Sunteți pe pagina 1din 20

coala Postliceal Fundaia Ecologic Green Braov

(ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU PERITONITA ACUTA.)

MOTIVAIE:
De la primul contact cu bolnavul, pana cand acesta paraseste spitalul, vindecat, deciziile si actiunile chirurgului si asistentei medicale trebuie sa fie efecte ale gandirii chirurgicale, sa poarte pecetea ei. Gandirea chirurgicala este gandirea particulara, care guverneaza obiectul activitatii chirurgului: restabilirea sanatatii sau cel putin ameliorarea suferintei bolnavului, este expresia scopului chirurgiei. Aparitia ei este strans legata de constituirea chirurgiei ca domeniu de activitate. Chirurgia ca domeniu de activitate, este stiinta si arta, in acelasi timp, ce are ca scop redarea sanatatii bolnavilor sau cel putin usurarea suferintelor lor Chirurgia nu se practica dupa formule matematice, nefiind posibil sa fie transpusa in ecuatie de tipul A = B ( A reprezentand diagnosticul afectiunii chirurgicale in cauza, iar B interventia chirurgicala necesara redarii sanatatii bolnavului deoarece are ca obiect bolnavi, si nu boli , si fiecare bolnav, ca structura fizica si psihica, ca mod de reactie la boala, ca situatie operatorie si ca raspuns la solicitarile operatiei, este o individualitate. A gandi ceva sau a gandi la ceva, denota constiinta unei directii catre un domeniu de idei sau catre o sfera conceptuala. A gandi prin tine insuti inseamna a pune in joc intreaga ta capacitate de discernamant in insusirea parerilor altora fara a le ramane vasal credincios pentru ca chirurgia este o stiinta nobila si in chirurgie apar lucruri noi.

PLANUL LUCRRII: Capitolul I:


1.1.Prezentarea bolii Peritonit acut;

Capitolul II:
1.2. Clasificarea bolii;

Capitolul III:
1.3. Etiologie; 1.4. Fiziopatologie; 1.5. Simptomatologie; 1.6. Diagnosticul diferential;

Capitolul IV:
1.7. Tratamentul in peritonita; 1.8. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu peritonita acuta; 1.9. Ingrijirea bolnavului cu peritonita acuta; Bibliografie

CAPITOLUL I:
1.1. PERITONITA ACUT:

Peritoneul este o seroas foarte ntins, n raporturi cu toate organele abdominale, cu o vast reea de vase sanguine, limfatice i seruri, creia i se confer roluri fiziologice i fiziopatologice foarte importante. Peritoneul intervine n procesele de aprare ale organismului, reacioneaz printr o exsudaie abundent, producere de fibr i anticorpi care tind s limiteze infeciile. Datorit poziiei sale n plexurile nervoase, peritoneul constituie o suprafainteroceptiv, la cei mai variai excitani, ceea ce explic tulburrile reflexe localela distan i generale, care apar n mbolnvirile acestei seroase.

DEFINIIE:

Reprezinta inflamatia difuza a peritoneului, in cea mai larga acceptiune de origine septica. Peritonita acuta difuza este una din marile urgente abdominale. Peritonitele sunt determinate de raspandirea bacteriilor dintr-un organ perforat in tractul gastrointestinal sau genitourinar, de obicei rezultand abdomenul acut chirurgical. Infectiile sunt intotdeauna amestecate, cu E. Coli, Bacteroides fragilis si alte organisme facultative si anaerobe gram negative predominante. Peritonitele primitive (primare) sau peritonitele spontane, au sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul agentului patogen se realizeaza pe cale circulatorie. Acestea apar atat la copii cat si la adulti, cu predilectie in ultimul timp pentru adulti.

CAPITOLUL II:
1.2.CLASIFICARE:
I. Dup faza evolutiv, deosebim dou feluri de peritonit: 1. Peritonita acut 2. Peritonita cronic II. Dup localizare: peritonite apendiculare peritonite biliare peritonite urinare peritonite enterale (intestinale), etc.

III. Dup modul de a se produce: peritonit localizat (circumscris) peritonit generalizat

Deosebim dou feluri de peritonit acut: peritonit acut localizat peritonit acut generalizat

a. Peritonit acut localizat este acea form n care mijloacele de aprare existente n cavitatea abdominal reuesc s localizeze procesul infecios n regiunea n care el a aprut.

De exemplu: peritonita localizat de origine apendicular (cunoscut i sub numele de plastron) sau bloc apendicular, peritonit localizat de origine colecistic (plastrom colecistic), peritonit localizat din regiunea pelvin (pelviperitonit). b. Peritonita acut difuz (generalizat) este acea form prin care se nelege un sindrom infecios complex, abdominal, determinat de ptrunderea n cavitatea peritonial a unor germeni patogeni cu virulen foarte crescut.

