agudeza visual normal. Si tiene grados menores de agudeza lo sabemos por las cifras indicadoras del grado de visin en relacin a la distancia, colocadas al lado de cada tipo o figura de la escala; si no ve ninguna linea de la escala se le muestran los dedos de la mano cerca de l para ver si es capaz de contarlos; y si esto es posible, se dice que tiene visin cuenta dedos. Si los ve borrosamente se dice que tiene visin bulto. Si no logra ver nada, se le lleva a la cmara oscura, donde se le hace ver un punto luminoso. Si no es capaz de verlo, se dice que tiene ceguera o amaurosis. Las causas de la disminucin de la agudeza visual son: 1. Vicios de la refraccin: miopa, hipermetropa, astigmatismo, queratocono. 2. Opacidad de los medios transparentes por queratitis, cataratas, cicatrices de la crnea. 3. Lesin de la va ptica: retinopatas, neuritis ptica, lesin en quiasma, cintilla y cerebro (lbulo parieto occipital). Visin de los colores: existen las lminas de Ishihara con crculos de variados colores, tenues, entre los cuales se intercalan camuflageados nmeros o letras de color verde o rosado. Los sujetos con incapacidad para reconocer estos colores fallan en su descubrimiento. Se usan tambin madejas de tiras a color suave, dicindole al sujeto que seleccione las rosadas y las verdes. All confundir los colores; escoge grises por rosados o amarillos por verdes, etc. Esta alteracin en la identificacin de los colores recibe el nombre de Daltonismo

421

EXAMEN DE LOS CAMPOS VISUALES Y OFTALMOSCOPIA. Campimetria, Concepto y Significacin: La Campimetria estudia la capacidad del individuo para percibir sus campos visuales. Es un examen que brinda informa cin del estado de las vas pticas. (II par). Se llama campo visual al rea espacial visible de cada ojo. Individualmente cada ojo es capaz de percibir un rea del ambiente que lo rodea. Esta rea es ms o menos redondeada y est limitada por el reborde orbitario en la parte superior; borde inferior orbital y malar por abajo y afuera; y la nariz por dentro. La fusin a nivel cortical de estos dos campos da una visin panormica. Cada ojo debe ser examinado separadamente. El mtodo a emplear ser por CONFRONTACION en la sala de examen general y por la PERIMETRIA en la sala del especialista. El Permetro es una semiesfera hueca donde se coloca al paciente; nos indica si logra ver un punto luminoso que se desplaza por toda la concavidad de la hemiesfera en cada ojo por separado En realidad los dos mtodos persiguen lo mismo. El ltimo es ms preciso, de orden tcnico.

Con la Campimetria por confrontacin, (Ver Fig. 85) el mdico se coloca fronte a frente y a la mismo altura del paciente a una distancia de 50 cms. ocluyendo ambos (paciente y explorador) con las manos -sin hacer presin- los ojos que no van a ser explorados en ese momento. Ejemplo: ojo derecho del paciente y ojo izquierdo del examinador. Por comparacin (confrontacin) entre el campo visual del ojo a examinar del paciente y el campo visual del ojo del explorador (que suponemos es normal).
Ordenamos al paciente que cierre el ojo no examinado y el ojo a examinar se comparar con el ojo del mdico que quede delante del examinado. En caso de que nosotros efectuemos la campimetra, el paciente debe fijar su mirada sobre nuestro entrecejo, sin mover el ojo. Al desplazar por el espacio correspondiente al rea del campo visual del paciente, con el ndice en movimiento, indagamos si el explorado es capaz de percibirlo. Tratando de averiguar si existe un rea incapaz de ser notada por l. Se llama Hemianopsia cuando no se v la mitad del campo visual y Cuadrantopsia cuando se pierde un cuadrante de ste.
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Recordemos que la informacin visual entra por la pupila reflejndose sobre la retina opuesta al sentido del campo visual. Ejemplo: la retina nasal o interna de cada ojo recibe la informacin de las mitades externas o temporales de cada campo.

paciente

medico

(Fig. 85
Campimetria por confrontacin Exploracin: El paciente debe mantener su mirada fija al entrecejo del examinador. Es te desplazara su dedo explorador indagando si es percibido por el paciente. Cada ojo de be ser explorado por separado.

Las mitades retinianas temporales reciben las mitades internas de los campos visuales. Tambin podemos decir que cada campo visual tiene dos mitades: Izquierda y Derecha. (Ver Fig. 86). Cada retina tiene dos mitades: temporal y nasal y una zona correspondiente a la mcula ltea (retina macular). Luego que las retinas recogen la informacin visual, sta es trasmitida por los nervios pticos correspondientes. La retina temporal conduce sin decusarse hasta la corteza occipital, la informacin, como dijimos, de las mitades internas o nasales de cada campo. Esta va no se entrecruza con la del lado opuesto; es homolateral. (Ver Fig. 86 b).
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La informacin visual de las hemi-retinas nasales que recibe la impresin de los Hemicampos externos de cada campo visual, es conducida por la mitad interna del nervio ptico, decusndose en el quiasma ptico, pasando a la cintilla ptica contralateral y de all a la corteza visual.
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De all que cada cintilla ptica conduce la va homolateral, re tina temporal no decusada y la informacin de la retina nasal contralateral o decusada. De existir una lesin total del nervio ptico, ocurrir prdida completa del campo visual de ese ojo. Si la lesin es parcial del nervio ptico, podr ocurrir prdida de una mitad o de un cuadrante del campo correspondiente (Cuadrantopsia). En el quiasma ptico ocurre la decusacin de las vas retinianas nasales; y fuera de l, en su regin lateral externa, pasan las vas temporales retinianas. Una lesin central del quiasma conducir a la prdida de la visin de las mitades externas o temporales de cada campo visual: Hemianopsia Bitemporal. Tambin se le llama Heternima, porque en el ojo izquierdo se pierde el hemicampo izquierdo, y del ojo derecho se pierde el hemicampo derecho. (Ver Fig. 87).

RETINA NASAL AMAUROSIS OJO IZQ RETINA TEMPORAL HEMIANOPSIA BITEMPORAL (HETERONIMA)

HEMIANOPSIA HOMONIMA DERECHA CUADRANTOPSIA HOMONIMA SUP. DEHECHA

CUADRANTOPSIA HOMONIMA INF DERECHA

HEMIANOPSIA HOMONIMA DERECHA

(Fig. 87)

Hemianopsias y Cuadrantopsias

Cuando por una rara situacin, donde se lesiona la va temporal retiniana a cada lado del quiasma (sendos aneurismas) se pierde la recepcin de los hemicampos nasales: Hemianopsia binasal o heternima:.
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Es heternima (distintos nombres) porque toma por ejemplo, la mitad derecha del campo del ojo izquierdo y la mitad izquierda del campo del ojo derecho, en este caso heternima binasal, porque no son visibles las mitades nasales o internas de los campos visuales. Cuando hay lesin de la cintilla ptica, se pierde la informacin temporal homolateral y la va nasal retiniana del ojo contralateral. por lo tanto existir hemianopsia homnima de apellido contrario a la cintilla. Ejemplo: Hemianopsia homnima derecha por lesin de la cintilla ptica izquierda y viceversa. OFTALMOSCOPIA. La Oftalmoscopia es un mtodo por el cual se conoce el estado de la retina y de los vasos arteriales y venosos que la circundan, as como tambin el estado del disco o papila ptica y la presencia en la mcula de alguna alteracin. Por medio de este examen se podran diagnosticar muchas enfermedades generales que se reflejan en el ojo. Entre las enfermedades que pudisemos aproximarnos al diagnstico a travs de una retinoscopia, tenemos: Hipertensin arterial, Diabetes mellitus, nefropatas, corio-retinitis, anemias, leucemias, tumores cerebrales, afecciones congnitas del ojo, toxoplasmosis etc. Para adquirir la destreza necesaria en la realizacin del examen oftalmoscpico se requiere mucha ejercicio de este examen, el cual es do suma utilidad. Al lado del instructor en los primeros pasos, el principiante se familiarizar con este examen. A medida que vayan transcurriendo sus aos de formacin, deber practicarlo en lo posible lo ms frecuentemente, para as adquirir y poder reconocer las alteraciones retinianas ms frecuentes para el cual este aparato nos brinda tanta ayuda. Lo adecuado es examinar cada ojo del paciente con el homnimo nuestro. (Ver Fig. 88) Para iniciar el examen hay que indicar al paciente que haga una maniobra de acomodacin a la distancia, es decir, sugerirle que vea un punto distante para que as la pupila se dilate y permita ver el fondo del ojo. Recordaremos sto al paciente mientras dure el examen. Lo ideal sera practicarlo en una habitacin oscura, para que la pupila so dilate ms fcilmente o en algunos casos, hay que utilizar midriticos suaves para dilatar la pupila, Una vez hecha esta maniobra, comenzaremos a ver el fondo de ojo incidiendo el rayo de luz sobre la papila o disco ptico. (Ver Fig. 89). El disco ptico est constituido por la reflexin o aglomeracin de todos los cilindro426

(Fig. 88) Oftalmoscopia

ejes que provienen de los conos y bastones. El disco o papila es de dimetro aproximado de 1.5 cms. Su mitad temporal es ms plida que la nasal. El disco ptico o papila est rodeado por dos anillos, uno de color oscuro y so llama coroideo y el anillo claro, escleral. Ambos son delgados y rodean al disco. La mcula o mancha amarilla esta situada a dos o tres dimetros papilares hacia el lado temporal de lo retina. Es exquisitamente sensible para la visin. Se ve como un punto brillante rodeado de un halo oscuro, La palidez extrema, color blanco nacarado es propio de la atrofia ptica. Si los mrgenes o bordes del disco estn edematosos, os decir, infiltrados o borrosos, suculentos, de un material que los levanta y los torna borrosos y los hace embebidos hasta desaparecer, sospecharemos edema de papila, que puede indicarnos una hipertensin intracraneal. Es al caso de las lesiones de ocupacin de espacio intracraneal. Tambin en la
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(Fig. 89) Fondo de Ojo Normal

(Fig. 89B) Edema de Papila

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(Fig. 89C) Atrofia Optica

inflamacin del nervio ptico puede observarse algo parecido a lo anterior (neuritis ptica). La visin so pierde rpidamente en la neuritis o papilitis ptica y muy lentamente en el edema de papila. En el centro de la papila o disco se puede observar una depresin cncava que es la llamada excavacin fisiolgica por donde surgen los vasos retinianos. Los arterias viniendo del interior del crneo hacia la retina: y las venas, saliendo de la retina hacia la vena oftlmica. Las arteriolas retinianas son ramas de la oftlmica, rama de la cartida interna. El disco o papila tiene sus bordes bien definidos, el color de la papila es rosado plido o claro. Las arteriolas de la retina se van a dividir en ramas papilares superiores y ramas inferiores, para luego subdividirse a todo lo ancho do la retina. Las arterias tienen un color rojo ms claro, con respecto a las venas que son algo ms oscuras. Las arterias se cruzan sobre las venas normalmente sin producir ninguna interrupcin en la circulacin de stas. La relacin del calibre arteriovenoso, es de 3 a 2, a predominio venoso. Cuando la arteria deprime y desaparece la vena, se llama cruce artoriovonoso patolgico (Signo de Gunn). El color normal do la papila o disco ptico es un color rosado claro.
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Hemorragias Retineanas Por trombosis vena central

(Fig. 89D) Corioretinitis (toxoplasmotica)

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En casos patolgicos, podemos observar en la retina la presencia de exudados por depsito de fibrina, algodonosos, amarillentos; o de sangre, hemorragias en llama, retineanas o Sub-retinianas. O alteraciones corioretiniticas Fig. 89D. Para situar o ubicar los hallazgos anormales en la retina utilizaremos los signos horarios del reloj y la distancia en dimetros papilares a que est separada. Ejemplo: lesin hemorrgica situada a la hora (6) a 2 dimetros papilares. EXPLORACION DE LOS PARES CRANEALES (3o, 4o y 6o) Los pares craneales oculomotores constituyen una unidad funcional y por esta razn, se examinan al mismo tiempo el 3, 4o y 6o par, debido a que inervan los msculos extrnsecos del ojo. El tercer par o motor ocular comn inerva los msculos siguientes: elevador del prpado superior, recto interno, recto inferior, oblicuo menor y recto superior. Por otra porte, el parasimptco del tercer par inerva al esfnter pupilar (fibras circulares del iris y al msculo de la acomodacin). La respuesta a la luz es la reduccin del calibre pupilar (miosis), debido al parasimptco, cuando se estimula la retina a travs del agujero pupilar. En la oscuridad la pupila se dilata. (Midriasis). En la claridad las pupilas se contraen (Miticas). El tercer par tiene su origen en un ncleo situado en el pednculo cerebral, del cual emerge en su parte media. Se dirige hacia adelante, ocupando la pared externa del seno cavernoso en compaa del cuarto y sexto par y la rama oftlmica del quinto par. Movimientos Oculares.(Ver Fig. 90) Recto Superior: eleva el globo ocular cuando est en abduccin y lo hace rotar hacia adentro cuando est en adduccin. Desciende el globo ocular cuando est en abduc cin y lo hace rotar hacia afuera cuando est en adduccin. Recto Interno: lleva directamente el globlo ocular hacia adentro. Recto Externo: (Abducens): lleva el ojo directamente hacia afuera. Es inervado por el 6o par. Oblicuo menor: eleva el ojo cuando est en adduccin y lo rota ha cia afuera cuando est abduccin. Oblicuo Mayor: hace descender el ojo cuando est en abduccin y lo rota hacia adentro cuando est en abduccin. Es t inervado por el 4o par (Pattico).
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Recto

Inferior:

(Fig. 90) Movimientos Oculomotores A. RECTO INTERNO (3er. PAR) B. OBLICUO MENOR (3er. PAR)

C. OBLICUO MAYOR (4to. PAR)

D. RECTO SUPERIOR (3er. PAR)

E. RECTO EXTERNO (6to. PAR) F. RECTO INFERIOR (3er PAR)

(Fig, 90)
Movimiento (Oculomotores)

REFLEJOS PUPILARES
Reflejo Fotomotor. (Ver Fig. 91) Es la miosis refleja normal, producido al estimular con la luz una pupila. Cuando os estimulado un ojo a travs do su pupila por un rayo de luz fuerte en ambiente de discreta oscuridad, la pupila de ese lado tiende a contraerse y so produce lo que se llama reflejo fotomotor. La pupila contralateral tambin acompaa a este movimiento y se llama reflejo consensual, es decir, respuesta bilateral en miosis al estmulo luminoso.

Reflejo de la Acomodacin.
La pupila tiende a ser ms pequea cuando se fija la mirada sobre objetos cercanos y tiende a dilatarse con objetos lejanos (Acomodacin).

Convergencia.
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Reflejo Fotomotor Normal Miosis al estimulo luminoso normal

Reflejo Fotomotor Ausente (Parlisis del IIIer Par)

Parasimptco (Midriasis paralitica)

(Fig. 91) Reflejo fotomotor A- Normal B- Patolgico

433

Normalmente, la acomodacin pupilar y la contraccin pupilar estn asociadas a contracciones musculares de manera que los ojos cuando ven un objeto cercano, tienden a coincidir, acercndose en forma convergente y cuando el objeto est lejano o distante, los ojos tienden a separarse (Divergencia). Se llama Pupila de Argyll-Robertson, a la prdida del reflejo fotomotor, conservndose el reflejo de la acomodacin. Argyll-Robertson, aparece en lesiones mesenceflicas (pednculo cerebral). La pupila miotnica es una pupila que ha perdido el reflejo fotomotor y el reflejo de la acomodacin es muy lento. Vas de los Reflejos Pupilares. El reflejo fotomotor est constituido por un estmulo luminoso fuerte sobre la retina, y llevado por el nervio ptico y su cintilla ptica hasta el pednculo, va aferente donde hace sinopsis con el ncleo del tercer par: all se interconexiona con el del lado opuesto. La respuesta normal en el misino ojo, es miosis, por la accin parasimptica del tercer par, quien constituye la parte eferente del reflejo. All est el ncleo de EDINGER (Parasimpti co) El reflejo consensual es la misma respuesta al instante, en la pupila opuesta al estimular el ojo. Se debe a la interconexin o decusacin a nivel del pednculo que yo mencionamos. Estos reflejos se exploran en ambiente oscuro, incidiendo al ojo lateralmente con un fuerte haz luminoso. Apreciaremos antes el tamao, forma y situacin de la pupila y luego la respuesta a la luz. La convergencia y acomodacin de los ojos la exploraremos ordenndole al sujeto que fijo su mirada en un objeto cercano a l o a un objeto situado lejos de l. Observaremos que a corta distancia ocurre la convergencia de los ojos con miosis de las pupilas y a la distancia lejana ocurre divergencia y midriasis. Convergencia es el acercamiento al enfoque de los ojos en un objeto cercano. Divergencia es la separacin leve en el enfoque a la distancia. La va del reflejo do la acomodacin y convergencia est integrada por conexiones corticales de la zona occipital con la frontal y de sta con los ncleos motores del ojo y su va parasimptica.Va aferente; nervio ptico, cintilla. Centro: Ncleo del III par. Porcin parasimptica: (va eferente).

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Reflejo Consensual. Por las interconexiones de ambos terceros pares, es en miosis bilateralmente al estmulo luminoso de un ojo. EL CUARTO PAR O PATETICO:

la

respuesta

Lleva el ojo hacia abajo y hacia afuera, por la contraccin del oblicuo mayor del ojo a quien inerva. Su rara lesin produce incapacidad para mirar hacia all (abajo y afuera). EL SEXTO PAR: Lleva el ojo hacia afuera (abduccin), hacindolo su eje vertical y al lesionarse (frecuente en clnica ocasiona estrabismo convergente. Ver fig. 91A

girar sobre neurolgica)

(Fig. 91A) Estrabismo convergente

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QUINTO PAR, NERVIO TRIGEMINO: Es un nervio mixto, sensitivo-motor y simptico. sensitiva (Ver Fig. 91 b) recoge la sensibilidad de la cuero cabelludo (fronto-parieto-temporal), crnea, rbita, ojo.

La divisin cara, frente,

nariz, labios, dientes, boca y los dos tercios anteriores de la lengua. (Ver Fig. 92). La sensacin del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua, la brinda el nervio facial (7 PAR), a travs del Intermediario de Wrisberg. La sensibilidad tctil, el dolor y la temperatura de la lengua son recogidos por el trigmino (nervio lingual).en toda la lengua. El gusto en el 1/3 posterior de la lengua lo aporta el nervio glosofarngeo (IX par). La secrecin nasal, lagrimal y salival se produce por fibras simpticas del trigmino.
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Glosofaringeo (9o. Par)

Sensibilidad anterior Cuerda del Tmpano (7o. Par)

Sensibilidad gustativa de la lengua A - 2 /3 anteriores (Intermediario de Wrisberg). (Cuerda del Tmpano) B 1/3 Posterior (Glosofarinbeo)

La sensibilidad (calrica, dolorosa, y tactil) es llevada por el V Par (trigmino) en toda la lengua. (Fig. 31) Lengua. Gusto

La raz motora del V par inerva los msculos maseteros, el temporal y los pterigoideos teniendo accin masticatoria por los movimientos do la mandbula. La porcin sensorial es mas frecuentemente afectada que la motora en el 5 par lesionado. En caso do lesin del trigmino, podemos encontrar una disminucin o prdida de la sensibilidad en las zonas mencionadas (cara, frente, cuero cabelludo, etc.). El reflejo corneal, (Ver Fig. 109 b). el cual tiene una fase aferente sensorial trigminal puede estar abolido o disminuido por lesin del V par. La prdida de la funcin motora es menos frecuente que la afectacin sensitiva. Podemos encontrar disminucin de la fuerza de la contraccin de la mandbula correspondiente. Al cerrar la boca el paciente desviar la mandbula hacia el mismo lado afectado y los maseteros aparecern atrficos del lado lesionado. Si hacemos morder un pedazo de madera blando las impresiones dentarias rn menos marcadas o impresas debilmente en la arcada del do lesionado.
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se la

Exploracin: En forma simtrica y comparativa exploraremos la sensibili dad tctil, el dolor y la temperatura (como el resto de la sensibilidad) a nivel-de cara, frente, etc. El reflejo corneal: Se estimula con un algodoncillo la conjuntiva bulbar del ojo o la crnea. Normalmente se produce de inmediato el cierre de los prpados. El centro del reflejo es protuberancial. La va aferente es el nervio trigmino (rama oftlmica) y la eferente o efectora (facial) Reflejo Maseterino: Percutiendo sobre el agujero mentoniano y con la boca entre abierta, se produce normalmente el cierre de la boca por contraccin maseterina (reflejo trigmino-trigeminal, centro protu berancial). Las lesiones del trigmino pueden hallarse en sus races, en el Ganglio de Gasser; en el puente, en el ngulo pontocerebeloso. Las causas pueden ser inflamatorias, vasculares, neoplsicas, aneurismas, vasos aberrantes, degenerativas, meningiomas, meningo-encefalitis, etc. Por compresin, irritacin o infiltracin, desmielinizacin, etc. La neuralgia del trigmino fue mencionada en los sntomas dolorosos (cefalea y dolores afines). NERVIO FACIAL (7o PAR) El nervio facial es principalmente motor. Tambin proporciona sensibilidad alrededor del conducto auditivo externo. El gusto en los 2/3 anteriores do la lengua es recogido por el nervio intermediario, rama del facial. Las glndulas salivares sublinguales, submaxilares y parotdea reciben inervacin del facial. El msculo del estribo en el odo medio es inervado por el facial. La parlisis del msculo frontal produce incapacidad de fruncir la frente; la parlisis de los orbiculares de los prpados incapacidad para cerrar los mismos; la del orbicular de la boca, incapacidad para sonrer, succionar o ensear los dientes. La parlisis de Bell o Perifrica (Ver Fig. 93) es la incapacidad do la musculatura do una hemicara para contraerse. El lado
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derecha

afectado en los prpados, mostrar los dientes o silbar. La mejilla de ese lado est flccida. Las arrugas y surcos facales se alisan, la comisura labial desciende. El lado sano por el contrario, desva todos los rasgos faciales hacia el. Se apreciar que la mente todos los movimientos. hemicara sana puede realizar normal

El nervio facial tiene un recorrido intrapetroso en el Acueduc to de Falopio que si se lesiona all, producir dos trastornos ade ms de la parlisis motora: audicin dolorosa (hiperacusia) y pr dida del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua. La directas. parlisis central Est afectada la del facial acompaa mitad inferior de la a las hemiplejas hemicara correspon-

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diente. La mitad superior de la cara, queda respetada pudiendo cerrar el ojo y arrugar la frente. El ncleo superior del facial que lo d inervacin a la mitad superior de la cara, recibe inervacin de ambas cortezas frontales, por tanto, el ncleo inferior que slo recibe de una corteza (contralateral) quedar afectado cuando esa informacin desaparece. El superior esta inervado doblemente. En la tetania, donde existe hiperexcitabilidad neuromuscular, al percutir exactamente delante del trago, aparecer una contraccin brusca de la hemicara correspondiente (Signo de Chvosteck). El gusto se explora colocando con un algodoncito sobre la superficie lingual y limpiando luego, los sabores dulces (azcar), amargo (caf), cido (vinagre), salado, etc. Cuando el facial se lesiona en el tallo cerebral (parlisis facial perifrica ipsilateral) se acompaa de lesin del 6" par del mismo lado (estrabismo convergente) y do hemipleja opuesta (hemipleja alterna). Es el Sndrome de Millard Gubler. DIFERENCIAS ENTRE LA PARALISIS PARALISIS FACIAL PERIFERICA. FACIAL CENTRAL Y LA

El ncleo del facial, el cual tiene dos partes (mitad superior y mitad inferior) recibe inervacin de la siguiente manera: La mitad superior, de ambas cortezas cerebrales, y la mitad inferior slo de la corteza del hemisferio contralateral. Cuando la lesin es perifrica se lesiona el ncleo completo o su raz perifrica.

CENTRAL - Prdida de los movimientos en la hemicara inferior. Lesin de la trol o cortical. motoneurona con

PERIFERICA - Prdida de los movimientos en toda la hemicara. Lesin del ncleo o del nervio perifrico facial.

Se acompaa de recta casi siempre.

hemipleja

di

- No se acompaa de hemipleja directa o en todo caso hemiple ja alterna. - Signo do Bell y hoy Lagoftalmos.

