I.

Patologia chirurgicala a glandei tiroide

1. Gusile: definitie, forme etiologice, fiziopatologie, anatomie patologica Hipertrofie a glandei tiroidiene determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica ce intereseaza parenchimul si/sau stroma glandulara Nu include hipertrofiile tiroidiene de natura infectioasa sau tumorala Forme etiologice Gusa congenitala datorata unor defecte genetice Gusa dobandita Sporadice Endemice

Etiopatogenie consecinta efortului prelungit al tiroidei de a elibera cantitatea necesara de hormoni tiroidieni in conditiile unor carente cantitative ale elementelor de sinteza Factorii de mediu Carenta Iod Gusa Endemica Alimente gusogene varza conopida soia inhibitori ai sintezei de Tiroxina !T4" #$ creste secretia TSH !feedbac%" Gusa Alimentara Sporadica &edicamente Iod !doze mari" antitiroidiene PAS cobalt sulfocianatul de ' Gusa Medicamentoasa (actori profesionali fabrici de sulfatiazol Gusa Profesionala

Factorii individuali Perioadele fiziologice in care nevoile de Iod sunt mult crescute pubertate sarcina alaptare Surmena) stress

Factorii genetici *efecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului Iod+ului #$ scade secretia T T4 #$ creste secretia TSH !feedbac%" Autozomal recesive

Anatomie patologica !ifu" #Gusa !ifu"a$ hiperplazie generalizata Hiperpla"ie parenc%imatoasa densitate mare de tireocite hiperfunctionale hipertrofice vezicule mici cu putin coloid intr+o stroma redusa

Hiperpla"ia coloidala acumularea de lichid folicular este bogata tireocite aplatizate pe membrana bazala foliculii tiroidieni sunt mari cu aspect chistic, stroma este respectata

Focal #Gusa Nodulara$ hiperplazie focala Adenoamele parenc%imatoase -rabeculare -ubulare &icrofoliculare cu celule mari acidofile Adenoamele coloide Asocieri de &icrofoliculi uneori vezicule de marimi diferite

Forme topografice Gusa normotopica Gusa dobandita Gusa ectopica in -riunghiul ./ffler Gusa aberanta congenitala endotoracica sau ovariana

Fi"iopatologie Gusogene"a TSH este principalul factor de crestere a tiroidei &oncentratia de 'od #$ T T4 #$ TSH !feedbac%"

(emanieri structurale si functionale Hiperpla"ie difu"a omogena Gusa %eterogena apar noduli !ultimul stadiu de dezvoltare a celulelor foliculare" Noduli cal"i metabolism iodat e1cesiv Noduli reci metabolism iodat scazut &restere brutala si localizata a volumului -iroidei determina aparitia unui tesut fibros cicatricial sarac in celule tiroidiene Necro"a #$ Pseudoc%ist necrotico)%emoragic sau %ematom tiroidian

0. Diagnosticul clinic si paraclinic al gusilor Anamne"a 2arsta locul nasterii domiciliu profesie antecedente heredocolaterale antecedente personale

Examen local *olumul gusii Mica marire discreta Mi+locie marita de 0+31 Mare cartila)ul tiroid baza gatului *oluminoasa unghiul mandibulei plon)eaza intratoracic Giganta mandibula plon)eaza intratoracic

Topografia le"ionala gusa globala lobara istmica ectopica aberanta Caracterul anatomo+patologic macroscopic &obilitatea pe planurile profunde

Fenomenele de compresiune *enele +ugulare turgescenta cianoza chemozis epista1is cefalee *ene mari !gusile intratoracice" circulatie colaterala toracica Arterele carotide tulburari ischemice cerebrale

Nervul ,aringeu (ecurent voce bitonala disfonie Simpaticul &ervical Sindromul Claude+4ernard mioza enoftalmie ptoza palpebrala Tra%ee dispnee tira) retina) Esofag disfagie

Examen paraclinic Explorari morfologice (x cervicala deviatii ale traheei calcificari (x toracica largirea mediastinului !gusa plon)anta" modificari ale cordului Tran"it baritat compresiuni asupra esofagului Scintigrama tiroidiana volumul gusii zone de tesut tiroidian ectopic si aberant -eroradiografia tiroidiana imagine in relief a glandei tiroide gusa polinodulara si cancer tiroidian -eroscintigrafia se utilizeaza raze 5 si izotopi radioactivi ofera date morfologice si functionale

Explorarea functiei tiroidiene (adioiodocaptarea !7IC" + masoara cantitatea de iod radioactiv absorbit de tiroida, valori crescute hipertiroidie utilizarea antitiroidienelor, valori scazute hipotiroidie saturarea cu Iod a tiroidei !o"area iodului proteic !o"area serica a T si T4 radioimunologic !o"area urinara T si T4 Metabolismul ba"al (eflexograma a%ileana &olesterolul seric Testul de in%ibitie la T !proba 8erner" e1ploreaza mecanismul de feedbac% al functiei tiroidiene Testul de stimulare la TSH !proba 9uerido+Stambur:" e1ploreaza starea de functionalitate a parenchimului glandular .iopsia tiroidiana Punctia aspirativa

3. Tratamentul gusilor Tratament profilactic &ontinuu administrare de sare iodata !iscontinuu tablete sau solutii de 'I

Tratament curativ Tratament medical ;usile simple mici recente difuze, /0 regreseaza <ormonoterapia substitutiva Iodoterapia

Tratament c%irurgical eficient riscuri minime, 'ndicatii= Esecul tratamentului medical ;usile nodulare ;usile voluminoase compresive ;usile hipertiroitizate ;usile suspecte de malignizare ,obectomia subtotala istmectomie, indicata in gusile nodulare care intereseaza 1 lob ,obectomia totala istmectomie, e1tirpa 1 lob cu pastrarea Paratiroidelor, indicata atunci cand distrofia afecteaza totalitatea parenchimului ipsilateral

>

Tiroidectomie subtotala e1tirparea tesutului tiroidian distrofic, pastreaza din cei / lobi / lame postero)mediale suficient pentru a asigura functia tiroidiana, asigura protectia Paratiroidelor si a Nervilor (ecurenti, indicata in toate formele de gusa cu leziuni distrofice difuze Tiroidectomie totala indicata in gusile polinodulare cu noduli postero+ mediali pentru evitarea recidivelor si malignizarii &omplicatii hemoragie colaps traheal criza tiroidiana postoperatorie infectie hipoparatiroidism insuficienta tiroidiana

6. Hipertiroidiile: generalitati, tablou clinic Afectiuni ale Tiroidei caracterizate prin cresterea de lunga durata a concentratiei %ormonilor tiroidieni liberi care se repercuta asupra diferitelor sisteme si functii metabolice si conduce in final la aparitia unui tablou clinic bine definit tireotoxico"a

Severitatea tireotoxico"ei este influentata de @ivelul si vechimea hiperhormonemiei tiroidiene Sensibilitatea individuala la -3 -6 E1istenta patogeniei asociate

Tireotoxico"a include si %ipertiroidismul iatrogen indus de intoxicarea cu %ormoni tiroidieni Hipertiroidia insoteste frecvent gusa <ipertiroidiei primare pure ;usa ;usa <ipertiroidie

Tablou clinic Manifestari generale Pierdere ponderala -egument cald moale eritematos sudoratie -emperatura centrala crescuta Polidipsie <ipercolesterolemie

Manifestari cardio)vasculare -ulburari de ritm tahicardie palpitatii dispnee <ipertensiune arteriala (ibrilatie atriala

Manifestari neuro)musculare Iritabilitate @ervozitate Astenie Atrofie musculara -remor Encefalopatie tireoto1ic

Manifestari cutanate Pielea este subtire si supla

Prurit &odificari ale fanerelor Edemul membrelor inferioare fara insuficienta cardiaca

Manifestari digestive Scaune diareice Icter sclerotegumentar steatoza hepatica cu reactie inflamatorie

Manifestari genitale *iminuarea activitatii se1uale Infertilitate ;inecomastie Spaniomenoree Bligomenoree Amenoree

Manifestari metabolismului fosfo)calcic Bsteopatie tiroto1ica de tip 7ec%linghausen Periartrita Scapulo+humerala <ipercalcemie

>. Boala Basedow Graves: definitie, etiopatogenie, forme clinice Cea mai frecventa forma de %ipertiroidie 4oala autoimuna cu predispo"itie genetica Gusa D Exoftalmie D Tirotoxico"a Forma tipica femei tinere dupa un soc psihoafectiv Gusa difuza elastica omogena simetrica nedureroasa foarte bine vascularizata Semne oculare e1oftalmie cu edem palpebral diplopie Tirotoxico"a semne cardiovasculare tulburari vasomotorii slabire cu conservarea apetitului polidipsie termofobie tulburari nervoase

Forme simptomatice &anifestari neurologice sindrom piramidal !e1agerarea refle1elor osteo+ tendinoase semnul 4abins%i" &anifestari musculare paralizie periodica tiroto1ica miastenia &anifestari cardiace cardiotiroza ;inecomastie Pierdere ponderala cu polifagie accelerarea metabolismului &odificari hematologice purpure trombocitopenice Anomalii ale metabolismului fosfo+calcic hipercalcemie

Forme etiologice (orme asociate cu alte boli autoimune insuficienta suprarenaliana diabet <ipertiroidii difuze 4asedoEiene neautoimune

Forme biologice <ipertiroidia cu -3 <ipertiroidia cu -6

Forme evolutive remisiune spontana 1F+0FG din cazuri -iroto1icoza evolutie severa (orma subacuta maligna slabire masiva diaree tulburari cardio+vasculare febra agitatie psiho+motorie

?. Tratamentul bolii Basedow Groves Terapia neuro)psi%otropa medicatie sedativa hipnotica si simpaticolitica H

Terapia pentru veriga periferica E1cluderea e1citantelor reducerea proteinelor suplimentarea glucidelor grasimilor 2itamina 4 C !protectia suprarenalei" A !antitiroidian" &edicatie simpaticolitica Anabolizante

Terapia imunosupresiva corticoterapie reduce edemul si e1oftalmia Tratament medical conservator al componentei tiroidiene bolnavi tineri I0F ani pregatirea preoperatorie refuzul interventiei chirurgicale 'odoterapie Administrarea de Iod anorganic in concentratii mari #$ reduce sinteza si eliberarea hormoniilor tiroidieni in sange vascularizatia si volumul gusii

Antitiroidiene de sinte"a 4locheaza sinteza hormonilor tiroidieni Scad concentratia serica a .A-S !.ong Acting -h:roid Stimulants" &ontraindicatii tratamentul are efect gusogen #$ necesita terapie hormonala substitutiva, produce sangerari crescute intraoperator, necesita intreruperea terapiei cu 6+> saptamani preoperator, neutropenie pana la agranulocitoza

Terapia cu 'od radioactiv Poduce necroza glandei 'ndicatii hipertiroidiile asociate cu alte afectiuni !boli cardio+vasculare si diabet", recidive post+operatorii, numai la bolnavi $6F ani, cost scazut evitarea riscului chirurgical &omplicatii criza tiroto1ica malignizare leucemie hipotiroidism

Tratament c%irurgical citoreductia parenchimului tiroidian hiperplagic si hiperfunctional Avanta+e 7ezultat terapeutic rapid si persistent Pastrarea unei lame de tesut tiroidian postero+medial capabil sa secrete necesarul fiziologic de hormoni Eficacitatea este asemanatoare radio Iodului, recidiva si hipotiroidiile mai putin frecvente Complicatii postoperatorii reduse cu mortalitate I1G

'ndicatii 1F

;usile nodulare hipertiroidizate sau cu suspiciune de malignizare Adenomul tiroidian to1ic 4oala 4asedoE cu evolutie maligna ;usa hipertiroidizanta care nu raspunde la tratament (ormele in care radioterapia este contraindicata <ipertiroidiile fara visceralizare

&ontraindicatii (orme cu debut recent cu sindrom cortico+diencefalic ca unica manifestare 4olnavii I0F ani cu echiliru hormonal instabil si simpaticotonie accentuata (ormele care evolueaza pe teren biologic tarat !insuficiente organice neoplazii"

Pregatirea preoperatorie importana deosebita pentru reusita actului operator si evolutiei postoperatorie, dureaza 0+? saptamani in functie de staiul evolutiv si raspunsul la terapia medicala '"olarea pacientului intr+un salon linistit cu temperatura ambientala optima feriti de e1citanti cu personal medical special educat Excluderea e1citantelor reducerea proteinelor suplimentarea glucidelor grasimilor 2itamina 4 C !protectia suprarenalei" A !antitiroidian" Medicatie simpaticolitica Solutie ,ugol in doze crescande Antitiroidiene de sinteza carbimazol

Momentul operator optim este marcat de stabilizarea pulsului JCF bpm cand somnul este odihnitor si suficient de lung pacientul creste usor ponderal si nu mai acuza semne subiective suparatoare 2peratia Aneste"ie generala intubsatie oro+traheala Tiroidectomie subtotala e1tirparea tesutului tiroidian distrofic, pastreaza din cei 0 lobi 0 lame postero+mediale suficient pentru a asigura functia tiroidiana, asigura protectia Paratiroidelor si a @ervilor 7ecurenti, indicata in toate formele de gusa cu leziuni distrofice difuze

&omplicatiile postoperatorii se instaleaza in primele /4)43 % E1acerbare brutala a hipertiroidismului dincauza pregatirii proaste postoperatorii 11

<ipertermie maligna 6F+61KC -ahicardie 16F+0FF bpm ;returi varsaturi *ureri abdominale diaree -ranspiratii profunde Coma colaps moarte

A. Cancerul tiroidian: generalitati, patogenie Cel mai frecvent cancer al sistemului endocrin 1G din totalul cancerelor HFG din neoplaziile glandei tiroide sunt carcinoame diferentiate !papilar si folicular" Apare intre 0F+>F ani Etiopatogenie (adiatii terapeutice la nivelul regiunii cranio+cervicale folosite in tratamentul <ipertrofiei timica la copil Adenoidite mastoidite sinuzite hemangioame 7iscul creste liniar cu doza de radiatie si de la intervalul scurs de la iradiere precum si de se1ul si varsta pacientului

'odul e1cesul cat si deficitul poate duce la cancerul tiroidian Carcinomul papilar in regiunile cu mediu bogat in saruri de iod Carcinomul folicular in zonele cu guse endemice deficitare in iod

Gusa poate evolua spre cancer cu grad scazut de malignizare carcinomul bine diferentiat Factori familiali implicati in etiopatogenia carcinoamelor nodulare anomalie la nivelul cromozomului 1F 2ncogene au fost identificate in carcinoamele tiroidiene mutatii genetice in fiecare dintre cele trei gene 7AS

C. Carcinomul papiliar tiroidian &el mai frecvent intalnit la pacientii peste 6F de ani &aracter infiltrativ multicentric Propagare predominant limfatica *ariante %istologice 10

Prognostic bun carcinomul micropapilar incapsulat solid si folicular Prognostic prost carcinomul cu celule inalte celule cilindrice sau sclerozant difuz

H. Carcinomul folicular tiroidian &ai putin frecvent decat cel papilar Mortalitate mai mare Model structural microfolicular uniform Mestasta"are la distanta foarte redusa *iferenta intre adenom si carcinomul folicular prezenta sau absenta invaziei vasculare sau capsulare &arcinomul cu celule Hurt%le !celule o1ifile" varianta a carcinomului folicular din celulele foliculare si are caracter de invazie ca si carcinoamele folculare !invazie vasculara si capsulara"

13

II. Patologia chirurgicala a glandei mamare

Infectia acuta a glandei mamare

1F. Mastita acuta: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica

Mastite acute adevarate infectia intereseaza numai tesutul glandular Paramastite infectia este localizata la nivelul tesutului celulo)adipos perimamar Etiopatogenie F.>G din cazurile de boala, >+1FG din totalul bolilor glandei mamare 'n perioada de lactatie a glandei mamare &ai frecvent I0F sau $6F Germenii cau"ali= streptococ stafilococ rar colibacil si gonococ, in mod e1ceptional germeni anaerobi Sursa de infectie= igiena precara si saliva suprainfectata a nou+ nascutului Factori favori"anti ombilicarea mamelonului staza lactata angor)area sanului traumatismul repetat al suctiunii si manevrele brutale de muls eroziunile si ragadele mamelonului

Mastita nou)nascutului Apare in a 16+1> zi de la nastere Parenchimul mamar aflat intr+o congestie hormonala poate suferi o contaminare microbiana canalara care infecteaza colostrul prezent in glanda si duce la aparitia supuratiei mamare

Mastita pubertatii si menopau"ei Apare in perioade evolutive specifice ale glandei mamare pe fondul carora contaminarea canalara microbiana poate determina aparitia unei supuratii mamare

Metasta"e septice in cursul unor boli generale !stafilococii febra tifoida etc."

Anatomie patologica Perioada presupurativa debuteaza cu un infiltrat inflamator Tesut perimamar paramastita o o ,imfangita areolara infectie localizata la nivelul vaselor limfatice Eri"ipel infectie cutanata streptococica

16

Abces tuberos infectia este localizata la nivelul unei glande sebacee sau sudoripare

Parenc%imul glandular o Galactoforita acuta lobii glandulari tributari canalelor galactofore infectate

Perioada colectie constituita sau de abcedare

Abcesele mamare pot fi in functie de topografie Premamare supramastitele (etromamare inframastitele 'ntraglandulare pot fuza in afara glandei pre+ sau retromamar

&olectia purulenta 'nitial localizata lobular 4lterior se e1tinde la lobii vecini prin perforarea septurilor con)unctive interlobulare Cavitatea abcesului are pereti neregulati Este cloazunata prin bride septuri si resturi de tesut glandular, peretii se ingroasa si se transforma intr+o adevarata membrana piogena Cavitatea contine puroi cremos lapte grun)os celule epiteliale descuamate si sfaceluri tisulare &icroscopic peretii abcesului prezinta fenomene de hiperemie vasculara infiltratie fibrino+leucocitara si polimorfonucleara

11. Mastita acuta: tablou clinic, forme clinice ,imfangita acuta debut brutal intre >+1F zi post+partum ,ocal Placard limfangitic rosu cald dureros cu trenee de limfangita tronculara spre a1ila

Semne clinice *ureri pulsatile (ebra 6FKC (risoane A1ila ipsilaterala adenopatie voluminoasa si dureroasa

Tratament antiinflamatorii antibiotice si antialgice

Mastita acuta de lactatie 3+6 saptamani post+partum 1>

Galactoforita acuta *ureri spontane progresive e1acerbate la supt (ebra 3CKC San marit de volum de consistenta ferma sensibil la paltare Prin mamelon se scurge lapte grun)os si puroi Semnul 4udin Adenopatia a1ilara lipseste

Abces mamar procesul inflamator depaseste canalul galactofor *ureri senzatie de tensiune alaptare dificila (ebra 3HKC San marit de volum de consistenta fluctuenta foarte sensibil la palpare Prin mamelon se scurge lapte grun)os si puroi Semnul 4udin Lona preudotumorala ce cuprinde un sector glandular -egumente rosii circulatie colaterala -renee de limfangita

!iagnostic este dificil si se face prin Caracterul evolutiv E1amenul clinic Punctia tumorii

!iagnosticul diferential Sta"a lactata tumefactia uniforma a sanului, lipsa fenomenelor inflamatorii Eri"ipel mamar aspect specific erizipelatos Mastita acuta carcinomatoasa femeile tinere in timpul sarcinii sau alaptarii, semnul co)ii de portocala febra dureri eritem edem difuz

Forme anatomo)clinice Abces premamar supramastita Proces limfangitic superficial (enomene inflamatorii -renee limfatice spre a1ila Adenopatie a1ilara @u are tendinta de propagare in profunzime, se poate deschide spontan la piele 1?

Abces retromamar inframastita -esut adipos retromamar Este secundar unui abces plecat de la un lob babar profund realizand o forma particulara de abces Min buton de camasaN (ebra (risoane Alterarea starii generale *urere locala spontana sau provocata intensa e1acerbata de respiratie si miscarile bratului San tumefiat proiectat inainte de catre colectie Circulatie colaterala venoasa marcata San tumefiat global dureros la mobilizare elastic, poate sa apara in )urul sanului un burelet edematos Infectia se poate propaga spre a1ila gat cavitatea toracica sau se poate deschide spontan la e1terior

Flegmonul difu" Supraacut rar intalnit (oarte grav Apare la persoanele debilitate si profund infectate @ecroza si difuziune Increstarea profunda si precoce a starii generale ;landa mamara este transformata intr+un flegmon difuz Sfacelari si distrugeri mari de tesut mamar @ecroze tegumentare

Abcesul tuberos al sanului ;lande sebacee sau sudoripare -umora mica bine delimitata *ureroasa moale Colectia se deschide spontan la piele

10. Mastita acuta: tratament Tratamentul profilactic Igiena locala spalat cu apa si sapun inainte si dupa alaptat 1A

-ratamentul ragadelor si eroziunilor de la nivelul mamelonului si areolei mamare cu solutii antiseptice si cicatrizante Aspiratia laptelui cu pompa pentru evitarea stazei lactate si angor)arii sanilor

Tratamentul curativ Stadiu presupurativ Intreruperea alaptarii la san si golirea lui sistematica Antiinflamatorii Antibiotice Comprese reci Ablactare antipirina testosteron sintofolin 7adioterapie Suspendarea compresiva a sanului

1C

Stadiu de colectie constituita tratament chirurgical Incizie evacuare drena) debridare e1cizie Inciziile sunt directe radiare !abcese superficiale" semicirculare !abcese retromamare" largi !flegmoane difuze" &astectomie in cazurile foarte grave

13. Mastopatia fibroc istica: Boala !eclus Etiopatogenie Este o afectiune la limita intre inflamatie si tumora *istrofie glandulara cu determinism hormonal <iperfoliculinemia rol determinant (emei labile nervos in plina perioada de activitate genitala J6F de ani (emeile tinere forma hiperplazica hiperplazie simpla sau papilomatoasa a epiteliului ductal si tesutului con)unctiv incon)urator (emeile in varsta forma atrofica tesut con)unctiv periductal cu atrofia epiteliului canalicular

Anatomie patologica ,ocali"ata la un sector glandular sau la toata glanda &%isturi de talie inegala solitare multiple sau confluente separate de o scleroza difuza &%isturile contin un lichid galbui brun sau albastrui Se formea"a din proliferarea epiteliului acinilor canalelor intralobulare si canalelor galactofore Sclero"a duce la substituirea sau reducerea tesutului adipos de la nivelul acinilor si spatiului interacinos printr+un tesut con)unctiv dens Hiperpla"ia epiteliala determina multiplicarea acinilor si tubilor dar si proliferari endochistice papilare cu a1 con)unctivo+vascular ramificat acoperit de epiteliu bistratificat Hiperpla"iile epiteliale mioepiteliale si stromale determina aparitia nodulilor de adenoza diseminati in zone fibrochistice Metapla"iile epiteliale de la nivelul chisturilor aspect galactofor hidrosadenoid sau epidermoid forme de masto"a fibroc%istica Preponderent chistica

1H

Preponderent fibroasa Proliferare epiteliala pronuntata

Maligni"area ruperea membranei bazale de proliferarea epiteliala $ carcinom multicentric si plurifocal

Tablou clinic (ormatiuni tumorale *urere cu e1acerbare premenstruala San tumefiat cu circulatie colaterala Scurgere seroasa sau sero+lactescenta mamelonara &amografia imagini opace rotund+ovalare

0F

!iagnostic diferential (ibroadenom ;alactocel &astita cronica <emangiom Epiteliom intracanalicular Cancer de san

Evolutie .enta legata de fenomene intercurente Pusee hormonale &enopauza <elioterapie

4oala poate fi franata de menopauza sau ovariectomie bilaterala

Prognostic 4enign pana apare malignizare *upa 6F de ani trebuie supravegheata lunar

Tratament Medical hormonal cu estrogeni si androgeni &%irurgical sectorectomie sau mastectomie

16. Tumori benigne ale sanului: fibroadenomul, tumora " #lodes Fibroadenomul Cea mai frecventa tumora benigna J0FG 0F+3F de ani Anatomie patologica 1+3 cm Tumora 7otun)ita regulata, rareori lobulata 4ine incapsulata dura Pe sectiune alb+rosiatica Oneori cavitati chistice multiple mici sau unice

