Planul cursului de prim ajutor. 1.Asistenta primara in politraume pg 1 2. socul - pg 4 3. Plagile pg 15 4. Aesurile pg 20 5. Leziunile toracice pg 26 6. urerea a!dominale pg 33 ".

uot;. resuscitarea cardiorespitratorie pg 40 1.POLITRAUMATISMELE 1.ASISTENTA PRIMARA #$%P&L ' (A)#*+ )+&)$AL Asistenta medicala initiala este asigurata c,iar la locul accidentului de catre personalul ser-iciului de sal-are. ecesele prin politraumatisme pot .i impartite in immediate/ precoce si tardi-e. Apro0imati- 501 sunt imediate / sur-enind in momentul sau in minutele urmatoare accidentului/ prin leziuni gra-e intinse -iscerale2 incercarile de a sal-a acesti pacienti sunt .ara speranta. ecesele precoce sur-in in primele 2-3 ore si reprezinta apro0imati- 301. Prognosticul acestor pacienti depinde in cea mai mare masura de pregatirea pro.esionala a cadrelor medicale / de rapiditatea cu care se iau primele masuri terapeutice si de rapiditatea cu care pacintii sunt e-acuati catre cea mai apropiata unitate de trauma. $n aceasta grupa decesele sur-in prin ,emoragii masi-e toracice sau a!dominale/ sau prin leziuni ,emoragice intracraniene.#oti autorii su!liniaza importanta asigurarii asistentei medicale in prima ora de la accident/ in asa numita 3ora de aur4 ecesele tardi-e reprezinta 201 din totalul deceselor prin traumatisme/ si in proportie de 501 sunt cauzate de sepsa si %6*(.7%ultiple 6istem and *rgan (ailure $nsu.icienta %ultipla de *rgane si 6isteme8 Principala acuza de deces in accidentele de circulatie este as.i0ia prin o!structia cailor respitratorii superioare. aca pacientul nu este constient sau nu respira satis.acator este necesara asigurarea permea!ilitatii )ailor +espiratorii 6uperioare. 9estul minim este prognatia mandi!ulei si rotirea capului pe o parte. $n .unctie de dotare si competenta se poate aplica o pipa 9audel sau se poate intu!a orotra,eal pacientul. A doua cauza de deces este ,emoragia .:0ista multiple metode de e-aluare a gra-itatii leziunilor/ care de regula sunt de competenta ec,ipelor de sal-are.)um cea mai .rec-enta cauza de deces precoce este ,emoragia / cea mai simpla e-aluare este cea a starii de constienta. 6tarea de constienta depinde de integritatea structurala a creierului si de per.uzia cere!rala. Pe !aza acesteia din urma pacientii pot .i impartiti in 4 categorii; - $. )onstienti / cooperanti/ orientati temporo-spatial/ usor an0ios #A normala< Puls normal=100<min.

$$. )onstienti/ cu agitatie psi,o-motorie/ an0ietate intensa #A aproape normala-100mm>g<Puls ?100<min $$$.*!nu!ilati/ con.uzi/ raspund numai la stimuli nocicepti-i #A=@0mm>g<Puls?120<min $A. )omatosi. #A= 60mm>g < Puls ?140<min

Pacientii din prima categorie pot .i considerati ca a-ind leziuni minime/ .ara repercursiuni ,emodinamice care sa le puna in pericol -iata. Pacientii din categoria a $$-a / prezinta agitatie psi,omotorie secundara stimularii simpatoadrenergice intense / si este corect sa .ie considerati in soc ,ipo-olemic compensat 7 reactia simpatoadrenergica poate mentine circulatia cere!rala 8. #re!uie asigurata minim o linie -enoasa si pacientul tre!uie e-acuat catre o unitate spitaliceasca. Pacientii din categoria a $$$-a tre!uie considerati in soc ,ipo-olemic decompensat 7 reactia simpatoadrenergica nu poate mentine per.uzia cere!rala 8. Aici tre!uie inter-enit de urgenta si agresi-/ se instituite masurile de resuscitare -olemica / pe doua cai -enoase. Pacientul tre!uie e-acuat de urgenta catre o unitate specializata de trauma. Pacientii din categoria $A se a.la in soc ,ipo-olemic gra- 2 sau coma poate .i consecinta unui #)) 7#A este in -alori c-asinormale82 in am!ele situatii pacientul este o urgenta majora / este necesara asigurarea masurilor de resuscitare cardiorespiratorie si -olemica si e-acuarea pacientului catre o unitate de trauma. Aceasta e-aluare ne permite sa triem rapid si e.icient pacientii in -ederea asigurarii masurilor de resuscitare -olemica. $n primul rand ne -om ocupa de pacientii din categoria $$$ si $A care necesita doua cai -enoase peri.erice 7catetere peri.erice de!itul este proportional cu diametrul si in-ers proportional cu lungimea cateterului 8. $n al doilea rand ne putem ocupa de pacientii din categoria $$ si $ 2 aici o linie -enoasa este su.icienta/ urmata de e-acuarea pacientului. Plagile/ in toate cazurile/ !ene.iciaza de pansamente compresi-e 7 sunt proscrise garourile/ cu e0ceptia amputatiilor traumatice complete 8. Pansamentele compresi-e tre!uie e-itate la ni-elul gatului. $n toate situatiile cind se suspicioneaza o leziune a coloanei cer-icale/ mane-rele de descarcerare tre!uie .acute de personal specializat/ si tre!uie aplicat cit mai curind un guler cer-ical/ c,iar inainte de tentati-a de descarcerare. $nainte de transport sau in timpul acestuia .ocarele de .ractura tre!uie imo!ilizate/ pentru a limita leziunile partilor moi. B.C. $n a.ara de asigurarea -entilatiei si a initierii re.acerii -olemice restul masurilor tre!uie aplicate in cursul transportului2 ele nu tre!uie sa intirzie e-acuarea pacientului 2. FAZA SPITAL

$n acesta .aza se reiau partial mane-rele initiate anterior/ dar aici accentul cade nu pe mentinerea .unctiilor -itale/ ci pe diagnostic si tratament. 2.1. Asigurarea -entilatiei. 6e apreciaza e.icienta -entilatiei si saturatia ,emoglo!inei in o0igen.)oncomitent este necesara diagnosticarea leziunilor toracice si e-aluarea potentialului acestor leziuni de a e-olua spre o insu.icienta respiratorie acuta 7 .racturi costale/ -olet costal/ penumo-/ sau ,emotora0/ contuzii pulmonare -ezi traumatismele toracice8. $n cazul in care pacientul prezinta semne de insu.icienta respiratorie acuta sau este comatos este necesara intu!atia oro-tra,eala 7$*#8 si -entilatia asistata. 2.2. Asigurarea -olumului circulant :stimarea cantitatii de sange pierduta are o -aloare orientati-a/ procesul ,emoragiei -ersus re.acere -olemica .iind un proces dinamic. +e.acerea -olumului pierdut tre!uie .acuta cit mai precoce pentru a e-ita leziunile ire-ersi!ile -iscerale consecuti-e socului.

2. SOCUL Bota; partile scrise cu caractere de 5 7minuscule8 sunt doar in scop de in.ormare .iind necesare doar pentru intelegerea .enomenelor. :le nu treuie retinute. Socul '. sindrom caracterizat prin incapacitatea organismului 7 a sistemului cardiocirculator8 de a asigura per.uzia tisulara normala. Socul compensat ' mecanismele compensatoae asigura per.uzia cere!rala normala. Socul decompensat' mecanismele compensatoare nu se mai pot asigura per.uzia cere!rala normala. Socul !e"e!s # l' datorita ,ipoper.uziei tisulare indelungate se instaleaza insu.icienta multipla de organe si sisteme / 7 %6*(8/ urmata de decesul pacientului. )auzele aparitiei socului sunt e0trem de -ariate si socul in sine este mult mai .rec-ent decat ar parea la prima -edere. *data cu aparitia cauzelor socului/ in esenta agenti -ulneranti/ organismul nostru des.asoara o serie de mecanisme compensatorii care au d!ept scop un c ment ne!ea $unct ona! SNC/ respecti- de a mentine per.uzia cere!rala si ast.el aportul de o0igen si glucoza. )onsecinta actiunii acestor mecanisme compensatorii este aparitia socului. )ele mai multe clasi.icari considera ca e0ista 4 categorii relati- distincte; - socul % po"olem c/7 reducerea -olumului circulant 8 - socul ca!d o&en/7reducerea c prin scaderea inotropismului8 - socul to' co(sept c/7 scaderea +P# prin -asodilatatie/ si scaderea -olemiei prin alterarea permea!ilitatii capilare si sec,estrarea de apa in spatii patologice/ D<- scaderea inotropismului 8 - socul neu!o&en.7traumatisme medulare cu lezarea centrilor reglatori ai +P# din madu-a 8 ($E$*PA#*L*9$:
)el mai .rec-ent in patologia traumatica ne con.runtam cu di.erite .orme de soc ,ipo-olemic/ cel mai adesea a-em de a .ace cu socul ,emoragic/ dar acesta se poate asocia cu elemente cardiogene 7 pacienti cu grade -ariate de insu.icienta cardiaca/ agra-ate de trauma sau de ,ipo-olemie8/ elemente de soc neurogen 7 politraumatizati/ cu leziuni ale coloanei -erte!rale/ cu dis.unctii ale centrilor reglatori circulatori medulari8/ si !ineinteles cu elemente de soc to0ico-septic 7 uneori .enomene de ana.ila0ie in cursul etapelor tratamentului/ sau relati- tardi- complicatii septice 8.

6ocul ,ipo-olemic ,emoragic este poate cea mai .rec-enta .orma de soc din patologia umana/ si poate cea mai simpla / e0celenta pentru intelegerea mecanismelor .iiologice implicate. SOCUL )IPO*OLEMIC :ste caracterizat de incapacitatea sistemului cardiocirculator de a asigura pe!$u+ a t sula!a no!mala, datorita reducerii -olumului circulant. )auzele cele mai .rec-ente sunt ,emoragiile/dar apar si ca urmare a plasmaragiilor 7arsuri8/ sau pierderilor de lic,ide prin diaree pro.uza. * categorie aparte o reprezinta .ormele de soc ,ipo-olemic care apar in cursul e-olutiei unor !oli digesti-e; ocluzii intestinale/ peritonite/ pancreatite acute/ in.arcte entero-mezenterice/ unde e0ista o

intricare cu elemente to0ico septice/ dar elementul patogenetic principal ramane ,ipo-olemia.7 de alt.el si cel mai usor de corectat in cursul tratamentului 8 Pierderile de pina 101 din -olemie sunt curente/ organismul uman le e0perimenteaza aproape zilnic/ si ele raman .ara repercursiuni clinice. e e0emplu donarea de sangeapro0imati- 400 ml/ 7su! 101 din -olemia unui adult 8 nu -a produce modi.icari o!iecti-e semni.icati-e la un adult sanatos. Pierderile peste 301 din -olemie sunt critice si impun re.acerea -olemica urgenta. SOCUL )IPO*OLEMIC )EMORA-IC )auza cea mai .rec-enta a socului ,emoragic sunt traumatismele/ la care se adauga ,emoragiile digesti-e superioare/ ,emoragiile intraperitoneale din sarcina ectopica/ ,emoragiile digesti-e in.erioare/ si alte cauze e0ceptionale. $ndi.erent de cauza ,emoragiei/ pierderea de -olum circulant este elementul patogenetic esential. Pentru compensarea pierderilor intra in actiune 3 mecanisme $ + olo& ce importante; - stimularea simpatico-adrenergica2 - autoper.uzia tisulara2 - acidoza meta!olica lactica. 6copul acestor mecanisme este de a mentine .unctia cere!rala cu orice pret. Pentru mentinerea in .unctie a 6B)/ acesta are ne-oie de energie si daca simpli.icam oarecum pro!lema / cele trei mecanisme au drept scop mentinerea aportului de o0igen si glucoza catre creier. Au rolul de a mentine per.uzia cere!rala. 1. St mula!ea s mpatoad!ene!& ca.
Pierderea de -olum circulant duce la scaderea PA)/ consecuti- scade presiunea telediastolica/ -olumul telediastolic A# /7determinant major al c8/ si apoi scade -olumul sistolic A6/ si scade de!itul cardiac c. 6caderea c atrage dupa sine o scadere a #A / si reducerea per.uziei cere!rale.

+olul mecanismului compensator simpato-adrenergic este de a mentine per.uzia cere!rala/ conditie esentiala a mentinerii aportului de o0igenDglucoza.
$nitierea mecanismului.Pierderea de -olum circulant duce al scaderea intoarcerii -enoase si stimularea !aroreceptorilor din atriul drept2 rolul primordial al acestora este de a masura PA) si implicit -olumul circulant. 6timularea acestora 7prin scaderea PA)8/ determina stimularea 6BA simpatic si prin intermediul acestuia se produce o stimulare a medulosupra renalei cu lansarea in circulatie a catecolaminelor. 6e produce o lansare in circulatie a unei cantitai mari de catecolamine/ concentratia adrenalinei atingand 2-4 g<ml/ iar noradrenalina 6-5g<ml.

6timularea -egetati-a simpatica si catecolaminele au ca tinta receptorii adrenergici/ al$a s #eta.

6timularea -egetati-a simpatica se presupune ca ar induce o 3constrictie4 a -aselor de capacitanta si mo!ilizarea sangelui din rezer-e. Aasele de capacitanta .iind -enele mari2 mai pro!a!il este ca scaderea PA)/ .ace ca diametrul acestora sa se reduca/ ca urmare a elasticitatii lor/ decat contractia actic-a a acestora. easemenea nu tre!uie sa pri-im splina ca un rezer-or de eritrocite/ care ar putea .i mo!ilizate in cursul re.acerii -olemice/ pentru ca un organ de apro0imati- 150 ml nu poate contine prea multe ,ematii2 splina este un rezer-or de in.ormatie imunologica/ rolul .iind de a stoca lim.ocite cu memorie.

Recepto! al$a ad!ene!& c sunt situati la ni-elul arteriolelor precapilare din 3peri.erie4. 6timularea acestora induce o -asoconstrictie intensa/ in peri.erie/ reducand drastic .lu0ul sanguin in teritoriul capilar. 6angele este 3redirectionat4 prin sunturile arterio-enoase / catre -ene si de acolo catre cord/
.iind distri!uit pre.erential catre cordDplamanDcreier. +ezultatul este centralizarea circulatiei sanguine. )onsecinta este ,ipoper.uzia tisulara/ in teritoriile cu receptori al.a adrenergici.6cadrea per.uzie tisulare are ca o consecinta directa scaderea o.ertei de o0igen catre tesuturi / prin scaderea numarului de eritrocite care trec prin capilarul peri.eric. i-ersele tesuturi peri.erice nu sunt supuse in mod egal si nediscriminatoriu ,ipoper.uziei/ ci gradul si durata ,ipoper.uziei sunt direct in.luentate de intensitatea proceselor meta!olice locale/ si de .apt de 3rezistenta la ,ipo0ie4. )u cat procesele meta!olice sunt mai intense/ si tesutul este mai sensi!il la ,ipo0ie cu atat ,ipoper.uzia este mai 3nuantata4. :ste e-ident ca tesuturile cu o rata meata!olica redusa sunt considerate 3dispoza!ile4 si amanate de la per.uzie atat timp cat -olumul circulant tre!uie redistri!uit. &n rol esential il are acidoza meta!olica lactica.

ar/ ce inseamna 3peri.erie4F Pro!a!il ca cel mai complet raspuns este dat de de.initia a ceea ce inseamna 3central4.)um scopul acestor mecanisme este de a sigura aportul pre.erential de o0igen si glucoza catre 6B)/ pentru a-l mentine in .unctie/ si cum aceasta nu este posi!il .ara circulatie la ni-elul cordului si plamanului/ inseamna ca toate organele cu e0ceptia creierului/ cordului si plamanului 7organe 3centrale48/ pot .i si -or .i supuse ,ipoper.uziei/ in scopul asigurarii pre.erentiale a per.uziei cere!rale. eci 3peri.eria4/ este reprezentata de toate tesuturile cu e0ceptia creierului/ cordului si plamanului . )resterea tonusului -ascular peri.eric duce la cresterea Re+ stente Pe! $e! ce Totale. La ni-elul rinic,iului/ -a scadea diureza.
:.ectele determinate de actiunea catecolaminelor asupra arteriolei a.erente sunt intarite de stimularea simpaticului intrarenal cu declansarea mecanismelor renina-angiotensina-aldosteron/ angiotensina $ si $$ a-and rol -asoconstrictor renal/ limitand .iltrarea glomerulara/ initiata de adrenalina2aldosteronul creste rea!sor!tia de Ba din tu!ul contort pro0imal si ansa >enle/ si limiteaza pieredea de -olum circulant prin urina. $n prima etapa a socului catecolaminele induc o -asoconstrictie se-era pe arteriola a.erenta glomerulara cu suntarea sangelui spre arteriola e.erenta si scaderea drastica a .iltrarii glomerulare. $nter-entia terapeutica in aceasta .aza se -a solda cu o recuperare rapida a diurezei orare. $n .azele a-ansate cand mecanismele intrarenale renina-angiotensina-aldosteron intra in actiune re.acerea -olemica nu se -a solda cu o re-enire la .el de prompta a diurezei. #otodata se induce sinteza de A >/ cortizol si ,ormoni tiroidieni care inter-in ulterior in re.acerea meta!olica.