CAPITOLUL III:
1.3.ETIOLOGIE:
Ptrunderea germenilor patogeni n cavitatea abdominal se poate face pe mai multe ci: Prin perforarea unui organ cavitar datorit unui proces patologic al acestuia (eventualitatea cea mai frecvent)

Apare n: 1. Ulcerul gastric sau duodenal perforat 2. Apendicit acut gangrenoas perforat 3. Colecistit acut perforat 4. Ulceraii i perforaii intestinale de diferite cauze 5. Gangrenarea unei anse intestinale infarctizate sau ocluzionale, etc. Prin perforarea unui organ cavitar, datorit unui traumatism care nu a deschis peretele abdominal (stomac, intestin, etc.). Acest tip de leziune este cunoscut sub denumirea de traumatism abdominal nchis. Prin infectarea peritoneului datorit unui agent vulnerabil (arme albe, glonte, schije, etc.) care deschide peretele abdomenului, lsnd ca peritoneul s fie expus unei infecii cu germeni din afar. n cazul cnd agentul vulnerant a perforat un organ cavitar, peritonita se produce i prin revrsarea coninutului septic pe care l conine organul respectiv n cavitatea peritoneal. Acest tip de leziune se numete traumatism abdominal deschis. Prin disiminarea germenilor patogeni dintr-un proces abdominal, la nceput localizat i apoi generalizat. Dintre acestea exemplificm: Apendicita acut localizat, care abcedeaz i se deschide n cavitatea abdominal.

Pelviperitonita acut localizat la nceput, dar care apoi se deschide n cavitatea mare a peritoneului.

Prin nsmnarea peritoneului pe cale hematogen (fixarea germenului i evoluia lui pe peritoneu la persoana care se afl ntr-o stare septic). Pe cale genital la femei: Constituia special a zonei genitale feminine este de aa natur nct face ca vaginul s comunice prin intermediul cavitii uterului i al lumenului trompelor cu cavitatea peritoneal i cu toate c aceste organe intermediare creeaz bariere mpotriva infeciilor, permite uneori transmiterea unei infecii din vagin (gonococic sau de alt natur) la peritoneu. Aceasta poate aprea la persoanele tinere absolut nevaccinate contra infeciilor, dup primele contacte sexuale, dac n timpul acestor contacte li s-a transmis un germene patogen (genococ, cocobacil, de obicei) sau dup efectuarea unor manevre septice ale cavitii uterine (n scop avortic, diagnostic sau terapeutic). Ulcerul gastro-duodenal: Actual frecventa e in scadere si desi manifestarile simptomatice au incidenta crescuta, ele sunt de fapt determinate de patologia functionala tip dispepsie insa cand apare, evolutia este indelungata, cu recidive. Cauzele cele mai frecvente implicate in aparitia ulcerului gastric si duodenal sunt: Infectia gastrica cu bacteria Helicobacter Pylori Consumul de antiiflamatorii gen Aspirina, Indometacin, Ibuprofen, Diclofenac, in asociere sau nu cu preparatele cortizonice si antiagregantele plachetare (Plavix) sau anticoagulantele (Trombostop).

Aceste cauze, asociate unui teren genetic ce predispune si unor factori favorizanti ca fumatul, alcoolul, ciroza hepatica, bolile pulmonare severe sau insuficienta renala cronica, duc la ulcer. De obicei, ulcerul produs prin Helicobacter apare la duoden dar asociaza si o gastrita cronica, recidivele fiind frecvente dar nu prea duce la complicatii. Dimpotriva, ulcerul produs de antiinflamatorii apare la stomac, asociaza si el o gastrita cronica, frecvent nu determina nici un simptom si este diagnosticat doar cand apar complicatiile (hemoragia), grave la varstnic. Nu mai reapare daca se intrerupe consumul de antiinflamatorii. Desigur, una din cauze nu o exclude pe cealalata (pot fi prezente ambele). Pe langa plenitudine, satietate precoce, jena in capul pieptului, simptomul specific bolii ulceroase este reprezentat de durerea vie ce apare la 2-3 ore dupa mese, in capul pieptului, calmata de ingestia de alimente sau protectoare gastrice, dar care este prezenta si noaptea, trezind pacientul din somn. Episoadele dureroase tin 1-2 saptamani si sunt determinate de reinfectia cu Helicobacter, de fumat, consum de alcool sau antiinflamatorii. Desi se credea ca stressul duce la ulcer, acesta determina doar tulburari functionale. La persoanele mai in varsta e

posibil ca ulcerul sa nu determine nici un simptom si sa reiasa ca au aceasta boala atunci cand varsa cu sange sau au scaun negru ca pacura (melena). Diagnosticul este pus cel mai exact prin endoscopie deoarece orice modificare, inclusiv ulcer, la nivelul stomacului trebuie biopsata pentru a exclude un cancer gastric la debut si pentru a pune in evidenta cu certitudine prezenta Helicobacterului. Daca nu avem la dispozitie endoscopia sau pacientul este in varsta cu boli cardiace sau pulmonare grave, se va face tranzitul baritat (inghitirea de bariu cu efectuarea unor clisee radiologice). Ca orice segment al tubului digestiv (esofag, stomac, duoden, jejun, ileon, colon), ulcerul nu se vede la ecografia abdominala.Exista niste semne indirecte care sugereaza posibila prezenta a unui ulcer, dar diagnosticul de certitudine se pune doar prin endoscopie. Complicatiile ulcerului: Hemoragia digestiva: apare mai frecvent la varstnicul consumator de antiiflamatorii pentru boli cardiace sau reumatologice. Se manifesta ca varsatura cu sange de obicei negru , ca un zat de cafea dar poate fi si rosu proaspat sau cu cheaguri de sange sau ca scaun negru lucios (melena).