01

&ai e1ista forme in care o parte a tumorii se continua cu glanda sau are prelungiri care formeaza noduli apteori e1ista adenoame multiple Histologic Se caracterizeaza prin proliferarea con)ugativa si epiteliala Elementele celulare sunt tipice (ara ruptura membranei bazale sau infiltraii epiteliale in tesutul con)unctiv incon)urator In adenofibromul pericanalicular fibrele con)unctive sunt dispus inelar in )urul acinilor pe care ii comprima

Tabloul clinic Tumora localizata la periferia glandei neteda si bine delimitata Incapsulata &obila @edureroasa

00

Evoluea"a lent in functie de Creste la ciclul menstrual Sarcina Involueaza la menopauza Poate degenera malign

'nvestigatii paraclinice Mamografia opacitate omogena regulata cu halou in )ur Ecografia arata caracterul solid al tumorii

Tratament chirurgical &amectomie sectionala cu e1amen histologic e1temporaneu

Tumora P%5llodes -umora benigna epiteliala si con)unctiva Potential redus de malignizare *eterminism hormonal regresie menstruala crestere accelerata in sarcina menopauza Anatomie patologica -umora voluminoasa unilaterala consistenta neuniforma (ante chistice pe sectiune aspect foliat Impinge restul glandei la periferie fara a o invada Prezinta o zona periferica de tesut glandular comprimat, nu prezinta capsula *iagnosticul este sugerat de .obulatia tumorii Aspectul foliat pe transa de sectiune -endinta la enucleere prin simpla presiune a lobilor

E1amen histopatologic e1temporaneu pentru confirmarea diagnosticului

Tipuri de tumora P%5llodes Tipul ' 7ar recidivant Adenofibrom vegetant intracanalicular 4ogat in celule cu remanieri adenomatoase 03

Tipul '' (recvent recidivant Componenta con)unctiva importanta *ispozitie regulata a elementelor (recvent fasciculata Absenta anomaliilor celulare 7emanieri necrotice sau mi1oide

Tipul ''' (recvent recidivant Predominanta elementelor con)unctive cu dispozitie anarhica Atipii nucleare (ara mitoze anormale

Tipul '* Sarcomatos de tip fibroblastic Pla)ele maligne pot interesa sectoare mici

06

Tablou clinic Tumori cu evolutie rapida in pusee evolutive care se suprapun unui eveniment hormonal Etapa ' -umora mica Asimptomatica

Etapa '' Crestere rapida timp de cateva saptamani -umora devine dureroasa

Formatiune tumorala bine delimitata neregulata neaderenta la planurile vecine mobila nedureroasa de consistenta inegala Nu modifica mamelonul 7especta tegumentele, cand devine voluminoasa le ulcereaza (ara adenopatii a1ilare

'nvestigatii paraclinice Mamografia opacitate neomogena Ecografia tumora solida, zone de ramolisment Punctia aspirativa revelatoare

!iagnosticul Anamnestic se pune pe baza caracterelor evolutive &linic particularitatile fizice ale tumorii

Tratamentul c%irurgical Sectorectomia tumori mici Mastectomie tumori mari care cuprind mai multe sectoare

1>. Tumori benigne ale sanului: tumori vegetante intracanaliculare, mamela sangeranda Tumori vegetante intracanaliculare Cea mai frecventa forma de cancer mamar la barbat Anatomie patologica Tumora (ormatiune chistica cu lichid sanghinolent 0>

&ica rotunda mobila neaderenta Situata retroareolar

&analele galactofore dilatate Peretele canalului sau al c%istului este intotdeauna neinfiltrat

Tablou clinic 3F+>F ani Scurgere de sange prin mamelon -umora apare la J0 ani de la inceperea scurgerilor sanghinolente

'nvestigatii paraclinice Mamografia Bpacitate de dimensiuni variabile Caractere radiologice benigne

Ecografia Caracterul lichidian al continutului tumoral

0?

Galactografia Prezenta arboratiei tumorale intracanaliculare

!iagnostic Anamnestic retinem scurgerile sanghinolente &linic prezenta tumorii Paraclinic mamografie ecografie galactografie

Tratamentul c%irurgical !eterminat de stadiul evolutiv al tumorii si varsta bolnavului Femeile tinere sectorectomie e1amen histopatologic e1temporaneu Femeile in varsta + mastectomie

Mamela sangeranda Sindrom plurietiologic caracterizat prin scurgeri sanghinolente mamelonare Modificari anatomo)patologice 6 la nivelul canalelor galactofore !ilatatii simple ale unui canal galactofor !ilatatie galactofora cu angiomato"a submucoasa !ilatatie galactofora cu ulceratia epiteliului !ilatatie galactofora complicata cu muguri granulomatosi intra) canaliculari !ilatatie galactofora cu papilomato"a difu"a parietala Papilom intracanalicular benign Papilom intracanalicular malign &ancer mamar Masto"a fibroc%istica, tulburari functionale de tipul menstruatiei vicariante tulburari de coagulare

'nvestigatii paraclinice Mamografia nu ofera informatii deosebite Galactoforia diagnostic de certitudine Examenul citologic prezenta celulelor discariotice

Tratament Sectorectomie de cadran central 0A

E1amen histopatologic e1temporaneu

1?. Boala "aget (orma rara de cancer mamar= 1+6G (emei 6F+?F ani &ancer primar al segmentului mamelonar al canalelor galactofore care invadeaza in timp tegumentele mamelonare Anatomie patologica Procesul proliferativ are aspecte caracteristice

.ocalizat in zona e1terna a canalelor galactofore asociat unui carcinom intraductal intra+ sau submamelonar Parte a unui carcinom intraductal comedocarcinom fara e1istenta unei tumori decelabile clinic Parte a unui carcinom ductal invaziv cu tumora evidenta

0C

Microscopic Prezenta celulelor la nivelul epiteliului cutanat al mamelonului Celule mari rotund+ovalare Se gasesc in portiunea bazala a epidermului Invadeaza si se formeaza grupuri de celule sub forma de acini

Tablou clinic Evolutie lunga Prurit senzatie de arsura sau intepatura la nivelul mamelonului 7areori o scurgere seroasa sau sanghinolenta prin mamelon (ormatiune tumorala Placard e1ematoid rosu+lucios la nivelul mamelonului Invadeaza epidermul areolar apoi tegumentul din )ur placard eritematos crustos si scuamos cu limite nete rotun)ite &aractere semiologice esentiale Afectiunea intereseaza mamelonul de la debut .eziunea este unilaterala (orma tumorala fara leziuni

Forme clinice (orma localizata la nivelul areolei si mamelonului prognostic bun (orma cu leziuni mamelonare si areolare si tumora profunda de san (orma tumorala fara leziune mamelonara

Examene paraclinice Mamografia microcalcificari mamelonare si areolare caracteristice bolii

!iagnostic Anamnestic localizeaza debutul si simptomele &linic placard e1ematoid mamelonar unilateral bine delimitat !iagnostic de certitudine biopsie mamelonara

!iagnostic diferential Eczema mamelonului (isurile mamelonare de alaptare 0H

Psoriazisul areolei *ermatita seboreica Epiteliomul bazocelular pagetoid Papilomatoza benigna a mamelonului Scabia sanului

Evolutie Se intinde lent &etastaze ganglionare si viscerale

Tratamentul &ultidisciplinar in functie de stadiul evolutiv Chirurgical mastectomia radicala cu evidare ganglionara a1ilara

3F

1A. Cancerul mamar: generalitati, etiopatogenie, anatomie patologica, evolutie naturala Etiopatogenie Cea mai frecventa forma de cancer la femei, 6>+>> ani Factori de risc Factorul familial Factorul endocrin cancer hormonodependent, risc crescut o o o (emeile nulipare Care raman gravide dupa 3> de ani &enarha timpurie menopauza tarzie

Stari precanceroase afectiuni ale glandei mamare o o o o <iperplazia intraductala epiteliala atipica 4oala 7eclus Papilomatoza intraductala -umori benigne

Pre"enta cancerului de san creste riscul aparitiei bolii la sanul contralateral 2be"itatea Anticonceptionalele

Tipul cu risc de cancer mamar7 dupa Hagensen Femeie cu fi"iologie mamara atipica nulipara nasteri tardive alaptare insuficienta Femei cu risc familial Femeie care a pre"entat un cancer sau alte afectiuni ale glandei mamare

Anatomie patologica Are origine in epiteliul secretor al glandei mamare Adenocarcinom ACG -umora dura neregulata aderenta la tesuturile vecine cu prelungiri in tesutul mamar de vecinatate fara capsula proprie -umora se pierde in tesutul mamar incon)urator Albicioasa cu puncte galbui 31

Bpune rezistenta la taiere

&arcinom neinfiltrativ in situ @u depaseste membrana bazala

&arcinom ductal tipic @u depaseste membrana bazala Hiperpla"ie papilara benigna &arcinom intraductal neinva"iv &arcinom intraductal inva"iv

&arcinom papilar infiltrativ Stadiul tardiv al unei leziuni papilare neinfiltrative -umora moale elastica Evolueaza lent a)ungand la dimensiuni mari

30

&arcinom ductal infiltrativ (ibroza productiva -umora mica ovoida foarte rezistenta la sectionare stroma abundenta Infiltreaza glanda conferind duritate tumorii

&arcinom medular Prognostic favorabil -umora rotunda neteda &etastazeaza rar

&arcinom coloid (ormat din mucina Aspect gelatinos in care plutesc celulele canceroase &etastazele lipsesc

&arcinom lobular infiltrativ Prognostic favorabil Celule mici cu aspect regulat Infiltratie difuza -umora densa ferma

&arcinom lobular in situ Prognostic favorabil @u depaseste membrana bazala Asimptomatic clinic si mamografic *eseori bilateral

Evolutia naturala 'nva"ie locala .igamentele Cooper !inre derm si capsula glandei mamare" retractia tegumentului Mcoa)a de portocalaN Invazia fasciei pectorale marelui pectoral micului pectoral Invazia celulelor galactofure retractia si ombilicarea mamelonului

'nva"ie limfatica regionala

33

,imfaticele perilobulare

Plexuri limfatice subareolare

Migrarea celulelor neopla"ice spre ganglionii axilari

Metasta"are ficat ovar plaman sistem osos Cale sanguina Cale limfatica Contiguitate

1C. Cancerul mamar: tablou clinic, e$amene paraclinice pentru diagnosticul pozitiv Tablou clinic -umora &astoidita moderata Secretiile mamelonare sanghinolente sau sero+sanghinolente Adenopatia a1ilara 7etractia mamelonului sau a pielii

36

Anamne"a Factorul familial Factorul endocrin cancer hormonodependent, risc crescut o o o (emeile nulipare Care raman gravide dupa 3> de ani &enarha timpurie menopauza tarzie

(itmul de crestere al tumorii Anticonceptionale

'nspectia 4ilateral &odificari de forma volum depresiuni sau reliefuri anormale Circulatie venoasa superficiala Edem Culoarea tegumentelor 7etractia sau devierea a1ului mamelonar Eroziuni cruste sau scurgeri mamelonare

Palparea dupa tehnica lui Hagensen se efectueaza compresiuni radiare Sediul tumorii &arimea @umarul Consistenta .imitele 7elatiile cu mamelonul si areola Aderenta sau infiltratia tegumentelor Prezenta semnului provocat al capitona)ului Planurile profunde muschiul pectoral manevra -illau1 E1aminarea sanul contralateral E1aminarea ganglionilor a1ilari sub si supraclaviculari

Examenul paraclinic 3>

Mamografia volum si conturul sanului areolei mamelonului grosimea tegumentelor aspectul tesutului mamar prezenta sau absenta unor opacitati Sindromul radiologic benign o o o o o o Bpacitate nodulara rotunda ovalara policiclica .imite nete ale formatiunii fata de tesuturile din )ur 2olumul radiologic al opacitatii Structura omogena a opacitatii .izereu transparent peritumoral bine delimitat cu structura omogena .eziuni unice sau multiple

Sindromul radiologic malign o o o o o Bpacitate tumorala de intensitate crescuta Contur imprecis neregulata dantelata stelata &icrocalcificari fine intra+ sau e1tratumorale Edem peritumoral 7eactia tegumentului si mamelonului

Termografia variatii de temperatura 4ltrasonografia diferentiaza o tumora solida de una chistica Punctia mamara aspirativa .iopsia Exci"ional e1tirparea in bloc a tumorii 'nci"ional ridicarea unui fragment tumoral

.ilantul endocrin profilul hormonal (adiografiile scheletale scintigrafia osoasa radiografia pulmonara scintigrama hepatica ecografia &T

!iagnostic Anamneza E1amen clinic E1plorari paraclinice

1H. %tadializarea T&M a cancerului de san: descriere T&M Stadiu 8 ' T -IS -1 N @F @F M &F &F 3?

'' A

'' .

''' A

''' . '*

-F -1 -0 -0 -3 -F -1 -0 -3 -6 -

@1 @1 @F @1 @F @0 @0 @0 @0 @ @3 @

&F &F &F &F &F &F &F &F &F &F &F &1

Tx tumora nu poate fi apreciata T8 tumora nu se evidentiaza Tis tumora in situ T1 F+0 cm T/ 0+> cm T $> cm T4 e1tensie la peretele toracic si tegument Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati N8 fara e1tensie ganglionara N1 ganglioni limfatici ipsilaterali invadati dar mobili N/ ganglioni limfatici ipsilaterali invadati fi1ati N ganglioni limfatici mamari interni invadati

3A

Mx metastazele nu pot fi apreciate M8 metastaze absente M1 metastaze prezente

0F. Tratamentul cancerului de san stadiu ''' 01. Tratamentul c irurgical al cancerului de san: indicatii, interventii c irurgicale Tratamentul c%irurgical Tumorectomie simpla cu sau fara evidarea ganglionara a1ilara, completata de radioterapie si chimioterapie Sectorectomie &adranecomie Mastectomia simpla ;landa mamara -egumentul -esutul adipos

Mastectomie subcutanata Se prezerva tegumentul mamelonul si areola (avorabila unei reconstructii

Mastectomia radicala modificata restransa Madden ;landa mamara (ascia &. &ic Pectoral -esut adipos ;anglioni a1ilari

Mastectomia radicala Pate5 ;landa mamara (ascia &. &are Pectoral &. &ic pectoral -esut adipos ;anglioni a1ilari

Mastectomia radicala Halsted

3C

;landa mamara &. &are Pectoral &. &ic Pectoral -esut adipos ;anglioni a1ilari

Mastectomia radicala extinsa ;landa mamara &. &are pectoral &. &ic pectoral -esut adipos ;anglioni a1ilari ;anglioni mamari interni !parasternali"

3H

Tratament conservator pentru stadiul ''' *eronesi Sectorectomie larga ;anglioni a1ilari 7adioterapie Chimioterapie <ormonoterapie Imunoterapie

(adioterapia *e obicei asociata cu c%imioterapia si %ormonoterapia, poate fi folosita ca tratament unic curativ &obaltoterapia metoda radioterapica de electie Preoperator intentia de reconvertire Postoperator consolidarea rezultatului

&%imioterapia &urativ urmareste vindecarea cancerului Neoad+uvant preoperator pentru reconvertire !e inductie preoperator pentru reconvertire distrugerea cat mai rapida a cator mai multe celule maligne !e initiere mentinerea rezultatelor obtinute de chimioterapie de inductie Ad+uvant postoperator distrugerea metastazelor microscopice Paleativ incetinirea procesului de dezvoltare tumorala

(e"ultatele c%imioterapiei (emisiune completa (emisiune partiala tumora se reduce in volum Stabili"are tumora inceteaza sa mai creasca Evolutiva tumora creste in ciuda terapiei

&ontraindicatiile c%imioterapiei Absolute o @eoplasm in stadiu terminal 6F

o o o o

;ravide Casectici Comatosi @eoplasme curabile prin radioterapie sau interventii chirurgicale

(elative o o o o o Insuficienta renala hepatica sau cardiaca Coagulopatii sau infectii severe Chimiorezistenta tumorii Copii I3 ani 2arstnici

Medicamente c%imioterapice Antimetaboliti Agenti alchilanti Antibiotice antitumorale Alcaloizi Enzime antitumorale

Hormonoterapia Ablativa ovariectomie Aditiva hormoni se1uali &ompetitiva compusi antagonici estrogenilor 'n%ibitiva blocheaza produerea hormonilor steroizi suprarenalieni

'munoterapia @especifica Are ca scop cresterea rezistentei organismului

"rotocal terapeutic &arcinom in situ carcinomul intraductal si carcinomul lobular neinfiltrativ &%irurgical tumorectomie sectorectomie E1amen e1temporaneu

Stadiul ' &%irurgical sectorectomie cadranectomie mastectomie &adden

61

E1amen e1temporaneu

Stadiul '' T1 N8 in afara cadranului central cadranectomie T1 N1 in afara cadranului central mastectomie Madden sau Pate5 radioterapie c%imioterapie %ormonoterapie imunoterapie T1 N8 in cadranului central sectorectomie T1 N1 in cadranului central mastectomie Madden sau Pate5 radioterapie c%imioterapie %ormonoterapie imunoterapie T/ N8 sectorectomie T/ N1 mastectomie Madden sau Pate5 radioterapie c%imioterapie %ormonoterapie imunoterapie

Stadiul ''' (adioterapie de reconversie &%imioterapie de reconversie Hormonoterapie de reconversie &%irurgical (emisiune in stadiul '' sectorectomie mastectomie &adden sau Pate: Stabili"are in stadiul ''' mastectomie <alsted

Stadiul '* (adioterapie paleativa &%imioterapie paleativa Hormonoterapie paleativa &%irurgical paleativ de toaletare

Prognostic T1 CCG / ?6G T/ T 6FG M1 FG

60

III. Patologia diafragmului

00. Hernia iatala: definitie, etiopatogenie, clasificare 03. Hernia iatala: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic) 06. Hernia iatala: evolutie , complicatii 0>. Hernia iatala: tratament

Herniile %iatale prin alunecare Ascensiunea esofagului abdominal cardiei si fornixului gastric prin %iatusul esofagian in mediastinul posterior Etiopatogenie Esofagul si Stomacul sunt fi1ate in abdomen prin Membrana freno)esofagiana ,eimer).ertelli ,igamentul gastro)frenic Me"oesofagul dorsal membrana .outelier &rosa arterei coronare gastrice Pars condensa a micului epiplon Nervii vagi &ontinuitatea esofagului cu stomacul

!eteriorarea elementelor reprezinta conditia esentiala a aparitiei herniei Factori care favori"ea"a slabirea elementelor Presiunea intraabdominala crescuta o o o o o o Bbezitatea Sarcina Contractia peretelui abdominal constipatie cronica sau retentie acuta de urina Crizele dureroase din colica biliara Pancreatita cronica Olcerul gastroduodenal

Factori care cresc presiunea intragastrica Factori de ordin general o .argirea orificiului hiatal

63

o o o

<ipotiroidia Spasmofilia <iperfoliculinemia

&lasificare Prin alunecare *e derulare paraesofagiana &i1ta Cu brahiesofag

Functia anti)reflex gastro)esofagian .ariera anatomica Sfincetrul &ardia *alvula Gubaroff e1presia intraluminala a 4ng%iul His Pilierul drept al !iafragmului (o"eta mucoasa aglomerarea pliurilor mucoasei cardiale

.ariera functionala Presiunea abdominala po"itiva Sfincterul esofagian inferior Peristaltica esofagiana

Tablou clinic Arsurile retrosternale piro"is Postprandial Accentuat in clinostatism Iradiaza retrosternal

(egurgitatiile Continut acid Accentuate dupa mese bogate 7isc de Sindrom &endelson

!isfagia Iritatia chimica a esofagului

66

Hemoragii digestive .eziuni de esofagita .eziuni la nivelul pungii herniare <emoragii oculte rareori produc hematemeza sau melena Anemii feriprive

Manifestari respiratorii Compresiunea sacului herniar pe plaman *ispnee

Manifestari cardiace -ulburari de ritm Crize pseudo+anginoase

Examen paraclinic Examenul radiologic baritat *iagnostic de certitudine Prezenta pungii herniare Evidentierea reflu1ului gastro+esofagian In fazele avansate stenoze sau ulcer peptic esofagian Absenta sau reducerea in volum a pungii de aer a stomacului Absenta unghiului <is Prelungirea timpului de scurgere a 4ariului prin esofag

Endoscopia 2izualizarea directa a reflu1ului gastro+esofagian Apreciaza leziunile esofagului Prelevarea de fragmente din mucoasa pentru biopsie

Stadiile evolutive ale esofagitei peptice Stadiul ' o <iperemie si edem a esofagului distal

Stadiul '' o o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal (alse membrane

6>

Sangerare la suprafata

Stadiul ''' o Olceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta esofagului distal

Stadiul '* o o Olceratii cronice cu proces inflamator -endinta de intindere la submucuasa si musculara

Stadiul * o o (ibroza mucoasei Stenoza

Stadiul *' o Stenoze circulara ireversibila

pH)metria esofagiana 7eflu1 acid p< I>

Testul .ernstein *urere la perfuzia esofagului cu solutii acide Absenta durerii la perfuzia cu ser fiziologic !martor"

Evolutia si complicatiile @u se vindeca niciodata spontan Sangerari oculte Esofagita peptica din cauza reflu1ului gastro+esofagian Olcerul coletului la nivelul pungii herniare Incarcerare cu sau fara strangulare Perforatia stomacului Complicatii pulmonare pneumonia de aspiratie

Tratament medical al refluxului gastro)esofagian &asuri igieno+dietetice combaterea factorilor ce favorizeaza reflu1ul Evitarea meselor copioase bauturilor acidulate efortului fizic mare cura de slabire tratamentul constipatiilor cronice (educerea aciditatii gastrice prin regim alimentar pansamente gastrice sau antisecretoare gastrice

6?

