Sunteți pe pagina 1din 107

1

Prof. Univ. Dr. Ion Aurel Mironiuc














GHID DE STUDIU PENTRU CURSUL DE CHIRURGIE GENERAL
NOTIUNI DE BAZ





CATEDRA CHIRURGIE II






CURSURI ANUL III MEDICIN























Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca 2012







2
Curs 1
Traumatismele prilor moi. (Generaliti).

Obiective educaionale:
- elementele generale de diagnostic si tratament al traumatismelor
- clasificarea traumatismelor (agent vulnerant, etiologie, numr leziuni, conditii
de aparitie, starea tegumentar)
- cunoasterea factorilor de gravitate n producerea traumatismelor mecanice
- elementele generale de diagnostic si tratament al traumatismelor nchise (
contuzii superficiale si profunde)
- examenul obiectiv si examenul clinic al pacientului traumatizat

DEFINIIE: Traumatismele reprezint ansamblul manifestrilor si consecintelor locale
si generale consecutive actiunii agentului traumatizant asupra organismului.

1.1. CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR

1.Agent vulnerant - mecanice - chimice
- termice
- electrice
- iradiere
- explozii nucleare

2.Etiologie - accidentale - circulatie - cderi
- sport - industrie
- casnice
- agresiune
- suicid

3.Numr leziuni - unice - combinate
- asociate - politraumatisme

4.Condiii de apariie - pace
- rzboi
5.Starea tegumentar - traumatisme nchise (contuzii)
- traumatisme deschise (plgi)

1.2. Relaiile dintre traumatism focar lezional i sindr.lezional - sindr.reactional

Focar lezional: - modificri functionale - vasomotorii
- inflamatorii
- modificri organice cu gravitate variabil:
- cantitate
- important
Sindrom lezional

DEFINIIE: ansamblu de consecinte sistemice determinate de focarul lezional si
conditionat de:

3
1. cantitatea si calitatea tesuturilor lezate
2. consecintele sistemice ale focarului lezional
3. rezistenta organismului

Sindrom reacional

DEFINIIE: cuprinde manifestrile generale adaptativ - compensatorii fiind limitat
cantitativ si temporal

1.3. Factori de gravitate n producerea traumatismelor mecanice

Starea fizic a agentului vulnerant
- solid - corp contondent
- lichid - coloana de ap sub presiune, explozii acvatice
- gazoas - explozii n aer

Fora de impact: masa si viteza agentului traumatizant

Incidena de aciune a agentului vulnerant : perpendicular, oblic, tangential

Difuziunea energiei n esuturi
- leziuni directe ( la locul de aplicare)
- leziuni indirecte ( la structuri nvecinate, prin unda mecanic)
Durata de aciune a agentului vulnerant

1.4 CONTUZIILE (Traumatismele nchise)

DEFINIIE: modificrile structurale si functionale produse de agentul traumatizant, fr
solutie de continuitate tegumentar.
- Mecanism de producere: direct (acceleratie) sau indirect (deceleratie)
- Fiziopatologie: modificri functionale ( vasomotorii si inflamatorii)
modificri organice ( leziuni superficiale si profunde)
- Aspect anatomo-clinic: contuzii usoare si contuzii grave

CONTUZIILE SUPERFICIALE

1.4.1 CONTUZIILE TEGUMENTULUI
A. Escoriaia - superficial ( pierdere de epiderm, nesngerand)
- profund ( intereseaz dermul, sngereaz, considerate ca plag )

B. Impregnrile : retinere de microparticule n tegument
C.Flictena traumatic: decolare dermo-epidermic cu continut sero-hemoragic
D.Necroza cutanat posttraumatic
Mecanism: (actiune din afar, compresiune din interior, compresiune prelungit pe
planuri dure, decolare tegument fascie nvelis)
E. Echimoza: revrsat sanguin subdermic precoce (imediat) sau tardiv (8 24 ore)

4
F. Hematomul : acumulare sanguin subdermic
Clasificare
- dup mrime (mici sau voluminoase)
- dup adncime ( superficiale sau profunde)
- dup localizare (cerebrale, mediastinale, retroperitoneale, etc)
- dup modul de constituire ( circumscrise si difuze )
1.4.2 CONTUZIILE HIPODERMULUI
A. Liposcleroza posttraumatic
Definitie: saponificarea grsimilor neutre cu fibroscleroz cicatricial
Clinic: noduli duri, aderenti la derm, persistenti, durerosi

B. Seromul traumatic (revrsatul serolimfatic MOREL- LAVALLEE)
Mecanism de producere: - traumatism tangential
- decolare hipoderm - fascie
- acumulare lichidian sero-citrin
Localizare: coaps (lateral), abdomen, fes, lombar
Semiologic: lichid liber n cavitate
Evolutie: lent spre rezorbtie sau suprainfectare (abces)

C. Seromul postoperator



































3
TRAUMATISME INCHISE (CONTUZII).

Obiective educaionale:
- elementele generale de diagnostic si tratament al traumatismelor
- clasificarea contuziilor (etiologie, aspectul leziunii, conditii de aparitie)
- cunoasterea factorilor de gravitate si modalitatea producerii contuziilor
profunde
- elementele generale de diagnostic si tratament
- complicatiile imediate si tardive
- principiile generale de tratament conservator si chirurgical al afectiunilor

1. Contuzia fasciilor de nveli i aponevrozelor

Manifestri clinice: neobservate imediat, pot masca leziuni mai importante muschi,
vase, oase ulterior se prezint sub forma de:
Hernie muscular secundar: formatiune nedureroas / dureroas cu volum variabil
Clinic: - muschi relaxat moale, net delimitat
- muschi contractat formatiunea dispare
Localizare: biceps brahial, triceps, m. drept al coapsei, solear
Tratament: repaus relativ, bandaj compresiv, antialgice, fasciorafie

2. Contuzia muchilor

a. Stupoarea muscular

Definiie: pierderea trectoare a capacittii de contractie
Clinic: durat scurt cu revenire spontan sau prin refrigeratie local prezentnd durere
(accentuat la efort)
Tratament: repaus, antialgice, antiinflamatorii

b. ntinderea muscular

Clinic: durere, impotent functional, caracter recidivant
Tratament: repaus, antialgice, antiinflamatorii

c. Ruptura muscular

Mecanism de producere: direct (lovire) sau indirect (contractie brusc) pe teren normal
(sportivi)sau patologic (rupturi spontane)
Localizare: biceps, drept abdominal,
Clinic: durere sincopal + zgomot de rupere, impotent functional,
Examen obiectiv: tumefiere dureroas, difuz, moale
contractia tumefiere cranial ce ascensioneaz
hematom - echimoz
zona depresibil ntre capetele retractate


6
Evoluie: rezorbtia hematomului, fibroscleroza cicatricial, osteogeneza heterotopic,
infectarea hematomului si abces
Tratament: imobilizare n bandaj elastic compresiv, evacuare hematom, miorafie

d. Atriia muscular

Definiie: zdrobire muscular, expunere scurt
Clinic: durere intens, impotent functional complet
Obiectiv:hematoame, echimoze, leziuni asociate (vasculare, nervoase, osoase, articulare)
Tratament: imobilizarea regiunii, combaterea socului traumatic, fasciotomie de
decompresiune, evacuare hematom, excizia tesuturilor devitalizate si profilaxia infectiei

e. Sindromul de strivire. Sindrom de compresiune

Fiziopatologie:
1. Etapa de compresiune (8 10 ore): ischemie si strivire muscular
2. Etape de decompresiune: degajare relansare circulatorie
- faza de edem (ziua 1 5)
- vasodilatatie si hiperpermeabilitate edem dur
- faza de soc (ziua 5 6): edem, hipovolemie, soc hipovolemic, colaps
- faza I.R.A. (ziua 7): blocajul tubilor uriniferi (mioglobina), hipovolemie

Clinic:
1. etapa de compresiune (8 10 ore): durere intens, anestezie
2. etapa de decompresiune (4 5 zile)
- edem alb, dur, global al membrului
- soc hipovolemic - compensat (tahicardie, hTA, paloare, teg.reci, sete)
- decompensat (agravare, colaps)
- anurie (ziua 7): IRA, uremie, K+ -mie si deces prin stop cardiac

Tratament:
- prim ajutor: degajare rapid
- nfsare elastic compresiv, drenaj postural
- combaterea hipovolemiei - Dextran, glucoz 5%, NaCl (i.v.)
- prevenirea infectiei prin tratament corect al plgii si AB (anaerobi)
- combaterea IRA
- splarea membrului strivit
- plasmaferez



3. Contuzia abdominal
- parietal: intereseaz planurile tegumentare, subtegumentare, musculare
- parieto-visceral intereseaz viscerele cu aparitia abdomenului acut (hemoragie intern
sau peritonit)
7
4. Contuzia toracic
- Contuzia toracic (parietal, parieto-visceral)
- Comotia toracic: apnee, dispnee, paloare, scade TA, puls abia perceptibil
- Compresia toracic: masca echimotic cervico-facial

5. Contuzia cerebral

A. Comoia cerebral
Clinic: pierdere de cunostint, vrsturi, amnezie retrograd
A. Contuzia cerebral propriu-zis
Clinic: pierdere de cunostint, semne neurologice, com, snge n LCR


















































8
Curs 2
TRAUMATISME DESCHISE. (PLAGI).

Obiective educaionale:
- elementele generale de diagnostic si tratament al plgilor
- cunoasterea datelor legate de etiopatogenie, anatomopatologie si semiologia
plgilor
- clasificarea traumatismelor deschise
- cunoasterea factorilor de gravitate
- complicatiile imediate si tardive

CLASIFICAREA PLGILOR

1. Etiopatogenic
a. dupa calittile agentului vulnerant
- mecanice: ntepare, tiere, contuzie (strivire, zdrobire, smulgere, musctura de
animale, arme de foc)
- termice, chimice, radiatii
b. dup circumstantele de producere: accidentale, intentionale, iatrogene

2. Anatomopatologic
a. numr: unice sau multiple
b. profunzime: superficiale sau profunde
c. timpul scurs de la producere: recente (sub 6 ore) sau vechi ( peste 6 ore)
d. evolutie: necomplicate sau complicate
e. topografie (regiunea, organul, tesutul).
SEMIOLOGIA PLAGILOR
Stabilirea bilanului lezional:
- circumstante de producere
- examen clinic al plgii
- explorare instrumental
- explorri complementare

Simptome locale subiective: durerea si impotenta functional

Semne locale obiective
- existenta solutiei de continuitate
- hernieri de tesuturi
- evisceratii
- scurgeri lichidiene
- hemoragie extern

Semne generale: soc traumatic sau hipovolemic, febra ( infectie sau resorbtie)



9
1.1. PLGI PRIN NEPARE

A. ACCIDENTALE (cuie, ace, srm, spini, etc.)

Gravitatea: depinde de leziunea produs, consecintele leziunii si gradul de infectie
Localizare: plantar, palm si degete
Tipuri de plgi : plgile cu retentie de corpi strini sau plgile penetrante cu leziuni de
organe

B. MEDICO-CHIRURGICALE secundare intepturilor, injectiilor sau punctiilor

C. NTEPTURA DE INSECT

Gravitatea: determinat de consecintele generale si rspndirea unor boli (ex.malarie)
Exemple: nteptura de albin, viespe, bondar
Efectul veninului: - vasoplegic
- proteazic difuziunea pe cale limfatic
- hemolizant
- neurotoxic
- convulsivant
Manifestri:
- locale: durere intens (usturime), si edem perilezional pruriginos
- generale: paloare, transpiratii reci, facies vultuos sau cianotic, cefalee, vrsturi,
tahicardie, hTA, dispnee accentuat, senzatie de sufocare, convulsii si pierderea
cunostintei cu deces prin soc anafilactic
Tratament:
- local: antiseptice, pung cu gheat, solutie de amoniac 1% (efect antiedematos)
- general: HHC i.v.(100-200mg), Adrenalina 1o/oo, Antihistaminice, Perfuzie volemic
uneori traheostomie, ser anticiperos

D. PLGILE PRIN MUSCTUR DE SARPE

Etiologie : n Romnia mai frecvent Vipera
Manifestri: locale si generale
Tratament:
- local: garou, suctiunea veninului, aplicatii reci, ser antiviperin
- general: HHC, solutii micromoleculare, ser antiviperin, Oxigenoterapie

1.2 PLGI PRIN TIERE

Mecanism de producere: ntepare tiere sau sectionare
Caracteristici generale:
- margini regulate, lineare
- plan de nclinatie variabil
- cantitate de tesut devitalizat mic
- superficiale sau profunde ( penetrante cu leziuni viscerale )


10
Tipuri de plgi: plgi prin tiere accidental sau plgi prin tiere operatorii

1.3 PLGI PRIN CONTUZIE

Mecanism de producere: strivire, zdrobire sau smulgere
Caracteristici generale:
- margini neregulate, anfractuoase
- devitalizri extinse de tesuturi
- leziuni multiple
- risc de infectie crescut
- evolutie de durat
Forme particulare : avulsie tegumentar tesut celular subcutanat, scalparea, smulgerea
segmentelor de membre

PLGILE PRIN MUSCTUR DE CINE

Caracteristici generale:
Potential rabic Virus neurotrop
Incubatia ntre 10 360 de zile
Manifestri:
Local:parestezii
General: cefalee, neliniste, fotofobie, febr
n perioada de stare: sialoree, aerofobia, hidrofobia, sufocare, tahicardie, halucinatii,
convulsii moarte n 2 - 3 zile
Tratament:
- local: plaga nu se sutureaz !
- general: eficient numai n perioada de incubatie - Vaccinarea antirabic

PLGI PRIN ARMA DE FOC

Caracteristicile leziunilor: - 3 zone
1 zona de distrugere (camera de atritie)
2 zona de contuzie (ischemie)
3 zona de comotie (molecular)

Clasificare

a. Dup agentul cauzal - plag prin glont
- plag prin schije, etc.
b. Anatomopatologic
- Plgi superficiale (tangentiale): zgrietura, sant, tunel
- Plgi profunde (perforante): unipolare (oarbe) sau bipolare (transfixiante) cu
orificiu de intrare si orificiu de iesire






11
Curs 3
TRAUMATISME DESCHISE. BIOLOGIA VINDECRII
PLGILOR. PRINCIPII DE TRATAMENT.

Obiective educaionale:
- cunoasterea biologiei vindecrii plgilor
- cunoasterea aspectelor clinice, morfopatologice, metabolice, fiziopatologice
ale procesului de vindecare
- modalitti anatomo-clinice de vindecare
- date privind evolutia cicatricei normale
- cunoasterea factorilor ce influenteaz procesul de vindecare
- cunoasterea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament a plgilor

BIOLOGIA VINDECRII PLGILOR

Categoria biologic de plag cuprinde:
- solutia de continuitate tisular
- contaminarea tesuturilor
Solutia de continuitate tisular cuprinde 2 zone:
- separarea propriu-zis ocupat de coagulul de fibrin
- leziunile tisulare versantii plgii

ASPECTE CLINICE (1), MORFOPATOLOGICE (2), METABOLICE (3), FIZIO-
PATOLOGICE (4)

1. Faza latent
2. Autoliza si inflamatie
3. Catabolism
4. Imediat - 4-5 zile
- vasoconstricie - enz.lizozomale, enz. + toxine microbiene, ac.lactic,
ac.piruvic, catecolamine
- vasodilataie: histamina, serotonina, kinine plasmatice si tisulare,
proteaze, prostaglandine E
- edem inflamator posttraumatic
- coagul fibrin: fibroblasti precolagen, macrofage si fagocite
- vase de neoformaie ( n masa hematomului)

1. Faza de granulare si epitelizare
2. Proliferare conjunctiv
3. Anabolism
4. Secundar
- de proliferare celular conjunctiv 14 - 15 zile
- histiocite
- matricea intercelular: glicoproteine, elastin, colagen
- tesut de granulatie cu remaniere conjunctivo-fibroas
- epitelizare


12
1. Faza adaptiv-functional
2. Organizare fibro-cicatricial
3. Anabolism
4. Tertiar
- ncetinire-proliferare celular
- organizare tesut conjunctiv matur
- modelare: reducere numr de capilare, ngrosare fibre colagen, orientarea
lor pe linii de fort



MODALITI ANATOMO-CLINICE DE VINDECARE

1. PER PRIMAM INTENTIONEM (vindecare primar) 6-8 zile: plgi cu distructii
minime, necomplicate, neinfectate
2. PER SECUNDAM INTENTIONEM (vindecare secundar) - 4 faze
a. Eliminarea tesuturilor devitalizate, corpi strini, infectie autodetersiune" ( 2-3
sptmni)
b. Contractie concentric si granulare cu tesut granulatie normal sau patologic
c. Epitelizarea si cicatrizarea
epitelizarea: - marginal
- insular: incluziuni din anexele dermale
d. Restructurarea functional (luni de zile)
3. PER TERTIAM INTENTIONEM (vindecare tertiar): sutura plgii granulare



EVOLUIA CICATRICEI NORMALE

1. ncetarea epitelizrii - spt.3
- retractia cicatricei

2. Luna a II-a
- hiperplazia cicatricei ( infiltrat, rosie, cald, voluminoas)

- posibil cu evoluie spre -

- cicatrice patologic hipertrofic sau cheloid

3. Urmtoarele luni
- remanierea cicatricei (supl, alb, cu reducere n volum)

v Dup 6 luni - cicatrice matur
v Consolidare ulterioar








13
FACTORI CARE INFLUENEAZ VINDECAREA PLGILOR

a. LOCALI

1. Tipul plgii (consecinte morfopatologice si aspect clinic)
2. Temperatura
3. Starea vascularizatiei si inervatiei
4. Hematomul
5. Seromul
6. Abundenta tesutului adipos - slab vascularizat necroze
- favorizeaz complicatiile septice
7. Infectia orice plag are potential septic
8. Incluziunile de corpi strini
9. Gradul de mobilizare al regiunii
10. Plgile pe teren patologic ( boli vasculare periferice, regiuni iradiate)
11. Corectitudinea tratamentului local

b. GENERALI

1. Vrsta: influenteaz reactivitatea, plasticitatea regenerrii tisulare
2. Starea de nutritie: calitatea aportului n principii alimentare
3. Anemia
4. Hipoproteinemia
5. Hipovitaminoza: vit.C, A intervin n sinteza colagenului si epitelizare
6. Factori endocrini: tratamentul cortizonic inhib sinteza proteic
7. Stri patologice coexistente

PATOLOGIA VINDECRII PLGILOR

I.COMPLICATII IMEDIATE

1. Hematomul
2. Hemoragia
3. Infectia
4. Dehiscenta suturilor: fistule digestive, evisceratia, hemoragia
5. Socul traumatic

II. COMPLICATII TARDIVE Cicatrizarea patologic

1. Cicatrizarea hipertrofic: reversibil
2. Cicatrizarea cheloid: definitiv
3. Cicatrizarea retractil: n zone de flexie-extensie
4. Cicatrizarea dureroas: nevroame cicatriciale
5. Malignizarea plgii: cheloidul exulcerat




14
PRINCIPII DE TRATAMENT AL PLGILOR

TRATAMENTUL LOCAL AL PLGILOR SIMPLE

1. Tratamentul plgilor recente ( < 6 ore)

- dezinfectia tegumentului nvecinat
- anestezie local
- toaleta mecanic si chimic
- explorarea plgii
- excizia tesuturilor devitalizate
- debridare
- regularizarea marginilor
- drenaj + / -
- sutura primar (imediat)
- profilaxia tetanosului

2. Tratamentul plgilor vechi ( > 6 ore)

- examen bacteriologic si AB - grama
- toaleta mecanic si chimic
- detasarea - eliminarea sfacelurilor
- stimularea granulatiei si epitelizrii
- combaterea granulatiei excesive
- sutura primar ntrziat (3-5 zile)
- sutura secundar

3. Tratamentul plgilor infectate

- aseptizarea plgilor secretante nesuturate
- deschiderea larg, aseptizarea plgilor suturate infectate
- tratamentul de specialitate al plgilor infectate grave

4. Tratamentul plgilor drenate

- scopul drenajului
- modalitti: liber sau aspirativ
- materiale utilizate
- drenaj eficient si controlat
- cnd si cum se suprim drenajul ?
- tratamentul plgii conform principiilor cunoscute

5. Tratamentul plgilor suturate

- plgile aseptice
- plgile septice


13
TRATAMENTUL GENERAL AL PLGILOR
( plgi grave - complexe, hemoragice, politraumatisme)

Ierarhizare clinic si terapeutic

v resuscitare cardio - circulatorie si respiratorie
v hemostaz + compensarea hipovolemiei posthemoragice
v traumatism toracic - sistarea - traumatopneei
- respiratiei paradoxale
- tamponadei cardiace
v traumatism abdominal penetrant - laparotomie
v traumatism cranio - cerebral
v traumatism vertebro - medular
v traumatism aparat urinar
v traumatismul membrelor - implicatii vasculare
v AB - terapie pe cale general
v tratamentul bolilor asociate preexistente
v alte msuri terapeutice

Cine poate trata plgile?