Aasoconstrictia peri.erica -a determina si o limitare drastica a pierderilor sanguine/ prin ,ipoper.uzarea structurilor a.ectate de trauma2 acidoza locala/ asociata cu scaderea -itezei de circulatie .a-orizeaza .ormarea c,iagului si ,emostaza. Recepto! #eta ad!ene!& c sunt situati 3central4/ !eta 1 la ni-elul cordului/ si !eta 2 la ni-elul !ron,iolelor respiratorii7 al-eolare8. 6timularea receptorilor #eta 1 adrenergici din cord -a induce - stimularea nodului sinoatrial cu cresterea .rec-entei cardiace2 - cresterea inotropismului 7c,iar daca A# este scazut -a creste .ractia de ejectie si ast.el A6/ creste tinzand spre -aloarea normala8 2 - cresterea e0cita!ilitatii miocardice 7 leziunile miocardice pree0istente sec,ele $%Ac/ .ocare de
miocardoscleroza/ zone isc,emice se pot trans.orma in .ocare ectopice care pot duce la tul!urari de ritm se-ere / c,iar .atale8

creste -iteza de conducere2 coronaro dilatatie.7prezenta unor

leziuni coronariene- placi de aterom - 3compensate4 asociata cu coronarodilatatia pe ramurile adiacente -a induce .enomenul de 3.urt coronarian4/ care poate .i responsa!ile de in.arctizari/ deoarece in teritoriile irigate de coronarele insu.iciente scade .lu0ul coronarian pe .ondul cresterii consumului de o0igen ca urmare astimularii adrenergice 8

#oate aceste modi.icari au drept rezultanta c!este!ea .c/ care se apropie de -aloarea normala/ c,iar daca -olumul circulant este scazut. 7)osturile ' cresterea consumului de o0igen miocardic/
ceea ce poate duce la cresterea riscului de isc,emie2 creste riscul aritmiilor -entriculare2 diminuarea rezer-elor energetice si .unctionale miocardice cu precipitarea insu.icientei miocardice acute 8. Centralizarea circulatiei, cresterea Dc, pe seama cresterii fractiei de ejectie si a frecventei cardiace , face sa creasca viteza de circulatie, atat in marea cat si in mica circulatie. Aceasta face ca hematiile care strabat capilarul pulmonar sa aiba o viteza crescuta, ceea ce face ca timpul in care se poate produce hematoza sa scada.

)resterea +P# asociata cu cresterea c au drept consecinta c-asinormalizarea #A la ni-elul arterei carotide si mentinerea per.uziei cere!rale. BC; se o!ser-a deci ca pentru mentinerea per.uziei cere!rale se induce ,ipoper.uzie peri.erica/ deci in conditiile nou create prin pierderea de -olum circulant/ sistemul cardiocirculator este ncapa# l de a ment ne pe!$u+ a t sula!a no!mala. $n aceasta etapa pacientul se a.la in soc ,ipo-olemic compensat. 6caderea in continuare a -olemiei -a duce la scaderea accentuata a PA)/ a A# si a c / ast.el ca se -a reduce #A 7 c,iar daca +P# se mentine crescuta 8 si per.uzia cere!rala se

-a reduce/ su! limitele .iziologice.Pacientul intra in soc ,ipo-olemic decompensat/ si asistam la alterarea starii de constienta. 6timularea receptorilor #eta 2 adrenergici !ronsiolari determina !ron,odilatatie. Pe langa rolul in reglarea per.uziei peir.erice< centrale/ catecolaminele au si un rol esential in reglarea glicemiei. 6u! actiunea lor/ in soc/ se constata o crestere rapida a glicemiei 7 in Aiet-Bam -alorile medii ale ranitilor au .ost de 264mg<dl8. Aceasta crestere nu
poate .i e0plicata doar de e.ectul glicogenolitic si nicidecum de e.ectul gluconeogenetic/ care sunt lente. Parerile sunt impartite; unii autori sugereaza ca / in soc/ ,iperglicemia se asociaza cu o crestere a insulinemiei 7 300 &<ml/ AB' 160150 &<ml8/ care insa ramane .ara e.ect ,ipoglicemiant. Aceasta deoarece catecolaminele au e.ect de 3interzicere 3 a consumului de glucoza in peri.erie2 celulele peri.erice nu pot consuma glucoza. 6u! actiunea catecolaminelor scade numarul receptorilor celulari pentru insulina2 acesti receptori sunt structuri glicoproteice mem!ranare care 3se nasc4/ 3traiesc4 si 3dispar4 de pe mem!rana celulara/ e0istenta lor .iind dinamica. Bi-elul plasmatic al glucozei nu este un scop in sine / glucoza circulanta .iind doar o modalitate de trans.er a glucozei din enterocit in celulele peri.erice. +eglarea acestui trans.er se .ace printr-un ansam!lu coerent .ormat din insulina si receptorii mem!ranari. +eceptorii mem!ranari pentru insulina sunt o e0presie a necesarului de glucoza al celulei2 cu cat celula are un meat!olism mai intens cu atat ei sunt mai numerosi. $nsulinemia crescuta este e0presia posi!ilitatii de a utiliza glucoza in peri.erie. 6u! actiunea catecolaminelor acesti receptori dispar de pe mem!rana/ si apare 3intoleranta la glucoza4. e .apt se interzice consumul de glucoza in peri.erie / aceasta .iind destinata pre.erential sistemului ner-os central si miocardului 7care nu au receptori pentru insulina8/ .iind tesuturi care pot consuma glucoza .ara restrictii. Alti autori sugereaza ca actiunea catecolaminica s-ar produce prin reducerea sintezei de insulina endogena/ si prin scaderea ni-elului plasmatic al acesteia se reduce consumul de glucoza in peri.erie.

)oncluzie ; stimularea simpatoadrenergica are rolul de redistri!ui sangele catre organele -itale 7 creier/ cord/ plaman8 si de a mentine la ni-el crescut o.erta de glucoza catre 6B). 2. Autope!$u+ a t sula!a. :0pansiunea plasmatica post,emoragie este un .enomen !inecunoscut. )el mai adesea el este perceput ca o scadere a ,ematocritului in urmatoarele ore dupa o sangerare. Procesul este initiat imediat dupa ,emoragie/ si atinge un ma0im la 1-2 ore. %oore
7 BeG.:ngl.H.o. %ed 1@65 8 a raportat ca la su!iectii -oluntari care au pierdut 10-201 din -olemie / rata re.acerii -olumului circulant este de 5-@ ml<min in primele 2 ore/ scade la 4-6ml<min in primele 10 ore/ iar re.acerea este completa dupa 30 40 de ore. )areI a raportat re.aceri ale -olumului circulant care ating 200 400 ml<ora.

e .apt acest mecanism/ singur/ poate compensa cu usurinta pierderi de pina la101 din -olumul circulant/ .ara repercursiuni sau inter-entie simpatoadrenergica. Asa se intampla in cazul donarii de sange/ unde cantitatea de sange donat este de 400 ml/ su! 10 1 din -olemia unui adult sanatos de "0 Jg.
%ecanismele care concura la acest proces sunt -ariate/ si mai ales etapizate. $n sangerarile de 10-201 din -olemie se produce o ,emodilutie care a.ecteaza intr-o oarecare masura toate componentele sanguine; elemente .igurate/ glo!uline/ proteine totale/ potasiu/ cu e0ceptia al!uminelor si a Ba. 6tudiile lui Pruitt/ %oncrie. si %ason 7 H #rauma 1@6"8/ arata ca daca proteinele totale si glo!ulinele scad dupa ,emoragie/ al!uminele se mentin la -alori c-asinormale2 )ope si LitGin au aratat ca post,emoragic se o!ser-a o crestere a ni-elului al!uminelor in canalul toracic/ care poate atinge 4 g<,/ al!umine pro-enite din rezer-ele ,epatice si din intestin.

eplasarea apei Al!uminele/ lansate in circulatie/ induc in mod categoric un trans.er de apa din spatiul intra celular si din spatiu interstitial in spatiu intra-ascular.7 pina la pierderi de 10-201 din -olemie al!uminemia nu se modi.ica semni.icati- / desi glo!ulinelle scad8 La aceasta se adauga si un trans.er al apei din spatiul interstitial in capilare / in teritoriile supuse ,ipoper.uziei/ unde presiune intracapilara este redusa.7 peste 201 pierderi scad si al!uminele/ dar nu in ritmul in care scad glo!ulinele8.
Acest mecanism are un caracter limitat/ pe de o parte datorat .aptului ca rezer-ele ,epatice de al!umina sunt limitate/ si pe de alta parte rezer-ele de apa intracelulare<interstitiale sunt limitate/ perpetuarea acestui mecanism inducand restrangerea spatiului interstitial/ des,idratare intracelulara si agra-area leziunilor initiate de ,ipoper.uzie. Prognosticul socului este legat de importanta modi.icarilor lic,idului interstitial si de promptitudinea cu care se re.ace acesta in cursul tratamentului. +estrangerea spatiului interstitial e0tracelular-e0tra-ascular are loc prin pierderea apei in doua sensuri ; pe de o parte prin actiunea al!uminelor intra-asculare si pe de alta parte prin intrarea apei in celule. $n .azele a-ansate ale ,ipoper.uziei tisulare are loc o scadere drastica a energogenezei celulare/ asociata cu scaderea A#P-ului intracelular/ ast.el ca este di.icila mentinerea potentialului de mem!rana/ acesta scade de la @0mA la 60mA/ atragand intrarea Ba in celula si secundar a apei 7 daca normal Ba intracelular este

de @/@ m:K<l/ in soc ajunge la 15/4 m:K<l8 . Procesul este mult mai intens si precoce in musculatura striata/ unde o cantitate importanta de A#P este mentinuta in rezer-a pentru e.ectuarea de lucru mecanic 7demonstrata de mentinerea rezer-ei de A#P intracelular in conditii de soc/ c,iar daca se constata o depolarizare a mem!ranei celulare PeitzmanAC/ )or!ett LA/et al/ ;6urg *!stet 161;420.1@558/ ast.el ca depolarizarea mem!ranei celulare este mai precoce decat in alte tesuturi. %odi.icarile constatate pot .i reproduse la so!olanii de la!orator/ doar ca administrarea de A#P su! .orma de A#P-%g)l2 duce la corectarea rapida a modi.icarilor/ in timp ce la om administrarea de A#P-%g)l2 ramane .ara e.ect. $poteza ca si ,iperglicemia ar a-ea rol in acest mecanism este contrazisa de e0perientele pe so!olani suprarenalectomizati/ la care socul nu este acompaniat de ,iperglicemie/ dar la care apare autoper.uzie tisulara.7)loutier M Nopolo-ic H #rauma 1@548.

3. Ac do+a meta#ol ca Acidoza meta!olica este generata de multipli .actori/ si se ridica intre!area in ce masura ea este un .actor compensator. $n primul rand cum apare acidozaF (actorul determinant este .ie acidul lactic. %eta!olismul glucidic incepe intracelular/ e0tramitocondrial/ cu
trans.ormarea glucozei prin glicoliza anaero!a - reactia :m!den-%eIer,o... +ezultatul este aparitia acidului piru-ic si a 2 A#P. Acidul piru-ic se trans.orma in acid lactic/ cee doi acizi se gasesc intr-un ec,ili!ru meta!olic. $n conditii normale acidul piru-ic este introdus in ciclul Nre!s/ in mitocondrie si degradat la )*2/ >2* si " A#P. $n conditii de soc / datorita ,ipoper.uziei tisulare/ scade o.erta de o0igen tisular si scade utilizarea acidului piru-ic in ciclul Nre!s. 6e acumuleaza acid piru-ic care se trans.orma pasi- in acid lactic/ care trece in spatiul e0tra celular/ intra si e0tra -ascular si genereaza acidoza. La aceasta se adauga/ in .azele a-ansate ale socului / su! actiunea catecolaminelor/ o crestere a trans.ormarii lipidelor in acizi grasi li!eri/ in incercarea de a .i utilizati in ciclul Nre!s 7 scade ni-elul glucozei utilizate in celula prin limitarea intrarii glucozei in celulele peri.erice8/ si se produce o cetoacidoza asemanatoare celei dia!etice. ar acidoza meta!olica in soc este in cea mai mare parte consecinta acidozei lactice.

:.ectele acidozei. Acidoza meta!olica este unul din cele mai importante mecanisme reglatoare / a-and un rol esential in respiratie. La n "el t sula! / acidoza/ creste o0igenarea2
modi.ica cur!a de a.initate a >! .ata de o0igen/ care se deplaseaza la dreapta/ scazand a.initatea ,emoglo!inei .ata de o0igen2 aceasta deplasare .ace ca la aceeasi presiune partiala a o0igenului in sangele capilar/ ca in conditii normale/ >! sa cedeze mai mult o0igen decat in conditii normale. $n plus datorita scaderii P*2 tisular/ e0tractia de *2 creste si mai mult/ ast.el ca/ c,iar daca in tesuturile supuse -asoconstrictiei intra mai putine ,ematii / acestea cedeaza o cantitate sporita de *2 O Acest mecanism poate compensa o scadere a >t pina la 301 .ara repercursiuni tisulare / su! aceasta -aloare a >t trans.uzia de-ine necesara/ numarul de ,ematii circulante nemaiputand asigura necesarul de o0igen in peri.erie.

La n "el cent!al/ acidoza determina stimularea centrului respirator !ul!ar/ cu cresterea .rec-entei respiratorii./ si ta,ipnee.
#a,ipneea asociata cu !ron,odilatatia indusa de stimularea receptorilor !eta 2 adrenergici conduce la cresterea presiunii partiale a *2 in aerul al-eolar/ .ata de repaus. )oncentratia si presiunea partiala a *2 in aerul al-eolar sunt mai mici decat in aerul atmos.eric/ datorita amestecului aerului inspirat cu aerul rezidual din caile respiratorii. #a,ipneea conduce la eliminarea rapida a )*2 din capilarul pulmonar si la o relati-a alcaloza/ ceea ce .ace ca cur!a de a.initate a >! .ata de *2 sa se deplaseze la stanga2 ast.el ca/ c,iar in conditiile scaderii p*2 in plasma/ o0igenarea >! sa se .aca 1001. 6caderea p*2 dizol-at in plasma/ in capilarul pulmonar/ este c,iar o conditie a unei !une respiratii 7O8. )resterea a.initatii >! .ata de *2 .ace ca *2 sa .ie .i0at rapid de >!/ mult mai rapid ca in conditii normale/ el .iind 3e0tras4 rapid din plasma/ ast.el ca concentratia lui scade. )rescand presiunea *2 al-eolar/ cu scadereea presiunii partiale a *2 dizol-at .izic in plasma/ .ace ca &!ad entul de p!es une in -irtutea caruia se .ace transportul prin !ariera al-eolo-capilara sa creasca. )resterea acestuia duce la cresterea -itezei de trans.er a *2 prin !ariera al-eolo-capilara. BC; stimularea simpato-adrenergica conduce la crestera .rec-entei cardiace/ a inotropismului si ast.el creste semni.icati- -iteza de circulatie si scade timpul pe care ,ematiile il petrec in capilarul pulmonar2 datorita a.initatii crescute/ >! se poate incarca rapid cu *2 si acest *2 este asigurat in cantitate mare prin modi.icarea gradientului de presiune al-eolo-capilar. N/; modi.icarea a.initatii >! .ata de *2 7 in peri.erie si central8 se .ace prin inter-entia ionului > D si/ prin -ariatia p)*2. %odi.icarea concentratiei 2-3 P9 din ,ematii nu are loc in .azele acute. ar in timp/ daca resuscitarea este intarziata/ acidoza prelungita scade drastic ni-elul 2-3 P9/ cur!a a.initatii se deplaseaza la stanga/ si ast.el creste a.initaea >! .ata de *2. Aceasta !educe !esp !at a celula!a/ pentru ca ,ematiile c,iar daca se incarca cu *2 la ni-el pulmonar/ nu mai eli!ereaza *2 in tesuturiO Aasoconstrictie < reper.uzie. Acidoza meteta!olica 7lactica8 peste o anumita -aloare are un e.ect intens -asodilatator. $n conditiile de -asoconstrictie induse de adrenalina/ se ajunge la un punct critic/ in care ,ipoper.uzia tisulara si pri-area de *2 poate de-eni ire-ersi!ila/ prin dezorganizare mitocondriala2 pentru a pre-eni acest .enomen/ acidul lactic acumulat -a induce -asodilatatie. Aceasta inseamna ca tesutul respecti-a .i reper.uzat. $n acest moment datorita scaderii +P# se -a declansa o noua stimulare simpato-adrenergica. )a atare in timpul socului B& toate tesuturile sunt supuse -asoconstrictiei/ in mod egal. &nele sunt ,ipoper.uzate/ iar altele reper.uzate/ ela alcatuind un 3mozaic4 de per.uzie tisulara. Aceste cicluri de -asoconstrictie<reper.uzie permit tesuturilor sa supra-ietuiasca in cursul socului. (rec-enta cu care apar aceste cicluri este dependenta de intensitatea proceselor meta!olice locale si a cantitatii de acid lactic eli!erate.