Reprezinta o urgenta, pacientul trebuind adus la spital (gastroenterolog). Tratamentul poate fi cu protector gastric sau chiar prin oprirea hemoragiei prin endoscopie (injectare de alcool sau adrenalina in craterul ulceros). Uneori este nevoie de chirurgie de urgenta in cazul hemoragiilor severe. De aceea este necesar sa asociem un protector gastric tip Famotidina sau Omeprazol inainte de a lua antiinflamatorul, mai ales daca acesta trebuie administrat pe o perioada lunga de timp.

Perforatia este si ea mai frecventa la varstnicii consumatori de antiinflamatorii deoarece pe mucoasa gastric fragila apare un ulcer adanc cu sanse de a perfora peretele cu peritonita ulterioara. Daca durerea ulceroasa devine brusc foarte intensa astfel incat pacientul sta nemiscat, e palid, transpirat, nu suporta nimic pe burta poate avea ulcer peforat si trebuie adus de urgent la spital (Chirurgie)! Ulcerul duodenal cu evolutie indelungata poate duce uneori la ingustarea pilorului. Stenoza pilorica cu scadere in greutate, varsaturi cu alimente partial digerate (pacientul recunoaste mancarea ingerata cu cateva zile in urma). Se poate incerca dilatare endoscopica atunci cand pacientul nu suporta interventia chirurgicala.

Apendicita acut flegmonoas/gangrenoas perforat, complicat cu peritonit:


Aceti pacieni se interneaz dup 24-72 ore de la debut, din cauza adresrii ntrziate a bolnavului sau a greelilor de diagnostic. Inflamaia distructiv i perforaia apendicelui se pot declana i la bolnavii spitalizai n secia chirurgie sau n alte secii din cauza diagnosticului incert i supui timp ndelungat observaiei fr folosirea oportun a metodelor paraclinice de

diagnostic necesare (ecografia, laparoscopia). Spitalizarea (transferarea) n secia chirurgie/reanimare a oricrui spital care acord asistena chirurgical de urgen, este obligatorie. n caz de apendicit acut, complicat cu peritonita difuz se recomand spitalizarea (transferarea) urgent n secia chirurgie/reanimare a unui spital interraional, municipal Diagnosticul se stabilete cu certitudine pe baza complicaiei apendicitei distructive: peritonit localizat, plastron apendicular sau peritonit difuz. Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit localizat. Anamneza i simptomele iniiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o manifestare clinic neclar sau confuz pn la momentul complicaiei, cnd apar semnele principale de peritonit. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmat de vrsturi repetate.Examinarea obiectiv deceleaz: poziia antalgic n decubit dorsal sau lateral drept cu coapsa dreapt flectat, faciesul pacientului este congestionat exprimnd o mare suferin, semne de deshidratare extracelular cu limb sabural, uscat. Semnele generale caracterizeaz starea septic: temperatura (38-39,5C), tahicardie (puls>100/min) i hipotensiune arterial (<100 mmHg). Micrile i tusea exacerbeaz durerea spontan. Respiraia abdominal este diminuat la nivelul abdomenului drept. Palparea regiunii iliace drepte evideniaz simptomele principale: durere, contractur muscular, semne de iritaie peritoneal pozitive (Blumberg, Mandell etc.). Tueul rectal / vaginal este dureros. Explorrile paraclinice evideniaz leucocitoz important (peste 18000-20000/mm3). Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonit difuz (generalizat): Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze: a) Peritonita generalizat primar se poate produce dup un interval de circa1-2 zile de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbat i difuz; de asemenea, contractura muscular se generalizeaz i se oprete tranzitul intestinal. Se altereaz starea general, febra devine septic cu leucocitoz ~20000/mm3 i neutrofilie. Se poate instala sepsisul sever. b) Peritonita difuz dezvoltat n doi timpi, cnd dup peritonita iniial local (timpul nti) se produce o ameliorare spontan prin tratament medical, urmat dup un interval de ore sau zile de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea). c) Peritonita generalizat n trei timpi prezint urmtoarele etape evolutive: apendicita iniial cu peritonit local la pacienii care se spitalizeaz dup 24-72 ore de la debutul crizei (timpul nti), urmat de formarea plastronului (timpul al doilea), urmat apoi de abcedarea plastronului i ruperea abcesului n marea cavitate peritoneal (timpul al treilea). Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazeaz pe aceleai semne ca i ale peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare general i intoxicaie mai grav (uneori sepsis sever) i cu

diseminarea rapid sau treptat a simptomelor peritoneale (durerea somatic, contractura muscular i ileusul paralitic) asupra ntregului abdomen.

1.4.FIZIOPATOLOGIE:
Peritonita acut difuz rezult din reacia local a peritoneului i a viscerelor abdominale i cea general a ntregului organism la aciunea agresiv a germenilor microbieni i a unor produi n peritoneu. Factorii de agresiune sunt reprezentai de: Flora microbian cu calitile sale de virulen, viteza de nmulire, putere necrozat, toxicitate (exotoxine, endotoxine); sunt mai agresivi germenii anaerobi. Produi biologici: lichid gastric, bil, suc intestinal, suc pancreatic, lichid colic.