Plgi complicate de competenta medicului generalist

- plgi suturate infectate sau ce prezint colectii hematice sau sero hematice
- plgi dehiscente
- plgi vindecate, dureroase

Tratament de specialitate al plgilor

1. plgi superficiale ntinse
2. plgi prin contuzie cu probleme tegumentare
3. plgi profunde
4. plgi penetrante
5. plgi + alte leziuni (osoase, articulare, tendinoase, nervoase)
6. plgile minii

















16
Infectia n Chirurgie (Etiopatogenie, Mecanism De Producere, Aspecte
Clinice, Principii De Tratament);

Obiective educaionale:
- elementele generale legate de etiopatogenie, mecanism de producere, aspecte
clinice
- cunoasterea factorilor de conditionare a infectiilor chirurgicale
- cunoasterea aspectelor clinice si etapelor n evolutia clinic a infectiilor
- diagnosticul clinic al infectiilor chirurgicale
- principiile generale de tratament profilactic si curative al infectiilor

Cuprins

1. Definitie
2. Etiologie
3. Factori de conditionare a infectiilor chirurgicale
4. Patogenie
5. Etape n evolutia clinic a infectiilor
6. Diagnosticul
7. Tratamentul

DEFINITIE: Ansamblul reactiilor locale si generale ale organismului uman ca rspuns la
ptrunderea si actiunea germenilor patogeni.

CARACTERISTICI: - focarul infectios
- poarta de intrare
- plurimicrobian
- tratamentul local: primordial



ETIOLOGIE:
- germeni patogeni
- germeni saprofiti patogeni
- germeni - aerobi: stafilococ, streptococ, coli, piocianic, etc
- anaerobi: b.gangrenei gazoase, tetanic, etc.
- cauza: exogen cel mai frecvent
- infectii nosocomiale: hospitalism infectios

FACTORII DE CONDITIONARE:
- macrorgansimul
- poarta de intrare
- microrganismul






17
A. Macrorganismul:
terenul pe care se dezvolt infectia
vrst, sex, starea general, boli cronice
B. Poarta de intrare - totdeauna prezent
C. Microrganismul:
- virulenta
- asocierea microbilor
- patogenitate
- cantitatea si timpul de contact

PATOGENIE: Ptrunderea germenului patogen reactii de autoaprare a organismului

ETAPE EVOLUTIVE :
- contaminarea
- incubatia
- faza bacteriologic
- faza de debut
- faza de infectie declarat
DIAGNOSTICUL INFECTIILOR CHIRURGICALE
I. SEMNELE CLINICE - locale
- generale
Semnele locale - semne celsiene - durerea (dolor)
- roseata (rubor)
- cldura (calor)
- tumefactia (tumor)
- semnul fluctuentei
- Hunter impotenta functional
Semne generale: - febr
- frison
- altele: cefalee, vrsturi, tahicardie, etc.
- cresterea indexului cardiac
- acidoz metabolic, hipoxie,
- hTA, insuf. de organ

II. EXAMINRI PARACLINICE
- probe sanguine: leucocitoza, VSH
- examen bacteriologic al secretiei purulente
- ecografia
- examinri radiologice
- punctii simple.

TRATAMENTUL INFECTIILOR CHIRURGICALE
v profilactic
v curativ


18
I. TRATAMENTUL PROFILACTIC
- Plaga accidental: toaleta riguroas
- posibilitatea vindecrii per secundam
- Plaga chirurgical: respectarea asepsiei si antisepsiei la toate nivelele spitalicesti
si n toate etapele actului chirurgical
- Profilaxia cu antibiotice

Indicaiile tratamentului profilactic cu antibiotice

- risc mare de infectie datorat procedurii (ex: rezectie de colon)
- consecintele unei eventuale infectii sunt severe (ex: interventii vasculare,
artroplastii)
- pacientul are un risc ridicat de a dezvolta o infectie.
II. TRATAMENTUL CURATIV ( LOCAL si GENERAL)
Tratamentul local: obligatoriu
- incizia, eventual si contraincizii
- evacuarea
- controlul
- toaleta
- drenajul
- pansamentul

Tratamentul general

a. Etiologic: antibioterapie: beta-lactamine, aminoglicozide, glicopeptide, chinolone.

b. Imunologic : 2 directii
1. imunostimularea (vitamine sau vaccinuri)
2. tratament direct ( anticorpi antiendotoxin sau anticorpi anticyto-
megalovirusuri)
c. Simptomatic - durerea

CLASIFICAREA INFECTIILOR

1. Etiologie: - bacteriene
- micotice
- virale
- mixte
2. Caracterul evolutiv
- ACUTE: - localizate: abcesul cald, flegmonul, furunculul,furunculoza,
furunculul antracoid, hidrosadenita, erizipelul, limgangita si limfadenita acut, supuratiile
acute ale degetelor si minii (panaritiile si flegmoanele).
- generalizate: tetanosul, gangrena gazoas.
- CRONICE: - tuberculoz osoas, ganglionar., visceral.


19
Curs 4
Forme anatomo-clinice ale infeciilor chirurgicale.

Obiective educaionale:
- elementele generale legate de formele anatomo-clinice ale infectiilor
chirurgicale
- recunoasterea procesului infectios
- cunoasterea datelor clinice despre erizipel, limfadenita acut, furuncul,
hidrosadenit, piocelulitele acute (abcesul cald si flegmonul)
- stabilirea agentului etiologic si cunoasterea aspectelor evolutive ale infectiilor
chirurgicale
- cunoasterea mijloacelor conservative si chirurgicale de tratament (tratamentul
profilactic, tratamentul chirurgical local, tratamentul general )

ABCESUL CALD

Definiie: proces infectios acut localizat, caracterizat printr-un centru de necroz,
nevascularizat format din distrugeri celulare, germeni si leucocite si delimitat printr-un
tesut inflamator de neoformatie
Poarta de intrare: plgi superficiale, escoriatii, ntepturi (injectii) produse accidental sau
iatrogen
Etiologie: - stafilococul, rar streptococul, E. Coli, pneumococ
- localizat circumscris

Structura abcesului cald:

I. Peretele (membrana piogen)
1. intern- leucocite, tesut conjunctiv, germeni
2. mediu: celule conjunctive tinere, vase neoformatie
3. extern: barier de tesut conjunctiv
II. Continutul puroi: PMN, leucocite

Clinic: - semne celsiene
- adenopatie regional
- febr 38 - 39 C
Obiectiv: bine delimitat, dureros
periferie edem, central - fluctuent
Paraclinic: leucocite, VSH crescute
Evoluia: - vindecare spontan
- fistulizare (extern/intern)
- septicemie
Dg. Diferenial: abcesul rece, chiste, tumori maligne/benigne suprainfectate
Tratamentul: repaus, comprese, antibiotice
a. chirurgical: anestezie, incizie, evacuare continut, antibiogram, toaleta cavittii,
drenaj si pansament zilnic
b. general: antibioterapie


20
ABCESUL CALD ( localizri speciale )

1. Abcesul fesier paraterapeutic
2. Abcesul mamar (mastita acut)

Etiologie: stafilococ, streptococ
Clinic: debut insidios/brusc cu semne celsiene, limfangit, zone de fluctuent
Forme clinice:
flegmonul lemnos (dg. Diferential cu mastita carcinomatoas) !!
mastita supraacut
gangrena snului

Abcesul mamar (mastita acut)

Evoluia: difuziune rapid, fistulizare la exterior, recidiv, vindecare spontan
Tratamentul:
profilactic: pregtirea mamelonului pt supt, igien local, evacuare lapte restant
curativ: comprese locale, antibiotice, ntreruperea alptrii, incizie + drenaj

3. Abcesul perianal: colectie purulent n regiunea perianal
4. Abcesul glandei Bartholin

Clinic: febr, tumefactie, fluctuent, adenopatie
Evoluie: fistulizare
Tratament: incizie, drenaj



FLEGMONUL DIFUZ (celulita acut difuz)

Definiie: inflamatie difuz, acut, fr tendint la delimitare, complicat cu necroza
tesuturilor
Etiopatogenie: - streptococ beta hemolitic, stafilococ, Coli
- infectie difuz, nedelimitat
Poarta de intrare: escoriatii, plgi, ntepturi, injectii, postoperator
Factori favorizani: diabet, insuficient hepatic, renal, ischemie periferic, teren tarat,
virulenta germenilor
Anatomie patologic:
1. faza de invazie (24-48 ore): semne locale si generale
2. faza de necroz (3 4 zile): cavitti cu puroi ce nu comunic
3. faza de supuratie: eliminarea tesuturilor necrozate + supuratie
4. faza de reparatie: eliminarea sfacelurilor
Evoluia: - stare toxico septic (febr, frison, limfangit, adenopatie)
- invazie muschi, tendoane, aponevroze, vase, nervi
Diagnosticul diferenial: abces cald, gangrena gazoas, erizipelul flegmonos, sarcoame





21
Tratament:
local: comprese, imobilizare, incizii largi, multiple, drenaj, splturi antibiotice
general: antibiotice dup antibiogram



ERIZIPELUL

Definiie: infectie acut contagioas caracterizat printr-un placard de dermit cu
tendint de expansiune + semne generale
Etiopatogenie:- streptococul beta hemolitic grup A cu 60 tipuri serologice
- transmisie direct/indirect
- multiplicare n vasele limfatice celulit acut
Evoluia clinic:
incubatie (ore6 zile)
invazie: febr, frison, tahicardie
stare
remisiune: semne locale estompate, descuamare
Clinic: placardul: rosu, tumefiat, margini elevate (burelet)
- frisonul solemn, temperatura 39 - 40 C, stare general alterat
- tensiune dureroas local
- flictene cu lichid clar/seros
Forme clinice: flictenular, bronzat, gangrenos, flegmonos, eritematos
Diagnostic diferenial: eczeme, dermatite, alergii, flegmoane
Complicaii:
Locale: necroze, gangren, abces, flegmon
generale: limfangit, limfadenit, septicemie, pleurezie, nefrit
Evoluie: vindecare spontan si recidive
Tratament:
- local: pansamente locale (rivanol, cloramin)
- general: antibiotic (Penicilin, Moldamin)
- profilaxia recidivelor: sursa de infectii, Moldamin 1 f/spt., autovaccin
antistreptococic




FURUNCULUL

Definiie: inflamatia acut a firului de pr si glandelor sebacee anexe caracterizat printr-o
necroz local burbion
Etiopatogenie: - stafilococul aureu (toxin cu efect necrozant)
- igiena deficitar
- iritatii cutanate (escoriatii, eczeme, acnee)
- reactivitate sczut
Anatomie patologic: - eritem dur centrat pe un fir de pr
- 2-3 zile: pustul
- eliminare puroi dop necrotic (Burbion)


22
- eliminare tesut necrotic granulare
Diagnostic: - semne clinice locale: eritem, pustul, dop necrotic
- general: febr, frison, cefalee
Evoluie: limfangit, adenoflegmon, erizipel, septicemie
Tratament:
local: badijonare cu alcool, tinctur iod
chirurgical: decaparea flictenei, smulgerea firului de pr si extragerea dopului
necrotic
general: antibiotice, vaccinoterapia, bolile asociate
Forme clinice: - furunculoza
- stafilococia malign a fetei

FURUNCULUL ANTRACOID (CARBUNCULUL)

Definiie: Conglomerat de furunculi pe o suprafal de ctiva cm;
Etiologie: stafilococul aureu + reactivitate sczut (diabet, obezitate)
Clinic: placard rosu violaceu, dureros, fluctuent central
2 4 zile: necroz central
Starea general alterat
Tratament:
local: comprese antiseptice
chirurgical: excizie n bloc, decolare lambouri, explorarea plgii, toaleta, mesaj,
plastie piele
general: antibiotice dup antibiogram




HIDROSADENITA

Etiopatogenia: - stafilococ aureu, lips igien local, microtraumatisme, scderea
rezistentei
Forme clinice: abcesul tuberozitar, hidrosadenita recidivat
Evoluia: fistulizare, resorbtie, recidiv
Tratamentul: - chirurgical: incizie + drenaj
excizie n bloc
- vaccinoterapia



LIMFANGITA, LIMFADENITA

Etiopatogenie: - streptococul, stafilococul, Coli, pneumococul
Forme clinice:
- limfangita reticular: hiperemie, edem, adenopatie dureroas
- limfangita troncular: cordoane indurate, dureroase, ganglioni inflamati + semne
generale
- limfangita supurat: tromboza limfaticelor


23
- limfangita gangrenoas: virulent microbian, decolare epidermic cu flictene
- limfadenit

Diagnostic diferenial: - limfangita reticular - erizipelul
- limfangita troncular- varicoflebita
- limfadenita - adenopatii
Evoluie: - complicatii ale bolii de baz
- complicatii locale: abces ganglionar adenoflegmon

Tratament: corect al infectiei primare
- local: comprese
- general: antibiotice

LIMFADENITA

Dup un proces de limfangit
Adenita acut: unic/multipl, durere, consistent crescut, mobilitate redus, desen
limfatic accentuat
Adenita supurat: nodul dureros, mrit, fluctuent,
Adenoflegmonul: fenomene locale extinse
Tratament: repaus, antibiotice, excizie chirurgical





































24
Infeciile Anaerobe (Gangrena Gazoas, Tetanos).

Obiective educaionale:
- elementele generale legate de formele anatomo-clinice ale infectiilor
chirurgicale anaerobe
- recunoasterea procesului infectios
- cunoasterea modalittilor de aparitie si a factorilor favorizanti
- cunoasterea datelor clinice despre gangrena gazoas si tetanos
- modalitti de tratament ( profilactic, curativ)

GANGRENA GAZOAS

Definiie: Infectie grav, produs printr-o asociere microbian (aerobi si anaerobi),
caracterizat prin gangren extensiv a tesuturilor, crepitatii gazoase si alterarea strii
generale
Terminologie: fasceita necrozant, sindrom Fournier, gangrena Meleney
Epidemiologie:
n Incidenta: 0,1-0,4 cazuri la 100 000 locuitori
n Mortaliate: 30% (9-75%), n relatie cu ntrzierea instituirii tratamentului/
tratament inadaptat (antibiotic, chirurgical, RHE )
Circumstane de apariie:
n posttraumatic: plgi infectate cu germeni telurici, cu delabrri si decolri
de tesuturi ( sindromul de strivire )
n Postoperator: celulita peretelui abdominal anterior (peristomial) sau n
cadrul infectiei cmpului operator ( abces la nivelul cicatricii )
n Medicale: favorizate de teren- prezenta unei ischemii preexistente, care va
favoriza complicarea unei ulceratii cu gangren ( pacienti diabetici,
arteriopati, imunodeprimati )
Poarta de intrare
Traumatism: solutie de continuitate - infectie cu germeni telurici
Contaminarea ulcerelor cutanate si a escarelor
Picior diabetic
Injectii intramusculare sau intraarticulare cu AINS sau corticoizi
Postchirurgical- interventii pe organe cu continut septic
infectii anale sau perianale drenate tardiv

Condiii favorizante

Locale: Distructia maselor musculare si ischemia tisular
Tipul plgii - contuzie, existenta zonelor devitalizate, slab vascularizate, plgi
anfractuoase, cu corpi strini;
Tratamentul influentat de difuziunea slab a antibioticelor

Generale: Deficienta imunitar si scderea mijloacelor de aprare local
Tare organice: diabet, neoplazii

23
Vrsta naintat
infectii cronice
Tratament cu imunosupresoare

Factori determinani

sinergia bacterian-
secretia de enzime (hialuronidaza, heparinaza, neuraminidaza, fibrinolisina,
lactamaza) si toxine(alfatoxina, endotoxina, enterotoxina)
producerea de gaz

Mecanism de aciune: enzime, toxine

1. Necrozant
2. Hemolitic
3. Hiperpermeabilizant
actiune local: leziuni de tip inflamator, edematos, necrobiotic, gazos
actiune general: prin difuziune sanguin si limfatic cu instalarea
socului toxico-septic

Clinic:- -incubatie 12-24 de ore, pn la 7 zile n formele prelungite

DEBUT:
Durere- vie, intens, constant, localizat, insuportabil
Examen local: edem, paloare/eritem/absenta semnelor locale
Prurit dureros, senzatie de tensiune la nivelul plgii

FAZA DE STARE:

Semne locale:
Tegumente reci, flictene cu continut fetid, rosu-maroniu
Edem, necroz, crepitatii n fazele avansate;
Hiperestezie cutanat- hipoestezie
Palpare: induratie, care depseste regiunea aparent interesat
Tardiv- tegumente marmorate (pete albastre-gri)
Emfizemul cutanat- crepitatii
Extensie- imprevizibil- viteza 2cm/or

Semne generale:

Sindrom inflamator: febr, frison, tahicardie, agitatie/ adinamie

Soc septic: polipnee, hipotensiune arterial, puls filiform, oligurie, tulburri ale
constientei dezorientare, icter insuficien multivisceral
Examinri paraclinice


26
de laborator: leucocitoza, proteina C reactiv (150); uree, creatinin (IRA),
Rabdomioliza - CPK, CPK-Mb,transaminaze, LDH
Bacteriologie: secretie din plag/ tesut necrotic
Examinri imagistice:
Radiografie-bule de gaz
CT, RMN
Ecografie- verific integritatea testiculelor
Morfopatologie
a. Celulita gangrenoas: n spatiile intermusculare, pe tecile vasculare,
musculatura de aspect normal
b. Miozita gangrenoas: musculatura cu aspect de <sunc fiart>, secretie fetid,
cu gaze, flictene cu continut brun-rosiatic

Forme clinice particulare

1. Gangrena membrelor
2. Gangrena FOURNIER (celulita perineal)
3. Celulita necrozant cervico-facial (angina Ludwig)

Tratament:

Profilactic
- tratamentul plagilor cu risc
Extragerea corpilor strini
Excizia sfacelurilor
Debridare
Suprimarea fundurilor de sac
Toaleta chimic riguroas, repetat
Nu se sutureaz plaga
Antibioprofilaxie
Supraveghere atent

Profilaxia n etiologia postchirurgical
Antisepsia cmpului operator
Antibioprofilaxie perioperatorie
Nu se sutureaz leziunile supurate (orificii de stomie)

Curativ

La nivelul de prespital
transportul spre un serviciu de chirurgie
Debridarea plgii + toaleta chimic abundent
Antibioterapie- Cefalosporine, metronidazol
Ser antigangrenos
Cale venoas- Dextran, glucoz 5%


27
Profilaxia tetanosului

Tratamentul chirurgical precoce

Incizii largi, evacuarea secretiilor, extragerea corpilor strini
Debridare: excizie n tesut macroscopic sntos
Lavaj abundent cu antiseptice
Drenaj larg
Plgile se las nesuturate
Colostomie
Sonda urinar
n cazul gangrenei de membre - amputatie n tesut sntos, fr sutura bontului
pansamente iterative

Antibioterapia

Initial- empiric, apoi adaptat rezultatelor examenului bacteriologic
Durata tratamentului: pn la disparitia sindromului infectios clinic si biologic/ o
sptmn de afebrilitate
Tripla asociere: Piperacilina cu inhibitor de lactamaza (Tazocilina)+Imidazol
(Metronidazol)+ Aminozid (Gentamicina, Amikacina)

Reanimarea
Tratamentul insuficientei renale, respiratorii sau hepatocelulare
Heparinoterapie n doze mici
Aport energetic important (3000kCal/zi)- stare de hipercatabolism
Corectarea tulburrilor hidroelectrolitice, transfuzii

Oxigenoterapia hiperbar

Mecanismele toxicittii directe a oxigenului asupra bacteriilor anaerobe cu efect
bacteriostatic si bactericid
Amelioreaz microcirculatia local prin vasodilatatia produs de cresterea presiunii
partiale a oxigenului.