- No hay lagoftalmos. Ubicacin contralateral del gen de la lesin neurolgica. ori

Ubicacin ipsilateral sin neurolgica.

de

la

le

440

OCTAVO PAR (ACUSTICO): Consta de dos ramas, coclear y vestibular, audicin y la funcin del equilibrio respectivamente. Rama Coclear: En el rgano de Corti se originan los impulsos auditivos al sistema nervioso central, penetrando por el surco bulboprotuberancial alcanzan el cuerpo restiforme protuberancial; algunas fibras se entrecruzan hacia el lado opuesto y otras, a travs de las olivas bulbares se intercomunican con los pares oculomotores; de all ascienden por la cinta de Reil; conexin con los tubrculos cuadrigeminos y ascenso hasta la primera circunvolucin temporal cerebral donde radica el centro acstico. I.as alteraciones de la audicin son: Hipoacusia (disminucin do la agudeza auditiva). Sordera: falta total de la audicin: Tinitus O Acufeno, es la percepcin de sonidos agudos muy finos, persistentes, comparables a chirridos, pitidos, silbidos, tambin se refieren como zumbidos. Hiperacusia; percepcin doloroso de lo audicin especialmente con los sonidos dbiles. El nervio vestibular, por el ganglio de Scarpa, recoge de los canales semicirculares, el utrculo y el sculo las impresiones endolinfticas, sobre el estado posicional del cuerpo o sentido del equilibrio. De all el nervio vestibular, unido a la rama coclear, recorre el conducto auditivo interno, alcanzando el bulbo, en el suelo del cuarto ventrculo por los ncleos de Deiters, Dorsal Interno y de Bechterew; estos ncleos establecen conexin con cerebelo,mdula (haz vestibuloespinal), haz longitudinal medio, con vas acsticas, ncleos oculomotores, corteza cerebral, asegurando el equilibrio del cuerpo! Ambos aparatos vestibulares funcionan armnica y sinrgicamente. Las manifestaciones anormales de la funcin vestibular vrtigos, nistagmus y la marcha inestable o titubeante. que conducen la

son:

Exploracin de la rama coclear o auditiva.

a) Agudeza auditiva; con un reloj pulsera, observamos a qu distancia do cada oreja el paciente puede oir el tic-tac. O con un diapasn vibrando lo mismo.

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Audiometra especializada. Con el Audimetro se puede medir con exactitud la audibilidad sobre detalles de tono, intensidad, inscribindola en una grfica o audiograma. b) Pruebas con el diapasn: Prueba de Weber: (Ver Fig. 94) usando un diapasn vibrando (156 vib. x segundo), y colocado sobre la linea media del crneo; normalmente, la vibracin se percibe por igual en ambos odos.

(Fig. 94) Prueba de Weber. I.a vibracin del Diapason debe percibirse normalmente igual en ambos oidos.

(Fig. 94 A) Prueba de Rinne Exploracin del 8o. par conduccin area

En caso de que un lado note ms y mejor el ruido vibratorio, se dice que la prueba de Weber est lateralizada hacia ese lado. Si lo percibe ms a la derecha: Weber lateralizada a la derecha; o a la izquierda; Weber lateralizado a la izquierda. Traduce o significa: disminucin o prdida de la audicin por el otro lado; o una mejor conduccin sea del lado lateralizado por causas obstructivas o inflamatorias de ese lado. Esto lo podemos comprobar normalmente, si oclumos con el dedo un odo podemos percibir mejor la vibracin de ese lado; en los casos de tapn de cerumen, otitis media, etc, ocurrir lo mismo.
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Y si un paciente tiene lesin grave del nervio auditivo no percibir el diapasn de ese lado, pero si en el sano (lateralizado el Weber en el lado sano).

Prueba de Rinne: (Ver Fig. 94 a) colocamos vibrando el diapasn sobre la apfisis mastoides. Esperamos unos segundos, hasta que el paciente deje de percibir el diapasn. Inmediatamente y vibrando todava, lo colocarnos delante del conducto auditivo externo. Normalmente se debe or de nuevo la vibracin (Rinne positivo. Cuando as no sucede (Rinne negativo), se dice que hay mejor trasmisin sea que area o menos trasmisin area que sea. Prueba de Schwabach: (Ver Fig. 95) se coloca el diapasn vibrando 9obre la mastoides. Es normal percibir durante 18 segundos su vibracin; si sta dura ms de 18 segundos, se dice que el Schwabach est prolongado y si es menos, que est disminuido. La utilidad de estas pruebas es comprobar si la sordera es debida a una prdida de la conduccin area (sordera de conduccin), como sucede en las afecciones del odo medio o externo, o a una lesin del odo interno (laberinto o nervio auditivo) o sordera de origen neurolgico (Sordera de Percepcin).

(Fig. 95

Prueba de Swabach

Guando hay perturbacin de la transmisin area existir: a) b) c) d) Menor percepcin del tic-tac del reloj. Weber lateralizado a ese lado. Prueba de-Rinne negativa del lado afecto. Schwabach prolongado de ese lado.

Cuando se trata de una afeccin del nervio auditivo en s (Sordera Nerviosa) existir: a) Menor o ausencia de percepcin del tic-tac del lado afecto. b) Weber lateralizado al lado opuesto. o) Rinne positivo, d) Schwabach acortado. Exploracin de la rama vestibular: la funcin del aparato vestibular est ntimamente ligada al cerebelo. Es sumamente importante para la mantencin del equilibrio y la coordinacin general. Las pruebas de exploracin de la rama vestibular son: 1. Pruebas de Rotacin 2. Prueba Trmica. 3. Prueba Galvnica. En las dos primeras del estmulo so produce por las corrientes endolinfticas de los canales semicirculares. En la tercera prueba, se induce una estimulacin elctrica al aparato vestibular. Estas pruebas son de dominio del especialista. Gomo respuesta a una excitacin vestibular, tenemos: a) Nistagmus. b) Prdida del equilibrio, vacilacin o tendencia un lado. c) Desviacin cintica de los movimientos voluntarlos.

caer

hacia

En el examen vestibular, previo conocimiento de los sntomas referidos por el paciente: vrtigos, tendencia a la cada, zumbido o acfenos, etc., interesa conocer si existe nistagmus espontneo y con las pruebas rotatorias trmicas y galvnicas, existencia de nistagmus provocado. La marcha del paciente, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, al caminar en linea recta el paciente, puede
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sufrir desviacin hacia un lado. Si lo hace caminando cinco pasos hacia adelante y cinco hacia atrs, sobre una linea recta en el piso, el sujeto con lesin laberntica, describir la llamada marcha en estrella de Babinski (Ver Fig. 96), dibujando en el piso los trazos lineales que recuerdan una estrella.

"firme", se le hace cerrar los ojos; se produce despus de breves segundos, una tendencia a caer hacia el lado lesionado (patolgi co) Nstagmus; en las lesiones vestibulares, el sujeto presenta nistagmus espontneo que consiste en un movimiento en vaiven involuntario ocular, rtmico, que consta de dos fases: una inicial
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lenta y seguidamente la fase rpida, volviendo el ojo bruscamente en la direccin opuesta a aquella dada en la sacudida inicial. La direccin del nistagmus (a la derecha o a la izquierda) es dada por la fase rpida. La causa del nistagmus es debida a irritacin o estimulacin exagerada de un laberinto, o a prdida de la funcin del otro. El nistagmus provocado se explora ordenndole al paciente que mire el dedo del explorador colocado a la altura de sus ojos y a una distancia aproximada de 30 centmetros; desplazando el dedo a posiciones laterales de cada lodo; observamos si se desencadena el nistagmus al detener el dedo en el ngulo extremo (Ver Fig. 97) es decir en la mirada lateral. La irritacin del laberinto determina nistagmus hacia el mismo lado; la destruccin reciente de un laberinto origino nistagmus espontneo hacia el lado sano. El nistagmus por lesin laberntica, perifrica, es horizontal o rotatorio; el nistagmus central o mesenceflico, en su origen, puede ser horizontal, rotatorio o vertical. El vertical generalmente indica lesin mesenceflica (tallo cerebral). El nistagmus congnito se puede ver en nios que nacen con o sin dficit de visin, sin otra significacin patolgica.

(Fig. 97) Exploracin de Nistagmus

Prueba Indice-Indice: (Ver Fig. 97A) (exploraremos la coordinacin o taxia, funcin laberntica en este caso). Consiste en hacer tocar los ndices del paciente con sus brazos separados del cuerpo a nuestros ndices, colocados delante del sujeto. Normalmente, la punta de los ndices contactan sin desviarse do una lnea recta. Cuando hay lesin laberntica el ndice del lado afecto, se aleja describiendo una curva o titubeo alcanzado con dificultad nuestro dedo correspondiente. O bien, se le dice al paciente que trate de tocarse la punta de sus dedos con sus brazos extendidos, tanto abiertos sus ojos como cerrados.

(Fig. 97A)
Prueba Indice-Indice

PRUEBA INDICE-NARIZ( (Ver Fig. 101) Igualmente se utiliza la prueba, indicndole al sujeto que trate de tocarse la punta de la nariz con cada uno de sus ndices, colocados a distancia con los brazos separados. Igual dificultad se encontrar del lado laberntico afectado. Primero, se hace con los
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ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. El sujeto podr titubear o no contactar con exactitud la nariz, haciendo un desplazamiento desordenado o atxico del ndice. El paciente con lesin del laberinto tiende a desviar su marcha o titubear hacia el mismo lado de la lesin; es la marcha laberntica, pudiendo caer hacia el lado lesionado. NOVENO PAR. GLOSOFARINGEO: El glosofarngeo tiene fibras motoras, sensitivos, secretoras y vasodilatadoras. Es de origen bulbar. Las fibras motoras al igual que las del neumogstrico y espinal nacen del ncleo ambiguo a nivel del bulbo. Se examinan al mismo tiempo el gloso-farngeo y neumogstrico. En su parte motora tienen la misma zona muscular de inervacin. Del ncleo ambiguo las fibras emergen en la parto superior del bulbo, entre el auditivo y el neumogstrico. Se dirigen despus de atravesar el agujero rasgado posterior a la base de la lengua, dividindose luego en numerossimas ramas para inervar el tercio posterior de la lengua y recoger los estmulos gustatorios. Las fibras motoras so distribuyen por la faringe, el msculo estilofurngeo y por los pilares del velo del paladar. Las fibras secretoras van principalmente a la glndula partida. Exploracin: Se explorar la sensibilidad gustativa del tercio posterior de coda hemilengua. Con los sabores dulce, amargo, cido, salado, al igual que exploramos los dos tercios anteriores para el facial. Usaremos un hisopo de algodn portador de estos sabores. El enfermo deber reconocer al colocarle estos hisopos separadamente, cada sabor y nos lo har saber escribiendo en un papel el sabor que acaba de percibir. Alteraciones del Noveno Par; Glosofaringeo; La prdida total del gusto, se llama Ageusia (a: sin; geusus: gusto). Hipogeusia: disminucin del gusto. Parageusia: Perversin del gusto. La funcin motora la examinaremos en conjunto con el neumogstrico. Su lesin producir alteraciones deglutorias. cuando se paresian o paralizan los msculos de la faringe. Particular mencin requiere una alteracin funcional del
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glosofaringeo, la cual es la neuralgia glosofaringea o de Wilfred Harris. Esta es la produccin de accesos dolorossimos, fulgurantes provocados por estmulos de reas "gatillo" ubicada en faringe, amgdalas, velo de paladar, al deglutir el enfermo. Recuerdan la neuralgia del trigmino, pero s produce slo al deglutir y referida a la zona de la garganta. Este dolor fue descrito en el Captulo do las Neuralgias.

DECIMO PAR, VAGO O NEUMOGASTRICO:

Tiene su origen en el suelo del cuarto ventrculo. Pose tres ncleos: el ambiguo, el solitario y el dorsal del vago. Emergen sus fibras por el surco lateral del bulbo y atraviesan el agujero rasgado posterior, saliendo del crneo. De all se dirige hacia el cuello, trax y abdomen. Aporta su funcin parasimptica de la vida vegetativa y su funcin motora en la inervacin de msculos del velo del paladar y la faringe. Adems, interviene en la funcin fonatriz al inervar las cuerdas larngeas. Sus alteraciones comprenden: trastornos sensitivos, motores y vegetativos. Exploracin: consistir en: 1) Examen del velo del paladar pasiva y activamente. 2) Examen de la voz y laringoscopio. 3) Funcin parasimptica del nervio.

Examen del velo del paladar: Inspeccin del velo del paladar (Pasiva): haciendo abrir la boca del sujeto, se observa la simetra del paladar blando. De existir una alteracin unilateral (hemiestafilopleja), se observar una mitad del velo que pender flaccida, ms cadu que la otra mitad.
Inspeccin activa o dinmica del velo: se le indica al paciente que diga la letra "A", se apreciar luego si un lado (el dbil) no asciende como el sano que s se contraer, desviando el rafe medio y elevando el hemivelo hacia l. El lado paralizado quedar flccido e inmvil (signo de la cortina). En un sujeto con parlisis de un neumogstrico, tendr tendencia a sofocarse, a toser, con la deglucin de sorbos de agua,
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por pasaje del lquido desde orofaringe hacia las coanas o hacia la laringe. Para explorar si existe parlisis de los msculos de la faringe se le pide al sujeto ejecutar cinco movimientos seguidos de deglucin y se observan la elevacin y descenso de la manzana de Adn (cartlago tiroides). Cuando hay lesin del neumogstrico disminuye el nmero y fuerza de la ascensin. Examen de la Laringe: El paciente con dao del dcimo par, puede presentar voz o tos bitonal, disfona, ronquera, estridor, etc. La Laringoscopia permite verificar la paresia o parlisis de las cuerdas vocales del mismo lado lesionado. La parte parasimptica puede manifestarse por bradicardia, taquicardia, trastornos respiratorios, gastrointestinales, etc. El neumogstrico puede lesionarse por: infiltracin o compre sin a nivel mediastinal (tumores, ganglios, aneurismas). Por dao a nivel del bulbo raqudeo; parlisis bulbar aguda (Landry), Siringobulbia, etc. ONCEAVO PAR. NERVIO ESPINAL: La principal funcin de este par es inervar a los msculos esternocleidomastoideo y trapecio. Tienen origen bulbar y medular los filetes constitutivos de este nervio motor. Do las astas anteriores medulares de los primeros 6 a 7 segmentos cervicales, arrancan los filetes espinales de este par. Exploracin: La inspeccin de los msculos esternocleidomastoideo y trapecio, permite distinguir si existe hipotrofia o atrofia de sus masas musculares; si hay menor relieve o si el tono o fuerza de ellos ha disminuido. Puede haber asimetra en la regin de la nuca, con un trapecio adelgazado. O si existe un hombro cado. La motilidad se explora indicndole al sujeto que levanto el hombro o que mueva lo cabeza hacia un lado y otro, rotando la misma y palpando el tono de los esternocleidos y del trapecio.
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Se llama hombro cado existente entre los dos hombros, con dificultad en su elevacin.

cuando observamos la quedando ms bajo uno

asimetra del otro,

En el hombro cado hay atrofia de la musculatura del hombro (trapecio). La escpula alada es un signo concomitante. Esto es la desviacin del omplato hacia abajo y hacia afuera, hacindose saliente. Fig. 97C. Alteracin del Espinal: (Ver Fig. 97c) Es la parlisis del esternocleido y del trapecio del mismo lado. Ejemplo: en la parlisis del esternocleidomastoideo derecho, ste no se contrae cuando el sujeto rota la cabeza a la izquierda. Hay desviacin del omplato hacia abajo y afuera. El enfermo no puede elevar el hombro ni abducir el brazo hasta la linea horizontal. El perfil superior del trapecio est reducido. En definitiva: hay hipotrofia o atrofia y paresia o parlisis del esternocleido y trapecio del lado lesionado.
Lado Izquierdo Normal

Atrofia

(Fig. 97C) Paralisis del Nervio Espinal Derecho Hombro derecho descendido - atrofia del trapecio relieve muscular ausente del hombro derecho, (escapula derecha) saliente (alada) Trapecio y Esternocleidomastoideo atrofiados)

DOCEAVO PAR: NERVIO HIPOGLOSO MAYOR:

Es el nervio motor de la lengua. Origen bulbar, en el piso del cuatro ventrculo; abandona el bulbo por el surco preolivar, dirigindose hacia la cara inferior de la lengua, despus de atravesar el agujero condleo anterior y discurrir un trayecto largo por el cuello.

Exploracin del Hipogloso:

Se indica al paciento sacar la lengua. Observaremos su simetra; la punta de lla y la existencia de movimientos anormales. Tambin el grosor de la misma, color, etc. Al realizar el sujeto movimientos en todas las direcciones, podemos apreciar si una hemilengua est paresiada o paralizada. En la lesin de un Hipogloso, la punta de la lengua se desva hacia ese lado. Existir adelgazamiento por atrofia y pueden verse movimientos espontneos fibrilares: temblor fino visible de la lengua, y podemos palpar una hemilengua flccida, atnica. Es incapaz de realizar los movimientos habituales. (Ver Fig. 97 d). El paciente puede tener al inicio, torpeza al hablar y al masticar, que luego desaparece o se agrava.

Paresia y atrofia de la Hemilengua Izquierda por lesin del nervio Hipogloso Izquierda Lesin nuclear del XIIo. Par. Paresia y atrofia de la mitad izquierda de la lengua (lesin de la neurona Durante la protrusin la lengua se desvia hacia la izquierda.

Adelgazamiento y fasciculaciones de Hemilengua Izquierda.

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En la atrofia bulbar progresiva puede haber lesin bilateral de la lengua, por compromiso de ambos ncleos del Hipogloso. En la Esclerosis Lateral Amiotrfica vemos el cuadro clsico de atrofia y fibrilacin lingual, con dislalia, etc. En el Sndrome de Wallemberg por trombosis de la arteria cerebelosa pstero-inferior hay compromiso de varios pares bulbares: 8, 9, 10, y 12.

IV. MOTILIDAD:
Este gran captulo encierra lo concerniente a la ejecucin del movimiento muscular y sus reguladores. Existen varios niveles jerrquicos en la motilidad desde la corteza cerebral hasta el arco medular, recibiendo influencias facilitadoras y frenadoras de las interconexiones cerebelosas, subtalmicas, etc. Todo acto motor, voluntario, adecuadamente realizado, tiene una pre-elaboracin mental (cortical), seguido de la ejecucin por la va motora Piramidal. Para que el movimiento logre el objetivo deseado, sin sobrepasar ni quedarse corto, intervendr la conexin con vas cerebelosas y vestibulares, las que darn una eutaxia o coordinacin adecuada al movimiento. Los movimientos automticos y asociados de realizacin involuntaria, como aquellos que realizamos al caminar (oscilacin de los brazos), o al responder instintivamente a estmulos fuertes, o reacciones de mmica inconciente, son regulados principalmente por la va extrapiramidal. El tono muscular, quien mantiene los actos motores estticos o posturales (arco reflejo medular) es regulado por influencias corticales, cerebrales, cerebelosas y extrapiramidales. El tono muscular determina ese estado de semitensin permanente de cada msculo, dado por un centro o arco reflejo medular influenciado (frenado o facilitado) desde niveles superio res. Finalmente, los actos motores reflejos, que ocurrirn involun tariamente. ante un estmulo capaz de despertar respuesta (liminal), donde la neurona motriz perifrica, en los niveles del tallo cerebral y en el asta anterior medular, es la efectora final del acto reflejo. Los reflejos estn regulados por influencias cerebra les, corticales, subtalmicas, cerebelosas, etc.

VIA PIRAMIDAL: (Fig. 98)

Los actos motores volitivos se generan en las clulas piramida les gigantes del rea 4 de la corteza Pro Rolndica. De all, sus ci453

ESQUEMA DE LA VIA PIRAMIDAL (Fig. 98) Via Piramidal

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lindroejes atraviesan el Centro Oval, se ubican luego pasando por la rodilla (haz geniculado) y el brazo posterior de la Cpsula Inter na (va corticoespinal). El haz geniculado (cortinuclear) lleva la informacin motora para los ncleos de los pares motores ubicados en la regin pedunculobulbopontina (motores del ojo, prpados, cara, lengua, faringolaringe, etc.). Las fibras se decusan a ese nivel o entrecruzan (decusndose progresivamente frente a cada ncleo). De manera que la va corticonuclear piramidal comienza en la corteza cerebral y termina en cada ncleo de los pares craneales del lado opuesto. El haz corticoespinal cruzado desciende sin decusarse hasta la parte antero-inferior del bulbo (decusacin piramidal) descen diendo en el cordn anterior medular para alcanzar el asta anterior medular y de all, a todos los msculos del tronco, llevar la informacin motora activa voluntaria. Este haz anterolateral de piramidal. corticoespinal cruzado, ubicado en la cada hemimdula es el gran contingente regin motor

Como la gran mayora do las fibras piramidales se han entrecruzado con las del lado opuesto, toda la musculatura somtica del hemicuerpo izquierdo est regida por el hemisferio derecho, y viceversa. En resumen, el Haz Corticoespinal nace en corteza y termina en el asta anterior de cada segmento medular para dar estimulacin motora a los grupos musculares del hemicuerpo contralateral. Se llama Hemisferio Dominante, aquel donde se ubica el centro del lenguaje. Habitualmente es el contralateral al hemi cuerpo mas utilizado por el sujeto. Por ejemplo, en las personas diestras, el hemisferio dominante es el izquierdo. En los zurdos, el hemisferio dominante es el derecho. Si se lesiona la corteza dominante, se producir afasia, que es un trastorno severo en el lenguaje. La va motriz queda integrada por dos motoneuronas; la Central o Cortical, que nace en el rea 4 prerolndica y la Perifrica o Inferior, ubicada a lo largo del tallo y mdula; nace en los ncleos motores de los pares craneales y las astas anteriores. La lesin del hemisferio dominante adems de hemipleja contralateral provoca afasia.

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(Fig.98A) Areas de ubicacin de los centros motores corticales En punteado negro zona del lenguaje

Recordando el homnculo de la circunvolucin frontal ascen dente, los centros motores de la cabeza y cuello ocupan el pie o parte inferior del rea 4. Luego vienen los centros para los msculos de miembros superiores y tronco, quedando en la parte superior de la primera circonvolucin ascendente y en el lbulo paracentral los centros para las extremidades inferiores. Las races anteriores de la mdula, continuacin del asta anterior, van a constituir los nervios perifricos en su parte motora. EXPLORACION DE LA MOTILIDAD: En forma secuencial, examinaremos: 1) Motilidad activa o voluntaria. 2) Fuerza muscular. 3) Motilidad pasiva o tono muscular. 4) Coordinacin o taxia. Praxia. 5) Reflejos. 6) Trofismo. Motilidad activa voluntaria. Fuerza Muscular. Se llama motilidad activa, la ejecutada motu propio, per se, sin ayuda; ejecutada por el propio paciente. Es la realizacin voluntaria de movimientos de los distintos segmentos del cuerpo. Cuando existe uno alteracin motora, podemos encontrar dficit (paresia) o prdida (parlisis). Su causa puede radicar en lesin de la motonourona central o en la perifrica o en el propio msculo (Mioptica).

Exploracin Semiolgica:
La motilidad activa se indaga al ordenarle al paciente, la realizacin do movimientos do flexin, extensin, abduccin, rotacin de los segmentos de los miembros y el tronco. Por ejemplo: cerrar y abrir la mano, flexionar y extender los miembros, incorporarse do la cama, levantar una pierna. Todo ordenadamen457

te, anotando los segmentos alterados a forma comparativa con el miembro opuesto.

medida

que

se

exploran

en

Hay que descartar procesos incapacitantes del miembro como anquilosis por artrosis. Cicatrices, artritis, etc. que producen en un momento dado limitacin de los movimientos sin verdadera lesin neurolgica.

Fuerza muscular: Exploracin Maniobras de Mingazzini y Barr. (Ver fig. 99)

Elevando los miembros inferiores del enfermo y tratando ste de sostenerlos, cuidando que no se unan las rodillas, podramos encontrar que uno de ellos cae lenta o pesadamente, al existir una paresia o parlisis: Mingazzini positivo. En miembros superiores tambin podemos explorar el Minga zzini de igual forma: se colocan extendidos y elevados ambos miembros y se apreciar que cuando hay paresia cae uno de ellos lentamente, con tendencia a flexionar los dedos de la mano.

(Fifi. 99) Maniobra de Mingazzini (Respuesta Normal)

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(Fig. 99)

Maniobra de Mingazzini. Paresia pierna derecha

Barr. (Ver Fig. 100). Con el enfermo en decbito ventral y las extremidades inferiores flexionadas a nivel de las rodillas, al tratar de mantenerlos un cierto tiempo en esta posicin, puede caer uno de sus miembros a la cama por paresia. Tiene la misma significacin que el Mingazzini. Exploracin de la fuerza muscular: Existen varios modos de explorarlo: oponindose al movimien459

(Fig. 100)
Maniobra de Barre. Caida del miembro izquierdo por paresia de dicho lado.

