Curs 4-Medicina Dentara

Conf. Dr. Antigona Trofor

PNEUMOLOGIE

Sumar Curs 4
Diagnosticul pozitiv si diferential al pleureziilor Elemente de diagnostic si tratament in pneumonii Notiuni elementare despre supuratiile pulmonare Notiuni de baza despre asistarea pentru renuntare la fumat

Pleureziile
Prezenta de lichid (clar,purulent, sange etc) in spatiul pleural.

Mecanism de producere
-Ph
vasculara/P onc=c%proteine -Iritarea pleurei=c% proteine pleurale.

MECANIC=TRANSUDAT

INFLAMATOR=EXSUDAT

Diagnosticul pozitiv de pleurezie

Simptome: dureri,tuse,dispnee-inspir/pozitie Examen fizic: matitate,abolirea VV/MV, sufluri Examen radiologic: opacitate densa,omogena. Examen ecografic. Punctia pleurala: DIAGNOSTICA:Exsudat/Transudat TERAPEUTICA Biopsia pleurala Toracoscopia.

Aspectul radiologic
Pleurezie dreapta Pleurezie stanga

Toracenteza
Este utila in stabilirea diagnosticului de pleurezie( dupa ce a fost confirmat radiologic si clinic) Se efectueaza un bilant biochimic, citologic si bacteriologic Se foloseste in scop evacuator, precum si pentru introducerea unor medicamente ( antibiotice, citostatice)

Tehnica de executie
Bonavul in pozitie sezanda, cu bratele incrucisate pe spatar, capul sprijinit pe antebrate, spatele mult curbat Punctia se face posterior in plina matitate, de preferat spatiile intercostale 4,5,6 Se sterg tegumentele cu iod Se palpeaza cu indexul marginea superioara a coastei inferioare a spatiului ic ales pt punctie

Tehnica de executie
Se introduce acul razant la marginea superioara a coastei Optional se face anestezie locala cu xilina, Mandrenul este retras rapid si se va inchide robinetul sistemului de punctie Se adapteaza o seringa de 10-20ml la trocar si se aspira pt a verifica existenta lichidului Se fac prelevari de lichid pt laborator si pt evacuare La sfarsit acul este retras cu o miscare brusca si se tamponeaza cu iod

Incidente
Punctia alba= nu extrage lichid Punctionarea plamanului- se extrage o cantitate mica de sange, hemoptizie Inteparea ficatului, splinei sau diafragmului Inteparea unei coaste Mica hemoragie intrapleurala-lezarea unei artere intercostale Obstruarea acului de punctieprin false membrane, fibrina sau de catre plaman

Complicatii
Tulburari vagotonice: transpiratii reci, paliditate, bradicardie , hipotensiune arteriala- uneori sincope, lipotimii Suprainfectia cu un germene piogen Pneumotorax- risc crescut pacientii emfizematosi si cu pleurezii neoplazice Sindromul de intoleranta la evacuarea lichidului (prea rapida)senzatie de strictura toracica, tuse opresiva, dispnee si stare de rau general- edem pulmonar acut unilateral

Diagnosticul de exsudat

C% proteinelor pleurale >3g/l C% glucozei pleurale < 0,6 g/l LDH>200 U.I. pH lichid < 7,3 ADA > 50 U.I. Lichid serocitrin (galbui,limpede),bogat celularizat,fibrina.

Pleurezii exsudative
Neoplazii:cancer pulmonar,metastaze,mezoteliom pleural. Boli infecioase: Infecii bacteriene,Tuberculoza*, Infectii fungice, Infecii virale Embolii pulmonare. Sarcoidoza Afeciuni gastro-intestinale: Pancreatite, Abcese subfrenice Boli vasculare/de colagen: Poliartrita reumatoida, Lupusul eritematos sistemic,etc. Efuziuni pleurale induse medicamentos: Nitrofurantoin, Metrotexat,etc. Diverse conditii patologice:Sd.Meigs,Uremie,Expunere la azbest,Sd.postpericardiectomie/post infarct miocardic,Radioterapia.