TETANOSUL

Definiie: Boal infectioas acut, necontagioas, comun omului si animalelor,
determinat de exotoxina bacilului tetanic si manifestat clinic prin contractura tonic
generalizat si dureroas a muschilor striati, contracturi spastice supraadugate,
paroxistice.

Etiologie: Clostridium tetani ( Bacil gram+, mobil, Anaerob, rspndit n sol, saprofit n
intestinul animalelor (bovine, caine) )


28
Poarta de intrare:
Plgi prin ntepare
Plgi anfractuoase n mediu agricol
Plaga de sectiune a cordonului ombilical
Condiii favorizante: Incluziuni telurice, corpi strini, necroze tisulare, microbi aerobi
Clinic- perioade evolutive
Incubatie




Invazie










Stare
n Variabil: 24 ore-60 zile
n Incubatie scurt = infectie sever
n asimptomatic

Nevrita maxilo-facial
n Trismus
n Rs sardonic
Semne generale
n Insomnie
n Nevralgii
n Crize convulsive

Contractura tonic generalizat a m. striati
n Disfagie
n Atitudini fortate caracteristice- ortotonus, opistotonus, emprostotonus
Contracturi clonice paroxistice- la stimuli luminosi, acustici, mecanici
Durere, fotofobie, febr, deshidratare

Terminal


n Contractura m. respiratori
n Spasm glotic
n Insuficient respiratorie acut
n deces

Diagnostic: tabloul clinic + absenta istoricului de imunizare anterioar

Tratament profilactic- imunizare activ- ATPA
Vaccinarea antitetanic
Nou-nascut- vaccinare/revaccinarea gravidei- luna VI
Copil- in primul an- vaccin DTP
n 3-9 luni - 3 injectii cu DTP
n 1-2 ani - rapel DTP
n 3 ani- rapel DTP
n 6-7 ani - rapel DT
n 13 ani rapel DT
Restul populatiei
n ATPA: 0,5ml(i.m.)- repetat la 30 de zile
n 0,5ml- rapel I la 6-12 luni
n rapel II la 5 ani de la rapelul I


29

Profilaxia la bolnavii cu plgi tetanigene

Msuri de protectie nespecific
n Toaleta chirurgical a plgii
n Toaleta chimic a plgii
n antibioterapie
Msuri de protectie specific
Persoane sigur vaccinate complet sau revaccinate
n ATPA i.m. 0,5ml
n Ser antitetanic numai la politraumatizati gravi i.m.
3000- 15000 U
Persoane nevaccinate/ vaccinate nesigur/incomplet
n Ser antitetanic 3000- 15 000 U, desensibilizare
prealabil
n ATPA (n alt zon)- 0,5mlx3 (1. dup traumatism,
2.,3.- la 14 zile interval); nu se administreaz ser
antitetanic; rapel la 1 an
Seroprofilaxia antitetanic la nou-nscut
n Nastere n conditii neigienice
n Ser antitetanic 500 UAI (i.m.) doza unic +
Penicilina G
nlocuitor pentru serul antitetanic (ser heterolog)- imunoglobulina uman
antitetanic - 200 UAI (i.m.)la copil, 400-500 UAI (i.m.) la adult

Tratamentul pacienilor cu tetanos clinic

n Monitorizare n sectia de terapie intensiv
n 500-10000 unitti imunoglobulin tetanic (TIG)
n Miorelaxante, antialgice, laxative
n Ventilatie pulmonar, eventual pe traheostomie
n Sond urinar
n Protectia ochilor (evitarea desicrii)
n Prevenirea ulceratiilor de decubit
n Tratamentul plgii


















30
Curs 5
INFECIILE MINII.

Obiective educaionale:
- elementele generale legate de fiziopatologia infectiilor minii
- cunoasterea factorilor predispozanti si a factorilor de risc
- date privind simtpomatologia
- modalitti de tratament ( profilactic, curativ) al infectiilor

Principii generale
Factori care predispun la infectii ale minii
Conditii locale (ex: plgi, striviri, edemul cronic)
Conditii ce tin de gazd (diabet, imunodepresie, malnutritie, tabagism)
Factori ce duc la rezolvarea corect a infectiilor minii
bun anamnez completat de examen clinic atent
Interventia din timp cu antibiotice si mijloace chirurgicale unde este cazul
Recunoasterea din timp a comorbidittilor cu risc de agravare a infectiei

Etiopatogenie
Germenii patogeni
- Bacteriile: G- +, form (coci, bacili, spirali), metabolism (aerobi, anaerobi),
spori
- Fungi
- virusuri
- Protozoare (flagelate, amoeboide, ciliate)
- Metazoare (nematode, plati, cestode)

Evaluarea clinic
1. Semnele tipice de infectie mai mult sau mai putin profund, mai mult sau mai putin
extins, n asociere sau nu cu semne clinice generale ale organismului.
2. Semne specifice legate de localizarea infectiei.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
- Guta,
- Reactii inflamatorii (tenosinovita, AR),
- Bolile de colagen,
- Calcifieri de tesuturi moi,
- Neoplazia

Examinri imagistice
Radiografia obligatorie pt excluderea fracturilor, corpilor strini, reactiei
periostale, osteomielitei. Edemul tesuturilor moi poate deveni vizibil.
RMN +++T1, T2
Ecografia de prti moi
Scintigrafia


31
Examinri de laborator
Hemoleucograma complet Leucocitoza cu deplasarea curbei la stg. (PMN
tinere)
Proteinele de faz acut
VSH
Tratamentul conservativ non-chirurgical
- Antibioterapia orientat clinic peniciline, cefalosporine de prima generatie
- Antibioterapia adaptat dup antibiogram
Antiseptice, antiflogistice, cicatrizante.
Medicatie simptomatic, antialgic

Clasificare
1. Flegmoanele
2. Panaritiile




Superficiale
Intermediare-subcutanate
Profunde

Panaritiul
Etiopatogenie
Stafilococ 85%
Streptococ
Anatomie
Lojile fibroadipoase ale degetelor
Tecile sinoviale
Degetele II, III, IV
Degetele I si V
Spatiile conjunctivo-adipoase ale minii

Panaritiul superficial
Eritematos echivalentul digital al limfagitei reticulare
Flictenular colectie subepidermic
Clinic flictene cu continut purulent limfangit, limfadenit
Dg. diferential panaritiul subcutanat n buton de cmas
Periunghial
(Paronichie)
Subunghial
Antracoid furuncul (carbuncul) al fetei dorsale a degetelor

Panaritiul pulpar
Clinic: pierderea pseudofluctuentei pulpare, aspect de cap de bt de tob, durere
pulsatil, semne celsiene limfangit, limfadenit, propagare la suprafat sau n
profunzime
Tratament: antibiotice, chirurgical


32
Panaritiul zonelor falangiene I si II

Panaritiul profund
Panaritiul osos (osteita falangelor)
Diagnostic: clinic, radiologic (osteoliza)
Tratament: chirurgical
Panaritiul osteo-articular (osteoartrita interfalangian sau metacarpofalangian)
Diagnostic: clinic (redoarea articular), radiologic (osteoartrita)
Tratament: chirurgical
Panaritiul teno-sinovial al degetelor II, III si IV
Diagnostic: durere pulsatil n lungul tecii, semnul rezervorului de termometru, semnul
crosetului, semne generale prezente
Tratament: chirurgical
Panaritiul teno-sinovial al degetelor I si V (panaritii digito-carpiene)
1-Panaritiul tecii digito-carpiene radiale
2-Panaritiul tecii digito-carpiene ulnare

Flegmoanele minii
Superficiale (supraaponevrotice)
Eritematos
Flictenoid
Antracoid
Profunde (loji conjunctivo-adipoase)

1. Flegmonul spatiului palmar median superficial (pretendinos)
2. Flegmonul spatiului palmar median profund (retrotendinos)
3. Flegmonul spatiului tenarian
4. Flegmonul spatiului hipotenarian
5. Flegmonul comisural
6. Flegmonul dorsal

























33
INFECIILE NOSOCOMIALE I POSTOPERATORII.

Obiective educaionale:
- elementele generale legate de infectiile nosocomiale si postoperatorii
- cunoasterea factorilor predispozanti si a factorilor de risc
- modalitti de tratament ( profilactic, curativ) al infectiilor nosocomiale
- tipurile si etiologia infectiilor postoperatorii
- cunoasterea modalittilor de aparitie si a factorilor favorizanti
- modalitti de tratament

Infeciile nosocomiale

Definiie: Infectiile care si au originea sau sunt dobndite n spital, dar secundare
conditiei initiale a pacientului (hospitalism infectios).
Apar dup minim 48 h de la internare si la max. 30 zile de la externare.

Localizri ale infeciilor nosocomiale
1. Infectiile urinare
2. Infectiile de plag postoperatorii
3. Infectiile tractului respirator inferior
4. Bacteriemia
5. Infectiile cutanate

FACTORI PREDISPOZANTI

1. Pacienti cu stare precar a snttii: prematuri, imunodeficient, cu factori de risc
generali si factori de risc specifici ex: afectiuni pulmonare cronice obstructive
favorizeaz infectiile tractului respirator.
2. Proceduri invazive: intubatie traheal, catetere, drenuri chirurgicale, traheostomie
3. Tratamentele aplicate pacientului nsusi: imunosupresia, tratamentul antacid,
tratamentul antimicrobian (flora competitiv rezistent), transfuziile repetate de
snge.

FACTORI DE RISC

1. Iatrogeni : germenii patogeni de pe minile personalului medical, proceduri
invazive
2. Organizationali: sisteme contaminate de aer conditionat, ap contaminat, relatia
pacient personal medical.
3. Factori care tin de pacient

Etiologia infeciilor nozocomiale

Germenii oportunisti (flora conditionat patogen): Enterococcus spp., Escherichia coli,
Pseudomonas spp. Staphylococcus aureus


34
Germenii antibiorezistenti:
Bacterii, fungi ,virusuri.

Tratamentul infeciilor nosocomiale

Tratament antibacterian:
- antibiotice cu spectru comun: penicilina, cefalosporine, tetracicline sau
eritromicina
- antibiotice mai specifice mpotriva bacteriilor rezistente: Vancomicina,
Imipenem

Tratament antifungic: amphotericina B, nystatin, ketoconazole, itraconazole,
fluconazole.

Tratament antiviral: acyclovir, ganciclovir, foscarnet, amantadine

Infeciile postoperatorii

Mediul favorabil care asigur acestor bacterii proliferarea este: hematomul, seromul,
ischemia p.o.

Infectia superficial de plag
n Apare n primele 30 de zile p.o.
n Secretii purulente la nivelul plgii sau tubului de dren
n Microrganismul este izolat la examenul secretiei din plag
Infectia profund de plag
- Apare n primele 30 de zile p.o. sau la 1 an de la implantarea unei proteze

FACTORI FAVORIZANTI

n Interventii chirurgicale pe abdomen
n Interventii mai lungi de 2 ore prezint risc crescut
n Pacient cu mai mult de 3 diagnostice

Factori generali: malnutritia, anemia, spitalizare ndelungat, hipotermia, diabetul,
vascularizatie precar, consum de imunosupresoare sau steroizi, vrsta naintat,
obezitatea.
Factori locali care in de plag: tesuturi necrotice, pregtire necorespunztoare, drenajul
deficitar.
Factori adiionali: tehnica chirurgical, durata interventiei, contaminarea plgii, infectia
personalului chirurgical si a instrumentarului.

Etiologia infeciilor p.o.
germeni aerobi: Stafilococ, Enterococ, E. coli, Piocianic, Proteus, Klebsiella, streptococ,
Enterobacter, Seratia.
anaerobi candida.

33
Diagnosticul infeciilor postoperatorii
SEMNELE CLINICE
Semnele locale
semne celsiene - durerea (dolor)
- roseata (rubor) la locul inciziei sau n zona operat
- cldura (calor)
- tumefactia (tumor)
- fermitate-fluctuent
Hunter impotenta functional
Semne generale - febr
- frison
- altele: cefalee, vrsturi, tahicardie, tahipnee
- cresterea indexului cardiac
- acidoz metabolic, hipoxie,
- hTA, insuf. de organ

EXAMINRI PARACLINICE

n probe sanguine: leucocitoza, VSH
n examen bacteriologic al secretiei purulente
n ecografia
n examinri radiologice
n punctii simple.

Tratamentul infeciilor postoperatorii

TRATAMENTUL PROFILACTIC

- Plaga accidental: toaleta riguroas
- posibilitatea vindecrii per secundam
- Plaga chirurgical: respectarea asepsiei si antisepsiei la toate nivelele spitalicesti
si n toate etapele actului chirurgical
- Profilaxia cu antibiotice

Profilaxia infectiilor postoperatorii

1. mediul din sala de operatii
2. instrumentele si cmpurile izolatoare
3. splarea pe mini
4. mnusile
5. alte bariere
6. sederea preoperatorie
7. infectiile prexistente
8. ndeprtarea prului


36
9. pregtirea tegumentului
10. reducerea colonizrii colice
11. mbunttirea mijloacelor de aprare ale gazdei
12. tehnica chirurgical
13. antibioprofilaxia !!

Tratamentul general al infeciilor p.o.

Etiologic - antibioterapie: beta-lactamine, aminoglicozide, glicopeptide, chinolone.
Imunologic : 2 directii
1. imunostimularea - vitamine
- vaccinuri
2. tratament direct - anticorpi antiendotoxin sau anticorpi anticyto-
megalovirusuri
Simptomatic durerea

Categorii de antibiotice

1. AB cu actiune pe peretele celular sau pe membrana celular
2. AB ce interfereaz cu enzimele bacteriene:
3. AB care actioneaz asupra sintezei de proteine
4. Alte antibiotice: rifampicina, vancomicina, citostaticele, linezolid.
5. AB pe anaerobi si antiparazitar
Tratamentul curativ al infeciilor p.o.
TRATAMENTUL LOCAL- obligatoriu
- deschiderea deliberat a plgii prin suprimarea firelor de sutur
- drenajul
- toaleta
- debridri chirurgicale
- pansamentul

PRINCIPIILE ANTIBIOPROFILAXIEI

Indicat n: chirurgia curat, dar cu posibilitti de contaminare sau n chirurgia
curat care monteaz proteze
Se adreseaz unei flore bacteriene definite, cel mai frecvent incriminate
Se prefer antibioticele cu spectru larg si cost redus

AVANTAJELE ANTIBIOPROFILAXIEI

Permite reducerea morbidittii infectioase postoperatorii
Reduce durata de spitalizare
Scade costurile induse de aparitia si tratamentul infectiilor




37
ANTIBIOTERAPIA EMPIRIC

1. eficacitate discutabil
2. fals sigurant
3. riscul dezvoltrii de tulpini mutante rezistente
4. modificarea semnelor de infectie postoperatorie
5. toxicitatea si costul tratamentului

INDICATIILE TRATAMENTULUI PROFILACTIC CU ANTIBIOTICE

n risc mare de infectie datorat procedurii (ex: rezectie de colon)
n consecintele unei eventuale infectii sunt severe (ex: interventii vasculare,
artroplastii)
n pacientul are un risc ridicat de a dezvolta o infectie.

MODUL DE APLICARE A ANTIBIOPROFILAXIEI

n n general se administreaz pe cale i.v.
n Trebuie obligatoriu nceput naintea actului operator cu 1,5-2 ore, si dac
este posibil n afara inducerii anesteziei
n Trebuie s aib o durat scurt: 24 h- 48 h.

ALEGEREA ANTIBIOTICULUI

1. S fie activ pe germenii potential contaminanti.
2. S nu induc rezistenta
3. S nu modifice ecosistemul.
4. Difuzia tisular a AB s permit obtinerea concentratiei tisulare eficace.
5. Toxicitate ct mai joas
6. S nu interfereze cu produsele de anestezie, n special curarele
7. Timp de njumttire ct mai lung.
8. S fie ct mai economic











38

Curs 6
Dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice. Nutriia i
Transfuzia.


