MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Insuficiena cardiac cronic la copil

Protocol clinic naional

PCN-144

Chiinu 2011
1

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT............................................................................................................................3 PREFA........................................................................................................................................................................................4 A. PARTEA INTRODUCTIV ............................................................................................................................. 4-6 A. 1. Diagnosticul 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) 4 A.3. Utilizatorii 4 A.4. Scopurile protocolului 4 A.5. Data elaborrii protocolului 5 A.6. Data urmtoarei revizuiri 5 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: 5 A.8. Definiiile folosite n document 6 A.9. Informaia epidemiologic 6 B. PARTEA GENERAL .........................................................................................................................................................7-10 B. 1. Nivel de asisten medical primar 7 B. 2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (cardiolog pediatru) 8 B. 3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 10 C.1. ALGORITMII DE CONDUIT .....................................................................................................................................12-13 C.1. Algoritmul de diagnosticul al ICC (consecutivitatea procedurilor de diagnostic)

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR....................................................................14-23 C.2.1. Clasificarea ICC 14 C. 2. 2. Factorii de risc (precipitani sau agravani) 15 C. 2. 3. Factorii etiologici 15 C.2.4. Profilaxia ICC i diagnosticul precoce (screening-ul copiilor din grupa de risc stadiul A i B) 15 C.2.5. Conduita pacientului cu ICC 16 C.2.5.1. Anamneza ................................................................................................................................................................16 C.2.5.2. Examenul fizic .........................................................................................................................................................16 C 2.5.3. Investigaii paraclinice ...........................................................................................................................................17 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ..........................................................................................................................................18 C.2.5.5. Criteriile de spitalizare ...........................................................................................................................................18 C.2.5.6. Tratamentul.............................................................................................................................................................18 C 2.5.7. Supravegherea ........................................................................................................................................................22 C 2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 23 D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI........................................................................................................................................................................23 D.1. Instituiile de asisten medical primar 23 D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator 23 D.3 Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor republicane 24 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI .....................................................24-25 ANEXE .............................................................................................................................................................................................. Anexa 1. Clasificaia ICC dup NYHA (1964) 26 Anexa 2. Clasificarea ICC dup Ross (1994) 26 Anexa 3. Determinarea activitii bolii la sugari dup scara de 12 puncte 27 Anexa 4. Clasificarea ICC conform stadiilor (A, B, C, D) 27 Anexa 5 Formular de consultaie la medical de familie pentru ICC 27 Anexa 6. Informaie pentru prinii copiilor cu insuficien cardiac cronic 28

BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................. 29-30

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ALAT Ao AP ACC-AHA AMP ASAT BNP CMP CF CoA DSAV DSV EcoCG ECG EB FRA FCC FR Hb HTA HTAP ICC ICT IECA IMSP ICDOSM i C IR NYHA PDA PCR Rx RVP RVS RMN SATI S-mul CSH S-D TA TVM USMF VD VS VU VSH alaninaminotransferaza aorta artera pulmonar Colegiul American de Cardiologie i Asociaia American a inimii asistena medical primar aspartataminotransferaza peptidul natriuretic tip B cardiomiopatie clasa funcional coarctaie de aort defect de sept atrioventricular defect septal ventricular ecocardiografie electrocardiografie endocardita bacterian febra reumatismal acut frecvena contraciilor cardiace frecvena respiratorie hemoglobin hipertensiune arterial hipertensiune arterial pulmonar insuficien cardiac cronic indice cardiotoracic inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului insuficien renal New York Heart Association persistenta ductului arterial proteina C reactiv radiografia toracic rezistena vascular pulmonar rezistena vascular sistemic rezonana magnetic nuclear secia anestezie i terapie intensiv sindrom de cord stng hipoplastic stnga-dreapta tensiunea arterial transpoziie de vase mari Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ventricul drept ventricul stng ventricul unic viteza de sedimentaie a hematiilor

PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii catedrei Pediatrie nr.1 a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind insuficiena cardiac cronic la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional. A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Sindromul de insuficien cardiac cronic la copil Exemple de diagnoze clinice: 1. Sindromul de insuficien cardiac cronic (ICC) pe fondal de MCC cu unt stnga dreapta de dimensiuni mari. Defect septal ventricular membranos, perioada preoperatorie. HTAP avansat. ICC CF II - III (NYHA). 2. Sindromul de ICC pe fondal de MCC, grad nalt de complicitate. VU. TVM. CoA. Hipoplazia arcului aortic. PDA. FOP. Stare dup rezecia CoA, plastia arcului Ao, atrioseptostomie, banding AP. HTAP rezidual, grad moderat. ICC CF III - IV (Ross). 3. Sindromul de ICC pe fondal de cardiomiopatie dilatativ. ICC CF III (NYHA). A.2. Codul bolii (CIM 10) Insuficiena cardiac I50 A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Instituiile/seciile consultative (cardiologi, cardiologi pediatri); Asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, cardiologi pediatri); Seciile de cardiologie pediatric ale spitalelor municipale i republicane. A.4. Scopurile protocolului: 1. Stabilirea precoce a sindromului de ICC; 2. Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu ICC; 3. Asigurarea calitii tratamentului la pacienii cu diagnosticul de ICC; 4. Ameliorarea calitii supravegherii pacienilor cu ICC; 5. Aplicarea tratamentul profilactic, intervenional sau chirurgical la momentul oportun (pn la apariia ICC ) pacienilor cu MCC, pacienilor din grupul de risc pentru ICC. 6. Micorarea ratei complicaiilor prin HTP, EB, IR i al. la pacieni cu ICC. 7. Micorarea deceselor prin ICC. A.5. Data elaborrii protocolului: anul 2011 A.6. Data reviziei urmtoare: anul 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului: Numele Funcia deinut Dr. Marc Rudi, doctor n medicin, ef catedr Pediatrie nr.1, USMF Nicolae Testemianu, preedintele profesor universitar Asociaiei Obteti Societatea tiinifico-Practic a pediatrilor din RM. Dr. Ina Palii, doctor n medicin, ef secie cardiologie, IMSP ICOSMC, confereniar universitar, confereniar universitar catedra Pediatrie nr.1, USMFNicolae Testemianu. Dr. Adela Stamati, doctor n confereniar universitar, catedra Pediatrie nr.1, USMFNicolae medicin, confereniar universitar Testemianu. Dr. Lilia Romanciuc Cardiolog pediatru, asistent catedra Puericultur USMFNicolae Testemianu.