Anticolinergice scad reflu1ul si aciditatea sucului gastric

Tratament c%irurgical 'ndicatii <erniile hiatale voluminoase 7eflu1 abundent Anemii importante (ormele complicate

2biectivul restabilirea anatomiei si fiziologiei normale a regiunii eso+ gastrico+tuberozitare (educerea in abdomen a stomacului si esofagului abdominal Fixarea si mentinerea esofagului terminal in abdomen pentru indeplinirea functiei de sfincter (efacerea ung%iului His (ecalibrarea %iatusului esofagian anormal largit (efacerea ligamentului gastro)frenic

Procedee c%irurgicale pe cale abdominala Fundoplicaturile inmansonare circulara completa sau partiala a esofagului abdominal cu forni1ul gastric o o o Hemivalva anterioara !or Hemivalva posterioara Toupet Nissen inmansonarea completa

2peratia ,ortat)9acob o o Sutura retroesofagiana a hiatusului esofagian Fixarea forni1ului la peritoneul cupolei diafragmatice

&ardiopexiile fi1eaza )onctiunea esofagiana in abdomen prin lambou cutanat sau ligamentul rotund Gastropexiile mentinerea esofagului terminal in pozitia anatomica prin tractiunea a micii curburi gastrice cu fi1area ei pe peretele abdominal anterior

Procedee c%irurgicale pe cale toracica 2peratia Allison si .els5)Mar: '* rar folosite fiind laborioase si grevate de riscuri operatorii fara rezultate superioare 6A

I2. Patologia chirurgicala a peretelui abdominal

0?. Herniile peretelui abdominal: definitie, etiopatogenie 0A. Diagnosticul pozitiv al erniilor peretelui abdominal 0C. Hernia strangulata: definitia, etiopatogenie, anatomie patologica 0H. Hernia strangulata: diagnostic, tratament Exteriori"area spontata temporara sau permanenta a unui viscer abdominal sub piele printr+o zona de slabiciune anatomica de natura congenitala sau dobandita indepartand toate elementele anatomice ale peretelui abdominal sau pelvin

Herniile simple *iscerul e1teriorizat ramane liber in sacul %erniar -oate herniile sunt constituite din elemente anatomice

Traiectul parietal orificiu inelar musculo+aponevrotic sau canal, in functie ge gradul anga)arii viscerelor sunt descrise Punctul %erniar viserul se gaseste la orificiul profund al traiectului parietal Hernia interstitiala viscerul herniar se gaseste in plin traiect parietal Hernia completa viscerul se gaseste e1teriorizat sub piele

'nvelisurile %erniare Sacul herniar diverticul peritoneal Invelisurile e1terne planurile e1terne supraaponevrotice

&ontinutul %erniar organele intraperitoneale

Etiopatogenie &ai frecventa la barbati Apare ca urmare a ruperii ec%ilibrului fi"iologic dintre presiunea intraabdominala si factorii care mentin viscerele in abdomen prin tonicitatea musculara Factori favori"anti (e"istenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal o o o o Stari de denutritie Slabirile rapide Bbezitatea Sarcinile

Efortul 6C

<iperpresiune intra+abdominala

Mecanismul de producere &ongenital oprirea in dezvoltare a peretelui !obandit punct de slabiciune al peretelui abdominal sub influenta presiunii intraabdominale

Tablou clinic Semne functionale *urere Pena functionala la mers efort sau ortostatism prelungit

Semne obiective E1amenul clinic se face in clino+ si ortostatism in repaus si dupa efort -umora herniara Palpare consistenta forma ingustarea la nivelul pediculului 7eductibilitatea herniei prin ta1is E1pansiunea la tuse Impulsiunea la e1plorarea digitala -useu rectal

Explorari paraclinice E1amen radiologic baritat Cistografia

Tratament 2rtopedic cu banda)e rigide centura &entinerea herniei permanent redusa *oar la herniile perfect reductibile la copii si nou+nascuti

&%irurgical 7eintegrarea intraabdominala a viscerelor Suprimarea sacului 7efacerea solida a peretelui

Herniile complicate 6 strangularea %erniara &onstrictia brutala stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului %erniar 6H

.eziunea antreneaza isc%emia sfacelarea organului strangulat, poate duce la oclu"ie peritonita moarte prin soc toxico)septic Etiopatogenie &onditii necesare aparitiei %erniilor strangulate Efortul Inelul herniar !esential in herniile femurale" ;atul sacului herniar !esential in herniile inghinale"

Mecanismul patogenic *istensia brusca a intestinului prin gaze Bcluzia prin cudare brusca Bbstructie prin valvule conivente Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric

Factorul vascular interesat in strangulare

Anatomie patologica &au"ele anatomice Inelul fibros la nivelul orificiului profund formeaza un pinten si cudeaza intestinul Coletul sacului herniar se poate comporta ca un diafragm strans scleros Inelele 7amonede aderentele sau bridele pot realiza o stranglare intrasaculara

,e"iunile determinate de strangulare Sacul %erniar o o o 4run negricios Contine lichid sero+sanghinolent Poate duce la flegmon

Ansa intestinala o Stadiul ' congestie intreruperea circulatiei venoase + + + + .eziuni reversibile Ansa rosie+violacee Edematiata *estinsa de continut hidroaeric >F

Stadiul '' isc%emie intreruperea circulatiei arteriale + + Ansa negricioasa Sufuziuni hemoragice

Stadiul ''' necro"a + + + .eziuni ireversibile Ansa neagra cu inseratii galben+verzui Escare perforative

Me"enterului o .eziuni variabile de la congestie tromboza ischemie

Forme particulare de strangulare Pensarea sau ciupirea laterala (ic%ter o o o Intereseaza partial circumferinta intestinelui .umen liber absenta intreruperii tranzitului Specifica herniilor femurale

Strangularea retrograda o o Ansa strangulata in M;N Portiunea cu interesare ma1ima ramane in abdomen

Tablou clinic !urere spontana la nivelul herniei Greturi si varsaturi 2prirea tran"itului intestinal pentru materii fecale si gaze Golirea reflexa a anselor intestinale din aval de obstacol Semne locale Abdomen meteorizat -umefactie dura in tensiune ireductibila fara impulsiune si e1pansiune *urere

Semne generale Starea generala se altereaza rapid Semne clinice de ocluzie si peritonita

>1

Forme clinice Forma supraacuta <ernii mici Colet strans *ureri 2arsaturi fecaloide precoce Sindrom to1ico+septic *eces in 6C de ore in absenta tratamentului

Forma subacuta <ernii mari 4olnavi obezi Strangulari intrasaculare

Forma latenta 4olnavi slabi varstnici sau obezi Semne diminuate

Tratament c%irurgical in regim de urgenta Eliberarea viscerului strangulat prin %elotomie !sectiunea inelului de strangulare" Examinarea si tratarea continutului herniar 7eintegrarea anselor viabile Enterectomia segmentara daca ansa nu mai este viabila Bmenctomia partiala

(e"ectia sacului %erniar ligaturat la baza (efacerea peretelui

3F. Herniile ing inale oblice e$terne: clasificare, descriere 31. Tratamentul Herniilor ing inale &ongenitale 2blica externa foseta laterala *arietati in functie de starea canalului ing%inal Hernia peritoneo)vaginala canalul peritoneo+vaginal este complet permeabil >0

Hernia peritoneo)foniculara obliterarea canalului peritoneo+vaginal s+a facut deasupra vaginalei testiculare Hernia vaginala inc%istata hernie D hidrocel Hernia funiculara cu chist de cordon, intre fundul sacului si vaginala se interpune un chist izolat *arietati in functie de locali"area testiculului <ernia inghino+properitoneala <ernia inghino+interstitiala <ernia inghino+superficiala

!obandite Hernia oblica externa foseta inghinala laterala Sac in Mdeget de manusaN Hernia interstitiala !intraparietala" sacul herniar in canalul inghinal Hernia ing%ino)pubiana !bubunocel" sacul herniar la nivelul orificiului superficial Hernia funiculara sacul herniar la baza scrotului Hernia ing%ino)scrotala / labiala sacul herniar a)unge in scrot sau in labia mare Tablou clinic -umora la nivelul regiunii inghinale situata deasupra liniei &algaigne !elimitare Superior linia &algaigne 'nferior pliul inghinal Medial marginea &. *rept Abdominal

Hernia directa foseta inghinala mi)locie Sac cu gat larg globulos Traiect postero)anterior perpendicular pe orificiul profund al fosetei mi+locii si orificiului superficial subcutanat Tablou clinic 4ilaterala de cele mai multe ori -umefactie rotunda globuloasa simetrica *inspre spina pubelui spre radacina penisului

>3

.a palpare degetul e1plorator merge antero+posterior Se stranguleaza rar

Hernia oblica interna foseta inghinala mediala *e"ica urinara cel mai interesat viscer Apare la femei din cauza persistentei &analului Nuc: Se stranguleaza des Tratament ortopedic .anda+ ortopedic la copii si varstnici daca hernia este reductibila

Tratament c%irurgical 'nci"ia ing%inala *eschiderea canalului inghinal *escoperirea sacului herniar Separarea sacului de elementele cordonului

Tratarea continutului %erniar dupa deschiderea sacului ,igatura sacului la nivelul coletului si re"ectia sa (efacerea peretelui

Procedee c%irurgicale Prefunicular planurile musculo+aponevrotice se refac inaintea funiculului spermatic (etrofunicular structura elementelor musculo+aponevrotice se face inapoia funiculului spermatic Procedeul Sc%ouldice 'nci"ia si disectia fasciei transversalis in / lambouri laterale de la orificiul ing%inal intern pana la tuberculul pubian ,amboul lateral inferior lamboul supero)medial Tendonul con+unct ligamentul ing%inal Aponevro"a oblicului extern prefunicular *e la orificiul intern al tuberculului pubian

Procedee care utili"ea"a prote"e de polistiren

>6

,ic%tenstein se aplica plasa retrofunicular pe peretele posterior al canalului ing%inal (ivens se aplica plasa pe fata interna a fasciei transversalis ligamentul &ooper teaca dreptului abdominal periferia orificiului ing%inal profund Stoppa herniile recidivante, inci"ie subombilicala inci"ia fasciei transversalis indepartarea M< !rept Abdominal re"ectia sacului %erniar se fixea"a plasa

Procedeul ,aparoscopic Pacienti tineri cu hernii necomplicate Asocieri cu hernia femurala sau obturatorie <ernii recidivante

30. Hernia femurala: definitie, diagnostic, tratament Se produc prin partea mediala a inelului femural prin care viscerele ies in Triung%iul Scarpa trecand pe sub arcada ing%inala Tabloul clinic Silentioasa relevata de complicatii !strangulare" !urere localizata la radacina coapsei Greturi si varsaturi Stare generala alterata Manifestari exagerate la extensia coapsei si calmate la flexie Tumefactie de mici dimensiuni sub linia Malgaigne Pediculul se gaseste sub arcada, se observa pulsatiile A. (emurale Strangularea se produce in >FG din cazuri !inel rigid" Evoluea"a spre flegmon piostercoral peritonita generalizata

!iagnostic diferential Se face cu %ernia ing%inala este situat sub linia Malgaigne Abces la ba"a coapsei tumora fluctuenta fara semne de inflamatie acuta, radiografia transeaza diagnosticul Anevrism *< Safena A< Femurala ,ipom sau alte tumori Afectiuni acute adenita ;anglionului ClouQuet tromboflebita 2. Safene E1terne orhita acuta pe testicul ectopic >>

2clu"ia sau peritonita la persoanele obeze cu hernii femurale complicate

Tratament c%irurgical Se poate e1ecuta pe cale inghinala sau femurala Timpi operatori 'dentificarea disectia si desc%iderea sacului %erniar Tratarea continutului %erniar ,igatura si re"ectia sacului (efacerea parietala cu inc%iderea 'nelului &rural prin sutura o o -endonului Con)unct .igamentul Cooper Arcada Inghinala Aponevroza Pectineala

>?

33. Herniile ombilicale si erniile liniei albe Hernia nou)nascutului + Bmfalocel Bprirea dezvoltarii peretelui abdominal Hernii embrionare Inaintea lunii 3 cand nu s+a evidentiat cavitatea peritoneala Aproape toate viscerele se dezvolta in afara cavitatii peritoneale

Hernii fetale Brificiu ombilical larg

Tablou clinic -umora in zona ombilicala Acoperita cu o membrana transparenta

Tratament 'nterventie c%irurgicala *eschiderea pungii herniare Eliberarea viscerelor 7educerea in cavitatea peritoneala 7efacerea peretelui

Hernia ombilicala a copilului Se produce prin inelul ombilical In primele 3+6 luni de viata cand inchiderea inelului nu e completa (avorizata de plans tuse constipatie varsaturi Tablou clinic -umora emisferica 7eductibila Brificiu herniar bine individualizat @u se straguleaza

Tratament *e obicei vindecare spontana -ratament chirurgical daca hernia nu s+a vindecat pana la > ani

>A

Hernia ombilicala a adultului Predispo"itie Pacienti obezi (emei multipare <ipertensune *iabet

Etiopatogenie <ernia directa de slabiciune )umatatea superioara a inelului ombilical <ernia indirecta dupa eforturi bruste efort

Tablou clinic ;returi si varsaturi 4alonare Constipatie *ureri

Evolutie &resterea progresiva cu tendinta la complicatii Eczema Olceratii Erizipel (legmoane .imfangite 7uptura spontana sau traumatica Ireductibilitate Strangulare @ecroza Peritonita

Tratament Incizie transversala eliptica care circumscrie ombilicum E1tirparea sacului si tratarea continutului 7efacerea peretelui in plan transversal cu puncte separate &a:o >C

Herniile liniei albe Se produc prin orificiile aflate intre fibrele con)unctive ale tecii dreptilor abdominali Topografia %erniilor Epigastrice cele mai frecvente sac mic precedat de un lipom preherniar 9uxtaombilicale Subombilicale

!iagnosticul Se evidentiaza tumora herniara Se simte orificiul herniar dureros

36. *ventratiile: etiopatogenie, anatomie patologica 3>. *ventratiile: tratament Iesirea spontana a unui viscer abdominal sub piele intr+o zona a peretelui abdominal cu rezistenta stratului musculo+aponevrotic diminuata spontan postoperator sau posttraumatic Etiopatogenie Evisceratiile spontane (a%itice ale copilului diastazisul &. *repti Abdominali Paralitice apar ca sechele ale poliomielitei !iasta"isul M. !repti Abdominali ca urmare a slabirii liniei albe Hipotrofia musculaturii laterale a abdomenului intre ultimele coaste arcada inghinala creasta iliaca masa sacro+lombara marginea laterala a &. *rept Abdominal

Eventratiile traumatice Posttraumatice o o o Contuzii parietale abdominale cu ruptura subcutanata a &m. Abdominali Plagi traumatice abdominale cu pierdere de substanta musculoaponevrotica Eventratii paralitice sectiunea ultimilor nervi costali

>H

Postoperatorii o o Complicatie postoperatorie tardiva Factori care tin de bolnav + + + + + + + + + + o 2arsta inaintata &ultiparitate Bbezitate *iabet <ipoproteinemie Anemie 4ronsita croncica Constipatie 7etentie cronica de urina Eforturi fizice mari

Factori care tin de interventia c%irurgicala + + + + + + -ipul de laparotomie Sutura parietala incorecta &aterial de sutura necorespunzator <emostaza deficitara *rena) prelungit Supuratiile parietale

Anatomia patologica 2rificiul de eventratie Eventratii mici usor reductibile cu marginea orificiului bine individualizata si musculatura de vecinatate supla Eventratii mari orificiu larg margini musculo+aponevrotice aplazice ireductibile dupa ce apar aderente Gigante orificiu foarte larg ireductibile tulburari respiratorii si cardiovasculare

Sacul de eventratie (ormat de peritoneul parietal ingrosat si fibrozat Situat direct sub piele de care adera

&ontinutul sacului de eventratie ?F

Epiplon anse intestinale colon

Tegumentele Escoriatii Eczeme (istule intretinute de granuloame de fir

Tratamentul eventratiilor spontane 4anda)e elastice ;imnastica medicala &asa)e Electroterapie &asuri igieno+dietetice *iastazisul dreptilor abdominali chirurgical =uenu intareste linia alba prin dedublarea foitei anterioare a tecii dreptilor !>Allaines)&ontiades intarirea liniei albe prin plicaturarea foitelor anterioare ale teci dreptilor pe linia mediana

Tratamentul eventratiilor traumatice Chirurgical cu caracter de urgenta Tratarea le"iunilor viscerale (efacerea parietala

Tratamentul eventratiilor postoperatorii e1clusiv chirurgical (econstructia parietala

2biectivele tratamentului Exci"ia cicatricii si tesutului celular subcutanat !isectia pielii pana la marginea eventratiei cu ridicarea pungilor diverticulare !esc%iderea sacului (educerea continutului si rezectia segmentelor inflamate si infiltrate &ontrolul anselor intestinale si sectionarea eventualelor bride sau aderente (e"ectia sacului '"olarea si disectia planului musculo+aponevrotic ?1

(efacerea peretelui abdominal Eventratii mici sutura directa a marginilor orificiului Eventratiile mi+locii dedublarea tecii dreptului lambouri aponevrotice Eventratiile voluminoase grefe cutanate aponevrotice proteze din material sintetic

2. Patologia chirurgicala a esofagului

3?. %indromul Mallor#+,eiss 7upturi liniare ale mucoasei cardio+esofagiene (isuri liniare longitudinale Etiopatogenie 2arsaturi violente e1plozive Factori favori"anti <ernia hiatala Esofagitele peptice ;astritele etilice

Tablou clinic <emoragii digestive superioare <ematemeza

Examen paraclinic Endoscopia evidentiaza leziunea caracteristica

Tratamentul Medical conservator &%irurgical in urgenta pentru realizarea hemostazei prin sutura fisurii mucoasei

3A. *sofagitele acute caustice: etiopatogenie , anatomie patologica, tablou clinic si paraclinic, tratament .eziuni produse de ingestia voluntara sau involuntara de substanta caustica Etiopatogenia 'ngestie de ba"e soda caustica soda de rufe amoniac 'ngestie de aci"i sulfuric acetic azotic 'ngestia altor substante coro"ive benzina tinctura de iod cloroform

?0

Anatomie patologica 2ariaza in functie de natura concentratia si cantitatea substantei ingerate 'ngestie de ba"e necro"a profunda de lic%efiere !dizolvarea proteinelor si saponificarea grasimilor" 'ngestie de aci"i escara superficiala de coagularecare impiedica patrunderea profunda a causticului

Evolutia le"iunilor Fa"a necrotica acuta 10+16 zile Fa"a de %iperemie si edem congestie edem hiperemie echimoze zone de sfacel albicioase si livide Fa"a necrotica necroza mucoasei si eliminarea sfacelurilor

Fa"a de granulare 1>+3F zile Incepe dupa eliminarea sfacelurilor Perioada ma1ima de slabiciune

Fa"a de cicatri"are 1+? luni Constituirea unor stenoze post caustice

Forme anatomo)patologice Esofagita eritematoasa si edematoasa (ara ulceratii Se vindeca prin descuamarea mucoasei fara sechele

Esofagita ulceroasa superficiala Lone izolate de distrugere a mucoasei Se vindeca fara sechele

Esofagita necrotica necomplicata Se vindeca cu cicatrici si stricturi

Esofagita necrotica grava Periesofagita Arsuri gastrice necroza gastrica Perforatii in mediastin bronsii sau pleura .eziuni bronsice provocate de inhalarea caustica

?3

4ronhoalveolite grave de tip Sindrom &endelson

Tablou clinic Fa"a acuta Sindrom esofagian acut *isfagie totala *ureri retro+sternale 7egurgitatii cu mucus si sange Sialoree abundenta *eshidratre Complicatii de tip perforativ

Fa"a de acalmie !remisiune sau latenta inselatoare" Ameliorare neta a simptomelor Starea generala se amelioreaza 4olnavul se alimenteaza

?6

Fa"a de steno"a 7eaparita sindromului esofagian *isfagie pentru alimente solide semilichide lichide Starea generala se degradeaza casecsie

Examen paraclinic Examn radiologic baritat ingustarea lumenului pe distante mari Endoscopia .eziunile -esutul de granulatie 4enzi fibroase sau structuri inelere *eformarea sau distrugerea epiglotei Cancer esofagian grefat pe o stenoza cicatriciala

Tratamentul medical al fa"ei acute Neutrali"area toxicului potiuni neutralizante si antispastine Alimentatia parenterala Antibioterapia &orticoterapia indicata pentru efectul antiinflamator Terapia de desocare sedative antialgice si reechilibrare hidroelectolitica administrarea de sange sau plasma

Tratamentul c%irurgical in fa"a acuta Gastrostomie sau +e+unostomie de alimentatie Gastrectomie totala sau subtotala

Tratamentul medical al steno"elor constituite 4u)ira) *ilatatii retrograde prin gastrostomie

Tratamentul c%irurgical al steno"elor constituite Esofagoplastie Pe)un Colon

?>

-ub gastric

'ndicatii Stenoze cicatriciale stranse (istule eso+bronsice sau eso+traheale *ilatatii suprastricturale ;refarea unui neoplasm pe stenoza cicariciala

3C. -c alazia: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica Bbstructie functionala a esofagului inferior data de o dezordine a motilitatii Etiopatogenie Factori etiologici -ransmisie genetica -eren neuropatic -ulburari endocrine -o1icomanie 4oli nervoase 7efle1e patologice

Teorii cardiospasmului considera acalazia rezultat al cresterii tonusului sfincterului esofagian inferior sub influenta unor agenti biochimici Teori acala"iei nonconcordanta intre sistemul de propulsi si de evacuare, deglutitia faringiana nu e urmata de rela1area sfincterului esofagian inferior Histologic scaderea numarului de neuroni sanatosi la nivelul ple1urilor Auerbach

Anatomie patologica Esofagul este dilatat deasupra obstacolului functional Brganul se mareste in diametru cat si in lungime *ilatatia se opreste la nivelul sfincterului esofagian inferior &ucoasa sufera modificari inflamatorii ulceratii si sangerari Cancerul esofagian se poate grefa pe aceasta mucoasa

3H. -c alazia: tablou clinic si paraclinic , diagnostic diferential, tratament Tabloul clinic *isfagie !parado1ala"

??

*ureri retrosternale 7egurgitatie cu alimente nedigerate Sughit &anifestari de tip astmatiform Complicatii respiratorii <emoragii digetive superioare <ematemeza Starea generala se degradeaza casecsie

Examen paraclinic (adioscopie (adiografie toracica simpla sau cu substanta de contrast !ca o sticla de sampanie intoarsa" Endoscopie confirma diagnosticul

!iagnosticul diferential Cancer biopsie Esofagita peptica stenozanta Amiloidoza si sclerodermie !dau tulburari ale motilitatii"

Tratament Medical Anticolinergice Sedative @itriti cu actiune prelungita Antagonisti de calciu

!ilatator *ilatatoare mecanice hidrostatice sau pneumatice Pot da perforatii

&%irurgical Esocardiomiotomia e1tramucoasa <eller incizie longitudinala a muscularei pe toata intinderea leziunii cardio+esofagiene Bperatia rezolva achalazia dar e urmata de aparitia reflu1ului gastro+ esofagian ?A

Se asociaza cu operatia @isen

6F. *sofagita peptica ,e"iuni subcutanate sau cronice a esofagului secundare reflu1ului gastro+ esofagian produse prin actiunea coro"iva a sucurilor digestive provenite din segmentele subdiacente Etiopatogenie Factori favori"anti Anticolinergice Antiinflamatoare Bbezitate (umat

(efluxul gastro)esofagian -recerea involuntara a sucului gastric in esofag fara effort de varsatura -recerea sfincterului gastro+esofagian in torace ii anulaza functia fiziologica Onghiul <is si valvula lui ;ubaroff 7ozeta mucoasa pliurile musculare de la nivelul cardiei Pilierul drept al diafragmului (actori functionale contractia bazala a sfincterului esofagian inferior produsa de gastrina si stimuli colinergici

Alterara primara a mecanismelor antireflux Afectiuni ale +onctiuniigastro)esofagiene o o o <ernii hiatale &alpozitii cardio+tuberozitare Cardia mobila

Afectiuni si stari fi"iologice care cresc presiunea intra)abdominala o o o o o Olcer duodenal stenozant Cancerul gastric infiltrativ antral Ciroza hepatica cu ascita Afectiuni biliare Sarcina ?C

Alterarea secundara a mecanismelor antireflux *isparitia cardiei ca urmare a rezectiilor gastrice polare superioare cu anastomoza eso+gastrica &alpozitii cardio+tuberozitare cu deschiderea unghiului <is o o o 7ezectiii gastrice inferioare 2agotomii Bperatia <eller

*upa gastrectomii totale cu refacerea tranzitului digestiv prin anastomoza eso+)e)unala

Tablou clinic Esofagita peptica necomplicata Pirozis apare post prandial anterofle1ie *eglutitia dureroasa Sialoree Sughit 7egurgitatie (aringite *ispnee sufocari nocturne

Esofagita steno"anta *isfagie dureroasa (orme o o o o Pseudo+anginoasa Pseudo+ulceroasa Pseudo+pancreatica Anemica

Examenul paraclinic Tran"it baritat <ernia hiatala sau malpozitia cardiei !deschiderea unghiul <is" Stenoza scurta in esofagul terminal

Endoscopia Stadiul ' ?H

<iperemie si edem a esofagului distal

Stadiul '' o o o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal (alse membrane Sangerare la suprafata

Stadiul ''' o Olceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta esofagului distal

Stadiul '* o o Olceratii cronice cu proces inflamator -endinta de intindere la submucuasa si musculara

Stadiul * o o (ibroza mucoasei stenoza

Stadiul *' o Stenoze circulara ireversibila

pH)mertia intraesofagiana I / reflu1 acid $ ?<4 reflu1 alcalin

!iagnostic diferential Cancerul esofagian biopsie endoscopica Olcerul gastro+duodenal Pancreatita cronica .itiaza biliara Angina esofagiana

Evolutii< &omplicatii <emoragii digestive superioare anemii Stenoza Perforatii ;refarea unui cancer pe faza de stenoza

AF

Tratament medical Masuri igieno)dietetice 7egim alimentar Combaterea obezitatii Interzicerea fumatului cafelei alcoolului sucurilor acidulate Evitarea pozitiilor si miscarilor care cresc presiunea intraabdominala