Reaciile peritoneului sunt de tip inflamator: Secreia seroleucocitar purulent n prima faz nsoit de edem, hiperemie i infiltraie edemoas a tuturor viscerelor, epiploanelor i mezourilor, secundar inflamaiei peretelui intestinal apare ileusul dinamic. Exudat muco-septic n a doua faz, care are tendina s nchisteze secreia purulent din peritoneu n diverse loje: aderenele fibrinoase realizeaz uneori o veritabil ocluzie mecanic.

ocul toxico-septic reprezint o component important n evoluia i prognosticul peritonitelor.Factorii de gravitate n peritonit acut difuz sunt: terenul biologic al bolnavului, boala cauzal, agresivitatea florei microbiene i a produilor ptruni n peritoneu, timpul scurs de la debutul peritonitei, starea de oc toxico-septic.

1.5.SIMPTOMATOLOGIE:
Au fost descrise: Semne funcionale

Durerea este primul semn care apare ntr-o peritonit acut. Trebuie precizate: modalitatea de debut (brutal sau nu), sediu (localizat sau difuz), evoluia, iradierea, paroxismele. Toate aceste elemente au importan n diagnosticul etiologic al peritonitei. Durerea este de obicei brutal, n perforaie. Poate fi iniial localizat, difuznd ntr-o etap ulterioar, sau poate fi de la nceput difuz. Ea poate fi continu i stabil sau cu exacerbri paroxistice. Poate iradia n locuri diferite (hipogastru, de sac Douglos, umr, regiunea scapular) de intensitate diferit, de la lovitura de pumnal a inundaiei peritoniale pn la formele atenuate.

Vrsturile frecvente sau biliare pot contribui, atunci cnd sunt abundente la dezhidratarea bolnavului. Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze produs iniial prin ileus dinamic reflex, ulterior poate ine de supraadugarea unei ocluzii mecanice. n peritonitele hipertoxice se poate ntlni diareea. Sughiul ntlnit inconstant, este expresia iritaiei diafragmului, a stazei gastrice i a strii toxice. Semnele fizice abdominale sunt fr valoare pentru precizarea diagnosticului. Cel mai des semn este necontractarea peretelui abdominal, care se poate pune n eviden prin:

Inspecia abdomenului care arat: Imobilizarea peretelui abdominal n timpul respiraiei. Respiraia este superficial, mai frecvent de tip toracic superior. Palparea abdomenului este timpul cel mai important al examenului fizic i relev: Contractarea abdominal reprezint creterea tonusului musculaturii pereilor, secundar peritonitei. Peretele abdominal nu se las deloc deprimat prin apsare, manevra fiind extrem de dureroas. Apsarea muscular este un semn mai precoce al peritonitelor. Peretele abdominal cu tonus normal se las iniial deprimat pentru ca bolnavul s simt durerea i s contracteze peretele. Durere la decomprimarea brusc a peretelui abdominal dup o apsare progresiv (semnul Blumberg). Hiperestezia cutanat const n producerea unei senzaii particulare dureroase atunci cnd se palpeaz tegumentele peretelui abdominal n zona organului afectat. Percuia abdomenului poate arta: Percuia dureroas a abdomenului - semnul clopoelului (Mandel) dispariia matitii hepatice (semne de pneumoperitoneu)

Ascultaia abdomenului pune n eviden o linite absolut (semn de parez intestinal). Tueul rectal i tueul vaginal provoac o durere vie la apsarea fundului de sac Douglas (iptul Douglas-ului) sau bombarea Douglas-ului care certific prezena revrsatului peritonial.

Semne clinice generale au o valoare mai mult apreciativ asupra strii generale a bolnavului care poate prezenta:

Creterea temperaturii 38,5C- 39C care poate lipsi n primele ore. Pulsul: poate fi normal sau accelerat concordat cu creterea termic. Lipsa de concordan dintre puls i temperatur constituie un indice preios de apreciere a gravitii unei peritonite. Tensiunea arterial: iniial normal, scade pn cnd se instaleaz starea de oc. Starea general: Bolnavul este palid, i adesea i este caracteristic faciesul suferind, agitat, transpirat, nspimntat cunoscut sub numele de facis peritoneal. Facisului peritoneal i sunt caracteristice i urmtoarele: ochii ncercnai, nfundai n orbite, lucioi, anxioi, lenze arse, tegumente teroase (pmntii).