Diagnosticul de transudat

C% proteinelor pleurale < 3 g/l C% glucozei pleurale > 0,6 g/l LDH < 200 U.I pH lichid pleural > 7,3 Lichid galben-pai,transparent,fara fbrina, celularitate scazuta.

Pleurezii transudative

Insuficien cardiac congestiv Ciroz hepatica Sindrom nefrotic Dializ peritoneal Glomerulonefrite Embolie pulmonar Sarcoidoz*

Pleurezia purulenta (empiemul)

Lichid gros,tulbure galben-verzui,brun, +/- fetid. Exsudat cu nr.mare de celule(>25 000/mmc) pH lichid < 7 Examen bacteriologic: germeni cauzali.

Aspect radiologic de empiem

Imagine de pleurezie inchistata dreapta

PNEUMONII COMUNITARE (CAP)

Pneumoniile sunt a 6-a cauz de mbolnvire n SUA. 2-3 milioane de aduli sunt afectai anual. Aproximativ 10 milioane vizite medicale pe an. 45000 decese anual n SUA.

Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 1998;26:811-838 Marrie TJ Clin Infect Dis. 1994;18:501-515

Etiologia pneumoniilor comunitare

Microorganism Necunoscut Bacterian S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae Legionella spp. S. aureus % 61 38 64.5 12.1 7.4 4.0 2.3 Nr. pacieni 11,229 6,866

Ali patogeni/atipici Virali

9.7 1

197

Fine MJ et al. JAMA,1996;275:134-141

Pneumoniile diagnostic

- Criterii de severitate: polipnee, dispnee,

cianoza,tiraj, hTA,tulburari de constienta - Criterii radiologice: imagini nesistematizate, dinamice - Criterii bacteriologice: izolarea agentului cauzal din secretiile aeriene

Aspect radiologic-pneumonii
Opacitate neomogena, intensitate medie si mare, contur neregulat,situata in lobul superior stang, insotita de adenopatie hilara stanga

Pleurezie parapneumonica

Pneumonii-principii de tratament
Pneumonia pneumococica: Penicilina G, Macrolide,Cefalosporine,Chinolone Pneumonia cu atipici: -tratament-Macrolide, etc. Pneumonia cu anaerobi: -sursa: secretii orofaringiene/igiena dentara precara/boli periodontale -mecanism: aspirarea secretiilor in conditii favorizante -fetiditatea expectoratiei/stare generala influentata/tendinta la abcedare/Penicilina G 20 mil. 6-8 sapt.

Supuratiile bronho-pulmonare
Afectiuni cronice-procese inflamatorii cu caracter supurativ ale parenchimului pulmonar sau teritoriului bronsic-BRONHOREE PURULENTACLASIFICARE -ABCES PULMONAR -BRONSIECTAZII CATEGORII -PRIMITIVE-in tesut sanatos -SECUNDARE-leziuni existente:TBC, cancer, corp strain,caverne fungice, chisturi aeriene

Abcesul pulmonar -diagnostic

Anamneza: CONDITII FAVORIZANTE - aspirare secretii: coma,AVC,boli psihice, alcoolism, interventii chirurgicale/stomatologice sangerande Clinic: tuse+ expectoratie purulenta abundenta, fetida, febra,stare generala influentata,+/hemoptizie Radiologic: imagine hidroaerica Bacteriologic:ex.sputa-flora aerobi+anaerobiABG Bronhoscopia: excluderea cauzelor secundare

Abces pulmonar- aspect radiologic

Imagine hidroaerica (nivel de lichid)/ / hipertransparenta circumscrisa/ / imagine cavitara

Bronsiectazii-diagnostic
Dilatatii ireductibile ale bronsiilor de calibru mediu, insotite de modificarea structurii peretelui bronsic/obstructia ramurilor distale. Clasificare: - congenitale (malformatii,mucoviscidoza) - secundare:TBC,leziuni bronsice stenozantetumori,corpi straini,infectii din copilarie. Clinic: tuse/bronhoree/hemoptizie/dispnee. Radiografii toracice/Tomografii computerizate. Interventia chirurgicala-complicatii.