Medicatie Antisecretori gastrici Pansamente gastrice si esofagiene 7eglatoare a chineticii eso+gastrice

Tratament c%irurgical Metode indirecte Esofagite peptice nestenozante *esfintarea reflu1ului gastro+esofagian *iminuarea aciditatii vagotomie si piloroplastie

Metode directe Esofagite peptice stenozante 7ezectii esofagiene segmentare Esofagoplastie

Procedee anti)reflux

61. Cancerul esofagian: etiopatogenie, anatomie patologica, evolutie naturala, tablou clinic si paraclinic, tratament Etiopatogenie Stari precanceroase Esofagita caustica Esofagita peptica Olcer esofagian &egaesofag Sindrom Plummer+2inson

A1

Factori favori"anti Alcool -utun Ingestie de lichide fierbinti *ieta saraca in proteine saruri minerale si vitamine @o1e profesionale Iradiere (actori genetici

Anatomie patologica Topografic Cancerul treimii superioare Cancerul treimii medii Cancerul treimii inferioare

A0

Macroscopic Forma ulceroasa o o o Olceratie verticala situata intr+o zona de induratie -endinta de invadare structurilor de vecinatate &etastazareape cale limfatica

Forma vegetanta o o o Sesila @ecrotic Sfaceluri care se elimina si sangereaza

Forma infiltrativa steno"anta o Stenoze circulare stranse

Microscopic Epiteliom malpig%ian spinocelular Epiteliomul ba"ocelular Adenocarcinom &ilindrom Sarcom

Propagarea Extensie locala o o A1ial Circumferential

Extensia limfatica o ;anglionii paraesofagieni Intra+traheobronsici Supraclaviculari .aterocervicali Paravertebrali &ediastinali

Extensie pe calea %ematogena o &etastaze in ficat plaman creier oase

Tablou clinic Evolutie lenta nealarmanta intarzie diagnosticul *isfagie parado1ala *urere retrosternala A3

7egurgitatie sialoree eructatii fetide Sughit <ematemeza <emoragii oculte anemie Starea generala sever afectata Adenopatie cervicala

Examen paraclinic Examn radiologic baritat Steno1e a1iale defileu neregulat Stenoze e1centrice imagine lacunara @isa sau burelet

Examn endoscopic 2izualizeaza leziunea Prelevari biologice

.iopsie confirma e1istenta metastazelor &T pentru depistarea metastazelor Ecografie %epatica (MN

Evolutie< &omplicatii Complicatii pulmonare (istule eso+traheale sau eso+ bronsice *ureri toracice -ulburari de fonatie Casec1ie neoplazica

&lasificarea TNM T -IS -1 -1 -1 -0 -0 N @F @F @1 @0 @1 @F M &F &F &F &F &F &F A6

Stadiu 8 ' '' cervical '' toracic

''' cervical

''' toracic '*

-3 -3 -3 -3 -

@F @1 @0 @3 @1 @

&F &F &F &F &F &1

Tx tumora nu poate fi apreciata T8 tumora nu se evidentiaza Tis tumora in situ T1 F+> cm a1ial fara obstructie T/ I > cm apare obstructie T orice dimensiune obstructie si semne de e1tensie e1traesofagiana Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati N8 fara e1tensie ganglionara N1 ganglioni regionali invadati unilateral mobili N/ ganglioni regionali invadati bilateral mobili N ganglioni regionali invadati bilateral ficsi Mx metastazele nu pot fi apreciate M8 metastaze absente M1 metastaze prezente

A>

Tratament c%irurgical curativ 2biective 7ezectia tumorii 7ezectia > cm cranial si caudal de tumora .imfadenectomie 7estabilirea tranzitului

&onditii de operabilitate 2arsta I ?> ani Echilibru nutritiv -umora mobila Absenta metastazelor Absenta fistulelor eso+traheale sau eso+bronsice Absenta adenopatiilor supraclaviculare

Pregatire preoperatorie Corectarea anemiei bilantului hidoelectrolitic -ratamentul complicatiilor pulmonare Antibioterapie <eparina fractionata

Tipuri de interventie Eso+gastrectomie totala anastomoza eso+)e)unala Eso+gastrectomia subtotala anastomoza eso+antrala Esofagectomie inferioara anastomoza eso+gastrica Esofagectomie totala gastrostoma de alimentatie esofagoplastie

Tratamentul c%irurgicaal paleativ Indicat in tumorile avansate cu metastaze la distatanta fistule eso+traheale sau eso+bronsice Procedee ;astrostomie de alimentatie 4:+pass

A?

Intubatie cu proteza *ilatatie endoscopica Chimioterapie 7adioterapie

2I. Patologia chirurgicala a stomacului si duodenului

60. .lcerul gastric: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica 63. .lcerul gastric: diagnostic pozitiv si diferential 66. .lcerul gastric: tratament medical si c irurgical Afectiune cronica ce evoluea"a in pusee acute periodice produsa prin afectiunea secretiei clor%idropeptidice gastrice asupra mucoasei gastrice chiar daca valorile acesteia nu ating intodeauna cifre foarte mari Tipul ' Olcerul gastric primar &ica curbura intre Corp si Antru <Cl <elicobacter P:lori

Tipul '' Olcerul gastric secundar &ica curbura Asociat cu ulcerul duodenal <Cl Stenozarea duodenului staza gastrica

Tipul ''' Canalul piloric si pe Antru Cauzate de administrarea cronica de AI@S <Cl

Tipul '* &ica curbura subcardial

Etiopatogenie Alterarea barierei celulare gastrice Modificari cantitavie si calitative ale mucusului gastric tulburarile sintezei glico+proteice AA

Alterarea directa de contact determinata de un agent nociv medicamente fumat alcool alterarea barierei de aparare a mucoasei Tulburari de irigatie ateromatoza

Trefluxul alcalin biliar &odifica bariera mucoasa permitand <Cl sa degradeze mucoasa gastrica

Secretia acida Olcerul poate aparea si pe hipo si pe hiperaciditate @ivelul gastrinei serice este de 01 $ decat normalul

Helicobacter P5lori 7ealizeaza gastrita premergatoare &icroleziuni glandulare specifice Importanta in patologie mai mica decat in ulcerul duodenal

Anatomie patologica 4lcerul acut *imensiuni mici &ultiple Stresul este factor principal Poate sangera abundent si perfora

4lcerul cronic Peste tot unde <Cl si pepsina vin in contact cu tesuturile *iverticul &ec%el cu insule de mucoasa gastrica Se gaseste la nivelul zonelor alcaline ale mucoasei

.ocalizat frecvent pe mica curbura pe corpul gastric Olcerul este mic Poate cicatriza stelata Aderente la organele vecine Stenoze cicatriciale antropiloroduodenale

AC

Tablou clinic *urere Iradierea durerii ulcerele complicate spre posterior 2arsaturi frecvente <emoragii Stare generala buna pana apar complicatiile

Examene paraclinice (adiologic Spasm pe mica curbura Pliuri mai groase ale mucoasei -ulburari de motilitate 7etentie baritata in ulcerele pilorice Prezenta nisei retentie baritata

Endoscopia 7elevatoare Informatii morfologice Permite biopsierea

!iagnosticul po"itiv Pe baza e1amenului clinic si radiologic Evidentiaza nisa ca semn direct Endoscopic diagnosticul pozitiv si diferential cu cancerul gastric .aborator testele secretiei gastrice Stabilirea locatiei Particularitatile clinice Aspectul evolutiv

!iagnosticul diferential Afectiuni ale stomacului si duodenului ;astrita difuza hiperacida Cancer gastric AH

-4C Sifilis gastric -umora benigna Olcere microtice

Afectiuni extragastrice Apendicita cronica <ernia liniei albe Pancreatita cronica <ernia hiatala Olcer duodenal 7inichi mobil .itiaza renala @evroze Periviscerite Ptoze viscerale

CF

Tratamentul c%irurgical 'ndicatiile Cand malignitatea nu poate fi e1clusa Cand nu se vindeca dupa 1> saptamani cu tratament conservator Cand recidiveaza Cand apar complicatii acute perforatie sau hemoragie Cand apar complicatii cronice penetratie stenoza mediogastrica sau antropilorica

2biectivele Ablatia leziunii Intreruperea lantului patogenic pentru a prevenii recidiva si refacerea

Procedeee (e"ectia gastrica o o o o o o Ablatia a 0/3 din portiunea distala a stomacului 7educe numarul celulelor secretoare gastrice stomac hipoacid In functie de topografia si tipul ulcerului starea duodenului ;astroduodenoanastomoza 4ilroth I ;astro)e)unoanastomoza 4ilroth II Pentru ulcere gastrice stenozante de tip I si I2

(e"ectie gastrica limitata cu vagotomie o o o o o <emigastrectomie Antrectomie 2agotomie tronculara selectiva sau supraselectiva Produce aciditatii cu AFG Pentru ulcere gastrice de tip II si III

(e"ectie gastrica atipica o o o ;astrectomia Schoemacher 7ezectie in sa Olcerele subcardiale

(e"ectie cueniforma C1

o o o o

Chirurgie conservatoare In conditii precare varsta tare biologice boli cronice Ablatia ulcerului pana in plin tesut sanatos ;astrorafie si piloroplastie

(e"ectie mediogastrica o o o Anastomoza gastrogastrica Indepartare zonei de stenoza mediogastrica benigna ;astrectomie segmentara centrala

6>. .lcerul duodenal: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica 6?. .lcerul duodenal: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic) 6A. .lcerul duodenal: forme clinice 6C. .lcerul duodenal: tratament medical si c irurgical Pierdere limitata de substanta prin peretele duodenului care depaseste in adancime musularis mucosae putand sa interese"e uneori toate straturile peretelui digestiv

C0

Etiopatogenie .oala peptica ulceroasa 6 infectie cu H< P5lori Invadeaza mucoasa si o fac vulnerabila la efectul agresiv secretiei acidopeptice prin eliberarea de ureaza si alte to1ine <. P:lori are rol si in cancerul gastric Lone de epiteliu gastric metaplazat

Afectarea <epatica cronica Pulmonara Pancreatica Oreaza <iperparatiroidia

Putin influentat de diminuarea factorilor de aparare apare pe baza %iperaciditatii Excesul de alcool cafea condimente tutun AI@S Stress Factori genetici gurp B 1

Anatomie patologica .eziuni duodenale periduodenale 4lcerul acut (iecare episod acut genereaza leziuni ireversibile stenoze diverticuli Progresiunea ulceratiei se poate opri la seroasa cicatrice stelata sidefie

4lcerul cronic Proces inflamator cronic prin fibroze (i1eaza duodenul deformat de pancreas ficat colecist colon 4lcer anterior ferforant fistule bilio+duodenale 4lcer posterior penetrant si hemoragic erodari vasculare pe A. ;astroduodenala

,ocali"are 4ulbar anterior posterior

C3

In oglinda 'issing ulcer In potcoava

Tablou clinic *urerea .ocalizata epigastric sub forma de arsura Apare la 3 ore dupa masa Atenuata de ingestia alimentara Cand penetreaza in capul pancreasului iradiaza in coloana

;reata 2arsaturi Pirozis

Examen paraclinic Examen radiologic Indica prezenta nisei sub forma unei pete opace rotunde pliuri convergente sau aspect de cocarda Suferinta bulbului ciocan tampon stenoza incompleta tranzit bulbar accentuat neregulat

Endoscopia Arata leziuni superficiale Permite biopsierea *iagnostic rapid

Teste diagnostice gastrice &asurarea productiei acide in conditii bazale pe nemancate &asurarea productiei acide dupa stimularea cu histamina sau progastrina -estul la insulina + evidentiaza succesul vagotomiei *ozarea secretiei pepsinei paralela cu <Cl

!iagnostic !iagnosticul po"itiv *ureri epigastrice calmate de alimente sau antiacide Suferinta epigastrica cu mare sau mica periodicitate Secretie gastrica normala sau crescuta C6

Semne radiologice directe sau indirecte endoscopie Evidentierea infectiei cu <elicobacter P:lori

!iagnosticul diferential Olcerul gastric Afectiuni veziculare Pancreatia *ispepsii Esofagite de reflu1

Forme clinice 4lcer duodenal postbulbar .eziunile situate la dreapta bulbului !etermina inflamatii periulceroase o o o 7etractii Penetratie pancreatica Pediculita hepatica

*urere atipica in hipocondrul drept 2arsaturi Icter Angiocolita 7ezistent la tratamentul medical &omplicatii o o o <emoragie Stenoze Penetratie

4lcerele multiple .eziuni succesive, poate fi succedat de ulcerul gastric Olcerele duble in oglinda 'issing ulcer <ipersecretie gastrica cu hiperaciditate

C>

4lcerul duodenal gigant .eziuni mari de 3+? cm *esfinteaza peretele posterior al duodenului Penetrante Stenozante Post+bulbare Pseudotumorale inflamatii masive

4lcerul la copii si adolescent Colici varsaturi refuz alimentar sangerare

4lcerul la varsnici Scaderea rezistentei mucoasei gastrice si duodenale urmare a involutiei senile a peretelui digestiv Ateroscleroza

Tratament medical Antisecretorii gastrice antagonistii receptorilor <0 blocanti ai pompei protonice Pansamente gastrice 7egim alimentar de crutare a stimularii gastrice Eradicarea infectiei cu <elicobacter p:lori

Tratament c%irurgical 'ndicatii -erapia complicatiilor hemoragice stenoza perforatii penetratie 7ezistenta la tratamentul medical Imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui tratament medical de durata

2biective 7educerea secretiei <Cl Indepartarea leziunii ulceroase &odificarea cat mai putin a fiziologiei gastroduodenale

Procedee operatorii

C?

(e"ectia gastrica clasica /0 cu bulbectomie urmata de anastomoza .ilrot% ' sau .ilrot% '' 7ezectie gastrica limitata cu vagotomie *agotomia tronculara o o o o o o Aboleste faza cefalica a secretiei gastrice *iminueaza reactivitatea celulara gastrica la stimuli *iminuarea secretiei acide cu AFG Atonie gastrica Spasm piloric -rebuie insotita cu un procedeu de drena) gastric piloroplastie gastro)e)unoanastomoza

*agotomia selectiva o o Pastrea"a ramurile vagale care merg la ficat si ganglionii celiaci Sectionea"a in intregime nervii cu destinatie gastrica

*agotomia supraselevtiva o o o Individualizeaza nervii .atar)et pe care ii conserva Sectioneaza e1clusiv ramurile plecate spre Corpul Stomacului Se pastreaza inervatia regiunii Antro+pilorice

6H. .lcerul acut de stress Factori etiologici de stres Socul Arsurile ulcerul Curling Infectii grave -umori sau traumatisme ale sistemului nervos central

Etiopatogenie *ezechilibru intre factorii de aparare ai mucoasei si agresiuneaclorhidropeptica Scaderea apararii mucoasei *atorita ischemiei locale 7educerea prostaglandinelor -o1inelor circulante 7educerea stratului mucos CA

Tablou clinic Hemoragie digestiva superioara Aspect de zat de cafea &asiva &elena *ureri epigastrice difuze

Paraclinic Endoscopia gastrica Evidentiaza leziunile gastrice multiple superficiale sangerande

Angiografia selectiva a trunc%iului celiac E1travazarea substantei de contrast in lumenul gastric

Tratamentul medical -erapia antiacida Perfuzie arteriala cu vasopresina

Tratamentul c%irurgical Sutura leziunii si vagotomia tronculara ;astrectomie partiala ;astrectomie totala

>F. .lcerul gastro+duodenal perforat: tablou clinic si paraclinic >1. .lcerul gastro+duodenal perforat: tratament Tablou clinic !urerea ca o lovitura de pumnal Intensa Survine brutal .ocalizata in epigastru *etermina pozitie antalgica cocos de pusca Se generalizeaza in tot abdomenul

*arsaturile Invconstante Precoce CC

<ematemeza

4olnav palid Transpiratii reci 7espiratie superficiala Ta%icardie Iritatie peritoneala <iperestezie cutanata dureroasa &ontractura musc%ilor abdominali -useu rectal tipatul !ouglas <ipovolemie Soc to1ico+septic

Examen paraclinic .eucocitoza 10.FFF 0F.FFF / mm3 Amilazemie crescuta Azotemia crescuta <ematocrit crescut E1amen radiologic pneumoperitoneu -ranzit eso+gastro+duodenal cu substanta de contrast hidrosolubila

Forme anatomoclinice (orma tipica de perforatie in peritoneu liber peritonita generalizata Olcer gastroduodenal perforat si acoperit Olcer perforat in peritoneu cloazonat peritonita localizata abces hepatic subfrenic Olcer perforat in bursa omentala Olcer perforat sub tratament cortizonic Penetratia perforatie oarba intr+un organ vecin Olcerul perforat postoperator

Tratament conservator Aspirarea continutului pe sonda nazo+gastrica Administrarea de antibiotice

CH

7eechilibrarea hidroelectrolitica Antagonisti a receptorilor <0 Sedative usoare

Tratamentul c%irurgical Procedee paleative Sutura simpla o o o o o o .aparoscopic sau laparotomie -rebuie asociata cu tratamentul peritonitei Sutura perforatiei cu epiplonoplastiei Sutura cu fir neresorbabil E1cizia ulcerului cu piloroplastie Postoperator tratament pentru <. P:lori

'ndicatile metodelor paleative o o 4olnavi tineri cu leziuni acute Olcerul se naste perforat si more suturat

Procedee radicale 7ezectia gastrica 4ilroth I 4ilroth II 7ezectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara

HF

>0. .lcerul stenozant: definitie, fiziopatologie >3. .lcerul stenozant: diagnostic pozitiv si diferential >6. Tratamentul stenozei pilorice Este boala in care peretele pilorului se ingroasa si lumenul sau se subtiaza progresiv ingreunand trecerea mancarii dinspre stomac spre intestin. Stenoze pilorice Stenoze bulbare

Fi"iopatologie Stagnare alimentara descompunerea continutului gastric flora microbiana se inmulteste In urma stagnarii continutului si a decompensarii musculaturii varsaturi Absortie lichidiana micsorat deshidratare (enomene neuro+musculare -ulburari metabolice Anemii progresive <ipopotasemii <ipocloreinemii Alcaloza <ipoproteinemii Anemii

Tablou clinic Sindrom ulceros *ureri 2arsaturi alimentare acide

Clapota) epigastri a )eun Semnul 4ouveret formatiune ce bombeaza in epigastru dispare spontan Semnul 'ussmall miscari peristaltice vizibile prin peretele abdominal subtire Bligurie <ipotonia globilor oculari

Examen paraclinic H1

(adiologic In stenoza compensata o o o *ilatatie discreta pe mica curbura <iperchinezie hipertoni gastrica Intarzierea evacuarii gastrice

In stenoza decompensata o o o Stomac foarte dilatat in care bariul pluteste (ara unde peristaltice -recerea prin pilor este absenta

Endoscopia (oarte utila in diagnosticul diferential

H0

!iagnosticul diferential Atrezii congenitale duodonale ;astroptoza 2olvulus cronic al stomacului Prolapsul mucoasei antrale in duoden Compresiuni e1trinseci prin tumori

Tratament medical Pregatirea preoperatorie Stenoza compensata o o o Corectarea dezechilibrelor fiziopatologice Corectarea edemului si spasmului -ratament antiulceros

Steno"a decompensata o Spalaturi gastrice

Tratamentul %irurgical 7ezectia gastrica 4ilroth I 4ilroth II 7ezectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara

>>. Cancerul gastric: epidemiologie, etiopatogenie >?. Cancerul gastric: anatomie patologica, modalitate de e$tensie >A. Cancerul gastric: diagnosticul pozitiv >C. %tadializarea T&M: descriere, e$plorari paraclinice necesare >H. Cancerul gastric: tratament c irurgical Etiopatogenie Factori genetici Aglomerare familiala Predispozitie grupa A II

Factori de mediu Azbest Carbune caciuc H3

Factori alimentari Alimente bogate in amidon Sarace in proteine si vitamine

Factori predispo"anti Olcerul gastric poate degenera malign Polipi adenomatosi <. P:lori

Anatomie patologica Afectare Antrul gastric Cardia

Aspect macroscopic Forma vegetanta encefaloida polipoida o o o o o o -umora dezvoltata intraluminal Conopidiforma *ura Inprecis delimitata Suprafata neregulata Laone de ulceratii

Forma ulceroasa o o o &argini neregulate Infiltreaza din vecinatate desfintand pliurile mucoasei Infiltrarea in profunzime poate perfora peretele gastric

Forma infiltrativa o o o o *uritate lemnoasa (ibroza difuza -ransformarea stomacului intr+un tub rigid @u se evidentiaza o tumora evidenta

Aspect microscopic &arcinom epitelial

H6

Sarcom ,eiomiosarcom ,imforeticulosarcom Angiosarcom

Tumorile maligne gastrice epiteliale Tipul intestinal (recvent la batrani Se formeaza glande -umori bine diferentiate papilar glandular tubular Se asociaza cu metaplazia mucoasei gastrice

Tipul difu" (recvent la tineri Slab diferentiat

Modalitate de extindere Propagare directa prin contiguitate (icat Cai biliare e1trahepatice Coln transvers si mezocolon Pancreas

Transcelomica ) celulele se desprind in cavitatea peritoneala &arele epiplon Bvarele (undul de sac *ouglas tumor 4lumer

!iseminare limfatica .a nivelul ganglionilor limfatici regionali de+a lungul vaselor splenice hepatice portale *e+a lungul ductului toracic ganglionii supraclaviculari

!iseminare %ematogena 6 pe calea *< Porte (icat Plaman

H>

Encefal -egumente Base

!iseminare prin implantare 6 metasta"are intraluminala in intestin !iseminare prin transplantare in urma interventiilor c%irurgicale

Tabloul clinic *iscomfort epigastric Indigestie -ulburari de apetit -ulburari de deglutitie -ulburari dispeptice Sangerari digestive superioare anemii feriprive (ebra persistenta *urerea in epigastru *ecelarea unei tumori in epigastru sau periombilical ;anglioni supraclaviculari palpabili Ascita

Examen paraclinic Tran"it baritat -umori ulcerate Omplere defectuasa 7igiditatea peretelui gastric

Endoscopie si biopsie &T evidentiaza tumora si eventuale metastaze Ecografie endoscopica Antigen carcinoembrionar crescut

Stadiali"area TNM T -IS -1 -1 N @F @F @1 M &F &F &F H?

Stadiu 8 'A '.

