ANEXA

CERERE pentru acordarea alocaiei pentru naterea copilului Domnului Primar al municipiului/oraului/comunei/sectorului ________________________________________________

I. Subsemnatul,
Numele i prenumele

Cod numeric personal Adresa: Str. Nr. Localitatea Judeul Telefon E-mail Actul de identitate
1

Bl.

Sc.

Ap.

Sector

Fax

Seria

Nr.

Eliberat de secia de poliie

Avnd calitatea de2: mam reprezentant legal al copilului reprezentant legal al mamei minore

V rog s-mi aprobai acordarea alocaiei pentru naterea copilului:

1. Numele i prenumele Cod numeric personal Certificat de natere Seria Nr.

______________________________________________________________________________________________________________________________________
1

n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: - B.I. - buletin de identitate - C.I. - carte de identitate - C.I.P. - carte de identitate provizorie Pentru cetenii strini sau apatrizi - P.S.T. - permis de edere temporar - P.S.P - permis de edere permanent - D.I. - document de identitate Se va marca cu X csua corespunztoare.

2. Numele i prenumele Co d numeric personal Certificat de natere Seria Nr.

3. Numele i prenumele Co d numeric personal Certificat de natere Seria Nr.

4. Numele i prenumele Cod numeric personal Certificat de natere Seria Nr.

5. Numele i prenumele Co d numeric personal Certificat de natere Seria Nr.

Ataez la prezenta: 1. Copie certificat/certificate natere copil 2. Copie act de identitate solicitant 3. Acte doveditoare privind calitatea de reprezentant legal al copilului (denumire act)

4. Acte doveditoare privind calitatea de reprezentant legal al mamei minore (denumire act)

5. Certificat de deces al copilului 6. Adeverin eliberat de primarul n a crei raz teritorial a fost nscut copilul/domiciliez

Declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii, sub sanciunea prevzut de legea penal.

Data ______________

Semntura solicitantului ______________________