CANCERUL ESOFAGIAN

Cancerul esofagian reprezint o problem major de sntate prin incidena sa crescut, la ora actual fiind cel de-al patru-lea neoplasm digestiv ca frecven i totodat n primele zece cauze de cancer n lume. n acelai timp trebuie subliniat mortalitatea sa ridicat datorat n primul rnd agresivitii sale dar i a diagnosticrii sale n marea majoritate a cazurilor n stadii avansate. n ultimele dou decade incidena adenocarcinomului esofagian a crescut de aproximativ 4-5 ori.
1

CANCERUL ESOFAGIAN
Cancerul esofagian este o boala cu o crestere a
incidentei alarmanta 4-10% an in timp ce supravietuirea la 5 ani este sub 10% CE este a 6-a cauza de deces prin cancer in lume ( a 7-a in SUA) 261162 barbati 124730 femei Este a 8-a cauza de incidenta de cancer in lume 315394 barbati 146723 femei 4

Cancerul esofagian 7% din cancerele digestive. difera in functie de zona geografica: de la 1 3 la 105 (Nigeria) la 181 la 105 (Iran) incidente maxime = nordul Chinei, 150 171 / 105 Africa de vest, Turkmenistan = incidente mari Centura de incidenta geografica a cancerului esofagian = ASIAN ESOPHAGEAL CANCER BELT In Europa: FRANTA incidenta maxima Normandia si Bretania (de 5 ori mai mult decat in ANGLIA)(CALVADOS) SUA = 3 4 LA 105 ROMANIA = 4 9 la 105 (TRANSILVANIA) 8

Marea problem a cancerului esofagian este faptul c atunci cnd apar primele simptome pacienii se afl deja ntr-un stadiu avansat al evoluiei bolii n peste 50% din cazuri.

 Pe lng agresivitatea sa, faptul c esofagul nu are seroas i are un sistem limfatic bine dezvoltat face ca expansiunea malign s fie mai rapid. Chiar i tumorile limitate la mucoas pot prezenta metastaze ganglionare n 3 % din cazuri. Odat ce tumora a ajuns n submucoas metastazarea ganglionar este prezent la 30% din cazuri. Dac este invadat muscularis propria invazia este la 60% din cazuri.
10

 Cei mai muli pacieni se prezint n stadiul n care tumora a depit muscularis propria i a invadat esutul conjunctivo-grsos periesofagian, moment n care metastazarea este deja realizat.

11

Tumorile esofagiene maligne se clasific n epiteliale i non-epiteliale, iar din grupul celor epiteliale, cele mai reprezentative sunt: carcinomul scuamos esofagian adenocarcinomul esofagian adenocarcinomul jonciunii esogastrice

12

13

Etiopatogenia 1. Esofagul Barrett (1,2) Esofagul Barrett se definete ca metaplazia intestinal a epiteliului esofagian, fiind n majoritatea cazurilor o consecin a bolii de reflux.
n mai mic msur se poate datora altor factori care determin injuria mucoasei esofagiene, precum fumatul sau consumul excesiv de etanol sau poate fi congenital

Iniial, esofagul Barrett era definit doar pe baza descrierii endoscopice a unei zone de epiteliu columnar de peste 3 cm. Medicina moderna subliniaza faptul c rolul cel mai important n definirea esofagulul Barrett l are obiectivarea histopatologic a metaplaziei intestinale
14

 Descriss de Barrett si Allison in anii 50. Initial s-a crezut ca aparitia mucoasei de tip gastric este fiziologica , si are ca ratiune biologica o adaptare la aciditatea crescuta In anii 60 Hayward opina ca este normal sa ai pana la 3 cm de mucoasa gastrica deasupra jonctiunii Abia in 1976 Paull si col a aratat prezenta a trei tipuri diferite de epiteliu de tip columnar: epiteliu jonctional(cardiac) Epiteliu fundic(oxintocardiac) Specializat(tip intestinal) NB! Deci nu este o mucoasa gastrica normala!
8. Paull A, Trier JS, Dalton MD, et al. The histologic spectrum of Barretts esophagus. N Engl J Med. 1976;295(9):476480.

Esofagul Barrett (1,2) Presupune prezenta obligatorii a doua conditii: imaginea endoscopica cu prezenta mucoasei columnare certitudinea histologica de mucoasa intestinalaidentificarea goblet cells- celule caliciforme Esofagul Barett creste riscul de cancer esofagian de 30-50x normalul( Wani S, Sharma P. The rationale for screening and surveillance of
Barretts metaplasia.Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2006;20:829842.)