''

''' A

''' . '*

-0 -1 -0 -3 -0 -3 -6 -3 -6 -

@F @0 @1 @F @0 @1 @F @0 @1 @

&F &F &F &F &F &F &F &F &F &1

Tx tumora nu poate fi apreciata T8 tumora nu se evidentiaza Tis tumora in situ T1 invazie tumorala in mucoasa sau submucoasa T/ invazie tumorala in musculara sau subseroasa T invazie tumorala in seroasa T4 invazie tumorala in seroasa si in structurile adiacente Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati N8 fara e1tensie ganglionara N1 ganglioni limfatici perigastrici interesati I 3 cm de limitele tumorii N/ ganglioni limfatici perigastrici interesati $ 3 cm de limitele tumorii sau ganglionii limfatici dealungul Aa. ;astrice <epatice Splenice Celiace Mx metastazele nu pot fi apreciate M8 metastaze absente M1 metastaze prezente

!iagnosticul diferential -umori benigne @isa gastrica maligna de cea benigna *iferentierea e1tensiei metastatice de afectiuni coe1istente si independente Ciroza hepatica

HA

*iabet zaharat Cancere independente sincrone

Evolutie Asimptomatica Poate evolua latent 3+> ani

Tratament c%irurgical Singura terapie curativa In lipsa metastazelor se practica laparoscopia diagnostica Bbiectivele

&urativa Tumorile proximale Prognostic prost *atorita stadiului avansat e considerat ca orice tumora ale cardiei au caracter paleativ la III si I2 ;astrectomie subtotala pro1imala B rata mica a recidivei la pacientii in stadiile I si II 7ezectia tumorii primare cu limite de >+A cm

(estabilirea tran"itului se face prin anastomo"a de tip .irlot% '' Tumorile regiunii mi+locii a stomacului ;astrectomie totala

Tumorile distale ;astrectomie subtotala distala asociata cu limfadenectomie regionala 7ezectia R gastricsi cel putin 1 cm din duoden

Aspecte particulare in c%irurgia radicala a stomacului pentru cancerul gastric Pentru obtinerea marginilor microscopic negative se impune in cazul interesarii organelor adiacente rezectia in bloc a organelor afectate pancreas splina colon transvers ficat Splenectomia nu se efectueaza daca nu e1ista aderente cu parenchimul .imfadenectomia creste rata de supravietuire HC

Paleativa (e"ectii gastrice Anastomo"e de scutcircuitare a tumorii &omplicatii Pulmonare Infectioase Anastomotice Cardiace 7enale <emoragice

&%imioterapia Preoperatorie reconversia tumorii Postoperatorie distrugerea metastazelor microscopice

(adioterapia intraoperatorie Otila in stadiile 0 3 6

2II. Patologia chirurgicala a ficatului

?1. C istul idatic epatic: diagnostic pozitiv ?0. C istul idatic epatic: evolutii si complicatii ?3. C istul idatic epatic: tratament

?F. C istul idatic epatic: etiopatogenie, anatomie patologica

.oala %idatica cauzata de stadiul larvar al Teniei Ec%inococcus omul este gazda intermediara Etiopatogenia !e"voltarea tumorala c%istica Se infestea"a cu ouale teniei a)unse in tubul digestiv 'n stomac membrana oualelor este li"ata si se elibereaza larvele Cel mai adesea larva se oreste in primul filtru capilar unde mor sau se fi1eaza si se ve"iculea"a dand nastere la c%istul %idatic %epatic

Anatomie patologica ,a exterior cuticula Asigura o buna izolare a chistului fata de gazda HH

Impermeabila pentru albumine si microbi Permeabila pentru substantele coloide si cristaloide

,a interior membrana proligera !germinativa" Secreta lichidul hidatic *upa ? luni produce vezicule proligere

*e"iculele proligere cu scolecsii reprezinta elementele fertile

,ocali"area Tip ' localizare periferica corticala fara contact cu pediculii vasculo+ biliari Tip '' A chist mare cu impingerea pediculilor Tip '' . intraparenchimatos in contact cu vase mari

Gravitate Stadiul ' chist I Stadiul '' chist dublu Stadiul ''' hidatidoza hepatica multipla !3 sau mai multe"

Examen clinic Etapa pretumorala *ureri in hipocondrul drept cu iradiere postero+superioare Inapetenta pentru carne si grasimi Pusee urticariene

Etapa tumorala simptomatologia pretumorala este descoperita tumora Tumefactia ridica rebordul costal Tumora neadureroasa neteda regulata circumscrisa elastica mobila cu respiratia Hepatomegalie i"olata fara lichid de ascita sau splenomegalie

Examen paraclinic Ecografia %epatica ;radul de e1tensie al chistului hidatic &T confirma datele obtinute ecografic si ofera informatii mai sigure referitoare la apartenenta de organe localizare si numarul chisturilor raportul cu vezicula biliara si diafragmul acuratete HCG Scintigrama pentru morfologia hepatica 1FF

Examen radiologic chisturi pulmonare Teste imunologice Imunofluorescenta Imunoelectroforeza (i1area complementului <emaglutinarea indirecta

Evolutii si complicatii *indecare spontana foarte rara &alcificareain peric%ist poate produce moartea para"itului &resterea progresiva in volum Afectarea starii generale cu casecsie 'ndicata interventia c%irurgicala (uptura Accidente brutale urmate de soc anafilactic paloare colaps eruptie cutanata poate murii prin edem glotic sau edem pulmonar acut *aca depaseste episodul acut coleperitoneu echinococoza peritoneala secundara Bcluziile intestinale deasupra resurselor terapeutice

Fisurarea In peritoneu liber %idatoperitonita Pleurezie In caile biliare colici biliare violente

Supuratia Precede ruptura *ureri in hipocondrul drept

&ompresiuni mecanice Pe canale biliare Brgane vecine

Tratament medical 1F1

Te%nici de punctie sterilizare percutana echoghidata Administrare de albenda"ol &omplementar interventiei c%irurgicale

Tratamentul c%irurgical 2biective Sterilizarea si e1tragerea chistului Suprimarea cvitatii restante Inchiderea eventualelor fistule biliare

Abordarea c%istului se face pe cale larga cat mai directa 'nterventia trebuie sa evite orice diseminare %idatica intraoperatorie Protectia cu campuri moi impregnate cu solutie hipertona de @aCl Se practica decompresiunea chistului prin punctie cu e1tragerea lichidului hidatic Parazitul trebuie inactivat inainte de a fi deschis prin in)ectare de solutie hipertona de @aCl si scolicide care se lasa 1F min *eschiderea chistului evacuarea continutului e1tragerea membranei proligere cu veziculele fiice Sterilizarea cavitatii restante cu solutie hipertona de @aCl E1aminarea peretilor cavitatii restante si obturarea eventualelor canale biliare deschise

Tratamentul cavitatii restante &etode cu lasarea integrala pe loc a perichistului &etode in care se e1tirpa partial perichistul Perichistectomie radicala

Tratamentul postoperatoe Sustinerea functiilor hepatice Cicatrizarea cavitatii restante -ubul de dren se scoate dupa 01 de zile 4olnavii monitorizati 0 ani

2III. Patologia chirurgicala a cailor biliare e1trahepatice

?3. /itiaza biliara: definitie, etiologie si patogenie, anatomie patologica &alculii biliari structuri cristaline compusi din constituenti biliari 1F0

Se formeaza in colecist *evin simptomatici cand migreaza in caile biliare principale determinand o litiaza hepato+colecodiana cu impiedicarea flu1ului normal biliar cu staza si infectie biliara grava Are repercursiuni asupra celulei %epatice obstacolul staza si infectia antrenand lent modificari ale functiilor hepatice

Etiopatogenie 'ncidenta crescuta la femeile multipare si cu inaintarea in varsta Factori ereditari Asocierea cu alte manifestari %ipercolesterolemice guta ateromatoza hipotiroidie Bbezitate ateroscleroza sedentarism Factori care influenteaza formarea litia"ei biliare <emoliza Ciroza etanolica Infectia biliara cu E. Coli Staza 2agotomie tronculara

,itogene"a Teoria infectioasa infectia si inflamatia veziculara punct de plecare Teoria sta"ei biliare staza cauzeaza precipitarea bilei Teoria %ipercolesterolemica si metabolica cresterea concentratiei colesterolului sanguin crestere proportionala a concentratiei bilei

Anatomie patologica &ompo"itia calculilor &alculi micsti colesterino)pigmentari radio+opaci &alculi de colesterina radio+transparenti &alculi pigmentari radio+transparenti &alculi de bicarbonat de calciu radio+opaci

,e"iuni anatomice *e"icula sclero)atrofica 1F3

o o o

&ica Aderenta la organele vecine (istule cu Canalul Coledoc *uodenul Colonul

*e"icula sclero)%ipertrofica o o &are Plina de calculi

*e"icula neinflamatorie o o Perete ingrosat scleros Contine bila neagra in care plutesc calculii

*e"icula fraga o *epunere de colesterol in mucoasa

Hidrocolecist o o o o 2ezicula destinsa palpabila Se blocheaza cisticul Se acumuleaza lichid secretat de sero+mucoasa Aspect de bila alba

?6. Colecistita cronica litiazica: diagnostic si tratament Examen clinic Sindrom dureros *urere in hipogondrul drept mai rar in epigastru *urere in punctul vezicular manevra &urph: D *urerea iradiaza in posterior An1ietate In pozitie antalgica cocos de pusca Subicter Subfebrilitate Orina hipercroma

Sindrom dispeptic *igestii lente dificile &eteorism

1F6

Eructatii Somnolenta postprandiala ;returi Intoleranta la grasimi Crampe Arsuri *iaree postprandiala

Examen paraclinic (adiologic &olecistografia orala pentru evidentierea calculilor radiotransparenti Ecografie

Tratamentul c%irurgical se impune in Colecistita cronica microlitiazica !calculi I 3 mm" Colici veziculare repetate Colecistita cronica complicata cu litiaza cailor biliare principale (istule bilio+biliare sau bilio+digestive Colecistita cronica seroatrofica Colecistita asociata cu pancreatita acuta sau cronica

Procedee c%irurgicale &olecistectomia clasica Incizie subcostala 'ocher mediana 1ifo+ombilicala pararectala &a:o+ 7obson 2biective o o o Suprimarea rezervolului si locului de formare al calculilor Confirmarea depistarea si tratarea unor leziuni patologice asociate In cazul e1istentei litiazei cailor biliare principale colecistectomiei se asociaza coledocolitotomia e1plorarea chirurgicala si instrumentala

Maniere de reali"are a operatiei o Anterograd + + *isectia de la (undul 2ezicii spre Canalul Cistic .igatura A. Cistice 1F>

+ o

.igatura Canalului Cistic

(etrograd + + + .igatura Canalului Cistic .igatura A. Cistice *isectia de la Canalul Cistic spre (undul 2ezicii

1F?

&olecistectomia laparoscopica 'ndicatia o o Se adreseaza formelor necomplicate Se face in functie de gradul dificultatii + + + + Grad ' colecistectomie usoara Grad '' dificila Grad ''' incerta Grad '* inoperabila laparoscopic

(eali"area unui pneumoperitoneu insuflarea a )@ l &2/ pentru creearea unei camere de lucru, 4 trocare etanse

?>. Colecistita acuta litiazica: diagnostic si tratament ??. /itiaza cailor biliare principale: etiopatogenie si fiziopatologie ?A. Diagnosticul si tratamentul litiazei coledociene Complicatie mecano+inflamatorie de origine litiazica Tablou clinic *urere in hipogondrul drept mai rar in epigastru *urere in punctul vezicular manevra &urph: D *urerea iradiaza in posterior si inalt An1ietate In pozitie antalgica cocos de pusca Subicter Orina hipercroma (ebra (risoane

Examen paraclinic .eucocitoza 10.FFF+1>.FFF, peste 0F.FFF complicatii e1traveziculare 4ilirubinemie $> mg G Sumar de urina pigmenti biliari reactie inflamatorie 7adiografie evidentiaza calculii radioopaci Ecografia colecist destins inflamat revarsat lichidian subhepatic 1FA

!iagnostic diferential Apendicita acuta subhepatica Olcer perforat acoperit Pancreatita acuta Infarct Crizele acute dureroase ale ciroticilor <epatita icterigena

Tratamentul medical Antispastice Antibioterapie 7eechilibrare hidroelectrolitica

Tratamentul c%irurgical 2peratie imediata urgenta imediata colecistitele supraacute cu peritonita gangrenoase 2peratie precoce urgenta amanata 06+A0 h colecistite acute 2peratie dupa tempori"are 3+1F zile 2peratie dupa racirea procesului cronicizare sau remisiune

Procedee c%irurgicale &olecistectomia clasica Incizie subcostala Aoc%er mediana xifo)ombilicala pararectala Ma5o) (obson 2biective o o o Suprimarea rezervolului si locului de formare al calculilor Confirmarea depistarea si tratarea unor leziuni patologice asociate In cazul e1istentei litiazei cailor biliare principale colecistectomiei se asociaza coledocotomia e1plorarea chirurgicala si instrumentala

Maniere de reali"are a operatiei o Anterograd + + + o *isectia de la (undul 2ezicii spre Canalul Cistic .igatura A. Cistice .igatura Canalului Cistic

(etrograd 1FC

+ + +

.igatura Canalului Cistic .igatura A. Cistice *isectia de la Canalul Cistic spre (undul 2ezicii

&olecistectomia laparoscopica 'ndicatia o o Se adreseaza formelor necomplicate Se face in functie de gradul dificultatii + + + + Grad ' colecistectomie usoara Grad '' dificila Grad ''' incerta Grad '* inoperabila laparoscopic

(eali"area unui pneumoperitoneu insuflarea a )@ l &2/ pentru creearea unei camere de lucru

4 trocare etanse

I5. Icterele mecanice

'cterul

?C. 'cterul mecanic : diagnostice clinice si paraclinice

Generali"at de intensitate variabila ;alben clar brun+verzui bronz+florentian Subicter con)unctival

Asociat cu semne de retentie biliara Prurit ;rata) cutanat Insomnie 4radicardie <ipotensiune 5antopsie 5antelasma Orina hipercroma Scaune decolorate

1FH

Examenul local Hepatomegalie (icat omogen (ara neregularitati (erm Sensibil la presiune

'cter &olecist palpabil

Examen paraclinic Sindrom de retentie biliara <ipercholemie bilirubina directa <ipercholalemie (osfataza alcalina crescuta Scaderea protrombinei Clearance 4.S.P retentie peste 3>G dupa 6> min Cholurie si cholalurie *eficit de stercobilinogen in scaune -uba) duodenal absenta bilei

Ec%ografie &T (adiografie simpla sau baritata !uodenoscopie

5.Patologia chirurgicala a apendicelui

A1. -pendicita acuta: forme clinice topografice

?H. -pendicita acuta: definitie, etiopatogenie, fiziopatologie, anatomie patologica AF. Diagnosticul pozitiv de apendicita acuta (in forma tipica)

A0. -pendicita acuta: forme clinice in functie de varsta, de gravitate in sarcina A3. *volutia si complicatiile apendicitei acute, plastronul apendicular A6. Diagnosticul diferential al apendicitei acute A>. Tratamentul apendicitei acute 11F

Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia acuta a apendicelui ileo+cecal Cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala la copil si adultul tanar Etiopatogenie Asocierea dintre sta"a si infectie *ebutul tipic de colica abdominala sugereaza ca obstructia este un factor important 2bstructie acumularea secretiilor distensie oclu"ia vaselor sanguine sta"a limfatica necro"a Hiperpla"ia limfoida formarea de stercoliti favorizeaza obstructia Aderentele si neoplasmele para"itii intestinali cauze mai putin frecvente 'nfectia si obstructia progresiva scaderea irigatiei sanguine Apar "one de necro"a creste morbiditatea .acteriile migrea"a in cavitatea peritoneala prin perforatie evolutia infectiei depinde de marele epiplon pentru a o limita *aca este adecvata un bloc inflamator apendicular sau abces apendicular *aca nu este adecvata peritonita generalizata

Anatomie patologica Acuta congestiva Apendice usor tumefiat *esen vascular accentuat pe suprafata seroasei &ezoapendice infiltrat

Acuta flegmonoasa !empiemul apendicular" Apendice tumefiat Erectil In tensiune (riabil Acoperit de false membrane de fibrina Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie tulbure sero+purulent fara germeni de cultura Cavitatea apendicelui contine puroi 111

&ucoasa prezinta zone de ulceratie &icroabcese si pete in submucoasa

Acuta %emoragica si necro"anta ;angrenata parcelara cu perforatie pe oricare segment apendicular ;angrena totala putrida apendicele este tumefiat negricios+verzui Abces periapendicular Puroi urat mirositor Peritonita generalizata *aca evolutia a fost lenta ultimele anse ileale marele epiplon se pot acola prin false membrane si pot bloca focarul septic se formeaza un abces periapendicular si apoi a unei peritonite generalizate

Tablou clinic !ureri abdominala de intensitate variabila Colica periombilicala sau epigastrica (osa iliaca dreapta 7etrocecal in flanc sau lomba dreapta

'anpetenta semn patognomonic Greturi si varsaturi succed durerile -ulburarile tranzitului intestinal balonare constipatie sau diaree

Fetor Febra Semnul (oBsing palparea cadrului colic anterograd durere in fosa iliaca dreapta Semnul psoasului retrocecal la e1tensia coapsei drepte 'nspectia Atitudine imobila de evitare a miscarilor Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei Peretele abdominal se blocheaza in inspir profund Efortul de tuse e1acerbeaza durerile

Palparea localizat in fosa iliaca dreapta *urere <iperestezie cutanata 110

Apararea musculara

Percutia sonora si dureroasa Tuseul rectal tipatul *ouglas+ului in caz de peritonita Tuseul vaginal e1cluderea uneicauze ginecologice Apendicita acuta perforata cu peritonita generali"ata *urerea este difuza Aparare sau contractura musculara generalizata Abolirea refle1elor cutanate abdominale

Examen paraclinic ,eucocito"a 1F.FFF+1>.FFF / mm3 $ 0F.FFF / mm3 abces periapendicular sau peritonita

Examinarea sedimentului urinar piurie sau hematurie discreta (adiografia abdominala simpla Poate pune in evidenta un apendicolit Poate evidentia deplasarea cecului si edem tisular 7ar pneumoperitoneu

Ecografia abdominala Ingrosarea peretelui apendicelui *istensia lumenului .ipsa compresivitatii (ormarea abcesului .ichid liber intraperitoneal

&T Ingrosarea peretelui apendicelui *istensia lumenului Inflamatia tesuturilor (legmon sau abces pericecal Colectie aerica in cadranul inferior drept

113

&lisma baritata .umenul apendicular daca il umple nu este apendicita Peretele colonului

!iagnosticul diferential Afectiuni digestive Gastroenterita greturile varsaturile si diareea preced durerea fotofobie cefalee mialgii ,imfadenita me"enterica durere centroabdominala fara aparare sau contractura musculara 'nflamatia diverticului Mec:el acelasi tablou clinic, apare la copii 4lcer peptic perforat nivele hidroaerice 2clu"ie intestinala durerea este rar localizata in fosa iliaca dreapta Peritonita difu"a &olecistita acuta Pancreatita acuta varsaturi abundente durere Min baraN .oala &ro%n Neoplasm intestinal

Afectiuni ginecologice Inflamatia pelvisului Sarcina ectopica Chisturi ovariene -orsiunea de ovar 7uptura de folicul ovarian

Afectiuni urologice Pielonefrita febra inalta &olici ureterale

!iagnosticul de forma clinica Apendicita acuta la copi 7adiologic (ormarea unui abces 116

Peritonita (recventa la copiii cu boala <irschprung Iritabilitate si anore1ie *urere imprecis localizata

Apendicita in sarcina -rimestrul III apendicele este deplasat de uterul gravid Peritonita risc vital pentru copil

Apendicita la varstnici Evolutie rapida ;angrena si perforatia foarte frecventa -ablou clinic diminuat

Apendicita in cursul spitali"arii .ipsa constientei duce la intarzierea tratamentului

Forme clinice Apendicita acuta me"oceliaca Situat sub ansele intestinale la radacina mezenterului

Apendicita acuta in sacul %erniar Apendicita acuta in stanga situs inversus Plastronul apendicular Aglutinarea cecului cu marele epiplon ansele intestinale si peritoneul parietal &asa dureroasa imprecis delimitata (i1at profund Criza apendiculara de intensitate mi)locie, se amelioreaza dupa 6+> zile se e1acerbeaza

Evolutie< &omplicatii Peritonita localizata plastron apendicular sau abces periapendicular Peritonita generalizata Pileflebita tromboflebita supurata a 2. Porte Abcese hepatice Septicemie 11>

Bcluzie intestinala acuta mecano+inflamatorie

11?

Tratamentul preoperator Antibioterapie se continua si postoperator 7eechilibrare hidroelectrolitica in caz de peritonita Analgezice numai dupa stabilirea diagnosticului

Aneste"ia .ocala peridurala rahidiana sau generala

Te%nica apendicectomiei &ale de acces 'nci"ia Mc.urne5 persoanele slabe si tinere 'nci"ia 9alaguier !pararectala dreapta" persoanele obeze barbatii cu musculatura puternica

Explorarea si detalii te%nice Strabaterea peretelui abdominal planurile musculare se sectioneaza in directia fibrelor '"olarea plagii cu campuri sau comprese sterile !aca se gaseste lic%id in cavitatea abdominala se recoltea"a pentru e1amenul bacteriologic si apoi se aspira si se toaletea"a cu ser fiziologic si betadina &ecul se e1teriorizeaza impreuna cu apendicele Me"oapendicele cu A< Apendiculara se ligaturea"a la baza si se sectioneaza Se reali"ea"a o bursa in )urul apendicelui care trebuie Msa saraN vasele aflata in hilul cecoapendicular Se de"infectea"a bontul apendicular si se infunda in bursa creata 'nc%iderea peretelui sutura per primam sau inchiderea numai a peritoneului in cazul apendicitelor acute gangrenoase sau perforate

A?. -pendicita cronica Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia cronica a apendicelui ileo+ cecal sau prin cronicizarea unei apendicite acute Anatomie patologica Macroscopic (orma scleroatrofica (orma sclerohipertrofica 11A

&ococel apendicular obliterarea lumenului apendicular de catre cicatrici gipertrofice sau tumora apendiculara &ase mucogelatinoase galbui neinfectate

Microscopic .eziuni sclerotrofice la nivelul mucoasei submucoasei si seroasei .eziuni la nivelul ple1urilor mienterice si submucoase cu hipertrofii importante Procesele inflamatorii repetate (ormarea de aderente intre aderente si organele vecine o o o o o o Cec Ileon Ane1e Peritoneu parietal 2ezicula biliara *uoden

11C

Tablou clinic *urere Sindrom dispeptic cu inapetenta greata constipatie astenie cefalee subfebra

Examen paraclinic Clisma baritata neregularitatea mucoasei Ecografia abdominala modificari ale peretelui apendicular .eucocitoza C-

Forme clinice *igestiva poate mima afectiuni gastroduodenale colecistice Cu simptomatologie care simuleaza litiaza urinara Claudicanta dureri la mers @ervoasa mimeaza nevroza astenica

Tratamentul c%irurgical apendicectomie

5I. Patologia chirurgicala a colonului

AA. Dismorfiile colice Megacolonul starea de dilatatie a colonului mergand in general hipertrofie a peritilor si faultativ alungirea sa Megacolonul congenital !4oala lui <irschprung" consecinta reducerii sau absentei congenitale a celulelor nervoase vegetative ganglionare ple1urile &eisner si Auerbach care controleaza peristaltismul intestinal Etiopatogenie 7ara &ai ales se1ul masculin Embriologic intrerupere a dezvoltarii neuronilor

Anatomia patologica Ansa sigmoida voluminoasa Peretele ingrosat si neted albicios Contine fecale voluminoase si compacte care pot ulcera mucoasa

11H

Bcupa decat rectul regiunea recto+sigmoida si partea inferioara a sigmoidului

Fi"iopatologie 4olul fecal se acumuleaza in zona distonica dincauza spasmului permanent supraiacente Constituie fecaloame

Stadiu clinic !istonie neo)natala o o o o @ou+nascutul nu elimina meconiul Abdomenul se destinde progresiv @u e1ista malformatatii ano+rectale 4iopsia rectala confirma diagnosticul

!istonie megacolonica triada <irschprung o o o Constipatie &eteorism Bndulatii peristaltice

Examen obiectiv Anore1ie Anemie *esvoltarea copilului intarziata *istensia poate determina compresiuni pe organe interne

Examen paraclinic Irigoscopia o o o *ilatatie progresiva Min palnieN Ansa megacolonului plin cu fecalom 4olnavul trebuie clismat pentru eliminarea bariului

Tratament Medical o o o Paleativ Purgative 7egim alimentar sarac in celuloza 10F

o o

Bleu de ricin Clizme izotonice

&%irurgical o o o Colostomia pe colon sanatos in amonte 7ezectia colo+rectala dar conservand sfincterul anal Coborarea recto+rectala si transversala posterioara a colonului

Megacolonul functional staza patologica cu evolutie benign. 4oala nu este consecinta nici unui obstacol nici al unei anomalii neuro+musculare Patogenie (actori de ordin psihologic -o1icomani afectiuni encefalice endocrine

Tablou clinic Constipatia o o Scaune dure care produc fisuri @u se reduce complet intestinul

Semne de into1icatie stercorala -useul rectal fecalom in rect abdomen destins

Examen paraclinic .a nastere in caz de constipatie biopsie rectala Irigografia rectul este destins

Tratamentul Igieno+dietetic Psihologic Etiologic Stimularea tranzitului

101

!olicocolonul cresterea lungimii cadrului colic fara modificari de calibru sau de grosime a peretilor Anatomie patologica Colonul descendent cel mai adesea interesat Alungirea mezocolonului favorizeaza volvulusul