(Fig. 100)

Maniobra de Barre positiva cae una pierna (Paresia M.l.l.)

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to a ejecutar por los distintos segmentos de los miembros del paciente, por ejemplo: ofrecerle resistencia cuando va a flexionar el antebrazo. Nos permite conocer y comparar la fuerza de ambos miembros en extensin. Oponindose a que levante, cada miembro inferior, etc. Los miembros derechos (diestros) tienen mejor desarrollo y ms fuerza que los izquierdos. Comparando el apretn de manos de cada lado, podemos determinar la existencia de paresias. Diferencias Perifrica: entre la Parlisis motora central y la Parlisis

La motoneurona central va desde la corteza cerebral motora hasta los ncleos motores del tallo o mdula donde se une a la motoneurona perifrica. Paralisis Central Motora: Es el tipo ms frecuente en las salas de hospitalizacin. 1) Abarca grandes contingentes musculares (hemiparesias o hemiplejas). Un hemicuerpo paralizado por ejemplo. 2) Tiene hipertona o contractura de los msculos paralizados. 3) Los reflejos osteotendinosos aumentados y los cutneos abdomi nales disminuidos o abolidos (en el lado hemipljico). 4) No hay atrofia muscular verdadera, slo por desuso (por inactividad). 5) Hay signo de Babinski. 6) Pueden tener Sincinesias (movimientos en el lado paralizado al ordenar y oponernos a un movimiento en el lado sano). 7) No hay reacciones elctricas degenerativas en el msculo. 8) Ausencia de fasciculaciones. Parlisis Motora Perifrica: La motoneurona perifrica va desde el ncleo tallo cerebral o mdula hasta el msculo correspondiente.
461

de

origen

en

1) Abarca msculos aislados o contingentes reducidos o bilaterales (paraparesia, monoparesia). 2) Tiene hipotona o atona flccida en los msculos paralizados. 3) Los reflejos osteotendinosos abolidos o disminuidos; cutneos abdominales normales. 4) Hay atrofia muscular verdadera y severa. 5) No hay signo de Babinski 6) No hay Sincinesias. 7) Hay reaccin elctrica degenerativa (electromiograma patolgi co). 8) Presencia de fasciculaciones (lesin de motoneurona medular).

Parlisis Funcionales.
La parlisis no implica necesariamente dao orgnico neurolgico. Se dan casos de mecanismos funcionales o psicognicos que pueden provocar parlisis. Son disarmnicas, es decir discordan tes, no cumplen los parmetros conocidos; por ejemplo, parlisis con reflejos osteotendinosos normales, sin hipertona ni Babinski. Son los casos de las parlisis de origen conversivo. Hemipleja directa (Parlisis de un hemicuerpo).

Hemipleja:
Es la prdida de la motilidad de un hemicuerpo. Ver fig. 100 A En la evolucin, puede adoptar dos aspectos: un primer perodo donde la hemipleja es flccida, hipotnica, e hiporeflxica, para luego despus de cierto tiempo, hacerse espstica o hipertnica e hipereflxtica. Puede ser de inicio suave, insidioso, creciente; o ser brusco, sbito, en forma de ictus apopltico. El primer caso lo vemos en las trombosis arteriales cerebrales, donde generalmente hay una placa arteriosclertica a la cual se suma trombosis local con o sin espasmo, que al ocluir la luz progresivamente va dando episodios anunciados o premonitorios del cuadro hemipljico que va a instalarse.
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El segundo caso lo observamos en pacientes con embolias (cogulos o partculas de ateromas) que se desprenden de cavidades cardacas, vlvulas, o de arterias atoromatosas del cuello, obstaculizando su luz en forma sbita e impidiendo el flujo arterial en el territorio correspondiente. Cuando todo regresa en 24 horas desapareciendo la clnica de hemipleja, se llama ataque isqumico transitorio. En la gran mayora de los casos, la arteria Silviana (cerebral media) sufre dao por trombosis o por embolia. La hemorragia intracerebral tambin es causa de hemipleja de comienzo sbito o de instalacin rpida. Es frecuente la prdida de conocimiento en estos pacientes al iniciar su hemipleja. Quedando en coma varios das, pudiendo fallecer o presentar como secuela finalmente, en el lado hemipljico lo siguiente parlisis facial central (mitad inferior de la cara ms comprometi da), signo del fumador de pipa (se infla el carrillo del lado paralizado rtmicamente con la respiracin). Tambin podemos
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observar disfasia o afasia, (dificultad parcial o total para entender o expresar el lenguaje), hipertona, hiperreflexia osteotendinosa, abolicin del reflejo cutneo abdominal, Babinski, Clonus, es decir, signos de piramidalismo. El Clonus es una forma de hiperreflexia. Se busca en la rtula y/o en el pie. Al provocar un rpido y sostenido, pero suave estiramiento de los msculos sobre la rtula y/o el pie, d origen a sacudidas clnicas de estas, rtmicas,que tienen cierta duracin a veces "inagotable". Este signo aparece en lesin de va piramidal sobre la motoneurona central. La mirada y la cabeza pueden estar desviadas hacia el lado opuesto al hemipljico (el enfermo "ve" su lesin cerebral). A medida que la parlisis se va estabilizando en das, el sujeto adopta actitud en flexin del miembro superior y de extensin en el miembro inferior, con rotacin interna del pie. Cuando el enfermo puede iniciar la marcha lo hace con el tpico andar del hemipljico. Rota hacia adentro el pie haciendo una curva, semejante a un segador, marcha helicoidal o en guadaa, con su miembro superior flexionado sobre s mismo. Cuando slo existe debilidad del hemicuerpo sin ser una verdadera

parlisis se llama HEMIPARESIA.

Hemos descrito la hemiploja directa, que integra todo un hemicuerpo (cara y miembros del mismo lado). Estando la lesin en la corteza opuesta.

HEMIPLEJIA ALTERNA. (Ver fig. 100 A)

Es aquella donde se aprecia una parlisis de uno o varios pares craneales y hemipleja del lado opuesto. En estos cosos, raros por cierto, la lesin neurolgica est situada en el tallo cerebral (ncleos pednculopontobulbares) antes de la decusacin de la va piramidal. De acuerdo al sitio del tallo, tendremos los siguientes Sndromes:

Sndrome de Weber:
En el pi del pednculo puede producirse una lesin comprometiendo el ncleo del motor ocular comn y la va piramidal, dando parlisis del tercer par del mismo lado y hemipleja contralateral (Ver grfica). Si este cuadro se acompaa de lesin cerebelosa: hemiataxia, hemitemblor, hemianestesia del lado paralizado se habla de sndrome de Benedikt. Hay lesin de pednculo cerebeloso de ese lado, adems de lesin de pednculo cerebral.
464

En lesiones del pie protuberancial, comprometiendo al sptimo par (facial) y motor ocular externo (6 par) se producir parlisis facial perifrica y estrabismo convergente de esa hemicara con hemipleja opuesta. Se llama Sndrome de Millard Gubler. Cuando el paciente es incapaz de mirar a los lados por parlisis de la mirada lateral tendremos los siguientes sndromes. Eos Sndromes Foville Superior e Inferior, se refieren a un sndrome de Benedikt ms parlisis de la mirada lateral el primero, y el sndrome de Millard Gubler con parlisis de la mirada lateral, el segundo. Sndrome Bulbar Anterior: Compromete al nervio hipogloso mayor, con parlisis de la hemilengua, atrofia y fasciculaciones de sta, con hemipleja contralateral. Este sndrome bulbar anterior, puede completarse con lesin cerebelosa o del nervio espinal o de otros pares vegetativos. Sndrome de Brown Sequard Cervical: Cuando existe una lesin de la hemimdula cervical, puede existir por interrupcin de la va piramidal ya decusada, una hemipleja del mismo lado de la lesin, respetando la cara; y hemianestesa termoalgesica del lado contralateral (la sensibilidad de los miembros se ha decusado ya en niveles inferiores). Este sndrome ms frecuente a nivel inferior (torcico o lumbar), cursa con monoparesia homolateral, anestesia contrala teral (por debajo del nivel afectado) y prdida de la sensibilidad profunda homolateral.

Parapleja: (Ver Fig. 100 A)

Parlisis de los dos miembros inferiores. Puede ser flccida o espstica. I.a primera por lesin de los ncleos o races de las motoneuronas perifricas a nivel medular; o a nivel neural perifrico (Guillain-Barr). La segunda (espstica), por lesin do la va piramidal (isquemia, compresin, degeneracin, etc.) bilate ral, de los haces corticoespinales, cursando con hipertona, Babinski, Clonus. Un grado menor de paraplejia de la fuerza de los miembros inferiores.
465

es

la

paraparesia

disminucin

Cuando la paraparesia espstica aparece, a la inspeccin podemos observar los pies en equinismo (extendidos), los muslos y rodillas en abduccin; el tono muscular aumentado. Los reflejos exagerados en intensidad y aumento del rea reflexgena, Clonus, etc. Puede haber reflejos de automatismo medular miembros inferiores. Flexin de todo el miembro estimulado. (retirada) en

Signo de Babinski.
Es una respuesta patolgica por lesin piramidal. El Babinski es la respuesta en extensin (dorsiflexin) lenta y majestuosa del dedo gordo del pie y/o extensin en abanico de los dems dedos, al estimular adecuadamente la planta del pie. La respuesta normal al estmulo plantar es la flexin de los dedos. La parapleja de origen medular se acompaa de trastornos esfinterianos, retencin urinaria o fecal, incontinencia fecal, etc. La Parapleja medular se v en casos de inflamacin aguda de la mdula, degeneracin, etc. (mielitis transversa, poliomielitis anterior). Es flccida con trastornos esfinterianos. Los traumatis mos de columna son frecuento causa de ella. La Parapleja flccida de origen neurtico, ocurre en casos de polirradiculoneuritis o de polineuritis txicas o metablicas (alcohlicos. Sndrome de Guillain-Barr). Pueden tener dolor a la palpacin de las masas musculares. No se acompaan de trastornos esfinterianos. Cursan con hipotona, hiporreflexia, flaccidez, atrofia muscular progresiva.
En las Paraplejas Espsticas, es necesario investigar causas de tipo compresivo medular (tumores. Mal de Pott tuberculoso, aracnoiditis adhesiva, osteoartrosis de columna, etc., traumatis mos con lujacin o fractura vertebral; esclerosis en placas, siringomielia, etc. Ms raramente, la sfilis ocasiona parapleja espstica, (Erb).

Hay otra forma muy rara de parapleja espstica, la provocada por isquemia de la mdula por trastornos circulatorios de la arteria espinal anterior (arterioesclertica), teniendo el enfermo que pararse, reposar y reanudar la marcha, por Claudicacin intermitente medular. Esta causa es sumamente rara. Cuadriplejia. (Ver Fig. 100 B). Es la parlisis de miembros, por lesin cervical medular bilateral, interrumpiendo
466

los

cuatro

ambas vas piramidales. Puede ser flccida o espstica, de acuerdo a la causa: traumticas, compresin, y al momento evolutivo. De existir lesin a nivel de ambos lbulos para cent rales en el cerebro, el paciente puede presentar parapleja o cuadripleja espstica. Esta es una causa rara.Monoplejas. (Ver Fig. 100 B) Parlisis de un solo miembro. Cuando es de origen cortical, la lesin es de tipo monopleja espstica (metstasis o tumor cerebral) o absceso por meningitis. Cuando .es de origen medular o neurtico, es flccida (secuela de poliomielitis o mononeuropata de la Lepra).

TONO MUSCULAR. El msculo, an en reposo, es un estado de semicontraccin permanente, que no es ni la flccidez de un msculo denervado, ni la tensin exagerada de un msculo contrado. Es una semitensin muscular que es debida a un reflejo, con va aferente, centro y va eferente. Influenciado por centros cerebra
467

les, cerebelosos, extrapiramidales, labernticos, visuales, acsti cos, etc., que actan como frenadores o facilitadores. Gracias al tono y a una efectiva coordinacin muscular, se realizan los actos motores adecuadamente, actuando en conjunto los msculos agonistas y relajndose los antagonistas. Entrando en juego los msculos fijadores.

Arco del Tono Medular.

Las fibras aferentes del tono llevan la informacin propioceptiva de la posicin (estiramiento o relajacin de un determinado msculo). A travs de la raz sensitiva raqudea llega a la mdula (asta posterior), de all se conecta al asta anterior (motoneurona perifrica), que enva la respuesta por el nervio raqudeo correspondiente, efector, regulando o coordinando el tono muscu lar. Cada msculo crea y mantiene su propio tono. La va piramidal, el vermis cerebeloso, cuerpo estriado, ncleo rojo, etc., mantienen un control inhibitorio, frenador del tono. Al desaparecer o disminuir stos, quedar liberado el arco del tono muscular, exaltndose (hipertona). Los hemisferios cerebelosos, algunos ncleos vestibulares e hipotalmicos y dienceflicos, facilitan el tono. Al desaparecer esta influencia, disminuir el tono (hipotona). La hipotona, disminu cin del tono, podemos encontrarla en lesin de la va del arco reflejo (vas nerviosas aferente o eferente; Neuritis o Polineuritis) y en la lesin intramedular con interrupcin de las astas medulares: tabes, poliomielitis. Tambin en las Miopatas puede existir hipotona. Hipertona u exageracin del tono, la vemos con frecuencia en lesiones de la va espinal piramidal, cuya motoneurona cortical conocemos. Recordemos las homplejias en fase espstica y las paraplejas por agresin a la va piramidal medular. Tambin podemos tenor hipertona en las lesiones irritativas (toxina del ttano, la intoxicacin estricnnica. etc.). La rigidez de la nuca es una hipertonia, generalmente por irri tacin menngea. Frecuentemente, la distona es una perturbacin del tono con alternantes de hiper o hipotona (atetosis, espasmo de torsin).

EXPLORACION DEL TONO;

1) Inspeccin; 2) Palpacin: movimientos provocados. 3) Motilidad pasiva y pruebas do

468

A la inspeccin, observaremos el relieve de las masas musculares. En el msculo hipotnico se pierde el dibujo o relieve normal del msculo: lucen como aplastados sobre el lecho. En el msculo hipertnico, en cambio, podernos ver una actitud en flexin o extensin de una extremidad. Muslos y rodillas con tendencia a unirse en la hipertona de las paraplejas espsticas (Adductores hipertnicos). La palpacin nos dir si el msculo est tenso, duro, contrado en la hipertona. Flccido. flojo en la hipotona; o de elasticidad normal en el normotnico. Examen de la motilidad pasiva: El paciente tratar de no realizar movimiento activo alguno. Se realiza por el examinador tomando las extremidades del paciente y movilizndolas sin que ste realice ningn movimiento. A nivel de las articulaciones las flexionamos o extendemos, apreciando el grado de resistencia (hipertona) o de pasividad (hipotona) que ofrezcan estas articulaciones. En hipotona es posible hacer contactar el taln con el isquin o hacer contactar la mueca con el hombro, al flexionar los miembros pasivamente.

Pruebas de movimientos provocados;

Al paciente se le imponen ciertos movimientos o sacudidas a sus miembros y/o al tronco, observando la pasividad o resistencia al bailoteo, en dichos segmentos. En casos de hipotona, el pendular de los brazos por ejemplo. al imprimirle rotacin del tronco a derecha e izquierda, ser notable. Alteraciones: Ya vimos las hipertonas de origen cortical y modular. Las hipertonas pueden aparecer tambin en casos de lesin de las vas extrapiramidales (Parkinson), por lesin del Pallidum y en la enfermedad de Wilson (degeneracin hepato-lenticular). La hipertona extrapiramidal predomina en los msculos proximales del tronco, cuello, cara; a la inversa de la hipertona piramidal, que predomina en forma distal (manos y pies). Tambin se denomina rigidez, a la hipertona de origen extrapiramidal y contractura, la de origen piramidal.

Hipertonas localizadas: Pueden existir en territorios segmentarios

469

contracturas aisladas, como ejemplo: Trismus (contractura maseterina): ttanos, abscesos orofarngeos, intoxicacin con estricni na. Contractura involuntaria de la pared abdominal (abdomen en tabla) por peritonitis. Rigidez de la nuca (por meningitis, hemorra gia subaracnoidea, etc.) En la meningitis, la rigidez de nuca se acompaa de los signos de Kernig (flexin de las rodillas al tratar de sentar al paciente) y Brudzinski (flexin de las rodillas al flexionar el cuello). TAXIA (Coordinacin muscular): La coordinacin o taxia, es la facultad del sistema nervioso de regir la correcta ejecucin de un movimiento determinado. Intervienen msculos agonistas, antagonistas y fijadores. Al flexionar el antebrazo sobre el brazo, entran en juego por ejemplo, el biceps (agonista); el braquial anterior (sinergista); el trceps braquial (extensor antagonista, relajndose) y los msculos fijadores del hombro. Todo este proceso inconciente, es ejecutado graciosamente con intervencin de numerosas vas interconectadas. Vas de la Coordinacin. 1) De los receptores propioceptivos perifricos a rosis, articulacin, tendones, msculos, etc., estmulos propio-receptivos, sinestsicos. nivel de aponeuse originan los

2)

La va aferente que lleva al cerebelo y tlamo la informacin (le las posiciones segmentarias y estados de contraccin o relaja cin de los msculos.
La va de la sensibilidad propioceptiva, el cerebelo, cerebro, ncleos subtalmicos, vestibulares, optoacstcos y vas de asociacin y finalmente.

3)

4)

El nervio efector que viene del asta anterior, la que ha recibido informacin coordinadora resultante de niveles superiores por las vas cerebelorubrotalmicas, espinal y extrapiramidal correspondiente mencionados.

En resumen, el mecanismo de la coordinacin est integrado por un sistema propioceptivo, laberinto, ojos, cerebelo, corteza cerebral y las conexiones corticoespinales. Finalmente, la moto470

neurona perifrica y el nervio efector motor, envan adecuada para la ejecucin del movimiento idneo. La prdida de una correcta ejecucin motriz ATAXIA.Puede ser debida por alteraciones a centrales: cerebelosas, medulares, labernticas perifricas, por lesiones neurticas.

la se

orden llama

nivel-de segmentos o talmicas y

La Ataxia Medular: la vemos en la tabes dorsal (degeneracin de los cordones posteriores de la mdula) y en la ataxia de Friederich congnita. La ataxia cerebelosa, donde adems puede haber nistagmus, hipotona, base de sustentacin aumentada, adiadococinesia, etc. La ataxia laberntica, por lesiones de odo interno o vas vestibulares, con vrtigos, zumbidos y signos de Romberg algo tardo, prueba del ndice alterada, etc. La ataxia talmica, con hemiataxia del lado opuesto al tlamo afectado. Las ataxias corticales (fronto-tmporo-parietal) de Bruns y las ataxias pedunculares, en el tallo, con lesiones de las vas de la informacin espinocerebelosa. Las ataxias perifricas por neuritis, polineuritis, etc. Las miopatas producen cuadros de debilidad muscular ms que verdadera ataxia.

Exploracin:
Coordinacin esttica. Signo de Romberg: Al sujeto con los ojos abiertos, se le indico que se coloque en posicin de "firme" y observaremos si hay oscilacin o temblor, luego se le indica que cierre los ojos. Se observar si conserva su posicin de equilibrio o si tiene tendencia a oscilar o caer. De ser sto ltimo, se dice que tiene Romberg positivo. En resumen, el signo de Romberg positivo, significa que el individuo ha perdido la informacin propioceptiva. Al cerrar los ojos queda sin la ayuda de la visin, que le informaba de su posicin, y cae porque carece de sensibilidad propioceptiva.

Romberg Sensibilizado.
Para afinar ms este examen, lo "sensibilizamos" (ponindole ms dificultad): v. gr.: "firmes" y con un pie delante del otro, o haciendo el "cuatro" con los miembros inferiores. Coordinacin dinmica:
471

Aqu exploramos la funcin coordinadora al realizar el paciente algunos movimientos observando el grado de perfeccin del movimiento, apreciando eventuales errores de medida (hipermetra, braditeloquinesia, etc.).

Dismetra:
Cuando el paciente se sobrepasa del objeto a tocar se llama

Hipermetra. Cuando el ndice descompone el movimiento zig-za

gueando lentamente, se llama Braditeloquinesia.

Prueba Taln-Rodilla: (Ver Fig. 100 C)

El paciente en decbito dorsal, se le indica que trate de llevar su taln sobre la rodilla opuesta y luego deslizarlo por el borde tibial. Primero con los ojos abiertos y luego cerrndolos.

(Fig. 100C) Prueba Talon-Rodilla (Taxia)

Prueba Indice-Nariz: (Ver Fig. 101) Se realiza primero con ojos abiertos y luego cerrados. Se le dice al paciente que se toque el lbulo de la oreja o la punta de la nariz con el ndice de cada mano, extendidos los miembros o separando y acercando los brazos hasta tocarse la punta (le sus ndices (ndice-ndice). La punta de la nariz (ndice-nariz). Cuando hay ataxia, el ndice es incapaz o lo hace muy torpemente de contactar con la nariz, oreja u otro sitio que le indiquemos. Tendr entonces dismetra. Observaremos si el
472

movimiento tentativo describe un trayecto zigzagueante, oscilato rio, descomponiendo su lnea. Si se sobrepasa del objetivo, etc. o queda corto en el intento cada vez que lo ejecute se confirma la anormalidad.

(Fig. 101) Prueba Indice-Nariz (final)

473

Ataxia del tronco:

Se hace sentar al sujeto, indicndole Observaremos si hay titubeo, tendencia a caer, etc. que se ponga de pie.

Durante la marcha le indicaremos que avance unos pasos, que retroceda, que vuelva avanzar. Bruscamente, le ordenamos que d media vuelta. Observaremos tipo de marcha, zigzagueante por ejemplo, o si hay tendencia a caer o falta de coordinacin. En paciente con lesin cerebelosa, el Romberg no tiene valor porque el paciente ya tiene temblor u oscilaciones antes de cerrar los ojos. La marcha de un paciente con lesin cerebelosa es zigzagueante o de ebrio. En la lesin laberntica, el paciente tiende a caer algunos segundos despus de cerrar los ojos hacia el mismo lado lesionado. En la tabes dorsal, el paciente puede caer a cualquier lado y lo hace apenas cierra los ojos.

PRAXIA:
Es la facultad de realizar en forma automtica y precisa movimientos habituales, en forma coordinada y coherente, ejem plo, ponerse la corbata, peinarse, abotonarse la camisa, etc. La prdida de ella se llama Apraxia. Existen dos tipos: Ideatoria y Motriz.
Se llama

ma

mental

Apraxia Ideatoria: cuando el sujeto pierde el esque planificacin mental o estructural del movimiento. Pu
un movimiento pero no "sabe como ordenar su reali

diera realizar zacin".

Apraxia Motriz.: cuando es incapaz de realizar el acto motor por falta de respuesta motora, al no recibir los msculos la orden cortical para la ejecucin. El sujeto "sabe" como realizar el acto, pero no hay estmulo para la respuesta muscular. El msculo en s es normal. Las lesiones Aprxicas son muy parecidas en sus causas las Afasias.

REFLEJOS (OSTEOTENDINOSOS \ SUPERFICIALES). GENERALIDADES.

Es la respuesta motriz, involuntaria c inmediata, provocada por la aplicacin de un estmulo. Existe una va aferente proveniente de los preso y barorecep474

(ores propioceptivos de tendones y msculos; una motoneurona perifrica medular (asta anterior) y un nervio efector que llega al msculo. El arco reflejo se produce al estimular breve y en suficiente intensidad un tendn, un msculo o la piel, obtenindose un movimiento involuntario brusco e inmediato del segmento muscular estimulado.

Reflejos osteotendinosos.
Los reflejos deben explorarse simtricamente. Es importante conocer el "centro" de cada reflejo, como parmetro para determinar el nivel de la lesin neurolgica.

EXPLORACION:
Con un martillo de reflejos exploramos los siguientes Superciliar. Maseterino, Bicipital. Tricipital, Estiloradial, pronador, Mediopubiano, Patelar o Rotuliano y el Aquiliano. Mencionaremos centro de cada reflejo, los sitios de exploracin, la respuesta reflejos: Cubito-

el

Superciliar. (Ver Fig. 102)

Se percute en la cara sobre la arcada superciliar, tercio interno y se produce cierre de los prpados. Va: trigminofacial. Centro: Protuberancia.
Maseterino. mentoniono,

Percutiendo debajo del labio inferior a nivel del agujero con la boca entreabierta. Respuesta: boca. Va: trigmino-trigeminal. Centro: Protuberancia.