Examene paraclinice:
Examen de laborator: Amilaza i lipaza sunt moderat crescute n general; Glicemia crete n acidoza diabetic i n pancreatit; Ureea crete n stri de dezhidratare; Leucocitoza este frecvent ntlnit i prezint uneori valori mari; Anemia obinuit; Electroencefalograma este necesar pentru eliminarea diagnosticului de infarct miocardic. Examenul radiologic: pe gol poate evidenia pneumoperitoneul sub form de imagini clare, semilunare, situate sub diafragm, imagini hidroaerice n ocluzia intestinal, calculi biliari sau urinari radioopaci, umbra unui abces sau a unei mase tumorale. Pentru diagnostic sunt utile i puncia abdominal precum i peritoneoscopia. Se puncioneaz n zona mat i dac se extrage lichid se confirm peritonit (n mod normal nu se extrage lichid din cavitatea peritoneal). Puncia abdominal sau paracenteza: reprezint traversarea peretelui abdominal i ptrunderea n cavitatea abdominal cu ajutorul unui trocar. Se face n scop explorator i terapeutic. Materialul necesar pentru efectuarea paracentezei: Mas acoperit cu un cmp steril; Casolet cu cmpuri sterile;

Casolet cu mnui sterile; Casolet cu trocar gros cu diam. de 3-4 mm; Muama i travers sub bolnav; Un vas gradat pentru colectarea lichidului; Un cearaf mpturit n trei, aezat n regiunea lombar, pentru bandajarea abdomenului n timp i dup evacuarea lichidului; Tvi renal; Seringi de 2-5 ml sterile; Ace; Soluie pentru dezinfecia locului de elecie (alcool, tinctur de iod, alcool iodat); Novocain pentru anestezie local; Casolet mic cu comprese sterile; Dou eprubete sterile (astupate) etichetate; Substane necesare pentru reacia RIVALTA; Ace de siguran; Catetere sterile pentru evacuarea vezicii urinare cnd bolnavul prezint tulburri de miciune. ntregul instrumentar se pregtete pe o msu acoperit cu un cmp steril i se aduce n camer numai n ultimul moment pentru a nu cauza stri de nelinite bolnavului. Masa cu instrumente se aeaz ct mai aproape de bolnav. Puncia se realizeaz la patul bolnavului dup ce a protejat patul cu un paravan. nainte de puncie bolnavul va fi poziionat n decubit dorsal cu trunchiul uor ridicat.

1.6.DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
Acesta se face cu: Afeciuni medicale cu simptomatologie abdominal: Colic renal Colic hepatic

Ulcer n puseu evolutiv Infarctul miocardic Pneumopatii bazale Afeciuni chirurgicale: Ocluzii intestinale Pancreatit acut Infarctul enteromezentric Sarcina extrauterin rupt Diagnosticul diferential: Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda cu o peritonita. In acest caz ele necesita aceeasi sanctiune, interventia chirurgicala de urgenta, iar diagnosticul va fi stabilit intraoperator. O eroare de diagnostic cu afectiuni nechirurgicale poate duce la o interventie chirurgiclaa inutila, chiar daunatoare.In cadrul abdomenului acut medical peritonitele se pot confunda cu colicile abdominale: hepatica, renala, salpingiana, etica, saturnina. Localizarea durerii, iradierea, asocierea semnelor specifice bolii si absenta contracturii abdominale, le pot diferentia. Colica biliara din diskineziile biliare si colecistita acuta, cu localizare tipica in hipocondrul drept si iradiere la baza hemitoracelui drept, interscapulo-vertebral drept sau umarul drept, pune problema unei peritonite biliare.

CAPITOLUL IV:
1.7. TRATAMENTUL IN PERITONITA: Peritonita acut este o urgen chirurgical. Netratate 99% din peritonitele acute au un prognostic nefast. Tratamentul n peritonit acut trebuie s fie: precoce, complex, adecvat i susinut. Tratamentul chirurgical are ca obiective: Suprimarea sursei (cauzei peritonitei).

Tratarea peritonitei prin splarea minuioas a peritoneului cu ser fiziologic i drenaj eficient al spaiilor de nchistrare posibile n peritoneu. Tratamentul medical const n:

Antibioterapie general Reechilibrarea hidroelectric, acido-bazic, nutritiv Tratarea ocului toxico-septic Meninerea funciilor vitale ct mai aproape de parametrii fiziologici

Msurile terapeutice se pot grupa n: 1. Msuri specifice 2. Msuri nespecifice 3. Msurile terapeutice specifice: Intervenie chirurgical obligatorie (excepie fcnd peritonitele primare). Ea trebuie fcut de urgen iar tehnica i tactica operatorie s fie cea mai puin ocant dar eficace. Intervenia chirurgical trebuie s realizeze cel puin suprimarea sursei (nchiderea perforaiei, ndeprtarea apendicelui, a trompei uterine gangrenate, etc.) Drenajul cavitii peritoneale, mai precis n zonele de elcie unde se dezvolt abcesele. Exteriorizarea drenurilor se face la distan de plaga operatorie unde declivitatea asigur cea mai bun evacuare. Dac intervenia chirurgical i drenajul sunt factori eseniali specifici ai tratamentului peritonitei, succesul final i prognosticul depid de stricteea cu care sunt aplicate propunerile generale. Msuri terapeutice generale: Repaos la pat poziie semiaeznd. Aspiraie nazo-gastric, se instituie din primele momente de la suspiciunea unei peritonite. Prin aceast msur se evit vrstura i posibilitatea aspiraiei traheo-bronice. Reechilibrarea hidroelectrolitic este componenta terapeutic major.Cantitile de ap i electrolii ce trebuiesc administrate se stabilesc n funcie de tensiunea arterial, presiunea venoas central, ionogram, hematocrit, semne clinice obiective. Ele se administreaz pe cale intravenoas prin cateterizarea unei vene mari. Se administreaz: - Ser fiziologic 2007-3000 ml, cu un aport de 18-27 g NaCl ; - Glucoz 5-10% (cu insulin 5U la 250 ml) avnd un aport caloric 2007-3000 ml ; - NaCl, KCl n soluii molare, n funcie de ionograma seric ; - Reechilibrarea circulatorie (volemic) se face pe lng soluiile hidroelectrice, cu plasm sau snge. n caz de urgen vital se ntrebuineaz vasopresoare (adrenalin, noadrenalin 1-4 mg n soluii macromoleculare Dextran 70, Rheomatex 1000-1500 ml); HHC (hemisuccinat de hidrocortizon) 500-2007 mg, n perfuzie, amelioreaz rezultatele reechilibrrii circulatorii;