Aspecte imagistice-bronsiectazii

Asistarea pacientilor in vederea renuntarii la fumat

Sumar
Identificarea problemei Diagnosticul dependenei nicotinice Aspecte particulare ale problemei Tratamentul dependenei nicotinice Recomandarile liniilor ghid: GREFA 2008

Care sunt efectele fumatului asupra sanatatii?

Efecte pe termen scurt: Psihoactive: memoria, energia, dispoziia, emoiile, atenia, comportamentul, tulburrile de somn; Crete frecvena cardiac i presiunea arterial; Vasoconstricie periferic; Creterea frecvenei respiratorii Efecte pe termen lung: Boli respiratorii; Boli cardiovasculare; Boli oftalmologice, digestive, orale, urinare i osteoarticulare; Diferite tipuri de cancere; Scade imunitatea; Consecine negative asupra fertilitii, sarcinii i ftului.

(se gsesc n poriunea central a igaretei, cea care este fumat efectiv)

Principalele componente toxice

Lungimea: 85-100 mm Diametrul 8 mm Filtrul: 20-30 mm

Aparatul respirator
Bronhopneumopatia cronic obstructiv Cancerul bronhopulmonar Astmul bronic Infecii respiratorii frecvente

BPOC
( Bronhopneumopatia cronic obstructiv)

principalul factor de risc: Fumatul (toxic i iritant) de 6 ori mai frecvent la fumtori; rata de supravieuire la 5-10 ani de la diagnosticare este de 50%
Petty TL., 2000

Pacient cu BPOC forma sever, Clinica de Pneumologie Iai - A.Trofor (2004)

Cancerul pulmonar
Peste 95% din cancerele pulmonare au ca factor de risc fumatul (carcinogen). Relaie dozaefect.

Clinica Pneumologica Iai-A.Trofor(2003)

Boli cardio-vasculare
Hipertensiunea arterial sistemic Ateroscleroza Arteriopatiile obliterante ale membrelor Anevrismele - arteriale Cardiopatia ischemic cronic Accidente vasculare cerebrale Tulburri de ritm cardiac (ndeosebi fibrilaia ventricular) Moartea subit Stenoze de arter carotid Trombangeita obliterant Buerger

Diverse forme de cancer

Cancerul pulmonar Cancerul laringian Cancerul de colon Cancerul de pancreas Cancerul de esofag Cancerul gastric Cancerul renal Cancerul oral Cancere din sfera genital

Cancerul laringian
Fumatul este rspunztor de apariia cancerului laringian n peste 84% din cazuri

Dr.Raluca Daraba, studii doctorale, Iai, 2004

Cancerul oral
De 4 ori mai frecvent la fumtori vs. nefumtori Riscul este crescut la consumatorii de alcool, smokeless tobacco ( tutun mestecat ). 2/3 apar n cavitatea bucal, cel mai frecvent (20%) interesnd limba; 1/3 intereseaz faringele.

Clinica B.M.F., UMF, Iai, 2004

Efecte negative ale tutunului la nivelul cavitii bucale

Leucoplazia Stomatit nicotinic Boala periodontal Leucoedemul Retracii focale gingivale cu afectarea structurii periodontale Gingivita acut necrotic-ulcerat Candidoza cronic hiperplastic Glosita median romboid Limba proas Lichen plan Cariile dentare

Candidoza oral cronic

Gingivitia, boala periodontal

Dr.C.Borta, UMF, Iai, 2004

Tartru

Efectele fumatului asupra cavitii bucale

Cel mai des ntlnite sunt: leucoplazia, stomatita nicotinic, afeciuni periodontale, pierderea dinilor (la 64% dintre marii fumtori), traume dentare (abrasiuni), gingivita , carii, plci dentare, nglbenire, candidoza oral cronic etc.
Bibl: Pindborg J.J. et. al., 1980 Dr.C.Borta,UMF, Iasi, 2004

FUMATUL ESTE O PROBLEMA DE SANATATE

O BOALA INREGISTRATA
Cei mai multi din fumatorii de tigari obisnuite devin dependenti fizic si psihic, continua fumatul si intimpina dificultati in a renunta la fumat. Dependenta tabagica (WhO ICD 10) Dependenta nicotinica (APA DSM IV)

DA, Fumatul este o boal!