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea instituiei Catedra Pediatrie nr.1 USMF Nicolae Testemianu. Societatea tiinificoPractic a Pediatrilor din RM Societatea Medicilor de Familie din RM Comisia tiinifico-metodic de profil Pediatrie Laboratorul de cardiologie pediatric, IMSP IC Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de asigurri n Medicin

Persoana responsabil semntura

A.8. Definiiile folosite n document Insuficiena cardiac la copil este un sindrom clinic i fiziopatologic progresiv, cu multiple etiologii, acompaniat de dereglri circulatorii, neurohormonale, moleculare i manifestri clinice caracteristice: retenie hidro-salin, detres respiratorie, cretere insuficient, intoleran la eforturi fizice (1). Termenul de IC congestiv este folosit atunci cnd tabloul clinic al IC este dominat de manifestrile secundare congestiei venoase retrograde. Screening: examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite. Copii: persoane n vrst de pn la 18 ani. A.9. Informaia epidemiologic ICC este o cauz major de morbiditate i mortalitate nu doar la aduli, dar i la vrsta pediatric. Recent a fost declarat c IC a adultului a ajuns la proporii epidemice, avnd o prevalen de 3 cazuri la 1000 populaie pe an (2, 3). Aproximativ 2% din populaia adult sufer de ICC: n Europa 6,5 mln, n SUA 5 mln, n Japonia 2,4, costurile materiale fiind enorme i constatndu-se o mortalitate crescut (4). Estimrile epidemiologice reale ale sindromului de ICC n populaia pediatric sunt foarte dificile deoarece la ora actual lipsesc studii mari care ar elucida problema n cauz. Recent au fost raportate datele epidemiologice a 2 studii mari europene cu o durat de 10 ani fiecare. Copiii cu IC au reprezentat 10-33% din toate spitalizrile de cauz cardiac. n mai mult de 50% din cazurile raportate, etiologia IC a fost MCC (dei incidena IC la copiii cu MCC a fost doar de 6-24%). n contrast, 65-80% din copiii cu cardiomiopatii au avut IC (ns aceasta reprezint doar 5-19% din totalul pacienilor cu IC). Majoritatea cazurilor de IC (58-70%) au loc n primul an de via. Din totalitatea ICC pediatrice , peste 90% debuteaz n primul an de via i 80% n primul semestru, iar circa 20% debuteaz n prima sptmn de via (1,5, 13,14). Mortalitatea n ICC. Prognosticul pacienilor cu ICC rmne rezervat n pofida a numeroase progrese fiziopatologice, diagnostice i terapeutice, cu o mortalitate anual cuprins ntre 5 i 25% n dependen de severitatea i de cauza acestui sindrom (6,7). Totui, graie progreselor cardiochirurgiei pediatrice din ultimii 20 de ani se atest o descretere a mortalitii prin MCC (i respectiv ICC) nregistrat n SUA de la 2,5 pn la 1,5 la 100000 populaie (8). n pofida acestor avansri ICC rmne un factor important ce contribuie pe termen lung la creterea morbiditii i mortalitii n rndurile pacienilor pediatrici (9,10).

B. PARTEA GENERAL Descriere (msuri) I 1. Diagnosticul 1. 1. Depistarea precoce a semnelor de ICC B.1. Nivel de asisten medical primar Motive (repere) II Depistarea precoce a semnelor de ICC este important n confirmarea acestui sindrom la timp i deciderea tacticii terapeutice la momentul oportun pn la apariia complicaiilor (1, 5, 11, 12, 15). Pai (modaliti i condiii de realizare) III

1. 2. Decizii asupra tacticii de tratament staionar: conservativ sau chirurgical (dac maladia de baz este MCC), sau ambulatoriu 2. Tratament 2.1.Tratamentul medicamentos simptomatic, a maladiei de baz care a condus la ICC

Obligatoriu: Aprecierea factorilor de risc (agravani sau precipitani)(caseta 3) Anamneza (caseta 7) Examenul fizic, ce include CF a ICC dup NYHA/Ross, stadiile s-lui, scorul severitii bolii la sugari (caseta 8, anexele 1, 2, 3, 4) Investigaii paraclinice pentru confirmarea diagnosticului, severitii ICC, evoluiei maladiei i estimarea prognozei (tabelul 1) Estimarea indicaiilor pentru consultul specialistului cardiolog pediatru. Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 9) Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 10, 11)

Scopul tratamentului este ameliorarea simptomelor ICC, tratamentul maladiei de baz i evitarea complicaiilor posibile (18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 27).

Obligatoriu: IECA n toate cazurile de ICC i n toate CF (caseta 18) Se asociaz diuretice, dac exist retenie hidro-

salin spironolacton, furosemid (casetele 19, 20) Se asociaz digoxina, dac tratamentul cu IECA i diuretice nu amelioreaz tabloul clinic sau dac ICC se asociaz cu tahiaritmii supraventriculare (fibrilaie atrial), prezena zgomotului III (caseta 21)

3. Supravegherea 3. 1. Supravegherea permanent pn la vrsta de 18 ani n comun cu cardiologul pediatru 4. Recuperarea

Tratamentul simptomatic al Obligatoriu: sindromului ICC i a maladiei de Supravegherea cu prelungirea tratamentului ICC (casetele 29, 30, 31) baz (16,18, 20, 21, 25, 28). Este important pentru recuperarea Obligatoriu: complet a sistemului cardiovascular. Conform programelor existente de recuperare n ICC a aparatului cardiovascular i recomandrilor specialitilor (cardiolog, reabilitolog, fizioterapeut etc.) Tratament sanatorial

Descriere (msuri) I 1. Diagnostic 1.1. Confirmarea ICC

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (cardiolog pediatru) Motive Pai (repere) (modaliti i condiii de realizare) II III Diagnosticul precoce i tratamentul medicamentos (chirurgical, intervenional la necesitate n MCC) va preveni complicaiile ireversibile, ameliora calitatea vieii i micora numrul copiilor invalizi n societate (1, 5, 11, 12, 15). II Obligatoriu: Aprecierea factorilor de risc (agravani sau precipitani) (caseta 3) Anamneza (caseta 7) Examenul fizic, ce include CF a ICC dup NYHA/Ross, stadiile s-lui, scorul severitii bolii la sugari (caseta 8, anexele 1, 2, 3, 4) Investigaii paraclinice pentru confirmarea III diagnosticului, severitii ICC, evoluiei maladiei i estimarea prognozei (tabelul 1). Efectuarea diagnosticului diferenial (caseta 9) Estimarea indicaiilor pentru consultul specialistului aritmolog, cardiochirurg pediatru (n caz de MCC). Evaluarea criteriilor de spitalizare (casetele 10, 11)

1.2. Decizii asupra tacticii de tratament staionar: conservativ (chirurgical n MCC) sau ambulatoriu 2. Tratament 2.1. Tratamentul conservativ simptomatic

Scopul tratamentului este ameliorarea Obligatoriu: simptomelor ale ICC i tratamentul IECA la toi pacienii cu ICC i n toate CF (caseta 18) maladiei de baz, evitarea complicaiilor Se asociaz diuretice, dac exist retenie hidro-salin spironolacton, furosemid posibile (16,18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, (casetele 19, 20) 26, 27). Se asociaz digoxina, dac tratamentul cu IECA i diuretice nu amelioreaz tabloul clinic sau dac ICC se asociaz cu tahiaritmii supraventriculare (fibrilaie atrial), prezena zgomotului III (caseta 21) Tratamentul medicamentos n ICC i a maladiei de baz va preveni complicaiile ireversibile (16,18, 20, 21, 25, 28). Obligatoriu: Supravegherea cu continuarea tratamentului n ICC (casetele 29, 30, 31)