Tranformarea EB in Cancer esofagian este de 0,5% -1% an

16

Esofagul Barrett (1,2) Patogeneza Barett este un proces in doua etape : -columnarizarea esofagului distal sub efectul injuriei acide - intestinalizarea - metaplazia intestinala cu celule caliciforme

17

18

19

20

Step 1 Patogeneza EB incepe cu cu injuria epiteliului scuamos din esofagul distal. Distensia repetata a stomacului(mai ales prin pranzurile cu volum crescut continand grasimi) expune esofagul distal la actiunea iritanta, caustica a sucului gastric si a grasimilor. Apare distrugerea suprafetei epiteliale, cu raspuns proliferativ al celulelor bazale si pierderea celulelor epiteliale de suprafata(celule de protectie) generand impresia de elongare a papilelor, Continuarea fenomenului chimic-inflamator genereaza o pierdere permanenta a musculaturii a LES, inducand grade diferite de incompetenta,scurtarea sfincterului si scaderea presiunii bazale.

Distensia gastrica ce determina deplicaturarea LES si expunerea mucoasei columnare la agresiune acidului gastric refluat

 In termeni de microscopie electronica:

agresiunea acida dilata spatiile intercelulare apar gaps uri ce permit difuziunea moleculelor de peste 20kD in spatiile epiteliului multistratificat acidul stimuleaza terminatiile nervoase- pirozis expunerea celulelor stem gastrointestinale la un factor intraluminal ce determina aparitia celulelor columnare- practic un strat de celule columnare secretante de mucus determinand mucoasa cardiaca(cardiala)

Chandrasoma PT, DeMeester TR. GERD: Refl ux to Esophageal Adenocarcinoma. SanDiego: Elsevier; 2006.

 Nu se stie de unde vin aceste celule stem : sunt locale sau provin din celule stem pluripotente circulante? In afara de teoria celuleor stem mai exista si aceea a transdiferentierii si anume celula din epiteliul scuamos celula epiteliala columnara
6. Bapat SA. Evolution of cancer stem cells. Semin Cancer Biol. 2007;17(3):204213. 7. Schier S, Wright NA. Stem cell relationships and the origin of gastrointestinal cancer. Oncology. 2005;69 Suppl 1:913. 8. Seery JP. Stem cells of the oesophageal epithelium. J Cell Sci. 2002;115(Pt 9):17831789. 9. Yu WY, Slack JM, Tosh D. Conversion of columnar to stratifi ed squamous epithelium in the developing mouse oesophagus. Dev Biol. 2005;284(1):157170.

Step 2 Intestinalizarea mucoasei de tip gastric: epiteliu jonctional(cardiac) Epiteliu fundic secretor(oxintocardiac) Specializat(tip intestinal cu celule caliciforme)

 Determinismul celor trei variante pare sa fie legat de celulele stem activate prin procese de semnalizare genetica intercelulara cu trigger posibil din mediul intraluminal. Desi caile genetice specifice de semnalizare nu sunt exact cunoscute sunt identificate insa genele responsabile pentru aparitia fie a mucoasei oxyntocardiace gena SHH-(sonic hedgehog gene) fie gena responsabila cu aparitia celuleor caliciforme CDX2

 Theodorou D, Streets C, Chandrasoma P, et al. Comparison of the pH and intestinal metaplasia density across long segment Barretts esophagus. Gastroenterology.2002;122:A51. Chandrasoma PT, Der R, Dalton P, et al. Distribution and signifi cance of epithelial types in columnar-lined esophagus. Am J Surg Pathol. 2001;25(9):11881193.

2. Refluxul gastroesofagian
refluxul gastroesofagian este principala cauz a esofagului Barrett.
Cu toate acestea, studii recente au demonstrat c nu n toate cazurile se descrie evolutia clasic: boala de reflux gastroesofagian esofag Barrett displazie adenocarcinom esofagian, existnd si situatii n care

neoplazia apare fr a se putea identifica o metaplazie intestinal anterioar.

Astfel, s-a dovedit c refluxul gastroesofagian este un factor independent de risc al adenocarcinomului esofagian.
Supravegherea endoscopic periodic a pacienilor cu boal de reflux esofagian contribuie la detectarea neoplasmelor ntr-un stadiu precoce, posibil curabil, ceea ce duce la cresterea supravietuirii; cu toate acestea la ora actual nu exist un consens asupra protocolului de screening endoscopic la aceast categorie de pacienti.
32

Fumatul i alcoolul.
Fumatul este un factor de risc important al adenocarcinomului esofagian. Incidena acestuia la fumtori este de peste 2 ori mai mare dect la nefumatori, riscul crescnd direct proporional cu durata i numrul de igri consumate. Creterea riscului este mult mai mic dect n cazul carcinomului scuamos esofagian (pentru care riscul fumtorilor este de 5-10 ori mai mare)

33

 achalazia sclerodermia leziunile postcaustice cancere cap, gt i orofaringe boala celiaca diverticolul Zenker papiloma virus-urile- sunt considerai factori de risc in dezvoltarea cancerului esofagian

34

Carcinomul scuamos esofagian invadeaz de obicei, treimea superioar i mijlocie a esofagului fa de adenocarcinomul esofagian care ocup mai ales treimea inferioar .

