Psihologie clinic

Prof. univ. Dr. Letiia Filimon

Evaluarea depresiei
Culegerea datelor presupune observaia clinic ghidat de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare i diagnostic, inventare i scale de evaluare obiectiv sau scale de autoevaluare. n procesul de evaluare se mbin eforturile cercettorului cu cele ale practicianului Cercettorul urmrete s dea o definiie precis tulburrii depresive i criteriilor de diagnostic Clinicianului se asigur c simptomele depresive sunt prezente i corespund unei realiti recunoscute sau recognoscibile n comunitatea profesionitilor, c s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnosticul stabilit corespunde simptomelor reale ale pacientului.

Valorificarea sistemelor de clasificare i diagnostic

Pentru diminuarea dezacordurilor ntre specialiti legate de sursele de informaii i natura criteriilor, deci pentru a controla sursele de varian, au fost elaborate metode standardizate de evaluare a depresiei. Ele sunt menite s aduc valorile indicatorilor fidelitii i validitii n limite acceptate de comunitatea tiinific.

Interviul standardizat
Fiecare metod de interviu a fost construit pentru aplicare n concordan cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner (1972), Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare (Spitzer et al, 1978), DSM-III-R (1987) DSM IV i Clasificarea Internaional a Tulburrilor, a Traumatismelor i a Cauzelor Morii, (ICD-10, 1993).

Fiecare metoda are specificate condiiile de aplicare persoanele calificate pentru efectuarea interviului timpul de aplicare modul de cotare sursele pentru obinerea programelor. Pentru fiecare au fost stabilite fidelitatea i validitatea i cile de determinare ale acestora

Interviuri standardizate
Cele mai importante i mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru diagnosticul tulburrilor afective, n particular pentru diagnosticul depresiei sunt: Programul pentru Tulburri Afective i Schizofrenie, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) Programul de Interviu pentru Diagnostic, (DIS) Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV (Schedule for Clinical Interview for Axis I DSM IV, SCID) Interviul Compozit pentru Diagnostic Internaional (CIDI) Programul pentru Evaluare Clinic n Neuropsihiatrie (SCAN)

SCID I (DSM IV i DSM IV R )

Versiuni: clinic - SCID CV, cercetare - SCID RV/P pentru pacient SCID RV/NP pentru nonpacient SCID RV/PS cu screening psihotic Achiziionare: www.rtscluj.ro E-mail: info@rtscluj.ro Training: www.psychotherapy.ro Date privind fidelitatea i validitatea: http://www.scid4.org/scidfaq.htm

SCID I - RV
Poate fi utilizat de orice profesionist n domeniul sntii mentale Diagnosticul la care se ajunge se utilizeaz n funcie de profesia de baz Fiind un diagnostic psihiatric, se poate utiliza oficial numai de ctre medicul psihiatru Psihologul poate utiliza SCID ca ghid pentru cercetare sau practica profesional

SCID I RV. Aplicare

Subieci pacieni psihiatrici sau cu probleme medicale peste 18 ani, cu nivel de educaie de 8 clase Nu se poate aplica persoanelor cu deficite cognitive severe, cu simptome psihotice grave sau aflate n stare de agitaie

Cotare SCID I RV
SCID RV este organizat pe trei coloane: n stnga sunt ntrebrile, n mijloc criteriile de diagnostic din DSM IV, iar coloana din dreapta permite evaluarea itemului Se coteaz itemii corespunztori criteriilor, nu rspunsurile la ntrebri Modalitile de rspuns sunt codificate ntr-unul din urmtoarele moduri: ? = informaie inadecvat 1 = absent sau fals 2 = sub nivel (nivelul pentru criteriu este aproape ntrunit, dar nu complet); 3 = criteriul este prezent. Surse de informaie: subiectul, membrii familiei, un terapeut care cunoate subiectul, prietenii, colegii

Dezavantajele interviurilor standardizate

limitarea la circumstane precis determinate dificultile de natur economic ale aplicrii, ncrederea n diagnostic condiionat de omogenitatea grupelor consumul de timp dificultile explorrii verbale pentru pacienii care refuz comunicarea, simuleaz sau traverseaz o criz acut relevan semnificativ doar la pacienii cu simptome acute