Obiective educaionale:

- cunoasterea semnelor clinice n deshidratare
- cunoasterea gradelor de deshidratare
- principiile terapeutice n tulburrile hidro-electrolitice
- cunoasterea principalelor msuri de corectare a dezechilibrelor hidro-
electrolitice preoperator, intraoperator si postoperator
- cunoasterea modificrilor metabolice induse de sistarea aportului alimentar
- examenul clinic si examinrile paraclinice pentru a evalua starea de nutritie
- cunoasterea tehnicilor de nutritie artrificial
- cunoasterea indicatiilor transfuziei, a modalittilor de transfuzie si a
complicatiilor

PATOLOGIA SECTOARELOR HIDRO-IONICE

Mecanisme implicate:
1.Tulburri de ingestie
2.Tulburri de eliminare
3.Tulburri ale mecanismelor de reglaj
Tulburri primare
-deficitul de ap
-deficitul de sodiu
-excesul de ap
-excesul de sodiu

DEFICITUL DE AP: -supravietuire de maxim 7-10zile

Faze clinice:
1.Deshidratare incipient: 2% din greutate, ~1500ml,
Clinic: predomin setea
2.Deshidratare medie: dup 72-96h
Clinic: sete, absenta lacrimilor si salivei, oligurie, adinamie, tulb.de personalitate,
deficit 5%~4200ml
3.Deshidratare sever: Deficit 6-10%~5000-10000ml ap.
Clinic: capacittii fizice si mentale, delir.

DEFICITUL DE SODIU: - apare prin pierdere de Na n asociere cu Co3H,Cl si alte
lichide.

1.Hiponatremia cu hidratare normal

39
Etiologie: pierderi gastro-intestinale (fistule,vrsturi,diaree), transpiratie profuz cu
aport per oral, nefrita cu pierdere de sodiu, diureza prelungit cu aport liber de ap
Simptome:
-faza incipientconfuzie mental,oboseal,cefalee,greturi,vrsturi,anorexie
-faza moderatagresivitate, violenta
-faza sever coma+convulsii
Tratament: restrictie de ap! Se administreaz diuretic de ans si sol.concentrat de
NaCl

2.Hiponatremia cu hipo,normo si hipervolemie

A.Hiponatremia hipoton cu a VEC
Tratament: refacerea volemiei prin sol.NaCl 0,9%sau sare per os.
B.Hiponatremia hipoton cu SEC crescut
Tratament: restrictia de ap
C.Hiponatremia hipoton cu spatiu EC normal(SIADH)
Tratament:restrictie de ap, demeClociclina, diuretice de ans asendent

Sindroame diluionale
SIADH:Lipsa diurezei n conditii de hipoosmolalitate(<280mosm/l)

Cauze:
1.Productie ectopic de ADH(tumori)
2.Hipersecretie hipofizar de ADH( infectii,trauma, ventilatie mecanica, ciroza,
hipovolemie )
3.Medicamente

Tratament: al bolii de baz + restrictie hidric, uneori NaCl hiperton + diuretice

EXCESUL DE SARE:

Clinic: semnele clinice apar la Na>150meq/l si decesul la Na>160meq/l.deshidratare
celular ( celulele SNC sun cele mai sensibile).
Simptome:sete, cefalee,great,vrsturi, convulsii, com, moarte.
Cauze: - pierdere de ap n exces fat de Na
- aport de sodiu ce depseste pe cel de ap.

HIPOKALIEMIA

Definiie:K- iei sub 3,5mmol/l
Etiologie:
A. aportului: -imposibilitate de ingerare(coma, afectiuni buco-faringiene)
-terapie parenteral fr K
-dieta fr K
B.Perturbatii n absorbtia potasiului: steatoree ( boala Crohn, polipoza )
C.Cresterea eliminrilor urinare


40
1. Hiperaldosteronism primar (HTA maligna,ICC,ciroza hepatic cu ascit)
2. sdr.Cushing
3. sdr.nefretic
4. terapie prelungit cu cortizon
5. tratament cu diuretice

D.Cresterea eliminrilor digestive:
1.vrsturi
2.aspiratie gastric si intestinal
3.fistule digestive
E.Cresterea eliminrii prin fecale:diaree
F.Redistribuirea K-ului extracelular (coma diabetic, cardiacii cu interventii pe cord)

Simptome: modificri de excitabilitate neuromuscular si de dinamic n ECG.
HIPERPOTASEMIA
Clinic:astenie fizic si psihic, pareze, paralizii, bradicardie, oprirea inimii n
diastol
Paraclinic:hiperk-ie,uree sang.crescut ,NaHCO3

HIPOMAGNEZIEMIA

Definiie: Mg sub 0,8mEq/l
Cauze:
A.Scderea aportului
B.Scderea absorbtiei intestinale ( idiopatic, rezectii intestinale, dieta f.bogat n Ca )
C.Cresterea eliminrii urinare
D.Pierderi gastro-intestinale
E.Transfer al Mg extracelular n alte compart
Simptome:hiperexcitabilitate neuromuscular, mioclonii faciale,Chvostek +, fortei
musculare, scderea ROT, ataxie.

HIPERMAGNEZIEMIA

Definiie: Mg peste 1mmol/l
Cauze:
A.Aport crescut
B.Scderea eliminrilor renale
Simptome: bloc neuromuscular, anestezie, reflexelor, TA, stop respirator, modificri
ECG.
HIPOCALCEMIA
Definitie:fractiunii serice ionizate a Ca sub 1,35mmol/l
Etiologie: aport insuficient sau carent de vitamina D


41
Simptomatologie: tetania ( cresterea excitabilittii neuromusculare). Forma latent =
parestezii,semnul Chwostek.
HIPERCALCEMIA

Definitie: cresterea concentratiei serice a Ca ionic peste 1,55mmol/l
Etiologie: stri maligne,hiperparatiroidism,hipertiroidismul, intoxicatia cu vit.D,
imobilizare prelungit, diuretice tiazidice
Simptome:
Apar cnd Ca>15mg/100mlpoliurie, deshidratare,apetitului,adinamie,constipatie,
great,vrsturi, HTA, bradicardie, aritmii, scurtarea QT.



TRATAMENTUL TULBURRILOR HIDRO-ELECTOLITICE

Evaluarea strii de hidratare

1.Evaluarea volumului: msurare TA, turgor tegumentar, hidratare mucoase, diureza
2.Evaluarea concentratiei: natremia seric, osmolaritatea seric
3.Evaluarea compozitiei: gazele sanguine, ionograma seric, ureea seric si urinar,
glicemia
4.Alegerea solutiei adecvate

Tratamentul deshidratrii

Deshidratarea hipoton - tratamentul bolii de baz + refacerea capitalului sodiului
deshidratarea izoton - se perfuzeaza sol.isotone: SF,Ringer
deshidratarea hiperton -sol.srace n electroliti: glucoz 5%

Tratamentul hiperhidratrii

hiperhidratarea hipoton - edemului prin osmodiureza (Manitol,Sorbitol); restrictia
hidric
hiperhidratarea isoton- restrictie hidric, furosemid, spironolacton

Sodiul

n hiponatremia hipovolemic -SF
n hiponatremia izovolemic - restrictie hidric
n hiponatremia hipervolemic - restrictie de ap, nitrati inhibitori de
angiotensin-convertaza, furosemid apoi NaCl 3%
n hipernatremia hipovolemic: corectarea rapidhiperhidratare cerebral;
monitorizare Na

Potasiul
Hipokalemia
-n forme medii :ingestie de K


42
-n forme severe : K parenteral
Hiperkalemia

-forme medii: reducerea ingestiei + furosemid
-forme severe:
A.temporizare-NaHCO3 (1mmol/kg); glucoza (0,5g/kg) tamponat cu insulin;
Ca gluconic; beta agonisti cu prudent la cardiaci
B.terapeutic-rsini schimbatoare de ioni oral sau rectal; hidratare cu NaCl 0,9%;
dializ

Magneziul

-hipomagneziemia: parenteral n forme severe sub forma de MgSO4
per os oxid de Mg,clorura de Mg
-hipermagneziemia: gluconatul de calciu10%, NaCl0,9%,dializa

Calciul
-hipocalcemia - tetania Ca parenteral 200mg doza de atac
-hipercalcemia: SF+furosemid, calcitonina, G10%, levuloza, EDTA



NUTRIIA PACIENTULUI CHIRURGICAL
Mijloace de evaluare a statusului nutritiv
Anamneza (anorexia,tulb.de absorbtie, boli asociate, medicamente cu efect
catabolic, boli genetice)
Examenul clinic: msurarea greuttii corporale
Dimensiunea pliului cutanat la nivelul triceps
Circumferinta bratului
Aria muscular a bratului

Markeri biologici

Albumina plasmatic
Transferina
Thyroxin-binding prealbumina (TBPA).
Retinol-binding protein(RBP)

Teste imunologice

Numrul de limfocite.Scderea sub1200/mm =denutritie moderat. Sub 800/mm3
= malnutritie sever.
Testele de hipersensibilitate tardiv
Alte teste;nr-lui de celule T, nivelului IgG si a complementului
Indexul de creatinin: Creatinurie/nltime

43

Teste care evalueaz pierderile proteice

Indexul de creatinin masoar indirect masa muscular scheletic
Bilantul azotat
Excretia de 3-metilhistidina



TEHNICI DE NUTRITIE ARTIFICIAL
Nutritia enteral:
Indicatii:
1.malnutriti cu aport oral inadecvat de 5 zile
2.stare de nutritie satisfctoare dar aport oral inadecvat de 7-10zile
3.arsuri extinse
4.rezectii intestinale extinse
5.fistule enterocutanate cu debit redus

Ci de administrare:

Calea nasoenteric (nasogastric, nasodd. sau nasojejunal )
Gastrostomia
Jejunostomia

Avantajele nutritiei enterale fat de cea parenteral
Exclude riscurile cateterizarii iv
Preparatele nutritive nu necesit sterilizare
Ieftin
Favorizeaz troficitatea mucoasei intestinale
Reduce necesarul de insulin

Dezavantajele nutritiei enterale fat de cea parenteral
Nivel de absorbtie incert
Risc de aspiratie pulmonar
Simptome gastrointestinale
Nu exist formule specifice pentru anumite stri metabolice

Complicaiile nutriiei enterale

Complicatii mecanice
Obstructia sondei
Reflux gastroesofagianaspiratiepneumonie de aspiratie
Malpozitia sondei de alimentatie
Iritatii, eroziuni ale mucoasei faringiene



44

Complicatii gastrointestinale
Diaree, crampe, distensie abdominal, greturi, vrsturi, borborisme
Cauzate de formula alimentar inadecvat, inanitie, hipoalbuminemie,
antibioterapie, alterarea functiei pancreatice, malabsorbtie, intolerant la
lactoz

Complicatii metabolice
Intoleranta la glucoz- manif prin hiperglicemie, hiperosmolaritate,
deshidratare noncetoniccom
Dezechilibre ale sodiului: hipoNa
Dezechilibre ale potasiului: hipoK-emie- dat. diureticelor, dilutiei,
excesului de insulin sau pierderilor intestinale
Dezechilibre ale fosforului: hipofosfatemie- dat. Diareei, terapiei excesive
cu antiacide sau insulin
Hipozincemia- n pierderi gastrointestinale, arsuri



Complicaiile nutriiei parenterale



Complicatii tehnice: insertia/mentinerea cateterului (= complic. cateterismului venos
central )
Complicatii septice la nivelul cateterului
Complicatii metabolice
1. Metabolism glucidic
2. Hiperglicemia
3. Hipoglicemia
4. Acidoza respiratorie cu hipercapnie
5. Metabolism proteic
6. Acidoza metabolic hipercloremic
7. Dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici
8. Hiperamonemia
9. Azotemia prerenal
10. Metabolism lipidic
11. Hiperlipidemia
12. Hiperamilazemia
13. Hipoxia
14. Metabolismul electrolitilor
15. Hiperfosfatemia
16. Hiper/ hipo calcemia
17. Hiper/hipo K-emia, hiper/hipo Mg-emia
18. Alterarea probelor functiei hepatice
19. Deficit de acizi grasi esentiali

Complicatii legate de tubul digestiv (atrofia intestinal, colecistita alitiazic)

43

TRANSFUZIA

Indicaii:


Refacerea volemiei: cnd reducerea volumului sanguin este _30% din
volemia normal, dat de pierderi de snge (soc hemoragic), n prezenta
anemiei
Imbunttirea capacittii de transport a oxigenului:
Indicat n anemiile acute severe, mai putin n cele cronice
Hb_7 g/dl, Ht_30%
Combaterea tulburrilor de hemostaz: preparate de snge

Modaliti de transfuzie

Transfuzia masiv = administrarea n 24 de ore a unei cantitti _ 10 unitti
sau mai mare dect volumul sanguin circulant
Autotransfuzia = prelevarea de snge autolog de la pacient cu 42 de zile-
72 ore naintea interventiei chirurgicale
Recuperarea sngelui pierdut intraoperator si transfuzarea dup
centrifugare si splare
Hemodilutia acut preoperatorie = nlocuirea partial a sngelui cu sol.
Cristaloide sau coloidale

Complicaii:
Reactia hemolitic
Reactii alergice
Infectia bacterian a sngelui transfuzat
Transmiterea bolilor
Reactia febril
Efectul imunosupresor
Boala grefon-gazd
Purpura posttranfuzional

Reactia hemolitic

Semne clinice:
Durere la locul de infuzie
Febra, frison
Durere toracic si n flancuri, dispnee
Greturi, vrsturi
Hipotensiune arterial, soc
Sngerare difuz
Oligo-anurie, hemoglobinurie





46

Tratament
Oprirea imediat a transfuziei, schimbarea trusei
SF
Teste de compatibilitate- Coombs direct
Foley
Adm. Fluide, manitol, furosemid
Bicarbonat de Na
Trat. socului si al CID
Vasodilatatie n teritoriul renal (dopamina)



















































47
Curs 7
TUMORILE CERVICALE. NODULUL TIROIDIAN. GUA.


Obiective educaionale:

- cunoasterea datelor referitoare la anatomia regiunii, definitia afectiunilor,
datele clinice si radiologice
- cunoasterea tipurilor de tumori cervicale
- date privind tumorile tiroidiene si parotidiene
- elementele generale de diagnostic si tratament al nodulului tiroidian
- cunoasterea factorilor de risc
- clasificarea gusilor
- cunoasterea datelor clinice si paraclinice
- principiile generale de tratament profilactic si curativ

TUMORI CERVICALE CONGENITALE

Chist al canalului tireoglos
Chiste/fistule arc branhial 1
Chiste/fistule arc branhial 2
Hygroma chistic
Teratoame cervicale

TUMORI VASCULARE CERVICALE

Arteriale
a. anevrisme
b. leziuni aterosclerotice
c. posttraumatice
Venoase
- anevrisme
Vasculo nervoase
a. tumori ale glomusului carotidian
b. tumori ale glomusului jugular

TUMORI NEUROGENE CERVICALE

Neurofibromul
Schwannomul

ADENOPATIILE CERVICALE

Adenopatii cervicale acute / subacute de etiologie infectioas ( bacteriene, virale,
micotice
Adenopatii cervicale de origine hematologic
Adenopatii cervicale metastatice


48
TUMORI ALE GLANDELOR TIROIDE I PAROTIDE

Tiroide ectopice
Nodulii tiroidieni
Gusa endemic
Boala Graves Basedow
Adenomul tiroidian toxic
Tiroidita cronic Hashimoto
Tumori parotidiene

TUMORI OSOASE CERVICALE

Metastaze osoase
Mielomul multiplu
Osteosarcomul
Coasta cervical

TUMORI MUSCULARE CERVICALE

Tumori ale muschiului sternocleidomastoidian
Fibromatoza muschiului sternocleidomastoidian torticolis
Rabdomiosarcomul
Hipertrofia muschiului scalen anterior scalenus anticus

TUMORI TEGUMENTARE CERVICALE

Neoplasmul cutanat
Lipomul
Carbuncul
Chistul sebaceu
Emfizemul subcutanat

ALTE TUMORI CERVICALE BENIGNE

Bronhocelul - Derby Neck
Laringocelul
Diverticul esofagian Zenker

ALTE TUMORI CERVICALE MALIGNE

Sarcoame de prti moi
Tumori faringiene
Tumori ale glandelor salivare submandibulare
Cancerul tiroidian





49
DIAGNOSTICUL TUMORILOR CERVICALE

Examenul clinic
Biopsia ganglionar
Ba pasag + Esofagoscopie
Ecografie
Scintigrafie tiroidian
Rdg., CT, RMN, 18 FDG PET scan
TSH, T 4, anti-TPO
Alte teste
VSH
Electroforeza proteinelor serice
IDR la tuberculin
Scintigrafia osoas
Bronhoscopia
Laringoscopia



NODULUL TIROIDIAN

Definiie: hiperplazie focal sau difuz a celulelor foliculare tiroidiene n sau pe glanda
tiroid
Inciden:
1,2 2,6 cazuri la 100.000 de brbati
2 3,8 cazuri la 100.000 de femei
deficitul de iod ( regiuni endemice )
antecedente de iradiere a regiunii cervicale sau a capului

NODULUL TIROIDIAN BENIGN 90 %

nodulul unic / solitar
gusa multinodular
tiroidita cronic Hashimoto
chiste : coloide, simple, hemoragice
adenoame

NODULUL TIROIDIAN MALIGN 10%

carcinomul papilar
carcinomul folicular
carcinomul medular
carcinomul anaplazic
limfomul tiroidian primar
carcinomul tiroidian metastatic





30
Factori de risc:

Deficitul de iod
Radiatia ionizant
Stimularea TSH
Factori de mediu
Factorul imunologic
Factori genetici

Evaluarea clinic a nodulului tiroidian

Anamneza:
antecedente familiale - sindroame maligne ( MEN tip II, sindromul Gardner )
antecedente personale
vrsta / sexul pacientului
boli endocrine ( tiroidiene )
iradieri ale capului / gtului
antecedente recente de rguseal, disfagie, disfonie
semne clinice de hipo - sau hipertiroidism
istoric

Inspecia

Plaparea
nodurile limfatice : cervicale, paratraheale, supraclaviculare
glanda tiroid ( topografia / forma nodulului tiroidian, dimensiuni ( > 1 cm ),
consistent, caracterul dolor al nodulului tiroidian, mobilitatea nodulului
tiroidian n timpul deglutitiei / palpatoric, prezenta / absenta semnelor celsiene

Auscultaia ( suflu venos continuu / murmur sistolic sau diastolic )

Semne i simptome asupra altor organe sau sisteme
1. laringe - rguseal
2. sistemul nervos - axietate
3. aparatul respirator - tuse iritativ, disfonie, dispnee / insuf. respiratorie
4. aparatul cardio-vascular - HTA, tulburri de ritm, edeme faciale/periferice
5. aparatul digestiv - disfagie, gastrit, ulcer, litiaz biliar, constipatie / diaree
cronic
6. compresiuni venoase ( v. jugular / inominat )
7. simpaticul cervical - sindrom Claude - Bernard - Horner
8. alte manifestri facies exoftalmic, tegumente uscate / umede etc.
9. disconfort cosmetic

Explorri paraclinice

Determinri hormonale TSH, FT4, calcitonina


31
Teste genetice oncogenele RAS ( Ha, Ki, N-ras ), gene TSH receptor, Gas,
oncogenele RET / PTC : RET, TRK, MET, genele supresoare : p 53 , PK