- Ameliorarea condiiilor respiratorii se obine prin oxigeno-terapie; - Tratamentul antibiotic este etiopatologic, va cuprinde antibiotice cu spectru larg, pe ct posibil exacte pe antibiograma secreiei purulente peritoneale. Se administreaz n perfuzii, i.m. i eventual n peritoneu: Penicilin 10-15 ml/24 ore postoperator, asociate cu alte antibiotice Kanamicina, Cloramfenicol.Prevenirea i tratarea oligoanuriei const n reechilibrarea circulatorie i hidroionic, dup un oarecare grad de rehidratare prin diurez osmotic (glucoz 20%). Corectarea acidozei metabolice cu soluii molare de NaHCO3 1000-2007 ml/24 ore. Este preferat pentru aciunea sa intracelular soluia THAM.

1.8.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU PERITONIT ACUT:


ngrijirea preoperatorie a bolnavilor: ngrijirea bolnavilor nainte de intervenia chirurgical, n scopul pregtirii lor, variaz n raport cu motivul pentru care se face intervenia, cu starea general a bolnavului, precum i cu timpul avut la dispoziie pn n momentul operaiei. Pregtirea general la care sunt supui toi bolnavii nainte de intervenia chirurgical const n: Pregtirea psihic a bolnavului bolnavul este ncurajat cu atenie i solicitudine, se suprim tot ceea ce ar putea s produc bolnavului o stare de nelinite. Se va reduce starea de anxietate prin informaii primare privind interveniile chirurgicale. Bolnavului i se creeaz o stare de confort psihic oferindu-i-se un mediu ambiant plcut. Intrirea rezistenei organismului prin reechilibrare hidroelectrolitic, normalizarea proteinemiei, vitaminizare i la nevoie alimentare special stabilirea datei interveniei n funcie de starea bolnavului. Golirea i la nevoie splarea cavitilor naturale ale organismului: stomac, vagin, vezica urinar, etc. i toaleta bolnavului. Pregtirea bolnavului n vederea introducerii lui n sala de operaie: nainte de intervenii chirurgicale ei trebuie s fie ferii de traume psihice. Majoritatea dintre ei sunt obsedai de frica interveniei, ceea ce duce la scderea organismului fa de ocul operator. Este bine ca bolnavul nou s fie plasat intr-un salon unde sunt internai bolnavi cu aceleai afeciuni, pentru a se putea consulta cu ei asupra operaiei care il intereseaz. Asistenta medical va contribui ca bolnavul s-i formeze convingerea c este ingrijit i se gsete in siguran, ceea ce il linitete i il face s accepte cu incredere intervenia.In problema explorrii capacitii de aprare i a gradului de rezisten a organismului asistenta are sarcina de a executa recoltri pentru examenul complet, hemograma complet, reacia VDRL, determinarea TC, TS i grupa sanguin, de a msura TA i de a asigura trimiterea bolnavilor la radioscopie pulmonar. La cererea medicului se vor pregti bolnavii pentru probe funcionale ale aparatului circulator i respirator.

Dac perioada preoperatorie este mai lung, asistenta va putea observa modul de reacie a organismului fa de diferite medicamente sau alimente, depistand stri alergice fa de alergenii medicamentoi sau alimentari. Dac intervenia se execut pe neateptate in funie de urgena ei se va renuna la o parte din explorrile enunate mai sus. In seara zilei premergtoare interveniei, bolnavii nu vor consuma alimente ci numai cantiti mici de lichide. Dac intervenia chirurgical va avea loc pe stomac se vor efectua splturi gastrice. Golirea intestinului, clisma, se face in funcie de afeciune clisma evacuatorie seara i eliminatorie cu 3-4 ore inainte de intervenie. Inainte de intervenie bolnavul ii golete vezica urinar iar dac acest lucru nu este posibil, se va efectua un sondaj vezical. Bolnavul va fi imbiat cu o zi inainte de intervenie, iar dac starea bolnavului contraindic baia, toaleta se va rezuma la splarea minuioas a zonei ce va fi supus interveniei. Se va acorda o deosebit atenie indeprtrii urmelor de murdrie din ombilicul bolnavului, toaleta locoregional a zonei de operat prin epilare, dezinfecie i punerea campurilor sterile.

ngrijirea bolnavilor dup intervenia chirurgical (intraabdominal):