In conclu+ e / scaderea -olemiei atrage o reducere semni.icati-a a patului -ascular prin -asoconstrictie/ cresterea de!itului cardiac/ cresterea o0igenarii sanguine/ cresterea e0tractiei de *2 in peri.erie/ si reducerea consumului de glucoza in peri.erie/ asiguranduse conditiile necesare unei .unctii cere!rale normale. Soc compensat; aceste mecanisme mentin .unctia cere!rala 7agitatia si an0ietatea sunt e0presia stimularii adrenergie si nu a ,ipo0iei8/ #A este c-asinormala corespunde stadiului $/ si $$ 7-ezi ta!el 18. Soculu decompensat0 6caderea -olemiei/ dincolo de capacitatile de adaptare a organismului -a duce la scaderea per.uziei cere!rale si aparitia soculu decompensat/ care corespunde stadiului $$$/ si apoi $A 7ta!el 18. Socul !e"e!s # l s MSOF.
$ntarzierea tratamentului e.icient este responsa!ila de 201 din decese/ respecti- de decesele tardi-e. ),eia intelegerii acestui proces este mitocondria. %itocondria este un organit celular specil/ are mem!rana/ citiplasma/ si material genetic mitocondrial care semni.ica enzimele din ciclul Nre!s. :ste o 3celula4 a.lata in sim!ioza cu celulele noastre; celulele umane ii o.era protectie si su!strat energetic *2 D glucoza/ iar mitocondriile o.era in sc,im! A#P. * parte din A#P-ul generat in glicoliza aero!a este utilizat de mitocondrie pentru a resintetiza enzimele ciclului Nre!s. Ast.el ca in conditii de ,ipoper.uzie de.icitul de *2 prelungit/ acest proces este alterat si nu se mai pot transcrie enzimele de pe A+B/ rezultand intreruperea ciclului Nre!s si dezorganizarea mitocondriala. )um enzimele Nre!s pro-in din mitocondrie / aceasta odata dezorganizata nu se mai poate re.ace. 6e trece de 3punctul de la care nu mai e0ista intoarcere4. ezorganizarea mitocondriala duce la de.icit energetic celular/ si la incapacitatea celuleli de a sintetiza proteinele<enzime necesare .unctiei celulare speci.ice. )elulele isi inceteaza .unctia si apare insu.icienta de organ/ si apoi $nsu.icienta %ultipla de *rgane si 6isteme %6*(. ezorganizarea mitocondriala este un proces progresi-/ temporal/ si ire-ersi!il. %arJer-ul acestui proces este mentinerea titrului crescut al acidului lactic. #ratamentul de su!stitutie e.icient ar a-ea ca rezultat reluarea acti-itatii mitocondriale/ si meta!olizarea acidului piru-ic < acidului lactic2 daca aceasta nu e posi!ila/ si ni-elul acidului lactic nu scade prognosticul este intunecat.

TA/LOUL CLINIC iagnosticul socului este pe cat de simplu pe atat de di.icil. :ste ceea ce se poate numi 3impresie artistica4/ adica diagnosticul este aproape e0clusi- clinic. 6e !azeaza pe identi.icarea semnelor clinice date de sistemele .iziologice care inter-in in procesul compensarii pierderii de -olum. 6*)&L )*%P:B6A# 6emne ale stimularii simpato-adrenergice - agitatie psi,omotorie/ ner-ozitate/ ,iperreacti-itate/ datorita actiunii adrenalinei asupra 6B)2 - ta,icardie2 - #A ; normala sau usor scazuta2 este necesara o pierdere de minim 301 din -ol circulant ca sa se produca o scadere a #A. - #egumente palide/ reci / transpirate e.ectul cutanat al adrenalinei2 - #impul de recolorare a patului ung,ial ? 2 sec2 - *ligurie < anurie diureza orara = 0/5 ml<Jg<ora2 - 6caderea temperaturii . 6emne ale acidozei lactice - ta,ipnee ? 16 respiratii < min. - Lactatul creste de 4-5 ori -aloarea normala2 tratamentul e.icient normalizeaza -alorile in 6-12 ore 7#1<2 ' 6 ore8. 6emne ale tul!urarilor de deplasare a apei

lipsa de raspuns la administrarea de -olum Ba)l 0/@1 nu este e0presia unui tratament gresit condus ci numai e0presia unui de.icit mare de apa a0tracelulara2 greata/ senzatia de -oma/ pot .i e0presia 3,ipr,idratarii intracelulare42.

6*)&L :)*%P:B6A# Pacientul de-ine con.uz/ o!nu!ilat/ dezorientat temporo-spatial/ raspunde numai la intre!ari cu raspuns !ine intiparit in memoire 7nume/ -arsta/ etc8. #ensiunea arteriala este in scadere/ asociat cu cresterea .rec-entei cardiace/ scaderea pulsului peri.eric/ si accentuarea simptomelor de mai sus. $mportant este sa di.erentiem alterarea statusului mental data de ,ipoper.uzia cere!rala 7cu #A scazuta8 de cea data de edemul cere!ral 7#A normala8. C$*)>$%$: - >emoleucograma - >t nu se modi.ica decat dupa 2-3 ore sau dupa resuscitare -olemica2 - >! scade2 dar constantele eritrocitare nu se modi.ica2 - L ? 12 000< mmc2 - 9licemia creste la -alori de 140 16- mg1 - 9*#/ 9P#/ L > modi.icari minore2 - :lectroliti - BaD nu se modi.ica2 utilizarea plasma e0panderilor duce la ,ipoBaD2 - ND ramane nemodi.icat - Acidul lactic creste de 4-6 ori. - C: scad - &ree/ )r in limite normale.

TRATAMENT Analiza .iziopatologiei socului do-edeste ca pierderea de -olum in sine este mai importanta decat pierderea de elemente .igurate. )a atare tratamentul tre!uie sa se concentreze pe !e$ace!ea
"olumulu c !culant/ atat cel pierdut pina in momentul tratamentului/ cat si sa compenseze pierderile curente. $n al doilea rand tratamentul tre!uie sa -izeze !e$ace!ea "olumulu e't!acelula!2 acesta este un .actor de prognostic e0trem de important. Prezenta apei in spatiul e0tracelular asigura un trans.er optim al *2 din capilar in celula. #ratamentul tre!uie sa .ie agresi- si prompt / sa !educa t mpul de % pope!$u+ e1 cu cat este mai prompt/ cu atat repercursiunile sunt mai reduse. +e.acerea -olumului circulant tre!uie .acuta in ritm rapid/ dar $a!a a nduce % pe!"olem e . aca ,ipo-olemia este 3daunatoare4/ ,iper-olemia este letala/ ea putand induce Edem Pulmonar Acut. aca ,ipo-olemia este 3.iziologica4 7organismul nostru 3e0oprimentand4 aproape zilnic -ariatii de -olum circulant; des,idratari de di-erse cauze induc -ariatii de pina al 1018/ ,iper-olemia este strict iatrogena.

Ast.el ca elementul c,eie al re.acerii -olemice/ su!stanta care indeplineste aceste conditii este Ba)l 0/@1. 1. 6e instaleaza doua linii -enoase peri.erice / utilizand catetere cat mai groase si scurte. )ateterele -enoase centrale B& -or .i utilizate pentru resuscitarea -olemica.)on.orm legilor ,idrodinamicii
de!itul care poate .i administrat pe cateter este proportional cu diametrul si in-ers proportional cu lungimea cateterului. $n plus montarea unui cateter central este asociata cu riscuri crescute.

2. 6e administreaza Ba)l 0/@1/ pe doua linii -enoase/ cu de!it ma0im/ pina cand se reia diureza la -aloarea de 0/" ml<Jg corp < ora. 6au apare edemul pulmonar acut/ respecit- PA) peste 15 cm >28 sau P)P peste 10 mm>9. 3. aca >t scade su! 251 se incepe administrarea de sange/ respectand urmatoarele reguli generale; a. $zo grup izo +, !. 6e administreaza %:+ 7masa eritrocitara2 aceasta are antigenitate redusa/ si riscul de a tranmite in.ectii -irale este redus8 c. La 10 unitati de %:+ se administreaza 4 unitati de Plasma proaspata )ongelata si 10 unitati de masa trom!ocitara.
$n resuscitare a-em la indemana o multime de alternati-e; sange si deri-ate de sange/ plasma e0panderi/ cristaloide si solutii electrolitice. Plasma si Al!umina umana. La prima -edere ar parea unul din su!stituientii de -olum ideali/ .iind un produs 3.iziologic4. $nsa are o serie de incon-eniente/ legate de riscul de ,iper-olemie/ ,iponatremie dilutionala/ asemanatoare cu coloidalele 7-ezi mai jos8/ riscuri legate de incompati!ilitatile de grup sanguin si nu in ultimul rand legate de costuri. Pina in raz!oiul din )oreea terapia standard era cu Plasma D 6ange D Ba)l 101/ care tintea ,iponatremia se-era indusa de plasma. $n )oreea a .ost prima data cand s-a introdus/ cu succes terapia cu Ba)l 11. $n raz!oiul din Aiet-Bam )oreI a aratat ca pacientii tratati su al!umina umana au un necesar de sange in resuscitare de doua ori mai mare decat cei resuscitati cu Ba)l/ iar al!uminemia post-reuscitare nu este mai mare. $n plus al!imina sau plasma nu protejeaza impotri-a edemului pulmonar acut 7aceasta pentru ca in capilarul pulmonar singurul determinant al e0tra-azarii apei este presiunea ,idrostatica/ Pco .iind neimportanta8. )oloidele ; su!stante care prin molecula mare care o contin atrag apa din spatiul e0tracelular in spatiul intra-ascular / e0tran 40/ e0tran "0/ >A:6 7,idro0I et,il starc,- ,idro0i etil amidon8/ si altele. eplasand apa ele au un a-antaj teoretic / acela de a nu 3pierde4 apa din -as.6tudiile lui 9ordon 9uIatt % de la &ni-ersitatea %c%aster din #oronto au aratat ca in ciuda utilizarii de cate-a decenii/ a sute de mii de doze administrate/ a multiple studii prospecti-e si metanalize/ coloidele nu au reusit sa arate o ameliorare a mortalitatii sau mor!iditatii pacientilor critici. $n sc,im e0ista do-ezi clare despre to0icitatea acestora; riscul de ,iper,idratare si ,iper-olemie 7aceste su!stante nu pot .i eliminate renal/ ci au un #1<2 relati- .i082 de0tranii induc tul!urari de coagulare dilutionale2 reactii ana.ilactice2 si mai ales mentin si accentueaza des,idratarea e0tracelulara. #oate acestea/ in .inal/ nu .ac decat sa creasca mor!iditatea si mortalitatea 13/14/15 concomitent cu crestrea costurilor 745/13 &6 <pacient tratat cu solutii electrolotice/ A6 14@3 &6 <pacient pentru solutii coloidale8/ .ara -re-un !ene.iciu clinic e-ident. 9locoza. )el mai adesea se .olosesc solutii de glucoza 51 sau 101. 9lucoza 51 care e izotona poate parea ideala pentru re.acerea -olemica/ si in plus poate o.eri un su!strat energetic. ar nu e cazul;organismul nu poate .olosi aceasta glucoza din cauza 3intolerantei la glucoza4 indusa de catecolamine2 adaugarea de insulina 73glucoza tamponata48/ este la .el de inutila pentru ca nu e -or!a de ,ipoinsulinemie/ ca in E/ ci de lipsa receprorilor mem!ranari pentru insulina. $n plus adminsitrarea in e0ces de glocoza poate induce glicozurie si depletie de -olum. $n .inal/ administrarea de glucoza si insulina poate induce ,iperglicemieD,iperinsulinemie care -a induce stocarea glucozei su! .orma de glicogen/ cu consum de energie din proteoliza.

C$CL$*9+A($: 6:L:)#$AA
1. )areI L); >ermorr,agic 6,ocJ. ),icago/ PearCooJ %edical Pu!lis,ers/ 1@"0. 2. )areI L)/ LoGerI C / and )loutier )#; Clood sugar and insulin response o. ,umans in s,ocJ. . Ann6urg 1"2;342/ 1@"0. 3. )areI L)/ LoGerI C / )loutier )#; Acid-!ase distur!ances in ,emorr,agic s,ocJ. Arc,6urg . @5;551/ 1@6@. 4. )ope */ LitGin 6C; )ontri!ution o. lImp,atic sIstem to t,e replenis,ment o. plasma -olume . .olloGing ,emorrage. Ann6urg 156;665/ 1@6@. 5. %oore ( ; #,e e..ects o. ,emorrage on !odI composition. BeG :ngl H %ed 2"3;56" / 1@65. 6. Peitzman AC/ )or!ett LA; 6urg 9Inecol *!stet. 161;420 1@55. ". 6,ires #9 $$$/ 6,ires #9/ )arrico H)/ 6,ocJ/ 6c,Gartz Pric. o. 6urg . 1@@4 5. >aller HA/ Lard %H/ )a,ill HL/; %eta!olic alterations in s,ocJ. H. #rauma "; "2"/ 1@6" @. 6c,Gartz 6$/ Priciples o. 6urgerI/ %c9raG >ill / 1@@4 10. %oIlan HA/ #rauma 6urgerI/ H.C. Lippincot )omp/ 1@55 11. American )ollege o. 6urgeons )omitee on #rauma; 6,ocJ. ),apter $$$.Ad-anced #rauma . Li.e 6upport )ourse $nstructor manual / ),icago/ 1@54. 12. )i-etta H%; A BeG looJ at t,e 6tarling :Kuation. )ritical )are %ed 1@"@

13. Nim!all $%/ >erseI 6 / %oore ::; Butritional )are o. AcutelI $njured/ Ad-ances in #rauma . -ol 1.Pear CooJ %edical Pu!lis,ers/ $B)/ ),icago/ 1@56

14. Aalano-ic, A. )rIstalloid -ersus colloid .luid resuscitation; a meta-analIsis o. mortalitI. . 6urgerI. 1@5@2105;65-"1. 15. Aalano-ic, A. )rIstalloid -ersus colloid .luid resuscitation; a meta-analIsis o. mortalitI. . 6urgerI. 1@5@2105;65-"1. 16. ),oi P#-L/ Pip 9/ Quinonez L9/ et al. )rIstalloids -s. colloids in .luid resuscitation2 a . sIstematic re-ieG. )rit )are %ed. 1@@@22";200-210. 1". Bearman >6/ >erman %L. #o0ic e..ects o. colloids in t,e intensi-e care unit . )rit )are )lin. . 1@@12";"13-"23.