Imagistic: Ecografia tiroidian, Scintigrafia tiroidian, Punctia biopsie aspirativ cu
ac fin, Radiografia conventional, CT / RMN, CT prin emisie de pozitroni

Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie negativ

Tratament supresiv cu Levothyroxin - 50 100 g / zi
Radioterapia - I 131
Injectia percutan cu etanol ghidat ultrasonografic ( PEI )
Terapia cu ultrasunete de intensitate ridicat
Tratament chirurgical

Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie pozitiv malign

Tratament chirurgical
- lobectomie total cu istmectomie + biopsie extemporanee
- tiroidectomie total cu pstrarea paratiroidelor
- tiroidectomie total cu limfadenectomie electiv / radical
Tratament postoperator
- radioterapia
- supresia TSH ( TSH < 0,1 mU/l ) - Levothyroxin 50 150 g / zi
- substitutie hormonal - Levothyroxin 1,6 g / kg / zi sau 100 g / zi
- radioterapie + chimioterapie (carcinoamele anaplazice )

Tratamentul nodulului tiroidian cu citologie neconcludent / nondiagnostic

Tratament chirurgical
lobectomie total cu istmectomie + biopsie extemporanee
tiroidectomie total cu limfadenectomie nivel VI ipsilateral
tiroidectomie total cu limfadenectomie electiv / radical



GUA. DISTROFIA ENDEMIC TIREOPAT

Clasificare
Gus congenital
Gus cstigat : sporadic, endemic

Funcional :
Gu toxic :
1. gusa toxic difuz (boala Graves-Basedow)
2. gusa toxic multinodular
3. adenomul toxic tiroidian (boala Plummer)
Gu nontoxic :


32
congenital, sporadic, endemic
tiroidita cronic Hashimoto
gusa fiziologic

Etiopatogenie

Deficit hormonal tiroidian
Carenta de iod ( 100 g/ zi)
Pubertate, sarcin, alptare, stress
Anomalii congenitale ale secreiei hormonilor tiroidieni
Substante gusogene, apa potabil
Tiroidite
Stimularea receptorilor TSH
Anticorpi/antagoniti antireceptor TSH
Rezistenta gl. tiroide la hormonii tiroidieni
Tumori hipotalamice, hipofizare 4 gonadotropin corionic

Simptome subiective
tumefierea regiunii ant. a gtului
fenomene de compresiune
durere
tiroide ectopice 4 simptomatologie adiional
hipotiroidism / hipertiroidism

Simptome obiective

1. Hipertrofia glandei tiroide
2. Palpare 4 consistenta gusii
ferm 4 tiroidit Hashimoto
dur 4 neoplasm, tiroidit Riedel
noduli multiplii 4 gus multinodular, tiroidit Hashimoto
nodul solitar 4 neoplasm tiroidian, gus nodular
difuz 4 tiroidit subacut
localizat 4 hemoragie / necroz intranodal
3. Auscultatie 4 suflu sistolic

Examinri paraclinice, laborator

TSH ( 0,3 - 3,8 U / ml )
T3 (0,8 - 2,2 g / dl) , T4 (5,5 - 12 g/dl)
FT4 (2,6 - 5,2 g/dl) FT 3 (0,6 1,5 g / dl)
TBG (PBI) - 33,4 - 36,6 g/ml
anticorpi antitiroidieni (antitiroglobulinici, antimicrosomiali, anticoloidali,
antinucleari, ATPO)
anticorpi antireceptor TSH (TSH-RA, TSI)
teste de stimulare cu TSH (Querido)


33
testul de inhibitie cu T3 (Werner)

Imagistic
Ecografia tiroidian
Scintigrafia tiroidian ( I131 , Tc99 m, Tl201 )
Radioiodocaptarea
Examen radiologic
Tomografia computerizat (CT)
Rezonanta magnetic nuclear (RMN)
Punctia tiroidian aspirativ cu ac fin (FNAB)
Alte examinri : ECG, laringoscopie,
probe funcionale respiratorii etc.

Complicaii
hipotiroidism / hipertiroidism
strumita
fenomene de compresiune
degenerare chistic
hemoragii interstiiale / intrachistice
malignizarea ( 15 - 20 % )

Tratament profilactic
aport de iod 100 - 250 g / zi 4 iodemie = 15 - 20 g %
profilaxia continu sare iodat
- 10 g sare iodat 4 200 g iod
profilaxia discontinu
- iodur de potasiu: 1 tb KI = 1 mg, 10 pic. sol. KI 2 = 1 tb KI
substantele gusogene ( tiocianaii, medicaie )
ameliorarea surselor de ap potabil
TRATAMENT CURATIV
Tratamentul medical
- Hormonoterapia substitutiv: Levotiroxin, Euthyrox, Thyro 4
- Iodoterapia: Iodur de potasiu : 1 tb / zi ; 7 zile ; 10 zile pauz, Solutie
Lugol (1 pic. = 30 g iod ) 150 200 g / zi
Evaluarea tratamentului medical - dup 6 luni
- ameliorare 4 se continu tratamentul medical
- esec terapeutic 4 tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical
- tiroidectomie/strumectomie subtotal intracapsular
- tiroidectomie total extracapsular
- lobectomie subtotal / total
- tiroidectomie total + evidare limfoganglionar



34
CANCERUL TIROIDIAN.


Obiective educaionale:

- cunoasterea datelor legate de etiologia cancerului tiroidian
- cunoasterea factorilor de risc
- cunoasterea datelor clinice si paraclinice
- principiile generale de tratament profilactic si curativ

Epidemiologie

- 5 10 % din nodulii tiroidieni 4 cancer tiroidian
- cancerul tiroidian 1 % din cazurile de cancer depistate anual
- incident maxim : 30 40 de ani

Etiologie
- radiatiile X
- iradieri > 300 rads
- Stimularea TSH
- Anomalii n legarea TSH-ului 4 incapacitatea unor tumori tiroidiene de a fixa
iodul
- Factorul imunologic:tiroidita cronic Hashimoto, boala Graves - Basedow
- Deficitul de iod 4 carcinoame foliculare si papilare

Factori genetici
- tumorile tiroidiene 4 monoclonale
- mutatii ale protooncogenelor: RAS, genele TSH-receptor (TSH-R) si Gas,
protooncogene RET / PTC
- mutatii ale genelor supresoare ( inactivare ) : p 53, TK
- conditii genetice ( 20 % ):sindromul Gardner, boala Cowden, sindromul de
neoplazie multipl (MEN) 2 A si 2 B, sindromul de neoplazie familial MTC
(FMTC)

Tablou clinic
Debutul:
- brusc / insidios
- asimptomatic ( ocult ) : 5 15 %
Stadiul incipient
simptomatologie redus, nespecific
formatiune tumoral - partial mobil
Perioada de stare
fenomene de compresiune
adenopatie cervical loco - regional
astenie , alterarea strii generale, febr neoplazic
sindrom hipertiroidian : (15 20 %)



33
Stadiul extracapsular
tumor imobil
tumora invadeaz tesuturile din jur
dureri violente 4 iradiere n teritoriul cervical
Puseul evolutiv
durere spontan
senzatie de plenitudine
Metastaze
noduri limfatice
creier, plmni, schelet, ficat, rinichi



Laborator

- Calcitonina seric + stimulare cu pentagastrin
- Tiroglobulina ( TSH ) $#
- Dozarea hormonilor tiroidieni ( T3 , FT3 ; T4 , FT4 )
- Calciu seric
- Fosfataza alcalin #
- Imunologie
o gena protooncogen RET (la copii / adolesceni)
o antigenul carcino - embrionic

o anticorpii antitiroidieni


Imagistic

- Scintigrafia tiroidian ( nodul rece , metastaze )
- Ecografia tiroidian
- Punctia biopsie cu ac fin (FNAB) ecoghidat
- Tomografia computerizat (TC)
- Tomografia prin emisie de pozitroni ( PET - 18 FDG )
- Rezonanata magnetic nuclear (RMN)
- Elastografia
- Examenul radiologic al regiunii cervicale
- Laringoscopia, Bronhoscopia , ECG

Evoluie, prognostic

Cancerul papilar ( 70 80 % ): evolutie lent ( 6 17 luni ), mortalitate redus
Cancerul folicular ( 10 30 %): supravietuire : 6 12 luni
Cancerul medular ( 5 - 10 % ): rat de supravietuire mare, secret calcitonina, nu
capteaz iodul
Cancerul anaplazic ( 1,5 5 % ): malignitate si metastazare excesiv, supravietuire - 4
luni




36
Tratament profilactic

- evitarea expunerilor regiunii cervicale la radiatii X
- dispensarizarea copiilor expusi la radiatii X ( 35 ani )
examen clinic
examen ecografic
scintigrafie tiroidian cu Tc 99

Tratament curativ
- tratament chirurgical
- radioterapie
- chimioterapie
- hormonoterapie

Tratamentul chirurgical

Tiroidectomie total extracapsular
- carcinoamele diferentiate/nediferentiate
- profilactic - copii cu gena protooncogen RET
Limfadenectomie bilateral (neck dissection)
Interventii chirurgicale paleative 3 cancere inoperabile
- traheostomie
- cleidotomie
- sternotomie

Radioterapia extern / brahiterapia

- Iradiere conventional cu energii nalte, radiaii X, protoni
- Radioterapia cu intensitate modulat, Intensity-modulated radiation therapy
(IMRT), Radioterapie tridimensional ( 3D CT )

Radioterapia cu iod radioactiv ( i131 )
Distruge: tesutul restant dup tiroidectomia total, metastazele fixante de iod
Indicatii - cancerele diferentiate ( papilare, fr invazie extracapsular )
Efecte secundare - hipotiroidism iatrogen

Chimioterapia
Indicatii: cancerele diferentiate avansate loco -regional
Doxorubicin (30 mg/zi 3 zile) + Cisplatin (60 mg/zi) + Radioterapie extern

Hormonoterapia
- rol substitutiv - Levothyroxine : 50 - 150 mg/zi
- rol supresiv 4 blocarea secretiei TSH (TSH < 0,1 mU/l)
4 reduce multiplicarea celulelor neoplazice
4 ncetinirea evolutiei metastazelor (cancerul papilar)
- Recombinant human TSH (rhTSH) - Thyrogen


37
STADIALIZAREA TNM A CANCERULUI TIROIDIAN

Cancerele tiroidiene difereniate

< 45 de ani
Stadiu I : orice T, orice N, M0 ( cancer localizat doar la glanda tiroid )
Stadiul II : orice T, orice N, M1 ( cancer extins la organele din jur )
> 45 de ani
Stadiul I : T1, N0, M0 ( cancerul cuprinde doar unul sau ambii lobi tiroidieni )
Stadiul II : T2, N0, M0 sau T3, N0, M0 (cancer localizat doar la tiroid si >1,5 cm)
Stadiul III : T4, N0, M0 sau orice T, N1, M0 (cancerul depseste glanda tiroid)
Stadiul IV : orice T, orice N, M1 (cancer extins la alte organe)

Cancerele nedifereniate (anaplazice)
Toate cazurile sunt n stadiul IV ( orice T, orice N, orice M )

Limfomului tiroidian primar
Stadiul I E : localizare extranodal
Stadiul II E : interesarea nodurilor limfatice



38
Curs 8
HEMORAGIA SI HEMOSTAZA.


Obiective educaionale:
- elementele generale de diagnostic si tratament al hemoragiilor
- clasificarea hemoragiilor
- cunoasterea factorilor de gravitate a hemoragiilor
- elementele de fiziopatologie n producerea hemoragiilor
- date privind evaluarea hemoragiilor, a complicatiile imediate si tardive
- principiile generale de tratament conservator si chirurgical

Definiie:
- iesirea sngelui printr-o solutie de continuitate a peretelui vascular sau cardiac
consecutiv unor leziuni traumatice sau patologice.
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
Dup natura vasului lezat

Hemoragia arterial:
- snge de culoare rosu-deschis
- jet pulsatil sincron cu btile cordului

Hemoragia venoas:
- snge de culoare rosu-nchis
- revrsare continu

Hemoragia capilar:
- snge de culoare rosu nchis / negru
- sngerare difuz

Hemoragia mixt:
- scurgere continu de culoare rosu-nchis + jet pulsatil de culoare rosu-
deschis

Dup locul de revrsare al sngelui

- extern
- intern (cavitar) - exteriorizat
- neexteriorizat
- interstitial







39

HEMORAGIA INTERN EXTERIORIZABIL

- aparat respirator: ( epistaxisul, hemoptizia )
- tubul digestive ( hematemeza, melena, hematochezia, rectoragia )
- aparat urinar ( hematuria, uretroragia )
- organe genitale ( metroragia, menoragia, hemospermia )

HEMORAGIA INTERN NEEXTERIORIZABIL

1. Hemotorace
2. Hemopericard
3. Hemoperitoneu
4. Hematocel scrotal
5. Hemartroza

Dup abundena sngerrii

1. hemoragie usoar (mic) - 500 ml
2. hemoragie medie - 500 1500 ml
3. hemoragie grav (mare) - 1500 2500 ml
4. hemoragie cataclismic - > 2500 ml

Dup durata sngerrii

1. hemoragie acut hipovolemie
2. hemoragie cronic pierdere de hematii

Dup intervalul de timp rnire apariia hemorag.

1. hemoragie primitiv - imediat
2. hemoragie ntrziat - ore
3. hemoragie n doi timpi - 7 14 zile
4. hemoragie secundar - tardiv (7 8 zile)


Tabloul clinic

Semne locale: hemoragia extern, intern exteriorizabil, intern neexteriorizabil

Semne generale: paloarea fetei si a extremittilor, transpiratii reci, senzatie de sete si
frig, tahipnee, vene periferice colabate, agitatie, anxietate lucid, tulburri de constient,
tulburri de vedere, auz, cscat repetat







60

EVALUAREA PACIENTULUI CU HEMORAGIE

Evaluarea hemodinamic

T.A. cu tendint la scdere: < 100 mmHg - hemoragie grav
< 60 mmHg - colaps
PULS: slab perceptibil, depresibil, frecvent crescut
Examinri de laborator
Faza initial (12 24 ore): hiperleucocitoza (hemoconcentratie)

Faza tardiv (> 12 24 ore):
- scderea Ht, H, Hb,
- scderea proteinelor plasmatice
- cresterea reticulocitelor
- acidoza
- azotemie extrarenal moderat

Ht < 30%
H < 3 mil / mm3: Hemoragie sever Transfuzie imediat
Hb < 50%

Evaluarea cantit tii de snge pierdut

n T.A. 100 mmHg
PULS > 100 / min
n msurare comparativ (T.A., PULS) - decubit
- ortostatism
n testul de flexiune a capului
n testul L

Msurarea presiunii venoase centrale

Determinarea volemiei

CRITERIILE UNEI HEMORAGII GRAVE
1. T.A. < 100 mmHg
2. puls > 100 / min
3. Hb < 8 g%
4. Ht < 30%
5. PVC < 2 cm H2O
6. diureza < 40 ml / ora
7. testul transfuzional negativ


61
i. (adm.1,5 l sange / 2 ore - T.A. nemodificata)
Factori ce influenteaz gravitatea hemoragiei

n vrsta
n sexul
n conditii patologice preexistente
n debitul sngerrii
n evolutia hemoragiei

TRATAMENTUL HEMORAGIILOR

1. Msuri de prim ajutor
2. Efectuarea hemostazei
3. Refacerea volumului circulant
4. Desocare

Msuri de prim ajutor

a. Hemostaza provizorie sau definitiv
b. Compensarea pierderilor (perfuzie, transfuzie)
c. Pregtirea transportului
- pozitia de autotransfuzie a pacientului
- instalarea de perfuzii
- administrare de oxigen

Efectuarea hemostazei

Clasificare:
- Hemostaza spontan (fiziologic)
- Hemostaza provocat - preventiv
- curativ - medicamentoas
- chirurgical

Hemostaza medicamentoas

1. Agenti cu actiune general
- vasoconstrictoare: adrenalina, noradrenalina, efedrina, adrenostazin,
ergomet
- coagulante: vitamina K, Ca gluconic / clorat
- antifibrinolitice: EACA, Trasylol
- plasma proaspt
- factori de coagulare
2. Agenti cu actiune local
- frigul
- solutii fierbinti (40 420C)
- apa oxigenat


62
- solutie adrenalin 1/1000 sau noradrenalin 1/5000
Hemostaza chirurgical

A. Hemostaza provizorie

1. prin pozitia segmentului lezat
a. ridicarea la vertical a membrului
b. flectarea puternic
c. pozitia operatorie cu gtul n hiperextensie
2. prin compresiune local
a. compresiunea digital n plag
b. tamponamentul compresiv
c. pansamentul compresiv
d. sutura etans a tegumentelor
e. pensarea provizorie a vasului
f. clampajul endoluminal
3. prin compresiune la distant
a. compresiunea selectiv
- a.carotid
- a.subclavie
- a.humeral
b. compresiunea circular
Garoul - improvizat
- standardizat
Criterii clinice de eficient
- oprirea sngerrii
- disparitia pulsului
- paloarea segmentului
Bilet atasat garoului
- date de identitate
- diagnostic si msuri terapeutice
- ora aplicrii

Reguli de evitare a socului de degarotare

Garoul nu se mentine > 30 min. relaxare 5-10 min.
Scoaterea garoului tinut ndelungat se face:
- progresiv, anestezie general analgezie local
- hemostaza definitiv
- reechilibrare hemodinamic
- alcalinizarea plasmei + fortarea diurezei
- corectarea hiperpotasemiei
- splarea patului vascular 1500 2000 ml ser heparinat
Supraveghere minim 24 ore dup degarotare
Amputatie premergtoare degarotrii semne de ischemie ireversibil




63

B. Hemostaza definitiv

Cauterizarea termic, electric, ultrasunete, laser

Ligatura vascular grupe:
1. ligaturi care nu produc tulburri carotida extern, hipogastric,
femurala profund
2. ligaturi care provoac deficiente functionale axilar, iliac extern,
femurala superficial
3. ligaturi care produc necroze sau moarte subclavia, iliaca comun,
carotida intern

Aplicare de clipuri hemostatice

Reconstrucia vascular

Aplicarea materialelor de hemostaz local
- gelatina uscat - Gelfoam, Gelaspon
- celuloza oxidat - Oxycel, Surgicel, Traumastem
- colagen purificat microfibrilar - Instat, Collastat, Helistat
- trombina - Thrombin, Thrombostat, Tachosil
- fibrina cleiuri speciale

Hemostaza endoscopic

Embolizarea percutanat
























64
Curs 9
Afeciunile Paratiroidelor si Suprarenalelor.


Obiective educaionale:

- cunoasterea datelor referitoare la anatomia regiunii, definitia afectiunilor,
- datele clinice si radiologice
- cunoasterea elementelor de fiziopatologie
- cunoasterea datelor clinice si paraclinice a glandelor paratiroide si suprarenale
- principiile generale de tratament profilactic si curativ
- principiile generale de tratament profilactic si curativ



Glandele paratiroide

Anatomie: 4 glande (stnga/dreapt, 2 superioare, 2 inferioare). Pe fata postero-lateral a
fiecrui lob tiroidian. Vascularizatie arterial din ramura posterioar a arterelor tiroidian
inferioar sau superioar