Cierre

de

la

En los Miembros Superiores: Bicipital. (Ver Fig. 103)

Percusin del tendn del bceps (codo). Respuesta: antebrazo sobre el brazo. Centro: Segmento Cervical V. flexin del

Tricipital. (Ver Fig. 104)

Percutiendo sobre el tendn del trceps con colgando y sosteniendo el brazo por nuestra mano. Respuesta: 475 el antebrazo

(Fig. 102)
Reflejo Superciliar

(Fig. 103) Reflejo bicipital

476

(Fig. 104) Reflejo tricipital

Extensin del antebrazo sobro el brazo. Centro: Segmento Cervical

VII.
Estiloradial. (Ver Fig. 105) Percutiendo el apfisis estiloides del radio, sosteniendo la mano del pariente en ligera flexin el antebrazo sobre el brazo. Respuesta: Flexin del antebrazo, de los dedos y ligera supinacin. Centro; Segmento Cervical VI.

Cbito Pronador. (Ver Fig. 106)

Sosteniendo el antebrazo, estiloides del cubito. Respuesta: Octavo segmento cervical. se percute sobre la Pronacin do la mano. apfisis Centro:

477

Fig. 106
Cubitopronador

478

Reflejos Mediopubiano:
Percutiendo sobre la snfisis del pubis. Respuesta: Acerca miento de los muslos y contraccin de los msculos abdominales. Centro: En segmento X, XI y XII dorsales y I, II lumbares.

Reflejos Rotuliano o Patelar: (Ver Fig. 107).

(Fig. 107) Rotuliano o Patelar

479

Percutiendo sobre el tendn rotuliano flexionando ligeramente la pierna y sostenindolo por el muslo estando acostado el paciente. Respuesta: extensin de la pierna. Centro: En 3er. segmento lumbar. Con. las piernas colgantes de la cama tambin puede explorarse. Para distraer el paciente aprovechando que el reflejo es inhibido por la atencin del sujeto, se le indica que cuente hasta diez o que trate de probar "cul mano tiene ms fuerza", enganchndolas y tironeando. (Maniobra de Jendrassik) (Ver Fig. 108). En el momento en que el paciente ejecute estas rdenes, se indaga el reflejo. Esto puede aplicarse para cualquier otro reflejo (de miembros inferiores), usndose como dijimos para distraer la atencin del paciente y sean ms fieles las respuestas.

(Fig. 108

Maniobra de Jendrassik Se usa para distraer la atencin en la exploracin de los reflejos.

Reflejo Aquileano. Fig. 109

Con la pierna semi-flexionada, suavemente extendemos el pie y percutimos sobre el tendn de Aquiles; Respuesta: flexin del pie. Centro: Primer segmento sacro.

Reflejos Superficiales o Cutaneomucosos.

Reflejo Corneal: (Ver Fig. 109 B)

Estimulando con un pedacito de algodn sobre la conjuntiva

480

(Fig. 109) Reflejo Aquileano. El golpe en el tendn de Aquiles produce excursin plantar del pie, por contraccin de los msculos gemelo y soleo.

(Fif. 109B)
Reflejo Corneal
Exploracin del 5o. Par Sensitivo y el 7o. Par motor

481

bulbar del ojo y sobre la crnea, observamos normalmente el cierre de los prpados. Reflejo trigmino-facial. Centro: Protuberancial.

Reflejo Nauseoso o Palato-Farngeo:

Con la punta del bajalengua se estimula el velo del paladar y la pared farngea posterior; se observa ascenso simtrico de vula y velo del paladar y contraccin de la faringe. A veces se despier ta nuseas. Va glosofaringeoneumogstrico. Centro: Bulbar

Reflejo cilio espinal. Estimulando el cuello o cara de un lado (alfiler), la pupila del mismo lado tiende a dilatarse. Cutneo abdominal: (Ver Fig. 110)
Se dividen con referencia al ombligo en superior, medio e inferior. La piel del abdomen a cada lado de la lnea media se estimula con el dedo o la punta de un objeto agudo, obtenindose la contraccin de los msculos abdominales. De arriba abajo el centro va del sptimo dorsal hasta XII dorsal. Tiene un doble arco: medular y cortical. En los casos de lesin piramidal disminuyen o desaparecen. Cutneo-abdominal medio (a nivel del ombligo)

(Fig. 110) Reflejos Cutneos Abdominales - Superior Medio Inferior.

482

corresponde al X dorsal.

Reflejos Cremasterianos:
Deslizando la punta de un objeto romo por la cara interna y superior del muslo se observa ascenso del testculo por contrac cin del cremaster; corresponde al segmento lumbar primero. (L1).

Reflejo Plantar Normal: (Ver Fig. 111A)

Al estimular la planta del pie' sobre su borde externo, deslizando un objeto puntiagudo desde el taln hacia los dedos, se obtiene una respuesta en flexin de los dedos. Centro: Segmento Sacro I.

Signo de Babinski. (Ver Fig. 111B)

Es la respuesta patolgica del reflejo plantar, que consiste en extensin hacia atrs (Dorsiflexin) del dedo gordo, lenta y majestuosamente, con los dedos del pie que pueden separarse en abanico. la Hay que distinguirlo de los estados de neurosis de ansiedad, donde puede parecrsele al extender el dedo gordo, pero aqu es rpido y sin otros acompaantes.

Sucedneos del Babinski. (Ver Fig. 112)

Son otras maniobras sentido patolgico. que pueden dar el Babinski, con igual

Reflejo de Cordon.
Apretando los gemelos, puede provocarse Babinski.

Reflejo de Oppenheim.
Deslizando nuestros provocara el Babinski. dedos por la cura anterior do la tibia, so

Schaffer.
Pellizcando el tendn de Aquiles, se provocara el Babinski.

483

(Fig. 111 )
Reflejo Plantar Normal

Reflejo Cuboideo.
Percutiendo sobre el hueso cuboides del pie se producira el fenmeno de Babinski.

ALTERACIONES DE LOS REFLEJOS. Hiperreflexia.

Es la respuesta exagerada, patolgica de un reflejo. Reflejos
484

(Fig. 111B)
Signo de Babinski (Reflejo Plantar Anormal)

vivos son o simtricas.

respuestas

algo

aumentadas,

pero

normales,

bilaterales

Clonus:
Es una forma evidente de hiperreflexia, donde el explorado con un estmulo breve y fuerte, produce clnicas repetidos veces (Clonus de rtula o del pie).
Policinesia; Con un slo estmulo podemos obtener varias respuestas en el

segmento sacudidas

mismo miembro. Es otra forma de hiperreflexia.

Difusin de los reflejos o del rea reflexgena:

Cuando estimulamos un segmento determinado obtenemos la respuesta correspondiente, pero en este caso de hiperreflexia
485

Deslizar el Pulgar por la Regin Tibial

(Fig. 112) Sucedneos del Babinski

patolgica estimulando en reas distintas al sitio de la percusin habitual, se obtiene respuesta. Ejemplo: percutiendo el muslo resulta el reflejo rotuliano, percutiendo cualquier sitio de la cara anterior de la tibia tambin se logra el rotuliano Percutiendo en el centro del antebrazo ste se flexiona. La hiperreflexia la encontramos en casos de lesin de la va piramidal, desde la corteza frontal hasta la sinapsis con la motoneurona perifrica. Al interrumpirse la va piramidal, frenadora del arco reflejo medular, stos se liberan dando hiperreflexia. Patologas que se acompaan de alteraciones de los reflejos: Hemiplejas, esclerosis en placas, esclerosis lateral amiotrfica, compresin de la va piramidal por aracnoiditis, tumores extramedulares, mal de Pott, etc. Hiperreflexia inconstante, la encontramos en el ttanos, rabia, intoxicacin por estricnina, enfermedad de Parkinson, Coreas. La hiporreflexia o arreflexia podemos verla por lesin de la va del arco reflojo correspondiente. Ejemplo: neuritis, polineuritis, polio mielitis (lesin del asta anterior), etc. Abolicin del reflejo corneal en casos de lesin del trigmino o del facial (tumor del ngulo prontocerebeloso). Reflejo Pendular: Al provocar un reflejo osteotendinoso, la respuesta refleja en lugar de llevar el miembro a su posicin inicial de reposo, el miembro contina realizando un movimiento de balanceo o pendular. Se le encuentra en el sndrome cerebeloso y se debe a la hipotona muscular.

LOCALIZACION DEL DAO A NIVEL MEDULAR POR LA ALTERACION REFLEJA:

Una lesin segmentara medular puedo dar reflejos normales por encima de ella, reflejos abolidos en el nivel correspondiente y exaltacin do ellos por debajo del nivel medular afectado. Ejemplo; tumor que comprima la mdula en el segmento dorsal octavo; encontramos reflejos normales en miembros superiores y cabeza (segmentos sanos hasta C7), abolicin de los cutneos abdominales superiores justamente. (Zona D8 daada) y exaltacin de los reflejos mediopubianos, rotulianos y aquilianos (liberacin de la va piramidal).
487

SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL.
El sistema extrapiramidal tiene su origen en clulas corticales frontoparietales. Enva conexiones con los ncleos extrapiramidales: cuerpo estriado, tlamo ptimo, cerebelo, ncleo rojo, locus niger, cuerpo de Luys y sustancia reticular. En forma aferente la va extrapiramidal termina en las clulas del asta anterior medular y a travs de los nervios perifricos en los msculos del organismo. Su funcin es controlar el tono y movimientos automticos asociados. Ejemplo, la expresin facial o mmica, el balanceo de los brazos al caminar, las posturas instintivas y primarias, etc. Interviene tambin en movimientos automticos de actos aprendidos como nadar, manejar, escribir, etc. Las alteraciones de la funcin extrapiramidal, comprende casos de movimientos anormales involuntarios: Temblores, Corea, Atetosis, Espasmo de torsin, Balismo, Tics, Mioclonias.

Alteraciones extrapiramidales.
El tono muscular puede resultar alterado en lesiones de las extrapiramidales: hipertona o rigidez, hipotonas, distonas,

vas etc.

Los movimientos involuntarios: temblores, atetosis, corea, etc., son manifestaciones patolgicas extrapiramidales. La prdida de la mmica o aparicin de movimientos involuntarios: muecas, llardo inmotivado, etc. pueden relacionarse con lesiones extrapiramidales.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS. TEMBLORES:

sacudidas involuntarias musculares, de sucesin rpida, rtmica, producidas en miembros o cabeza y cuello, en la enfermedad de Parkinson, el temblor es de 4 a 5 oscilaciones por segundo (lento). Puede verse el signo del cuentamonedas por temblor en los dedos ndice y pulgar, como si estuviera contando billetes, adems de trastornos en la mmica (facies inexpresiva) y la marcha. El temblor de reposo o espontneo, es propio de la enfermedad de Parkinson. El temblor de carcter intencional, es decir, aumentando al realizar un movimiento determinado. Por ejemplo, al llevarse un vaso de agua a la boca, el temblor aparece al final de este intento: como se observa en el
488

sndrome cerebeloso. II.

MOVIMIENTOS COREICOS: Son movimientos desordenados de gran amplitud, sin finalidad aparente, irregulares, que el sujeto no puede controlar. Pueden aparecer en la cara, miembros, tronco. Desaparecen durante el sueo. La Corea se divide en dos tipos que son: a) Corea de Huntington: aparece en adultos en forma hereditaria. Es progresiva hasta que se hace generalizada, con movimientos desordenados, de carcter titiritesco. El paciente puede doblarse, girar sobre un lado, retorcerse, volver a su posicin inicial, con muecas grotescas en la cara o en manos; aparece un movimiento en torsin involuntario, etc. Es el llamado mal de "San Vito" por el vulgo. En Venezuela existe una zona endmica en el Estado Zulia.
b) Corea de Sydenham: la cual aparece en la fiebre reumti ca, en nios o adultos jvenes. Puede estar localizada a una parte de la cara o miembros superiores, caracterizada por movimientos incoordinados, mioclnicos, bizarros, involun tarios siempre. Son nios a los que un familiar les observa muecas o movimientos en los dedos, cara o toda la mano. Puede desaparecer con el sueo.

III.

ESPASMO DE TORSION: Es un movimiento en torsin o giro del tronco en forma lenta y reptante. Respeta la cara. Lesin del Putmen y ncleo central del tlamo. ATETOSIS: Son movimientos involuntarios, lentos, sinuosos, reptantes, de los dedos (manos y/o pies), contnuos, no dominables por la voluntad, que pueden persistir durante el sueo. Se observan en lesiones del cuerpo estriado. MIOCLONIAS: Contracciones bruscas y rpidas de un mscu lo, Involuntarias, de carcter tnico: pueden repetirse nume rosas veces. Son frecuentes en miembros inferiores, sin desplazar el miembro. En el Hipo hay una mioclona del diafragma. CONTRACCIONES FIBRILARES: Fasciculaciones:
contraccin en msculos asta anterior

IV.

V.

VI.

de fibras aisladas de msculos, Pueden aparecer atrofiados o no. Pueden asociarse a lesin del
469

cuando se acompaan de atrofia. Se le encuentra en la Esclerosis Lateral Amiotrfica. Mioquimas: son contracciones de fibras musculares sin desplazar el miembro. En los prpados son frecuentes las miokimias, como en el msculo deltoides. Pueden o no tener significacin patolgica. Existen fasciculaciones benignas, donde no existe atrofia muscular, (mononeuritis mltiple), etc. En lesin del Hipogloso, en la lengua se ven fibrilaciones de los msculos, parecidas a movimientos de vermes o gusanos. VII. CONVULSIONES: Son contracciones involuntarias musculares que pueden ser generalizadas o localizadas; tnicas o clnicas. Las convulsiones pueden ser ocasionadas por: hipoglicemias; cardiovasculares: (bloqueo A-V, encefalopata hipertensiva), Epilepsia, eclampsia, etc. La contraccin tnica es una sostenida hipertona de un sector muscular sin que haya desplazamiento muscular. Ejemplo: opisttonos del ttanos y en la tetania (hiperventilacin, hipocalcemia). La contraccin clnica so caracteriza por sacudidas espsticas o intermitentes, con desplazamiento muscular (epilepsia, eclampsia). La Epilepsia puede ser generalizada (tipo Gran Mal) o de tipo Jacksoniano: Inicio en un miembro y generalizacin posterior a todo el cuerpo. La crisis de Gran Mal epilptico cursa con sacudidas en ambos hemicuerpos, tnico-clnicas, prdida de conocimiento y amnesia post-ictal. Cursa con relajacin de esfnteres y mordedura de la lengua. La Tetania: Ocurre por hiperventilacin o por hipocalcemia. Los accesos son exclusivamente tnicos. El sujeto afecto de tetania puede presentar parestesias (hormigueos) en la cara y extremidades, adoptando curiosamente una tendencia involun taria a contraer tnicamente los dedos de las manos, haciendo como un embudo (mano de partero). Se puede poner de manifiesto un signo de hipocalcemia con el Tensiometro apli cado a un brazo, sosteniendo la presin por encima de la mxi ma; al cabo de unos segundos, la mano se tornar en la forma antes dicha hipertona sostenida en extensin de los dedos. (Signo de Trousseau),

490

En la mujer grvida, en la uremia y en las crisis hipertensivas (encefalopatas), pueden presentarse convulsiones. En pacien tes con bloqueo aurculo-ventricular completo con bradicardia severa y crisis de Stokes-Adams pueden sufrir dficit de riego cerebral y convulsiones. En la hipoglicemia severa tambin pueden haber movimientos convulsivos, al igual que en la into xicacin por estricnina o en las hemorragias intracerebrales. Tics: Son movimientos iterativos, repetitivos, idnticos, en un segmento de la cara, cabeza y/o tronco que se repiten siempre de la misma forma. La enfermedad de Giles de la Touret presenta tics que se inician en la cara y con el tiempo se generalizan al tronco y los miembros, repitindose muchas veces durante el da. Se llama tambin enfermedad de los tics.

TROFISMO:
La vitalidad de los tejidos est asegurada adems de un buen aporte de oxgeno y nutrimientos sanguneos, por un arco reflejo representado por un nervio sensitivo sensorial propioceptivo; conexiones intramedulares y con el asta anterior medular, y su raz perifrica. Al lesionarse alguno de estos segmentos, aparecer dao en la integridad trfica del territorio correspondiente (adelgazamiento del miembro, fla ccidez, desvitalizacin, etc.). Las alteraciones trficas son do origen medular, neurtico o

propiamente muscular. Las lesiones neurolgicas medulares presentan;

a) Hipotrofia o atrofia. b) fasciculaciones. c) Reacciones de degeneracin elctrica. d) Hipo o arreflexia.

Ejemplo; Poliomielitis, Esclerosis lateral amiotrfica (en es ta ltima, cursa la combinacin de hiperreflexia o hipotro fia con fasciculaciones porque hay ataque de las motoneuronas de la va piramidal central y perifrica). Las lesiones neurticas perifricas y las miopticas, cursan con
hipotrofia o atrofia, pueden semejarse a las modularos, pero sin fasciculaciones ni trastornos esfinterianos.
491

Exploracin del Trofismo: A la Inspeccin, podemos ver en caso de sospecha de lesin trfica, el tamao del miembro afecto, comparndolo con el opuesto. Presencia de fasciculaciones o fibrilacin muscular (contracciones fibrilares de haces musculares), presencia de lceras perforantes y/o escaras en sitios de apoyo. La palpacin permite apreciar si los msculos estn flaccidos o reducidos de grosor y elasticidad. Podemos medir en centmetros el lado hipotrfico y compararlo con el opuesto. Las lceras o mal perforante, se pueden ver en Diabetes (por neuropata diabtica perifrica). Lues (mal perforante lutico), Siringomielia, Neuritis Leprosa. Otros trastornos trficos son las disqueratosis, discromias, hipertrofia de las uas, etc. Existen atrofias musculares de origen hereditario o de origen adquirido. Entre las de origen hereditario, tenemos la atrofia facio-escapulohumeral, comenzando por la cara y luego la cintura escapular, con adelgazamiento do todos los msculos de esos territorios. La atrofia escpulo-humeral pura, que ataca el hombro y miembro superior, respetando la cara. Las lesiones atrficas de origen adquirido, son consecutivas a lesiones de asta anterior o neurticas perifricas (Polio, Esclerosis lateral. Polineuritis, Mononeuritis, etc.). La Pseudohipertrofia con atrofia de msculos de la cintura plvica, miembros inferiores y luego superiores, con acmulo severo de grasa. La atrofia de Charcot. toma los msculos de los pies y luego ataca la pierna y muslo. La de Werdnig-Hoffman de los miembros inferiores asciende a los suporiores. I.as atrofias secundarias a procesos ostearticulares, artrosis, fracturas, etc. Todo proceso de inmovilizacin prolongada de un segmento muscular, lleva a la hipotrofia, reversible. La enfermedad do Thomson, el paciente tarda mucho en relajar un msculo contrado previamente. Al dar la mano, le cuesta abrirla. Hoy en da es difcil observar la hipertrofia articular por Tabe9 (Artropata tabtica). Debida al roce de las rodillas al caminar, que estando perdida la sensibilidad profunda inconciente permito un traumatismo crnico con hipertrofia secundaria y agrandamiento de las dos rodillas. El trauma crnico en sujetos con esta anestesia lleva a la hipertrofia sea de ese sitio (rodillas
492

de Charcot).

V. SENSIBILIDAD.
La dividiremos en sensibilidad superficial y sensibilidad profunda. La primera comprende las sensibilidades tctil protoplica, el dolor y la temperatura. La segunda, informa sobre la posicin de los segmentos musculares, aponeurticos, osteotendi nosos, etc. sobre presin, dolor visceral, sentido vibratorio y peso.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL. (Ver Fig. 113)

Recoge desde los receptores amielnicos subcutneos cin sobre el tacto, dolor, calor o fro de la superficie corporal. informa

La raz sensitiva alcanza por el ganglio raqudeo posterior a la mdula, penetrando y haciendo sinapsis en el asta posterior y sustancia gris. De all ascienden (fibras largas), pocos segmentos, para decusarse en la linea media medular e ir a ubicarse en el cordn lateral de la mdula y llevar informacin sobre el dolor y temperatura al tlamo y finalizar en la corteza parietal postrolndica (reas 3. 1. 2 de Broadman). Las fibras cortas entran en la mdula y enseguida se decusan, pasando a ocupar el cordn anterior; llevan el tacto grueso (protoptico) al tlamo y corteza post-rolndica parietal, punto final de todas las sensibilidades. La sensibilidad profunda conciente viaja por los Cordones posteriores. Llevan informacin propioceptiva conciente. Asciende sin decusarse hasta los ncleos Gracilis y Cuneatus del bulbo, donde se decusan, ascienden de nuevo, siguiendo la cinta de Reil, hasta el tlamo y corteza parietal. La sensibilidad profunda inconciente se dirige al cerebelo, a llevar informacin sobre la posicin espacial de los distintos territorios tendinosos, musculares,etc. de los miembros. La presin ejercida sobre los msculos y las posiciones son llevadas por la sensibilidad profunda inconciente. La vibracin del diapasn permite recoger una extraordinaria informacin sobre la sensibilidad profunda (Palestesia).

EXPLORACION SEMIOLOGICA DE LA SENSIBILIDAD:

La sensibilidad debe explorarse, dedicndole tiempo suficien-

433

te. sin apuros y sin fatiga del enfermo. Nos interesa conocer si l percibe las distintas sensaciones (dolor, calor, presin, fro, roce cutneo, movimientos, vibraciones, etc.). Tacto Protoptico: (Ver Fig. 113 ) (Cordones espino-talmico ventrales). (Ver Fig. 113). Se usa un pedazo de papel o algodn, o cerda fina; se ocluyen los ojos al enfermo, y se interroga estimulando la piel en forma simtrica, los distintos territorios de la cara, cuello, trax y abdomen hasta la planta del pie. (Ver Grfica de la sensibilidad por metmeras. (Ver Fig. 114). El enfermo debe expresar al ser tocado con el algodn, si siente o no el estmulo. Debe ser un estmulo suave y evitar ser muy prximo o seguido. No acostumbrar al paciente a una misma secuencia de estmulos, que pueden dar resultados por adivina cin.

(Fig. 113 B)
Tacto protoptico

495

(Fig. 114) Sensibilidad. Representacin

496

Sensibilidad dolorosa. (Ver Fig. 114 B)

Usamos un alfiler para ir pinchando suavemente ambos hemicuerpos en zonas simtricas. El enfermo debe expresar con "pincha" cuando sienta el dolor producido por el alfiler. Debemos explorar simtricamente ambas mitades del cuerpo y comparar anotando los hallazgos.

Sensibilidad trmica.
Se usan tubos de ensayos conteniendo agua helada tibia. Se pasar suavemente y el enfermo expresar con "caliente", cada vez que experimente esa sensacin. o agua "fro" o

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD.
Las anomalas de la sensibilidad superficial pueden ser: hipoestesia (disminucin del tacto), anestesia (prdida), hipereste sia (exageracin). Hipotermoestesia: disminucin de la percepcin calrica.

