COMA - DATE TEORETICE GENERALE Definiie: Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea strii de contien, implicnd reducerea

reaciilor fa de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a funciilor vegetative, circulatorii i respiratorii. Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate, traducnd suspendarea activitii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) i implicnd ntreruperea conexiunilor dintre organele de sim, pontomezencefal, nucleii talamici i cortexul cerebral. Mecanisme fiziopatologice:

Distrugerea anatomic a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come anatomice, neurologice); ntreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice) prin: ntreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie); Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice endogene uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie). Clasificarea etiologic a comelor: A.Come de cauz neurologic: a)Boli cerebro-vasculare:

Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaii arterio-venoase, hemoragii intratumorale, boli de snge); Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaii arterio-venoase, posttraumatic); Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite). b)Posttraumatice:

Contuzii; Dilacerri;

Hemoragii intracerebrale posttraumatice; Hematom subdural; Hematom epidural. c)Infecii:

Meningite; Encefalite; Abcese cerebrale. d)Tumori cerebrale:

Tumori cerebrale primitive; Tumori cerebrale secundare (metastaze). e)Epilepsia (status epilepticus)

B.Come de cauz nonneurologic: a)Encefalopatii metabolice:

Hipoglicemie; Cetoacidoz diabetic; Hiperglicemie; Uremie; Insuficien hepatic; Porfirie; Mixedem; Hiponatremie; Hipercalcemie; Hipocalcemie. b)Encefalopatii hipoxice:

Encefalopatia hipertensiv; Insuficiena cardiac sever; Encefalopatia hipercapnic din cordul pulmonar cronic decompensat. c)Encefalopatii toxice:

Intoxicaia alcoolic; Intoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocain); Intoxicaia cu monoxid de carbon; Intoxicaiile cu metale grele. c)Cauze fizice:

Hipotermia; Hipertermia. d)Stri careniale:

Deficit de vitamin B1; Deficit de acid nicotinic; Deficit de vitamin B12. e)Infecii sistemice severe:

Septicemii; Endocardite. f)Boli hematologice:

Sindroame de hipervscozitate (paraproteinemii); Sindroame anemice severe. g)Disfuncii endocrine:

Afeciuni tiroidiene; Afeciuni paratiroidiene; Afeciuni ale suprarenalelor. Inciden: Comele = 3 % dintre consultaiile din serviciile de urgen Frecvena relativ a comelor n funcie de etiologie:

82% come: intoxicaii alcoolice, traumatisme craniene i vertebromedulare, boli cerebrovasculare; 18% come cu alte etiologii: epilepsie, intoxicaii, come diabetice, uremice, hepatice, infecii severe.

EVALUAREA PACIENTULUI INCONTIENT Evaluarea strii de contien presupune investigarea celor trei aspecte ale comportamentului contient:

Rspunsul globilor oculari; Rspunsul verbal; Rspunsul motor. Aprecierea se va face n funcie de comportamentul spontan, rspunsul la stimulii verbali i dureroi, fiecare tip de rspuns fiind cuantificat cu un punctaj. Suma acestora reprezint scorul GLASGOW de evaluare al profunzimii comei. Parametru evaluat Tip de rspuns Punctaj Deschiderea Spontan 4 ochilor La stimuli 3 verbali La stimuli 2 dureroi Nul 1 Rspunsul motor Executarea 6 comenzilor Localizarea 5 durerii Reacie de 4 retragere Flexie 3 anormal Extensie 2 Nul 1 Rspuns verbal Orientat 5 Confuz 4 Fr sens 3 Sunete 2 incomprehensibile Nul 1

SCOR GLASGOW

TOTAL

3-16

Profunzimea comei:

Com profund: Scor = 3-5; Com medie: Scor = 6-10; Com superficial: Scor = 10-14. Evaluarea pacientului incontient: Gradul de rspuns contient: Deschiderea ochilor; starea pupilei

Rspunsul motor i verbal Seminificaie: Ascultarea comenzilor simple demonstreaz un grad superficial al comei i permite aprecierea evoluiei ca favorabil _____________________________________________________________ __ Tipul respiraiei: Respiraie Cheyne-Stokes; Hiperventilaie; Respiraie ataxic (neregulat ca ritm i profunzime). Semnificaii: Leziune la nivelul SNC; Cauz metabolic; Cauz toxic sau metabolic. _____________________________________________________________ __ Ochii: Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor): Inegalitate pupilar Midriaz progresiv; Midriaz fix. Semnificaii: Semn de focalizare neurologic; Sindrom de hipertensiune intracranian; Injurie grav SNC (punte). Micrile globilor oculari Reflexul cornean: Atingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire

Semnificaie: Testarea integritii nervilor cranieni V i VII; Absena unilateral a reflexului este semn de focalizare neurologic; Absen bilateral a reflexului n coma profund. Simetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie Reflexul de deglutiie: Dispare la pacientul comatos; Paralizia nervilor cranieni V i XII. Inspecia cefei: Redoarea cefei (apare n meningite i hemoragii subarahnoidiene); Absena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei cervicale) Rspunsul motor al extremitilor la stimulii dureroi: observarea micrilor spontane ale extremitilor i a celor determinate de apsarea ferm a unei artriculaii Absena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital i rotulian Reflexe exagerate unilateral (posibil focalizare); Reflexe absente unilateral (semn de paralizie); Reflexe abolite bilateral (com profund). Reflexe anormale (patologice): Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui a celorlalte degete semnific leziune controlateral a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologic) Posturi anormale: spontane sau declanate de stimuli dureroi Postur flasc, areactiv la durere (leziuni cerebrale extensive); Postura de decorticare (tripl flexie a membrelor superioare, cu rotaie intern a pumnului i extensia membrelor inferioare n cazul leziunilor cerebrale sau a depresiei metabolice funcionale cerebrale grave; Postura de decerebrare (extensia braelor i antebraelor, flexia minilor cu rotaie extern a pumnului i extensie complet a membrelor inferioare- n cazul leziunilor severe, ireversibile ale SNC (prognostic nefast). Tonusul muscular:

Rigiditatea/ flaciditatea extrem a flexorilor sau extensorilor membrelor n paralizii (spastice/flate) Monitorizarea temperaturii corporale:

Determinarea tC rectale (niciodat orale!), mai fidel dect cea axilar la pacientul incontient Monitorizarea electroliilor Funcia respiratorie:

Numrul i periodicitatea respiraiilor; Ascultaia pulmonar.

Funcia cardio-vascular:

Monitorizarea TA, FC (puls); Aritmii.

Monitorizarea eliminrilor:

Diurez (incontinen urinar sau glob vezical cu fals incontinen); Eliminrile fecale (encomprezis, diaree, constipaie);