Fiziopatologie:
Parathormonul (PTH) secretat ca pre-pro-parathormon
Actiuni: reglarea metabolismului fosfo-calcic
Efecte: hipercalcemiant
hipofosfatemiant
osteolitic
A. La nivelul tesutului osos: mobilizarea Ca din os prin activarea osteocitelor si
osteoclastelor
B. La nivelul rinichiului
- creste reabsorbtia tubular de Ca
- scade reabsorbtia tubular a fosfatilor
- favorizeaz hidroxilarea vitaminei D
- scade excretia ionilor de hidrogen
- creste excretia de bicarbonat

C. La nivelul intestinului
- favorizeaz absorbtia intestinal a Ca prin activarea vitaminei D

Hiperparatiroidismul: hipersecretia cronic si nemodulat de PTH

Hiperparatiroidismul (HPTH) primar
Semne osteo-articulare:
- dureri osoase (coloan, tibie, coate)
- deformri osoase (coloan cifoz, scolioz)
- fracturi spontane
- artralgii (artropatii erozive, condrocalcinoza)

63
Semne reno-urinare:
- litiaza renal (fosfo-calcic, oxalo-calcic) infectie, IRA
- nefrocalcinoz (depunerea Ca n mb. bazal a tubilor renali)
Semne determinate de hipercalcemie:
- sete, polidipsie, poliurie
- digestiv anorexie, greturi, vrsturi, constipatie.
Favorizeaz aparitia UGD si a pancreatitei (hipersecretie de gastrin si
hipersecretie pancreatic).
- neurologic astenie, cefalee, deficit motor, atrofie muscular, polinevrit (scade
excitabilitatea neuro-muscular)
- psihic neurastenie, depresie, psihoze, tulburri de memorie
- cardio-vascular palpitatii, tahicardie, dispnee de efort

Semne determinate de depunerea Ca n tesuturile moi:
- cornee, conjunctiv (eroziuni, conjunctivita, ochi rosii)
- cartilaje articulare condrocalcinoza
- tubii renali nefrocalcinoza
- tegument prurit persistent

Diagnostic
clinic
laborator - dozri hormonale: PTH > 90 pg/ml
- dozri biochimice: Ca > 10,5 mg/dl (15-30% !!!)
- fosforemia < 3 mg/dl
- calciuria > 300 mg/24H
- fosfaturia > 3 g/24H
- fosfataza alcalin > 60 mU/ml
paraclinic
- radiografia osoas - eroziuni, chiste, leziuni osteolitice suflante la tibie,
clavicul, humerus, coloana vertebral
- tasarea corpilor vertebrali
- dispare lamina dura dentar
- resorbtia extremittii distale a falangelor
- osteoporoza difuz

Evoluie i complicaii:
- insuficienta renal
- complicatii digestive - ulcer gastro-duodenal, pancreatit
- deformri, fracturi osoase, compresiune medular
- casexia paratiroidian

Tratament:
- medical - simptomatic
- diuretic (furosemid)
- hipocalcemiant (calcitonina 100UI/zi i.v.)
- chirurgical extirparea chirurgical a paratiroidei/paratiroidelor


66
Hiperparatiroidismul (HPTH) secundar

Definiie: Hipersecretie cronic de PTH secundar strii de hipocalcemie si/sau
hiperfosfatemie n cadrul IRC sau bolilor cu malabsorbtie de calciu
Tablou clinic:
- semne de insuficient renal, dializ, patologie nefro/urologic
- sindrom de malabsorbtie
- durere osoas n repaus, localizat, spontan
- durere articular cu caracter acut
- deformri, fracturi, tasri
- depuneri de Ca n tesuturi:
cornee, conjunctiv senzatie corp strin, hiperlacrimatie
tegument prurit
peretii arteriali
viscerale plmn, miocard (bradicardie sinusal, blocuri)

Diagnostic
clinic
laborator - dozri hormonale: PTH > 150 pg/ml
- dozri biochimice: Ca normal sau sczut
- fosforemia > 4,5 mg/dl
- calciuria < 100 mg/24H
- fosfaturia < 1 g/24H
- fosfataza alcalin normala sau usor crescut
paraclinic radiografie, ecografie, scintigrafie, CT

Tratament:
boala de baz ( nefropatie/uropatie, sindrom de malabsorbtie )
restrictie alimentar de fosfati
chelatori de fosfor (CaCO3 3 g/zi, MgCO3 2 g/zi)
vitamina D (5.000-10.000 UI/sptmn)
Tratamentul chirurgical - extirparea paratiroidelor hiperplaziate cu lsarea pe loc a unui
fragment de 150-200 mg

Hiperparatiroidismul (HPTH) teriar

Definiie: evolutie a HPTH secundar ctre autonomizarea hipersecretiei paratiroidelor
prin transformarea adenomatoas a hiperplaziei.
Hipersecretia continu si dup remiterea insuficientei renale prin transplant renal
Tratament strict chirurgical

Tratament chirurgical

Indicatii majore: adenom paratiroidian, hiperplazie difuz, adenocarcinom paratiroidian
Abord:
- cervicotomie arcuat anterioar conventional


67
- abord tintit uni/bilateral
- paratiroidectomie video-asistat



Glandele suprarenale

Anatomie: 2 glande (una de fiecare parte) situate retroperitoneal
Vascularizatie - arterial:
- a. suprarenal superioar (din a. diafragmatica inferioara)
- a. suprarenal mijlocie (din aorta)
- a. suprarenal inferioar (din a. renal)
- venoas:
- vena suprarenal - dreapt vena cav inferioar
- stng vena renal stng

Fiziopatologie:
1. Hormoni glucocorticoizi (cortizol, cortizon) - reglare prin ACTH

Efecte biologice:
metabolismul glucidic - productia hepatic de glucoz
- captarea glucozei de adipocite si miocite
creste glicemia, determin insulinorezistent
metabolismul lipidic - lipoliza adipocitar, lipemia
- redistribuire centripet a masei adipoase
metabolismul proteic - aminoacizii plasmatici (efect antianabolic)
metabolismul hidric - mpiedic trecerea intracelular a H2O
hematologic - limfocitelor, eozinofilelor
- neutrofilelor, eritrocitelor, trombocitelor
- activator al coagulrii risc tromb-embolic
SNC - efect tonic, hormon al strii de veghe
- n exces euforie, excitatie, sindrom maniacal
- deficit astenie, apatie, sindrom depresiv
digestiv - aciditatea gastric, sinteza de pepsin
- mucusul gastric
metabolism osos si crestere - mineralizarea osoas -
absorbtia intestinala de Ca
- dezvoltarea cartilajelor de crestere
cardio-vascular - retentie ap si Na mentine volumul plasmatic
- creste inotropismul cardiac
- vasoconstrictor

2. Hormonii mineralocorticoizi (aldosteron, DOC, 18OH-DOC)

Efecte biologice:
- reabsorbtia tubular de Na
- reabsorbtia tubular de K


68
- excretia urinar a ionilor de hidrogen
- eliminarea urinar de Mg

hiperNa, hipoK, hipoMg, alcaloz metabolic, inotropismul cardiac
3. Hormonii androgeni (DHEA, androstendion)
Efecte biologice:
- substrat pentru alte sinteze hormonale (testosteron)
- dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
- efecte virilizante

Medulosuprarenala: secret adrenalina, noradrenalina, dopamina

Hiperfuncia corticosuprarenal sindromul Cushing
Adenomul corticosuprarenal
Displazia nodular
Adenocarcinomul corticosuprarenal

Tablou clinic

Obezitate facio-cervico-troncular
- Crestere n greutate de 2 -15 kg
- Redistributia centripet a adipozittii
- fata rotund, de lun plin
- umplerea foselor supraclaviculare
- bosa cervical posterioar buffalo neck
- adipozitate toracic si abdominal (android)

Leziuni cutanate
- vergeturi rosii- violacee
- atrofia epidermului
- vindecarea deficitar a plgilor
- fragilitate vascular echimoze, petesii
- infectii micotice pe tegument, mucoase si unghii
- hiperpigmentarea tegumentului

Hipertensiunea arterial (cauza frecvent de morbiditate si mortalitate)

Tulburri ale glicolizei
- scderea tolerantei la glucoz, diabet zaharat de tip 2
Amiotrofia
- musculatura proximal a membrelor ( forta muscular)
Sindromul de heterosexualizare : virilizare la femei, demasculinizare la brbati
Osteoporoza
Psiho-sindrom tulburri de tip maniaco-depresiv


69
Diagnosticul paraclinic

Confirmarea hipersecretiei cortico-suprarenale
Excesul gluco-corticoid
Excesul de androgeni
Excesul de mineralocorticoizi

Teste complementare uzuale

- Glicemie a jeun, TTGO alterat
- Hemoleucograma ( Leu, Ly,Eo)
- Bilant lipidic (Chol, TGL)
- Bilant fosfo-calcic (Ca=N, P, Ca-urie )
- Hidroxiprolinurie
- EKG (PQ scurtat, QRS , ST subdenivelat, T plat sau inversat)

Diagnosticul formei etio-patogenetice
1. Dozarea ACTH
2. Teste de frenaj (dexametazona)
3. Explorarea morfologic a suprarenalelor

Explorarea morfologic a suprarenalelor
Ecografia
Tomografia computerizat
Rezonanta magnetic nuclear
PET-scan (Positron Emission Tomography)

Feocromocitomul

Definiie: Tumor medulo-suprarenalian secretant de catecolamine.
Tablou clinic - tipic:
- crize de HTA paroxistic + cefalee,
- tahicardie
- tremor
- paloare urmat de eritem facial
- anxietate
- parestezii
- tulburri vizuale
- scdere moderat n greutate

Diagnostic paraclinic
Demonstrarea hipersecretiei de catecolamine
Identificarea localizrii tumorii

Diagnostic diferenial: HTA esential, atacuri de panic, stenoza arterei renale,
hipogonadismul, abdomen acut chirurgical


70
Tratamentul

Medicamentos
Inhibitorii de canale de calciu
Alfa-blocantele
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
Beta blocantele
Metyrosina, Octreotidul

Tratamentul chirurgical: Suprarenalectomie unilateral sau bilateral (localizare
multipl)



Hiperaldosteronismul primar

Definiie: hipersecretia de mineralocorticoizi la nivelul zonei glomerulare a CSR
Tablou clinic:
- HTA moderat/sever
- astenie, fatigabilitate, slbiciune muscular
- hiperexcitabilitate neuro-muscular
Paraclinic:
- Evidentierea hipersecretiei mineralocorticoide:
- Evidentierea leziunii responsabile de hipersecretie
Tratament:
- adenom Conn ndeprtarea chirurgical prognostic f bun
- hiperplazie tratament medicamentos toat viata (Spironolactona 200-400 mg/zi, 6
sapt. apoi 100mg/zi continuu) prognostic bun, rar necesit suprarenalectomie subtotal

Alte boli ale glandelor suprarenale:

1. chiste (epiteliale, endoteliale, pseudochiste, parazitare Echinococcus)
2. hematomul (traumatism, infectie, stres, hTA, anticoagulante)
3. infectii (leziuni granulomatoase, TBC, histoplasmoza)
4. tumori benigne mielolipomul
5. neuroblastomul
6. metastaze pornite de la tumori primitive cu alt localizare

Tratament chirurgical
Adrenalectomia (suprarenalectomia)
- Suprarenalectomia deschis
- Suprarenalectomia laparoscopic

Chirurgia deschis
Indicaii:
cancere suprarenaliene demonstrate
tumori suprarenaliene > 10 cm


71
tumori cu trsturi sugestive pentru transformarea malign
contraindicatii ale procedeului laparoscopic
antecedente de chirurgie deschis abdominal

Dezavantaje: - durere , reluare mai lent a tranzitului intestinal
- spitalizare prelungit
- risc de complicatii postoperatorii

Abordul chirurgical deschis:Transperitoneal, Retroperitoneal, Toraco-freno-
laparotomie

Suprarenalectomia laparoscopic
Indicaii:
tumori secretante de aldosteron (sindrom Conn)
tumori secretante de cortizol (sindrom Cushing)
tumori secretante de catecolamine (feocromocitom)
hiperplazia suprarenal primar
incidentaloame (tumori non-functionale) < 10 cm
Avantaje: - durere postop., reluare rapid a tranzitului intestinal
- spitalizare , aspect estetic
- risc de complicatii postoperatorii
Dezavantaje: - nu permite extirparea lrgit pentru cancere
- risc de conversie n chirurgia deschis
- inutilizabil n antecedente de chirurgie/iradiere

Incidente i accidente intraoperatorii:
- leziuni ale organelor si structurilor din jur
- viscere cavitare (stomac, intestine)
- viscere parenchimatoase (ficat, pancreas, splin, rinichi)
- vase (renale, VCI, aorta) hemoragie
- diafragm
- generale tulburri hemodinamice, cardiace, neurologice

Complicaii postoperatorii:
- hemoragie
- infectii (profunde si/sau superficiale)
- eventratie
- generale (cardiace, renale, respiratorii, neurologice, hepatice)
- accidente trombembolice
- insuficient suprarenalian acut










72
Curs 10
HERNIILE ABDOMINALE.


Obiective educaionale:
- clasificarea herniilor abdominale
- cunoasterea factorilor determinanti si favorizanti n producerea herniilor
abdominale
- date privind mecanismul de producere
- cunoasterea anatomiei locale
- examenul obiectiv si examenul clinic al pacientului
- cunoasterea modalittilor de tratament al herniilor abdominale

Herniile abdominale

Definiie: Iesirea spontan partial sau total, temporar sau permanent a unui viscer din
cavitatea abdomino pelvin printr-un traiect sau orificiu anatomic preexistent ca punct
slab al peretelui abdominal


Eventraii
Iesirea viscerelor sub tegumente la nivelul unei zone de slbire a peretelui abdominal care
poate fi congenital (diastaza muschilor drepti abdominali) sau dobndit (posttraumatic
sau postoperator)


Evisceraii
Iesirea viscerelor abdominale printr-o bres complet a peretelui abdominal (inclusiv
pielea) realizat de un traumatism sau postoperator


Clasificare


Dup sediul orificiului herniar
1. n regiunea ventral abdominal:
- hernia inghinal
- hernia femural
- hernia ombilical
- hernia liniei albe: supraombilical (epigastric), subombilical
- hernia liniei semilunare (Spiegel)
- hernia liniei arcuate (Douglas)
2. Peretele dorsal al abdomenului
- hernii lombare: triunghiul Petit, patrulaterul Grynfeld
- hernii ischiatice
- hernii obturatorii

3. Planseul perineal:
- hernii perineale


73
Aspectul defectului parietal si traiectul continutului herniar:
- hernia direct = defectul parietal este un simplu orificiu prin care sacul herniar
strbate perpendicular peretele abdominal;
- hernia indirect = exist un traiect parietal cu 2 orificii (superficial si profund) si
un tunel cu pereti proprii
Dup aspectul sacului herniar:
- cu sac complet = prin alunecarea sau distensia peritoneului;
- cu sac incomplet = cnd alunec un viscer retroperitoneal (vezica
urinar, cec, colon sigmoid)
Dup continutul herniei:
- epiploon (epiploocel)
- intestin subtire (enterocel)
- vezica urinar (cistocel)
- apendice - apendicita herniar
- trompa uterin - salpingita / torsiune
- ovar - anexita / chisturi
- uter
- diverticul Meckel - hernia Littre
Dupa evolutie:
- hernia simpl reductibil
- hernia ncarcerat;
- hernia strangulat;
- hernia cu pierderea dreptului la domiciliu
Factorii determinani:
Efortul fizic:
- tusitori cronici
- adenom de prostat
- constipatie cronic
Rezistena peretelui abdominal

Factorii favorizanti

Congenitali persistenta canalului peritoneo- vaginal
Terenul:
- boli acute sau cronice (hipotiroidismul, obezitatea)
-cresteri repetate ale presiunii intraabdominale;
- hepatosplenomegalia, ascita
Sexul
Profesia

Mecanismul de producere

1. Hernia congenital
2. Hernia cstigat


74
Tabloul clinic

Semne funcionale generale:
- jen epigastric
- greturi (tractiune pe mezouri)
- tulburri de tranzit (constipatie)
- tulburri de mictiune
Semne funcionale locale:
- greutate
- tractiune
-durere local

Examenul clinic

1. Inspecie:
- sediul;
- volumul;
- forma: rotund, ovalar;
- expansiunea la tuse
2. Palparea:
- renitent elastic (intestin);
- moale granulat (epiploon)
- reductibilitatea formatiunii;
- dimensiunea defectului parietal;
- consistenta marginilor
- pulsiunea la tuse
3. Percuia:
- sonoritate = intestin;
- matitate = epiploon
4. Auscultaie:
- zgomote hidro-aerice = intestin

Examinri paraclinice
Echografie
Irigoscopie, irigografie;
Cistoscopia;
Tomografia computerizat
Tranzit baritat;

Diagnosticul diferenial
Hidrocelul;
Varicocelul;
Tumori testiculare;
Adenopatia inghinal;
Abcesul rece




73
Tratamentul

Conservator = ortopedic
- la copii, vrstnici cu contraindicatie de tratament chirurgical
Chirurgical:
- suprimarea sacului herniar;
- tratarea continutului;
- refacerea peretelui abdominal

Complicaiile herniilor
Strangularea (suferint vascular intestinal)
ncarcerarea (fr suferint vascular)
Traumatisme
Tumori
Tuberculoza

HERNIA STRANGULAT

Definiie: Constrictia brutal, strns si permanent a unuia sau mai multor viscere n
interiorul sacului herniar

Factori favorizani:
- marginile fibroase ale orificiului herniar;
- aderente si bride intrasaculare;
- efort brusc, intens;
- bandajul ortopedic;
- sexul feminin

Mecanismul de producere
1. Cresterea presiunii intraabdominale;
2. Contractia musculaturii si lrgirea orificiului;
3. Migrarea anselor intestinale prin orificiul;
4. Revenirea orificiului si ireductibilitatea anselor;
5. Staz venoas + edemul anselor;
6. Ischemia acut arterial intestinal;
7. Necroza anselor

Tabloul clinic
Debut brusc dup efort, strnut, tuse;
Durere intens la nivelul herniei;
Semne de ocluzie intestinal:
- great, vrsturi
- oprirea tranzitului intestinal
- abdomen destins
- percutie: timpanism
-radiologic: nivele hidroaerice


76
Semne locale:
- formatiune destins, dur, dureroas
- fr pulsiune la tuse
- nu se reduce !!!

Semne generale:
- hipotensiune;
- tahicardie;
- oligurie;
- cianoz;
- deshidratare;
- peritonit generalizat la 24 h

Forme clinice

1. Forma supraacut:
- hernii mici cu colet strns
- vrsturi, deshidratare;
- oligurie, anurie;
- soc toxico-septic si exitus 24 36h
2. Forma subacut:
- hernii mari, evolutie lent;

3. Forma latent:
- la btrni, obezi;
- lipsa semnelor locale

Tratamentul
1. Reducerea manual TAXIS:
- strangulare recent 1 2h;
- stare general bun;
- nou nscuti, btrni, tarati
2. Chirurgical = URGEN ABSOLUT
- evidentierea sacului;
- evacuarea lichidului de reactie;
- suprimarea cauzei strangulrii;
- infiltrarea mezoului cu Novocain;
- toaleta cavittii cu ser fiziologic cald;
- enterectomie segmentar



HERNIILE IREDUCTIBILE

Definiie: Imposibilitatea de a reduce spontan sau manual continutul sacului herniar n
cavitatea abdominal




77
Forme clinice
1. Pierderea dreptului la domiciliu
2. Prin aderente

Tabloul clinic
Dureri locale;
Constipatie;
Tulburri de mictiune;
Subocluzie intestinal

Tratamentul
Rezectia sacului herniar;
Enterectomie la nevoie;
Refacerea peretelui abdominal

Complicaii rare ale herniilor
1. Peritonita herniar
2. Tuberculoza herniar
3. Tumorile herniare
4. Corpi strini intrasaculari




Tumefierile inghinale i scrotale.