Hipoalgesa: disminucin de la sensibilidad dolorosa. Analgesia: prdida de sensibilidad dolorosa. Acriestesia: prdida de la sensibilidad al fro. Hipocriestesia: disminucin de la misma. SENSIBILIDAD PROFUNDA. Exploracin:
a) Sensibilidad a la presin (Barestesia). Presionando con nuestra yema del dedo distintos lugares, solicitndole al sujeto nos indique donde percibe esta presin, (con los ojos cerrados para que no se ayude con la vista). b)

Sensibilidad vibratoria (Palestesia). (Ver Fig. 114 C). Usamos un diapasn do 126 vibraciones por segundo: lo colocamos vibrando sobre reas seas: apfisis espinosas, malolos, tibia, rtula, pubis, isquin, cresta ilaca, etc. indagando si el paciente nota la trepidacin del diapasn.
497

(Fig. 114) Representacin de la Sensibilidad

498

Debe evitarse que el paciente oiga el sonido. Preguntaremos en qu lugar estamos colocando el diapasn. Normalmente, la vibracin se percibe muy bien a cualquier nivel. La prdida de la sensibilidad vibratoria se encuentra en lesiones de los cordones posteriores de la mdula (Tabes Dorsal, Anemia Perniciosa, Mielitis Transversal y el Sndrome de Brown-Sequard).c) Batiestesia Debemos indagar si cerrados es capaz de reconocer las encuentran los segmentos articulares de pie, dedos, piernas, manos, etc. Se toma suave el dedo por ejemplo, lo flexionamos o extendemos y pregunta mos al sujeto hacia donde lo hemos movido (Estatoestesia). La prdida de esta forma de sensibilidad profunda se llama Abatiestesia. el sujeto posiciones con en los ojos que se

Posiciones

Segmentarias

d)

Sensibilidad dolorosa: (visceral), presionando suavemente sobre testculos, masas musculares, senos, etc., o sobre el tendn de Aquiles (pellizcndolo), obtenemos la sensibilidad profunda dolorosa (viaja por los cordones posteriores). En la Tabes dorsal desaparece esta sensibilidad as tambin como en secciones medulares completas. Estereognosia: es la capacidad del individuo de reconocer en forma global como un todo, el tamao, forma, peso, temperatura, consistencia, de objetos colocados en la mano. Para explorarla, le daremos al sujeto un objeto conocido (moneda, lpiz, reloj, anillo, etc.) y pediremos su reconoci miento en detalle, con los ojos cerrados. La prdida de AESTEROGNOSIA.
tal. esta capacidad integradora se Generalmente por lesin cortical llama parie

e)

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD.
A) SUBJETIVAS.

son manifestaciones subjetivas que el paciente manifiesta como sensacin de hormigueo, pesadez, fro, corrientazos, calambres, pinchazos, calor, ardor, adormecimiento, etc. en un segmento corporal.
Parestesias: Acroparestesias: Parestesias en las extremidades. Son debidas

500

(Fig. 114B)

Sensibilidad dolorosa

(Fig. 1114C) Palestesia (Diapasn)

desde alteraciones en la irrigacin arterial hasta lesiones neurticas, medulares o corticales. Ejemplo de esta ltima: Isquemia transitoria cerebral con embotamiento, hormigueos, y adormecimiento de un hemicuerpo. Las parestesias de las regiones plantares pueden verse en las polineuritis, (sensacin de dolor, quemazn o como caminar sobre algodn). Patologas que producen lesin polineurtica: diabetes, alco holismo, intoxicacin con plomo, enfermedad de Hansen, medi camentos, etc.

NEURALGIAS.
Es un tipo de dolor paroxstico muy intenso, comparado a un corrientazo (fulgurante), generalmente ubicado en relacin a una raz nerviosa (trigmino, occipital, glosofarngeo, braquial, citico, etc.) Ejemplo de ellas y descripcin:

Neuralgia del Trigmino o Tic doloroso. Es un dolor paroxstico, en corrientazo, muy intenso y de corta duracin en algunos o todos los territorios inervados por el 5o Par o trigmino. De carcter fulgurante, pudiendo tener un sitio de disparo o "gatillo" que desencadena el dolor. Ejemplo: el enfermo al rasurarse, cepillarse los dientes o tocarse un labio se desencadena la terrible crisis dolorosa. No lo calma analgsicos corrientes. Neuralgia del Glosofarngeo o de Wilfred Harris. Se desencadena
en el rea faringo-amigdalar. El enfermo al deglutir presenta agudo e intenso dolor en la base del cuello (regin farngo - amigdalar) de segundos de dura cin, que se puede repetir en cada acto deglutorio. Existen otras neuralgias: Neuralgia del nervio occipital y la del nervio citico. Esta ltima se caracteriza por dolor lancinante desdo la raz del muslo, posteriormente, irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico, alcanzando hasta la planta del pie, ponindose de manifiesto al flexionar el tronco extender el miembro inferior; se alivia con el reposo del miembro. La neuralgia citica puede cursar con parestesias (adormeci mientos, calambres o verdaderos corrientazos por la regin posterior del muslo). So pono de manifiesto con el paciente en decbito dorsal, elevando el miembro inferior afecto, sin flexionar la rodilla. Al ejecutar esta maniobra (MANIOBRA DE LASEGUE) (Ver Fig. 115), el enfermo acusar dolor exquisito y detendr de inmediato el movimiento del miembro. Hay que anotar el grado de
502

(Fig. 115) Maniobra de Lasegue

elevacin entre el miembro y el plano de la cama. Normalmente en el individuo sano la pierna puede elevarse en el ngulo prximo a los 90 grados, en los pacientes afectos de compresin radicular se producir dolor en ngulos muy reducidos. La positividad de la maniobra al alargar el nervio citico, pone de manifiesto una eventual compresin radicular por profusin del disco intervertebral sobre la raz correspondiente (L4, L5 o S1). (Hernia Discal L4-L5 o L5-S1). Debe descartarse antes de realizar la Maniobra de Lasegue, cualquier patologa sea o articular de cadera que limitando la flexin false los resultados.

B) ALTERACIONES OBJETIVAS Sndromes Sensitivos:

Entre los principales tenemos, la disociacin siringomilica, la disociacin tabtica y la disociacin perifrica.
503

a) Disociacin Siringomilica.
Esta es una enfermedad por dilatacin del epndimo causando compresin v dao de la va de la sensibilidad al calor, fro y el dolor (termoalgsica) que se decusa por delante del canal del epndimo. Se conserva indemne la sensibilidad profunda. La prdida de la sensibilidad se dice que es suspendida o en banda o de varios segmentos, siendo normal encima o por debajo de las metmeras comprometidas. bj Disociacin Tabtica. Se lesionan los cordones posteriores (Abatiestesia, Apalestesia, marcha atxica) y conservacin de la sensibilidad superficial. Tobes dorsal: lesin avanzada neurolgica de la sfilis. c) Disociacin Perifrica. Abolicin de la sensibilidad superficial profunda normal (lesin de nervios cutneos). y sensibilidad

d) Hemianestesia Directa.
Anestesia o lesin cortical, sensibilidad. hipoestesia subcortical, en el hemicuerpo contralateral talmica; de las vas de por la

c) Hemianestesia alterna. Anestesia o hipotestesia en una hemicara con anestesia o hipoestesia del hemicuerpo contra-lateral (hemianestesia opuesta). Lesin del 5 par de un lado con interrupcin de la va de la sensibilidad (decusada) del lado opuesto. f)

Lesin de Brown Sequard (o hemiseccin medular) (Ver Fig.

116).

Produce un sndrome hemimedular. Una mitad medular se lesiona severamente (trauma, herida de bala, etc.). Se produce lo siguiente: Hay prdida de la sensibilidad superficial contralateral por debajo de la lesin. Sensibilidad profunda abolida y parlisis del miembro por debajo de la lesin (homolateral). Hiperestesia en banda inmediatamente por encima del nivel de la lesin. Hay que imaginarse un corte transversal.
504

ASTAS

ANTERIORES

(MOTONEURONA

PERIFE

RICA). VIA PIRAMIDAL 2a: CRUZADA MOTORA) 2b DIRECTA VIA ESPINOTALAMICA ENSIBILIDAD SUPERFICIAL 3a DOLOR Y TEMPERATURA 3b. TACTO PROTOPATICO 4 TRACTO RUBROESPINAL V. SENSIBILIDAD PROFUNDA 5 5a. FASCICULO DE GOLL 5b FASCICULO DE BURDACH 6 TRACTOS CEREBELOSOS 6a. DIRECTO 6b. CRUZADA 7 CONDUCTO CENTRAL O EPENDIMO

(Fig. 116) DESCRIPCION DE CORTE TRANSVERSAL DE ME DULA ESPINAL. EN EL CASO DEL SINDROME DE BROWN SEQUARD HAY LESION DE LA MITAD DE LA MEDULA.

Supongamos que a nivel de la mdula cervical se lesiona gravemente la hemimdula izquierda. Ocurre (pie la sensibili dad profunda (pie viene por el mismo lado izquierdo desaparece (an no se ha decusado), conservndose en cambio la sensibili dad superficial de esa mitad izquierda del cuerpo. Pero, como en esa hemimdula izquierda se conduce la sensibilidad superficial decusada en niveles inferiores, se pierde la sensibilidad del hemicuerpo opuesto (hemitronco y miembros derechos). Sndrome del Cono Medular, cuando se lesiona el cono medular. Hay anestesia genito-perineal o ano-perineoescrotal y trastornos esfinterianos. Hay lesin de los ltimos segmentos sacros de la mdula. (S2-S5)- No acusa dolor el paciente. Sndrome de la Cola de Caballo. Anestesia en bandas a lo largo de los miembros inferiores y anestesia anoperineal. Tambin hay anestesia en "silla de montar'.' Se pierde sensibilidad de las races que forman la llamada cola de caballo (L1-S5). Hay incontinencia fecal o urinaria. Puede haber dolores radiculares tipo ciatalgia. Sndrome Sensitivo parapljico. Por lesin medular transversal completa puede haber anestesia total de miembros inferiores hasta un nivel sensitivo en el tronco, por encima del cual hay normalidad. v. gr.: Mielitis transversa, compresin tumoral, herida de bala, tumores intramedulares, etc. En el propio sitio del nivel sensitivo se puede apreciar hiperestesia. Debemos siempre recordar que la mdula espinal termina (cono medular) entre las vrtebras 1.1 y 1.2 VI. ALTERACIONES DEL LENGUAJE. LENGUAJE NORMAL. En la mayora de los individuos derechos el Centro del Lenguaje est ubicado en el hemisferio cerebral izquierdo. La corteza cerebral posee varias reas de recepcin (auditiva, visual o tctil) para que los sonidos o palabras o la palabra escrita, sean
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F. de Goll F. de Burdach CORDONES POSTERIORES Rama Posterior Raqudea

Asta Posterior

(Espinocerebeloso directo F. de Fleshig)

F. Piramidal cruzado

Rubro Espinal

F. Espinotalamico Lateral

(Espinocerebeloso cruzado F. de Gowers)

Espino Reticulotalamico

Ependimo

nervio Raqudeo

Espino-Talamico Ventral

F. Piramidal Directo

interpretadas. De all existe intercomunicacin con el rea prerolndica para la emisin de las palabras, acto ste que es ejecutado por los msculos de la fonacin (laringe, faringe, boca, labios, etc.). En el acto de la emisin del lenguaje interviene la corteza, el tallo cerebral, los ncleos motores de los pares VIl, IX, X, XII. Tambin los centros de la respiracin son informados en el acto coordinado del lenguaje. EXPLORACION. Para explorar las modificaciones del lenguaje se procede a escuchar la conversacin ordinaria del paciente. Haremos pregun tas al sujeto con la intencin de conocer si ste es capaz de recibir y/o ejecutar respuestas u rdenes sencillas. Observamos si hay una correcta expresin de slabas, frases, palabras, consonantes, etc. Si titubea, omite o falla en pronunciar ciertos trminos. Si confunde el significado, nombres de los objetos o se equivoca al pronunciar las palabras. DISARTRIA Y AFASIA; Es necesario distinguir estos dos conceptos. Disartria es la dificultad en el control motor de la lengua, labios, paladar, faringe, msculos respiratorios. O la dificultad en la expresin de la palabra, causada por paresia o parlisis o ataxia de los msculos encargados de la fonacin. La Disartria puede ser provocada por lesin tambin a niveles neurolgicos como: extrapiramidal, cortical, cerebral, ncleos basales- y del tallo, msculos, y nervios que alcanzan a estos msculos. Esta se define como la dificultad de articular las palabras Cuando se pierde totalmente esta capacidad se llama Anartra. La Afasia ocurre cuando por lesin cortical, ya sea en reas de recepcin (auditiva, visual y de interconexin) o de emisin, (rea motora prerolndica), el sujeto es incapaz, de recibir, reconocer o entender el significado de las palabras (afasia sensorial, receptiva o de Wernicke); o incapaz de emitir rdenes motoras para la ejecucin de la fonacin (afasia motora, de emisin o do Broca). EXPLORACION.
508

AFASIA MOTORA. a) Se le muestran al paciente algunos objetos, tales como bolgrafo, llaves, peine, etc., preguntndole el nombre de stos. Habitualmente no responde nada. Luego si por ejemplo, le preguntamos Es sto un peine?, mostrndole un bolgrafo. Si el sujeto slo tiene afasia motora, pudiendo entender y reconocer la pregunta mover negativamente la cabeza. A veces puede articular palabras, pero le d al objeto otros nombres. La sustitucin de la palabra por otro nombre, se llama Parafasia. Se hace conversar al jergafasia: un lenguaje ininteligible. enfermo, observando si existe completamente distorsionado e

b)

AFASIA SENSORIAL. Para la Afasia Sensorial o prdida de la memoria para el significado del lenguaje: se le ordena al sujeto que ejecute algunos movimientos sencillos: abrir la boca, cerrar los ojos, levantar la mano, abrir o cerrar la mano, etc. Se observa si ejecuta o no estas rdenes. De tener afasia de recepcin no las ejecuta porque no reconoce, no entiende lo que le decimos. La lectura puede perderse por afasia de recepcin (Alexia). Se escriben rdenes para ser ejecutadas por el paciente. De tener Alexia no las ejecuta. La prdida do la capacidad de escribir se llama Agrafa. El paciente es incapaz do escribir su nombre. Cuando la Afasia es de comprensin y de emisin, es decir, una asociacin de Afasia de Wernicke y Anartria, se llama Afasia Mixta. La Afasia es causada por trastornos cerebro vasculares que conducen a reblandecimiento (infarto cerebral) o hemorra gias, tumor, abscesos y traumatismos que pueden afectar el hemisferio dominante. El hematoma subdural es una causa de afasia. EXAMENES COMPLEMENTARIOS DEL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO. PUNCION LUMBAR. 1. GENERALIDADES. El L.C.R. se origina

fundamentalmente
509

nivel

de

los

plexos

coroideos y ocupa un departamento central formado por los dos ventrculos laterales que se comunican con el tercer ventrculo, impar y medio, a travs del agujero de Monro. El tercer ventrculo se comunica con el cuarto ventrculo por medio del acueducto de Silvio. Este sistema central se comunica con un sistema peritrico que es el espacio subaracnoideo limitado hacia afuera por la aracnoides y hacia adentro la piamadre. La mdula espinal termina en el adulto, a nivel de la la. vrtebra lumbar (L1-L2). La Aracnoides contina por debajo de la terminacin de la mdula, llegando hasta la 2a. vrtebra sacra (S2) y forma un fondo de saco del espacio sub-aracnoideo, normalmente lleno de L.C.R. y cruzado por las races de la cola de caballo. En este espacio puede introducirse una aguja sin riesgo de lesionar la mdula espinal. El espacio subaracnoideo recubre toda la superficie del encfalo y mdula espinal. Penetra adems hacia el interior del Sistema Nervioso mediante prolongaciones que se conocen con el nombre de espacios perivasculares. De aqu que todo vaso que entre o salga al Sistema Nervioso debe atravesar el espacio subaracnoideo y al hacerlo se rodea de un manguito formado por aracnoides en contacto con el vaso y piamadre hacia afuera. Esta disposicin perivascular sucede igual con los vasos que salen del Sistema Nervioso y llo nos explica porqu la hiperten sin endocraneana determina un edema papilar. La comunicacin entre estos dos sistemas se realiza a travs de agujeros de Luschka y Magendie, ubicados en la fosa posterior. Las funciones del L.C.R. son al parecer numerosas: 1) funcin protectora mos (amortiguadora). del Sistema Nervioso contra los traumatis

2) actuara como medio interno en el Sistema Nervioso Central. 3) controlara la inmunidad celular y humoral Nervioso, La cantidad total del L.C.R. en el adulto de 140 cc. y su flujo est ligado a su produccin La reabsorcin en su mayor parto, se realiza a vellosidades aracnoideas. del Sistema es alrededor y reabsorcin. nivel de las

2. CARACTERISTICAS NORMALES DEL L.C.R. 2.1. TENSION: Medido con el manmetro de Ayre es de 18 a 25
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cms. de agua en posicin sentada y entre 7 y 17 cms, de agua en decbito. Cuando la presin del L.C.R. es normal, fluye gota a gota - por la aguja de puncin. La presin aumenta en espiracin y disminuye en inspiracin. 2.2. ASPECTO: Es lmpido, cristalino, como el cristal de roca, habitualmente, se le compara con el agua destilada. Es incoagulable y en reposo no debe formarse ninguna precipitacin.

2.3. COMPOSICION: VALORES: Clulas: Protenas: Glucosa: Cloruros: Urea: PH: Cultivo bacteriolgico: 3. TECNICA DE LA PUNCION LUMBAR. La puncin lumbar puede realizarse con el paciente en posicin sentada o acostada, Con el paciente sentado en el borde de la camilla: un ayudante mantiene al paciente en flexin sobre s mismo a fin de exponer mejor la columna y ampliar los espacios interespinosos. El mdico se coloca por detrs del paciente v frente a la regin lumbosacra; SU hace la asepsia de esta regin y traza imaginariamente una lnea horizontal, que paso por ambas crestas ilacas. Esta lnea imaginaria debe pasar entre el espacio L4 y L5; con el dedo marcamos una pequea depresin en el espacio interespinoso correspondiente y esterilizamos nuevamente la regin. Se inyecta un anestsico (Novocana al 1%) 3 cc. a cada lado del sitio de la puncin, tanto en la superficie como en la profundidad. Revisamos la aguja que vamos a utilizar. Estas agujas tienen una longitud de
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0 a 5 (predominio de linfocitos). Hemates: 0 0.10 a 0,30 gr. por mil (10 a 30 mg%) 0,40 a 0.80 gr. por mil (40 a 80 mg%). 7,20 a 7,50 gr. por mil (720 a 750 mg%) 0,05 a 0,40 gr. por mil (0,5 a 40 Mg%.). 7,45. Negativo

10 cm. y un dimetro calibrado en 18 20 y 21. Con las manos enguantadas, tomamos la aguja por su extremo. En el sitio correspondiente (entre 4a y 5a. apfisis espinosas lumbares) se introduce perpendicularmente y exactamente sobre la linea media la aguja, dndole una ligera inclinacin hacia arriba, venciendo la resistencia de los tejidos blandos, se notar la brusca cada al espacio subaracnoideo. Retiramos el mandril: debe fluir el L.C.R. si la puncin ha sido positiva. Al retirar el mandril observaremos la intensidad del goteo que nos permitir sospechar sobre anormali dades de su presin. Si conectamos el manmetro observaremos con precisin la altura de la columna que nos indicar la presin exacta. El aspecto del lquido tambin puede observarse con la salida de las primeras gotas. Desechando las primeras gotas recogidas en un primer tubo de ensayo, ya que puede contener sangre proveniente de la puncin. El resto del lquido a recoger debe oscilar entre 2 y 5 cc. no sobrepasndose de 10 cc. por las molestias post-puncin que puede ocasionar: dicha recoleccin debe realizarse en uno o dos tubos de ensayo que se enviarn al laboratorio, previa identificacin de cada uno de ellos. Para evitar contaminacin de sangre por la puncin anestsica, se ide anestesiar en dos puntos situados a cada lado sobre la regin paraespinal vecina quedando el sitio de la puncin lumbar limpio. Con el paciente acostado, se le coloca en decbito lateral, de tal manera que el plano de la espalda sea perpendicular al plano de la cama; los miembros y la cabeza deben estar hiperflexionados, de tal manera que permita una amplia separacin de las apfisis espinosas. El paciente se colocar muy cerca del borde de la cama en su plano posterior. El resto de la tcnica es igual que la empleada con el paciente sentado. Durante el curso de la Puncin lumbar pueden surgir los siguientes problemas: 1) Puncin en blanco o negativa; cuando no logramos localizar el espacio subaracnoideo y no obtenemos el L.C.R. Se debe a una falla tcnica y hay que repetir la puncin correctamente.
2) Puncin accidental de una vena epidural: en este caso saldr de

inmediato lquido sanguinolento por el extremo proximal de la aguja. Se debe hundir ms la aguja o reiniciar una nueva puncin. Para distinguir si el L.C.R. sanguinolento es debido a
hemorragia menngea verdadera o puncin accidental de un

vaso, se puede esperar 8 a 16 minutos a la cabecera del

512

enfermo, observando si el lquido se coagula; de no hacerlo, la hemorragia es propia del paciente. De hacerlo, fue traumtica. 3) Puncin de una raz nerviosa: en este caso el paciente experimenta un intenso dolor, fugaz y cuya irradiacin estar en relacin con la raz irritada. Se debe retirar la aguja, rotarla y desviarla un poco del sitio inicial. Esto no es frecuente.

Despus de realizar la Puncin lumbar el paciente puede presentar las siguientes manifestaciones: cefalea, algunas veces, intensa, explicable por la hipotensin del L.C.R. Se observa sobre todo en aquellos pacientes a los cuales se extrae ms de 6 cc de L.C.R. Puede aparecer vmitos, vrtigos, raquialgia. Cuando existe contaminacin del L.C.R.. puede presentar signos de meningismo (cefalea, rigidez de la nuca, fiebre, etc.). Esto es sumamente infrecuente. Es aconsejable evitar mencionarlo al paciente la posibilidad de cefalea post-puncin para evitar una accin sugestiva innecesaria. 4. CONTRAINDICACION DE LA PUNCION LUMBAR; La nica eventual contraindicacin de la Puncin Lumbar es la hipertensin endocraneana exagerada, especialmente cuando se sospeche tumores en la fosa posterior: ello se debe a que las lesiones expansivas de dicha fosa pueden originar como conse cuencia de la cada de la presin del L.C.R. por la puncin, un enclavamiento de las amgdalas cerebelosas en el agujero occipital, compresin del bulbo y muerte por paro de los centros cardio respiratorios. De igual modo, los tumores de la fosa cerebral media, como consecuencia de puncin lumbar, puede determinar una hernia del hipocampo a travs de la tienda del cerebelo, pudiendo comprimir el mesencfalo y provocar la muerte. Por ello, la puncin lumbar debe ser realizada despus de practicar un examen neurolgico completo y que a la exploracin del fondo de ojo no se comprueben signos de edema de la pupila severos. Sin embargo, en decbito y con aguja fina (21) y extrayendo 1 2 c c . no hay complicaciones: siendo realmente excepcional el accidente mencionado arriba, en manos experimentados. 5. INDICACIONES DE LA PUNCION LUMBAR:
5.1. Con fin diagnstico, cuando se quiere obtener L.C.R. para

exmenes qumicos, citobacteriolgicos o determinar su

513

presin. En meningitis es fundamental su prctica. 5.2. Con fines teraputicos, cuando se introducen en l sustancias o medicamentos (antibiticos, quimioterpicos, anestsicos, etc.). Para introducir sustancias radiolgicos (mielografa, lografa, etc.). radiopacas o aire ventriculografa, en estudios neumoencefa-

5.3.

6. ALTERACIONES DEL L.C.R. 6.1. PRESION: La presin puede alterarse en ms o en menos. Se encuentra hipotensin en las siguientes condiciones: deshidratacin, bloqueo subaracnoideo medular. La hipertensin del L.C.R. se le encuentra en: sndrome de hipertensin endocraneana (tumores, y pseudotumores, meningitis, hemorragias, encefalopata hipertensiva, hi drocefalia).

6.2. ASPECTO MACROSCOPICO: 6.2.1. Turbidez: un lquido puede sugerir la presencia exagerada de elementos celulares de sustancias provenientes de la degeneracin de los mismos. Ms frecuentemente al aumento de las protenas (hiperproteinorraquial o presen cia de pus, como sucede en las meningitis bacterianas (Meningogoco). En la meningitis TRC el lquido os claro o algo turbio, con una pelcula blanquecina por precipita cin de fibrina. Ligeramente turbio en la meningitis viral. Turbio franco en la meningitis bacteriana. 6.2.2. Sangre: un lquido cefalorraqudeo de color rojo, sugiere por lo general, la presencia de sangre o productos derivados de ella. Lo primero en establecer es si la sangre provine de la puncin accidental de un vaso o se trata de un sangramiento previo a la puncin, o propio del paciento. En este caso, ya nos referimos anteriormente cuando hablamos de la prueba de la incoagulabilidad en la hemorragia subaracnoidea y la coagulabilidad por trauma. Por otra porte, la centrifugacin permite separar (precipitar) la sangre extravasada recientemente: quedan do lmpido el sobrenadante lo que no se observa en la
514

hemorragia subaracnoidea, ya que la coloracin amari llenta o xantocromia, se mantiene despus de la centrifu gacin. Un lquido cefalorraqudeo de color amarillo (XANTOCROMIA) debe hacernos pensar en una hemorra gia en regresin o en una excesiva cantidad de protenas y en las ictericias. La Xantocromia con coagulacin masiva del lquido por excesiva proteinorraquia y con escasa pro porcin de clulas, constituye el SINDROME DE FROIN que nos indica el bloqueo del canal raqudeo por un tu mor, paquimeningitis o aracnoiditis adhesiva.

Habitualmente el lquido rojo por hemorragia subaracnoi dea no coagula, solo precipita al fondo y se redisuelve al agitar el tubo. 6.2.3.