Ingrijirile din aceast perioad variaz in funcie de narcoz, starea general a bolnavului, complicaiile i accidentele postoperatorii. Pregtirea salonului i a patului: Inc din timpul operaiei se pregtete salonul i patul pentru primirea bolnavului. Temperatura din camer va fi de 18-20 grade C. Patul va fi prevzut cu lenjerie curat, muama, travers, eventual colaci de cauciuc i se inclzete patul cu termofoare electrice sau sticle de ap cald, care se vor indeprta din pat la sosirea bolnavului. Lang patul bolnavulu se pregtete sursa de oxigen, seringi, aparate de perfuzat, substane medicamentoase, punga cu ghea, tvi renal, bazinet, etc. Transportul bolnavului: De la sala de operaie in salon transportul bolnavului se face cu targa sau cu cruciorul. Bolnavul va fi invelit cu grij. O atenie deosebit necesit aezarea bolnavului in pat in poziia corespunztoare, restabilirea i meninerea echilibrului bioligic al organismului i ingrijirile speciale in cazul apariiei complicaiilor. In prima zi bolnavul va fi aezat in poziie de decubit dorsal, fr pern sub cap. Aceasta asigur relaxarea musculaturii abdominale i deci micoreaz durerea local. Incepand din ziua a doua dup intervenie se vor mobiliza membrele inferioare pentru a preveni staza venoas i a uura circulaia de intoarcere. Micrile vor fi insoite de exerciii de respiraie.

ngrijirea bolnavului n perioada postoperatorie:


In perioada postnarcotic, pan la revenirea complet a cunotinei bolnavului, acesta va fi supravegheat. El nu poate fi lsat singur cci dup narcoz pot s apar complicaii, cum ar fi: cdere inapoi a limbii, tulburri de respiraie, de circulaie, asfixie, etc. Cateodat bolnavul prezint numai greuri i face eforturi pentru a voma, alteori elimin coninutul stomacal: suc gastric, bil, eventual mucoziti faringiene. Funciile scoarei cerebrale nefiind inc restabilite, bolnavul se poate scula, poate intra in agitaie, incearc s-i desfac pansamentul, etc.

Supravegerea bolnavului n primele zile dup intervenie:


In perioada postoperatorie, asistenta va supraveghea activitatea tuturor organelor i aparatelor, de multe ori bolnavul nefiind in stare s semnaleze singur modificrile survenite in starea lui.

Aspectul general al bolnavului:


Asistenta va urmril aspectul general al bolnavului: culoarea feei, a tegumentelor i mucoaselor, indic de multe ori apariia unor complicaii postoperatorii. Ea va supraveghea i intreine in perfect stare de curenie pielea, prin bi pariale, ferind ins regiunea pansat de orice presiune exercitat asupra regiunilor predispuse i activand circulaia prin metode cunoscute. Temperatura se msoar de cel puin de 2 ori pe zi iar la indicaia medicului ori de cate ori este nevoie. In primele zile dup intervenie se intalnesc des stri subfebrile, febra poate surveni i dup anestezia rahidian. Persistena febrei sau ridicarea ei treptat indic de cele mai multe ori o complicaie in evoluia postoperatorie (infecie, pneumonie, supuraia hematomului, etc.). Creterea temperaturii in aceste cazuri este insoit i de alte fenomene care permit interpretarea just a cauzei care o produce (dureri, fenomene inflamatorii locale, tuse, junghiuri, etc.). Aparatul cardiovascular asistenta va msura i nota pulsul de mai multe ori pe zi. In aceast perioad pulsul este uor crescut dar curand dup intervenie revine la normal. Modificrile de puls pot semnala apariia complicaiilor; la bolnavii slbii i la interveniile mai grele pulsul revine mai greu la normal. Aparatul respirator se supravegheaz tipul, frecvena, amplitudinea respiratorie. Respiraia poate fi ingreunat de un pansament abdominal prea strans. In caz de dipnee sau respiraie superficial se va anuna imediat medicul i se va administra oxigen i medicaia adecvat. Aparatul excretor in primele ore dup intervenie, bolnavul, in general nu urineaz. Dup 6-12 ore se va solicita bolnavului s-i goleasc vezica urinar. Urina din primele 24 ore se colecteaz notand caracterele ei macroscopice, se vor urmri mai departe frecvena i caracterul miciunilor. De multe ori in urma interveniilor chirurgicale se instaleaz o retenie urinar. Dac bolnavul nu poate urina spontan se va face un sondaj vezical. Aparatul digestiv asistenta va supraveghea i ingriji bolnavul in timpul vrsturilor. Va urmri dac bolnavul are sughiuri, semne de iritaie peritonial. Asistenta trebuie s supravegheze aspectul limbii, a mucoaselor bucale, abdomenul bolnavului. Ea va urmri cu atenie restabilirea funciei tubului digestiv. In general funciile digestive se restabilec in a doua zi dup intervenie i se manifest prin eliminri spontane de gaze. Primul scaun spontan are loc in a treia zi de dup operaie. Frecvena i caracterul scaunului se noteaz in foaia de observaie a bolnavului.