Obiective educaionale:
- clasificarea tumefierilor inghino-scrotale
- date privind anatomia loco-regional
- cunoasterea elementelor clinice si paraclinice ale acestora
- cunoasterea factorilor determinanti si favorizanti
- examenul obiectiv si examenul clinic al pacientului
- cunoasterea modalittilor de tratament

Clasificarea



78









Examenul clinic
1. Inspectia
2. Palparea
3. Percutia
4. Auscultatia

ABCESUL CALD

Clinic: semne celsiene, adenopatie regional, febr 38 - 39 C
Obiectiv : bine delimitat, dureros, periferie edem, central fluctuent
Evolutia: - vindecare spontan ; fistulizare (extern/intern); septicemie




79
ABCESUL RECE: infectie specific, tuberculoas
Tratament: boala de baz, extirpare n bloc
LIMFADENITA
Adenita acut: unic/multipl, durere, consistent crescut, mobilitate redus,
desen limfatic accentuat
Adenita supurat: nodul dureros, mrit, fluctuent,
Adenoflegmonul: fenomene locale extinse
Tratament: repaus
antibiotice
excizie chirurgical

FURUNCULUL

Definiie : inflamatia acut a firului de pr si glandelor sebacee anexe caracterizat printr-
o necroz local burbion
Diagnostic: -semne clinice locale: eritem, pustul, dop necrotic
- general: febr, frison, cefalee
Evoluie: limfangit, adenoflegmon, erizipel, septicemie
Tratament: local: badijonare cu alcool, tinctur iod
chirurgical - decaparea flictenei
- smulgerea firului de pr
- extragerea dopului necrotic
general: antibiotice, vaccinoterapia, bolile asociate



LIPOMUL

Evoluie: benign; risc transformare malign (1%)
Lipomatoza multipl familiar
Tratamentul: extirpare chirurgical

LIPOSARCOMUL

Localizare profund, dimensiuni mari, crestere rapid, metastaze pulmonare
Tratamentul: extirpare chirurgical
Radioterapie, chimioterapie
Recidiva: 25% n tratamentul complex si 50-60% n tratamentul chirurgical

ANATOMIA PATOLOGIC

Functie de traiect:
- punct herniar : la orificiul profund
- hernia interstitial: pe traiect


80
- hernia complet: la orificiul superficial

EXAMENUL CLINIC

1. Inspecie:
- sediul;
- volumul;
- forma: rotund, ovalar;
- expansiunea la tuse
2. Palparea:
- renitent elastic (intestin);
- moale granulat (epiploon)
- reductibilitatea formatiunii;
- dimensiunea defectului parietal;
- consistenta marginilor
- pulsiunea la tuse
3. Percuia:
- sonoritate = intestin;
- matitate = epiploon
4. Auscultaie:
- zgomote hidro-aerice = intestin



HERNIA STRANGULAT

Definiie : Constrictia brutal, strns si permanent a unuia sau mai multor viscere n
interiorul sacului herniar
Factori favorizani:
- marginile fibroase ale orificiului herniar;
- aderente si bride intrasaculare;
- efort brusc, intens;
- bandajul ortopedic;
- sexul feminin
Tablou clinic
Debut brusc dup efort, strnut, tuse;
Durere intens la nivelul herniei;
Semne de ocluzie intestinal:
- great, vrsturi
- oprirea tranzitului intestinal
- abdomen destins
- percutie: timpanism
-radiologic: nivele hidroaerice
Semne locale:
- formatiune destins, dur, dureroas
- fr pulsiune la tuse
- nu se reduce !!!


81
Semne generale:
- hipotensiune;
- tahicardie;
- oligurie;
- cianoz;
- deshidratare;
- peritonit generalizat la 24 h

ANEVRISMUL ART FEMURALE

Definiie: dilatare anormal a unui segment vascular, localizat sau difuz, ce intereseaz
toate straturile vasului
Etilogia:
Degenerative (aterosclerotice)
Congenitale (sdr. Marfan)
Inflamatorii (boala Takayashu)
Infectioase (luetice)
Traumatice
Anastomotice

Simptomatologie clinic:
Formaiune tumoral
Modificri tegumentare
Nedureroas
Depresibil
Consisten elastic
Pulsatil
Freamt

Complicaii:
l Ischemie acut distal
l Ruptura
l Embolie
l Compresiune (n. femural, v. femural)

Tratamentul: Numai chirurgical: excizie + pontaj n functie de tipul anevrismului

PSEUDOANAEVRISMUL ANASTOMOTIC

Definiie: dilatare anormal a unui segment vascular, localizat sau difuz, ce intereseaz
toate straturile vasului
Pseudoanevrism = peretele este format din tesut conjunctiv nconjurtor
Factori de risc :
Calitatea materialului de sutur
Materialul protezei
Modificrile peretelui arterial


82
Rspunsul inflamator
Erori tehnice
Simptomatologie clinic :
Antecedente revascularizare
Formatiune tumoral
Modificri tegumentare
Nedureroas
Depresibil
Consistent elastic
Pulsatil
Freamt

Evoluia :
l Ischemie acut distal
l Ruptura
l Embolie
l Compresiune (n. femural, v. femural)

Tratamentul
Chirurgical: extirpare + interponat, extirpare + bypass, extirpare + ligatur arterial



DILATATIA CROSEI VSI

Tablou clinic :
Durere
Tumefactie local
Ulceratie/edeme
Prezenta pachetelor varicoase distal
Evoluie :
Insuficienta venoas cronic
Tromboza
Ruptura spontan/posttraumatic:
- hematom subtegumentar
- hematom subfascial
- hemoragie exteriorizat
Embolia pulmonar

VARICOCELUL

Definiie: Dilatatia venelor din plexul pampiniform
Tablou clinic:
o Asimptomatic
o Jen, dureri inghinale

o Inspectia: tumefactie neregulat, mobil,uni-, bilateral;

o Palpare: impulsiune la tuse, testicul mai mic, consistent mai moale


83
Diagnosticul diferenial
Hidrocelul
Chist de cordon, chisturi epididimare
Hernie inghino-scrotal
Dilatatie cros VSI
Hemangiom scrotal
Lipom al cordonului spermatic
Tumori testiculare
Tratamentul
Indicaii:
Dilatatii venoase voluminoase
Dureri intense
Obiectiv:
Suprimarea refluxului reno-spermatic
Tehnic:
Ligatura nalt a venelor spermatice



HIDROCELUL

Definiie: acumulare de lichid ntre foitele vaginale testiculare
Simptomatologia
Asimptomatic
Tumefactie progresiva
Dureri
Transiluminarea
Diagnosticul diferenial
Hernia inghino-scrotal
TU testiculare
Tratamenul chirurgical: Desfiintarea cavittii vaginale

CRIPTORHIDIA

Evoluie, complicaii
Hernie inghinal
Torsiune
Traumatisme
Transformare malign (risc 30x)
Infertilitate
Efecte psihologice
Tratament : chirurgical
TUMORI TESTICULARE
Factori de risc:
- criptorhidia


84
- hernia inghinal
- cancer testicular n antecedente
- factori genetici
- factori endocrini
- traumatisme testiculare
- atrofie testicular

Tablou clinic :
Testicul mrit,
Nedureros
Consistent dur
Hidrocelul satelit (10%)
Semne inflamatorii (orhiepididimita acut)
Adenopatia inghinal
Sdr dureros abdominal
Colica renal
Sdr neurologice
Hepatomegalie metastatic
Sdr toracopulmonar
Fracturi osoase
Edeme mb inf

Ci de diseminare
Local
Limfatic: periaortici, pericavi
Supradiafragmatic: mediastin, supraclaviculari
Sangvin: prin v. spermatic
Metastaze viscerale: plmni, ficat, oase

Tratament :
Orhidectomia
Limfadenectomia retroperitoneal
Chimioterapia adjuvant 95%
Radioterapia adjuvant

















83
Curs 11
Eventraii ale peretelui abdominal antero-lateral.


Obiective educaionale:
- clasificarea eventratiilor abdominale
- cunoasterea factorilor determinanti si favorizanti n producerea eventratiilor
- date privind mecanismul de producere
- examenul obiectiv si examenul clinic al pacientului
- cunoasterea modalittilor de tratament al eventratiilor

Definiie: totalitatea protruziilor viscerale abdominale acoprite de peritoneu si tegument
prin zone neherniare
Etiolgie
q leziuni congenitale: laparoschizis, diastaza dreptilor abdominali
q leziuni dobndite
- directe (traumatism)
- accidental - ruptura muscular
- hematom
- infectie
- act operator - granuloame de fir
- sectiune de fir
- supuratii
- indirecte - rahitism
- leziuni meduloradiculare
- nevrita diabetic
- obezitate
- degenerescenta senil

Factori locali (dependeni de intervenia chirurgical)
Tipul laparotomiei si sectiunile tisulare realizate
Orientarea axial a inciziei subombilicale
Tipul de sutur si calitatea materialului utilizat
Drenajul subcutanat
Reinterventia precoce
Supuratia parietal
Evisceratia

Factori loco-regionali
Cresterea presiunii intraabdominale
- ileus dinamic
- vrsturi
- tuse
- constipatii
- disectazia colului vezical




86
Factori generali (dependeni de pacient)
Rezistenta mecanic musculo-aponevrotic alterat
- boli emaciante
anemiante
hipoproteinemiante
neoplazii
hipovitaminoze
- insuficienta cardiac, diabet, obezitate
- corticoterapie prelungit
- nasteri multiple
- vrsta naintat
- insuficienta conjunctiv difuz (b.Biegeleissen)

Anatomie patologic
1. Orificiul de eventratie
2. Sacul de eventratie
2. Continutul sacular
3. Tegumentul sacului de eventratie

Clasificarea eventraiilor

Dup dimensiunea defectului parietal
- eventratii mici
- eventratii mari
- eventratii gigante cu pierderea dreptului la domiciliu
- eventratii multiorificiale
Dup stadiul evolutiv
- eventratii reductibile
- eventratii ireductibile: incarcerate, strangulate
Dup topografie
- Eventratii mediane supraombilicale
- Eventratii mediane subombilicale
- Eventratii dup incizii oblice de fos iliac
- Eventratii dup incizii pararectale de fos iliac
- Eventratii dup lombotomie
- Eventratii dup incizii subcostale
- Eventratii dup incizii transversale
- Incizii complexe cu bransare lateral

Diagnostic clinic
Anamneza - tipul interventiei primare
- tipul indicatiei cu / fr risc septic
- modul de sutur parietal
- materiale de sutur utilizate
- prezenta drenajului
- complicatii postoperatorii supurative


87
- momentul aparitiei eventratiei
- tare biologice asociate
Examenul clinic
- dimensiunea eventratiei
- dimensiunea inelului de eventratie
- aspectul marginilor musculo-aponevrotice
- reductibilitatea eventratiei
- tulburri functionale asociate
- prezenta durerii
- modificri de tranzit intestinal
- tulburri respiratorii / cardio-circulatorii

Tratament
Momentul operaiei
- ct mai rapid, n stadii incipiente
- la minim 6 luni de vindecarea complicatiei septice
- dup corectarea deficientelor metabolice
- dup dieta de ajustare ponderal la obezi
- interventie de urgent n strangulare
Obiectivele tratamentului chirurgical
- izolarea sacului
- tratarea continutului
- reintegrarea viscerelor n cavitatea abdominal
- refacerea defectului parietal abdominal

PROCEDEE CHIRURGICALE
I. Dup posibilitatea de apropiere musculo-aponevrotic, tensiunea n sutur,
calitatea biologic a materialului
A. Procedee tisulare
1. sutura anatomic mono sau poliplan
2. sutura armat
3. sutura plastic
B. Procedee de refacere parietal prin protezare
1. auto, homogrefe
2. allogrefe
II. Dup modalitatea de abord
1. Procedee deschise
2. Procedee laparoscopice
3. Procedee asistate laparoscopic

Chirurgia laparoscopic
Respect principiul tension free
Plaseaza proteza intraperitoneal
Obstrueaz defectul parietal
Fr reconstructie anatomic
Fr rezectia sacului peritoneal
88

Curs 12
Sindromul de ischemie acut periferic. Limfedemul cronic al
membrelor.


Obiective educaionale:
- Cunoasterea elementelor fiziopatologice n ischemia acut
- Cunoasterea factorilor de risc
- examenul clinic si paraclinic n ischemia acut
- date privind tratamentul ischemiei acute a membrelor inferioare
- date privind patologia limfatic
- diagnosticul si tabloul clinic al limfedemului
- tratament conservator si chirurgical

ISCHEMIA ACUT PERIFERIC

Definiie: Totalitatea manifestrilor clinice consecutive ntreruperii bruste a circulatiei
arteriale la nivelul unei extremitti. Se realizeaz prin obstructie arterial sau prin
ntreruperea continuittii unui segment arterial
1. Etiopatogenia mai frecvent: emboliile arteriale, trombozele arteriale,
traumatismele arteriale, arteriale priferice
2. Alte cauze: - compresiunea arterial
- disectia parietal arterial
- tulburri hemodinamice cu hTA marcat

Factori de gravitate: ntinderea leziunilor obstructive, cauza ischemiei, starea
sistemului arterial nainte de accident, timpul scurs de la accident !!!
Tablou clinic
1. Faza iniial
debut brusc cu durere violent, progresiv
extremitate rece si palid
parestezii
functie motorie pstrat
reumplere capilar deficitar
stare de agitatie, neliniste.
2. Faza de agravare
accentuarea semnelor fazei initiale
cianoza marmorat (petesii imprecis delimitate cu tendint de confluare)
semnele ischemiei senzitivo-motorii
mase musculare dureroase si edematiate
pacient confuz (cu momente de delir) sau n stare de soc.
3. Faza ireversibil
cianoz marmorat generalizat
89
abolirea sensibilittii
contractur muscular complet
rigiditate musculo-articular cadaveric
edem important al segmentului ischemic

90
leziuni trofice cutanate
flictene sero-hemoragice
gangren.

Diagnosticul clinic
FORMULA LUI PRATT (6 P)
1. pain durere
2. paresthesia parestezie
3. paleness paloare
4. paralysis paralizie, impotent functional
5. pulselessness lipsa pulsului
6. prostration stare de prostratie, alterarea strii generale

La care se adaug: rcirea extremittii, reumplere capilar deficitar, hipo, anestezie
cutanat, cianoz, gangren

Diagnosticul paraclinc

1. Examinri de laborator - uzuale si specifice
2. Explorri vasculare - msurarea presiunii sistolice segmentare
- ocluzie arterial la gradient > 20 mmHg
- pletismografia segmentar (inregistrarea intensittii
pulsului)
- ultrasonografia Doppler arterial si venoas
- arteriografia
- angio-CT
- presiunea transcutanat a oxigenului (TCPO
2
)
- ultrasonografia endoluminal si angioscopia
3. Alte explorri - electrocardiografia
- ecocardiografia transtoracic sau transesofagian
- radiografia toracic
- examen radiologic osteo-articular
- ecografia abdominal

Stadializarea Farina G.P.
STADIUL I - durere, parestezii, hipotermie
STADIUL II - hipoestezie
- reducerea motilittii
STADIUL III - anestezie
- impotenta functional
STADIUL IV - contractur muscular
- edem ischemic
STADIUL V - gangren








91
Stadializarea Rutherford
STADIUL I (ischemie acut cu membru viabil)
lipsa durerii continue
lipsa tulburrilor neurologice
reumplere capilar prezent
semnale Doppler arteriale si venoase prezente.
STADIUL II (ischemie acut cu extremitate amenintat)
STADIUL IIa (extremitate cu viabilitate amenintat)
absenta paresteziilor
pierdere senzorial partial
absenta tulburrilor musculare
reumplere capilar intact sau ncetinit
semnale Doppler arterial absente, venoase prezente
membru salvabil prin interventie prompt.
STADIUL IIb (extremitate cu viabilitate amenintat imediat)
tulburri neurologice mai accentuate si mai extinse
reumplere capilar ncetinit sau absent
semnale Doppler arteriale absente, venoase nc prezente
membru salvabil numai printr-o revascularizare imediat.
STADIUL III (ischemie acut ireversibil)
cianoz marmorat
abolirea sensibilittii profunde, anestezie
paralizie (rigor)
puls capilar absent
necroze tisulare extinse (gangrena extremittii)
absenta semnalelor Doppler arteriale si venoase
necesit amputatie primar.