Patogenie Congenitala lipsa de acolare a mezourilor *obandita hipertonie simpatica anarhia motilitatii colonica

Stadiu clinic Poate ramane latent &omplicatie acuta Constipatii Aerocolie *ureri abdominale

Examen paraclinic 'rigoscopia colon in forma de O 2 8

Evolutie variabila agravata de ocluzie infectie sau hemoragii Tratament Medical 7epaus Stimulatea tranzitului

&%irurgical *oar formele complicate 2olvulus colectomie

AC. Diverticuloza colica: diagnostic, evolutie, complicatii Constituiti prin %ernierea mucoasei intestinale ce traverseaza musculara si apar electiv la nivelul insertiei me"ocolonului si orificiilor de penetratie vasculara sau pe marginea libera in vecinatatea fran)urilor epiploice ,e"iune dobandita data de %ipertensiunea intestinala rezultata dintr+un spasm al colonului si o deficienta locali"ata a muscularei, evolutia este latenta Tulburari intestinale banale 100

Constipatie *iaree

'rigografie Imagini rotunde legate de peretele colic

&omplicatii Sigmoidita acuta abces Peritonita acuta generali"ata perforatii de diverticul Fistule colo+vaginale colo+vezicale colo+intestinale colo+cutanate Sigmoidita peritumorala Hemoragii

Tratament Medical regim alimentar atibioterapi &%irurgical Colectomie segmentara Colostomie de deviatie e1terna

AH. Cancerul de colon : etiopatogenie, anatomie patologica CF. Caile de e$tindere si stadializare ale cancerului colonic C1. Diagnostic clinic si paraclinic in cancerul de colon C0. Tratamentul cancerului de colon drept (complicat si necomplicat) C3. Tratamentul cancerului de colon stang (complicat si necomplicat) Etiopatogenie Se localizeaza mai des pe colonul stang &ancerul colonului drept 2alva 4auhin 1/3 dreapta colon transvers &ancerul colonului transvers 1/3 medie &ancerul colonului stang 1/3 stanga colon transvers )onctiunea sigmoido+rectala Tumora unica Se dezvolta pe mucoasa sanatoasa Starile inflamatorii sau tumorale cresc riscul aparitie cancerului Poate sa aiba o predispo"itie familiala

103

Alimentatia bogata in grasimi saraca in fibre si amidon creste riscul de cancer 'radierea creste riscul apritiei de cancer

Anatomie patologica Tumora *ura (riabila Circumferentiala &icsoreaza lumenul intestinal

&ancerul colonului este policlonal, cu cat sunt mai nediferentiate cu atat creste metastazarea &aractere comune Adenopatie inflamatorie 7etractia tunicilor longitudinal la dreapta si circular la stanga

Macroscopic (orma vegetanta (orma ulcerata (orma stenozanta

Micoscopic Sarcom rar Adenocarcinom o o o Carcinom diferentiat Slab diferentiat @ediferentiat

Propagarea cancerelor 'nva"ie limfatica -ardiva ;anglionii epi+ si paracolici

'nva"ie venoasa (recventa

106

&anipularea chirurgicala poate mobiliza celulele in circulatia sistemica ligaturarea pediculilor

Tablou clinic !ureri abdominale vagi Tulburari ale tran"itului constipatie sau diaree Hemoragii intestinale Pierdere ponderala Astenie anore1ie (ebra Anemie Palpare puncte dureroase tumori Tuseu rectal poate depista tumori

Examen paraclinic (adiologic 'rigoscopia sau irigografia imagini evocatoare Steno"a neopla"ica o Cancer vegetant

,acunele o Cancer ulcerat

Stopul clismei baritate o Cancer stenozant

&olonoscopia Pune diagnosticul de certitudine in urma biopsiei

Ecografia &T (MN !o"area carcinomului embrionar

Stadiali"area cancerului de colon Stadiul ' tumora limitata la peretele colic Stadiul '' afecteaza seroasa 10>

Stadiul ''' adenopatie metastatica Stadiul '* metastaze la distanta

Pregatirea preoperatorie (eec%ilibrare %idroelectolitica7 administrarea de sange aminoacizi vitamine Golirea completa a colonului &etoda standard regim alimentar lipsit de reziduri celulozice la1ative Ingestie de solutii saline pe sonda nazo+gastrica 13 l &anitol accelereaza tranzitul digestiv (ortrans

Pregatirea antiseptica Antibiotice Sulfamide

Tratamentul c%irurgical al cancerului necomplicat 2biective E1cizia tumorii si segmentului colic Evidare ganglionara 7estabilirea continuitatii tubului digestiv

&ancerul de colon drept Hemicolectomie dreapta Ileo+transverso+anastomoza Ablatia ileonului terminal cecului colonului ascendent si a fle1urii colice dreapta Se scoate tumora si ganglionii limfatici epiploici paracolici si intermediari

&ancerul de colon stang Hemicolectomie stanga adevarata anastomoza transo+colo+rectala Ablatia a S a colonului transvers unghiul splenic descendentului si sigmoidului Hemicolectomie redusa !inalta" conservarea sigmoidului anastomoza colosigmoidiana Hemicolectomie redusa !)oasa" sigmoidectomie colorectala

Tratamentul c%irurgical al cancerului complicat 10?

2clu"ia rezectia colonului in 3 timpi &olostomie dega)area din ocluzie &olectomie segmentara anastomoza termino+terminala 'nc%iderea orificiului de colostomie

&ancerul sigmoidian complicat 2peratia Hartmann &olostomie supratumoral &olectomie segmentara 'nc%iderea rectului !eviatia colonului proximal

Perforatia tumorii Peritonita fecaloida generalizata

Hemoragia

Terapia ad+uvanta 7adioterapia postoperatorie Chimioterapia

5II. Patologia chirurgicala a rectului si anusului

C6. -bcesele anoperineale : etiopatogenie, diagnostic Abcesele anale sunt supuratii acute in grosimea peretelui canalului anal Au tendinta de a se e1terioriza la nivelul anusului lumenului rectal sau anal Stadiu clinic Abcesul submucos *ureri anale cu caracter pulsatil Se pot evacua spontan sau in timpul tuseului rectal <ipertrofia sfincterului anal cu edem

Flegmonul isc%io)rectal *etermina supuratia tesutului celulo+grasos a fosei ischio+rectale Brigine criptita embolie microbiana sanguina sau limfatica fuzarea unui abces anal Supuratia se dezvolta lent cu alterarea progresiva a starii generale (ebra frisoane *ureri intense 10A

7etentie reflu1a de urina cu glob vezical -umefactie perineala unilaterala foarte dureroasa rosie calda -useu rectal imposibil de e1ecutat fara anestezie

Flegmonul pelvi)rectal (oarte rar Infectie pelvi+subperitoneala Brigine salpingita cancer rectal abces

Abcesul intermuscular Se dezvolta progresiv disecand fibrele musculare ale sfincterului anal

Abcesul subcutaneomucos Infectarea pielii din )urul anusului

Tratament Incizie larga Evacuare E1cizia tesuturilor sfacelate Antibioterapie

C>. 0istule perianale -raiect care face legatura intre epiteliul ano+rectal si tebumentul perianal Etiopatogenie sechele ale abceselor si flegmoanelor &lasificare (istule perianale (istule ischio+rectale (istule submucoase (istule oarbe interne e1terne (istule complete (istule cu traiect comple1 sau ramificate

Examen clinic Anamne"a confirma e1istenta unui abces in antecedente Examen local se observa orificiul fistulei Palpare perineu dureros 10C

Tuseul rectal releva scurgerea puroiului la nivelul orificiului e1tern

Examen paraclinic In)ectarea de Albastru de &etilen la nivelul orificiului e1tern se e1teriorizeaza la nivelul anusului (istulografie E1amen bacteriologic

Tratament (istulectomie Antibioterapie

C?. Hemoroizii: diagnostic clinic si paraclinic CA. Hemoroizii: complicatii si tratament -oate dilatatiile varicoase ale uneia sau mai multor vene din ple1urile gemoroidale intern e1tern din submucoasa anala Tipuri <emoroizi interni E1terni &icsti

10H

Examen clinic Hemoroi"ii externi -umorete moi de culoare rosiesau cafenii pe tegumentul din )urul orificiului anal *ispusi in coroana

Hemoroi"ii interni Simptomatologie zgomotoasa Hemoragii semn caracteristic o o o .a inceput minore Se produc dupa scaune la intervale mari Sangele ramane la suprafata scaunelor

Scurgeri sero)muco)purulente o Ano+rectita cu hipersecretia glandelor mucoase

Prolapsul mucos o E1teriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal impreuna cu mucoasa anala

!urere anala o o .a defecatie Complicatie inflamatorie

Examen paraclinic 7ectoscopie Irigografia Asoscopia

Evolutii si complicatii Hemoroi"ii de gradul ' Interni situati permanent in canalul anal *easupra liniei pectineale <emoragii anale prin defecatie

Hemoroi"ii de gradul '' Prolapsul mucos reductibil dupa defecatie 13F

Hemoroi"ii de gradul ''' Prolapsul hemoroidal permanent &ucoasa se ingroasa <emoragii (isura anala Prurit anal

Trombo"a %emoroidala externa Intereseaza hemoroizii e1terni dupa effort de defecare -umora anala albastru+violacee in tensiune

Tromboflebita %emoroidala interna Cheahuri intravasculare Inflamatia peretelui venos si a tesuturilor vecine -umorete dure foarte dureroase la tuseu rectal

131

Tromboflebita %emoroi"ilor interni prolabati si ireductibili !prolapsul hemoroidal strangulat" Ireductibilitatea prolapsului Spasm sfincterian dureros -romboflebita se poate e1tinde la venele pelvisului sau vena porta

Supuratia pac%etelor %emoroidale trombo"ate Se propaga la spatiile perirectale Embolii septice la distanta Abcese metastatice ulterioar

Tratament Hemoroi"ii simptomatici Conservator fiind indreptat spre boala de baza, ligaturi

Hemoroi"ii primari *isectie separata si e1cizia pachetelor hemoroidale .igaturi transfi1iante 7ezectia in bloc a unui cilindru cutaneo+mucos care cuprinde pachetele de hemoroizi sutura circulara

CC. 0isura anala Olceratie localizata la nivelul comisurii anale, intereseaza mucoasa si tegumentul la baza unui hemoroid MsantinelaN Etiopatogenie Fisura este stadiul evolutiv a unei tromboze hemoroidale care s+a ulcerat 'nfectia locala supraadaugata determina un tesut de granulatie cu microabcese care impiedica vindecarea Alti factori etiologici traumatism cronic prin bolul fecal consistent si septicitatea

Anatomo)patologie Fisura anala simpla Superficiala *imensiuni mici @u a)unge la nivelul criptelor 130

Fisura anala complicata 6 profunda &arginile ulceratiei ridicate <ipertrofice &ica fistula subiacenta Sfincter intern fibrozat si ine1tensibil

Tablou clinic *urere anala Contractura sfincteriana Olceratie <emoragii

Examenul local Olceratie la baza hemoroidului santinela -useu rectal imposibil de efectuat fara anestezie locala

133

Tratament Fisurile recente simple tratament medical la1ative unguente anestezice Fisurile vec%i cronice e1cizia ulceratiei Fisurile asociate cu %emoroi"i voluminosi tratamentul chirurgical complet al hemoroizilor fisurii anale si fistulelor

CH. "rolapsul rectal Prolapsul mucos Iesirea prin anus a mucoasei anale Copii din cauza sfincterului si ridicatorilor anali 4atrani eforturi de defecatie Tablou clinic *urere in regiunea ano+rectala <emoragii dupa scaune Scurgeri mucoase intre scaune Incontinenta materiilor fecale

Examenul local 'nspectie formatiune tumorala circulara rosiatica prolabata prin anus Palpare tumora moale elastica si se reduce cu usurinta

Tratament *isectie separata si e1cizia pachetelor hemoroidale .igaturi transfi1iante 7ezectia in bloc a unui cilindru cutaneo+mucos care cuprinde pachetele de hemoroizi sutura circulara

Prolapsul rectal total Iesirea prin anus a unui segment al rectului cu lungime variabile Eforturi de defecatie -raumatisme intrarectale Factori patogenici Slabirea sfincterului si a ridicatorilor anali 7ect lung 136

(und de sac *ouglas adanc

Tipuri de prolaps Prolaps recti 3 cilindri un sant intre tumora prolabata si pielea orificiului anal Prolaps anti si recti 0 cilindri

Tablou clinic *ureri perianale Alunecarea rectului trans+anal in timpul efortului de defecatie <emoragii Incontinenta materiilor fecale

Examen local 'nspectie formatiune tumorala circulara rosiatica prolabata prin anus Palpare tumora moale elastica hernia fundului de sac *ouglas cu anse intestinale

13>

&omplicatii Simple ulceratii ale mucoasei hemoragii incontinenta sfincteriana inflamatia mucoasei Grave strangularea prolapsului

Tratament 2biective o o o o 7efacerea mi)loacelor de sustinere a rectului 7efacerea mi)loacelor de suspensie a rectului Corectarea unor efecte congenitale 7efacerea starii biologice

&ercla+ metalic (ecto)colopexia la peretele abdominal anterior mobilizarea rectului pelvin in abdomen si fi1area segmentului rectosigmoidian la peretele abdominal anterior

C8< &ancerul de rect D diagnostic clinic si paraclinic7 tratament Examen clinic 7ectoragii *urere *iaree -enesme rectale Paloare anemie Pierdere ponderala Infectii -useul rectal palparea leziunilor ampulare In ocluzii intestinale meteorism

Examen paraclinic Hemoleucograma anemie leucocitoza Mar:eri tumorali carcinoembrionari crescuti 'nvestigatii radiologice 71 simpla irigografie urografie Endoscopie vizualizarea leziunii neoplazice

13?

4ltrasonografie stabilirea gradului de infiltrare tumorala &T (MN

Principiile tratamentului c%irurgical Se aplica numai dupa confirmarea %istopatologica a bolii Se adreseaza tuturor stadiilor clinice ale bolii putand fi asociat cu alte procedee terapeutice care pot sa preceada sau sa se aplice postoperator Indicat si aplicat in functie de stadiul bolii si staria generala a bolnavului Chirurgia cancerului rectal rect D tesut con+unctiv din )ur D statiile ganglionare Sa respecte principiile ablastiei si antiblastiei 7adicalitatea tratamentului chirurgical trebuie sa se subordoneze prestarii unei calitati adecvate de viata prin mena)area vascularizatiei si inervatiei organelor vecine si a anusului

13A

Tratamentul c%irurgical local Indepartarea tumorii primare -umora trebuie sa fie mobila fara ganglioni retrocecali palpabili Electroe1cizia sau electrocoagularea Criocauterizarea Cauterizarea cu .ASE7 E1cizia cu bisturiul

2peratii radicale Exere"a rectala cu vi"a radicala care conserva aparatul sfincterian (e"ectia recto)sigmoidiana pe cale abdominala #!i:son$ o o o o E1cezarea tumorii si sigmoidului pe cale abdominala Anastomoza terminala colo+rectala -umorile )onctiunii recto+sigmoidiene E1cizia 1>+0F cm cranial, >+? cm caudal de zona tumorala

(e"ectia recto)sigmoidiana abdomino)perineala o o o o Pastrarea sfincterului anal Anastomoza colonului descendent -umora trebuie sa fie mica mobila la bolnavi tineri cooperanti 7adio si chimioterapie postoperator

Exere"a rectala cu vi"a radicala care sacrifica aparatul sfincterian 7idicarea in bloc a rectului purtator de tumora teaca lui si tesutul grasos pericecal impreuna cu vasele limfatice si ganglionii Anus iliac stang definitiv

(e"ectia de rect laparoscopica

2peratii paleative Colostomia laterala sau terminala definitiva sau temporara Electrocoagularea Crioterapia .aserterapia

13C

5III. Abdomenul acut chirurgical

H1. "eritonitele: clasificare, etiopatogenie H0. "eritonitele: fiziopatologie, anatomie patologica H3. "eritonitele: tablou clinic si paraclinic H6. "eritonitele secundare localizate H>. "eritonitele: tratament 'nflamatia difu"a sau locali"ata a seroasei peritoneale Antreneaza deplasarea unei cantitati mari de apa electroliti proteine in Sectorul ''' (andall cavitatea pertioneala spatiul subperitoneal lumenul intestinal

Perionitele acute difu"e primare &lasificare< Etiopatogenie Sursa de infectie se gaseste in cavitatea peritoneala Se pot vindeca prin antibioterapie fara interventie chirurgicala ;ermeni cauzali streptococ pneumococ gonococ stafilococ salmonela E. Coli enterococi salmonela colibacil

&ai de inoculare ;enitala <ematogena .imfatica -raumatisme

Tablou clinic *ebut brutal precedat de o stare gripala angina cefalee *urere abdominala vie (ebra (rison 2arsaturi si diaree Colici si tenesme rectale

Examen paraclinic <iperleucoctoza 0F.FFF+>F.FFF / mm3 Punctia peritoneala diagnostic de certitudine Ecografie 13H

Peritonite secundare difu"e secundare &lasificare< Etiopatogenie Exogen plagi penetrante sau perforante iatrogen Endogen perforatie traumatica de organ cavitar !ulcer diverticuli cancer" Peritonita c%imica peritonita septica 6 prin iritarea peritoneului Peritonita septica

Fi"iopatologie (eactii primare 'nflamatia peritoneului o o (aza transudativa lichidul trece prin capilare in ambele sensuri absorbtia de germeni in circulatia sistemica (aza e1udativa lichid bogat in proteine macrofage monocite puroi

(eactia intestinului o o o o o <ipermotilitate tranzitorie adinamie *istensie gazoasa Colonizarea ascendenta a tubului digestiv cu materii fecale Scaderea resorbtiei lichidelor din lumen si acumularea lor in Sectorul ''' (andall 2arsaturi accentueaza deshidratarea

Hipovolemia o o o o o In 06h se pierd >+? l de lichid prin varsaturi si in Sectorul ''' (andal Scaderea presiunii arteriale Scaderea presiunii venoase centrale Scaderea diurezei <emoconcentratie

(eactii secundare Endocrin o o 7aspuns adrenergic vasoconstrictie periferica cu centralizarea circulatiei tahicardie A*<

&ardiac 16F

o o

-ahicardie secundara hipovolemiei *ebitul cardiac scade progresiv prin scaderea contractilitatii inimii alterarea transportului o1idativ scaderea calcemiei

(espirator o o o Ascensiunea si reducerea motilitatii diafragmului Atelectazie bazala -ahipnee

(enal o Scaderea filtrarii glomerulare hipovolemie

Metabolic o o o o o <ipo1emie periferica Acidoza prin iposibilitatea conversiei acidului lactic si piruvic Scaderea imunitatii Efecte to1ice miocardice 2asoplegie

Anatomie patologica Stadiul ' retractie peritoneala Peritoneul devine hiperemic datorita edemului Anse imobile fara peristalitica paretice

Stadiul '' secretie purulenta E1sudat peritoneal puroi Anse friabile de culoare violacee

Stadiul ''' ocluzie (alse membrane purulente care produc aglutinarea anselor abces Intestin destins pareteic cu pereti ingrosati

Tablou clinic Suferinte vechhi ulceroase biliare intestinale sau genitale -raumatisme !ebutul brusc !urerea 2iolenta 161

4rutala Permanenta si generalizata

*arsaturile alimentare bilioase poracee 2prirea tran"itului intestinal pareza intestinala Sughitul (ebra -ahicardie -ensiune arteriala initial crescuta apoi scade *ispnee Circulatie superficiala de tip costal (acies peritoneal palid seros Cocos de pusca Contractura musculara <iperestezie cutanata Abolirea refle1elor cutanate *urere la decompresiunea brusca a peretelui abdominal semnul 4loumberg Percutie foarte dureroasa semnul clopotelului &andel -useu rectal tipatul *ouglasului -useul vaginal poate decela infectia

Examenul paraclinic <iperleucocitoza 1>.FFF+3F.FFF <ematocrit crescut datorita hemoconcentratiei 4ilirubinemie usor crescuta ;B- ;P- crescute *ezechilibre hidroelectolitice masive Insuficienta renala acuta (adiografie pulmonara simpla Pneumoperitoneu Imagini hidroaerice in faza ocluzivelor a peritonitelor

Punctia peritoneala 160

Echografia abdiminala C-

Tratament preoperator (efacerea volemiei Antibioterapia pre+ intra+ postoperator 2xigenoterapie Sonda na"o)gastrica reducerea distensiei abdominale si prevenirea varsaturilor Monitori"area functiilor vitale Medicatie simptomatica numai dupa stabilirea diagnosticului

Tratamentul c%irurgical Alegerea momentului operator @umai dupa reechilibrarea pacientului Afectiunea cauzala Stadiul evolutiv al peritonitei 2arsta si starea biologica a pacientului

2biective Suprimarea sursei de contaminare -oaletarea si drena)ul cavitatii peritoneale

Te%nica Cale de abord larga incizie 1ifo+pubiana E1plorarea cavitatii peritoneale depistarea sursei de contaminare Prelevarea lichidului e1amen bacteriologic Suprimarea sursei de contaminare Aspiratia si drena)ul cavitatii peritoneale 7efacerea peretelui abdominal

Tratamentul postoperator &onitorizarea Antibioterapie 7eechilibrarea hidroelectolitica

163

Stimularea peristaltismului intestinal, reluarea alimentatiei

Peritonitele locali"ate 'nflamatiiile limitate ale seroasei peritoneale !elimitea"a colectii purulente intraperitoneale Abcesul pelvin Abcese ale unui viscer pelvin sau colectie decliva dintr+un e1udat al cavitatii peritoneale Tablou clinic (rinoane Anore1ie *eshidratare -enesme rectale *iaree de iritatie Ppola%iurie *isurie 4ombarea *ouglasului

Examen paraclinic <iperleucocitoza Ecografie

Tratament 7eechilibrarea bolnavului Chirurgical Antibioterapie

Abcese subfrenice &olectie intre diafragm si me"ocolonul transvers *etermina colectii pleurale bazale pleurezii purulente Tablou clinic *ebut brutal (risoane (ebra

166

-ahicardie *ureri imprecis delimitate -use iritativa cu dispnee

Examen paraclinic 7adiografie ascensiunea diafragmului Punctie e1ploratorie ghidata echografic C-

Tratamentul Antibioterapie *rena)ul abcesului .aparotomie mediana

Abcese apendiculare Se face in )urul apendicitei acute gangrenoase perfoarate Tablou clinic Asemanatoare apendicitei acute gangrenoase Punctia echografica releva diagnosticul

Tratament Antibioterapie Antiinflamatoare Apendicectomie

H?. 1cluziile intestinale: definitie, etiopatogenie, clasificare HA. 1cluziile intestinale: fiziopatologie HC. 1cluziile intestinale: tablou clinic, investigatii paraclinice HH. 1cluziile intestinale: diagnostic diferential 1FF. 1cluziile intestinale: volvusul de sigmoid 1F1. 1cluziile intestinale: principii de tratament 1F0. 1cluziile intestinale: caracteristici in functie de sediu 1F3. 1cluziile intestinale prin strangulare 1F6. 1cluziile intestinale: complicatii Etiopatogenie 16>

2clu"iile dinamice7 functionale7 cu lumen liber 'ntreruperea segmentara sau generali"ata a tran"itului intestinal datorat unui dezechilibru al motilitatii intestinale 'ntestin inert nepropulsiv Parali"ia cu distensie progresiva si inactivitatea anselor spasme si contractura localizata Forme etiologice 2clu"ii dinamice dis%omeostatice Stari de soc -ulburari hidroelectrolitice severe Anemii si hipo1emii severe 4acterinemii viremii Alergii Into1icatii Iradieri terapeutice sau e1ploratorii

2clu"ii functionale reflexe Afectiuni ale sistemului nervos Afectiuni toraco+pleuro+pulmonare Afectiuni cardio+pericardice Afectiuni abdominale ileus postoperator torsiuni ale viscerelor pancreatita Afectiuni retroperitoneale (racturi de bazin

2clu"ii functionale paraseptice Colectii peritoneale septice sau aseptice 'leus paralitic bloca) la nivelul placii neuromotorii 'leus dinamic spasm al musculaturii netede

2clu"iile organice7 mecanice7 cu lumen obstruat On obstacol realizeaza obstructia partiala sau totala a lumenului intestinal impiedicand propulsia continutului intestinal

16?