Supravegherea pansamentului:
Imediat ce bolnavul este adus in salon din sala de operaie se examineaz pansamentul. Dac s-a lrgit sau s-a deplasat, el va fi intrit cu o fa nou suprapus fr a se deplasa cel pus in sala de operaie. Se contorleaz de mai multe ori pe zi dac plaga nu sangereaz, dac pansamentul nu sa udat cu puroi sau urin, etc. In cazul pansamentelor compresive se verific circulaia sanguin a regiunilor subadiacente sau invecinate. Dac mai jos de regiunea lezat apar edeme sau tegumentele vor fi cianozate se va lrgi pansamentul pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburrilor de circulaie. Dac pansamentul rmane uscat ele se va scoate in a 6-7-a zi, cand se scot i firele de sutur. Dac bolnavul are febr, se plange de dureri locale, are hemoragii sau plag supuroas, se desface pansamentul pentru controlul plgii i se schimb la intervale

fixate de medic. Cu ocazia schimbrii pansamentului se va lucra cu grij i blandee pentru a evita provocarea inutil de durere.

Rehidratarea i alimentarea bolnavului:


Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da bolnavului lichide in cantitate suficient pe cale parenteral sau dac este poibil per os, dup indicaia medicului. Calea fiziologic este cea bucal. Dac bolnavul nu vars se pot administra ap mineral, ceai de lmaie, suc de fructe in cantiti mici i repetate, cate o lingur la 10-15 minute. Dac bolnavul prezint vrsturi nu se permite ingerarea lichidelor, senzaia de sete va fi atenuat prin tergerea buzelor i a limbii cu tifon umed sau prin cltirea cavitii bucale cu ap. Nu se dau bolnavilor lichide indulcite sau lapte, pentru c acestea fermenteaz i produc balonri. Regimul alimentar va fi prescris inand seama de afeciunea de baz pentru care s-a executat intervenia, precum i de eventualele boli supraadugate, acestea necesitand un regim alimentar aparte.

Combaterea durerilor postoperatorii i ridicarea moralului bolnavului:


Pentru combaterea durerilor se va folosi un complex de msuri inand seama de factorii care au provocat-o. Astfel se recurge la: linitirea bolnavului aezarea lui in poziie de menajare a prilor dureroase utilizarea agenilor mecanici i fizici, tratament medicamentos calmant. Linitirea bolnavului are o importan foarte mare in primele zile. Ingrijirea atent, serioas, supravegherea permanent, lmurirea bolnavului asupra modului de evoluie i de reducere a durerilor in perioada postoperatorie, vor avea efect pozitiv asupra strii sale.

1.9. NGRIJIREA BOLNAVULUI CU PERITONIT ACUT:


1. CULEGEREA DATELOR: R.M. in varst de 17 ani, sex masculin, domiciliat in Braov, este adus la Spitalul de Pediatrie Braov cu Ambulana, acuzand faptul c in mod brusc a aprut o durere violent sub form de arsur cu localizare in epigastru i deseori iradieri in spate. Bolnavul este cunoscut ca fumtor i a fost internat in repetate randuri in spital, cu diagnosticul de ulcer gastroduodenal. Bolnavul, pe lang durere, mai prezint greuri, vrsturi, el ia o poziie antologic, cu mainile in regiunea epigastric. El perzint un facies anxios, ochi incercnai, paloare, transpiraie, extremiti reci. La inspecie se constat imobilizarea peretelui abdominal in timpul respiraiei. La palpare hiperestezia cutanat, la atingerea regiunii epigastrice semnul Blumberg prezent. La ascultaie linite absolut a abdomenului. Tueul rectal provoac durere vie la apsarea fundului de sac Douglas. Bolnavul se interneaz pentru investigaii i tratament. Antecedente: Heredocolaterale nesemnificative: Personale Bolnavul a mai fost internat acum 4 luni cu gastrit.

EVALUARE FINAL: Bolnavul s-a prezentat la serviciul de urgen pe data de 07 Februarie 2014 cu dureri violente in regiunea epigastric pentru investigaii i tratament. Dup efectuarea investigaiilor impreun cu simptomele descrise se stabilete diagnosticul de peritonit cauzat de ulcer perforat.

Bolnavul este supus interveniilor chirurgicale, operaia a evoluat in condiii bune, fr complicaii. In timpul spitalizrii el a primit: Tratament medical (antibiotice, sedative) A fost echilibrat hidroelectrolitic i volemic regim alimentar pre i post operator Repaos la pat. Bolnavul este externat pe data de 22 Februarie 2014 vindecat, cu urmtoarele recomandri: Renunarea la obiceiurile duntoare (Tutun) Evitarea meselor in cantitate mare i la intervale mari Evitarea alimentelor greu digerabile, iritante pentru stomac (condimente, prjeli, sosuri, cafea, conserve) Respectarea regimului alimentar consumul de mese in cantiti mici i dese (5-7 mese pe zi).

BIBLIOGRAFIE:
CORNELIU BORUNDEL Manual de medicin intern pentru cadre medii, Bucureti, 1994 D. VASILE, M. GRIGORIU Chirurgie, Bucureti, 1995 MIHAI MIHILESCU Chirurgie pentru cadrele medii, Bucureti, 1979 GEORGETA BALT Tehnica ingrijirii bolnavului, Bucureti, 1983