Tratamentul
PROFILACTIC - boli cu potential emboligen
- factori de risc ai ATS
CURATIV 1. Medical
- combaterea durerii (opioide)
- combaterea spasmului arterial
- tratament anticoagulant
- reechilibrare hidro-electrolitic, acido-bazic
- tratamentul bolilor asociate
2. Trombolitic pe cateter intraarterial
- Urokinaza, Streptokinaza
- activatorul tisular recombinat al plasminogenului
- complexul purificat al activatorului Streptokinazei

3.Chirurgical - restabilirea fluxului arterial n primele 6 8 ore
- interventii de dezobstructie
- directe: trombectomie, embolectomie, trombembolectomie
- indirect: trombembolectomie cu sonda Fogarty, inele Vollmar


92
- interventii reconstructive
- bypass
- angioplastie chirurgical + TEA
- interventii endovasculare
- interventii hibride (combinate)
- interventii ablative - amputatia



Limfedemul cronic al membrelor: tumefiere a tesuturilor moi de la nivelul membrelor
prin acumulare anormal de limf n spatiul interstitial
Fibroedemul: este o etap evolutiv, staza prelungit determinnd fibroza tesutului
celular ( ireversibilitatea edemului la drenaj decliv)
Elefantiaza: limfedem secundar gigant (filarioza),
caracterizat prin:edem gigant, scleroza cutanat, hipodermic, hipercheratoz

CLASIFICAREA LIMFEDEMELOR
1. congenital - anaplazic
- hipoplazic
- hiperplazic

2. cstigat (secundar) - obliterare limfatic




- dilatatie canalicular


- scleroza
- neoplasm
- distructie
- insuficient valvular

Limfedeme secundare
BENIGNE - infectioase
- traumatisme - accidentale
- iatrogene - corecte
- incorecte

MALIGNE - tumor minor
- metastaz
- recidiv

1. precoce limfedem congenital simplu (boala Milroy)
* transmis autosomal dominant penetratie ocazional-incomplet
2. intarziat - parazitar (elefantiaza tropical filaria bancrofti)
- neparazitar - inflamator: limfangita, limfadenita
- traumatic
- tumoral
- limfedem congenital tardiv - > 35 ani
* malformatie congenital limfatic decompensat
Dupa localizare: - membru inferior


93
- membru superior
- unilateral
- bilateral
- proximal
- distal




Algoritm diagnostic n limfedemele cronice
AHC
Anamneza
Examen clinic: subiectiv + obiectiv

Stadializare clinic pentru membrul inferior
Stadiul 0: edem moale, tranzitor, localizat la dosul piciorului
Stadiul 1: edem ce intereseaz piciorul si jumtatea inferioar a gambei
Stadiul 2: edem ce ajunge la nivelul genunchiului
Stadiul 3: edem ce ajunge la jumtatea coapsei
Stadiul 4: edem ce intereseaz membrul inferior n totalitate ( las usor godeu, este dur,
hiperkeratoz, limforagie

Stadializarea clinic pentru membrul superior
Stadiul A intereseaz mna
Stadiul B: intereseaz antebratul
Stadiul C: intereseaz bratul, las godeu, dur

Explorri paraclinice
a. specifice (limfatice)- limfangiocromia (Patent Blue Violet 5-11%)
- limfografia (Lipiodol ultrafluid)
- limfoscintigrafia (Au
198
, Tc99
m

b.nespecifice (prti moi) - ecografia, CT, RMN

Diagnostic pozitiv
a. ncadrare etiologic
b. ncadrare de debut
c. ncadrare morfopatologic
Diagnostic diferenial: edeme de cauza general, edeme de cauz loco-regional

TRATAMENT

Profilactic
Fizioterapia decongestiv complet
- drenaj postural 30 45 grd
- contentia elastic
- drenajul limfatic manual
- compresiunea pneumatic intermitent


94
Regim igieno-dietetic si de viat

CURATIV
Conservativ
Medicamentos - benzopirone - Lysedem (cumarina stabilizata cu
toxerutina)
- stimuleaza proteoliza macrofagica
- slab limfokinetic
- flavonoide - Detralex (diosmina)
- favorizeaza microcirculatia
- antibiotice - Penicilina V oral, injectabil
- antimicotice - Clotrimazol 1%
- Miconazol 2%
- Griseofulvina 250 1.000 mg/zi
- chimioterapice antiparazitare (filaria)
- Dietilcarbamazina
- Ivermectina

Tratamentul chirurgical al limfedemelor cronice
I. Restabilire flux limfatic (reconstructie limfatica)
a. Directe 1. anastomozo limfo-venoase
2. anastomoze limfo-ganglionare
3. anastomoze limfo-limfatice

b. Indirecte 1. limfangioplastii
2. punte mezenteric
3. transpozitie epiploon
4. lambou limfatic liber

II. Operatii de exerez (reductie)

1. Celulolimfadenectomie superficial partial
2. Faldul cutanat ngropat
3. Celulolimfadenectomia superficiala total + gref PLD
93
Curs13
SINDROMUL DE ISCHEMIE CRONIC PERIFERIC.

Obiective educaionale:
- cunoasterea datelor de etiopatogenie
- cunoasterea factorilor de risc
- date privind datele clinice si paraclinice
- cunoasterea gradelor de gravitate
- modalitti terapeutice profilactice si curative

ETIOPATOGENIE
1. Metabolic - aterosclerotic
- diabet zaharat
- gutoas

2. Inflamatorie - trombangeita obliterant (Buerger)
- ricketsioza, febra tifoid, tifos exantematic

3. Vasomotorie - Boala Raynaud
- Sindromul Raynaud (ex.colagenoze)

4. Alte cauze - sindrom apertur toracic superioar
- traumatism arterial cronic
- iradiere repetat

FACTORI DE RISC
1.Fumatul
2. Diabetul zaharat
3. Hiperlipidemia
4. Obezitatea
5. Hipertensiunea arterial
6. Hiperfibrinogenemia
7. Hipercoagulabilitatea
8. Hiperhomocisteinemia

METODE DE EXPLORARE VASCULAR

CLINICE: palparea pulsului, auscultatia, testul claudicatiei
PARACLINICE
I. Investigaii fiziologice
Msurarea presiunii arterelor maleolare
- indicele de presiune glezn brat (Winsor)
V.N. 1 1,2
< 1 = arteriopatie
- durere de repaus - presiune maleolar - 40 mmHg



96


Explorare Doppler
- presiune digital - 30 mmHg

II. Investigaii imagistice
Angiografia
Explorare Dupplex
Angiografia prin rezonant magnetic (MRA)
Tomografia computerizat spiral (CT spiral)

III. Explorarea microcirculaiei
Determinarea transcutanat a presiunii oxigenului (TCPO2
Explorare radioizotopic (Thalium, Xenon)

IV. Explorri intravasculare
Angioscopia
Ecografia intraarterial (45 MHz)
STADIALIZARE
LERICHE FONTAINE
STADIUL I - parestezii
STADIUL II - claudicatie intermitent (Charcot 1938)
- corelatia obliterare durere
- indice de claudicatie - neinvalidant > 500 m
- invalidant < 500 m
STADIUL III - durere de repaus
STADIUL IV - gangren

TRANSATLANTIC INTER-SOCIETY CONSENSUS
(TASC) - 2000
STADIUL
- claudicatie intermitent
leziuni ATS limitate
ischemie muscular intermitent (la efort)
terapie: exercitii fizice, farmacoterapie, proceduri endovasculare
ischemie critic (Fontaine III si IV)
- ischemia care amenint membrul
- leziuni ATS diseminate
- ischemie muscular permanent + cutanat
- terapie - chirurgical conventional + procedee endovasculare
- farmacoterapie

Modaliti terapeutice n arteriopatia cronic a membrelor

I. Combaterea factorilor de risc: fumatul, obezitatea, diabetul zaharat, HTA, hiper-
lipidemia, hipercoagulabilitatea, exercitiul fizic

97
II. Tratamentul medicamentos vizeaz:
- arteriopatia periferic
- complicatiile evolutive (trombotice)
- factorii de risc
- bolile asociate
III. Tratamentul invaziv
Procedurile endovasculare
Angioplastia transluminal percutanat (PTA)
Stentul
Stentul gref
Endoprotezele
III. Tratamentul chirurgical convenional
1. Trombendarterectomia
2. Bypass-ul
3. Simpatectomia
4. Amputatia



98
Curs 14
Boala varicoas.


Obiective educaionale:
- Cunoasterea elementelor fiziopatologice n boala varicoas
- Date privind clasificarea bolii varicoase
- Cunoasterea factorilor de risc
- examenul clinic si paraclinic n patologia venoas
- date privind tratamentul profilactic si terapeutic

CLASIFICAREA VARICELOR

1.varice primare / eseniale
2.varice secundare
- Varice postflebitice
- Varice prin compresiuni tumorale extrinseci
- Sarcina si progesteronul
- Traumatisme
3.varice congenitale
- Sindrom Klippel - Trenaunay
- Sindrom Parkes Weber
- Sindrom Proteus
- Sindrom Maffuci
ETIOLOGIA VARICELOR PRIMARE
FACTORI ENDOGENI
- Factorul antropologic
- Factorul anatomo fiziologic
- Factorul genetic
- Factori constitutionali
- Sexul pacientei (ului)
- Vrsta pacientei (ului)
- Factori endocrini
- Sarcina
- Obezitatea
FACTORI EXOGENI
- Factori geografici / climatici
- Forta de gravitatie
- Sedentarismul
- Ortostatismul prelungit
- Profesia
- Sporturi de performant

PATOGENIA VARICELOR PRIMARE
hipertensiunea venoas, insuficienta valvular, reflux venos



99
TABLOU CLINIC
- Picior greu
- Senzatie de ntepturi
- Parestezii
- Gambe nelinistite
- Dureri
SIMPTOME OBIECTIVE
- Teleangiectazii ( Spider veins )( 1 mm )
- Vene reticulare / Venulectazii ( = 1 - 3 mm )
- Varice ale venelor tributare trunchiurilor safeniene ( = 4 - 8 mm )
- Varice tronculare (ale venelor safene) ( > 4 - 8 mm )
- Varice voluminoase
- Varicoflebita

TULBURRI TROFICE TEGUMENTARE
- dermatita pigmentar
- eczema / dermatita de staz
- atrofia alb
- corona flebectazic van der molan
- lipodermatoscleroza
- ulcerul venos vindecat
- ulcerul venos activ
- ulcerul venos malignizat

EXPLORRI PARACLINICE
ultrasonografia doppler
flebografia

TRATAMENTUL BOLII VARICOASE
MIJLOACE
tratament profilactic
tratament medicamentos
tratament curative

TRATAMENT MEDICAL
Msuri igieno dietetice
Combaterea stazei venoase
evitarea - ortostatismului prelungit
- sedentarismului
- cldurii, umidittii excesive
exercitii fizice : mersul pe jos, gimnastic, not
drenaj postural
contentia elastic
fizioterapie : masaj, hidroterapie, presoterapie
Terapia medicamentoas
flebotrop , flebotonic , vasoprotectoare

100
alcaloizi , Nitroxid , Vit. C , Vit. E
Glyvenol , Doxium , Reparyl
D e t r a l e x ( Diosmin 450 mg + Hesperidin 50 mg )
TRATAMENTUL CURATIV
Tratamentul chirurgical
- tehnici chirurgicale ablative
- tehnici chirurgicale
- conservative
- tratamentul chirurgical al v.v.
- perforante insuficiente
Obliterarea endovascular
- metode chimice
- metode fizice
Terapia compresiv

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
INDICAII
varice cu insuficient venoas cronic stadiile C2 C6 CEAP
insuficienta venelor perforante
ruptura pachetului varicos
varicoflebita
cosmetice

Tehnici chirurgicale ablative
1. Safenectomia / stripping ul safen ( mare / mic )
2. Flebectomii
3. Tratamentul chirurgical al venelor perforante insuficiente
tehnici chirurgicale tradiionale"
ligatura supra - / subfascial
chirurgia endoscopic subfascial

TEHNICI CHIRURGICALE CONSERVATIVE
Valvuloplastia safeno - femural extern
Corectia hemodinamic CHIVA tip 1
Corectia hemodinamic CHIVA tip 2
Insertia de spirale metalice

OBLITERAREA ENDOVASCULAR
Metode chimice: scleroterapia, embolizarea
Metode fizice: laser, radiofrecvent

Scleroterapia
Indicatii
tratament complementar tratamentului chirurgical
101
tratament de electie
optiunea pacientului
102
Tehnici de scleroterapie
Scleroterapia cu / fr compresie
Tehnica air block
Echoscleroterapia
Scleroterapia cu spume( Polidocanol)
Scleroterapia endoscopic
Scleroterapia intra - / postoperatorie
Embolizarea varicelor din malformaiile arterio-venoase
Obliterarea endovenoas cu laser
Laserterapia extern
Obliterarea endovenoas cu radiofrecven
Terapia compesiv
















































103
PACIINT PATOLOGII TROMBOGIN

Vrstu
Truomutisme , Iructori suo
interven ii chirorgicule recente (

peltis, old, membre inj. )


Obezituteu Neoplusme, Sindrom Troosseuo

Imobilizurri prelongite > 72
ore

InsoI. curdiuc, I M recent

Surcinu [ loziu A. V. C.

Medicu iu : esLrogenIc,

conLrucepLIve oruIe, IepurInu


Stri septice

Antecedente de tromboIlebit
proIond - embolie polmonur
Sindromol neIrotic, Sindromol
Coshing

TromboIiliu :
- deIIcIL de : unLILrobIn , proLeIne C
I S, IucLor V eyden
- unLIcorpI : unLIcurdIoIIpIn, Iupus
unLIcouguIunL
- modIIIcrI geneLIce : genu 202110
tulburri ale sistemului fibrinolitic
Trombocitozu, Policitemiu,
Puruproteinemiu
Hemoglobinoriu puroxistic
noctorn, Loposol
eritemotos diseminut, Boulu
Behet

CrioIibrinogenemiu

iubetol zuhurut ,
Hiperlipidemiu

Hiperhomocisteinemiu

Boulu inIlumutorie u intestinoloi
sob{ire

Boala trombembolic.

Obiective educaionale:
- Cunoasterea factorilor de risc si a factorilor determinanti n boala
trombembolic
- Date privind tabolul clinic al trombebolismului
- Cunoasterea tabloului clinic al trombemboliei
- Date privind tratamentul profilactic si curativ
- Embolia pulmonar, cunoasterea tabloului clinic
- Modalitti terapeutice

ETIOLOGIE
Factorii determinani
Triada Vierchow














































104
EVOLU IA TROMBOZEI VENOASE

EXTENSIE

centripet
4 obliterarea lumenului venos
centrifug
presiunii venoase n amonte 4 dilatarea venelor superficiale
4 edem + hipovolemie + spasm arterial 4 gangren venoas
LIZ
embolie pulmonar
RECANALIZARE
prezent : 30 50 %
4 recanalizare complet / incomplet
insuficient valvular 4 sindr. posttrombotic, insuf. venoas cronic
absent
insuficien venoas cronic

TABLOU CLINIC

Durerea spontan / senzaia de membru "greu"
Durerea provocat
- palparea direct pe traiectul venei trombozate regiunea plantar (s. Bisgaard);
molet (s. Ducuing); fosa poplitee (s. Pratt); canalul Hunter, regiunea inghinal (s.
Rielander)
- dorsiflexia activ/pasiv a piciorului (s. Homans)
- percutia manual a crestei tibiei (s. Lisker)
- mobilizarea pacientului
- tuse / strnut (s. Louvel)
SIMPTOME OBIECTIVE
- Edemul
- Phlegmasia alba dolens
- Phlegmasia cerulea dolens. Gangrena venoas
- Dilatatia venelor superficiale - vene santinel
- Cianoza extremittii
- Cresterea / scderea temperaturii locale
- Adenopatia inghinal
- Hidartroza genunchiului
SEMNE GENERALE
- ascensiuni febrile ( 37,5 - 38,5
0
C ) s. Mikaelis
- tahicardie : puls crtor / " n scar " - s. Mahler
- dureri precordiale, crize tipice de angor
- anxietate + polipnee
- simptome pelviene : durere, disurie, polakiurie
PREDICTIBILITATEA CLINIC N TROMBOFLEBITELE PROFUNDE
- Scorul Well




103

EXAMINRI PARACLINICE
- studiul coagulrii , hematologic
- studiul strilor de hipercoagulabilitate
- Flebografia
- FleboRMN
- Ultrasonografia Doppler
- Pletismografia
- Testul cu fibrinogen marcat I
125

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL
Afeciuni ale sistemului venos:
- Hipertensiunea venoas cronic : insuficiena valvular, paniculita
lipodermatoscleroza
- Tromboflebita superficial
Compresiuni extrinseci : tumori, hematom, anevrisme
Afeciuni ortopedice : chist Baker rupt, leziuni musculare, sindrom de
compartiment
Infecii : celulite
Afeciuni limfatice : limfedem, limfangit
Edemul de revascularizare dup bypass arterial
Edemul extremitii paralizate
Edeme de cauz general

TRATAMENTUL PROFILACTIC
Profilaxia leziunilor parietale venoase
Combaterea stazei venoase
Tratamentul strilor de hipercoagulabilitate / trombofilie

PROFILAXIA BOLII TROMBOEMBOLICE N CHIRURGIE
Heparina nefractionat - Heparina sodic
Heparine cu greutate molecular mic

TRATAMENTUL CURATIV
MIJLOACE
tratament medical
tratament endovascular
tratament chirurgical
TRATAMENTUL MEDICAL
REPAUS ABSOLUT LA PAT
TRATAMENTUL ANTICOAGULANT
- Heparina sodic
- Heparine cu greutate molecular mic ( Fraxiparina, Clexane, etc.)
- Hirudina, Lepidurin, Heparinoid ( Refludan
,
Orgaran

)
106
- Anticoagulante orale ( antivitamine K )



Criterii de excludere din tratamentul n ambulator cu heparine cu greutate
molecular mic(LMWH)
Embolie pulmonar confirmat / suspiciune
Situatii clinice cu risc ridicat de hemoragie: intervenie chirurgical recent,
ulcer peptic hemoragic, HTA malign
Risc ridicat de tromboz venoas recurent: tromboflebit profund nalt /
recurenial, sarcin, deficit de protein C sau S
Pacient cu compliant sczut
Imposibilitatea urmririi / dispensarizrii
Suport familial inadecvat

TRATAMENTUL FIBRINOLITIC
ANGIOLOGIA INTERVENIONAL
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC: Antialgice, Antiinflamatorii nonsteroidiene
TRATAMENTUL COMPRESIV
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- Trombectomia venoas
- Reconstructia veno - venoas n cross retropubian
- Arterializarea sistemului venos
- ( Fistul a - v : artera femural - vena safen mare )
- Fasciotomia
- Amputatia



EMBOLIA PULMONAR

TABLOU CLINIC
debut asimptomatic sau atipic
prodroame - anxietate, subfebrilitti, tahicardie, dureri n molet, fric inexplicabil de
moarte
simptome de tromboflebit profund
simptomatologia clasic
- dispnee progresiv cu tahipnee persistent
- tuse hemoptoic / hemoptizie
- durere toracic intermitent de tip pleuritic
- tahicardie sinusal / tahiaritmii supraventriculare
- fenomene atipice de astm
dup 24 - 72 ore - atelectazie
- infiltrat alveolar
- frecturi pleurale
EP masiv cord pulmonar acut - deces
hipotensiune arterial
sincop
cianoz n pelerin
107
MILOACE TERAPEUTICE
Tratament profilactic
Tratament medical
Tratament chirurgical
Tratament endovascular

Etapa prespitaliceasc
repaus absolut la pat pozitie semiseznd
oxigenoterapie ( 4 8 l / min. )
combaterea durerii : Mialgin, Hidromorfon atropin, Tramal
sedare ( Diazepam )
combaterea bronhospasmului: Miofilin, Nitroglicerin, Papaverin
combaterea strii de soc
anticoagulante
intubatie orotraheal cu ventilatie asistat
spitalizare imediat
Departamentul de urgen - UPU
monitorizarea functiilor vitale
tratament fibrinolitic
tratament anticoagulant
combaterea strii de soc
resuscitare cardio - respiratorie
tratamentul insuficientei cardiace si tulburrilor de ritm
intubatie orotraheal cu ventilatie asistat
tratamentul durerii, anxiettii
combaterea spasmului bronsic
antibioterapie
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- Embolectomia pulmonar operaia trendelenburg
- ntreruperea / plicaturarea venei cave inferioare
- embolectomia pulmonar percutan prin aspiratie
- embolectomia pulmonar percutan prin fragmentare
- inserarea percutan a filtrului cav
- blocare filtrului cav. tromboliza local