Forme etiologice 2clu"ii prin obstructie fara leziuni ischemice 2bstacol intraluminal calculi biliari !fistule bilio+digestive" fecaloame ascariti corpi deglutiti 2bstacol parietal stenoze congenitale sau inflamatorii tumori hematom 2bstacol extraparietal tumori si adenopatii intraabdominale corpi straini intraparietali comprese campuri instrumente chirurgicale

2clu"ii prin strangulare ischemie rapida a peretelui chirurgical 'nvaginatia intestinala o o o o Patrunderea unui segment intestinal mobil in segmentul intestinal realizand o hernie a intestinului in intestin Evolueaza spre necroza si sfacel Primitiva sau secundara !tumora" Entero+entrala ileo+cecala colo+colica

*olvulusul o o o o o o 7ealizeaza torsiunea unei anse sau a unui grup de anse in )urul propriului a1 vascular mezenteric -otal sau segmentar Anomalii congenitale de rotatie si ancorare 4ride -umori intestinale sau ale mezourilor &ezenterite retractile

Strangularile interne o o o Inghinale Bmbilicale (emurale

2clu"iile mixte Bcluzii de tip inflamator Peritonitele acute sau cronice Apendicite acute Colecistite acute 16A

Pancreatitele acute Inflamatii ale peritoneului

16C

Fi"iopatologie

Bbstacol

<iperstaltism

Acumularea intraluminala de

.ichide

;aze

<ipersecretie Aer deglutit Scaderea absorbtiei *ifuziune din sange Epuizarea fibrei musculare E1hemie plasmatice 4acterii

*istensia

Strivirea circulatiei arteriale

Staza venoasa

Ischemie

Scaderea permeabilitatii capilare

Olceratii mucoase @ecroza parietala Sfacel Perforatie

E1hemie plasmatica sector III

Intraluminal Intraparietal Intraperitoneal

Pierderi Proteice si de &asa sanguina

Pierderi hidro+electrolitice

(actorul to1i+infectios

Socul ocluziv

16H

Tablou clinic !urere atroce constanta colicativa sincopala Flanc si Fosa 'liaca Stanga 2olvulus de Sigmoid Flanc si Fosa 'liaca !reapta Invaginatie Ileo+Cecala Periombilical Bcluzia Intestinului Subtire

An1ietate Paloare -ranspiratii *arsaturi Precoce la ocluziile prin strangulare Cu caracter bilios ocluziile inalte 7are abundente in ocluziile duodeno+)e)unale -ardive putin abundente de culoare maronie fecaloida ocluzi intestinale distale 2arsaturi fecaliode in ocluzii vechi cu localizare distala

'ntreruperea tran"itului intestinal pentru materii fecale si gaze *iaree initial .ipsa scaunului leziuni grave

Meteorism Intens difuz si omogen .ipseste in ocluziile inalte Asimetric poate sugera particularitati ale ocluziei

Aparare musculara &ontractura musculara generalizata Miscari peristaltice percepute la palpare -impanism Clapota) Ascita Tuseul rectalt

1>F

Ampula rectala goala sau plina in functie de localizare Poate decela e1istenta unei tumori Poate evidentia spirala de torsiune Abces al *ouglasului Prezenta sangelui patognomonic despre invaginatia intestinala

Agitatie Anxietate Paloare Hipotensiune colaps soc (ebra

Examen paraclinic 'nvestigatii biologice (adiologic *istensie gazoasa @ivele hidroaerice cuiburi de randunica

1>1

!iagnosticul diferntial Afectiuni medicale Pneumonii Infarct Embolie pulmonara Into1icatii Afectiun neuropsihice

Afectiuni c%irurgicale acute Pancreatita acuta Peritonite Infarctul entero+mezenteric -orsiuni viscerale Apendicita acuta perforata Colica biliara Olcer perforat <ernii strangulate e1terne

2clu"ii prin strangulare !ebut brutal !ureri violente atroce Paloare An1ietate -ranspiratie Hipotensiune colaps *arsaturi initial neproductive abundente de sta"a sau fecaloide 'ntreruperea totala a tranzitului !istensie anselor supraiacente Minima strangurarile inalte Masiva strangularile )oase 'ritatie peritoneala aparare sau contractura musculara 1>0

Stare generala alterata -ahicardie <iperleucocitoza Soc oclu"iv pierderi volemice si soc to1ico+septic (adiografie abdominala !istensie gazoasa Nivele %idroaerice 'magine opaca Ansa 2olvulata este plina 'magine de ansa destinsa in potcoava cu dublu+nivel hidroaeric la piciorul ansei 2olvulus de Sigmoid !istensia masiva a Ansei Colice prezenta haustratiilor

1>3

Semne clinice si paraclinice !ebut !urere *arsaturi 'ntreruperea tran"itului Meteorism Palpare Auscultatie Stare generala (x ) simpla

2clu"ia prin strangulare 4rutal 2iolenta stare de soc Precoce frecvente -otala de la inceput Precoce central sau asimetric Aparare sau contractura musculara .iniste precoce Alterata precoce soc to1ico+septic Imagini hidroaerice volvulus

2clu"ia prin obstructie Precedata de sindrom subocluziv Colica de lupta -ardive rare cu caracter fecaloid Incompleta la inceput ;eneralizat difu1 &eteorizat suplu Lgomote hidroaerice intense Alterat tardiv predomina deshidratarea Imagini hidroaerice clasice

2clu"ia dinamica Circumstante etiopatogenice cunoscute in antecedente -ensiune dureroasa difuza -ardive de staza fecaloide Incompleta &arcat Suplu Silemtium Alterare progresiva *istensie aerica difuza

&omplicatii Peritonita secundara *arsaturi Sindrom Mendelson Soc oclu"iv %ipovolemic toxicoseptic 'nsuficienta renala acuta hipotensiune arteriala

Tratament 2biective Combaterea distensiei gastro+intestinale 7eechilibrare hidroelectolitica Indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului Prevenirea recidivelor

'nterventie c%irurgicala in regim de urgenta ocluzii prin strangulare 'nterventia c%irurgicala tempori"ata ocluzii prin obstructii

Te%nica c%irurgicala Anestezie generala 1>6

Instalarea sondei nazo+gastrice Cale de abord larga Explorarea cavitatii peritoneale 2clu"ii prin strangulare *erificarea viabilitatii ansei 'ndepartarea elementelor de strangulare sectionarea bridelor a inelului herniar devolvulare Ansa necro"ata enterectomie cu anastomo"a entero)enterala

2clu"ii prin obstructie Enterotomie indepartarea corpului strain rezectia zonei de stenoza *erivatie interna sau e1terna in functie de natura leziunii

Prevenirea recidivelor Evitarea deperitonizarilor Anastomoze digestive nestenozante dupa decolarile peritoneale

1F>. 'nfarctul enteromezenteric: definitie, clasificare, etiopatogenie 1F?. 'nfarctul enteromezenteric: anatomie patologica 1FA. 'nfarctul enteromezenteric: tablou clinic si paraclinic 1FC. 'nfarctul enteromezenteric: tratament Este o infiltratie intestinala difuza a peretelui intestinal cu elemente figurate ale sangelui e1travazate in mod brusc de la nivelul capilarelor fara efractie vasculara aparuta ca urmare a intreruperii bruste a circulatiei mezenterice Etiopatogenie

'nfarctul entero)me"enteric cu oclu"ie vasculara 2rigine arteriala 'nfarctele entero)me"enterice prin trombo"a Ateromatoza stadiu final obstructiv -rombangeita obliteranta 4uerger ocluzia de cauza inflamatorie

'nfarctele entero)me"enterice embolice Cardiopatii cu potential emboligen stenoza mitrala cardiopatie ischemica infarct

'nfarctele entero)me"enterice arteriale limitate

1>>

Bbstructie arteriala la nivelul ramurii distale ale A. &ezenterice Superioare Compensate prin circulatia colaterala

2rigine venoasa <ipercoagulabilitate Staza venoasa .eziuni ale endoteliului venos

'nfarctul entero)me"enteric fara oclu"ie vasculara aparenta Infarct functional *eterminat de spasme arteriolare

Anatomie patologica 'nfarctul segmentar Cea mai frecventa Intindere redusa

'nfarctul subtotal sau total Intreg teritoriul arterei mezenterice superioare

,e"iunile intestinului Stadiul de apoplexie o o o o o o (orma reversibila a infarctului *ilatatie capilara importanta cu e1udat plasmatic interstitial <iperperistaltica anarhica *ecolare intestinala Anse edematiate de culoare rosu+violaceu Paparitia de pete albicioase

Stadiul de infarct veritabil o o o o *ilatatie capilara cu efractii parietale multiple care lasa sa treaca in interstitiu elemente figurate Ansa este compromisa neteda rosie violacee Lone intinse de necroza Sfacel sau ulceratii

Stadiul de gangrena 1>?

o o o o

@ecroza peretelui Ansa devine flasca Culoare verde+neagra Sfacelata perforata

,e"iunile me"enterului Intereseaza o zona triunghiulara a mezenterului Infiltratie violacee serohematica <ematoame &ezenterul ingronsat -romboza venoasa

,e"iunile peritoneala .ichid de ascita sanghinolent infectat prin migrarea transparietala a germenilor

'nfarctul fara oclu"ie vasculara A. &ezenterica si ramurile pot fi stenozate Infarct hemoragic @u se a)unge la necroza anselor intestinale

Tabloul clinic *ebut brutal *ureri violente periombilicale nu cedeaza la analgenice 2arsaturi precoce -ulburari de tranzit intestinal &eteorism Silentium intestinale -ipatul *ouglasului cu sange Soc to1ico+septic

Examen paraclinic Investigatii biologice 71 abdominal Calcificari la nivelul aortei abdominale

1>A

Abdomen opac difuz Anse intestinale destinse

Arteriografia confirma diagnosticul si precizeaza sediul E';

Tratament medical @eoad)uvant Sustinerea functiilor vitale Combaterea deficitelor hidroelectolitice Combaterea distensiei abdominale prin aspiratie digestiva superioara Antibioterapie Antialgice ma)ore Ameliorarea echilibrului fluido+coagulant

Tratamentul c%irurgical Enterectomie segmentara Bperatii de revascularizare embolectomie 4:+pass Aorto+&ezenteric

1FH. "ancreatite acute: definite, etiopatogenie 11F. "ancreatite acute: anatomie patologica 111. "ancreatite acute: tablou clinic 110. "ancreatite acute: e$plorari de laborator si imagistice 113. "ancreatite acute: evolutie, complicatii 116. "ancreatite acute: tratament Sindrom de autodigestie glandulara cu etiologie plurifactoriala si mecanism patogenic unic activarea fermentilor pancreatici in intestinul glandular Etiopatogenie Afectiuni biliare .itiaza veziculara &igrarea calculilor

,e"iunile carefului duodeno)bilio)pancreatic Bddite 1>C

Calculi pancreatici Stenoze *iverticuli Pensa aorto+mezenterica

Alcoolul Edemul papilei si spasmul sfincterului Bddi <ipersecretia pancreatica 2arsaturi reflu1ul continutului duodenal in canalele pancreatice .ezarea directa a pancreasului de alcoolului din sange *eficit protei ci vitaminic Interferenta alcoolului cu producerea unui inhibitor al tripsinei

'ntoxicatii diverse Afectiuni inflamatorii si para"itare Pancreatite acute secundare altor procese infectioase <ematogena canalara limfatica si contiguitate

Factori vasculari Factori endocrini si metabolici Bbezitatea si hiperlipemia prin depunerea de mase 1antematoase

Factori alergici Factori iatrogeni anumite e1plorari intraoperaorii Factorul traumatic Plagile care intereseaza pancreasul Postoperatorie duodeno+pancreatectomii chirurgia cailor biliare gastro+ duodenala a splinei

Patogenie Teoria canalara o o o 7eflu1 bilio+pancreatic 7eflu1 duodeno+pancreatic <ipertensiune intracanalara

Teoria vasculara ischemia in urma obstruarii vaselor terminale 1>H

Teoria nervoasa vasoconstrictia vaselor terminale Teoria infectioasa necroza hemoragica septica in cazul unei boli infectioasa Teoria alergica

Pancreatite acute fara necro"e Pancreatita acuta congestiva si edematoasa Congestie Edemul difuz Pancreas tumefiat turgescent congestionat Edemul disociaza lobulii si acinii conducand la distructia celulelor acinoase

Pancreatita acuta interstitiala Predomina fenomenele inflamatorii .ipsesc leziunile vasculare Infiltratie interstitiala Edem moderat

Pancreatite acute necrotice si %emoragica ,e"iuni pancreatice Pancreas marit de volum rosu inchis @ecroza lobulilor pancreatici necroza de coagulare @ecroza tesutului adipos necroza in focar pete de citosteatonecroza <emoragii hematoame sau travee hemoragice -romboze vasculare 7eactii inflamatorii .eziunile canalelor e1cretoare pancreatice

,e"iuni intraabdominale extrapancreatice 7evarsat intraperitoneal sero+hematic .eziuni peritoneale pete de citosteatonecroza .eziuni ale tesutului con)unctiv peripancreatic .eziunile tubului digestiv ;astrite duodenite cu ulceratii acute multiple

1?F

Perforatii )e)unale sau colice Congestie si edem a ampulei 2ater .eziunile ficatului si cailor biliare necroza intrahepatica colecist congestionat .eziuni splenice si ale sistemului port infarcte rupturi tromboze sau anevrisme .eziuni si iritatii ale viscerelor retroperitoneale

,e"iuni extraabdominale .eziuni pleuro+pulmonare .eziuni cardio+pericardice miocardite infarcte miocardice citosteatonecroza .eziuni cerebrale edem congestie necroza hemoragii

Tablou clinic MMarea drama abdominalaN !ebut brutal violent legat de un moment alimentar grasimi alcool !urere violenta brutala insuportabila profunda transfixianta rezistenta la antialgice localizate epigastric periombilical iradiere Min baraN in hipocondrul drept si stang posterior Pozitie antalgica in Mcocos de puscaN *arsaturi Tulburari de tran"it !istensie abdominala Apararea si contractura musculara lipsesc Percutia %ipocondrului drept si stang dureroasa 6 semnul clopotelului Mandel (evarsat pleural mai frecvent pe stanga decat pe dreapta Pneumoni bronhopneumonii 7evarsate pericardice rare (ebra 3CK C !ispnee cu polipnee sau bradipnee Tulburari neuropsi%ice sindrom confuzional cu agitatie psihomotorie delir acut tremor 'cter sau subicter secundar litiazei coledociene

1?1

Bligurie cu albuminurie si sediment urinar patologic Socul Colaps vascular <ipotensiune scaderea brutala a volumului plasmatic Colortia rosie a fetei datorita descarcarii de histamina E1udat sero+sanghinolent intrapleural Edem al tubului digestiv si mezourilor Iritatia marilor ple1uri nervoase intrabdominale Eliberare de histamina si %inine

Examen paraclinic Amila"emia si amila"uria crescuta e1travazarea enzimelor pancreatice si reabsorbtia lor in circulatia sistemica ,itia"a serica crescuta G2T GPT crescute Sindrom biologic de icter mecanic ;licemie crescuta Hiperleucocito"a 1>.FFF+0F.FFF /mm3 Hipocalcemie leziuni de citosteatonecroza Hipoelectrolitemie globala secundara pierderilor hidroelectrolitice 4ree crescuta Punctie peritoneala lichid serofibrinos si hemoragic titru crescut al amilazelor (adiologia abdominala simpla &arirea umrei pancreasului Bpacitate de inaltime situate intre stomac si colon Calcificari pe aria de proiectie a pancreasului Calcuri biliari radioopaci

(adiografia gastro intestinala cu substanta de contrast Amputarea antrului gastric si impingerea stomacului pe radiografia de profil .argirea cadrului duodenal 1?0

Staza prelungita in stomac si primele anse )e)unale Coborarea unghiului duodeno+)e)unal

&olecistografie intravenoasa evidentiaza prezenta litiazei (adiografia toracica eventuale revarsate pleurale Pancreatografia endoscopica vizualizarea cailor e1cretorii pancreatice Ec%ografia vezica biliara si caile e1trahepatice volumul pancreasului si comlicatii abces sechestru pancreatic &T stabilirea bilantului lezional Scintigrama pancreatica date utile la intinderea necrozei EAG prezenta unui infart

Evolutie si complicatii Evolutia este imprevi"ibila si poate evolua spre *indecare o o o o o Pancreatite acute edematoase si necrotico+hemoragice cu leziuni limitate Liua >+C zona critica cand se face vira)ul evolutiv spre vindecare *isparitia durerii Ameliorarea starii generale 7eluarea tranzitului si normalizarea

Agravare cu deces in primele 1/)/4 % o o o o o o o o o o o Pancreatitele neroto+hemoragice intinse *urere violenta cu e1tensie rapida 2arsaturi fecaloida Iritatie peritoneala Staza gastrica Colaps Bligurie -ulburari psihice <ipotermie maligna <ipocalcemie azotemie

1?3

Spre cronici"are o o Pancreatitele acute edematoase si cu necroze limitate Sunt recidivante apar pusee de pancreatita acuta

&omplicatii *itale o o o o o o o o o <emoragii cataclismice digestive sau e1tradigestive Perforatiile viscerale datorita e1tinderii procesului de necroza Infarctul entero+mezenteric @ecroza coledocului distal <epatita to1ica *iabet Cardiace Pulmonare Septicizare

Ma+ore o Sec%estrul pancreatic + + + + + + + o *elimitare aseptica a unei portinui din glanda ca urmare a necrozei glandulare (ebra -ulburari dispeptice -ahicardie Alterarea progresiva a starii generale .eucocitoza 2S< vrescut -ratament laparotomia

'nfectia pancreatica + + + + Contaminarea pancreasului sau a tesutului pancreatic cu germeni de regula secundara Suprainfectia zonelor de necroza Celulita retroperitoneala supuratie difuza a tesutului pancreatic cu evolutie e1trem de grava Abcesele pancreatice colectie localizata de material purulent cu sau fara necroza delimitat de un perete pripriu din colagen si tesut de granulatie 1?6

+ o

Pseudochiste infectate colectiilichidiene localizate si infectate in pancreas

Fistulele pancreatice + + + Se instaleaza dupa interventile chirurgicale practicate prentru pancreaite acuta necrotica+hemoragica (istule pancreatice interne ruptura unui hematom sau focar de necroza intr+un organ cavitar din imediata vecinatate (istule pancreatice e1terne dupa drena)ul chirurgical al zonei pancreatice sechesterectomii capsulotomii

&%istul pancreatic postnecrotic sau pseudoc%istul de panceas + Colectie lichidiana intra+ sau e1trapancreatica rezultata in urma actiunii enzimelor pancreatice e1travazate prin efractia sistemului canalar @u are pereti proprii este delimitat de organele adiacente

+ +

Tratament medical Asigurarea cel putin a unei cai venoase de acces Plasarea unei sonde de aspiratie nazo+gastrice Plasarea unei sonde vezicale &ombaterea durerii Procaina 5ilina Petidinele ;anglioplegice Antispasticele ;lucagoul

Tratamentul socului Substituenti plasmatici cu molecula mare de1tran AF Albumina umana Plasma Sange Solutiiizotonice Corectarea deficitelor ionice 1?>

Administrarea de calciu Administrarea de isuprel si dopamina

'n%ibitia secretiei pancreatice 7egim alimentar absolut Aspiratie digestiva superioara &edicatie antisecretorie atropina acetozolamide <ipotermie locala spalaturi gastrice cu lichide reci

Neutrali"area en"imatica -ras:lolul Iniprolul

Tratamentul antiinfectios Antibiotice cu spectru larg in doze mari

Hiperalimentatia parenterala Alte mi+loace Corticoterapia actiune antisoc si antalgica ;lucagonul antialgic antiinflamator Antihistaminicele -ratament anticoagulant prevenirea trombozelor -ratamentul coafectarilor viscerale

Tratamentul c%irurgical 'ndicatii Pancreatitele acute de origine biliara Complicatiile pancreatitei acute Incertitudinea diagnosticului Pancreatitele acute cu evolutie defavorabila sub tratament conservator

&riterii clinice Persistenta sindoromului alergic spontan (ebra 6FK C Prezenta socului Icter su subicter 1??

Semne de irittie peritoneala Lone de impastare epigastrica Aparitia hemoragiilor digestive Bligo si anuria -ulburari psihice

&riterii biologice <iperleucocitoza 3F.FFF e1tensia necrozei <ipocalcemie Scaderea brusca a titrului amilazei

Etapa urgentei immediate 6 primele @)/4 % Cazurile cu diagnostic incert *iagnostic cert dar evolutie negativa si semne de iritatie peritoneala Pancreatitele acute posttraumatice sau postopertorii Tipurile de c%irurgie practicate o 2peratii glandulare directe + + + + o @ecrctomia Pancreatectomia subtotala cu ridicarea tuturor zonelor de necroza pana in plin tesut sanatos Pancreatectomia totala in formele cu necroza acuta totala *uodeno+pancreatectomia cefalica

2peratii indirecte extraglandulare + + + Interventiile de drena) drena)ul peritoneal simplu a lo)ei pancreatice Interventii pe caile biliare e1trahepatice colecistectomie Interventii de drena) ale ductului pancreatic

Etapa urgentei amanate Bperatiile practicate in primele A zile la bolnavii cu diagnostic cert sar cu evolutie defavorabila sub tratament medical Interventiile chirurgicale aceleasi ca la etapa de urgenta

Etapa interventiilor semitardive #3)/1 de "ile$ si tardive #E /1$

1?A

4olnavii care au depasit faza to1ico+enzimatica dar raman complicatii sau au recidive 4olnavii rezolvati incomplet Contraindicatiilor locale sechestru pseudochisturi hemoragii intraperitoneale fistule pancreatice stenoze gastrice Bperatii cu viza etiologica litiaza biliara

11>. Hemoragiile digestive superioare: etiopatogenie 11?. HD%: diagnostic pozitiv, gravitate, evolutiv, etiologic 11A. HD%: tratament conservator (mi2loace de emostaza, compensarea pierderilor) 11C. Tratamentul c irurgical al ulcerului gastro+duodenal emoragic 11H. Tratamentul HD% prin varice esofagiene rupte Include sangerarile tubului digestiv a caror sursa este situata in portiune pro1imala a tubului digestiv= esofag stomac duoden Etiopatogenie !e cau"a digestiva !e origine esofagiana o o o o o -umori benigne ale esofagului Cancer esofagian Olcer peptic esofagian Esofagita de reflu1 Cauze iatrogene

!e origine gastrica o o o Olcer gastric Cancer gastric -umori gastrice benigne + + + + o o Polipi (ibrom .ipom <emangiom

*iverticuli gastrici Sindromul &allor:+8eiss 1?C

o o

;astritele to1ice si caustice &alformatiile arterio+venoase gastro+duodenale

!e origine duodenala o o o o Olcerul duodenal *iverticuli duodenali -umori benigne Cancerul duodenal

!e cau"a extradigestiva <ipertensiunea portala Ciroza hepatica Sindromul 4udd+Chiari Splenopatii diverse boli parazitare anemie splenica sifilis -4C <ernii hiatale si paraesofagiene Anevrismele aortei toracice sau abdominale ruptein tubul digestiv Colagenoze Into1icatii acute cu o1id de carbon Olcer de stress <emobilia Amiloidoza &ielom multiplu <emofilii .eucemii Accidente ale terapiei anticoagulante

Modificari %emodinamice si de capilar %ematic Consecinta imediata de pierderi de masa sanguina la nivelul tubului digestiv &ataclismica o o Cantitate mare in timp scurt Aorta digestiva

Grava o E1l 1?H

&olapsul initial + + + + Paloare -ranspiratii <ipotensiune -ahicardie

Fa"a de reactie + + + + + Agitatie Paloare Piloerectie -ahicardie -ensiune oscilanta

Fa"a de soc + + + + -ahicardie <ipotensiune Bligurie E1tremitati reci si cianotice

4soara o I >FF ml

Manifestari locale si generale determinate de pre"enta sangelui in tubul digestiv &odificari ale tranzitului intestinal &odificari ale echilibrului ecologic al tubului digestiv <iperazotemia Inundatia traheo+bronsica

!iagnosticul po"itiv Semnele de exteriori"are ale H!S <ematemeza &elena Aspiratia gastrica

Semne de %ipovolemie si anemie acuta

1AF

Sete *ispnee 2erti) Astenie Adinamie .ipotimii Puls accelerat <ipotensiune E1tremitati reci transpiratii

!iagnosticul de gravitate Factori Cantitatea de sange pierdut 7itmul pierderilor 7epetarea sangerarii Posibilitatile de compensare ale organismului puternic deteriorate

&riteriile clinice Aprecierea cantitatii de sange pierdut Starea generala a bolnavului Aparitia sau agravarea semnelor de ischemie

1A1

Prezenta si intensitatea semnelor de hipovolemie si anemie severa o o o o o o o o Sete 2erti) Astenie Adinamie Paloarea tegumentelor E1tremitati reci Scaderea -A Cresterea pulsului

&onitorizarea diurezei I 6F ml/h hemorahie grava

&riteriile biologice @umarul de hematii 2aloarea hemoglobinei hematocritului si a ureii saguine

&riteriul terapeutic Evaluarea retroactiva a cantitatii de sange pierdut &ica I >FF ml + @ormala normal 1F+10 grG 3C+60G &edie >FF+1.FFF ml D @ormala CF+1FF/min C+1F grG 3F+3CG &are 1.FFF+1.>FF ml DDD I 0F+6F mm<g 1FF+10F/min >+C grG 0F+3FG Severa $ 1.>FF ml Soc hemoragic I 6F+?F mm<g $ 10F/min I > grG I 0FG

<.*.S. Cantitatea de sange pierdut -ulburari vasomotorii -.A. Puls <emoglobina <ematocrit

!iagnosticul evolutiv Semele de evolutie favorabila <ematemeza si melena nu se mai repeta Starea generala se amelioreaza Stabilitate hemodinamica 7eluarea tranzitului cu scaune de aspect normal Constantele biologice au tendinta de revenire la normal

Semne de evolutie defavorabila

1A0

<ematemeza si melena se repeta Alterarea progresiva a starii de sanatate &entinerea hipovolemiei si anemiei Accentuarea palorii tegumentare si mucoasei -A valori scazute cu tendinta la colaps Aparitia si dezvoltarea semnelor de ischemie <emoglobina si hematoritul valori scazute Oreea sanguina creste

1A3

!iagnosticul etiologic &au"a %emoragiei este evidenta7 stabilita Olcer gastric sau duodenal cunoscut Ciroza hepatica cu hipertensiune portala 4oala hemorahica Ingestie de medicamente ce pot produce gastrite hemoragice

&au"a %emoragiei nu este cunoscuta Afectiuni hematologice -ratament medicamentos Abuzul de alcool Interventii chirurgicale pentru ulcer @eoplazii *ureri epigastrice inainte de momentul sangerarii leziuni gastrice sau duodenale 2arsaturi e1plozive sindromul &allor:+8eis *isfagii esofagite de reflu1 ulcer esofagian cancer esofagian E1amenul tegumentelor si mucoaselor pentru evidentierea diferitelor boli E1amenul abdomenului E1amenul B7.