International Diagnostic Cheklists IDCL for ICD 10 i IDCL for DSM IV

propun o alternativ de evaluare a semnelor i simptomelor. Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate informaiile relevante pentru stabilirea diagnosticului n timpul consultaiei obinuite, pe baza observaiilor sau a datelor de la o ter persoan privind istoria cazului. se poate concentra asupra celor mai proeminente plngeri, ale pacientului i ulterior, asupra semnelor i simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirea unei relaii bazate pe ncredere. Datele obinute pot fi comparate i se noteaz n documente tipizate, rezultnd o mai temeinic comunicare, nregistrare i stocare a datelor (Anexa 4). IDCL ofer o evaluare tiinific i standardizat pentru ICD 10 i DSM IV permind o examinare sistematic a criteriilor relevante i a deciziilor de diagnoz, constituindu-se ca un instrument consistent, riguros stabilit, ce poate fi folosit ntr-un sistem standardizat pentru clasificarea pacienilor.

International Diagnostic Cheklists IDCL for ICD 10 i IDCL for DSM IV

Listele sunt imprimate pe cartoane de culori diferite n funcie de categoria de tulburare, conin ntre dou i patru pagini, fiind uor de manevrat. Criteriile sunt prezentate ntr-o form accesibil i se refer la: semne psihopatologice, simptome, caracteristici comportamentale, detalii referitoare la evoluie, durat, gravitate i criterii de excludere; criteriile sunt reprezentate prin litere sau numere corespunztoare codurilor ICD 10 sau DSM IV Majoritatea criteriilor se evalueaz prin DA, NU, Probabil; n cazul ICDL / ICD-10 pentru episodul depresiv, primele dou csue sunt codificate conform ICD 10, cu F3, urmtoarele fiind derivate din evoluia bolii (episod unic sau episoade repetate) i din gravitatea actual a bolii (Hiller et al, 1996).

International Diagnostic Cheklists IDCL for ICD 10 i IDCL for DSM IV

Surse de informaii observaii ale specialitilor, informaii de la pacient, relatri de la o ter persoan sau rapoarte medicale.Este indicat, utilizarea n paralel a mai multor liste de diagnostic. Nu se ine cont de ordinea criteriilor. Au prioritate simptomele acute. Ipoteze pentru diagnostic Pe baza IDCL se pot formula ipoteze diagnostice, care urmeaz a fi testate n timpul examinrii clinice. Studiul fidelitii Primul studiul s-a realizat pe un numr de 60 pacieni ambulatorii, 30 de femei i 30 de brbai peste 18 ani, care au consimit n scris participarea la studiu (Hiller et al, 1996). Pacienii n-au suferit de tulburri mintale de provenien organic sau de tulburri de tip schizofrenic. Ei au fost informai n scris despre motivele examinrii, respectiv reexaminrii i au fost instruii s priveasc examinrile n mod independent. Rezultatele primei examinri nu le-au fost comunicate. Pacienii au fost examinai de ctre doi specialiti n psihiatrie i de ctre doi psihologi clinicieni. Durata examinrii a fost aproximativ de 30 pan la 75 de minute. S-a stabilit un interval test/retest de 1-4 zile pentru a se evita apariia unor schimbri ale simptomelor sau semnelor. Rezultatele au relevat valori semnificative, pentru diagnosticul tulburrilor bipolare (Kappa = 0,85), depresie major (0,73), tulburri de adaptare cu simptome depresive (0,73).

Scala Hamilton pentru evaluarea depresiei, HRSD

HRSD este una dintre primele scale de evaluare obiectiv pentru aprecierea severitii strilor depresive, fiind i astzi una dintre scalele cu cea mai larg utilizare. Itemii scalei se refer la: dispoziia depresiv, dispoziia anxioas, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale, simptomele vegetative ale depresiei. Itemii au fost revizuii n timp, anumite definiii ale lor au fost adaptate (Hamilton, 1982, 1987; Thompson, 1989, Bech, Coopen, 1990;). n varianta din 1986, a scalei de depresie Hamilton, realizat de Bech i colab., cu acordul autorului, este inclus alturi de scala de depresie Hamilton, o scal de diagnostic a melancoliei (Bech, 1996). Prima conine 21 de itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severitate ale semnelor i simptomelor, pot avea valori cuprinse ntre 0 i 4 pentru HRSD, sau ntre 0 i 2, reflectnd, astfel, 5 versus, 3 nivele. Scala de diagnostic a melancoliei (DMS) precizeaz, cu valori ntre 0 i 2 , trei nivele (Bech, 1996).