2. PRIMUL A3UTOR IN PLA-I Plagile sunt solutii de continuitate la ni-elul tegumentului si<sau mucoaselor/ produse prin actiunea unor corpuri contondente sau taioase. Pot .i produse de arme al!e plagi taiate 7cutite/ sa!ii/ etc8/ de arme de .oc - plagi impuscate/ sau prin actiunea unor o!iecte contondente plagi contuze. istructiile pro-ocate depind in mare masura de energia trans.erata asupra tesuturilor de agentul -ulnerant ; aceasta poate .i mica in cazul plagilor taiate cu o!iecte taioase ascutite. esi aceste plagi pot arata impresionant/ sectiunile sunt 3clare4/ .ara distructii colaterale. $n sc,im/ la polul opus se a.la plagile impuscate unde energia cinetica .oarte mare a glontelui se transmite tesuturilor din jur/ producand distructii si necroze importante.

)LA6$($)A+: AL: %:%C+:L*+ 6&P:+($)$AL: P+*(&B : )&<(A+A L:E$&B$ AA6)&LA+:<B:+A*A6:<#:B $B*A6:<A+#$ )&LA+: AL: #+&B)>$&L&$ P:B:#+AB#: )& <(A+A L:E$&B$ A$6):+AL: B:P:B:#+AB#: AL: )+AB$&L&$ B:<P:B:#+AB#: )&<(A+A L:E$&B: ):+:C+ALA *C$:)#$A: Primul ajutor tre!uie sa -izeze cate-a o!iecti-e clare; *prirea sangerarii #oaleta si antisepsia 6utura Pro.ila0ia antitetanica #erapia cone0a +espectarea acestor o!iecti-e tre!uie sa tina cont de conditiile in care se acorda primul ajutor. *P+$+:A 6AB9:+A+$$

aca acordarea primului ajutor se .ace in conditii de 3campanie4/ in a.ara unui ca!inet medical dotat si in a.ara conditiilor minime/ ,emostaza se -a limita la pansament compresi-. Aplicarea unui pansament compresi- este o mane-ra simpla. 6e .ace aplicand una sau mai multe comprese pe plaga 7in .unctie de marimea acesteia8/ si apoi se aplica o .asa de ti.on 7neelastica8/ strat dupa strat aplicand .iecare strat cu o .orta crescanda pina cand se o!tine oprirea sangerarii. )u .iecare strat aplicat se creste presiunea pina cand acesta ajunge sa egaleze presiunea de curgere a sagelui in -asul care sangereaza 7indi.erent daca e -ena sau artera8/ si in acest .el se opreste sangerarea/ .ara a opri curgerea sangelui in a0ul -ascula central al mem!rului/ si pre-enind isc,emia acuta. Aplicarea garoului este pro,i!ita. Acesta poate opri sangerarea dar in mod sigur -a induce isc,emie acuta distala/ cu e.ecte ne.aste2 in plus in unele situatii garoul nu poate .i aplicat. Aplicarea garoului este permisa/ in mod e0ceptional doar in amputatiile traumatice ale mem!relor/ cand nu mai poate .i -or!a de isc,emie. 6&#&+A #re!uie sa respecte cate-a conditii minime 6a .ie pe cat posi!il un tratament de.initi +espectand conditiile de asepsie si antisepsie (unctionala si estetica $n a!senta conditiilor minime care sa garanteze aceste caractere/ este pre.era!il sa ne a!tinem de la sutura/ iar primul ajutor sa se limiteze la pansament. :ste precedata in mod o!ligatoriu de anestezie si de toaleta. AB:6#:E$A $n -ederea toaletei si a suturii este esentiala anestezia locala. Bu este admisi!ila e.ectuarea acestor manopere .ara anestezie/ durerea si discom.ortul pacientului reducand drastic posi!ilitatea de a e.ectua o toaleta e.icienta si o sutura corecta. $n plagile de dimensiuni mici medii se poate practica anestezie locala. $n cazul plagilor mari/ sau la pacienti cu plagi multiple/ anestezia generala i.-. este necesara. Anestezia locala poate .i .acuta cu lidocaina 7118/ sau cu !upi-acaina 70/2518. Cupi-acaina este pre.era!ila pentru durata mare de actiune 7pina la 5 ore8 si pentru .aptul ca nu induce -asodilatatie 7asa cum .ace lidocaina8/ si reduce su.erinta post sutura.

#*AL:#A 6$ AB#$6:P6$A +eprezinta elementul esential in pre-entia in.ectiei.#oaleta plagilor este mecanica si nu c,imica. 6e .ace prin spalarea plagii cu 3apa si sapun4/ respecti- ser .iziologic si sapun cu !etaisodona 7O18/ cu utilizarea de comprese de ti.on sau c,iar de perii. Acesta indeparteaza corpii straini. #re!uie asociata cu de!ridare agresi-a/ daca este cazul. Asa cum spuneam distructiile din plaga sunt proportionale cu energia trans.erata tesuturilor. $ndepartarea tesuturilor necrozate este esentiala/ intrucat #esutul necrotic/ ne-ascularizat este un e0celent mediu de cultura. Pe de alta parte/

tesutul !ine -ascularizat permite accesul P%B/ si pre-ine in.ectia. (inalul toaletei tre!uie sa lase o plaga curata/ !ine -ascularizata. #re!uie su!liniat ca toaleta nu este c,imica. &tilizarea dezin.ectantilor nu poate inlocui toaleta mecanica. ezin.ectantele -or .i .olosite doar pentru tegumentele intacte din jurul plagii. &nele su!stante .olosite traditional e0; apa o0igenata 7pero0id8 este castica si aplicata pe tesuturi -a produce o coagularea pe supra.ata a proteinelor/ creeand dedesu!t/ in masa de tesuturi necrozate un e0celent mediu natural de cultura2 in plus -a produce trom!oza capilara si -a genera ea insasi necroze. Pentru oaleta c,imica si antisepsie se recomanda !etaisodona 101/ sau alcool iodat 11. 6&#&+A :ste un element e0trem de important asigurand ,emostaza/ pre-enirea in.ectiilor/ si -indecarea rapida a plagilor. 6uturile tre!uie sa respecte si sa re.aca structurile anatomice 6tructuri ner-oaseR Aase; artere/ -eneR %usculatura #endoane R #esut celular su!cutan 7D<-8 #egument 6utura structurilor ner-oase/ a arterelor/ -enelor/ tendoanelor nu intra in masurile de prim ajutor. ar odata e0plorata plaga 7respectand conditiile de mai sus8 identi.icarea in plaga a acestor structuri/ ne o!liga sa .acem o ligatura 3delicata4 de 3reper4. Acest gest -a .i cu siguranta apreciat de medicul c,irurg din spitalul de gradul $$$/ care -a a-ea sarcina rezol-arii de.initi-e a cazului. %usculatura 6utura poate .i cauta cu .ire resor!a!ile tesute<rasucite e0on/ dar si cu .ire neresor!a!ile. 6utura cu catgut nu este recomanda!ila/ acest material !iologic inducand multiple reactii in.lamatorii locale care -or impieta -indecarea. 6utura este ,emostatica/ si de re.acere a structurilor musculare .unctionale #esut celular su!cutan 6utura acestuia este optionala/ in .unctie de grosimea si consistenta tesutului. :a are rol ,emostatic/ si de a.rontare 7 estetica8. 6e .ace de pre.erinta cu .ire ne<resor!a!il #egument 6utura tegumentelor este importanta. Are rol ,emsotatic/ de re.acere a integritatii pielii si de pre-enire a in.ectiei. 6e .ace cu .ire neresor!a!ile/ atraumatice/ ac triung,iular/ si poate .i simpla/ intradermica sau onnatti. )ele mai importante elemente sunt o !una etanseitate/ dar mai ales lipsa de tensiune in sutura. #ensiunea in sutura/ de o!icei pentru a o!tine etanseitatea/ -a conduce la isc,emie cutanata si necroza/ cu sau .ara in.ectia plagii. $n e0perienta noastra cea mai .rec-enta cauza de in.ectie a plagilor este sutura in tensiune/ isc,emianta. Pro.ila0ia antitetanica

Pro.ila0ia in.ectiei cu !acilul tetanic este .ormata dintr-un pac,et de masuri/ in care toaleta si de!ridarea joaca un rol important. $ndepartarea tesuturilor ne-ia!ile si a corpilor straini este esentiala/ tesuturile !ine -ascularizate ne.iind propice dez-oltarii germenilor anaero!i. $n plus -accinarea antitetanica este indicata ;A#A 1 . im pro.und/ cu rapel la " zile. $n situatii deose!ite/ cu plagi cu potential tetanigen plagi contuze/ cu contaminare masi-a/ neglijate/ se poate lua in discutie administrarea de ser antitetanic/ dar aceasta tre!uie .acuta in spital. #erapia cone0a #erapia anti!iotica. Bu este necesar tratament anti!iotic. Administrarea de anti!iotice/ indi.erent de clasa si doza/ timp de mai multe zile este un gest inutil si potential daunator prin inducerea de rezistente micro!iene. #oate studiile arata ca nu se o!tine nici un !ene.icu din administrarea de anti!iotic mai mult de 24 ore. )a atare recomandam anti!iopro.ila0ie in doza unica sau ma0im 24 ore cu o c.alosporina de generatia $. Antin.lamatoare #ratamentul cu A$B6 7antiin.lamatorii nesteroidiene8 analgezic antiin.lamator este indicat reducand .enomenele in.lJa PLA9$L: )+AB$:B: Plagile scalpului au tendinta de a sangera a!undent si ,emostaza se poate .ace prin sutura si compresiune. 6utra tre!uie sa prinda gleea pentru a asigura ,emostaza. Plagile penetrante -or .i pansate necompresi- si pacientii se trans.era de urgenta. PLA9$L: #*+A)$): Bepenetrante nu intreseaza pleura Penetrante >emotora0 artere pleurale/ intercostale Pneumotora0 3su.ocant4 Plagi cardiace - tamponada Plagile toracice nepenetrante !ene.iciaza de tratament de urgenta ca orice alta plaga/ anestezie/ toaleta si sutura. Plagile toracice penetrante necesita trans.erul de urgenta intr-un spital de gradul $$$. PLA9$L: AC *%$BAL: $n raport cu peritoneul parietal sunt; Bepenetrante P:B:#+AB#: Leziuni organe parenc,imatoase - ,emoragia Leziuni intestinale peritonit

#ratamentul plagilor super.iciale est comun cu celelalte plagi. $n cazul plagilor penetrante este necesar un pansament ocluzi- si trans.erul pacientului spre un spital de gradul $$$. #ratamentul de.initi- presupune laparotomia e0ploratorie D tratament speci.ic leziunilor a!dominale. $n cazul plagilor care depasesc competenta noastra sau conditiile care le a-em pentru tratament/ pacientii tre!uie trans.erati spre spitale de gradul $$ sau $$$. $B -ederea transportului este o!ligatoriu sa asiguram/ pelinga masurile luate anterior; L$B$: A:B*A6A +e.acerea -olumului pierdut )ompensarea pierderilor ulterioare ABAL9:E$: +educe durerea Amlioreaza stress-ul 6: A+: #+AB6P*+#

4. PRIMUL A3UTOR IN ARSURI A+6&+$L: reprezinta o categorie speciala de eziuni produse prin actiunea e0trema a caldurii/ dar si prin actiunea unor su!stante c,imice. * categorie aparte de leziuni sunt produse de electricitate / sau in czul incendiilor unde se adauga e.ectele .umului. )LA6$($)A+:; )AL &+A A+6&+$L: )>$%$): 6P:)$AL: :L:)#+$)$#A#:A (&%&L 6%*ALA $6#*+$A #+A#A%B#&L&$ )omple0itatea leziunilor/ si numarul .oarte marede .actori patogenetici care inter-in in -indecare au .ost recunoscuti/ intuiti- ceea ce e0plica multiplele incercari de a gasi un tratament e.icient. Beandertal e0tracte de plante :giptul antic 71500 ic8 guma ara!ica D lapte de capraD lapte de mamaD pansamente im!i!ate in ulei ),ina 7 600- 500 ic8 e0tract de ceai >ipocrate 7400 ic8 sperma de porcDrasinaD !itum )elsus miereD drojdie 9alen otet de -in +ases 7sec $S8 apa rece Pare 7 151"-15@68 e0cizie D unguente Nentis, 71"@"8 pansament compresi Lis.ranc 715358 clorura de calciu #omasalis 7 15@"8 injectii cu apa sarata upuItrene 1532 a .acut descrierea pro.unzimii 1532 :din!urg, H. *. %ed prima desciere a unei autopsii a unor decedati prin arsuri :din!urg, +oIal $n.irmarI Curn >ospital &nder,ill 1@30 socul e consecinta pierderii de -olum si nu a to0icelor 1@65 %oIer and as. +inger 1@60 aparitia primei unitati inalt specializate de tratament a pacientilor arsi.

)LA6$($)A+: $n acest caz clasi.icarea nu are numai scop didactic ci si un important scop de orientare terapeutica si prognostica. )LA6$($)A+: )L$B$)A 9+A &L $ &+:+: :+$#:% 6$ : :% )&#ABA# 9+A &L $$ &+:+: (L$)#:BA 6 ore2 eritem2 recolorare capilara 9+A &L $$$ &+:+: D< $B &+A#/ A6P:)# : P$:L: #ACA)$#A/ (A+A +:)*L*+A+:/ D<- (L$)#:BA P+*(&BE$%: 9+A &L $ B&%A$ :P$ :+% 9+A &L $$ :P$ +:% $6#+&6/ :+% A(:)#A# 9+A &L $$$ $B#:+:6:AEA #*A#A 6#+&)#&+A P$:L$$ 39+A &L $A4 :S#$B :+:A L:E$B$L*+ ; 3+:9L&A L&$ @4 )AP @1 %:%:C+: 6&P:+$*A+: @1 #*+A): D AC *%:B AB#:+$*+ 2 0 @1 #*+A): P*6#:+$*+ D L*%C: 2 0 @1 %:%:C+: $B(:+$*A+: 2 0 2 0 @1 P:+$B:& 11

B.C. Aceaste clasi.icari sunt -ala!ile pentru toate tipurile de arsuri.

#+A#A%:B# #ratamentul presupune mane-re nonc,irurgicale dar si tratament c,irurgical in majoritatea cazurilor. Arsurile usoare de mica pro.unzime/ intindere mica sunt o!iectul tratamentului nonc,irurgical/ si cel mai adesea primul ajutor este su.icient pentru o -indecare simpla.