3. Supravegherea 3. 1. Supravegherea permanent pn la vrsta de 18 ani n comun cu medicul de familie

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri) I 1. Spitalizare 2. Diagnosticul 2. 1 Confirmarea ICC Diagnosticul precoce i tratamentul medicamentos, inclusiv al maladiei de baz (chirurgical n MCC) va preveni complicaiile ireversibile, ameliora calitatea vieii i micora numrul copiilor invalizi n societate (1, 5, 11, 12, 15, 16). Motive (repere) II Pai (modaliti i condiii de realizare) III Spitalizare n seciile cardiologie pediatric i sau SATI ale spitalelor republicane, oreneti conform criteriilor de spitalizare (casetele 10, 11) Investigaii obligatorii: Aprecierea factorilor de risc i etiologici (casetele 3, 4) Anamneza (caseta 7) Examenul fizic, ce include CF a ICC dup NYHA/Ross, stadiile s-lui, scorul severitii la sugari (caseta 8, anexele.1, 2, 3, 4). Investigaii paraclinice pentru confirmarea diagnosticului, severitii ICC, evoluiei maladiei i estimarea prognozei (tabelul 1). Estimarea indicaiilor pentru consultul specialistului cardiochirurg pediatru (n caz de MCC). Efectuarea diagnosticului difereniat (caseta 9) Obligatoriu la momentul oportun (anexa 2): IECA la toi pacienii cu ICC i n toate CF (caseta 18) Se asociaz diuretice, dac exist retenie hidro-salin spironolacton, furosemid (casetele 19, 20) Se asociaz digoxina, dac tratamentul cu IECA i diuretice nu amelioreaz tabloul clinic sau dac ICC se asociaz cu tahiaritmii supraventriculare (fibrilaie atrial), prezena zgomotului III (caseta 21) Inhibitorii fosfodiesterazei, catecolamine. Se indic n decompensarea acut a ICC refractar la digoxin, diuretice i/sau vasodilatatoare (n administrarea de scurt durat), n IC postchirurgie cardiac a MCC asociat cu disritmie (caseta 25). Beta AB (metoprolol succinat, bisoprolol, carvedilol) se asociaz dac evoluia ICC nu este influenat favorabil n decurs de 3-4 sptmni cu schema terapeutic de mai sus (caseta 26). Obligatoriu: Tratamentul chirurgical i intervenional (casetele 14, 15, 16, 17).

3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos

Scopul tratamentului medicamentos n ICC va permite vindecare complet (n unele cazuri) sau va preveni complicaiile ireversibile (16,18, 20, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28)

3.2. Tratament chirurgical i intervenional n MCC; tratament intervenional n aritmii. 4. Externarea cu referin la nivelul primar pentru tratament medicamentos i supraveghere

Scopul tratamentului este corecia MCC sau a aritmiei (ablaie prin cateter, cardiostimulator) care a condus la ICC i vindecarea complet (15,16, 18).

Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul precizat desfurat; Rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; Recomandri clare pentru pacient; Recomandri pentru medicul de familie.

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al ICC la copil

Examen clinic Semne ale disfunciei miocardice sau mecanismelor compensatorii Cardiomegalie Tahicardie Puls patologic Ritm de galop Falimentul creterii Transpiraii Extremiti reci Timp de recolorare prelungit Oligurie Semne ale congestiei pulmonare: Polipnee Hiperpnee Detres respiratorie Tuse Wheezing Raluri umede Cianoz (de tip central) Semne ale congestiei sistemice: Hepatomegalie Jugulare turgescente Cretere ponderal paradoxal Edeme periferice

Algoritmul de diagnostic

ECG, Rx, EcoCG

BNP<100pg/ml ICC se exclude

BNP 100-400pg/ml Diagnostic incert

BNP>400pg/ml ICC confirmat

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea ICC Caseta 1. Clasificarea ICC dup clasa funcional (NYHA, Ross) (simptome: fatigabilitate, dispnee, palpitaii) NYHA I Disfuncie asimptomatic. Activitatea fizic obinuit nu este limitat . Simptomele apar n eforturi excepionale NYHA II Limitare moderat a activitii fizice. Simptomele apar n eforturi obinuite. NYHA III Limitare marcat a activitii fizice. Simptomele apar n eforturi mici. NYHA IV Incapacitatea efecturii oricrui efort Simptomele apar i n repaus. Clasele funcionale Ross pentru copilul sugar CF I: asimptomatic. CF II: tahipnee moderat sau diaforez pe parcursul alptrii. Dispnee la efort la copilul mai mare. CF III: tahipnee marcat sau diaforez pe parcursul alptrii; alptare prelungit sau ntrzierea creterii datorate ICC. Dispnee intens la efort la copilul mai mare. CF IV: tahipnee, tiraj, dispnee, diaforez n repaus. Clasificarea dup criterii diverse: Dup umplere ventricular: IC congestiv i IC hipodiastolic (umplere insuficient). Dup cavitatea preponderent afectat: IC de stnga, IC de dreapta i global. Dup evoluie: IC acut i cronic. Dup mecanisme fiziopatologice: a) sediul repercusiunii: IC anterograd i IC retrograd b) debitul cardiac: IC cu debit sczut (afectare miocardic primar) i IC cu debit crescut: prin scderea rezistenei sistemice (fistule arteriovenoase i al.) i prin umplere ventricular crescut (transfuzii excesive, retenie de ap). Dup starea clinic: IC compensat i IC decompensat (cordul nu mai poate pompa suficient snge spre a asigura funcia renal normal). Dup vrst: IC la nou-nscut, IC sugar i IC la copil C.2.2. Factorii de risc Caseta 3. Factorii de risc ai ICC Febr, infecie Disritmii Anemie Tulburri electrolitice (hipopotasemie) Hipervolemie (obezitate, poliglobulie, nefropatie, endocrinopatii, iatrogen, aport crescut de sodiu) Tireotoxicoz Medicamente inotrop-negative Intervenii chirurgicale pe cord. C.2.3. Factorii etiologici Caseta 4. Etiologia ICC, cauze cardiace MCC: Cu suprancrcare de volum: DSV, PDA Insuficiena valvelor atrioventriculare sau semilunare: regurgitare Ao, regurgitare pulmonar dup corecia TF Cu suprancrcare de presiune: Obstrucia tractului stng stenoza Ao sever, CoA; Obstrucia tractului drept stenoza pulmonar sever MCC complexe: Unic ventricul, S-mul CSH, DSAV VD sistemic: L-transpoziie (transpoziie corectat) a vaselor mari

Cord structural normal: cardiomiopatii primare dilatative, restrictive i hipertrofice; cauze secundare: aritmogene, ischemice, toxice, infiltrative, infecioase.
Not. Cauze secundare de ICC: anemii, boli metabolice congenitale, pneumopatii, HTA (mai rar), boli endocrine, perturbri electrolitice etc.