HRSD proprieti psihometrice

Fidelitatea Prin metoda test/retest, majoritatea studiilor au demonstrat o rat ridicat, 0,84 (Berndt, 1991). Validitatea Exist numeroase studii referitoare la validitatea constructiv a HRSD, utilizndu-se n principal analiza factorial i analiza structurii latente (Hamilton, 1987). S-a constatat existena unui factor de severitate desprins pe baza analizei factoriale. Scala de melancolie se caracterizeaz printr-o validitate constructiv ridicat. Itemii si acoper cele mai importante componente ale tulburrii de dispoziie. Acest lucru s-a constatat i n studiile de validitate efectuate pe populaii diferite, din culturi diferite (Hamilton, 1987; Paykel, 1990). Scara Hamilton i-a demonstrat validitatea concurent prin raportare la alte instrumente de evaluare dintre care, cel mai semnificativ este BDI.

HRSD exemple de itemi

3. Impulsuri suicidare 0 nu exist impulsuri suicidare; 1 pacientul consider c viaa nu are nici o valoare, ns nu exprim dorina de a muri; 2 pacientul dorete s moar, dar nu are planuri s-i curme viaa; 3 este probabil c pacientul mediteaz cum s-i ia viaa; 4 dac pe parcursul zilei anterioare interviului, pacientul a ncercat s comit suicidul sau dac pacientul este internat i se afl sub supraveghere din cauza riscului suicidar. 6. Insomnie de trezire trezire prematurPacientul se trezete nainte de ora planificat sau de cea obinuit 0 absent; 1 cel puin cu o or nainte i poate readormi; 2 constant, cu mai mult de o or, nainte, n fiecare diminea.

Inventarul pentru depresie Beck, BDI

BDI este cel mai frecvent citat i cel mai utilizat instrument de msurare a depresiei, bazat pe autoevaluare. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. n lucrarea sa din 1967, Beck, a definit depresia prin prezentarea unei liste de 21 categorii simptom-atitudine. Itemii conin aceste categorii: dispoziie depresiva (tristee), pesimism (lipsa speranei), sentiment de eec, deficit relaional, sentimente de vin, nevoia de pedeaps, ur de sine, autorepro, dorine de suicid, plngeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redus, imagine de sine negativ, incapacitate de munc, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scdere n greutate, ipohondrie (preocupri somatice negative), pierderea libidoului.

Cotare BDI
n versiunile mai recente ale scalei, cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate, cuprinse ntre 0 (absena depresiei) i 3 (depresie maxim). Scorul total este cuprins, deci, ntre 0 i 63. Se consider c absena depresiei sau depresia minim se reflect ntrun scor mai mic dect 4, depresia uoar, ntre 5 i 13, moderat ntre 14 i 20, iar depresia sever peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). n practic se lucreaz cu scoruri mai ridicate Exist o variant scurt a scalei, cuprinznd 13 itemi, selectai pe baza unei nalte corelaii ntre acetia i scorul total (0,96). Semnificaia scorului obinut la aceast scal, n conformitate cu sugestiile lui Beck este: 0-4 absena sau depresie minim, 5-7 depresie uoar, 8-15 moderat, 16 i peste depresie sever.

Proprieti psihometrice ale BDI

Fidelitatea n lucrarea din 1967, Beck, a stabilit un coeficient de 0,86 (cu corecia SpearmanBrown, 0,93) privind consistena intern a inventarului. Prin metoda test/retest s-a stabilit un coeficient de 0,70 pentru un interval de cteva sptmni. Validitatea Cea mai nalt corelaie (0,60 pana la 0,90) pentru diferite tipuri de eantioane (Beck, 1988), demonstreaz validitatea convergent ridicat a scalei. Acest fapt se reflect n manifestrile biologice, electrofiziologice, psihosociale sau n expresiile interculturale ale depresiei. BDI este adesea folosit n construirea i validarea unor noi instrumente de msur, care-i demonstreaz i-i susin valoarea prin raportare la acest instrument clasic. Validitatea discriminativ, a scalei a fost analizat n mai multe studii; s-a descoperit astfel, o corelaie nalt pentru nivelul clinic al depresiei i nivelul clinic al anxietii. S-a fcut observaia c rspunsurile la BDI sunt influenate de expresiile dezirabilitii sociale (Brennan, Shaver, 1991)