Tabagismul cronic (denumiri echivalente - dependena de tutun sau dependena nicotinic) - o boal cronic- F 17.2
Aceast afeciune trebuie recunoscut de orice medic practician care asist fumtori.

O boal cronic

Luare n eviden Urmrire periodic Tratare Prevenirea recidivelor Reluarea tratamentului Mentinerea abstinentei tabagice

Tratamentul dependenei nicotinice

Consiliere specializat Terapie farmacologic Suport psihologic Durata: 3-6 luni Consultaie iniial, 2-6 consultaii control, consultaie final.

Cine se ocup? Medicii de familie, medici specialisti, dentisti, nurse. Pneumologi, alti specialisti care au absolvit module de curs de management al tabagismului.

Recomandari (www.srp.ro)

IDENTIFICAREA PACIENILOR CU TABAGISM CRONIC

Recomandm identificarea de rutin a fumtorilor la toate nivelele de asisten medical din Romnia i nregistrarea statusului de fumtor ca un semn vital n documentele medicale. Screeningul clinic al fumatului crete rata de succes a interveniilor pentru renunarea la fumat. ( Nivel de dovad A)

INTERVENIA TERAPEUTIC ESTE OBLIGATORIE PENTRU TOI PACIENII

Orice fumtor identificat prin consult medical trebuie s primeasc asisten medical adecvat n scopul opririi fumatului Identificarea i sftuirea fumtorilor pentru a renuna la fumat trebuie s fie nsoit de evaluarea motivaiei pacientului de a opri fumatul la momentul respectiv (Nivel de dovad C)

ACCESUL LA ASISTENTA MEDICALA

Orice fumtor care nu reuete s renune la fumat prin voin sau n urma sfatului minimal antifumat trebuie s aib acces la un cabinet de consiliere intensiv pentru renunare la fumat unde va putea fi asistat de un specialist instruit n acest domeniu. Asistare = terapie farmacologica ( vareniclina, Bupropion, guma/plasturi cu nicotina) + consiliere.

 Terapia de substitutie nicotinica Bupropion Vareniclina Mecamylamina Acetat de argint Glucoza Antidepresive: Nortriptylina Clonidina Rimonabant Vaccinul nicotinic

Portofoliul produselor NRT

Guma NRT

Patch NRT

Portofoliul produselor NRT

NRT inhalator

NRT tablete

NRT spray nazal

Nicotine Replacement Therapy

Inhaler
Helps to treat sudden cravings once they occur Softly puffed to allow mucosal absorption 1 to 2 puffs per hour as needed can be used alone or in conjunction with patch May give smoker sense of control

VARENICLINE
medicament nou, performant, scade dorinta de a fuma si diminua simptomele datorate sdr. de sevraj. afinitate pt. receptorul nicotinic 42 (AGONIST) stimularea eliberarii partiale de dopamina si (ANTAGONIST) - impiedica stimularea receptorului nicotinic de catre nicotina. eficienta maxima: 44%. efecte adverse: greata, cefalee, insomnie, sdr. dispeptic. fara interactiuni medicamentoase semnificative. uneori, la finele tratamentului: iritabilitate, insomnie, depresie, tendinta reluarii fumatului. dozaj: 0,5 mg/zi, 3 zile, apoi 0,5mg x2/zi, 4 zile, apoi 1mgx2/zi pana la 12 sapt - durata tratamentului.

 Rezultatul final atingerea i meninerea abstinenei tabagice Raportarea de ctre pacient a unui consum ntre 0-5/ igri/ zi n cursul perioadei de 6 luni de la oprirea fumatului , mpreun cu rezultatul negativ al testului biochimic al CO definesc abstinena tabagic la vizita final a tratamentului

Validarea statusului de fumtor printr-un test al monoxidului de carbon (CO) n aerul expirat.