10

C.2.4. Profilaxia ICC i diagnosticul precoce prin tratamentul oportun al maladiilor care conduc la acest sindrom (screening-ul copiilor din grupa de risc stadiul A, B (anexa 4)). Prevenirea ICC este posibil prin tratamentul la timp al maladiilor care conduc la acest sindrom Caseta 5. Diagnosticul precoce al ICC Profilaxia secundar a FRA Tratamentul HTA juvenile n stadiile incipiente Evaluarea regulat a copilului cu risc de CMP n anamnez familial Depistarea precoce a pacientului cu risc de boal, n stadiu asimptomatic al ICC (malformaie cardiac valvular asimptomatic, hipertrofie sau fibroz de ventricul stng, dilatarea ventriculului stng sau micorarea contractilitii .a) Tratamentul intervenional sau chirurgical oportun al copiilor cu MCC pn la apariia semnelor de ICC. Tratamentul corect al aritmiilor cardiace la copil cu risc de dezvoltare a sindromului de ICC i al. C.2.5. Conduita pacientului cu ICC Caseta 6. Etapele obligatorii n conduita pacientului cu ICC Stabilirea diagnosticului precoce de ICC; Investigaiile obligatorii pentru confirmarea sindromului de ICC, clasei funcionale (CF NYHA/Ross), scorul severitii ICC la sugari i a problemelor hemodinamice (starea circuitului mic i mare) (anexa 1,2,3); Deciderea tacticii terapeutice: medicamentos versus intervenional sau chirurgical n MCC sau ablaia prin cateter n disritmii cardiace maligne (tahiaritmii); Stabilirea indicaiilor pentru intervenia chirurgical n caz de MCC ca diagnostic de baz (vezi protocoalele MCC); Supravegherea pacientului cu ICC; Determinarea posibilelor complicaii i prevenirea lor; Profilaxia infeciilor, anemiei; Estimarea prognosticului i aprecierea calitii vieii.

C.2.5.1. Anamneza Caseta 7. Recomandri n colectarea anamnezei Evidenierea factorilor de risc cardiaci (anamneza eredocolateral agravat prin patologie cardiac: FRA, HTA, aritmii cardiace, CMP, MCC valvulare i al) i noncardiaci; Debutul semnelor de boal (dificulti de alimentaie, tulburri de cretere, transpiraii excesive la efort, oboseal, scderea toleranei la efort fizic, tuse, respiraie dificil, dispnee, tahipnee, ortopnee, wheezing, edeme, cianoz, crize hipoxice, sincope de efort, dureri toracice, hemoptizie, bronhopneumonii frecvente); Simptomele clinice ICC (deficit ponderal i statural, cianoz sau paliditate, deformaia cutiei toracice, transpiraie abundent, edeme, palpitaii, tahipnee, dispnee, intoleran la efort, oboseal, alimentaie dificil la copii mici, ortopnee la copiii mari, tuse, wheezing, semne de detres respiratorie, raluri pulmonare, hepatomegalie, jugulare turgescente, creterea ponderal paradoxal, suflu cardiac vicios (apreciat dup scala lui Levine de 6 puncte), zgomot I accentuat, accentul zgomotului II la a. pulmonar sau/i dedublat); Tratamentul primit anterior (IECA, diuretice de ans, antagoniti ai aldosteronului, digoxin, adrenoblocante, alte medicamente) i eficacitatea lui.

C.2.5.2.Examenul fizic Caseta 8. Regulile examenului fizic n ICC Determinarea strii generale a pacientului; Aprecierea semnelor clinice generale de ICC; dispnee de efort sau n repaos; tahipnee; intoleran la efort; alimentaie dificil la copiii mici; semne de detres respiratorie (bti ale aripioarelor nazale, geamt, tiraj); tuse, raluri pulmonare; deficit staturo-ponderal; suflu sistolic vicios;

11

zgomot II accentuat sau dedublat la a. pulmonar n caz de MCC cu unt; jugulare turgescente (circa 20% pacieni); hepatomegalie; edeme periferice. Determinarea CF a insuficienei cardiace dup NYHA/Ross (anexa 1,2); Determinarea scorului severitii ICC la sugari dup scala de 12 puncte (alimentaie (volum/mas (ml), durat/mas (min)), examen obiectiv (FR, FCC, detres respiratorie, perfuzie periferic, zgomotul III, marginea inferioar a ficatului) (anexa 3); Determinarea stadiilor maladiei ABCD propus de ACC-AHA, anul 2005 (anexa 4). Determinarea calitii vieii cu ajutorul chestionarelor personale validate n dependen de vrst Peds QL TM, modulul cardiac, versiunea 3,0.

Not. Tabloul clinic este variabil i depinde de maladia de baz care a condus la ICC.
C 2.5.3 Investigaii paraclinice Tabelul 1. Investigaiile paraclinice obligatorii n ICC Investigaii paraclinice Hemograma, Eritrocite, Hematocritul Leucocite, VSH Urograma Semnele sugestive pentru ICC Anemie (factor cauzal sau precipitant) Nivelul acordrii asistenei medicale Nivelul Staion AMP consultat ar iv O O O O O R (CMF) O O R R O R (CMF) R O O O O O R O R O O O O O O O O O O O R O O O O O O R R R R O O

Nivel crescut n infecii, inflamaii Densitate urinar crescut, Na+ urinar < 10 mmol/l, proteinurie, hematurie microscopic Ionograma (Na, Ca, K, Cl, Mg) Hiponatriemie, hipo/hiperpotasiemie, hipocalciemie Nivel crescut n ICC sever cu IR Ureea i creatinina seric Hipoglicemie - efect al ICC Glucoza Enzimele hepatice (ALAT, Pot fi crescute n complicaii ASAT) Acidoz metabolic, acidoz respiratorie, alcaloz Parametri acido-bazici (pH, respiratorie HCO3) i gazele sanguine pO2, pCO2 Nivel crescut n ICC PCR Nivel crescut n ICC Biomarkerii necrozei miocardului (Creatinkinaza, fracia MB, troponinele) Hipertrofii, aritmii ECG n 12 derivaii Defectele structurale, funcia ventricular, datele Ecocardiografie Doppler hemodinamice Monitorizarea Holter ECG 24 Aritmii ore Silueta cardiac (mrit), forme particulare, Radiografia toracic vascularizaie pulmonar mrit, semne de HTP * Cateterism cardiac * Angiocardiografie * Tomografie computerizat * RMN Nivel sczut n HTP i n MCC cianogene i ICC Saturaia O2 sistemic Nivel crescut n ICC * BNP Not: O obligatoriu; R recomandabil. *rezultatele confirm diagnosticul

12

C.2.5.4 Diagnosticul diferenial Caseta 9. Diagnosticul difereniat al ICC n dependen de tabloul clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu urmtoarele maladii. Insuficien respiratorie Maladii bronhopulmonare nsoite sau nu cu semne de insuficien respiratorie; Insuficien renal pe fondal de maladii reno-urinare i al.