BDI exemple de itemi

Chestionarul conine afirmaii grupate. V rugm s citii cu atenie fiecare grup de afirmaii. Alegei din fiecare grup acea afirmaie care descrie cel mai bine starea dumneavoastr, actual, ncepnd cu sptmna trecut i pn astzi (inclusiv). ncercuii numrul afirmaiei alese. Dac credei c vi se potrivesc mai multe afirmaii din grup, ncercuii-le pe toate. V rugm s citii cu atenie toate afirmaiile din grup, nainte de alegere. C 0 nu simt c a fi euat; 1 am impresia c am mai multe eecuri dect alii; 2 n bilanul vieii mele vd doar irul eecurilor; 3 ca om, consider c am euat total. G 0 nu sunt dezamgit de mine nsumi; 1 sunt dezamgit de mine; 2 nu m plac (nu m iubesc), nu m suport; 3 m ursc.

BDI - adaptare i utilizare

Adaptat pentru toate vrstele, BDI, cel mai cunoscut inventar pentru msurarea nivelului depresiei, a fost, de asemenea, tradus i utilizat cu succes n multe spaii socio-culturale. Este uor de administrat, necesit un timp scurt, putnd fi aplicat la diferite segmente de populaie, indiferent de nivelul de cultur sau vrst, datorit utilizrii unui limbaj accesibil. Autorul probei a adus o important contribuie n explicarea etiologiei depresiei, accentund, mai ales, aspectele cognitive; Aaron T. Beck este citat n toate studiile referitoare la etiologia, msurarea i tratamentul depresiei prin strategii cognitive.

SDS
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) SDS a fost conceput pentru evaluarea depresiei, mai ales, n instituiile de ngrijire medical. Scala conine 20 de itemi, grupai n patru categorii: simptome afective, referitoare la dispoziia depresiv, simptome referitoare la perturbri fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseal), la perturbri psihomotorii (agitaie sau retardare), perturbri psihologice (confuzii, disperare, iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, nesatisfacie). Rspunsurile pentru fiecare item se grupeaz n patru variante, fiecare reflectnd frecvena semnului sau simptomului: 1 = deloc sau pentru puin timp, 2 = uneori, 3 = o bun parte de timp, 4 = cel mai mult sau tot timpul.

Proprieti psihometrice ale SDS

Fidelitatea Consistena intern a fost stabilit de ctre Zung la 0,73, iar n studiile mai recente a a avut valori cuprinse ntre 0,79 i 0,92 (Zung, 1986; Berndt, 1990). Nu exist informaii suficiente privind stabilirea fidelitii prin metoda test/retest, aceasta rmnnd o problem pentru cercetrile de perspectiv. Validitatea Studiile de corelaie ntre SDS i alte instrumente de msur a depresiei cum ar fi: HRSD sau BDI, au demonstrat o rat nalt, semnificativ. Se consider c SDS poate fi aplicat mai ales, pentru evidenierea persoanelor normale de cele cu tulburri depresive, dar nu este suficient pentru determinarea nivelului, a severitii depresiei.

SDS exemple de itemi

1. M simt melancolic, trist sau deprimat 7. Observ c pierd n greutate 10. Obosesc fr motiv 15.Sunt mai irascibil ca de obicei 19. Simt c celorlali le-ar fi mai bine dac a muri Variante de rspuns: 1 - Niciodat sau puin timp 2 - Uneori 3 - O bun parte a timpului 4 Tot timpul

SDS i BDI
Tradus n peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI, este una dintre cele mai larg folosite scale pentru evaluarea depresiei, att n unitile de cercetare ct i n clinic. SDS i BDI sunt considerate complementare, BDI msurnd gradul de severitate al depresiei, iar SDS frecvena simptomelor depresive. Complementaritatea i distincia sunt importante i trebuie luate n considerare n raport cu obiectivele cercetrii. Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influenat semnificativ de factori demografici (de vrst, sex, statut marital, educaie, nivel intelectual, stare social).

Scala pentru evaluarea depresiei, Carroll, CRS

CRS a fost conceput ca o modalitate de autoevaluare paralel la Scala de evaluare obiectiv a depresiei, Hamilton (HRSD) (Hamilton, 1960). Itemii si vizeaz aspectele somatice i comportamentale ale depresiei, indicnd severitatea simptomelor, fr a avea pretenia s constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi. Acetia vizeaz retardul motor, agitaia, perturbrile somnului, pierderea n greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificulti n concentrarea ateniei, diminuarea perspicacitii, anxietate i idei suicidare. n contrast cu HRSD, n care unele enunuri se evalueaz de la 0 la 4 iar altele de la 0 la 2, n CRS aceeai itemi (simptome) sunt reprezentai de 4 sau de 2 enunuri care reflect severitatea progresiv a manifestrilor aceluiai simptom. Ordinea prezentrii itemilor este aleatorie.

