C.N.A.D.N.R.

D.R.D.P.

Procedura Tehnica de Execuie

Cod: PTE
26 R

Amplasare obiective n zona drumului

Ediia I
Revizia
0

Data: 28.03.2006
Pagina 5/15
Anexa 1, cod PTE 26R/A

Cerere
Ctre: D.R.D.P. Cluj
PERSOAN
JURIDIC
sau
PERSOAN
FIZIC
NMATRICULAT

Subscrisa: ........................................................................................
cu sediul n:
Localitatea: .......................................................................................
Strada/Bulevardul/oseaua ................................................ nr ........
Bl.........Sc........Et.........Ap........Jude/Sector..................................
Telefon ............................................ Fax: .......................................
Nr. la Reg. Comerului J..../........./.......... Cod fiscal .....................
Cod IBAN ............/............../............../............../............../............
Deschis la banca ...............................................................................
Sucursala/Filiala ...............................................................................
Reprezentat legal prin dl/d-na ........................................................
avnd funcia de ..............................................................................
i prin dl/d-na ..................................................................................
avnd funcia de ...............................................................................

PERSOAN
FIZIC

Subsemnatul(a): .............................................................................
cu domiciliul n:
Localitatea: .......................................................................................
Strada/Bulevardul/oseaua ................................................ nr ........
Bl.........Sc........Et.........Ap........Jude/Sector..................................
Telefon............................................. Fax:........................................
Identificat cu B.I./C.I. seria......... nr................................................
eliberat de Poliia..............................................................................
Avnd cod numeric personal............................................................

C.N.A.D.N.R.
D.R.D.P.

Procedura Tehnica de Execuie

Cod: PTE
26 R

Ediia I
Revizia

Amplasare obiective n zona drumului

Data: 28.03.2006
Pagina 6/15

V rog a aproba*:
eliberarea acordului de principiu
eliberarea autorizaiei pentru amplasarea i/sau execuia de lucrri n zona
drumurilor naionale
ncheierea contractului de utilizare a zonei drumului pentru lucrarea
................................................................................................................................,
care se va amplasa/executa n zona
DN 1 km........... (nu exista borne kilometrice sau hectometrice in zona, precizam
ca este vorba de intersectia dintre Calea Turzii si Str. Buna Ziua din municipiul
Cluj-Napoca) stnga/dreapta.
prelungirea contractului de utilizare a zonei drumului nr. ..................................
din data de ...................................

** De respectarea condiiilor ce vor fi impuse n autorizaia pentru amplasare

i/sau execuie de lucrri n zona drumurilor naionale va rspunde
dl.(d-na) ....................................................., avnd B.I./C.I. seria ....... nr. ........................
eliberat() de Poliia.................................... la data de ........................., cu domiciliul n
.................................................................................................. telefon .............................
* Se va marca csua corespunztoare inteniei solicitantului.
** Persoana desemnat din partea beneficiarului. Se va completa numai n situaia solicitrii autorizaiei.

DATA: ____/____/______

L.S.