Citologa; ya dijimos que normalmente no deben pasar de 5 clulas por mm3, especialmente linfocitos. En estados patolgicos pueden aparecer una mayor cantidad de linfocitos, polimorfonucleares, eritrocitos, clulas plasm ticas y fibroblastos: como so observa en las meningitis bacterianas. Clulas neoplsicas pueden ser identificadas en el L.C.R. y clulas leucmicas (blastos) tambin mediante tcnicas especiales de coloracin del centrifugado. El estudio bacteriolgico, completo incluye cultivo del L.C.R. e inoculacin al cobayo, cuando es necesario identi ficar el germen causal. Tincin con tinta china para criptococosis. (torula hystoltica).
Protenas: dijimos que la cantidad normal de protenas en el L.C.R. era de 20 a 35 mg%.. En los procesos inflamatorios agudos y subagudos hay un aumento de protenas y clulas. Cuando se encuentra hiperprotenorraquia sin pleocitosis (aumento de clulas), se habla de disociacin albuminocitolgica; que encontramos en los bloqueos del canal subaracnoideo, en el sndrome de Guillain-Barr y en los procesos amiotrficos cerebrales. Pleocitosis con proteinorraquia normal podemos encontrar en encefalitis viral, poliomielitis, ciertos estados txicos, etc. La determinacin cuantitativa de las globulinas del L.C.R. se utiliza actualmente mediante la electroforesis e inmunoelectrodifusin. Reacciones inespecficas basadas en el
515

6.2.4.

aumento de las globulinas son las reacciones de NonneApelt, Pandy, etc.; reacciones coloidales como la del oro y benju coloidal. Un aumento de gamma globulinas se encuentra en las enfermedades subagudas y crnicas (meningitis bacterianas y virales, meninge-encefalitis, neuroles). Aumento de alfa 1 y alfa 2 globulinas se encuentra en las meningitis bacterianas agudas, fase aguda de meningitis tuberculosa, polirradiculoneuritis aguda, poliomielitis, infiltraciones neoplsicas de las meninges, metstasis cerebrales, accidentes vasculocerebrales agudos. Aumento global de todas las fracciones se le encuentra en los bloqueos raqudeos, sndrome de Guillain-Barr, meningoencefalitis virales y tumores primi tivos o metastsicos del Sistema Nervioso. 6.2.5..Glucosa: la cantidad de glucosa en el L.C.R. guarda relacin con la glicemia. Sus valores oscilan entre 40 y 80 mg%. La hipoglucorragia se le encuentra en los procesos bacterianos agudos. Menos intensamente en la meningitis tuberculosa. La hiperglucorragia se lo observa en la diabetes y en ocasiones, asociada a tumores cerebrales, epilepsia y traumatismos enceflicos y ciertas encefalitis virales. 6.2.6.

Cloruros: normalmente, se encuentra entre 720 y 750 mg%. Se encuentra hipoclorurorraquia en las meningitis, especialmente en la tuberculosa, enfermedad de Addison. sndrome nefrtico. Hiperclorurorraquia se le encuentra en la uremia y glomerulonefritis que se acompaan de retencin de sodio.
Enzimas: se ha estudiado L.C.R. pudindose dosar: deshidrogenasa. la actividad enzimtica aldolasa, transamnasa en el G.O.,

6.2.7.

6.2.8.

Reacciones

serolgicas

para

la
del

V.D.R.L., FTI (Inmovilizacin inmunofluoroscencia.

sfilis, pueden Treponema) y

realizarse: otras de

VII MANIOBRA DE QUEGKENSTEDT-STOOKEY.

Consiste en provocar aumento do la presin intracraneal transmitida al manmetro por comprensin yugular o abdominal. Se comprimen las yugulares a ambos lados del cuello, una vez
516

practicada la puncin lumbar; se observar que normalmente la presin del L.C.R. aumenta al bloquearse la circulacin venosa de retorno intracraneana. Igual sucede al provocar un aumento de la presin intra-abdominal, al pujar o haciendo presin con ambas manos en el abdomen. La presin aumentada del L.C.R. por estas maniobras retorna a la normalidad 10 segundos despus de suprimida la compresin. Es necesario evitar la compresin de las arterias cartidas que pueden estimular el reflejo del seno carotdeo. No debe realizarse la maniobra de Queckenstedt, cuan do la presin del L.C.R. pasa a 200 mm. tampoco ante la sospecha de un tumor cerebral o cuando existe una hemorragia subaracnoidea. En presencia de un bloqueo del espacio subaracnoideo las maniobras sealadas sern negativas por no haber transmisin de la presin venosa aumentada al L.C.R. El bloqueo subaracnoideo espinal puede ser parcial o completo, y son causas de ello las aracnoiditis adhesivas, la compresin subaracnoidea por tumor o absceso medular, hernias del disco, mal de Pott. En los bloqueos subaracnoideos parciales, la compresin de las yugulares deter mina una suave elevacin y un descenso lento de la presin del L.C.R. Se aconseja comprimir separadamente cada yugular, GAMMAGRAMA CEREBRAL. El uso de Tecnesio radioactivo ha permitido conocer constitucin de los hemisferios cerebrales -siendo til en diagnstico de lesiones tumorales, abscesos, hemorragias, etc.ANGIOGRAFIA CEREBRAL. La visualizacin del rbol arterial carotdeo o vertebral, por medio de contraste, inyectado en los vasos cerebrales correspon dientes, permite conocer la existencia de malformaciones congnitas o adquiridas como aneurismas, fstulas arteriovenosas, zonas neovascularizadas (tumores, abscesos, reblandecimientos, quistes. hidrocefalia, calcificaciones, neoformacin vascular, hemorragias, etc.). la el

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

La tomografa es un mtodo incruento que permito lesiones menores de un centmetro, gran poder resolutivo ayudar grandemente al diagnstico, reconocer y puede

EXTREMIDADES!
Este captulo encierra la semiologa y propedutica de los
517

90o. DE ABDUCCION

ABDUCCION

00 ADDUCCION

FLEXION HACIA ADELANTE

50 EXTENSION-

0
NEUTRAL

miembros o extremidades. SINTOMAS DE LOS MIEMBROS SUPERIORES. El paciente puede acudir por congnito o adquirido: articulares, msculo-esquelticas o combinacin de stas. manifestaciones dermatolgicas, de origen neurolgicas,

El sndrome Braquio-cervical por compresin de arteria subclavia (costilla cervical supernumeraria o escaleno hipertrfico), puede provocar parestesias en el miembro superior correspondiente. Estas pueden aparecer al despertarse o durante el sueo (hormigueos, adormecimiento, pesadez, en el brazo o mano) o durante el ejercicio (correr, oficios del hogar, etc.), vinculados a dficit irrigatorio y/o compromiso del plexo braquial por compre sin costal o por el escaleno a la arteria subclavia (isquemia distal). En el edema de Esclavina, (Ver Fig. 55) el enfermo acusa aumento de volumen por tumefaccin del cuello, cara y miembros superiores, con engrosamiento venoso, cianosis o pesadez de los miembros superiores. Cursan frecuentemente con tumoraciones mediastinales que comprometen el retorno venoso de cava superior (carcinoma, linfoma, etc.). El paciente tambin puede manifestar clnica de dolor y rubor en articulaciones do los miembros en colagenosis, artritis reumatoidea o fiebre reumtica. Las parestesias do la mano exclusivamente, pueden estar vinculadas con dficit irrigatorio arterial, o neuropata perifrica o por compresin (aponeurosis palmar hipertrfica) del nervio mediano (amiloidosis, idioptica, etc.) en el llamado sndrome del tunel carpiano. Las parestesias de cara y miembros superiores son muy frecuentes en casos de hiperventilacin, histerismo, tetania, (hipocalcemia), etc. La sublujacin o lujacin de la cabeza humeral, frecuente en deportistas, puede ser motivo de emergencia. Ver movimientos normales y sus ngulos en (Ver Fig. 117B) (hombro).La disminucin o prdida brusca de la fuerza muscular del miembro superior puede estar relacionada con un accidente cerebral trombtico, casi siempre precedido por sntomas de isquemia cerebral: (dislalia, pesadez del miembro, etc.) y acompa519

(Fig. 117A) Facies y manos de la Esclerodermia (Esclerosis Sistemica Progresiva)

avanzada nada de disminucin o prdida de fuerza de miembros inferiores (hemiparesia directa). En ocasiones, la neuritis isqumica (parli sis habitual uniluteral) puede verse en alcohlicos que duermen toda la noche sobre el mismo lado ("parlisis del sbado por la noche"), quedando con la mano paralizada por lesin del nervio radial. Es reversible en varias semanas, EXAMEN FISICO, MANOS Y PIES. Por inspeccin, podemos de la observar mano, la ausencia de dedos por o la un

ausencia congnita rudimento. SINDACTILIA:

reemplazada

sta

520

Es la presencia de dos o ms dedos unidos entre s por persistencia del estado palmado por unin membranosa total entre ellos. Cuando los dedos son ms de cinco, hablamos de polidactilia. ARACNODACTILIA: Es la presencia de dedos ms largos y delgados que lo normal. Se v en pacientes portadores congnitamente de una talla exagerada por sndrome de Marfan. Cuando la mano o los dedos aparecen implantados en el tronco se llama Acromelia o Focomelia. La falta de uno o varios dedos es la Ectrodactilia. En la Hemimelia, falta un slo segmento del miembro. En la Ectromelia puede faltar toda la extremidad. ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LAS MANOS: MANO CONTRACTURADA: Flexionados los dedos de la mano (en los hemipljicos). MANO EN GARRA! Por parlisis del nervio cubital. (Ver Fig. 117B)

(Fig. 117B) Parlisis Cubital

521

MANO DE PREDICADOR: Con el ndice y medio en extensin, por lesin del mediano.

MANO CAIDA DE LA PARALISIS RADIAL: Flexin a nivel de la mueca. Mano cada. (Ver Fig. 117C)

MANO DE PARTERO O EMBUDO Con los dedos proyectados en forma de embudo, extendiendo las articulaciones interfalngicas con flexin de las metacarpofalngicas. Este tipo de mano ocurre temporalmente en las crisis de alcalosis (hiperventilacin) e hipocalcemia. Esta "mano" puede provocarse al comprimir con el mango del tensiomtro apretando por tres minutos por encima de la presin sistlica en los casos de tetania (Signo de TROUSSEAU). En estos pacientes puede presentarse en plena crisis, algo

522

similar en los pies (pie varo equino por tetania). En la retraccin aponeurtica palmar, hay flexin de los dedos, mayor en el anular y meique y retraccin de la regin palmar con adherencia a la piel de los planos, aponeurticos (sndrome del tnel carpiano). MANO DE ARAN DUCHENNE: (Simiana) Tiene atrofia de los msculos de las palmas, luciendo aplanadas las eminencias tenar e hipotenar (mano descarnada), pudindose apreciar en la palma o en el dorso, los tendones de los msculos interseos. Debida a miodegeneracin propiamente dicha, por lesin nerviosa o mioptica. En la Esclerosis Lateral Amiotrfica existen adems fasciculaciones en los msculos de las extremidades. MANO DE LA ESCLERODERMIA: (Ver fig. 117 A) Mano en guante de la esclerosis sistmica progresiva. La piel aparece lisa, brillante, acartonada, con adelgazamiento de piel y rigidez de la misma, con elasticidad perdida. Puede haber ulceraciones en la extremidad del dedo o deformidades articula res, con o sin calcificaciones. Fenmeno de Raynaud: empalidecimiento seguido de rubor o cianosis en los pulpejos con el fro o espontneamente. Este fenmeno puede verse adems de Escleroderma, en otras enfermedades: Lupus Eritematoso, Periarteritis Nodosa, hipertensin pulmonar primaria, tromboangeitis obliterante (miembros res), crioagiutinemia, etc. MANO EN RAFAGA CUBITAL DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA; Los dedos a nivel metacarpofalngico, se desvan hacia afuera, haca el lado cubital. Dichas articulaciones pueden presentar deformidades, sublujaciones, con atrofia muscular. (Ver Fig. 121 B). En la Artritis crnica degenerativa (osteoartritis crnica), la articulacin nterfalngica distal puede estar engrosada y saliente como nodulos laterales (nodulos de Heberden) (Ver Fig. 121 A) DEDOS HIPOCRATICOS, UAS EN VIDRIO DE RELOJ. DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR; (Ver Fig. 119B1) (52).
523

inferio

de

masa

El ensanchamiento notable de la falange distal y pulpejos recibe el nombre de DEDOS HIPOCRATICOS, generalmente se acompaa de hiperconvexidad de las uas en sus sentidos anteroposterior y transversal (ua en vidrio de reloj). Se puede ver en nios con cardiopata congnita ciangena; en adultos en cor pulmonale, osteoartropata hipertrofiante. Esta ltima afeccin puede ser causada por cncer del pulmn. En los pacientes adultos que desarrollan recientemente dedos hipocrticos se debe sospechar sta patologa. Con respecto a la movilidad. En la mano observaremos la presencia de temblores finos o gruesos, de reposo, o por intencin (al tratar de tomar un objeto). En el Parkinson el dedo pulgar y el ndice se mueven constantemente (signo del cuentamonedas). En el hipertiroidismo y en el paciente alcohlico, la mano puede temblar con oscilaciones rpidas y finas. En los pacientes con dficit motor (hemiparesia) la prueba de Mingazzini muestra cada del miembro afecto con flexin do la mano (signo de la flor); a medida que desciende el miembro superior la mano se va cerrando poco a poco. La Atetosis, movimiento lento y reptante, sinuoso y sin intencionalidad, de los dedos de las manos, ocurre en lesiones de origen extrapiramidal. La Corea en la mano puede al acompaar al rosto del cuerpo, con movimientos bruscos, sacudidas y contorsiones rpidas. Los movimientos de una extremidad se restringen, adoptando posiciones antlgicas, cuando hay fracturas, lujaciones, inflama cin, etc. La Anquilosis impide el movimiento articular por artrosis. Tambin la mano nos orienta sobre el estado anmico del sujeto, de acuerdo al grado y sentido del movimiento. En personas deprimi das, las manos estn quietas o las mueven lentamente; dos o extrovertidos, presentan ademanes y gestos expresivos. en exalta

La piel de las extremidades nos puede orientar en el examen fsico. Color: el tinte plido de los anmicos; la ictericia por depsito de sales biliares, la cianosis por compromiso de oxigenacin, la meladodermia o color oscuro del Addison, la pseudoictericia por carotinemia en pacientes que ingieren grandes cantidades de frutos ricos en carotenos (lechoza, zanahorias, etc.).
524

(Fig. 119)
(Paciente en Decubito) Rotacin interna y externa de rodilla

525

Brillo, tersura, elasticidad, humedad. La piel en la pelagra (deficiencia de niacina en desnutridos y alcohlicos), cursa con reas de pigmentacin, descamacin y engrosamiento simtrico en reas expuestas al sol. En pacientes con sndrome de Ehler-Danlos (hiperelasticidad de la piel), sta puede ser estirada exageradamente y las articulaciones ser hiperextensibles sobremanera). En el Addison los surcos de la mano son ms oscuros que lo habitual, las cicatrices se oscurecen. En la Lepra, las manchas acrmicas o violceas orientan al mdico en especial si son anestsicas. El Vitligo, afeccin reas de piel (acromias). caracterizada por falta de pigmentacin de

Las Telangiectasias o araas vasculares, (Ver Fig. 119 A), casi exclusivamente de cabeza, tronco y extremidades superiores, son pequeos vasos arteriolares con ramificaciones estrelladas que desaparecen al comprimirlas con el dedo para inmediatamen te llenarse al soltarlas. Las telangiectasias son un valioso mente con dao heptico o hiperestrogenemia. signo relacionado general

La mano caliento y hmeda de los pacientes hipertiroideos o ansiosos, est en contraposicin de la mano fra del hipotiroidismo. La piel de estos ltimos es seca, spera y fra. La cara del mixedematoso es abotagada, plida, con arrugas acentuadas, mirada po co despierta y de reacciones lentas o torpes. De hablar ronco v lento. La elasticidad de la piel va relacionada con el grado de hidratacin a nivel del subcutneo, o de fijacin a los planos profundos (rigidez). El paciente febril tiene la piel hmeda y caliente. TUMEFACCIONES LOCALIZADAS. Panadizo: es la tumefaccin inflamatoria localizada en el pulpejo, turgente, con contenido purulento al final de su

dolorosa, roja, evolucin.

Perionixis: inflamacin aguda localizada en el reborde de la ua. A veces se propaga al rosto de la mano (Flegmn superficial o profundo), con notable edema inflamatorio de la mano, dolor intenso al presionarlo, invadiendo las vainas y aponeurosis.
526

(Fig. 119-A) (Telangiectasias en la mano)

Ganglin o Quiste Sinovial: visibles en el dorso de la mano o mueca. Son nodulos duros, rodondondos, que tienen consistencia cartilaginosa, deslizan al tocarlos: corresponden a quistes de tendones o de la Sinovia. Pueden aparecer en reas de traumatis mos. El vulgo los llama "gomas". Los tofos gotosos, (Ver fig. 119 B), son acmulos de cristales de uratos en sitios cercanos a las articulaciones de los dedos y miembros; son nodulos duros, ptreos, verdaderos clculos; de pacientes con gota (hiperuricemia). Lesiones de las uas Coiloniquia: Uas cncavas, excavadas, presentes en anemias crnicas severas. Ua en vidrio de reloj: hiperconvexidad engrosada, presentes en los dedos hipocrticos.
527

recuerda de la ua,

una

cuchara, y

agrandada

(Fig. 1I9B) Tofos Gotosos

(Fig. 119B1) Dedos Hipocrticos

Onicogrifosis o ua en pico de loro: ua encorvada con borde saliente en forma de gancho o pico de loro. Los trastornos trficos de las uas (isquemia, degeneracin, neuroatrofia, etc.) pueden causarlo. En la ua podemos apreciar (casos de endocarditis subaguda), presencia de lineas negras en astilla a lo largo del eje longitudinal (hemorragias en astilla). Onicorexis: separacin de la ua a nivel del reborde ungueal. Onicolisis: destruccin del borde ungueal. MIEMBROS INFERIORES. Estn vinculados a la locomocin y estn regidos por un soporte esqueltico y una cobertura msculo-tendinosa y las articulaciones (cadera o coxfemoral), rodillas, tibio-tarsianas y de los pies. La piel y tejidos subcutneos como los nervios y los vasos arteriales y venosos, linfticos,pueden ocasionar trastornos. Las alteraciones son de origen congnito y adquiridas. Las congnitas como ya vimos en los miembros superiores, pueden consistir en anomalas por defecto o por exceso y por deformacin. Las lesiones de piel y faneras son similares. Alteraciones del pie: Con respecto al pie, se denomina -pie zambo, aqul que tiene una actitud viciosa, atpica, y no descansa sobre los puntos habituales del pie normal. Cuatro son los ms frecuentes: Pie Equino, apoya sobre la parte anterior del pie, estando en extensin permanente con el taln elevado. Pie Talus, apoya sobre el taln permanentemente, flexionando el pie sobre la pierna. Pie Valgus: con la planta del pie hacia afuera, con el borde externo hacia arriba y el interno hacia ahajo con el cual apoya. El pie congnito donde la bveda plantar aplanada se apoya, totalmente al suelo se llama pie plano. El pie varus equino congnito es el ms frecuente. En forma adquirida encontramos alteraciones algo parecidas (pie equino neurolgico) en las paraplejas espsticas. En la acromegalia puede existir un agrandamiento exagerado de manos y pies, eminencias seas y huesos ms desarrollados por accin de la

529

hormona somototropina circulante (adenoma hipofisario). El hallux valgus, es una alteracin morfolgica articular y de la epfisis del primer metatarsiano, que produce una prominencia localizada interna en la unin metatarsofalngica del dedo gordo; molesta y dolorosa. El vulgo los llama "juanetes". La Podagra o artritis gotosa del dedo gordo, en esa misma articulacin cursando con tumefaccin sumamente dolorosa que aparece en sujetos con hiperuricemia. ALTERACIONES DE LA RODILLA Y CADERA. La lujacin congnita de la cadera unilateral o bilateral manifestndose por acortamiento o adelgazamiento del miembro y deformacin de la cadera. El nio puedo tener retardo en la iniciacin de la marcha; sta normalmente debe iniciarse entre los 11 y 14 meses y en estos casos, la inician hasta 6 meses ms tarde. Puede aparecer excesiva rotacin interna y externa de la extremidad, porque la cabeza femoral se aloja anormalmente en el acetbulo (Ver Fig. 119 B1). Existe pliegues vulvar y glteos oblicuos. El Genu Recurvatum. alteracin congnita que consiste en hiperextensin de la pierna sobre el muslo a nivel de la corva, adoptando los miembros un arco de concavidad anterior. El Genu Valgus, donde las rodillas so rozan a la marcha por angulacin de pierna y muslo, de concavidad externa, puede ser la mayora de las veces adquirida (raquitismo, fracturas, osteoartritis degenerativa). El Genu Varus, las extremidades se separan dando ambas un arco de concavidad interna. Causas similares a la anterior. Coxa vara, hay aproximacin de una rodilla con la sana, por deformidad del cuello femoral, con disminucin del ngulo de declinacin y la direccin de la cabeza femoral hacia atrs. La enfermedad de Legg-Galv-Perthes (osteocondrosis defor mante juvenil). Hay aplanamionto de la cabeza femoral y de la cavidad cotiloidea de la cadera con lujacin consecutiva. Aqu existe flexin y aduccin del miembro inferior correspondiente. Cuando hay fractura del cuello del fmur el miembro inferior aparece extendido y rotado hacia afuera. El acortamiento de un miembro puede ser debido a alteraciones congnitas o adquiridas. Estas pueden ubicarse en la cadera; lujacin, Legg-Calv-Perthes, tuberculosis, Gaucher; o rodilla: Osteoartritis, fractura, etc. Para medir un miembro inferior usamos la cinta mtrica desde la espina ilaca anterior y superior hasta el malolo tibial (longitud
530

(Fig. 119B1)
Lujacin Congenita de la Cadera

total del miembro). Si sta os diferente a la del otro miembro (menor) se medirn los segmentos del muslo y la pierna separadamente identificando cul de stos es el menor. De espina ilaca a trocnter femoral (muslo) y de troncanter femoral a malolo tibial (pierna). Edema y Linfedema Los cambios de volumen del miembro inferior son ocasionados por problemas de
edema: (renal, inflamatorio, cardaco, heptico, hipoproteinmicos), de origen venoso; (obstruccin, flebotrombosis, vrices) y de origen linftico: (linfedema): filariasis, micosis, infiltracin carcinomatosa plvica. El edema de origen linftico puede ser mnimo (edema en mujeres jvenes) o severo por elefantiasis por obstruccin

531

linftica (tumores, radiaciones, filariasis). La pierna luce enorme mente voluminosa, con piel gruesa y spera, pudiendo sufrir fisuraciones por donde rezuma o drena linfa. El linfedema gigante de miembro inferior con caractersticas monstruosas se llama Elefantiasis. Existe una micosis que puede ocasionar un pie voluminoso (pie de Madura) por Maduromicosis. La obstruccin venosa por flebotrombosis; tumores infiltrativos que dificultan el retorno venoso, pueden ocasionar edema de un miembro. ERISIPELA - CELULITIS (Ver Fig. 119 C) La tumefaccin inflamatoria difusa del tejido celular subcut neo (celulitis amplia o erisipela) con enrojecimiento vivo de la piel, acompaada de calor, rubor y dolor. Esta erisipela es ocasionada por grmenes estreptoccicos. Tiene tendencia a extenderse y recurrir con el tiempo. La reduccin del volumen (hipotrofia o atrofia) de las extremidades puedo observarse en las lesiones do races perifri cas; de asta anterior medular: por irrigacin defectuosa crnica o falta de movilidad por fracturas. Es necesario conocer el estado de los pulsos arteriales. Los reflejos (arreflexia) y el tono muscular atonia o hipotonia, la sensibilidad (hipo o anestesia), nos orientan hacia la causa neurolgica de esta disminucin de volumen del miembro. CAMBIOS Palidez; Traduce dficit de irrigacin cutnea o anemia. El fro puede ocasionar empalidecimiento temporal. Cianosis: Color violceo o vinoso por hipoxia tisular, determinado por retardo en la circulacin en los tejidos o por aumento mayor de 5 gr% de hemoglobina reducida circulante.
Rubor;

DE

COLORACION

DE

PIEL

DE

MIEMBROS

INFERIORES,

asociacin

con

Vasodilatacin capilar de la dermis. Por inflamacin aparece

532

(Fig. 119C) Erisipela Enrojecimiento de pierna derecha. Infeccin celullica por estreptococos.

generalmente. El fro puede inicialmente ocasionar palidez, por vasoconstriccin, si es persistente o intenso, lleva a la cianosis. El calor puede llevar a rubefaccin. En la insuficiencia arterial perifrica puede haber palidez y enfriamiento del miembro afecto; luego cianosis distal por enlentecimiento en la circulacin y reduccin de la hemoglobina mayor que lo normal. En la diabetes aparecen unas manchas oscuras parduscas que se denominan necrobiosis lipoidica diabeticorum
Fenmeno de Raynaud:

Los pacientes al introducir los dedos en agua fra, stos empalidecen sbitamente para enrojecer posteriormente. El estasis venoso ocasiona tambin cianosis distal por dificultad en la circulacin capilar y stasis venoso

533

Los sitios habituales de palpacin los miembros inferiores son los siguientes:

de

los

pulsos

arteriales

en

Arteria femoral: En la parte media do la arcada ilaca.