Not: 1. Diferenierea cu maladiile bronhopulmonare examinarea radiologic a cutiei toracice; scintigrafie i alte examinri. 2. Examinri de laborator i instrumentale pentru diagnosticul maladiilor reno-urinare ce conduc la IR.
C.2.5.5. Criteriile de spitalizare Caseta 10. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu ICC Adresare primar cu semne clinice de ICC pentru tratament staionar i investigaii suplimentare. Adresare repetat cu semne clinice de ICC de cauz cunoscut deja sau complicaii (agravarea dispneei, infecii bronhopulmonare repetate, deficit staturo-ponderal, oboseal marcat, sincope, edeme .a.); Apariia semnelor de agravare a ICC pe parcursul supravegherii de ctre medicul de familie; Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripilor medicale; Reevaluarea pacientului n scopul aprecierii evoluiei maladiei, coreciei tratamentului; Co-morbiditile importante (infecii bronhopulmonare repetate, deficit staturo-ponderal marcat, anemie, tulburri de ritm i de conducere, afeciuni hepatice, renale); Ineficiena tratamentului conservativ.

Caseta 11. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu ICC Edem pulmonar; oc cardiogen; Tulburri de ritm i conducere; Necesitatea ventilaiei asistate; Complicaii severe (endocardit bacterian, insuficien renal i hepatic, anemie grad III ); Infecii bronhopulmonare severe cu hiperpirexie > 39C;

Decompensarea acut a ICC.

C.2.5.6. Tratamentul Caseta 12. Principiile tratamentului copilului cu ICC Regim crutor cu evitarea eforturilor fizice n ICC sever; Dieta hiposodat i restricii de lichide n prezena semnelor de ICC sever (CF III i IV), aport crescut de K; Tratamentul nonfarmacologic: sfaturi i msuri generale; antrenamente fizice. Tratamentul medicamentos: IECA; antagoniti ai aldosteronului; diuretici de ans; glicozide cardiotonice; adrenoblocante. Tratament chirurgical sau intervenional n MCC, ablaie prin cateter n tahiaritmii severe, implantare de cardiostimulator permanent n bloc total AV. C.2.5.6.1. Caseta 13. Sfaturi i msuri generale A explica pacientului i prinilor ce nseamn ICC, cauza i prin ce simptome se manifest; Primele semne clinice ale ICC; Semnele clinice ale IC congestive; Ce trebuie de fcut la apariia simptomelor; Evoluia curbei ponderale;

13

Explicarea tratamentului medicamentos; Explicarea necesitii tratamentului intervenional sau chirurgical n MCC; Managementul ICC; Profilaxia complicaiilor; Reabilitarea.

C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos n ICC Caseta 18. Tratamentul medicamentos cu IECA n ICC Sunt indicate la toi pacienii cu ICC. Captopril per os; nou-nscut: 0,1-0,5 mg/kg doz, fiecare 8 ore, sau poate fi repetat la 6-24 ore interval, maximum 4 mg/kg/zi; sugar: 0,5-0,6 mg/kg/doz, repetat la 8-12 ore, interval; maximum 6 mg/kg/zi; copil: 0,1 -0,3 mg/kg/doz, repetat la 6-8 ore, interval; maximum 6 mg/kg/zi; adolescent: 6,25-12,5 mg/doz, repetat la 8-12 ore, interval; maximum 50-75 mg/doz. Enalapril (n IC refractar): per os : 0,1-0,5 mg/kg/zi n 1-2 prize; Enalaprilat i.v.: 0,005-0,01 mg/kg/doz repetat la 8-24 ore.

Caseta 19. Tratamentul medicamentos cu inhibitori ai aldosteronului n ICC Se indic n caz de retenie hidrosalin, edeme refractare. Spironolacton per os: - 1- 4 mg/kg/zi n 1- 4 prize Not: pruden n asociere cu sruri de K+ sau inhibitori ai enzimei de conversie (risc de hiperpotasiemie). Caseta 20. Tratamentul medicamentos cu diuretice de ans n ICC Se indic n caz de forme severe de ICC sau decompensarea ICC. Furosemid per os: 1-3 (maximum 6) mg/kg/zi n 1- 4 prize (la necesitate); se administreaz zilnic ; soluia din fiole se poate administra per os; n caz de doze >2 mg/kg/zi se asociaz spironolactona. Furosemid i.v.: 1 mg/kg/doz, dac se obine efectul dorit (debit urinar >3 ml/kg/or); dozele se repet la interval de 8-12 ore; n lipsa efectului doza se dubleaz la interval de 1 or pn la maximum de 4 mg/kg/doz. Caseta 21. Tratamentul medicamentos cu digitalice (Digoxina) n ICC Se indic n ICC asociat cu tahiaritmii supraventriculare (fibrilaie atrial), lips de rspuns la diuretice, IECA, prezena zgomotului III. Administrare per os: Digitalizare: Vrsta Doz (mg/kg) 0-1 lun 0,025-0,035 1-24 luni 0,035-0,060 2-5 ani 0,03-0,04 5-10 ani 0,02-0,03 >10 ani 0,10- 0,015 ntreinere: 1/3-1/4-1/5 din doza de digitalizare per os. Administrare i.v.: Digitalizare 75 % din doza per os. ntreinere 1/3-1/4 din doza digitalizare per os.

14

Not. 1. Doza de digitalizare se administreaz de obicei n 3 prize la interval de 8-12 ore: iniial 1/2 din doz, ulterior 2 prize a din doza de digitalizare. 2. Doza de ntreinere se administreaz n 2 prize la sugari i copii <10 ani i n priz unic la copiii >l0ani. 3. Terapia de ntreinere se ncepe la 12 ore de la ultima doz de digitalizare. 4. Pentru administrare i.v. Digoxina poate fi diluat n sol. glucoza 5% sau clorur de sodiu 0,9%; volumul lichidului de diluie trebuie s fie de minimum 4 ori volumul soluiei de Digoxin; se administreaz i.v. lent n minimum 5 minute. 5. Exist digitalizare rapid (24-36 ore); medie (3 zile) i lent (5-7 zile). Tactica se va selecta individual. Caseta 22. Modificri ECG secundare terapiei cu Digoxin Doze terapeutice subdenivelarea segmentului ST prelungirea intervalului PR sau PQ aplatizarea sau negativarea undelor T scurtarea intervalului QT Doze toxice extrasistole aritmii atriale asociate cu bloc atrio-ventricular de gradul II prelungirea QRS tahicardie ventricular fibrilaie ventricular Caseta 23. Reacii adverse ale terapiei cu Digoxin Digestive: inapeten, grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree Cardiace: aritmii Neurologice: cefalee, nelinite, insomnie, modificri comportamentale, tulburri de vedere