#+A#A%:B#&L B*B )>$+&+9$)AL #*AL:#A indi.erent de pro.unzime este esentiala. $n cazul arsurilor intinse/ cu su.erinta intensa/ in a!senta anesteziei ne a!tinem de la toaleta si pacientul/ dupa masurile de resuscitare este trans.erat de urgenta. $mportanta/ simpli.ica tratamentul ulterior $ndepartarea .lictenelor ? 1 cm 6apun D apa &nguent antimicro!ian Pansament 1 < zi +:6&6)$#A+:A A*L:%$)A este .oarte importanta ameliorand semni.icati- prognosticul 3ad -itam4. 6*L&#$$ 6AL$B: $&+:EA ' 0/5 -0/" ml<Jg<, (ormula ParJland 4ml<Jg<1 $n masurile de prim ajutor tre!uie a-ut in -edere e0istenta altor leziuni care necesita tratament nonc,irurgical/ si care adesea este esential supra-ietuirii. $n cazul unor pacienti cu arsuri la .ata/ sau e0pusi unor e0plozii/ sau care au in,alat .um tre!uie sa a-em in -edere L:E$&B$ $B>ALA#*+$$ )* mono0idul de car!on : :%&L )A$L*+ +:6P$+A#*+$$ A+ 6 Adult +espiratorI itress 6Indrome %*B*S$ &L : )A+C*B - gaz incolor/ inodor/ dee 200 S mai a.ina .ata de >!. decat o0igenul/ ast.el ca poate produce a0i.i0ie prin 3!locarea ,emoglo!inei. 10 30 1 - dureri de cap

 30 50 1- D ameteli/ greata/ ta,icardie B.C. rezer-a respiratorie a organismului nostru se a.la in capacitatea ,emoglo!inei de a stoca < eli!era o0igenul/ si practic numai 30 40 1 este utilizat curent/ iar alte 15-201 nu pot .i e0trase. Asa se e0plica de ce e.ecetele apar la concentratii relati- mari de >!)*. 50 60 1 D tul!urari 6B)/ )*%A D 60 1 ' :):6 L:E$&B$L: APA+ $B P+$%A *+A de la e0punere/ ast.el ca primul ajutor este esential. *S$9:B*#:+AP$: 1001- reduce di.uzia de la 4 , la 45 minute : :%&L )A$L*+ +:6P$+A#*+$$ consecinta in,alarii aerului supra incalzit :B:+9$A )AL*+$)A 6: $6$PA $B )A$L: +:6P$+A#*+$$ : :% in primele ore - pina la 2-4 zile ast.el ca pacietul tre!uie supra-eg,eat pentru a identi.ica cat mai precoce semnele de edem si insu.icienta respiratorie acuta. $*# +ee-aluare la 45 , endoscopic A+ 6 produs de com!inatia caldura D .um/ si apare ca o pneumonie c,imica de la produsii de com!ustie ore<zile $*#/ P::P/ 6a*2 redus/ aspiratie/ controlul in.ectiei. ARSURILE C)IMICE esi actiunea este adesea mai putin intensa/ prin e0punerea la agenti c,imici riscurile pot creste din mai multe moti-e; :stimarea initiala inselatoare #o0icitate sistemica este adesea prezenta datorita a!sor!tiei su!stantelor Leziuni oculare sau in,alatorii in cazul stropirii Antidotul nu este la indemana Pro!lema cea mai mare este ca leziunile sunt cel mai adeea su!estimate de unde si o mor!iditate mai mare/ si sec,ele mai multe. Primul ajutor este acelasi in arsurile c,imice/ indi.erent de natura su!stantei. )a atare terapia nu tre!ui intarziata din moti-e de necunoastere asu!stantei sau de a!senta antidotului. :lementul central este decontaminarea. :)*B#A%$BA+:A $B :PA+#A+:A >A$B:L*+ :SP&6: 6PALA+: )& APA 6$ 6AP&B 5 15 min. 6PALA+:A *)>$L*+ &tilizarea de uleiuri pt a e0trage .enolii incerta B:&#+AL$EA#*+$$ incerti

B.C. ),iar si su!stantele care reactioneaza cu apa/ si dau reactii termice e0ogene tre!uie spalate a!undent/ apa inlaturant e.ectul termic. Ba*> si deri-atii alcalini :0trem de periculos/ mai ales ca tegumentul nu este adaptata la asemenea agresiuni. Produc necroza de lic,e.iere saponi.icarea tegumentului si a tesuturilor su!iacente/ .ara a aa-ea tendinta de autolimitare ca in cazul acizilor. 6PALA+: +AP$ A 6$ AC&B :B#A Acetatul de sodiu la animale / dar netestat cu succes la oameni #+A#A%:B# 6&P*+#$A 6&P+AA$:#&$+$ 6$ LA A+6&+$ ?551 6&P+A(A#A. >$P*)L*+$# inal!itor 7518 6unt o0idanti puternici si intens alcalinizati 7p> ?108 Pot eli!era gaze to0ice eli!erare de )l gazos care ste to0ic. $ritanti ai )+6/ solu!ili in apa si sur.actant :#$L:B:*S$ 71218 $n,alat iritatie pulmonara/ leucocitoza si lez ,epatocelulare re-ersi!ile )arcinogenF/ neuropaticF to0icitate insu.icient do-edita (*+%AL :>$ A $ritant respirator/ carcinogen pro!a!il A+ 6/ astm A!sor!tie tegumentara acidoza sistemica !enigna ELECTROCUTARILE +eprezinta o categorie de leziuni cu mor!iditate si mortalitate e0trem de mare. 5 10 1 din accidentele de munca<casnice 6/5 1 din cei internati in sectiile de arsi sunt pacienti electrocutati "51 din acesti pacienti au leziuni neurologice +ata amputatiilor 45 "11 determinata de e.ectele -asculare ale trecerii curentului/ care duce la isc,emie si necroza. :):6 immediat se produce prin; .i!rilatie atriala 7=1000 A/ ?25mA8/ stop respirator 7?1000 A/ ?12 mA8 9ra-itatea aelectrocutarilor se datoreaz asocierii de multiple leziuni ; rupturi musculare/ dislocari de articulatii/ .racturi/ si A+6&+A.

#recerea curentului prin tesutri care au o anumita rezistenta -a produce cresterea temperaturii )AL &+A (A)#*+ %AH*+ ?50 grade ) apar leziuni ire-ersi!ile tisulare Aasele si ner-ii e0celenti conducatori/ ca atare leziunile -or .i precadere la acest ni-el. )urentul electric produce rupturi ale mem!ranei celulare c,iar in a!senta caldurii se eli!ereaza A) A+A)>$ *B$)/ %$*9L*C$BA/ acestea -or ajunge in circulatia sanguina si pot induce -$+A 7decese 5018/ : :%/ 6*) >$P*A*L:%$) $n cazul mem!relor pot produce -edem / cu 6$B +*% : )*%PA+#$%:B# care poate duce la isc,emie acuta. P+$%&L AH&#*+ - :6:B#$AL P:B#+& 6&P+AA$:#&$+: +:6&6)$#A+: A*L:%$)A 7 ?0/"ml<Jg<,8 $&+:#$) D AL)AL$B$EA+:A &+$B$$ (A6)$*#*%$$ poate .i o urgenta $n,i!itori de #+*%C*SAB anti Pgl - aspirina #+AB6(:+ )A#+: * &B$#A#: : A+6$ SITUATII SPECIALE FUMUL in,alarea se poate .ace si in a.ara conte0tului unei arsuri. )*/ iritatie - A+ 6 :.ect termic : :% al cailor respiratorii superioare cu risc de insu.icienta respiratorie acuta. SMOALA arsurile cu smoala sunt e0trem de se-ere datorita; )ontact prelungit Arsuri pro.unde

5..UREREA A/.OMINALA +eprezinta unul din cele mai .rec-ente sindroame intalnite in practica medicala de urgenta. Principala pro!lema este aceea de a distinge intre durerile a!dominale !enigne/ si cele care sunt simptome ale unor a.ectiuni se-ere/ urgente medico-c,irurgicale. urerea a!dominala 1. de etilogie gastro-duodenala 2. de etiologie ,epato-!iliara 3. de etiologie pancreatica 4. de etiologie intestinala 5. de etiologie colonica 6. de etiologie renala ". de etiologie genitala 5. peritonite $. &+:+:A : :#$*L*9$: 9A6#+* &* :BALA e .apt in aceasta categorie se pot include durerile de cauza eso.agiana 7 eso.agul a!dominal8/ durerea gastrica si durerea duodenala. Localizare ; etajul a!dominal superior epigatru/ cu iradiere posi!ila - in umar 7 eso.ag/ .orni0ul gastric8 o!liga la diagnostic di.erential du $%Ac - ,ipocondrul drept duoden - posterior in penetratiile gastrice $ntensitate; usoara/ sau su! .orma de pirozis 7 arsura8 medie intensa i. continua stomac pro!a!il gastrita actuta ii. post prandiala precoce stomac/ pro!a!il gastrita < ulcer gastric iii. postprandiala tardi-a 72 ,8 duoden pro!a!il duodenita<ulcer duodenal se-era cu de!ut epigastric/ cu pozitie antalgica 7 pacient g,emuit8 i. cu generalizare rapida pro!a!il ulcer per.orat 1. A6*)$A#A )& )*B#+A)#&+A AC *%$BALA ii. cu iradiere posterioara pro!a!il ulcer penetrant

(rec-enta durata ; durerea care apare !rusc / de o!icei asociata cu episodul alimentar/ sau ca T.oame dureroasa4. :-aluarea gra-itatii #erapie initiala 1. .u!e!e ntensa / cu de!ut !rusc 7lo-itura de pumnal8/ epigastric/ care se generalizeaza rapid/ in tot a!domenul/ asociata cu pozitie antalgica/ si Ta!domen de lemn4/ la un pacient cu istoric de su.erinta a!dominala ' P+*CAC$L P:+(*+A#$: A &B&$ &L):+ 9A6#+$)< &* :BAL. Becesita trans.er imediat catre o unitate spitaliceasca de gradul $$ sau $$$. 6e monteaza o P:A cu Ba)l 0/@1/ si se administreaza medicatie antalgica si antisecretorie intra-enos. #ratamentul este c,irurgical. B.C. *!ligatoriu diagnostic di.erential imediat cu in.arctul miocardic acut in.erior ; :N9/ D enzime cardiace. $n cazul unui in.arct miocardic inter-entia terapeutica rapida creste sansele de supra-ietuire si de re-ascularizare. urere intensa cu iradiere poasterioara/ .ara generalizare pro!a!il ulcer posterior penetrant tratam antalgic D antisecretor si trans.er la spital de specialitate. 2. .u!e!e med e 6 usoa!a/ D<- pirozis/ cu caracterele de mai sus Atitudine terapeutica Analgezic $ndi.erent de leziunea care Tsta4 in spatele durerii/ calmarea durerii este !ene.ica/ dar ea tre!uie .acuta ast.el incat sa nu masc,eze simptomatologia !olii. )a atare analgezicele opiacee sunt nerecomndate 7 cu e0ceptia diagnosticului poziti- de peritonita cu indicatie c,irurgicala sta!ilita8. 6e recomnada tratamentul antispastic cu deri-ati parasimpaticolitici 7 6co!util )ompus8/ papa-erina<drota-erina 7 Papa-erina .iole/ Bo-6pa8/ sau com!inatii cu antalgice A$B6 7 Pia.en8. Antisecretor Aizeaza reducerea secretiei gastrice acide/ care poate .i realizata prin parasimpaticolitice sau prin !locanti ai pompei de protoni ; omeprazol/ lansoprazol. B.C. &neori simptomatologia 7 pirozis/ durere8 se poate datora re.lu0ului alcalin din duoden/ si in aceste cazuri terapia antisecretoare nu -a ajuta pacientul2 daca durerea nu se amelioreaza este intelept sa indrumati pacientul catre specialist. Pansament gastric. +epaus si regim alimentar/ .ara acrituri/ dulciuri concentrate/ !auturi car!ogazoase. $$. &+:+:A >:PA#*-C$L$A+A

(icatul rareori da dureri/ in aceste cazuri durerea .iind data de distensia capsulei 9lisson/ circumstanta e0trem de rara in ,epatitele acute. urerea este de o!icei de cauza !iliara/ data/ de regula de cresterea presiunii din ar!orele !ilar/ cel mai adesea asociata cu tul!urari de motilitate 7disc,inezii !iliare8 sau cu litiaza cailor !iliare 7colica !iliara/ ,idropsul/ colica coledociana8. $n cate-a

situatii mai rare urerea este data de asocierea cu in.ectia in caile !iliare 7 colecistita acuta litiazica sau nelitiazica8. Localizare; $n ,ipocondrul drept/ cu iradiere in lom!a dreapta2 rareori iradiaza in mezogastru. $ntensitate; urerea este de o!icei colcati-a/ intensa. 6e poate asocia cu su!icter<icter/ care apare la 12 24 ore/ tradand cresterea presiunii intra!iliare. (rec-enta; Asociata de o!icei cu alimente grase/ asa-zis colecistoc,inetice. Asocierea durerii cu .enomene de iritatie peritoneala - aparare musculara/ impastare/ T!loc colecistic4 indica .enomene in.lamatoriii acute care pot e-olua spre per.oratie si peritonita !iliara. (risonul si .e!ra pot .i prezente. $cterul poate sa apara tranzitor. Aceste reprezinta semne majore de urganta si necesita trans.erul pacientului spre un spital de gradul $$$. :-aluarea gra-itatii terapie initiala 1. urerea intensa cu .enomene de iritatie peritoneala/ D<- icter/ D<- .erison/ .e!ra/ indica o a.ectiune se-era pro!ail colecistita acuta cu sa .ara complicatii. Becesita trans.er catre un spital de gradul $$<$$$ 2 tratament initial/ analgezic antispastic -ezi mai jos. #ratamentul este c,irurgical. 2. urere medie-usoara cu caracter colicatia. Analgezic $ndi.erent de gra-itatea .enomenelor spatele durerii/ calmarea durerii este !ene.ica/ dar ea tre!uie .acuta ast.el incat sa nu masc,eze simptomatologia !olii. )a atare analgezicele opiacee sunt nerecomndate 7 cu e0ceptia diagnosticului poziti- de peritonita cu indicatie c,irurgicala sta!ilita8. 6e recomnada tratamentul antispastic cu deri-ati parasimpaticolitici 7 6co!util )ompus8/ papa-erina<drota-erina 7 Papa-erina .iole/ Bo-6pa8/ sau com!inatii cu antalgice A$B6 7 Pia.en8. A$B6 pot .i asociate. !. +epaus alimentar si regim dietetic. c. #rans.er catre medicul specialist gastro-enterolog pentru elucidarea cauzei. $$$. &+:+:A : :#$*L*9$: PAB)+:A#$)A +eprezinta o circumstanta destul de rara/ aparand in pancreatitele acute si in unele .orme de pancreatita cronica. Localizare; $n mezogastru epigastru/ Tin !ara4/ cu iradiere posterioara/ in ,ipocondrul .lancul stang/ sau in centura. $ntensitate;

$n Pancreatita acuta durerea este intensa/ .ara caracter colicati-/ continua/ elementul esential este asocierea cu semnele de 6*) >$P*A*L:%$) )*%P:B6A#. $n pancreatita cronica durerea este de intensitate mai redusa/ dar constanta de lunga durata re.ractara la tratement. (rec-enta; $n pancreatita acuta durerea are de!ut !rusc/ asociata de o!icei cu un episod alimentar/ cu alimente grase asociate cu consum de alcool2 durerea este continua/ re.ractara la analgezicele uzuale/ .iind o durere de cauza isc,emica. $n pancreatita cronica durerea este continua/ cu persistenta indelungata de luni de zile. :-aluarea gra-itatii terapie; Pancreatita acuta reprezinta o urgenta medico-c,irurgicala/ datorita relatiei stranse cu isc,emia acuta pancreatica si socul ,ipo-olemic/ ceea ce duce la o mor!iditate si mortalitate crescuta. Pacientul tre!ui trans.erat la un spital de gradul $$<$$$ si initiata de urgenta terapie de resuscitare -olemica. $A. &+:+:A : :#$*L*9$: $B#:6#$BALA )el mai adesea durerea intestinala este !enigna/ .iind consecinta unor a.ectiuni in.lamatorii intestinale/ care de regula sunt pasagere 7datorita capacitatii de regenerare intesinala/ care are cea mai rapidarata de inlocuire a mucoasei dupa stomac8 gastroenterite/ enterocolite. $sc,emia acuta intestinala in.arctul enteromezenteric este o urgenta c,irurgicala. * situatie aparte este durerea care apare in ocluzia intestinala2 aici durera poate .i datorata unei strangulari/ si are caractere isc,emice 7ca si $:%8/ sau in caz de o!stacol este colicati-a/ ca o e0presie a incercarii intestinului de a in-inge o!stacolul. Localizare; $n mezogastru/ periom!ilical/ cu puncte dureroase paraom!ilical !ilateral. e regula/ c,iar si in in.arctul enteromezenteric nu este asociata cu semne de iritatie peritoneala. $n ocluzia intestinala durerea are caracter colicati- cu colici care Tse opresc in acelasi punct4. $ntensitate; $n a.ectiunile !enigne/ de intensitatea usoara medie2 cedeaza la terapi antispastica.. $n $n.arctul enteromezenteric/ sau ocluzia intestinala durerea este se-era/ .iind o durere de cauza isc,emica2 nu cedeaza la analgezice uzuale/ decat la opiacee. (rec-enta; urerea intestinala este in marea majoritate a cazurilor colicati-a cu colici la 1 5 minute inter-al 7inter-alul intre doua unde peristaltice8. $n $:% durerea este continua 7isc,emica8. $n ocluzia prin strangulare durere continua 7isc,emica8 asociata cu colici2 in ocluzia prin o!structie durerile sunt colicati-e / la 1 5 minute. B.C. Pe masura ce intestinul este epuizat .izic/ durerile de-in din ce in ce mai reduse si la inter-ale tot mai mari.

upa 12 24 ore de ocluzie durerea este de intensitate mai mica/ continua/ si generalizata. :-aluarea gra-itatii terapie initiala. urere colicati-a D tranzit intestinal gazos prezent D<- diaree ' pro!a!il !enigna. #ratamentul este antispastic7 -ezi anterior8/ e-entual asociat cu A$B6. urere colicati-a D tranzit intestinal a!sent ' pro!a!il ocluzie. Becesita trans.erul intr-un spital de gradul $$<$$$. 6e initiaza re.acerea -olemica/ asociata cu tratament antispastic care poate ameliora con.ortul pacientului2 tratamentul este c,irurgical. urere continua/ intensa D<- tranzit intestinal a!sent ' $:%. Becesita trans.erul intrun spital de gradul $$<$$$. 6e initiaza re.acerea -olemica/ asociata cu tratament antispastic care poate ameliora con.ortul pacientului2 tratamentul este c,irurgical. A. &+:+:A : :#$*L*9$: )*L*B$)A La .el ca in cazul intestinului su!tire cel mai adesea este -or!a de a.ectiuni !enigne/ respecti- enterocolite acute/ sau gastroenterite. $n aceste cazuri durerile/ colicati-e se asociaza cu tul!urari de tranzit de tip diaree. 6pre deose!ire de intestinul su!tire/ in.arctul enteromezenteric este mult mai rar/ si domina patologia neoplazica. &n loc aparte il reprezinta apendicita acuta. Localizare; Poate .i di.erita/ corespunzand cadrului colic2 cel mai adesea durerea este ma0ima in .osa iliaca dreapta 7datorita distensi!ilitatii cecului8/ si in ,ipogastru corespunzand sigmei si rectului care au musculatura mai !ine reprezentata si deci colicile sunt mai intense. $n apendicita acuta durerea este in .osa iliaca drepta. $ntensitate; $n general dureri colicati-e de intensitate medie/ tradand a.ectiuni !enigne. $n tumorile ocluzi-e a-em colici de intensitate medie/ care se epuizeaza rapid. urerea intensa tradeaza per.oratii/ sau in mod e0ceptional $:% e0tind la colon. (rec-enta; urerea colonica este colicati-a cu episoade la 10 minute. urerea continua cu proiectare pe cadrul colic tradeaza o a.ectiune in.lamatoerie localizata apendicita/ di-erticuluita/ care pot e-olua spre per.oratie. :-aluarea gra-itatii terapie initiala. ureri colicati-e D diaree pro!a!il enterocolita tratamnet antispastic si trans.er catre medicul specialist ureri colicati-e<continue D oprirea tranzitului intestinal pro!a!il ocluzie intestinala trans.er catre spital de gradul $$<$$$. $nititerea re.acerii -olemice si tratament antispastic analgezic.