CRS - cotare
Rspunsurile la chestionar sunt binare (DA/NU); 40 de rspunsuri de tip DA i 12 de tipul NU vor fi luate n considerare pentru determinarea strii depresive. Scorul total se calculeaz prin nsumare (1 punct pentru fiecare item) i poate fi cuprins ntre 0 i 52. Autorii sugereaz c un scor mai mare de 10 indic depresia. Eantioane pentru cercetare: 1. 119 aduli, cu vrsta ntre 18 i 64 ani reprezentativ socio-economic pentru comunitate. 2. 200 de pacieni cu depresie endogen. 3. 278 de pacieni cu diverse diagnostice psihiatrice.

CRS proprieti psihometrice

Fidelitatea Corelaia prin metoda split-half a fost de 0,87, iar corelaia item-scor total a fost cuprins ntre 0,5 i 0,78. Corelaia dintre scorul total i cele dou jumti a fost de 0,97 pentru impar i 0,96 pentru par. Nu exist date privind corelaia testretest. Validitatea convergent Fiind o paralel la evalurile clinice prin HRSD autorii au raportat o matrice de corelaii a fiecrui item CRS cu itemul corespondent HRSD. Valorile au fost moderate, fiind cuprinse ntre 0,6 i 0,73, cu o medie de 0,60, ceea ce sugereaz c transpunerea HRSD n CRS se poate realiza numai cu aproximaie. Corelaia scorurilor totale a fost ridicat (0,80) la cele dou scale. De asemenea, autorii au raportat corelaii nalte cu BDI, 0,86.

CRS - exemple de itemi

Depresia 1. M simt bine 2. M simt mizerabil sau vreau s plng adesea 3. Cred c sunt un caz disperat 4. Vd numai nenorociri n viitorul meu Munc i interese 19. Gsesc plcere i satisfacie n ceea ce fac 20. nc mi place s ies i s cunosc oameni 21. Am renunat la multe din interesele i activitile mele 22. nc sunt n stare s duc la ndeplinire lucrurile pe care trebuie s le fac

Alte instrumente de evaluare

Depression Adjective Checklist, DACL (Lubin, 1981), Chestionarul Experienelor Depresive Depressive Experiences Questionnaire, DEQ (Blatt et al, 1976) Chestionarul Stilului Atribuional Attibutional Style Questionnaire, ASQ (Abramson, Peterson, Seligman 1982), Chestionarul Biasrilor Cognitive Cognitive Bias Questionnaire, CBQ (Krantz, Hammen, 1979) Chestionarul Gndurilor Automate Automatic Thoughts Questionnaire, ATQ (Hollon, Kendal, 1980).

Etiologia depresiei
Perspectiva tiinelor biologice Personalitatea i depresia Perspectiva psihosocial Evenimentele de via Teoriile comportamentale Teoriile cognitive

Perspectiva bio-medical
Tehnologiile avansate au demonstrat rolul neurotransmitorilor i al neuromodulatorilor n etiologia depresiei. S-a demonstrat c traumatismele din anumite regiuni ale creierului pot provoca tulburri depresive mai mult dect traumatismele aprute n alte regiuni cerebrale. n fiecare tip de tulburare neurologic sunt prezente simptome depresive. Dei cercetarea disfuncionalitilor aprute n regiunile creierului continu s rmn o preocupare major, dovezile existente sunt ns insuficiente pentru a susine modelul cauzal neurobiologic.

Perspectiva bio-medical
nelegerea rolului factorilor genetici n tulburarea depresiv s-a amplificat pe baza descoperirilor recente legate de AND. Tulburrile afective i n particular tulburarea afectiv bipolar au constituit subiectul investigaiilor n domeniul geneticii moleculare care a acoperit o mare parte a genomului; au fost studiate i ipoteze specifice de tipul mutaiilor. Cele mai recente studii au artat c n etiologia tulburrii afective bipolare sunt implicate anumite regiuni cromozomiale; acestea includ genele de pe cromozomii 18, 21, 4, 5, 11 i X. Eterogenitatea genetic i mecanismul ereditar poligenic pot explica apariia tulburrii prin implicarea potenial a unui mare numr de gene