Caseta 24. Terapia intoxicaiei cu Digoxin Oprirea terapiei digitalice. Montarea unei linii i.v.(acces intravenos) Decontaminare digestiv (dac administrarea s-a fcut per os). Oxigenoterapie. Corectarea tulburrilor electrolitice (hipo- i hipercalciemie). Terapia aritmiilor: bradiaritmii: Atropin subcutan,, 0,03 mg/kg tahiaritmii: - Fenitoin i.v.: 15 mg/kg sau Lidocain n bolus IV: 1 mg/kg/doz, ulterior 0,03-0,05 mg/kg/min. Administrare de fragmente Fab" digoxin specifice (anticorpi" antidigitalici)

Caseta 25. Tratamentul cu medicamente inotrop-pozitive nedigitalice n IC . Inhibitori de fosfodiesteraz. Se indic n decompensarea acut a ICC sever refractar la Digoxin, diuretice i/sau vasodilatatoare (n administrarea de scurt durat), n IC asociat cu disritmie. Amrinon i.v.: iniial 0,75 mg/kg/doz; ulterior 5-10 mcg/kg/min; Milrinon i.v.: iniial 50 mcg /kg/doz; ulterior 0,5 mcg/kg/min. Beta-adrenomimetice (se indic n caz de decompensare a ICC, oc cardiogen): Dopamina i.v.: doza 4-6 mcg/kg/min, mrind-o treptat pn la 5 mcg/kg/min; Dobutamina i.v.: doza 2,5-5 mcg/kg/min n perfuzie endovenoas. Caseta 26. Tratamentul cu adrenoblocante 15

Reduc deteriorarea miocardic organic, Scad frecvena cardiac i contractibilitatea (reduc consumul de O2), Efect antiaritmic, Efect antiischemic (antianginos), Efect antioxidant. Preparatele farmaceutice recomandate sunt: Metoprololul succinat: 1-2 mg/kg zi, Bisoprololul: 0,04 0,1 mg/kg zi, Carvedilolul n disfuncie sistolic de VS (cu efect vasodilatator): 0,4-0,8 mg/kg zi.

C 2.5.7 Supravegherea Caseta 29. Supravegherea pacienilor cu ICC Pe parcursul spitalizrii sistematic se vor monitoriza indicii cardiopulmonari, examen fizic complex, FR, FCC, TA, temperatura corpului, sat O2, greutatea corporal, diureza, CF NYHA/Ross; Periodic la intervale de 1-3 luni (ndependen de gravitatea bolii): hemograma complet; analiza urinei; nivelul de electrolii; ureea, creatinina; glucoza; enzimele hepatice (ALAT, ASAT); biomarkerii necrozei miocardului (CK, fracia MB, troponinele); proteina C reactiv; scorul activitii bolii dup scala de 12 puncte la sugari; testul mers plat 6 minute; ECG; Ecocardiografia; Pulsoximetria. Periodic o dat la 6-12 luni: ecocardiografia cu examenul Doppler; radiografia toracelui cu aprecierea ICT; cateterism cardiac (la necesitate). Caseta 30. Periodicitate de supraveghere a pacienilor cu ICC de ctre medicul de familie. n dependen de gradul ICC: n primul an - fiecare 3 luni; n anul II de dou ori pe an; Ulterior, peste 2 ani, o data pe an; Cooperarea cu ali specialiti: Cardiochirurg; Cardiolog pediatru Psiho-neurolog; Balneofizioterapeut. Caseta 31. Periodicitate de supraveghere a pacienilor cu ICC de ctre cardiolog pediatru n primul an o dat la 3 luni, n dependen de gradul ICC; n anul II 2 ori n an. Ulterior, peste 2 ani, o data pe an; n caz de ICC sever pacientul poate fi supravegheat mai frecvent (la necesitate).

Not: n caz de apariie a simptoamelor maladiei, agravarea ICC, apariia complicaiilor, tratament conservativ neefectiv, medicul de familie va ndrepta pacientul n secia specializat clinica de cardiologie pediatric.

16

C 2.6. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) Caseta 32. Complicaiile ICC Infecii intercurente; Anemie sever; Endocardita bacterian; Dereglri de ritm i conductibilitate; Insuficien renal i al. D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI Personal: medic de familie certificat; asistenta medical de familie. Dispozitive medicale: tonometru ( maneta conform vrstei copilului); fonendoscop; taliometru; cntar; electrocardiograf; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoglobinei, eritrocitelor, hematocritului, VSH, glicemiei, sumarului urinei. Medicamente: IECA: Captopril, Enalapril. Diuretice: Furosemid, Spironolacton. Digoxin. Personal (de verificat): medic cardiolog certificat; asistente medicale. Dispozitive medicale: tonometru (maneta conform vrstei copilului); fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; cntar; aparat Holter ECG 24 ore; ecocardiograf; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoglobinei, eritrocitelor, hematocritului, ureei i creatininei serice, glucozei, enzimelor hepatice - ALAT, ASAT, protrombinei i fibrinogenului, electroliilor, VSH, PCR, sumarului urinei. Medicamente: IECA: Captopril, Enalapril. Diuretice: Furosemid, Spironolacton. Digoxin. -adrenoblocante: Metoprololul succinat, Bisoprolol, Carvedilol.

D.1. Instituiile de asisten medical primar

D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator

17

D.3 Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de cardiologie ale spitalelor republicane

Personal: medic-cardiolog certificat; medic-funcionalist certificat; asistente medicale: acces la consultaiile calificate: cardiochirurg, neurolog, otolaringolog, pulmonolog, stomatolog, reabilitolog, fizioterapeut, psiholog. Dispozitive medicale: tonometru ( maneta conform vrstei copilului); fonendoscop; electrocardiograf; taliometru; cntar; aparat Holter ECG 24 ore; ecocardiograf (cu opiunea examenului transesofagean); pulsoximetru; cabinet de diagnostic funcional; cabinet radiologic; tomograf computerizat; rezonana magnetic nuclear; laborator pentru cateterism cardiac i angiocardiografie; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoglobinei, eritrocitelor, hematocritului, VSH, ureei i creatininei serice, glucozei, enzimelor hepatice - ALAT, ASAT, protrombinei i fibrinogenului, biomarkerii necrozei miocardului (creatinfosfokinaza total i fracia MB, troponinele), protrombina i fibrinogenul, electroliilor, PCR, sumarului urinei. laborator bacteriologic; secie de reabilitare. Medicamente: IECA: Captopril, Enalapril. Diuretice: Furosemid, Spironolacton. Digoxin. -adrenoblocante: Metoprololul succinat, Bisoprolol, Carvedilol

Nr. 1.