R AP:B $)$#A A)&#A reprezinta una din cele mai .rec-ente cauze de durere a!dominala. urerea este in .osa iliaca dreapta/ continua/ 7de!ut uneori in mezogastru8/ cu caracter ascendent cu .enomene de iritatie peritoneala. 6uspiciunea tre!uie con.irmata<in.irmata de medicul c,irurg. A$. &+:+:A : *+$9$B: +:BALA )el mai adesea consecinta cresterii presiunii in sistemul urinar 7litiaza reno-urinara8 sau de cauza in.lamatorie/ in conte0tul in.ectiilor de tract urinar. e regula durerea este de tip colicati-/ care apare !rusc/ in plina sanatate/ e0trem de intensa/ dar spre deose!ire de durerea din peritonite/ pacientul este agitat/ nu isi aseste o pozitie de ameliorare. Localizare; )el mai adesea cu localizare in .lanc lom!a/ cu iradiere de-a lungul ureterului/ spre regiunea ing,inala. $ntensitate; )olica renala- e0trem de intensa/ cu caracter colicati-/ c,iar lancinanta.:ste determinata de cresterea presiunii in sistemul urinar/ la care se adauga contractia ureterului pe o!stacol. $n in.ectiile urinare durerile sunt surde/ cu localizare lom!ara/ sau dupa caz ,ipogastrica. (rec-enta; urerea colicati-a renala este recurenta cu .erc-enta nesistematizata/ declansata de com!inatia spasmDcrestrea presiunii in caile urinare. :-aluarea gra-itatii terapie initiala; esi e0trem de Tspectaculoasa4/ semni.icatia poate .i !enigna. Asocierea cu ,ematurie/ sau cu .e!ra reprezinta semne de gra-itate. Pacientul tre!uie intotdeauna indrumat catre medicul urolog pentru diagnostic complet. #erapia initiala tre!uie sa cuprinda A$B6 7 pentru a com!ate iritatia ureterala care da spasmul8 si tratament antispastic. :0cesul de antispastice -a duce la pareza ureterala si reducerea migratiei calculilor/ si ca atare prelungirea su.erintei. A$B6 se administreaza in P:A/ si se aociaza cu crestrea consumului de lic,ide. A$$. &+:+:A : *+$9$B: 9:B$#ALA 7intrucat -or!im de durerea a!dominala/ ne re.erim doar la durerile de origine genitala la .emeie8 )el mai adesea apar in conte0t in.lamator ane0ial. :0ceptia o constituie sarcina ectopica rupta/ care reprezinta o urgenta majora. Localizare; (osa iliaca/ imediat desupra ligamnetului ing,ial/ cu localizare pro.unda/ si iradiere in ,ipogastru sau in zona sacrata. $ntensitatea :ste detereminta de intenstatea procesului in.lamator/ in cazul in.lamatiilo ane0iale.

$n sarcina ectopica durerea este intensa/ cu tendinta la generalizare in a!domenul in.erior. :-aluarea gra-itatii terapie initiala $n in.lamatiile ane0iale drepte este necesar diagnosticul di.eretial cu apendicita acuta2 #ratamentul antispastic si cu A$B6 etse !ene.ic. iagnosticul tre!uie completat de medicul ginecolog. $n sarcina ectopica/ durerea este asociata cu semne de soc ,ipo-olemic. #erapia este inceputa cu re.acere -olemica intensa/ A$B6 si trans.er imediat catre un spital de gradul $$<$$$.

7. RESUSCITAREA CAR.IORESPIRATORIE B*$L: 9>$ &+$ : +:6&6)$#A+: )A+ $*+:6P$+A#*+$: 7+)+8 .o!el S8ndesc, Pet!u .eutsc%, S l" u Op! 9, O" d u /ed!ea&, Ma! us Papu! ca, Anton u /! n+eu Disciplina A.T.I. U.M.F. !. "abes# Timisoara Int!oduce!e
)artea lui 6a.ar 3AC) o. resuscitation4 71@5"8 a .ost principalul g,id de resuscitare utilizat Un medicina de urgenVW timp de aproape jumWtate de secol. Xn anul 2005 T.ormula lui 6a.ar4 7AC)8 a .ost UnlocuitW de noile g,iduri de resuscitare; $%uropean &esuscitation Council 'uidelines for &esuscitation ())*#+,-, $International .iaison Committee on &esuscitation +I.C/&-0 ())* International Consensus Conference on Cardiopulmonar1 &esuscitation#+(- care ne-au ser-it ca principalW sursW !i!liogra.icW. Lucrarea noastrW -a prezenta urmatoarele aspecte; date epidemiologice2 conceptul de 3lanV al supra-ieVuirii42 prezentarea sinteticW a principalelor sc,im!Wri sur-enite in g,idurile de resuscitare2 g,idurile de support -ital !azal la adult2 g,idurile de de.i!rilare automatW electricW2 g,idurile de resuscitare cardiorespiratorie a-ansatW2 particularitaVile g,idurilor de resuscitare la copil.

Ep dem olo& e 6topul cardiac este principala cauzW de deces/ a.ectYnd anual apro0imati- "00.000 de indi-izi Un :uropa 738 Zi apro0imati- 460.000 de indi-izi Un 6&A 748.
Et olo& e SCR :5; )ardiopatie Coli respiratorii #rauma Coli cere!ro-asculare As.i0ie $nto0icaVii medicamentoase Alte tentati-e suicid < 52/4 4/3 3/1 2/2 2/2 1/@ 0/@

La prima analizW a ritmului -entricular/ apro0imati- 401 dintre pacienVii a.laVi Un stop cadio-respirator prezintW .i!rilaVie -entricularW 7(A8 76-@8. Pro!a!il cW mulVi dintre

pacienVii a.laVi Un stop cardio-respirator au .ost la Unceput Un .i!rilaVie sau ta,icardie -entricularW c,iar dacW Un momentul e-aluWrii :)9 ei prezintW asistolie.

Resusc ta!ea0 Lan=ul sup!a" e=u ! :T%e c%a n o$ su!" "al; )onceptul TLanVului supra-ieVuirii4 reprezintW paZii -itali care tre!uiesc urmaVi pentru o resuscitare reuZitW; 1. +ecunoaZterea imediatW a urgenVei si apel pentru ajutor cali.icat 7tele.oneazW la 1128 2. Xnceperea mane-relor de resuscitare cYt mai rapid2 resuscitarea imediatW poate du!la sau tripla supra-ieVuirea dupW un episod de .i!rilaVie -entricularW 710-138 3. e.i!rilarea cYt mai rapidW; resuscitarea imediatW Zi de.i!rilarea poate determina o ratW de supra-ieVuire de 4@-"51 714-218. (iecare minut de UntYrziere duce la scWderea supra-ieVuirii cu 10-151 710-138. 4. Asigurarea unui suport -ital a-ansat adec-at.
Aictimele unui stop cardio-respirator au ne-oie de mane-re de resuscitare Un cel mai scurt timp posi!il. +esuscitarea asigurW un de!it cardiac mic dar esenVial cWtre inimW Zi creier. Aceasta creZte pro!a!ilitatea trans.ormWrii unei .i!rilaVii -entriculare Un ritm sinusal. )ompresiile toracice sunt deose!it de importante dacW nu poate .i aplicat un Zoc Un primele 5 minute dupW stop. e.i!rilarea Untrerupe depolarizarea-repolarizarea anormalW care apare Un timpul .i!rilaViei -entriculare. Xn primele minute dupW o de.i!rilare reuZitW/ .rec-enVa cardiacW poate .i scWzutW Zi contracViile pot .i ine.iciente/ de aceea compresiile toracice sunt necesare Un continuare.

P! nc palele mod $ c8! ale &% du! lo! de !esusc ta!e (ormula lui 6a.ar; A. - AirGaI C. - Creat,ing ). - )irculate; masaj cardiac 715;22 5;18 . - rugs :. - :N9 (. - (i!rillation 9. - 9auging 7:-aluare8 >. - >uman %entation $. - $ntensi-e )are (aVW de .ormula lui 6a.ar/ noile g,iduri de +)+ prezintW mai multe modi.icWri iar cele mai importante sunt enumerate mai jos; 1. +ecunoaZterea imediatW a urgenVei stopul cardio-respirator 76)+8 prin .aptul cW pacientul nu rWspunde la stimuli Zi nu prin cWutarea pulsului. 2. %asajul cardiac e0tern 7%):8 iniViat rapid/ menVinut continuu/ 100<min/ Un mijlocul sternului/ cu un raport compresii<respiraVii 30;2 element esenVial Un +)+/ mai important decYt -entilaVia arti.icialW. 3. e.i!rilarea; Un (A sau ta,icardia -entricularW 7#A8 .WrW puls; cYt mai precoce2

 360 H din start la de.i!rilatoarele unipolare2 un singur Zoc. 4. roguri; renunVare la adrenalinW Un doze mari amiodarona antiaritmic de primW intenVie Un cazul (A re.ractare la 3 Zocuri electrice 5. >ipotermia moderatW postresuscitare Supo!tul " tal de #a+8 la adult 1. Aeri.icW siguranVa mediului<locului 2. Aeri.icW daca -ictima rWspunde; scuturare umeri 3sunteVi !ine < totul e Un regulWF4 3. a8 acW pacientul rWspunde; se lasW pacientul Un poziVia gWsitW se ree-alueazW starea pacientului periodic !8 acW pacientul nu rWspunde; strigW dupW ajutor poziVionare Un decu!it dorsal Zi se eli!ereazW cWile aeriene 7o mYnW se poziVioneazW pe .runtea pacientului Zi se pune capul Un ,ipere0tensie/ Un timp ce cu cealaltW mYnW se ridicW madi!ula8 4. Aeri.icW dacW pacientul respirW; pri-eZte 7se urmWresc miZcWrile toracelui8 ascultW 7se ascultW cu urec,ea poziVionatW Un dreptul gurii pacientului8 simte
Xn primele minute dupW un stop cardiac/ -ictima poate sW respire .oarte super.icial sau .oarte neregulat. Bu tre!uie con.undat acest mod de respiraVie cu cel normal/ de aceea pacientul nu tre!uie e-aluat mai mult de 10 secunde iar dacW e0istW du!ii asupra modului Un care respirW pacientul tre!uie luatW o atitudine con.ormW cu cea din cazul Un care pacientul nu respirW.

5. a8

acW respirW normal; se aZeazW Un poziVia de siguranVW apel pentru am!ulanVW e-aluare continuW !8 acW nu respirW normal; trimite dupW sau c,eamW am!ulanVa masaj cardiac e0tern se poziVioneazW mYinile Un centrul toracelui -ictimei se comprimW sternul apro0imati- 4-5 cm .rec-enVa compresiilor; 100<min 6. a8 6e com!inW compresiile toracice cu -entilaVia arti.icialW dupW 30 de compresii toracice se eli!ereazW cWile respiratorii Zi se penseazW nasul se e0ecutW 2 respiraVii succesi-e se continuW cu alternanVa compresii;respiraVii 30;2 se Untrerupe resuscitarea numai dacW pacientul respirW normal

!8 Bumai masajul cardiac e0tern/ .WrW -entilaVie arti.icialW 7gurW la gurW sau gurW la nas8 este considerat accepta!il/ dacW sal-atorul nu e capa!il sau nu doreZte sW e0ecute respiraVia gurW la gurW2 studiile aratW cW %): .WrW -entilaVie arti.icialW este net superior lipsei de resuscitare/ unele sugerYnd c,iar cW procentul de supra-ieVuire este compara!il cu cel din resuscitarea utilizYnd Zi -entilaVia arti.icialW 745/4@8 .rec-enVa compresiilor tre!uie sW .ie de 100<min se Untrerup compresiile numai dacW pacientul Uncepe sW respire normal ". 6e continuW resuscitarea pYnW cYnd soseZte personalul cali.icat -ictima Uncepe sW respire normal sal-atorul este epuizat AL-ORITM .E SUPORT *ITAL /AZAL LA A.ULT Pacientul nu rWspunde la stimuli F

),emaVi ajutor

6unaVi la 112

Pacientul nu respirW normal F

esc,ideVi cWile aeriene 30 de compresii toracice

+)+ 30;2

R scul la ca!e se supune sal"ato!ul Au .ost raportate puVine cazuri Un care sal-atorul a su.erit e.ecte ad-erse ale resuscitWrii; rare cazuri de tu!erculozW 7228 sau 6A+6 7238 iar transmiterea -irusului >$A nu a .ost raportatW. Recunoa9te!ea stopulu ca!d o!esp !ato! Aeri.icarea pulsului la artera carotidW este o metodW ine0actW de con.irmare a circulaViei 7248. #otodatW nu e0istW do-ezi cW miZcarea/ respiraVia sau re.le0ul de tuse ar .i semne care sW indice prezenVa circulaViei.

AZadar se recomandW Unceperea mane-relor de resuscitare dacW pacientul nu rWspunde la stimuli Zi nu respirW normal. *ent la= a Xn timpul +)+ scopul -entilaViei este de a menVine o0igenarea adec-atW a sYngelui. Aolumul curent/ .rec-enVa respiratorie optimW Zi concentraVia optimW de o0igen din aerul inspirat pentru a o!Vine o o0igenare adec-atW nu sunt cunoscute Un totalitate. e aceea recomandWrile se .ac pe !aza urmWtoarelor o!ser-aVii; 1. Aolumele curente tre!uiesc sa .ie mai mici decYt normalul dar .rec-enVa respiratorie mai mare 7258 2. >iper-entilaVia este noci-W deoarece creZte presiunea intratoracicW determinYnd o scWdere a reUntoarcerii -enoase 7268 3. )Ynd pacientul este -entilat .WrW protecVie/ un -olum curent de 1l produce o distensie gastricW semni.icati- mai mare decYt unul de 500 ml 72"8 4. La adult -entilaVia cu -olume mici 500-600ml este adec-atW 5. Xntreruperile .rec-ente din compresia toracelui au un e.ect negati- asupra supra-ieVuirii

6e recomandW; 1. +espiraViile sW dureze peste o secundW si cu -olum su.icient pentru a determina miZcarea toracelui/ dar sW se e-ite respiraViile prea puternice. 2. +espiraVia gurW la nas este o alternati-W e.icientW Un cazul Un care cea gurW la gurW nu este posi!ilW. Masa>ul ca!d ac e'te!n:MCE;
%): determinW apariVia unui .lu0 sanguin prin creZterea presiunii intratoracice Zi prin compresia directW a cordului. ),iar dacW %): poate produce o #A6 de 60-50 mm>g/ #A este .oarte micW iar tensiunea arterialW medie la ni-elul carotidei rareori depWZeZte 40 mm>g 7258. %): genereazW un .lu0 sang-in mic/ dar critic pentru cord Zi creier/ crescYnd pro!a!ilitatea unei de.i!rilWri reuZite. Acesta este deose!it de important dacW primul Zoc este administrat la mai mult de 5 minute dupW colaps 72@8.