Personalitate i depresie
Legtura dintre personalitate i depresie este surprins n scrierile lui Hippocrates. Abordarea psihanalitic n primele decenii ale secolului trecut asociaz depresia cu fixaiile din stadiul oral i cu dependena interpersonal. Kraepelin, unul din ntemeietorii psihiatriei moderne relaioneaz trsturile temperamentale cu spectrul tulburrilor dispoziiei. Relaia dintre personalitate i depresie este abordat n cadrele modelelor predispoziiei, urmei/complicaiei i spectrumului. Fiecare are o anumit baz teoretic i implicaii pentru practica clinic (Anderson et. al, 1996; Hirschfeld et. al, 1997). Verificarea modelelor teoretice este adesea mpiedicat de confuzia dintre stri i trsturi.

Personalitate i depresie
Abordarea centrat pe conceptul de vulnerabilitate este predominant att n teorie ct i n cercetare, ntruct, ofer o explicaie etiologic a depresiei. Cele mai multe trsturi de personalitate asociate cu predispoziia pentru depresie vizeaz dependena interpersonal: nevoia excesiv de asigurare, de susinere i atenie din partea altora (Hirschfeld et al, 1997). Cloninger (1987) stabilete trei dimensiuni bazale ale personalitii: cutarea noului, evitarea pericolului i dependena de recompens, ale cror nivele nalte coreleaz cu anumite tipuri ale tulburrii depresive (depresia nonautonom). Teoriile cognitive postuleaz, de asemenea, existena unor dimensiuni stabile ale personalitii care constituie terenul favorabil al incidenei depresiei (Alloy, Abramson, 1988).

Personalitate i depresie
Modelul construit n jurul conceptului de urm/complicaie, susine c experiena depresiei clinice duce la schimbarea personalitii; se modific percepia de sine, stilul interaciunilor cu alte persoane. Dependena i pesimismul pot deveni caracteristici permanente ale personalitii dup ce subiectul traverseaz mai multe episoade depresive. Bazat pe interaciunea dintre aspectul constituional al personalitii i tulburrile afective, modelul spectrumului iniiat de Kraepelin (1993) i dezvoltat apoi la Kretschmer, consider unele aspecte ale personalitii ca manifestri uoare ale tulburrilor afective. nsuirile de personalitate i tulburrile afective aparin unei dimensiuni continue cu acelai fundament sau predispoziie genetic. n consecin, un anumit pattern comportamental, cum ar fi ciclotimia, privit ca mbinare a normalului i a patologicului (trsturi ce au o puritate mai mare la extreme) are ca predispoziie caracterul depresiv: pesimism, indispoziie, pasivitate, negativism, energie redus (Akiskal et al, 1983).

Personalitate i depresie
Personalitatea depresiv este descris pentru prima dat de Kraepelin ca temperament depresiv sau indispoziie constituional. Criteriile pentru diagnostic sunt predominant cognitive i interpersonale, n contrast cu cele afective, tocmai pentru a distinge tulburarea depresiv de personalitate, de tulburarea dispoziiei (Costa, Vidiger, 1994). Simptomele nu apar exclusiv n perioada episodului depresiv major. Aspectele eseniale sunt credinele excesiv de negative i pesimiste n legtur cu propria persoan i cu alii, rezultate din cel puin cinci, din urmtoarele criterii: Dispoziia obinuit este dominat de tristee, deprimare, nefericire, dezolare, de absena bucuriei, de absena veseliei. Conceptul de sine este centrat proeminent n jurul credinelor sau ideilor de inadecvare, devalorizare, lips de valoare, stim de sine sczut. Se critic, se njosete, se pedepsete. Se gndete i manifest nelinite, ngrijorare. Este critic, negativist, are tendina de a-i judeca pe alii. Este pesimist. Este nclinat spre sentimente de vin, remucare.