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului Scopul Indicatorul Numrtor Numitor Stabilirea precoce a 1.1. Sporirea proporiei copiilor Numrul copiilor Numrul total de copii sindromului de ICC (din grupa de risc), crora li s-a din grupa de risc, din grupa de risc care se efectuat screening-ul (ECG, crora li s-a efectuat afl la evidena ecocardiografia) n scopul screening-ul (ECG, medicului de familie pe depistrii precoce a ICC. ecocardiografia) n parcursul ultimului an scopul depistrii precoce a ICC pe parcursul ultimului an x 100 1.2. Proporia copiilor cu ICC i cu Numrul copiilor cu Numrul total de copii cu maladie cardiac cunoscut, ICC diagnosticai n ICC, care se afl la diagnosticai n primul an de via. primul an de via supravegherea medicului pe parcursul de familie pe parcursul ultimului an x 100 ultimului an

2.

Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu ICC

Proporia pacienilor cu ICC, crora li s-au efectuat examenele clinice i paraclinice obligatorii, conform recomandrilor din

Numrul de pacieni cu ICC, crora li s-au efectuat examenele

Numrul total de pacieni cu sindromul de ICC, care se afl la supravegherea 18

Nr.

Scopul

Indicatorul

Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor

protocolul clinic naional ICC la copil, pe parcursul unui an.

3.

Ameliorarea calitii tratamentului la pacienii cu sindromul de ICC

Proporia pacienilor cu ICC, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional ICC la copil, pe parcursul unui an

4.

Ameliorarea calitii supravegherii pacienilor cu ICC

Proporia pacienilor cu ICC, care sunt supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional ICC la copil, pe parcursul unui an.

5.

Micorarea deceselor prin ICC la copil

Proporia copiilor care au decedat prin ICC, pe parcursul unui an.

clinice i paraclinice obligatorii, conform recomandrilor din protocolul clinic naional ICC la copil, pe parcursul ultimului an x 100 Numrul de pacieni cu ICC, crora li s-a indicat tratament conform recomandrilor din protocolul clinic naional ICC la copil pe parcursul ultimului an x 100 Numrul pacienilor cu ICC, care sunt supravegheai conform recomandrilor din protocolul clinic naional ICC la copil pe parcursul ultimului an x 100 Numrul copiilor care au decedat prin ICC, pe parcursul ultimului an.

medicului de familie pe parcursul ultimului an

Numrul total de pacieni cu ICC, care se afl la supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an Numrul total de pacieni cu ICC, care sunt supravegheai de ctre medicul de familie, pe parcursul ultimului an

Numrul total de copii cu ICC, care se afl la supravegherea medicului de familie, pe parcursul ultimului an

19

ANEXE Anexa 1. Clasificaia ICC dup Ross (pentru copii de vrst fraged) (1994) Clasa I II III IV NYHA I Interpretarea Asimptomatic Tahipnee moderat sau diaforez, dificulti de alimentaie. Dispnee la efort la copiii mai mari Tahipnee marcat sau diaforez cu dificulti de alimentaie. Durat de alimentaie prelungit, insuficiena creterii cauzat de IC Tahipnee, tiraj, diaforez n repaos. Anexa 2. Clasificarea ICC dup NYHA la copiii mari i adolesceni (a. 1964) Disfuncie asimptomatic. Activitatea fizic obinuit nu este limitat . Simptomele apar n eforturi excepionale. Limitare moderat a activitii fizice. Simptomele apar n eforturi obinuite. Limitare marcat a activitii fizice. Simptomele apar n eforturi mici. Incapacitatea efecturii oricrui efort. Simptoamele apar i n repaus.

NYHA II NYHA III NYHA IV

Anexa 3. Cuantificarea severitii ICC la sugari dup scala de 12 puncte Parametru Scor 0 1 Alimentaie Volum-mas (ml.) >100 100-70 Durata-mas (min.) <40 >40 Examen obiectiv FR (respiraii/min) <50 50-60 FC (bti/min) <160 160-170 Detres respiratorie Absent Prezent Perfuzie periferic Normal Sczut Zgomotul III Absent Prezent Marginea inferioar a ficatului (cm) <2 2-3 Scor total 0-2 absena insuficienei cardiace 3-6 insuficiena cardiac uoar 7-9 insuficiena cardiac medie 10-12 insuficiena cardiac sever

2 <70 >60 >170 >3

Anexa 4. Clasificarea ICC conform stadiilor (A, B, C, D) Experii Colegiului American de Cardiologie i Asociaiei Americane a Inimii (anul 2001, 2005) au propus clasificarea ICC, evideniind patru stadii n dezvoltarea maladiei: Stadiul A bolnavul cu risc major de apariie de IC, ns fr afectare structural de cord (febr reumatismal acut n anamnez, hipertensiune arterial, cardiomiopatie n anamnez familial). Stadiul B bolnavul cu afectare structural de cord, ns fr semne de IC n anamnez stadiul asimptomatic de ICC (malformaie cardiac valvular asimptomatic, hipertrofie sau fibroz de ventricul stng, dilatarea ventriculului stng sau micorarea contractilitii .a.) Stadiul C bolnavul are sau a avut n anamnesticul apropiat semne de IC legate cu o afectare structural de cord (dispnee i/sau oboseal determinate de disfuncia sistolic de ventricul stng, bolnavi asimptomatici, ce primesc tratament n legtur cu apariia IC n trecut). Stadiul D bolnavii n stadiul terminal de ICC, ce necesit tratament special. Pacienii, n pofida tratamentului medicamentos maximal, au semne majore de ICC n repaus sau schimbri structurale de cord pronunate (necesit tratament permanent n staionar, fiind candidai la transplant cardiac). Pentru aprecierea stadiului ICC n afar de datele anamnestice i examenului obiectiv, sunt folosite datele ecocardiografice. Aceast clasificare nu subestimeaz clasificarea NYHA/Ross.

20

Anexa 5. Formular de consultaie la medical de familie pentru ICC General Data Data Examen fizic complex FR/FCC/TA nlimea/greutatea Frecventarea colii/grdiniei: da/nu CF NYHA/Ross Scorul activitii bolii dup scala de 12 puncte la sugari Testul mers plat 6 minute Saturaia O2 sistemic Infecii bronhopulmonare frecvente da/nu Tratamentul administrat: 1. 2. 3 4. Efectele adverse: 1. 2. Examen de laborator (analiz general snge, urin, uree, enzimele hepatice) ECG Programul de reabilitare Diverse probleme Pacient _________________________________________feti/bieel; Anul naterii__________