Popltea (Ver Fig. 119 D1) En el hueco poplteo, profundamente, sobre la cara posterior de la epfisis femoral inferior con la pierna en semiflexin. Tibial posterior: Detrs y debajo del malolo interno.. (Ver Fig.

120).
Pedia: En la mitad del dorso del pie en la linea divisoria del 1 y 2
dedo. (Ver Fig. 120 A). Cuando existe arteriesclerosis (rigidez arterial sumada a una estrechez de la luz) pueden presentarse sntomas; embotamiento sensitivo, parestesias: o signos: palidez, cianosis y frialdad. Pudiendo llegar a la necrosis o gangrena de una zona o todo un territorio distal (dedos, antepie, etc.). En el diabtico se ve con frecuencia este tipo de lesin. En estos casos, se pierde el pulso en las arterias del pie. Escaras del pie pueden pruducirse con facilidad en apoyo. Estas escaras (zonas necrticas localizadas) dejando al descubierto reas ulceradas, vindose al fondo los
534

los sitios de pueden caer

(Fig. 119-D1) Pulso Poplteo. Hay que semiflexionar la pierna

msculos, tendones o hueso subyacente. En los pacientes diabticos: ancianos: cos, pueden presentarse en reas de presin sacra).

neurolgicos; paralti (taln, glteos, regin

lcera del mal perforante plantar; Ulcera en sacabocado rebelde al tratamiento. Puede verse en sujetos diabticos, sobre reas donde el hueso subyacente produce isquemia subcutneas y piel pobremente irrigada o con trofismo alterado de origen nervioso. (Neuropata
diabtica).

La

Si la zona grangrenada permanece bien localizada y sin complicaciones so llama Gangrena Soca. Si sufre infeccin (ampollas, formacin de pus, ataque txico sistmico), se llama Gangrena Hmeda. En las infecciones por Clostridios puede producirse en un
535

(Fig. 120) Pulso Tibial Posterior. Manchas pardas de necrobiosis lipoidica

(Fig. 120 A)
Pulso Pedio

536

miembro previamente sano un rea progresiva de miolisis (tumefaccin dolorosa, progresiva, por destruccin necrotizante de msculos)) con eritema y formacin de vesculas y ampollas, algunas de contenido gaseoso; grave afeccin, de alta .mortalidad, llamada Grangrena Gaseosa. Existe otro tipo de enfermedades que pueden cursar con ampollas en la piel de los miembros llamada Pnfigo o Dermatitis ampollosas. Las Eritrodermias son afecciones de la piel la cual se torna roja, infiltrada, pruriginosa, en forma generalizada, con ulterior descamacin. La piel puede desprenderse en forma de colgajos. Se ve en Intoxicacin Medicamentosa e hipersensibilidad; en Linfomas; exposicin al cemento; fotosensibilidad, etc. Sndrome de Sezary y en la Micosis Fungoide. Las manchas hemorrgicas en la piel pueden ser debidas a trastornos de la coagulacin (cirrticos); a plaquetopenia primaria (prpura trombocitopnica) o secundaria (leucemias) o a trastor nos de fragilidad capilar: (piel senil, escorbuto, dficit do vitamina C. Vasculitis (sindrome de Schonlein-Henoch). Petequias (Ver Fig. 121 D) son manchas puntiformes de color rojo, violceas, que no desaparecen con la presin. Asociadas frecuen temente a plaquetopenia. Equimosis (manchas hemorrgicas de mayor tamao, hasta varios centmetros). Hematoma, hace levantamiento de la piel por coleccin de sangre debajo de ella. La hiperpigmentacin de manchas oscuras, parduscas, en zonas del 1/3 inferior de pierna o perimaleolares se ven con frecuencia en pacientes que han sufrido problemas venosos (vrices, flebotrombosis, lceras varicosas); se habla de sndrome post-flebtico. La piel est engrosada, propensa a infecciones celulticas, dermatitis erisipelatosas, eczemas, etc. Los trastornos irrigatorios por arteriopata perifrica tambin pueden provocar cambios trficos (pigmentacin oscura, uas gruesas, quebradizas, hipercornificadas) hasta lceras en el 1/3 externo de las piernas. Eritema Nodoso; (Ver Fig. 120 G) En ciertas enfermedades (fiebre reumtica, vasculitis, TBC, estreptococcias, lues, lepra, periateritis), etc., puede aparecer en la piel de miembros inferiores (pretibial, muslos) un enrojecimiento
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(Fig. 120 B) Micosis Fungoide

(fig. 120 C)
Eritema Nodoso

localizado circunscrito, doloroso, con un centro endurecido, rodeado de un halo de eritema caliente. El eritema nodoso es frecuente en pacientes con fiebre reumtica, artritis reumatoidea, lepra, estreptococcias, sfilis y toda una gama de vasculitis o arteritis alrgicas o inmunolgicas. Su tamao habitual es de unos 3 cms. de dimetro.

Tumefacciones

localizadas: En los miembros inferiores como en el resto de la piel podemos encontrar lesiones primarias (mculas, ppulas, placas) o secundarias (lceras, costras, liquen). La liquenificacin es la exageracin del cuadriculado de la piel.

Los nodulos y tumores, (lesiones secundarias), tambin pueden ser de diverso origen. En la neurofibromatosis de Von Recklinhausen (Ver Fig, 121), el paciente presenta multitud de nodulos en la piel, manchas "caf con leche", y tumoraciones fibrosas generalizadas.

(Fig. 121) Nodulo de Enfermedad Neurofibromatosis de Recklinhausen

El Lipoma es una tumoracin de grasa, localizada, de consistencia blanda uniforme, con el fro local se endurece. Las verrugas o papilomas benignos con o sin pedculo o cuello, muy mviles. El quiste sebceo de contenido grasoso o sebceo
539

presenta una cpsula alrededor, El ganglin o quiste sinovial, de consistencia cartilaginosa, medianamente duros, pueden deslizar al palparlos; estn fijos o tendones o articulaciones. Debemos recordar los xantomas eruptivos de las hiperlipidemias y los xantomas tuberosos, de color creo que recuerdan los neurofibromas o los tofos cuando aparecen sobre las manos. Las fstulas arteriovenosas presentan soplo a la auscultacin (intercomunicacin entre arteria y vena) y al palparlas dan un frmito o thrill continuo. Estas tumefacciones resultan de la arterializacin de venas; son ms frecuentes en miembro superior, simulan vrices. Las hay adquiridas por traumatismos (herida de bala, etc.).

Tumefacciones inguinales:
Adenopatas, hernias, absceso osifluente del psoas, aneurisma de la femoral. Las adenopatas inguinales pueden observarse en pacientes con infeccin del miembro inferior; linfomas; leucosis; metstasis; inflamatorias, etc. El chancro sifiltico se acompaa de adenitis inguinal satlite. El lipoma pre-herniano, un acmulo de grasa que precede al saco herniario puede a veces estar en regin inguinal. Las hernias crurales aparecen como un levantamiento en el rea crural, por debajo del ligamento inguinal. El absceso osifluente, rareza clnica, es un absceso fro que drena en regin inguinal, proveniente de un absceso del psoas por una caries vertebral por tuberculosis (Pott). El aneurisma arterial puede apreciarse en la regin inguinal o en la regin del hueco poplteo. Son tumefacciones blandas que pulsan, expanden y soplan al auscultarlas. Estos como las fstulas arteriovenosas son de origen traumtico la mayora de las veces.

Tumefacciones del tipo msculo-esqueltico:

Las tumefacciones de las partes duras, generalmente son tumores primitivos (osteosarcoma), en gente joven, que aparece como una zona aumentada de volumen, dura y dolorosa, cubierto por piel con mucha vascularizacin, violceo-eritematosa, inva diendo finalmente los tejidos vecinos v.gr.; Sarcoma de Ewing. En sujetos de mayor edad, puede en ocasiones observarse metstasis de tumores malignos (prstata, mama, tiroides, pul
540

mn). El mieloma mltiple ataca preferentemente el raquis. En el mieloma tambin puede observarse en las extremidades, reas seas dolorosas por infiltracin tumoral.

Tumefacciones articulares:
Artropatas ms frecuentes. La de fiebre reumtica ataca las grandes articulaciones (rodillas, tobillos, muecas, codos), de forma migratoria, es decir, que pueden ir apareciendo artritis en forma creciente, iniciando por ejemplo en rodilla izquierda, apareciendo luego en la otra, en forma secuencial progresiva. Estas articulaciones se tornan aumentadas de volumen, calientes, dolorosas. ocasionando impotencia funcional, es decir, el paciente no puede realizar los movimientos porque sufre dolor. Van regresando hasta curar. La fiebre reumtica nunca provoca deformidad definitiva articular. La edad es importante. Nios y adultos jvenes son los atacados. En la Artritis crnica degenerativa (Osteoartrosis), las articulacio nes de miembros inferiores pueden sufrir tumefacciones, deforma cin, sublimaciones, dolor e impotencia funcional. Las rodillas pueden crepitar, crugir al moverse. Hay alteracio nes en el cartlago articular y despulimiento de ste, que provocan los ruidos de roce al moverlas. El peso exagerado del paciente es un factor que perpeta el cuadro degenerativo. Quedan permanentemente deformadas. Los nodulos de Heberden (Ver Fig. 121 A) son propios do esta afeccin (manos). En las manos ocurre deformidad dista! por engrosamiento de las interfalngicas distales. La Artritis Reumatoidea, con artritis y sinovitis de pequeas y grandes articulaciones, adopta una disposicin simtrica. Cursa con perodos dolorosos de tumefaccin inflamatoria, pudiendo ocasionar a medida que el cuadro progresa deformidad en las manos (desviacin cubital en rfaga): (Ver Fig.. 121 B) es decir, sufren a nivel metacarpofalngica una desviacin permanente hacia afuera (lado cubital). Los dedos se asemejan a un huso (fusiformes). Deformidades y anquilosis de muchas articulaciones aparecen al avanzar el proceso. En la artritis gotosa, el paciente puede presentar de inicio un dolor intenso localizado al dedo gordo (articulacin metatarsofalngica) con rubefaccin y tumefaccin en el rea vecina del pie
541

(Fig. 121B) Manos de la Artritis Reumatoidea

542

(podagra), o presentar tumefaccin dolorosa en rodillas; puede haber tofos en los otros dedos. En los casos avanzados la gota puede complicarse con afeccin renal (nefrocalcinosis) e Hiperten sin con Litiasis (clculos) dando clicos nefrticos. Su causa es la hiperuricemia.

La hidrartrosis es una acumulacin de lquido seroso en la cavidad articular. En la rodilla, podemos demostrarla con la maniobra de la basculacin de la rtula, o el llamado choque rotuliano. Con el paciente en decbito dorsal le imprimimos movimientos de presin, a la superficie rotuliana; con los ndices sobre la rtula; sta puede deprimirse y chocar con el plano seo posterior, como flotando en el lquido articular a presin (rebote rotuliano), indicativo de anormalidad por lquido acumulado en la cavidad articular. Cuando el lquido articular est ocupado por sangre se llama hemartrosis: podemos encontrarla en pacientes hemoflicos o por traumatismos de rodilla. Pioartritis o Pioartrosis, es cuando el contenido es purulento. Se encuentra en las artritis spticas, agudas o crnicas. Estafilocccicas, gonocccicas o tuberculosas. Puede fistulizar a piel esta ltima. La ARTRITIS DE LA CADERA (coxoartritis) produce dolor en esa regin; a distancia, o a nivel de rodilla con trastornos a la
marcha.

Flexin antlgica del muslo ms impotencia funcional, son los

signos ms conspicuos de esta afeccin.

El ataque inflamatorio do la cadera puede infeccin (tuberculosa); degenerativa (Perthes);

tiva; Gaucher; traumtica, etc.

ser ocasionado por artritis degenera

Coxalgia; es el dolor en la cadera. La exploracin de la cadera la hacemos flexionando el muslo sobre el abdomen. Luego provoca mos una rotacin externa del muslo, colocando el pie del paciente
sobre la rodilla opuesta. Si hay dolor y limitacin, es sugestivo de

afectacin do la cadera. La marcha del paciente atacada por una afeccin de cadera est modificada, ocasionando dolor en la ingle
y limitacin del movimiento (cojera).

Gonalgia, es el dolor en la rodilla. Se debe explorar indicndole al

paciente flexionar o extender la pierna sobre el muslo. explorar la rtula, los platillos, cndilos femorales, ligamentos, y
543

Se

deben

msculos vecinos a la articulacin. Los msculos vecinos pueden por desuso.

estar

hipotrficos,

adelgazados

SENSIBILIDAD DE LOS MIEMBROS INFERIORES: La representacin metamrica de la sensibilidad en los miembros inferiores es as: en el muslo los segmentos (Ll, L2, L3, y L4) sucesivamente desde la ingle hasta la rodilla, se encargan de la sensibilidad en la parte ventral del muslo, siguiendo bandas oblicuas de arriba abajo y de fuera adentro. (Ver Fig. 114). En la cara dorsal del muslo, encontramos en bandas verticales do fuera adentro representados (L5. S1. S2) que se extienden desde el glteo hasta el pie. (Ver Fig. 114). En la pierna, desde la rodilla hasta el pie, por la cara ventral, de dentro hacia fuera tenemos (L4, L5, y S1). La planta del pie tiene (L4. L5 y S1) de dentro afuera aunque la mayor parte externa corresponde a (L5 y S1). Los reflejos osteotendinosos del miembro inferior estn representados: el rotuliano por el segmento (L3) y el aquiliano por (S1 y L5). Neuralgia Citica. Cuando a nivel de la columna lumbar exista una compresin (hernia discal o agujeros de conjuncin estrechos) de la raz L4. L3, 51; puede aparecer un dolor lancinante en la raz; del muslo
irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico (cara dorsal del

muslo hasta la pierna) en especial al extender el miembro inferior y tratar do elevarlo progresivamente en el decbito (Lasgue). (Ver Fig. 115) (Lasgue) VARICES. Las vrices son venas dilatadas, tortuosas, permanentemente, ocasionadas por incompetencia de las vlvulas venosas. Las venus tienen vlvulas en su interior; su circulacin va hacia el corazn y estn sometidas a presin por la columna hemtica que soportan. Tienen numerosas intercomunicaciones del sistema venoso superficial con el profundo. Al ser insuficientes las vlvulas, la presin aumenta en los segmentos inferiores y las venas se dilatan, se hacen tortuosas. El sistema venoso superficial sirve de drenaje cuando el
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profundo sufre obstruccin. Exploracin: Con el paciente en posicin ortosttica, de pie, s observan las dilataciones tortuosas, sobre todo en el territorio de la vena safena. Como dijimos, los sistemas superficiales se comunican con los profundos. Exploracin de la circulacin superficial: (Trendelemburg positivo). Ac exploraremos la vena safena interna. El enfermo se coloca en decbito dorsal, elevando el miembro inferior para vaciarlo; colocamos un torniquete en la raz del muslo, evitando obstruir la circulacin arterial o la circulacin venosa profunda. Se pone de pie al paciente retirando el torniquete; de existir insuficiencia valvular de la safena interna, la vena se llena bruscamente de arriba hacia bajo. En caso de existir dilataciones de la safena externa, la prueba se realiza colocando el torniquete en el hueco poplteo. Prueba de Heyerdale y Anderson: Permite diferenciar las vrices superficiales de la safena interna o de la safena externa. Colocamos dos torniquetes (femoral alto y poplteo), con el
paciente acostado. Ponemos de pe al sujeto y quitamos rpida

mente el torniquete inferior; si vemos vrices por debajo de la rodillo, deducimos quo son de la safena externa: sern de la safena interna cuando colocando el torniquete en la raz del muslo y comprimiendo el poplteo, al poner de pi al sujeto y sin aflojar la presin sobre el poplteo, aparezcan vrices infrarotulianas. Exploracin de la circulacin comunicante: (Trendelenburg negativo). Las pruebas se realizan igual que las anteriores, pero sin quitar los torniquetes al poner el sujeto de pie. Cuando las venas comunicantes son insuficientes, el llenado de las venas superficiales se hace en menos de 30 segundo. Prueba de Delbet Mocquot: Con el paciente varicoso sistema venoso superficial; se de pi, se hace que se le llene el coloca un torniquete en la raz del
545

muslo y se le indica que camine. Si las venas comunicantes estn normales, stas drenan y desaparecen las vrices. De lo contrario, persistirn las vrices. Para saber el nivel de la comunicante insuficiente se hace la siguiente prueba: se vacan las venas superficiales, colocamos torniquete en la raz del muslo que impida slo el drenaje superficial, y un vendaje universal del miembro inferior. Desenrrollamos de arriba abajo. El sitio donde se aprecia una dilatacin venosa corresponder a la vena comunicante insuficien te que permite que refluya sangre al sistema superficial. La circulacin profunda: Prueba de Perthes: Con el enfermo en decbito dorsal, elevamos la pierna a fin de vaciar el sistema superficial, colocamos un vendaje hasta la mitad del muslo y ponemos a caminar al sujeto. A los 15 20 minutos, aparecer dolor en las pantorrillas. De existir insuficiencia del sistema venoso profundo, existir estancamiento con acumulacin de metabolitos cidos que ocasionan dolor. Orechener y Nahorner: Colocando un torniquete en la raz del muslo con el paciente de pie y lo ponen a caminar. Si los sistemas comunicantes y venosos profundos son normales, el superficial tiende a vaciarse. Si el comunicante os patolgico, las vrices superficiales no so vaciarn y puede provocar dolor si estn en sistema profundo y el superficial insuficientes. Signo de Homans:
En los pacientes con trombosis venosa de pantorrillas

(tromboflebitis), dolor.

al

dorsifloxionar

el

pie

sobre

la

pierna

provcase

En la tromboflebitis aparece un edema Inflamatorio con

aumento de volumen de todo el miembro inferior correspondiente:

aumento de la temperatura local (pantorrillas), escalofros, y

fiebre. Enrojecimiento o discreta cianosis en pierna y pie. Dolor exquisito en la regin gemelar.
La cientes tromboflebitis encamados (Ver Fig.

parcialmente

sintomtica.

Ocurre

12lC y 121 C1) puede ser discreta o con cierta predisposicin en pa

(insuficientes cardiacos, trauma

crnicamente

546

tizados); embarazadas, dades malignas.

en

el

post-operatorio

afectos

de

enferme

Las vrices, dilataciones permanentes de las venas, pueden sufrir infeccin, flebitis superficiales, dando un trayecto enrojeci do con edema vecino y dolor sobre esa zona. Una consecuencia final de este cuadro son las lceras varicosas ubicadas en cara interna del 1/3 inferior de la pierna mencionadas anteriormente.

(121C)
Tromboflebitis de Miembro Inferior Izquierdo en vas de regresin Compare mayor volumen de ese miembro

(Fig 121 CI) Tromboflebitis del Miembro Inferior Derecho

547

548

DEFINICION DE TERMINOS DE LA SEXTA UNIDAD A An: ACALCULIA: ACRIESTESIA: AESTEROGNOSIA: Sin - Prdida. Ausencia. Incomprensin de los nmeros. Prdida de la sensibilidad al fro. Imposibilidad de reconocer un objeto por pal pacin.
Incapacidad de expresarse por medio de la

AFASIA:

palabra o de la escritura o de comprender la

palabra o la escritura.

AFEMIA: AGNOSIA: AGRAFIA: AGRIPNIA: AKINESIA:

ALEXIA:

Sinnimo de Anartria o Afasia motora. Imposibilidad de reconocer un objeto o sus caracteres fsicos. Prdida de la capacidad de escribir. Insomnio que no depende de ruidos exteriores o dolor.
Prdida del movimiento voluntario, sin parli

ALGIA:
ALOQUIRIA;

sis. Ceguera loor. Dolor.

Referir da. al

verbal.

Perdida

de

la

facultad

de

lado

simtrico

la

sensacin

percibi

AMIMIA: AMNESIA; AMUSIA: ANAFIA: ANALGESIA: ANARTRIA:

Falta de expresin facial. Prdida de memoria. Prdida del lenguaje musical. Prdida de la sensibilidad tctil.
Prdida de la sensibilidad al dolor.

Prdida de la palabra por trastorno motor del aparato de fonacin. Prdida de todas las formas de sensibilidad. Irregularidad en el tamao y forma
pupila. ,

ANESTESIA:
ANISODISCORIA:

de

la

Asimetra en el tamao de la pupila. Prdida del conocimiento de su parlisis en hemipljicos. ANOSMIA: Prdida del olfato. ANQUILOSIS: Inmovilidad de una articulacin. APRAXIA: Prdida de la facultad de realizar movimien tos automticos aprendidos. ARACNODACTILIA ; Manos y dedos ms largos de lo normal. ARREFLEXIA: Ausencia de respuesta de los reflejos. ARTRALGIA: Dolor articular. Inflamacin articular. ARTRITIS: ARTROPATIA: Enfermedad articular. Enfermedad degenerativa da la articulacin. ARTROSIS: ASINERGIA: Falta de contraccin simultnea entre los dis tintos grupos musculares que intervienen en un movimiento complejo. ASTASIA-ABASIA: Imposibilidad de levantarse y caminar en au sencia de parlisis. ATAXIA: Prdida de la coordinacin de los movimientos ATETOSIS: Movimientos involuntarios, irregulares y len
tos, de predominio distal.

ANISOCORIA: ANOSOGNOSIA:

Prdida del tono muscular. Disminucin de tamao de un tejido por pr dida de la sustancia celular. BATIESTESIA: Sentido de las actitudes segmentarias. BARESTESIA: Sensibilidad a la presin. Apreciacin de pesos. BAROGNOSIA: BRADIBASIA: Marcha lenta. BRADILALIA: Pronunciar palabras con mucha lentitud. BRADITELOQUINESIA: Realizacin de un movimiento en forma len ta y fraccionada. BURSITIS; Inflamacin de las bolsas sinoviales de la arti culacin. CACOSMIA: Percepcin alucinatoria de olores desagrada bles. Exploracin del campo visual. CAMPIMETRIA; Inflamacin de la cpsula articular. CAPSULITIS: Conservacin de una actitud o posicin du CATATONIA: rante mucho tiempo, CATALEPSIA: Resistencia plstica que ofrecen los msculos conservando durante cierto tiempo la nueva posicin.

ATONIA: ATROFIA:

550

Dolor urente frecuentemente en territorio mediano o citico y acompaado de trastor nos trficos. CERVICALGIA: Dolor cervical. CERVICOBRAQUIALGIA: Dolor cervical con iradiacin al brazo. COILONIQUIA: Uas en cuchara. Dolor en la articulacin coxo-femoral. COXALGIA: Prdida de la conciencia con conservacin de COMA: las funciones vegetativas. CAUSALGIA: CONVULSION: CONTRACTURA: COPROLALIA: CLONUS: CUADRIPLEGIA: CUADRANTOPSIA: DIADOCOCINESIA: DIPLOPIA: DISARTRIA: DISCORIA: DIPLEGIA: DISLEXIA: DISLALIA: DISMETRIA: DISTONIA: DORSALGIA: ECOLALIA: Contracciones involuntarias bruscas de los msculos, generalizadas o localizadas. Sinnimo de hipertona muscular Lenguaje obsceno. Manifestacin de hiperreflexia. Sacudidas in voluntarias. Parlisis de los cuatro miembros. Prdida de la visin de un cuadrante del cam po visual. Facultad de realizar movimientos opuestos
con rapidez.

Visin doble. Imagen duplicada a la visin. Dificultad para pronunciar palabras. Irregularidad del contorno de la pupila. Parlisis doble. Confusin de la lectura sin perturbacin de la visin. Dificultad para hablar. Prdida de la exactitud de desplazamientos en la realizacin de un movimiento. Alteracin del tono. Dolor de espalda. Repeticin por el enfermo de las palabras que
oye.