Perspectiva psihosocial
Perspectiva psihosocial fundamenteaz etiologia depresiei pe evenimentele de via ce semnific pierderi severe i duc la umilire, nfrngere, srcire, percepia absenei oricrei soluii de ieire din situaie, fr scpare sau prins n curs (Brown i colab.1995). Respingerea i neglijarea parental, violena unui membru al familiei, abuzul sexual dubleaz riscul experimentrii depresiei clinice la vrsta adult (Bifulco et. al, 1994; Hammen, 1991). Evenimentele aversive din copilrie pot influena negativ relaiile interpersonale ale adultului i atitudinile pe care le va manifesta n situaii de criz, dei impactul lor poate fi atenuat de evenimentele pozitive ulterioare. Aceste influene se manifest i n sensul creterii riscului tulburrilor de anxietate i al creterii riscului tulburrii depresive (factori de risc comuni i comorbiditate)

Perspectiva psihosocial
n cazul mamelor singure riscul depresiei se dubleaz comparativ cu cele cstorite sau care locuiesc cu un partener (mai ales n primele trei luni dup separare), iar riscul depresiei cronice este dublu la mamele singure (Dohrenwend, Dohrenwend, 1969; Brown, Moran, 1997). Dintre factorii de vulnerabilitate i risc, cei mai des menionai n literatura de specialitate sunt dificultile pe termen lung (omaj, apartenen la grupuri marginale); pentru femei se mai adaug activitatea profesional i ngrijirea copiilor sub 14 ani, lipsa de ocupaie, ngrijirea a trei sau mai muli copii sub 14 ani la domiciliu, lipsa unei relaii strnse, de ncredere cu partenerul i ca factor specific, pierderea mamei nainte de 11 ani.

Perspectiva psihosocial
Factorii de vulnerabilitate n sine nu cresc riscul depresiei, ci fac femeile mai receptive la influena evenimentelor negative, mai ales a celor de pierdere. Experienele de pierdere reprezint cauza cea mai probabil a disperrii din nucleul psihopatologic al depresiei. Stima de sine sczut crete intensitatea reaciei de pierdere prin generalizarea disperrii (Dohrenwend, Dohrenwend, 1969; Bednar, Peterson, 1995; Brown, Moran, 1997). Condiiile sociale duc la dublarea riscului depresiei prin faptul c genereaz sentimente de umilire i disperare, asemenea celorlali factori psihosociali ai vulnerabilitii cu care interacioneaz (de exemplu, srcia poate influena componentele modelului, ncepnd de la experienele negative ale copilriei i la rndul su este influenat de acestea). Riscul se difereniaz n funcie de natura tulburrii depresive, endogen sau reactiv (Brown, Harris, Hepworth, 1994).

Perspectiva psihosocial
Prevalena depresiei, de dou ori mai ridicat la femei, este explicat de unii autori, prin rolurile tipic feminine care implic o cantitate mai mare de stres i mai puine resurse de coping sau printr-o vulnerabilitate mai ridicat, rezultat din rolurile familiale sau din cele legate de prietenie/dragoste. Expectanele normative de rol i gradul de adecvare a prestaiilor la acestea, dau msura autoevalurii; orice eec poate afecta stima de sine. Astfel, dublarea riscului depresiei la femei dup traversarea unui eveniment negativ sever, vizeaz de fiecare dat roluri domestice, tipic feminine: problemele copiilor, ale casei, ale reproducerii. Evenimentele negative legate de mariaj, sntate, loc de munc, nu difereniaz femeile de brbai n privina riscului depresiei (Nazroo et all, 1997).

Teoriile comportamentale
Teoriile comportamentale explic depresia ca rezultat al suprageneralizrii rspunsurilor i stimulilor. Depresia implic suprageneralizarea unor reacii ca: pierderea interesului i a plcerii fa de o gam larg de activiti, modificarea apetitului, reducerea stimei de sine, pierderea interesului sexual, reacii ce apar la anumii stimuli bine definii (de exemplu, pierderea locului de munc) (O`Donohue, Krasner, 1997). Ferster explic eecul depresivului n construirea unor comportamente adaptative prin: schimbrile brute de mediu care solicit stabilirea unor noi fore de ntrire, lucru dificil sau imposibil de realizat; manifestri predominant aversive sau de pedeaps, care invoc oportunitatea unei ntriri; observarea inexact a mediului, derivat dintr-un comportament social neadecvat i din frecvena redus a ntririlor pozitive. Conceptul de schimbare este asociat cu pierderea unei surse centrale de ntrire, ceea ce determin diminuarea comportamentelor corelate sau organizate n jurul unui ntritor pierdut. De exemplu, pierderea locului de munc creeaz dificulti n toate activitile legate de aceasta, deoarece, munca ndeplinete rolul central n ntrire. n mod similar se petrec lucrurile i n cazul n care acest rol este realizat de ctre o persoan, pierderea persoanei ducnd la disfuncionaliti relaionale generalizate.