Data

Data

Anexa 6. Informaie pentru prinii copiilor cu insuficien cardiac cronic ICC la copii este un sindrom clinic, care poate fi cauzat de mai multe boli cardiace: MCC, miocardite i cardiomiopatii, aritmii i al. El apare atunci cnd inima copilului dvs., care a obosit nu mai poate pompa sngele suficient necesitilor metabolice ale organismului. Simptoamele principale ale sindromului sunt dispneea sau tahipneea respiraie dificil, respiraie frecvent, intolerana la efort, alimentaie dificil la copiii mici, oboseala, tusea, respiraie uiertoare, tulburri de cretere, transpiraii, cianoz, edeme. Este important ca dvs. s observai la timp aceste semne clinice ale bolii i s v adresai imediat medicului de familie sau specialistului cardiolog pediatru. Tratamentul indicat la timp copilului D-voastr poate stopa progresia acestei boli, iar n unele cazuri chiar vindeca complet. Tratamentul chirurgical efectuat la timp al MCC care este cauza cea mai frecvent a acestui sindrom poate preveni ICC i conduce la vindecarea complet a copilului dvs. Deseori dup intervenia chirurgical sau intervenional copilul dvs. poate sa necesite un tratament suportiv cardiac pentru recuperarea complet. n afar de aceste tratamente, copilul dvs. necesit i o ngrijire deosebit. Aceasta se refer la limitarea efortului fizic n unele situaii, alimentaie corect, respectarea regimului zilei. n caz de apariie a simptomelor sus-numite e nevoie ca dieta copilului s fie hiposodat (coninut mic de sare), cu reducerea volumului de lichide (1/2 2/3 din nevoi). Este important ca n alimentaie s predomine produsele care furnizeaz proteine, fier (carnea de vit, pui, pete, ou, lapte, iaurt, brnz, fructe i legume). De asemenea, copilul bolnav necesit produse bogate n potasiu (mere i cartofi copi, stafide, compot din fructe uscate), supliment de vitamine i minerale (n special fier i calciu). Poziia n timpul somnului a copilului cu simptoamele de boal menionate trebuie s fie cu partea superioar a corpului ridicat poziia de decubit cu trunchi ridicat la 30. De asemenea, trebuie s ocrotii copilul de diferite infecii sau alte maladii, s efectuai la timp sanarea focarelor cronice de infecie (carii dentare, tonsilitei cronice, invaziei cu helmini, gastroduodenite, colecistite .a.) pentru prevenirea complicaiilor. Este important s dai acordul la intervenia chirurgical propus n caz de MCC (unica ans de vindecare complet!), s respectai regimul medicamentos prescris, s evitai consulturile neprofesionale. Orice problem aprut pe parcursul evoluiei maladiei necesit consult repetat la medic.

21

BIBLIOGRAFIE 1. Hsu, Daphne T., Pearson, Gail D. Heart Failure in Children: Part I: History, Etiology, Pathophysiology. Circulation. 2009;2(1):63-70.

and

2. Redfield MM. Heart failurean epidemic of uncertain proportions. N Engl J Med 2002; 347:14421444. 3. Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Bailey KR, Redfield MM. Congestive heart failure in the community: trends in incidence and survival in a 10-year period. Arch Inter Med 1999; 159:2934. 4. Martje H. L. ban der Wal, Tiny Jaarsma et al. Compliance in heart failure patients: the importance of knowledge and beliefs. European Heart Journal, 2006, 27:434-440. 5. Aidan P Bolger, Andrew J.S Coats and Michael A Gatzoulis. Congenital heart disease: the original heart failure syndrome. European Heart Journal. 2003:24(10):970-976. 6. Young JB. Sudden cardiac death syndrome and pump dysfunction: the link. J Heart Lung Transplant 2000; 19:S27S31. 7. Huikiri HV, Castennalos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001; 345:14731482. 8. Boneva RS, Botto LD, Moore CA et al. Mortality associated with congenital heart defects in the United States: trends and racial disparities, 19791997. Circulation. 2001; 103: 23762381. 9. Boucek M, Edwards L, Keck B, Trulock E, Taylor D, Mohacsi P, Hertz J. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: sixth official pediatric report2003. J Heart Lung Transplant 2003; 22:636652. 10. Stuart J. Pocock et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. European Heart Journal, 2006, 27, 65-75. 11. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:23882442. 12. Hoch M, Netz H. Heart failure in pediatric patients. Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 53 Suppl 2: S 129-34. 13. Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR. Prevalence of congenital heart disease. Am Heart J. 2004;147:425 439. 14. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 1890 1900. 15. Helmut Baumgartner, Philipp Bonhoeffer, Natasja M. S. De Groot, Fokko de Haan, John Erik Deanfield, Nazzareno Galie, Michael A. Gatzoulis, Christa Gohlke-Baerwolf, Harald Kaemmerer, Philip Kilner, Folkert Meijboom, Barbara J. M. Mulder, Erwin Oechslin, Jose M. Oliver, Alain Serraf, Andras Szatmari, Erik Thaulow , Pascal R. Vouhe, EdmondWalma. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010): The Task Force on the Management of Grown-up Congenital Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2010. 1093/eurheart/ehq249. 16. Rosenthal D, Chrisant MR, Edens E et al. International Society for Heart and Lung Transplantation: Practice guidelines for management of heart failure in children. Journal of Heart and Lung Transplantation. 2004;23:1313-1333. 17. Ross RD. Grading the graders of congestive heart failure in children. Journal of Pediatrics. 2001;138:618-20. 18. Balfour I. Management of Chronic Congestive Heart Failure in Children. Cur Treat Options Cardiovasc Med. 2004 Oct: 6(5);407-416. 19. Braunwald E., Bristow M. R. Congestive heart failure: fifty years of progress. Circulation, 2002; 102: IV14-IV 23. 20. Butnariu Angela, Andreica Mariana. Congestive heart failure new features in a classic disease. International Congres of Pediatrics, Sibiu 2007. S 228-237.

22

21. Momma K. ACE inhibitors in pediatric patients with heart failure. Paediatr Drugs. 2006: 8(1):55-69. 22. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336(8):525533. 23. McMurray J, Pfeffer M. New therapeutic options in congestive heart failure: Part I. Circulation 2002; 105:20992106. 24.Buchhorn R, Ross R, Huipke-Wette M, Bartmus D, Wessel A, Schulz R, Bursch J. Effectiveness of low dose captopril versus propranolol therapy in infants with severe congestive failure due to left-to-right shunts. Int J Cardiol 2000; 76:227233. 25. Costello-Boerrigter LC, Boerrigter G, Burnett JC Jr. Revisiting salt and water retention: new diuretics, aquaretics, and natriuretics. Med Clin North Am 2003; 87(2):475491. 26. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341(10):709717. 27. Buchhorn R, Hulpke-Wette M, Hilgers R, Bartmus D, Wessel A, Bursch J. Propranolol treatment of congestive heart failure in infants with congenital heart disease: the CHF-PRO-INFANT Trial. Congestive heart failure in infants treated with propanol. Int J Cardiol 2001; 79(23):167173. 28. Buchhorn R, Hulpke-Wette M, Ruschewski W, et al. Effects of therapeutic beta blockade on myocardial function and cardiac remodeling in congenital cardiac disease. Cardiol Young 2003; 13(1):3643.

23