Falta de uno o varios dedos (congnito). ECTRODACTILIA: ELECTROENCEFALOGRAFIA: Inscripcin grfica de las corrientes elctricas producidas por la corteza cerebral. Falta de una extremidad. ECTROMELIA: Posicin en la cual el paciente se encuentra EMPROSTOTONOS;
flexionado hacia adelante. Contacta con el

ENCEFALOPATIA:

plano de la cama, la frente y los talones, (en decbito ventral). Enfermedad enceflica.

551

Lagrimeo. Prdida de la visin de una zona del campo visual. Repeticin continua de una misma actitud o ESTEREOTIPIA: gesto. Somnolencia y letarga con oscurecimiento de ESTUPOR: la conciencia. Inflamacin de las articulaciones vertebrales. ESPONDILITIS: ESPONDILOARTROSIS: Enfermedad degenerativa de articulacio nes vertebrales. ESPONDILOLISTESIS: Desplazamiento de las caras articulares de las vertebras. FASCICULACIONES: Contracciones de grupo de fibras musculares EPIFORA: ESCOTOMA:
sin desplazamiento de la articulacin.

Sacudidas rtmicas en la hiperextensin de la mano (aleteo palmar). Manos o dedos implantados en el tronco. FOCOMELIA: GLUCORRAQUIA: Glucosa del L.C.R. Atrofia de una regin simtrica del cuerpo HEMIATROFIA: (hemicuerpo). HEMIESTAFILOPLEGIA: Parlisis de un hemivelo del paladar. Movimientos bruscos y repetidos, involunta HEMIBALISMO: rios que afectan al mismo tiempo, varios seg mentos del mismo miembro. Prdida de la mitad de un campo visual. HEMIANOPSIA: Falta de un segmento de miembro. HEMIMELIA: Dficit motor de un hemicuerpo. HEMIPARESIA: Parlisis de una mitad del cuerpo. HEMIPLEJIA: Presencia de sangre en la cavidad articular. HEMARTROSIS: Derrame sinovial en la cavidad articular. HIDRARTROSIS: Disminucin de la sensibilidad al fro. HIPOCRIESTESIA: Exageracin maniaca de los recuerdos. HIPERMNESIA; Disminucin de la capacidad evocadora. HIPOMNESIA: Disminucin del sentido gustativo. HIPOGUSIA: Disminucin de todas las sensibilidades. HIPOESTESIA: Disminucin de la sensibilidad tctil. HIPOAFIA: Disminucin del tono muscular. HIPOTONIA; Disminucin del olfato. HIPOSMIA: HIPOTERMOESTESIA: Disminucin de la sensibilidad al calor. Disminucin de sensibilidad al dolor. HIPOALGESIA: Respuesta disminuida de los reflejos HIPORREFLEXIA; Respuesta exagerada de los reflejos. HIPERREFLEXIA: FLAPPING: 552

Exageracin de la sensibilidad tctil. Exageracin de la sensibilidad al dolor. Aumento del tono muscular. Sinnimo de hiperafia. Sensacin exagerada del dolor. Sinnimo de somnolencia. Prdida del control esfinteriano (el paciente orina o evaca slo). IPSILATERAL: Del mismo lado u homolateral. JERGAFASIA: Lenguaje oral incomprensible. LAGOFTALMOS: Hendidura palpebral ms amplia con relacin al lado opuesto. LATEROPULSION: Tendencia a irse hacia los lados. LUMBALGIA: Dolor lumbar. LUMBOCIATICA: Dolor lumbar irradiado en el trayecto del citico. MIOPATIA: Enfermedad muscular. MIELITIS: Inflamacin de la mdula MIOCLONIA: Contracciones de una fraccin muscular, un msculo entero o grupo muscular, breves y rtmicas. MONOPLEGIA: Parlisis de un slo miembro. Inflamacin de un nervio perifrico. MONONEURITIS: MONONEUROPATIA: Enfermedad de un nervio perifrico. MONOPARESIA: Paresia de un miembro. Dolor lancinante, muy intenso. NEURALGIA: NEUROPATIA: Enfermedad de los nervios perifricos. Rama de la patologa general que se dedica al NEUROLOGIA: estudio de las enfermedades del Sistema Ner HIPERAFIA: HIPERALGESIA: HIPERTONIA: HIPERESTESIA: HIPERPATIA: HIPERSOMNIA: INCONTINENCIA: NISTAGMUS: de los globos oculares caracteri zados por sacudidas lentas y rpidas alterna damente. Torpeza mental y obtusin sensorial. Uas en pico de loro. Separacin de la ua a nivel del reborde. Destruccin del borde ungueal. Mana de comerse las uas Reduccin de la masa sea. Reblandecimiento seo. Parlisis ocular. Posicin en la cual el paciente se apoya en el occipucio y los talones (en el Ttanos). 553
vioso. Movimiento

OBNUBILACION: ONICOGRIFOSIS: ONICOREXIS: ONICOLISIS; ONICOFAGIA: OSTEOPOROSIS: OSTEOMALACIA: OFTALMOPLEGIA: OPISTOTONOS;

Repeticin involuntaria de frases o palabras al hablar. Sensibilidad vibratoria. (Se usa el diapasn). PALESTESIA: Edema de la papila. PAPILEDEMA: Abolicin de la motilidad de causa neurolPARALISIS: gica. Sustitucin de las palabras y deformacin del PARAFASIA: lenguaje al hablar, Confusin de sabores. PARAGUSIA: Oir mejor con el ruido. PARACUSIA: Grado menor de parlisis. PARESIA: Perturbaciones sensitivo-sensoriales: adorme PARESTESIA: cimiento, cosquilleo, etc, subjetivas. Perversin del olfato. PAROSMIA: Presencia de pus en la cavidad articular. PIARTROSIS: PLEUROSTOTONOS: Posicin en la cual el paciente se encuentra apoyado en un lado del cuerpo, por contractura muscular (Ttanos). (Decbito lateral). Inflamacin de los nervios perifricos. POLINEURITIS: Enfermedad de ms de un nervio perifrico. POLINEUROPATIA: Enfermedad de varias articulaciones. POLIARTROPATIA: Neuralgia del trigmino. Tic doloroso. PROSOPALGIA: Inflamacin de las races nerviosas. RADICULITIS: RADICULALGIA: Dolor a nivel de las races nerviosas. RADICULONEURITIS: Inflamacin tanto de los races como de los nervios perifricos. Dolor a lo largo de la columna vertebral. RAQUIALGIA: Tendencia a irse hacia atrs. RETROPULSION: Movimiento automtico que aparece en el la SINCINESIA: do paralizado con la ejecucin de actos moto res en el lado sano. Inflamacin del tejido sinovial. SINOVITIS: Sueo exagerado. SOMNOLENCIA: PALILALIA;
TERMOANESTESIA; Prdida de la sensibilidad al fro,

TENDONITIS:
TIC:

TRISMUS:

Inflamacin tendinosa. Movimiento involuntario, estereotipado, repe titivo y dominable por la voluntad. Contractura maseterina con dificultad para
abrir la boca.

554

ULCERAS DE MIEMBROS INFERIORES LCERA: Prdida de sustancia que afecta ms all de las capas superficiales y que tiene tendencia a crecer y a persistir. Caractersticas Semiolgicas que debemos buscar en una lcera: Localizacin Tamao Bordes Fondo Profundidad Piel

CLASIFICACIN ETlOLGICA DE LAS LCERAS DE EXTREMIDADES ISQUMICAS Arteriesclerosis Obliterante Tromboangitis Obliterante Arteriolitis Vasculitis inespecficas NEUROPTICAS Neuropata diabtica Secuela post-poliomielitis Lepra ESTSICAS Hipertensin del sistema venoso profundo; primaria o secundaria (secuela posflebtica) Hipertensin del sistema venoso superficial: vrices Angiodisplasias ASOCIADAS A ENFERMEDADES SISTMICAS Hemopatas: anemia falciforme (ulceras en sacabocado, son pequeas y localizadas cerca del malolo externo), anemia perniciosa, leucemia. Neoplasias Infecciosas: piodermia, Cromomicosis, Micobacterias, Bacterias comunes. Linfogranulomatosis Maligna

LCERAS VASCULARES Las venosas son las ms frecuentes (60-80% del total). De ellas se estima que el 50% seran de origen varicoso y el otro 50% de origen posflebtico (tras trombosis del sistema profundo). Del 10 al 25% tiene causa arterial, el resto, 25%, son lceras mixtas. En edades de 40 a 50 aos las venosas son mas frecuentes, y en mayores de 60 aos las arteriales. Las venosas son ms frecuentes en mujeres y las arteriales en los hombres. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE LCERAS VENOSAS Y ARTERIALES.
VENOSAS BORDES DELIMITADOS ASPECTO POCO TEJIDO DE GRANULACIN SANGRANTES REGIN LATERAL INTERNA LOCALIZACIN 1/3 INFERIOR DE LA PIERNA DEDOS ESTASIS, INSUFICIENCIA VENOSA PRIMARIA O SECUNDARIA CONSERVADOS, NORMALES MODERADAMENTE DOLOROSAS CLNICA SE ALIVIAN EN DECBITO EDEMA EN LA PIERNA BRILLANTE PIEL ENROJECIDA, ECCEMATOSA CIANOSIS OTROS SIGNOS DERMATITIS OCRE PERDIDA DEL PELO CALOR LOCAL DESCENSO DE LA TEMPERATURA VARICOSIDADES PRURITO UNAS ENGROSADAS ISQUEMIA, ARTERIOSCLEROSIS, BUERGER HTA, TABAQUISMO, DIABETES PULSOS DISTALES AUSENTES 0 DBILES DOLOR IMPORTANTE QUE AUMENTA CON EL DECBITO PIEL DELGADA, SECA, ATRFICA, CABEZAS METATARSIANAS ARTERIALES BORDES PLANOS FONDO ATRFICO NO SUELEN SANGRAR SOBRE PROMINENCIAS SEAS

ETIOLOGA

LCERAS POR PRESIN Zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando est comprimido entre dos planos, uno las prominencias seas del propio paciente y otro una superficie externa. ETIOPATOGENIA Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). Friccin: Es una fuerza tangencial que acta paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres. Fuerza Externa de Pinzamiento Vascular: Combina los efectos de presin y friccin. LOCALIZACIN Habitualmente en las zonas de apoyo que coinciden con prominencias o mximo relieve seo. Las reas de ms riesgo seran la regin sacra, los talones, las tuberosidades isquiticas y las caderas. Tambin las vrtebras, los omplatos, los codos y las rodillas. Cuando la lcera est localizada en reas cercanas al recto y al perin son comunes las infecciones secundarias. ESTADIAJE ESTADO 1: Eritema cutneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induracin, decoloracin, calor local. ESTADO 2: Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. lcera superficial que tiene aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. ESTADO 3: Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. ESTADO 4: Prdida total del grosor de la piel con destruccin extensa, necrosis del tejido o lesin en el msculo, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc. ). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. EL PIE DIABTICO Alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica, isqumica o mixta, e inducida por la hiperglicemia mantenida y previo desencadenante traumtico, produce lesin y/o ulceracin del pie. La enfermedad diabtica ataca a los nervios (Neuropata) y a las arterias (Arteriopata) de los miembros inferiores produciendo trastornos en la sensibilidad del pie y disminucin de la circulacin. El componente principal en alrededor del 90 % de ulceraciones en el pie del diabtico es la neuropata perifrica diabtica. Es probable que la insuficiencia vascular sola represente menos del 10% de las lceras del pie si bien participa en aproximadamente la mitad de todas las lceras, la mayora de las cuales son neuroisqumicas.

La neuropata Existen trastornos de la inervacin autnoma que se traducen en disminucin de la transpiracin, piel seca, grietas, infeccin y reas gangrenadas. Las manifestaciones sensitivas se exteriorizan por prdida de la sensibilidad, lo que ocasiona que los pacientes soporten traumatismos sin ningn dolor, que pueden ser mecnicos, qumicos o trmicos, hasta que ocurre la ulceracin. La prdida de la sensibilidad produce tambin alteraciones seas, siendo causa de que el pie llegue a deformarse, las deformaciones del pie ocurren tambin como causa de la atrofia muscular secundaria a trastornos motores. Al producirse variacin en la configuracin del pie, se altera la marcha y se crean nuevos puntos de presin, con las consiguientes ulceraciones a nivel de estos puntos. La angiopata Pueden existir lesiones en los vasos de grande, mediano y pequeo calibre (Macroangiopata) que producen trombosis con oclusin de la Iuz del vaso, generalmente localizado a nivel distal y de componente arterial. Y a nivel de los capilares (Microangiopata), que consiste en un engrosamiento de la membrana basal del capilar. Es muy dolorosa, con costra plana adherente, si se quita la costra no sangra, localizada en la cara anterointerna de la pierna, hay inflamacin periulcerosa, borde y fondos ntidos.

Anamnesis

Localizacin Sensibilidad

Dolor inspeccin

Ulcera Neuroptica Ulcera Angioptica Diabetes mellitus antigua (ms Factores de riesgo de 10 aos de duracin) complementarios, abuso en el consumo de nicotina, Sedentarismo, Abandono Consumo de alcohol personal, Falta de control Otras complicaciones peridico de su enfermedad. diabticas. Plantar, raras veces dorsal. Acral (dedos, taln) Alteracin de la sensibilidad al Normal calor (anestesia) y a las vibraciones(apalestesia), reflejos en estado patolgico (arreflexia). Existentes Pocos o ninguno. Ulceras pequeas pero difusas. Piel atrfica, seca, con tendencia a las fisuras Los tejidos lucen sanos Pie fro Pie caliente, voluminoso, por aumento de flujo debido a Piel rubicunda al dejar los pies desnervacin simptica. Se colgando y piel plida al elevar forman cortocircuitos los pies arteriovenosos.

Alteraciones de los (dedos en martillo) Deformidades de Charcot Callos

dedos

Pulsos arteriales

Buenos

Dficit (pedio, tibial posterior)

Clasificacin de las lceras s e g n su s e v e r i d a d s e g n W a g n e r . GRADO LESIN Ninguna, pie de riesgo CARACTERSTICAS Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades seas Destruccin total del espesor de la piel Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada Extensa, profunda, secrecin y mal olor Necrosis de parte del pie Todo el pie afectado, efectos sistmicos.

1 2

lceras superficiales lceras profundas

3 4 5

Ulceras profundas ms absceso Gangrena limitada Gangrena extensa

NDICE ALFABTICO
A Abdomen Agudo Divisin topogrfica Exploraciones fsica Regiones del Acondroplasia Acromegalia Actitud Acfeno Acstico Adiposo Adenopatas Afasia Agudeza visual Alexia Aliento Alopecia Amaurosis PGINA 37 340 350 349 351 55 42 129 442 442 109 119 507 421 500 203,335 181 421

Ambliopa
Anartria Anasarca Angina Angiografa Anisocoria Ano-rectal Anorexia Anoscopia Aorta Dolor Estenosis Apendicitis Apetito Apex

421
507 111,283 205 510 186 379,385 330 303 257 200 340 330 275

cerebral

Apnea Apopljico, Apraxia Aquileano Arco senil Argyl Robertson Arreflexia Arritmia Artritis Degenerativa Gotosa Reumatoide Ascitis Astasia Abasia Ataxia Atetosis Atrofia Papilar Audicin Axilar, regin B Babinski, Signo Sucedneos Bazo Bell, Signo de Bigeminismo Biot, respiracin Boca Bocio Borborigmos Bradicardia Broncofonia C Cefalea Cerebrovasoular Cianosis Citica Ciclo menstrual Cifosis Clonus Clico Columna vertebral Coma Conciencia Constipacin Convulsin

iclus

83 461 473 479 187 434 486 62,272,283 540 540 540 354 138 470 523 427 443 318

405 482 370 42/438 63 85 199 214 378 01 255 171 150 236 305 398 300 484 345 389 146,418 139,417 337 409

Coordinacin Corazn Cuadriplejia Corea Cornea .. Corneal, reflejo Cornetes nasales Coronaria, insuficiencia Craneales, nervios Crneo Creatorrea Crecimiento Cretinismo Cristalino Cuadripleja Cuello, exploracin Cuello utorino Cushing, facies Chalazin Cheyne Stokes Choque de la punta D Decbito Dedo Dedo Hipocrtico .. Dficit de pulso Derrame Pericrdico Desarrollo Diabetes (Coma) Diadococcinesia Diagnstico Diarrea Diente Diplopia Disartria Disfagia Dismetra Disnea Disociacin Disociacin albuminocitolgica Perifrica siringomilica tabtica Dolor
4

469 274 465 488 107 437 195 256 419 178 337 51 42 166,188 465 204 403 41 182 261 275

....

126 519 523 61 306 54 155 470,551 14 337 200 218 507 333 471 259 514 503 503 503

Dolor

abdominal

339

carcter
clico evolucin precordial

342
341 344 255

E
Ectropin Edema Edema de papila Edema en esclavina Egofona Elefantiasis Embarazo ectpico Emprostlonos Epispadias Enanismo Encas Enfermedad Actual 103 110,263 427 518 255 531 340 551 386 54 200 25

Enfisema
Enoftalmos Entropin Epfora Epigstrico Epilepsia Epistaxis Equimosis Erisipela Eritema

298,299
186 103 218 351 489 218 530 531 101,536

Eritema
Eructo Escpula Esclavina

nodoso

536
335 150 20!)

Esclerodermia
Esclertica Escoliosis

40
18 2 389

Escroto
Esfigmomanmetro

305
75

Espectoracin
Esplenomegalia Espinal, Estado de nutricin Estafiloplejia nervio

235
372 449 53 448

Estatura
Esteatorrea
4

54
337

Estereognosia Estertores Estrabismo

Estremecimiento

499 253 435

337

Estupor Exoftalmos Extrapiramidal Extrasstoles Extremidades F Facies

acromegalica

142 106 487 62 516

39,117
42

adenoidea
asimtrica Parkinsoniana Fibrilacin auricular Fiebre Flancos Flebotrombosis Flutter auricular Focos de auscultacin
Fremito

40
42 45 273 90 352 530,536 273 279
277

Frote Frote pleural Fuerza muscular Fumar la pipa Galope Ganglin Ganglios Genitales Genu Valgum Genu Varum Genu Recurvatum

Pericrdico

292 255 458 462 284 526 117 386,397 529 529 529

Gerodonton Gigantismo
Ginecomastia Glaucoma Globos oculares Glosofaringeo Gusto sentido de H Hbito Halitosis

107 54
310 109 182 477 440,447

129 335

Hematemesis Hematoquexia Hematoma Hemianopsia Hemipleja alterna directa Hiperalbuminoraquia Hemianopsias Hendidura palpebral Heptico, coma Hepatomegalia Hernia Higado Hiperalbunirroquia Hipermetra Hiperreflexia Hipersonoridad Hipertensin arterial Hipertemia Hipertona Hipo Hipoacusia Hipocondrio Hipocrtica, facies Hipogstrico Hipogloso Mayor Hipocratismo digital Hiposmia Hipospadia Hipotensin arterial Hirsutismo

331 381 150,175 425 461 463 461 235 425 182 157 367 363 364 510 469 403 248 76 89 467 334 442 351 40 352 451 523 419 419 181

...

Historia Clnica
Anamnesis Antecedentes Enfermedad actual Examen fsico Hombros I Ictericia Inapentencia Inconciencia Infantilismo

21
23 26 25 31 517

48 336 140,410 55

Infarto de miocardio Ingurgitacin

yugular

257 208

Insuficiencia artica Interrogatorio Iris

289 19 187

I
Jaqueca K Kussmaul L
Labios 200

173

85

Lagoftalmos Laringe Lasegue Lengua Lenguaje Lineas del Trax

Lneas abdomen
Linfedema

182 211,449 395 201 505 227

350
531,111

liquido cefalorraqudeo
M

510

Macrocefalia Macroglosia Macrosomia precoz Mculas Mal perforante Mamas Maniobras Barre Jendrassik Lasegue Mingazzini Queeckesled Valsalva Mano
Marcha

l80 202 54 97 534 311 457 479 501 407 515 277 520
135

...

Mareo
Mastitis

174
319

Mate Matidez

378 378

Hdrica Mediolineo Mdula Melena Meningocele Menorragia Mental, estado Meteorismo Metorragia Miembros superiores inferiores Microcefalia Midriasis Mioclonias Miokimias Miosis Mitral Monoplejia Motilidad Movimientos involuntarios Murmullo vesicular Msculos motores del ojo N Nanismo Nariz Nuseas Nefromegalia

,.....

378 132 506 331 101 339 417 354 339 518 520 100 186 488 400 186 209 400 452,450 407 252 431

54 196 329 377 419 439 440 410 420 435 001 448 300

Nervios
Creaneales Facial Motores del ojo Olfatorio ptico Pattico Trigmino Neumogstrico Neumona

Neumotorax
Neutnopertoneo

307
354

Neuralgia

Trigeminal

173,501 301
501 A543 538

Glosofarngeo Citica Neurofibromalosis

Nistagmus Nodulos

106,444

o
Obesidad Oculares, movimientos oculomotores Oftalmoscopia Oflalmoplejia Odos Ojos Olfato ptico rbita Orofaringe Ortopnea Orzuelo Otorragia Otorrea Otoscopa P Pabelln auricular Paladar Palestesia Palpitaciones
Papila del nervio ptico

>. . . .

53 431 431 426 221 191 182,184 199 420 182 201 260 182 192 192 181

191 202,448 496 262

427

Papila, edema de
Papila atrofia

427
427

Paracusia Parlisis motora central Parlisis facial Parlisis motora perifrica

Paraplejia

439 460 439 460

465

Pares craneales Paresia Parestesias Prpados Pattico, nervio Pectoriloqua Percusin (trax) Pericarditis Perionixis Peso Petequias Pie Piel Pirosis Pleura

418 100 499 182 435 255 248 258 525 53 536 519 93 394 230

Pleuresa Policinesia Polidactilia Polipnea Praxia Presin arterial Presin venosa Primer ruido Prstata Pulso arterial Pulso deficitario Pulso paradjico Pulso venoso Puncin lumbar

:)l)2 484 520 82 473 73 294 279 366 209 61 69 292 SOS) 361 363 370 187 189 101

Puntos dolorosos
Abdominales ureterales Puopercusin Pupila reflejos Prpura R Radiculalgia Raquialgia Raynaud, fenmeno
Rectoscopia

.....

395 309 532,522

381

Reflejos
Argyll Robertson Osteotendinosos Pupilares Reflujo Regurgitacin Respiracin hepatoyugular 434 473 432 367 335 81,245

Sntomas
Frecuencia Ritmo Kussmaul

232
82 84 85

Rigidez de Nuca
Rinofaringe

215
201

Rinoscopia Rin Rodilla Ritmo Cardaco Romberg Roncus

.....

196 374 529 6l 283 470 259

Ruidos: Cardacos Respiratorios S e g u n d o ruido Senos paranasales Sensibilidad alteraciones profunda superficial trigminal Sibilancia Signo Argyll-Ronertson Babinski Bell Foix Homans Iasegue Negro Romberg Tmpano Trousseau Vitales Sialorrea Sincinesia Sncope Sindactilia Sndromes Brown Claude Bernard H 279 251 282 203 499 496 492 498 253 190 482 42 151 545 395 42 470 207 521 57 336 551 175,202 520 14 503 183

....

-Sequard

Cushing
Meniere ..... .

41
175

Raynaud Stokes, Ley de Weber Sntomas Digestivos

Extrapiramidales

522,532 300 463 320

487

Neurolgicos

414

Siringomelia
Sistema Nervioso ..

503
411

Sonoridad Pulmonar
Soplos

240
252

Soplo Tubrico Soplos Sordera

Cardacos

2 53 285 442

T Tabes Tabique Nasal Tacto rectal Tacto Talla Taquicardia Taquipnea Taxia Telangiectasia Temblores Temperatura Tenesmo Tensin Arterial Termometra Tetania Tics Timpanismo Tmpano Tiraje 503 196 366 494 51 61 82 469 525 487 87 381 274 88 489 489 378 192 83

Tiroides
Tiroides (exploracin) Tofos Tomografia axial Tono muscular Tono examen del

211
213 527 510 466 407 . 227 239 232.234 378 430 177 490 530,538 031 158

Trax

lineas y regiones de Exploracin del Tos Traube, espacio Trigmino Trismo Trofismo Tromboflebitis Ulcera Uremia

Vaginal, tacto
Vrices Vena Cava Superior Vrtigo Vescula biliar Vestibular Visin Visual, campo Vmitos Voz

401
543 209 175 369 443 421 422 329 254

Nervio .

Vulva Weber Yugulograma

399 194,463 293