35

Simptome scadere ponderala, astenie Disfagia Odinofagia durerea retrosternala tusea, raguseala, pneumonie, invazia mediastinala Meta pulmonare, osoase, cerebrale

36

Diagnostic / I - precoce/ profilactic

Supravegherea pacientilor cu risc pentru EB
Studiul 517 pac - Gerson LB, Edson R, Lavori PW, et al. Use of a simple symptom questionnaire to predict Barretts esophagus in patients with symptoms of gastroesophageal refl ux. Am J Gastroenterol. 2001;96:20052012. Predictori senzitivi pentru aparitia EB la pacientii cu BRGE sunt:

genul masculin pirozis durerea nocturna, odinofagia, disfagia

37

Diagnostic I - precoce/ profilactic

-cei cu Esofag Barett

Nu sunt criterii clare - singurele criterii sunt gradele de displazie !

38

Diagnostic/ supravegherea Barett

39

Examenul endoscopic in detectia precoce a AE la pacientii cu BE Tehnica de baza este protocolul Seattle biopsierea jumbo la 2 cm interval in 4 cadrane. Dezavantaje: protocol laborios, neurmat de multi endoscopisti, biopsierea este la intamplare mai ales ca leziunile sunt focale si nu continue. Aria de biopsiere poate fi uneori foarte mare

Chromoendoscopia cu Albastru de methyil 1) spalarea esofagului cu N acetilcisteina 10% 2) aplicarea de solutie AM 0,5% 3) 2 minute asteptare pentru colorare 4) spalare 5) vizualizare Eficienta- 53-98% Este o tehnica dificila, variabila, cronofaga, potential toxic pentru AND-ul si nu s-a impus clar in lumea academica

Cromoendoscopia cu indigo-carmin

Pare sa fie mai senzitiva si mai previzibila; de asemenea posibilitatea de a standartiza patternuri este mult mai mare ajungand in unele studii la 100%
Sharma P, Weston AP, Topalovski M, et al. Magnification chromoendoscopy for the detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barretts oesophagus. Gut. 2003;52:2427

Cromoendoscopia cu Lugol .

Este eficienta in detectarea precoce a cancerului scuamos. Leziunile plate, usor supradenivelate, depresate sau nodulare sunt mai usor de evaluat dupa sprayerea cu Lugol ce permite directionarea exacta a biopsiilor

NBI narowband imaging NBI + endoscopia high rezolutiva cu magnificatie are eficienta cel putin la fel de buna cu cea a cromoendoclasice
Tajiri H, Ikegami M, Urashima M, et al. Usefulness of magnifying endoscopy with narrow band imaging for the detection of specialized intestinal metaplasia in columnarlined esophagus and Barretts adenocarcinoma. Gastrointest Endosc. 2007;65(1):3646. Higbee A, Hall S, Weston A. The utility of a novel narrow band imaging endoscopy system in patients with Barretts esophagus. Gastrointest Endosc. 2006;64(2):167175. Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, et al. Novelendoscopic observation in Barretts oesophagus using high resolution magnifi cation endoscopy and narrow band imaging. Aliment Pharmacol Ther. 2007;26(3):501507.

Endomicroscopia confocala

Utilizeaza aparate clasice la care se ataseaza dispozitivul

confocal la varf ; un laser cu ioni de argon cu lungime de unda de 488nm este focalizat pe tesut tratat anterior cu substanta fluorescenta pentru a fi activata de unda de energie. Lumina fluorescenta reflectata este captata de dispozitivul confocal si genereaza o imagine microscopica inclusiv cu evidentiarea celulelor caliciforme. Dezavantaje vizualizare pe arii mici, si necesitatea ca endoscopistii sa aiba cunostinte de microscopie Avantaje- diagnostic in timp real inclusiv in timpul ablatiei endoscopice dar utilitatea va trebui stabilita in studii viitoare

Diagnostic- EC- stadii clinice

Ex radiologic endoscopie digestiva superioara+ biopsie CT/ Eco endo PET/ CT

46

47

Tratamentul cancerului esofagian

Tratament chirurgical, radio- i chimioterapie metode endoscopice. .