+ecomandWri; 1. e .iecare datW cYnd se reia %): mYinile sal-atorului tre!uie sa .ie aZezate Un centrul toracelui 7308 2. (rec-enVa compresiilor tre!uie sW .ie 100<min 731-338 3. #oracele tre!uie comprimat 4-5cm 734-358 4. upW .iecare compresie toracele tre!uie lWsat sa re-inW Un poziVia iniVialW 5. urata compresiei toracelui tre!uie sa .ie egalW cu cea a decompresiei 6. Xntreruperi cYt mai puVine ". Puls palpapil la carotidW sau .emuralW nu UnseamnW Untotdeauna .lu0 arterial e.icient .e$ #! la!ea elect! c8 automat8 RCR naintea defibrilrii (olosirea imediatW a de.i!rilatorului odatW ce acesta este disponi!il a .ost un element c,eie Un toate g,idurile de +)+ de pYnW acum/ .iind consideratW de importanVW capitalW pentru tratamentul .i!rilaViei -entriculare. Acest concept a .ost com!Wtut/ deoarece do-ezile au sugerat cW e.ectuarea %): Unaintea .olosirii de.i!rilatorului ar putea creZte supra-ieVuirea dacW timpul scurs pYnW la sosirea am!ulanVei este mai mare de 5 minute.
(azele .i!rilaViei -entriculare; 1. :lectricW 7[ 4 minute8 2. )irculatorie 7min. 4-108 epuizare energeticW miocardicW de.i!rilarea directW este ine.icientW masajul cardiac e0tern creZte Zansele unei de.i!rilWri reuZite 7508 3. %eta!olicW Un aceastW .azW supra-ieVuirea este impro!a!ilW 7518

Algoritm de folosire a defibrilatorului extern automat (AED)

Pacientul nu rspunde la stimuli? Chemai a/utor Deschidei cile aeriene, cutai semne de via "rimitei sau mer#ei dup !D $unai la %%2

RCP 30:2 pn este disponibil !D

!D evaluea. ritmul

&oc recomandat

&oc nerecomandat

% &'C %(0)3*0 + ,i-a.ic sau 3*0 + mono-a.ic

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute

Reluai imediat RCP 30:2 pentru 2 minute

$e continu RCR pn cnd pacientul respir normal

Supo!tul " tal a"ansat la adult Introducere #ul!urWrile de ritm asociate cu stopul cardiorespirator 76)+8 sunt UmpWrVite Un douW grupe; \oca!ile; .i!rilaVia -entricularW 7(A8/ ta,icardia -entricularW .WrW puls 7#A8 BonZoca!ile; asistolia/ acti-itatea electricW .WrW puls 7A:(P8 Principala di.erenVW Un managementul acestor douW grupe de aritmii este rWspunsul la de.i!rilare. %ane-rele ulterioare; %):/ -entilaVia mecanicW 7A%8/ a!ordul -enos/ administrarea de adrenalinW/ identi.icarea Zi corecVia .actorilor re-ersi!ili sunt comune am!elor grupe. Ritmurile ocabile La adult cea mai comunW tul!urare de ritm la pacienVii cu 6)+ este (A/ care poate .i precedatW de un episod de #A sau c,iar ta,icardie supra-entricularW 7368. 1. *datW con.irmat stopul cardiac; strigaVi dupW ajutor cereVi un de.i!rilator UncepeVi imediat mane-rele de resuscitare cardio-pulmonarW 7+)P8 cu raportul dintre %): Zi A% de 30;2 2. *datW ce aVi primit de.i!rilatorul; diagnosticaVi ritmul aplicYnd padelele dacW (A sau #A este con.irmatW/ UncWrcaVi de.i!rilatorul Zi administraVi un Zoc 7150]200H !i.azic sau 360-H mono.azic8. .WrW sW ree-aluaVi ritmul sau pulsul reluaVi +)P730;28 timp de 2 minute. ),iar dacW de.i!rilarea a .ost reuZitW/ .oarte rar pulsul este palpa!il imediat 73"8/ iar UntYrzierea datoratW palpWrii pulsului ar putea compromite cordul 7358. 3. 6e continuW +)P 2 minute apoi se ree-alueazW. dacW pacientul este Un (A<#A se administreazW al doilea Zoc 7150]300H !i.azic sau 360H mono.azic8 +)P se continuW. 4. upW douW minute se ree-alueazW ritmul; dacW Un continuare pacientul este Un (A<#A se administreazW o .iolW de adrenalinW se administreazW al treilea Zoc se reia +)P 5. upW douW minute de +)P se ree-alueazW ritmul. acW prezintW Un continuare (A; se administreazW un !olus de amiodaronW 7300mg i.-.8 dacW nu se deceleazW un ritm organizat se continuW +)P.
+ee-aluWrile ritmului cardiac tre!uie sa .ie scurte/ iar pulsul tre!uie ree-aluat doar dacW se e-idenViazW un ritm organizat 7comple0e regulate Zi Unguste8. acW se e-idenViazW un ritm organizat Un timpul %): se Untrerupe %): pentru ree-aluarea pulsului doar dacW pacientul prezintW semnele unei resuscitWri reuZite. acW e0istW du!ii asupra prezenVei pulsului/ Un prezenVa unui ritm organizat/ se reiau mane-rele de resuscitare.

Analiza caracteristicilor undelor (A a arWtat cW pro!a!ilitatea unei de.i!rilWri reuZite este cu atYt mai mare cu cYt perioada dintre %): Zi administrarea Zocului este mai micW. $ndi.erent de ritmul cardiac 7Zoca!il sau neZoca!il8 se administreazW adrenalinW 71 mg 8 la 3-5 minute pYnW cYnd resuscitarea este reuZitW.

Lovitura precordial 6e -a lua Un considerare o singurW lo-iturW precordialW 7se aplicW o lo-iturW cu podul palmei Un centrul toracelui8 dacW suntem martori la insta-larea 6)+ iar de.i!rilatorul nu este la UndemYnW. Aceste circumstanVe apar Un mod normal cYnd pacientul este monitorizat. Xn general lo-itura precordialW este utilW la con-ersia #A Un ritm sinusal. 6unt raportate .oarte rare situaVii Un care lo-itura precordialW a con-ertit un ritm e.icient Untr-unul ine.icient. Ventilaia mecanic i securizarea cilor aeriene $ntu!aVia oro tra,ealW 7$*#8 o.erW cea mai sigurW cale aerianW/ dar tre-!uie e.ectuatW doar de personal !ine antrenat Zi e0perimentat. Persoana a-izatW ar tre!ui sW e.ectueze laringoscopia .WrW a Untrerupe %):. Bici o Uncercare de $*# nu ar tre!ui sW dureze mai mult de 30s. upW $*# tre!uie -eri.icatW poziVionarea corectW a sondei Zi apoi tre!uie .i0atW adec-at. upW $*# se continuW %): cu o .rec-enVW de 100<min .WrW a .ace pauze pentru -entilaVie. PlWmYnii tre!uiesc -entilaVi cu o .rec-enVa de 10 -entilaVii pe minut/ e-itYndu-se ,iper-entilaVia. R tmu! le non9oca# le +itmurile nonZoca!ile sunt; acti-itatea electricW .WrW puls Zi asistolia.
PacienVii cu acti-itate electricW .WrW puls 7A:(P8 7denumita Zi disociaVie electromecanicW/ :%8 deseori prezintW contracVii miocardice/ dar acestea sunt prea sla!e pentru a produce o unda de puls detecta!ilW. A:(P este deseori cauzatW de a.ecViuni re-ersi!ile Zi poate .i tratatW dacW aceste a.ecViuni sunt identi.icate Zi tratate corect. +ata de supra-ieVuire a pacienVilor cu A:(P este .oarte micW dacW a.ecViunea de !azW nu este identi.icatW sau nu poate .i tratatW. acW ritmul iniVial este A:(P sau asistolie/ se Uncep mane-rele de resuscitare cu raportul dintre compresiile toracice Zi -entilaViile mecanice de 30;2. Asistolia poate .i e0acer!atW sau precipitatW de ,ipertonia -agalW Zi teoretic aceasta poate .i re-ersi!ilW dacW se administreazW un drog -agolitic2 de aceea Un ciuda .aptului cW UncW nu e0istW do-ezi con.orm cWrora adminis-trarea de rutinW a atropinei Un cazul asistoliei ar creZte supra-ieVuirea/ se admi-nistreazW atropinW Un dozW de 3mg 7doza care asigura !locarea ma0imW a -agului8. )Wile aeriene tre!uiesc securizate cYt mai rapid pentru a permite -entilaVia mecanicW .WrW a Untrerupe %):. upW 3 minute de +)P ree-aluaVi ritmul cardiac. acW nu este prezent nici un ritm/ sau nu este nici o modi.icare a acestuia reluaVi +)P. acW este prezent un ritm organizat UncercaVi sW palpaVi pulsul. )Ynd este pus diagnosticul de asistolie/ tre!uie cWutate pe :)9 atent undele 3P4 deoarece acest tip de asistolie ar putea rWspunde la pacing cardiac. (A cu unde mici este di.icil de deose!it de asistolie Zi nu rWspunde la Zocuri. )ontinuarea +)P ar putea Um!unWtWVi amplitudinea Zi .rec-enVa undelor Zi ar putea creZte Zansele unei de.i!rilWri reuZite. Xn cazul Un care Un cursul resuscitWrii asistoliei sau A:(P ritmul trece Un (A/ tre!uie urmat protocolul de resuscitare al (A.

C8 de adm n st!a!e a med camentelo! Calea intravenoas rogurile pot .i administrate atYt Un sistemul -enos peri.eric cYt Zi pe cateter central. ),iar dacW peacJ-urile plasmatice sunt o!Vinute mai rapid Un cazul administrWrii pe cateter central 73@8/ pentru a monta cateterul ar tre!ui UntreruptW +)P ceea ce nu este corect. rogurile administrate Un sistemul -enos peri.eric ar tre!ui urmate de administrarea a cel puVin 20 ml de .luid Zi de ridicarea e0tremitWVilor. Ci de administrare alternativ 6unt .olosite atunci cYnd calea intra-enoasW nu este accesi!ilW. Calea intraosoas2 este .olositW mai ales la copii dar poate .i .olositW Zi la adulVi 7408. rogurile administrate intraosos ating o concentraVie plasmaticW e.icientW Untr-un timp compara!il cu administrarea pe cateter -enos central.

Calea traheal2 se .oloseZte cYnd calea intra-enoasW sau intraosoasW nu este disponi!ilW. Xn timpul +)P doza ec,ipotentW de adrenalinW administratW intratra,eal este de 3-10 ori mai mare .aVW de doza administratW i.-. 741-428. acW se administreazW intratra,eal/ adrenalina 73mg8 tre!uie diluatW Un cel puVin 10ml apW distilatW 7apa distilatW este pre.eratW .aVW de ser deoarece asigurW o a!sor!Vie mai !unW8 .!o&u! le 1. Adrenalina 7. 1mg<ml8 1 mg la 3-5 min i.-. 72-3 mg tra,eal in 10ml8 2. Amiodarona 7. 150 mg8 indicaVii; (A sau #A .WrW puls re.ractare la 3 Zocuri doza; 300 mg i.-. 7diluat Un glucozW 51 pYnW la 20 ml8 repetare 150 mg per.uzie @00 mg<24, reacVii ad-erse; !radicardie/ ,ipotensiune 3. Atropina 7. 1mg<ml8 indicaVii; asistolie/ A:(P cu AA = 60<min doza; 3 mg i.-. 4. Lidocaina 7. 21 - 20 mg<ml/ 41 - 40 mg<ml8 indicaVii; (A Zi #A re.ractare 7linia a 2-a dupW amiodaronW8 doza; 1-1/5 mg<Jg 50 mg 7ma0im 3 mg<Jg prima orW8
5. %agneziu sul.at 7. 501 / 2018743-4"8 indicaVii; 1. (A re.ractara cu ,ipo%g 2. #a,iaritmii -entriculare D ,ipo%g 3. #orsada de -Yr.uri 4. #o0icitate digitalica doza; 2g i.-. 74ml sol 5018 Un 1-2 min repetare la 10-15 min 6. Cicar!onat de Ba 7sol 5/41-1m:K<ml8 indicaVii; 1. 6)+ cu ,iperpotasemie 2. $nto0icaVie cu antidepresi-e triciclice 3. p> "/1 doza; 50 ml sol. 5/41 p.e.-. ". )alciu 7sol 1018 indicaVii; ) A:(P cu ,iperpotasemie ) ,ipocalcemie ) supradozare !locanVi de )a doza; 10 ml i.-. D<-repetat

Pa!t cula! t8= le &% du! lo! de RCR la cop l Boile g,iduri de +)+ la copil au Uncercat sW simpli.ice protocolul de resuscitare ast.el UncYt sW disparW situaViile Un care copiii nu sunt resuscitaVi din cauza .ricii de a .ace rWu. AceastW .ricW a .ost alimentatW de .aptul cW aceste protocoale erau di.erite .aVW de cele de la adult.

Xn urma studiilor e.ectuate/ s-a demonstrat cW supra-ieVuirea este considera!il mai mare dacW se practicW +)+ indi.erent de protocolul aplicat 7adult sau copil8/ .aVW de situaVia Un care nu se resuscitW ci se aZteaptW o ec,ipW specializatW 752-548. Rapo!tul comp!es ?"ent la= 6e recomandW ca Un situaVia Un care este doar un singur sal-ator sW se practice +)+ cu un raport 30;2 7ca la adult8. Xn cazul Un care sunt doi sau mai mulVi sal-atori se -a practica +)+ cu un raport 15;2 755-5"8.

Masa>ul ca!d ac e'te!n La sugar %): se practicW cu douW degete Un cazul unui singur sal-ator iar dacW sunt doi se practicW .olosind am!ii polici 755-5@8. La copilul mai mare de un an se practicW %): .olosind una sau am!ele mYini.

.e$ #! la!ea elect! c8 automat8 6tudii recente au arWtat cW de.i!rilatoarele electrice automate sunt capa!ile sW e-alueze corect ritmul cardiac la copii Zi e0trem de rar ar putea sW recomande incorect

administrarea unui Zoc. )on.orm noilor g,iduri de resuscitare se recomandW administrarea Zocurilor la copiii mai mari de un an 74H<Jgc8 7608. Pentru administrarea Zocurilor se recomandW .olosirea padelelor pediatrice Un cazul copiilor intre 1 Zi 5 ani 7se pot .olosi Zi padelele pentru adulVi Un cazul Un care nu sunt disponi!ile cele pentru copii8. Xn cazul copiilor mai mari de 5 ani se .oloseZte protocolul de la adulVi.
RCP la cop (d!o&u! P!odus Adrenalina 7. 1mg<ml8 Atropina 7. 1mg<ml8 Cicar!onat de Ba 5/41 71m:K<ml8 Silina 7. 11/ 218 10 mg<ml . lu= a 1mg<10ml 7100^g<ml8 1mg<10ml 7100^g<ml8 .o+a .".?p.e." 10^g<Jg 71ml<10Jg8 20-40^g<Jg 2-4ml<10Jg 1m:K<Jg 1mg<Jg

Supo!tul " tal #a+al la cop Pacientul nu rspunde la stimuli ? Chemai a/utor

Deschidei cile aeriene ( respiraii succesive

Pacientul nu rspunde 0n continuare la stimuli 1lips puls2? RCR %(:2 Dup % minut chemai echipa de resuscitare apoi continuai RCR

Supo!tul " tal a"ansat la cop l

Pacientul nu rspunde la stimuli?