Teoriile comportamentale
Costello (1992), consider depresia ca funcie a unei rupturi n lanul comportamentelor prin pierderea unui ntritor din acest lan. n consecin, pierderea interesului fa de mediu, fa de activitate, specifice depresiei, se explic prin diminuarea efectivului de ntritori aflai la dispoziia subiectului. Lewinsohn (1974) arat ca ntririle deficitare n domeniile majore ale vieii conduc la o rat nalt a experienelor aversive, implicnd disforie i de aici, depresie. Tulburrile depresive sunt explicate prin: deficit n repertoriul de comportamente ce au rol preventiv n raport cu depresia; absena unor poteniali ntritori n mediul subiectului; reducerea capacitilor subiectului de a identifica i a tri experiene pozitive i n mod corespunztor, creterea sensibilitii n raport cu evenimentele negative. Lewinsohn accentueaz rolul ntririlor sociale n diminuarea riscului depresiei. Depresivii se caracterizeaz prin absena sau nivelul redus al capacitilor de identificare i de reacie la ntririle sociale. Ei menin i iniiaz greu un comportament instrumental adecvat, sunt pasivi, inactivi i nu sesizeaz recompensele n mediul lor de via.

Teoriile comportamentale
n modelul cercului vicios depresie-respingere, depresia este privit ca rspuns la disrupia dintre individ i contextul social. Depresia este meninut de rspunsurile altora, percepute ca negative de ctre subiect. Mediul social rspunde iniial simptomelor depresive cu dovezi autentice de nelegere i grij, oferind suport. n raport cu acestea, comportamentul depresivului are o frecven cresctoare, devine aversiv i provoac sentimente de mnie sau resentimente din partea celor din jur. Percepnd reaciile, depresivul devine pasiv, se retrage n sine, dezvolt sentimente de vinovie. Membrii familiei rspund cu ostilitate ascuns, oferind un suport fals, iar aceste semnale sunt decodificate de ctre persoana depresiv. n consecin, simptomele sale se vor accentua pentru a ctiga suportul celorlali, dar efectul este contrar: crete aversiunea sau retragerea celor din jur, etc (Coyne, Bolger, 1990; Joiner, Coyne, 1999).

Teoriile cognitive
Teoria cognitiv a lui Beck ntemeiat pe experiena clinic, concepia lui Beck (1967, 1988, 2004) se bazeaz pe ipoteza c persoanele depresive interpreteaz evenimentele ntr-un mod distorsionat, nentemeiat informaional Teoria cuprinde urmtoarele elemente explicative: triada cognitiv negativ referitoare la sine, la lume i la viitor, apariia automat a gndurilor negative de autonfrngere i autodistrugere, distorsiuni cognitive n percepia i procesarea informaiei, asumpii fundamentale distorsionate numite schemate deprosogene.

Teorii cognitive
Modelul neajutorrii nvate (Seligman ) Modelul disperrii(Abramson, Metalsky, Alloy) Teoria autocontrolului (Rehm) Teoria rezolvrii de probleme (Nezu) Teoria autocentrrii

Intervenie psihologic
Management clinic i terapie suportiv (de sprijin) n timpul administrrii tratamentului medical i interveniei psihologice Clinicianul se concentreaz pe stabilirea unei relaii terapeutice pozitive n cursul diagnosticului i iniierii tratamentului El urmrete toate semnele i simptomele tulburrii, n special ale suicidului

Psihoterapia n tulburarea depresiv major

Psihoterapia interpersonal se adreseaz urmtoarelor dificulti Pierderi interpersonale Tranziii de rol Dispute interpersonale Deficite sociale Implica eforturi psihoeducative ce vizeaz natura tulburrii, relaia dintre simptome i dificultile interpersonale Are rezultate la pacienii din serviciile ambulatorii superioare efectului placebo (prevenirea recurenei) Pacienii care au beneficiat de psihoterapia interpersonal i de medicamente au avut cele mai lungi perioade fr simptome depresive

Psihoterapia n tulburarea depresiv major

Terapia cognitiv-comportamental Urmrete reducerea simptomelor prin identificarea i corectarea/schimbarea distorsiunilor cognitive i prin educarea comportamentului

Psihoterapia dinamic scurt

Terapia marital i a familiei

Influene asupra rspunsului la tratament

Riscul de suicid Comorbiditatea cu alte tulburri: dependena de alcool sau alte substane, tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea de panic Caracterul recurent Severitatea Mania sau hipomania Caracteristici atipice Prezena simptomelor psihotice

Depresia ca reprezentare social