48

Tratamentul preventiv al cancerului esofagian Exista dovezi consistente care sugereaza ca utilizarea precoce/corecta / agresiva/ sistematica a IPP previne dezvoltarea si aparitia EB a metaplaziei intestinale si a adenocarcinomului esofagian

49

Tratamentul preventiv al cancerului esofagian

50

Tratamentul preventiv al cancerului esofagian

51

Tratamentul preventiv al cancerului esofagian

Adenocarcinomul beneficaza de preventia cu IPP si

Cox 2 inhibitori

Carcinomul scuamos beta carotene, alfa tocoferol,

seleniu.
Lagergren J. Etiology and risk factors for oesophageal adenocarcinoma: possibilities for chemoprophylaxis? Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2006;20:803812.2. Grau MV, Rees JR, Baron JA. Chemoprevention in gastrointestinal cancers: current status. Basic Clin Pharmacol Toxicol . 2006;98:281287.

52

Tratamentul cancerului esofagian Metode endoscopice Radioterapie Brahiterapie Chimioterapie Chirurgie

53

Pacienii cu cancer esofagian precoce (stadiile 0, I, IIA) care sunt curabili prin tratament chirurgical. Chirurgia - In centrele avansate > 20 proceduri an: Mortalitate 3-5% Morbiditate 30-40% -In centrele mici < 20 proceduri an -Mortalitatea > 20%
Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the United States. N Engl J Med 2002;346:112837. Birkmeyer JD, Stukel TA, Siewers AE, et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States. N Engl J Med 2003;349:211727. 54

Metode ablative Se adreseaza esofagului Barett, displaziilor high grade si cancerele precoce Rezecia i ablaia endoscopic se pot efectua cu succes n stadiul 0 i I. Mucosectomia endoscopic se efectueaz la pacienii cu cancer esofagian limitat la mucoas. Metoda lift an cut folosete injectarea unei soluii saline n submucoas urmata de formarea unui pseudopolip care este rezecat prin polipectomie. Procedura prezint risc de sngerare i perforaie .
55

Metode ablative
Terapia fotodinamica cu distructie fotochimica Argon Plasma Coagulation ( APC) Radiofrecventa

56

Metode ablative - balloon-based circumferential endoscopic radiofrequency

57

Fig. 5. (A) EMR of an early squamous cell carcinoma of the midesophagus as seen through a cap. (B) A mucosal defect after resection of the lesion. (C) After resection, the lesion is stretched for reliable pathologic diagnosis
58

Pacienii cu cancer esofagian avansat (stadiile IIB i III)

beneficiaz de tratament combinat chirurgical, chimioi radioterapie dar fr o cretere semnificativ a supravieuirii.

59

Tratamentul chirurgical Procedurile chirurgicale variaz n ceea ce privete rezecia tumoral i refacerea tractului digestiv. Procedura radical este rezecia curativ n bloc a tumorii urmat de excizia ganglionilor limfatici loco regionali. Pacienii eligibili pentru asemenea procedur trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii ( propuse de DeMeester): limitarea extensiei tumorale la peretele esofagian; vrsta sub 75 ani; VEMS peste 1,5 L; Fracia de ejecie de peste 40%. Se realizeaz anastomoza eso-gastric prin interpoziie de colon.
60

CONTRAINDICATIILE INTERVENTIEI CHIRURGICALE LEGATE DE EXTENSIA TUMORALA

METASTAZE VISCERALE
BLOC GG INTRAMEDIASTINAL VOLUMINOS

METASTAZE GG CERVICALE SAU CELIACE

INVAZIA AORTEI (>25% DIN CIRCUMFERINTA) FISTULA ESOTRAHEALA, ESOBRONSICA INVADARE PERICARDICA, DIAFRAGMATICA SI PLEURALA

Radioterapia Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansat locoregional sau metastatic precum i pacienilor cu risc operator crescut i vrstnicilor. Carcinomul scuamos esofagian este sensibil la radioterapia extern. Contraindicaiile radioterapiei sunt: fistula eso-traheala, mediastinita sau hemoragia digestiv superioar.

62

Brahiterapia

63

Radioterapia Radioterapia este indicat la pacienii cu boal avansat locoregional sau metastatic precum i pacienilor cu risc operator crescut i vrstnicilor. Carcinomul scuamos esofagian este sensibil la radioterapia extern. Contraindicaiile radioterapiei sunt: fistula eso-traheala, mediastinita sau hemoragia digestiv superioar. Chimioterapia Chimioterapia este eficient n cancerul esofagian avansat i cel metastatic n combinaie cu radioterapia i cu tratamentul chirurgical. Att adenocarcinomul ct i carcinomul esofagian sunt sensibile la chimioterapie.

64

Metode endoscopice . Metodele endoscopice sunt destinate paliaiei disfagiei la pacienii cu cancer esofagian avansat. Alegerea metodei depinde de anatomia stenozei, preferina pacientului i experiena centrului terapeutic. -Dilatarea esofagului -Tunelizarea laser -Insertia de proteze endoscopice - montarea de gastrostome

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78