3ncepei RCP com-orm suportului vital de ba. Chemai echipa de RCP RCP %(:2 pn este disponibil un de-ibrilator

Reevaluai ritmul

&ocabil

4on5ocabil

% &'C :+;<#c sau !D

3n timpul RCP Corectai cau.ele reversibile 6eri-icai po.iia electro.ilor $ecuri.ai cile aeriene17'"2 '2 6eri-icai sau montai o cale venoas 8C! continu odat securi.ate cile aeriene drenalin %m# i9v9 la 3)( min miodaron, atropin, sul-at de ma#ne.iu

Reluai imediat RCP %(:2 pentru 2 minute

Reluai imediat RCP %(:2 pentru 2 minute

Cau.e revesibile de $CR 4H 4T =ipovolemia Pneumotora> 0n tensiune =iper<alemia "amponada cardiac =ipo<alemia $ubstane to>ice =ipocalcemia "rombembolism pulmonar

Conclu+ 1. :lementul esenVial este %): Precoce 100<min BeUntrerupt +aport compresii <respiraVii; 30<2 2. e.i!rilarea 7Zocul electric8 - esenVialW in (A si #A .WrW puls

 Zoc unic/ repetat la ne-oie dupW minimum 2 minute de resuscitare 360 H 3. Adrenalina 1 mg la 3 min 4. #ratamentul de primW linie al aritmiilor -entriculare amiodarona 5. +)+ la copii dupW sc,ema de la adult cu mici modi.icWri
/I/LIO-RAFIE 1. &esuscitation 20052 6"61; 61-615@ 2. &esuscitation 20052 6"; 1-341 3. 6A&6/ 6. et al.; Tas3 Force of the %uropean 4ociet1 of Cardiolo51 on Cardiovascular Mortalit1 and Morbidit1 4tatistics in %urope. :ur. >eart H. 1@@"2 15; 1231-45 4. American >eart Association/ 6eart Disease and 4tro3e 4tatistics 2005 &ptodate 5. 6A+AAABAB. P. et al.; A surve1 of resuscitation trainin5 needs of senior anesthetists . +esuscitation 20052 64; @3-6 6. )*CC/ L.A.2 (A>+:BC+&)>/ ).:.2 *L6&(NA/ %.2 )*PA66/ %.N.; Chan5in5 incidence of out7of7hospital ventricular fibrillation/ 1@50-2000. HA%A 20022 255;3005-13. ". +:A/ #. .2 :$6:BC:+9/ %.6.2 6$B$CAL $/ 9.2 L>$#:/ +. .; Incidence of %M4 7 treated out7of7hospital cardiac arrest in the United 4tates. +esuscitation 20042 63;1"-24. 5. AA$LLAB)*&+#/ ).2 6#$:LL/ $.9.; Cardiac arrest care and emer5enc1 medical services in Canada. )an. H. )ardiol. 20042 20;1051-@0. @. LAAL:L$HB/ +.A.2 de A*6/ +.2 N*6#:+/ +.L.; /ut7of7hospital cardiac arrests in Amsterdam and its surroundin5 areas0 results from the Amsterdam resuscitation stud1 7A++:6#8 in _&tstein` stIle. +esuscitation 1@@52 35;15"-6". 10. AAL:BE&:LA/ #. .2 +*:/ .H.2 )+:#$B/ 6.2 6PA$#:/ .L.2 LA+6:B/ %.P.; %stimatin5 effectiveness of cardiac arrest interventions0a lo5istic re5ression survival model . )irculation/ 1@@"2 @6;3305-13. 11. >*L%C:+9/ %.2 >*L%C:+9/ 6.2 >:+L$#E/ H.; Factors modif1in5 the effect of b1stander cardiopulmonar1 resuscitation on survival in out7of7hospital cardiac arrest patients in 48eden . :ur. >eart H. 20012 22;511-@. 12. >*L%C:+9/ %.2 >*L%C:+9/ 6.2 >:+L$#E/ H.2 9A+ :L*A/ C.; 4urvival after cardiac arrest outside hospital in 48eden. 48edish Cardiac Arrest +egistrI. +esuscitation 1@@52 36;2@-36. 13. LAAL:L$HB/ +.A.2 e A*6/ +.2 #$H66:B/ H.9.P.2 N*6#:+/ +.L.; 4urvival models for out7 of7hospital cardiopulmonar1 resuscitation from the perspectives of the b1stander, the first responder, and the paramedic. +esuscitation 20012 51;113-22. 14. L:AA:+/ L. .2 >$LL/ .2 (A>+:BC+&)>/ ).:.2 et al.; Use of the automatic e9ternal defibrillator in the mana5ement of out7ofhospital cardiac arrest. B. :ngl. H. %ed. 1@552 31@;661-6. 15. A&CL:/ #.:.2 %:B:9AEE$/ H.H.2 PA+$6/ P.%.; %ffect of out7ofhospital defibrillation b1 basic life support providers oncardiac arrest mortalit10 a metaanal1sis. Ann. :merg. %ed. 1@@52 25;642-55. 16. 6#$:LL/ $.9.2 L:LL6/ 9.A.2 e%A$*/ A.H.2 et al.; Modifiable factors associated 8ith improved cardiac arrest survival in a multicenter basic life support: defibrillation s1stem0 /;A.4 4tud1 ;hase I results. *ntario Pre,ospital Ad-anced Li.e6upport. Ann. :merg. %ed. 1@@@2 33;44-50. 1". 6#$:LL/ $.9.2 L:LL6/ 9.A.2 ($:L / C.H.2 et al.; Improved out7of7hospital cardiac arrest survival throu5h the ine9pensive optimization of an e9istin5 defibrillation pro5ram0 /;A.4 stud1 phase II . *ntario Pre,ospital Ad-anced Li.e 6upport. HA%A 1@@@2 251;11"5-51. 15. )A((+:P/ 6.; Feasibilit1 of public access to defibrillation . )urr. *pin. )rit. )are 20022 5;1@55. 1@. *`+*&+N:/ %.(.2 *BAL 6*B/ :.2 9: :6/ H.6.; An airline cardiac arrest pro5ram. )irculation 1@@"2 @6;254@-53. 20. PA9:/ +.L.2 >A% AB/ %.>.2 %cN:BA6/ .N.; Defibrillation aboard a commercial aircraft . )irculation 1@@52 @";142@-30.

21. AAL:BE&:LA/ #. .2 +*:/ .H.2 B$)>*L/ 9.2 )LA+N/ L.L.2 6PA$#:/ .L.2 >A+ %AB/ +.9.; /utcomes of rapid defibrillation b1 securit1 officers after cardiac arrest in casinos . B. :ngl. H. %ed. 20002 343;1206-@. 22. >:$L%AB/ N.%.2 %&6)>:B>:$%/ ).; ;rimar1 cutaneous tuberculosis resultin5 from mouth7to7mouth respiration. B. :ngl. H. %ed. 1@652 2"3;1035-6. 23. )>+$6#$AB/ %. .2 L*&#(P/ %.2 %c *BAL / L.).2 et al.; ;ossible 4A&4 coronavirus transmission durin5 cardiopulmonar1 resuscitation :merg. $n.ect. is. 20042 10;25"-@3. 24. CA>+/ H.2 NL$B9L:+/ >.2 PABE:+/ L.2 +* :/ >.2 N:##L:+/ .; 43ills of la1 people in chec3in5 the carotid pulse. +esuscitation 1@@"2 35;23-6. 25. CA6N:##/ P.2 B*LAB/ H.2 PA++/ %.; Tidal volumes 8hich are perceived to be ade<uate for resuscitation. +esuscitation 1@@62 31;231-4. 26. A&( :+>:$ :/ #.P.2 6$9&+ 66*B/ 9.2 P$++ALL*/ +.9.2 et al.; 61perventilation 7 induced h1potension durin5 cardiopulmonar1 resuscitation. )irculation 20042 10@;1@60-5. 2". L:BE:L/ A.2 $ +$6/ A.>.2 CABB:+/ %.H.2 N&C$L$6/ P.6.2 L$LL$A%6/ H.L.H.; Influence of tidal volume on the distribution of 5as bet8een the lun5s and stomach in the nonintubated patient receivin5 positive7pressure ventilation. )rit. )are %ed. 1@@52 26;364-5 25. PA+A $6/ B.A.2 %A+#$B/ 9.C.2 9*:##$B9/ %.9.2 et al.; 4imultaneous aortic, ju5ular bulb, and ri5ht atrial pressures durin5 cardiopulmonar1 resuscitation in humans . $nsig,ts into mec,anisms. )irculation 1@5@2 50;361-5. 2@. L$N/ L.2 >AB6:B/ #.C.2 (PLL$B9/ (.2 et al.; Dela1in5 defibrillation to 5ive basic cardiopulmonar1 resuscitation to patients 8ith out7of7hospital ventricular fibrillation0 a randomized trial . HA%A 20032 25@;135@-@5. 30. >AB L:P/ A.H.; Teachin5 hand placement for chest compression = a simpler techni<ue . +esuscitation 20022 53;2@-36. 31. P&/ #./ L:$L/ %.>.2 #AB9/ L.2 et al.; Adverse outcomes of interrupted precordial compression durin5 automated defibrillation. )irculation 20022 106;365-"2. 32. 6L:B6*B/ +. .2 L:AA:+/ L. .2 B$6NAB:B/ +.A.2 %A+#$B/ H.2 A>LC:+9/ 6.; 6emod1namics in humans durin5 conventional and e9perimental methods of cardiopulmonar1 resuscitation. )irculation 1@552 "5;630-@. 33. N:+B/ N.C.2 6AB :+6/ A.C.2 +A$(:/ H.2 %$LAB :+/ %.%.2 *##*/ ).L.2 :LP/ 9.A.; A stud1 of chest compression rates durin5 cardiopulmonar1 resuscitation in humans0 the importance of rate7 directed chest compressions. Arc, $ntern %ed 1@@22 152;145-@. 34. AC:LLA/ C.6.2 ALAA+A */ H.P.2 %PNL:C&6#/ >.2 et al.; >ualit1 of cardiopulmonar1 resuscitation durin5 in7hospital cardiac arrest. HA%A 20052 2@3;305-10. 35. L$N/ L.2 N+A%:+-H*>AB6:B/ H.2 %PNL:C&6#/ >.2 et al.; >ualit1 of cardiopulmonar1 resuscitation durin5 out7of7hospital cardiac arrest. HA%A 20052 2@3;2@@-304. 36. CAP:6 de L&BA/ A.2 )*&%:L/ P.2 L:)L:+)Q/ H.(.; Ambulator1 sudden cardiac death0 mechanisms of production of fatal arrh1thmia on the basis of data from ,*? cases . Am. >eart H. 1@5@2 11";151-@. 3". +:A/ #. .2 6>A>/ 6.2 N& :B)>&N/ P.H.2 )*PA66/ %.N.2 )*CC/ L.A.; Automated e9ternal defibrillators0 to 8hat e9tent does the al5orithm dela1 C;&@ Ann. :merg. %ed. 20052 46;132-41. 35. -an AL:%/ A.P.2 6AB*&/ C.#.2 N*6#:+/ +.L.; Interruption of cardiopulmonar1 resuscitation 8ith the use of the automated e9ternal defibrillator in out7of7hospital cardiac arrest . Ann. :merg. %ed. 20032 42;44@-5". 3@. :%:+%AB/ ).L.2 P$B)>AN/ A.).2 >AB)*)N/ .2 >A9:B/ H.(.; %ffect of injection site on circulation times durin5 cardiac arrest. )rit. )are %ed. 1@552 16;1135-41. 40. 9LA:6:+/ P.L.2 >:LL%$)>/ #.+.2 6E:L)E&9A/ .2 L*6:N/ H. .2 6%$#>/ .6.; Five7 1ear e9perience in prehospital intraosseous infusions in children and adults . Ann. :merg. %ed. 1@@32 22;111@-24. 41. 6)>&##L:+/ H.2 CA+#6)>/ A./ :C:L$B9/ C.H.2 et al.; %ndobronchial administration of adrenaline in preclinical cardiopulmonar1 resuscitation. Anast,. $ntensi-t,er. Bot.allmed. 1@5"2 22;63-5. 42. >*+B)>:B/ &.2 6)>&##L:+/ H.2 6#*:)N:L/ >.2 :$)>:LN+A&#/ L.2 >A>B/ B.; %ndobronchial instillation of epinephrine durin5 cardiopulmonar1 resuscitation. )rit. )are. %ed. 1@5"2 15;103"-@.

43. #>:L/ %.).2 A+%6#+*B9/ A.L.2 %cB&L#P/ 6.:.2 )AL$((/ +.%.2 *`)*BB*+/ ).%.; &andomised trial of ma5nesium in in7hospital cardiac arrest. Lancet 1@@"2 350;12"2-6. 44. ALL:9+A/ H.2 LAA:+P/ +.2 )* P/ +.2 et al.; Ma5nesium sulfate in the treatment of refractor1 ventricular fibrillation in the prehospital settin5. +esuscitation 20012 4@;245-@. 45. (A#*A$)>/ .2 P+:B#$):/ .2 *CC/ 9.; Ma5nesium in in7hospital cardiac arrest . Lancet 1@@52 351;446. 46. >A66AB/ #.C.2 HA99:+/ ).2 CA+B:##/ .C.; A randomised trial to investi5ate the efficac1 of ma5nesium sulphate for refractor1 ventricular fibrillation. :merg. %ed. H. 20022 1@;5"-62. 4". %$LL:+/ C.2 )+A *)N/ L.2 >*((:BC:+9/ 6.2 et al.; ;ilot stud1 of intravenous ma5nesium sulfate in refractor1 cardiac arrest0 safet1 data and recommendations for future studies . +esuscitation 1@@52 30;3-14. 45. N:+B/ N.C.2 >$LL$9/ +.L.2 C:+9/ +.A.2 6AB :+6/ A.C.2 :LP/ 9.A.; Importance of continuous chest compressions durin5 cardiopulmonar1 resuscitation0 improved outcome durin5 a simulated sin5le la17rescuer scenario. )irculation 20022 105;645-@. 4@. )>AB +A B)/ 9+&C:B N9/ #6$#L$N H:/ et al.; /bservations of ventilation durin5 resuscitation in a canine model. )irculation/ 1@@42 @0;30"0-5. 50. :LP/ 9.A.2 et al. $n; 2006 Pear!ooJ o. $ntensi-e )are and :mergencI %edicine/ H.L. Aincent 7su!red8/ 6pringer/ Crussels2 316-32" 51. N$%/ (.2 et al.; Circulation ())*2 112; "15-"1@ 52. N&$6%A/ %.2 6&*%$B:B/ P.2 N*+P:LA/ +.; ;aediatric out7of7hospital cardiac arrests0 epidemiolo51 and outcome. +esuscitation 1@@52 30;141-50. 53. NP+$A)*&/ .B.2 A+)$B&:/ :.L.2 P::N/ ).2 N+A&6/ H.(.; %ffect of immediate resuscitation on children 8ith submersion injur1. Pediatrics 1@@42 @4;13"-42. 54. C:+9/ +.A.2 >$LL$9/ +.L.2 N:+B/ N.C.2 :LP/ 9.A.; "1standerAA chest compressions and assisted ventilation independentl1 improve outcome from pi5let asph19ial pulseless BBcardiac arrestAA . )irculation 20002 101;1"43-5. 55. C:+9/ +.A.2 >$LL$9/ +.L.2 N:+B/ N.C.2 CACA+/ $.2 :LP/ 9.A.; 4imulated mouth7to7 mouth ventilation and chest compressions +b1stander cardiopulmonar1 resuscitation- improves outcome in a s8ine model of prehospital pediatric asph19ial cardiac arrest. )rit. )are %ed. 1@@@2 2";15@3-@. 56. orp,/ :.2 LiJ/ L.2 6teen/ P.A.; %ffectiveness of ventilationcompression ratios ,0* and (0,* in simulated sin5le rescuer paediatric resuscitation. +esuscitation 20022 54;25@-64. 5". #&+B:+/ $.2 #&+B:+/ 6.2 A+%6#+*B9/ A.; Does the compression to ventilation ratio affect the <ualit1 of C;&0 a simulation stud1. +esuscitation 20022 52;55-62. 55. CACC6/ ).(.2 N:+B/ N.C.; /ptimum compression to ventilation ratios in C;& under realistic, practical conditions0 a ph1siolo5ical and mathematical anal1sis. +esuscitation 20022 54;14"-5". 5@. CACC6/ ).(.2 BA NA+B$/ A.; /ptimizin5 chest compression to rescue ventilation ratios durin5 one7rescuer C;& b1 professionals and la1 persons0 children are not just little adults . +esuscitation 20042 61;1"3-51. 6A%6*B/ +.2 C:+9/ +.2 C$B9>A%/ +.; ;ediatric Advanced .ife 4upport Tas3 Force I.Co&. &se o. automated e0ternal de.i!rillators .or c,ildren; an update. An ad-isorI statement .rom t,e Pediatric Ad-anced Li.e 6upport #asJ (orce o. t,e $nternational Liai