Tratament conservator Hemosta"a Masuri %emostatice locale neinva"ive o o o Punga cu gheata pe abdomen 7efrigeratia gastrica Administrarea locala de vasopresoare

Hemosta"a medicamentoasa o o o o <emostatice tonicele capilare vitamina ' 2asopresina intravenos Propanololul &edicatia antiacida 1A6

o o o

Anti <0 histaminicele cimetidina ranitidina Prostaglandine efect antisecretor Sucralfat

Sondele de compresiune o o o o Se mentin 0+> zile Sonda Sengsta%en+4lac%emore doua balonase unul pentru hemostaza iar unul gastric de fi1are Sonda .incoln+@achals un balonas folosit pentu hemostaza Sonda ;uevara doua balonase pentru hemostaza leziunilor gastro+duodenale

Hemosta"a endoscopica o o o o Scleroterapia in)ectabila Pulverizare de agenti hemostatici Aplicarea de clipuri vasculare In)ectii locale de efedrina sau alcool

Hemosta"a angiografica o o Perfuzia intraarteriala de vasopresina -ratamentul de obliterare vasculara embolizarea directa pe cateterul angiografic prima intentie terapeutica pentru sindromul &allor:+ 8eiss

Hemosta"a c%irurgicala o 'ndicatii + + + + + <emoragii grave de la inceput <emoragii care nu se opresc sub tratament conservator 7eechilibrare hemodinamica posibila dar instabila <emoragii care se repeta Indicatii de teren tare organice

&ompensarea pierderilor Administrarea de lichide Solutii izotonice glucoza si ser fiziologic Inlocuitori de plasma

1A>

Solutii concentrate de albumina umana Alimentarea se continua pana la normalizarea tensiunii arteriale Administrarea de electoliti sub forma de @aCl sau Cl' solutie sau lactat 7inger Administrarea de sange izogrup

Tratamentul c%irurgical al ulcerului gastro)duodenal %emoragic 2peratiile cu caracter de urgenta ma+ora <emoragii grave de la inceput Pierderi de sange $ 1.>FF ml <ematocrit I de 3FG Sincope si lipotimii repetate @ecesitatea transfuziei unor cantitati de sange $ 1.FFF ml <*S de gravitate medie dar care nu raspund la tratament <*S se repeta dupa o oprire scurta

&%irurgia tardiva *upa oprirea sangerarii si compensarii bolnavului Olcerele vechi Olcerele cu sangerare mica sau medie

Procedee c%irurgicale 2peratii care asigura numai %emosta"a o o Sutura ulcerului E1cizia ulcerului gastric sau duodenal

2peratii care asigura %emosta"a si vi"ea"a si etiopatogenia o o o o <emostaza in situ D vagotomie D piloroplastie 2agotomie D e1cizia ulcerului D piloroplastie 2agotomie D rezectie limitata cu ridicarea leziunii ulceroase 7ezectie gastrica 0/3

Tratamentul H!S prin varice esofagiene rupte Tratamentul cu sonde de compresiune Cu a)utorul sondelor Sengstac%en+4lac%emore

1A?

Hemosta"a farmaceutica 2asopresina 2asopresina+nitroglicerina Somatostatinul si octeroidul Propanololul

Scleroterapia endoscopica de urgenta In)ectarea intravenoasa a unor substante sclerozante

,igatura endoscopica a varicerelor esofagiene Tratamentul c%irurgical de urgenta 2peratii de suprimare a varicelor esofagiene o o Intreruperea circulatiei portale la nivelul )onctiunii gastro+esofagiene .igatura transgastrica sau transesofagiana a varicelor 2peratia Sugiura -ranssectiunea esofagiana D Splenectomie D *evascularizare gastrica pe cale dubla !abdominala si toracica"

!erivatiile porto)sistemice o !erivatiile portale totale + o Sunturi porto+cave termino+terminale si latero+laterale

!erivatiile portale selective + *erivatie spleno+renala

!erivatiile portale partiale pastrate + Anastomoza porto+cava latero+laterala calibrata C+10mm

Suntul portosistemic intra%epatic trans+ugular + Cu proteza metalica e1pandabila

Transplantul %epatic e1ceptional practicat

10F. Cancerul de pancreas: diagnostic Examen clinic *urere difuza Pierdere ponderala Icter Astenie Anore1ie

1AA

Orini colurice Scaune acolice steatoree melena constipatie sau diaree ;returi 2arsaturi <ematemeza Prurit Ascita (icat palpabil

Examen paraclinic 'nvestigatii biologice Anemie secundara hemoragiei <iperglicemie -ransaminaze usor crescute -impul de protrombina scazut absorptie deficitara a ' ;ena '+ras

1AC

'nvestigatii imagistice Ecografie Ecografie endoscopica Colangiopancreatografia retrograda endoscopica CPunctie aspirativa ghidata C-

5I2. Patologia chirurgicala a sistemului vascular periferic

A. Sindromul de ischemie acuta a membrelor inferioare 101. *mbolia arteriala: diagnostic pozitiv si diferential 100. *mbolia arteriala: tratament 103. Tromboza arteriala acuta: tratament Tablou clinic Etapa initiala *urere violenta persistenta in continua crestere @u cedeaza la antialgice Senzatie de picior rece constrictie sau arsura Impotenta functionala Absenta pulsului in aval de locul intreruperii Paloarea si racirea tegumentelor in segmentul distal Aplatizarea sau disparitia sistemului venos superficial Anestezia in segmentul distal Paralizia segmentelor distale

Etapa de agravare E1tinderea trombozei secundare in reteaua distala cu suferinta tisulara Apare cianoza tegumentara &asele musculare isi pierd tonusul devin infiltrate edematiate ;amba capata un aspect turgid

Etapa le"iunilor ireversibile Se practica amputatia

1AH

&ase musculare rigide Lone de necroza de supuratie

Examen paraclinic Arteriografia clarifica diagnosticul Ecografia !oppler ma1ima fidelitate EAG si (x pulmonar completeaza investigatiile

!iagnosticul diferential Phlegmasia coerulea dolens tomboflebita profunda e1tensiva Colapsul periferic Spasmul arterial dureri spontane mai putin intense Anevrismul disecant de aorta *egeraturile Into1icatia cu ergotamica

1CF

Tratament medical 2biectivele Suprimarea durerii Prevenirea trombozei secundare Bbtinerea vasodilatatiei ma1ime Echilibrarea si sustinerea functiilor vitale

7epaus absolut Pozitionarea decliva a segmentului ischemiat &edicatie antialgica &edicatie vasodilatatoare papaverina &edicatie anticoagulanta &edicatie antiagreganta &edicatie trombolitica &edicatie de sustinere 41 4? sange sau substituenti

Tratamentul c%irurgical &riteriile de operabilitate Intervalul de timp de la debutul ischemiei I Core Segmentul sa isi pastreze sensibilitatea protopatica &asele musculare interesate sa fie suple

Procedee c%irurgicale Embolectomia directa si indirecta in ischemiile acute embolice In ischemia acuta prin tromboza trombectomie reconstructie arteriala prin ponta+ arterial In ischemiile acute traumatice scoaterea segmentului le"at restabilirea segmentului arterial cap la cap si sutura plagii (asciotomia decompresiva + operatie preventiva nu se adreseaza cauzei ci efectului Amputatia pentru leziunile ischemiante irecuperabile

4. Sindromul de ischemie cronica periferica !arteriale" 101. -rteritele : diagnostic pozitiv si diferential

1C1

100. -rteritele : clasificare stadiala , forme clinice, tratament &lasificare Angioneuro"e Afectiuni in care substratul morfologic vascular este indemn de orice leziune Angioneuro"e vasoconstrictoare sindromul 7a:naud neurofibromatoza siringomielia poliomielita Angioneuro"e vasodilatatoare eritromegalia

Angioorganopatiile cronice oclu"ive Angioorganupatii oclu"ive acute o o *eterminate de factori mecanici traumatisme arteriale (actori inflamatori trombogeni sau embogeni

Angioorganupatii oclu"ive cronice o o o o Afectiuni congenitale cardiace canal arterial stenoza arterei pulmonare -umori vasculare congenitale angiomul cavernos endoteliu vascular anevrisme posttraumatice Arteriopatii secundare unor boli grave ciroza nefroangioscleroza infectii Afectiuni cu etiologie neelucidata arterioscleroza trombangeita

Angiolopatii Congenitale teleangiectazia 7endu+Bssler neurofibromatoza *obandite degeraturi hipertensiune diabet

Tablou clinic *urerea la efort sau chiar in repaus continua sub forma de arsura *urerea de tip neuropatic nevrita ischemica fulferanta pro1imala insotita de parestezii *urerea de tip inflamator pulsatila continua tromboflebita Claudicatie intermitenta Senzatie de oboseala *ureri musculare crampe &odificari de lungime sau de grosime ale membrelor &embrul ischemic este atrofic 1C0

Paluarea tegumentului apoi cianoza Olceratii si necroza -romboflebite -emperatura cutanata modificata pe partea afectata *iminuarea sau abolirea pulsului in aval de zona stenozata Striluri sistolice Sufluri sistolice

Examen paraclinic 2scilometria permeabilitatea vaselor periferice (adiografia standard calcificari ale peretelui unei artere aterosclerotice Arteriografia cu substanta de contrast localizarea obstructiei gradul stenozei Examenul ecografic !oppler investigatie paraclinica moderna

&lasificarea stadiala evolutiva Fa"a preisc%emica E1ista leziuni parietale 7educerea usoara a flu1ului sanguin *urerea apare la mai mult de 3FF de metrii de mers

Fa"a de claudatie intermitenta *urerea a re caracter de crampa la nivelul masei musculare apare la efort

Fa"a durerii de decubit Stadiul de ischemie decompensata si in repaus Se calmeaza in pozitie procliva Pulsul este absent

Fa"a fe"iunilor trofice Apar insidios la calcai pulpa degetului mameole Pulsul este absent *urere prezenta in clinostatism

1C3

!iagnostic diferential Afectiuni ortopedice Picior plat &etatarsalgii Artrite de sold Bsteomielite gambiere <ernie de disc Spondiloza lombara

Afectiuni neurologice -umori medulare Spina bifida Algii sciatice .eziuni ale nervilor periferici

Afectiuni vasculare

Forme clinice Arteriopatiile arteriosclerotice periferice .ocalizare membre inferioare Bboseala permanenta a membrelor inferioare Claudatie intermitenta -egumente palide Impotenta se1uala la barbati

Trombangeita obliteranta #boala .uerger$ &odificari inflamatorii ale celor 3 tunici vasculare la care se adauga un prces de tromboza (recvent la varste tinere (actori favorizanti fumatul &ai frecvent la membrele inferioare *urere puternica de repaus trofica Claudatie plantara

1C6

-egumente palide

Tratament medical Masuri igieno)dietetice Alimentatia corespunzatoare la bolnavii diabetici gutosi Interzicerea fumatului Evitarea frigului umezelii si infectiilor Evitarea ortostatismului prelungit Suprimarea infectiilor de focar

Tratamentul antilipetic colestrina Tratamentul vasodilatator papaverina Medicatie antialgica Terapia anticoagulanta heparine cu greutate moleculara mica Terapia antiagreganta aspirina dipiridamolul de1tran Tratamentul trombotic

1C>

Tratamentul c%irurgical 'nterventiile %iperemiante Scaderea re"istentei periferice a arterelor de sub obstacol Simpatectomiile indeparteaza componenta care constituie vasoconstrictia Suprarenalectomia trombangeita obliteranta Spla%nicectomia + trombangeita obliteranta reduce stimularea medulosuprarenalei si scade secretia de adrenalina

'nterventiile de revasculari"are (estabilirea fluxului arterial la nivelul membrului afectat Angioplastie cu petec de largire Embolectomie directa sau indirecta Trombendarectomie ridica in bloc obstacolul .5)passul arterial ocoleste sau scurcircuiteaza zona de obstruatie

Amputatia Ischemia severa fara necroza Ischemia severa cu necroza Ischemia severa cu dureri care invalideaza bolnavul Ischemia cu infectie supraadaugata Esecul unei operatii chirurgicale de revacularizatie

C. 4oala varicoasa 103. Boala varicoasa : definitie etiologie, fiziopatologie 106. Boala varicoasa : diagnostic pozitiv si diferential, tratament 7eprezinta o afectiune generala cronica caracterizata printr+un proges degenerativ al pereteluii venos pe care se grefeaza dilatatii venoase permanente circumscrise neregulate numite varice Etiopatogenie Brtostatismul (actorul anatomo fiziologic (actorul genetic (actorii endocrini 1C?

Sarcina factor declansator sau agravant Bbezitatea (actorii hemodinamici

Fi"iopatologie Intereseaza toate segmentele sistemului venos Cele mai avansate se gasesc la nivelul sistemului nervos superficial Stadiul ' vena dilatata cu perete rigid ingrosat lumen cilindric valvule continente Stadiul '' vena dilatata serpuita perete hipertrofiat alungit lumenul intredeschis valvule continente Stadiul ''' vende dilatate neuniform ampule voluminoase perete hipertrofic si a trofic Stadiul '* leziuni e1tinse la tesuturile din )ur miozita nevrita dermatita periosita si ulcer

1CA

Tablou clinic Stadiul prevaricos !ebut lent Sen"atie de tensiune prurit )ena dureroasa pe traiectul venos Se accentuea"a in ortostatism Apare scaderea pilozitatii &iano"a usoara perimaleolara Edem discret fara godeu

Stadiul de varice constituite *arice in 1/3 superioara a gambei pe traiectul venei safene e1terne Trunc%iuri venoase dilatate au perete moale si sunt usor depresibile Edemul este constant si are o intensitate variabila lasa godeu Modificari trofice discrete tegument subtire transparent cu zone ingrosate pigmentate sau e1ematoase Tegumentele pot fi si cianotice sau marmorate

Stadiul de varice complicate (uptura varicelor secundara unui traumatism hematom+sangerare abundenta Feblita superficiala cordon dur ingrosat dureros cald cu tegumente ingrosate si lipsite de mobilitate Trombo"a periferica dermo)epidermica leziune mica punctiforma pa nivelul vaselor mici ,e"iuni dermo)epidermice dermatite pigmentatii atrofia dermului ,e"iuni dermo)%ipodermice hipotermita subacuta infiltratia fibroasa a hipodermului in derm ,e"iunile arterelor capilarelor si vaselor limfatice ingrosari proliferari epiteliale ale peretilor 4lcerul varicos insuficienta venoasa cronica staza accentuata in sistemul nervos superficial determina o o o Trecerea lichidelor si proteinelor in spatiul interstitial !esc%iderea s%unturilor arterio+venoase Aparitia procesului de capilaritate 1CC

Examen paraclinic Proba Sicard bolnavul in decubit dorsal la tuse bombeaza crosa venei safene Proba Sc%Bart" ortostatism se percuta trunchiul venei safene interne si se constata propagarea inpulsulu Proba .rodie)Trendelemburg clinostatism ridicarea membrului inferior se golesc varicele Proba Par%es clinostatism banda elastica de la genunchi pana la triunghiul Scarpa provoaca dureri la mers varicele sunt secundare Proba !elblet ortostatism garou deasupra genunchiului daca la proba de mers se micsoreaza dimensiunile sistemul venos deficitar daca vor creste in volum este deficitar

!iagnosticul diferential 7eumatismul cronic ;onartroza -4C @evralgia cruralului Polinevrite Arteriopatii cronice obstructive <ernia femurala Adenopatii femurale Anevrismul arterei femurale Sindromul posttrombotic Edemul cardiac respirator renal hepatic *ermatitele gambei Olcerul gambei

Tratamentul Sclero"ant introducerea in lumen a unor substante chimice cu actiune iritanta asupra peretelui nervos in varicelenesistematizate &%irurgical 2peratii incomplete o o o ,igatura eta+ata a venei safene ,igatura crosei venei safene interne &rosectomia izolata a venei safene interne 1CH

o o

(e"ectia i"olata de pachete varicoase (e"ectia i"olata a venelor comunicante insuficient

2peratii complete o Extirparea venei safene externe safenectomie prin procedeu -errier+Alglave incizie liniara la radacina coapsei pana la maleola interna ce permite crosectomia si safenectomia si ligatura colateralelor Safenectomie prin mulgerea subcutanata procedeul 4abcoc% folosita azi cel mai curent

52. Abdomenul acut traumatic

10>. Traumatisme abdominale: etiopatogenie, clasificare 10?. Traumatisme abdominale: leziuni ale viscerelor cavitare 10A. Traumatisme abdominale: leziuni ale viscerelor parenc imatoase (ficat, splina) 10C. *$amenul clinic al pacientului cu traumatism abdominal 10H. 'nvestigatiile paraclinice ale pacientilor cu traumatisme abdominale .eziuni ale peretelui si viscerelor abdominale produsi de actiunea agentilor vulneranti Etiopatogenie Accidente de circulatie rutiera feroviara maritime aeriana Accidente de munca Accidente de sport si +oaca Mari catastrofe naturale Agresiuni individuale prin arme -entative de sinucidere 'n contu"iile abdominale Percutie cand agentul vulnerant loveste abdomenul mai ales pentru viscerele cavitare &ompresiune sau zdrobire Suflu de explo"ie Explo"ia unui viscer prin cresterea brusca a presiunii abdominale &ecanisme comple1e

&lasificare

1HF

&ontu"ii abdominale traumatisme abdominale inchise definite ca leziuni traumatice ale abdomenului fara solutie de continuitate la nivelul tegumentelor &ontu"ii abdominale cu le"iuni parietale &ontu"ii abdominale cu le"iuni viscerale &ontu"ii abdominale cu le"iuni mixte

Plagi abdominale Nepenetrante peritoneul este integru Penetrante este interesat peritoneul Transfixiante este interesat peritoneul si un viscer abdominal Poate fi plaga simpla sau complicata cand sunt interesate viscerele

,e"iuni ale viscerelor cavitare Stomacul Prote)at la e1tremitati de orificiile sale care permit evacuarea continutului in momentul impactului .ezarea poate survenii prin strivirea viscerului de coloana in cadrul contuziilor Cel mai frecvent prin plagi Tipuri o &ontu"iile stomacului 6 regiunea antro)pilorica + + + o <ematom intramural 7uptura parietala completa sau incompleta *ilacerari gastrice

Plagile stomacului + + + Onice sau multiple .iniare sau neregulate Pot interesa atat peretele anterior cat si cel posterior plagile gastrice transfi1iante

!uodenul &ontu"ia simpla a peretelui echimoza intr+o zona de edem Hematomul intramural ruptura unor vase intraparietale o o Poate bomba duodenul ocluzie intestinala Escare 1H1

Peritonite

(upturile si plagile duodenului o (uptura incompleta + + o @umai anumite straturi 2indecare spontana sau aparitia escarei si a peritonitei

(uptura completa intereseaza toate straturile parietale ale duodenului intrerupand continuitatea duodenului + + 'ntraperitoneale aparitia peritonitei (etroperitoneale infiltrat cu un revarsat de bila sange suc pancreatic si gaze coloratia galben+verzuie a spatiului periduodenal pata 8iniEater Mixte

1H0

'ntestinul suptire si me"enterul cele mai frecvente regiuni viscerale Hematomul peretelui intestinal o o o Echimoza hematom circumscris <ematom intramural voluminos sindrom ocluziv Poate produce o necroza peritonita

(upturile intestinului o o o 7uptura completa sau incompleta -otala sau partiala Peritonita

Plagile intestinului punctiforme mari e1plozive o peritonite

,e"iunile me"enterului o Hematomul + + o Asociate cu cel al intestinului Poate interesa vase compromiterea vascularizatiei

(upturile me"enterului + Compromiterea vascularizatiei ansei sau chiar pe portiuni intestinale intinse

&olonul si me"ourile leziunile &ontu"ia simpla distrugeri tisulare limitate si hematoame parietale Plagile colonului unice sau multiple punctiforme liniare sau contuze (upturile colonului complete sau incomplete partiale sau totale o Pot fi intraperitoneale si retroperitoneale

,e"iunea me"oului intereseaza trunchiurile vasculare arcada marginala sau vasele drepte cu afectarea vitalitatii segmentelor colice

(ectul Plagi penetrante ale rectului o o Contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin Asociate cu leziuni ale viscerelor peri+abdominale

Traumatismele rectale iatrogene

1H3

o o o o

-raumatisme ale canalului ano+rectal -raumatisme intraoperatorii histerectomii In urma clismei irigoscopiei sau rectoscopiei (isuri sau perforatii rectale in timpul prelevarilor biopsice

Traumatismele rectale parietale o o o Corpi straini deglutiti leziuni superficiale ale rectului abcese sau fistule Corpi straini introdusi in anus leziuni superficiale sau perforatii ale canalului anal E1plozia rectului prin insuflarea de aer sub presiune

1H6

,e"iuni ale viscerelor parenc%imatoase Ficat ,e"iuni primare ale parenc%imului %epatic o Hematomul subcapsular + o Se decoleaza capsula ;lisson si se acumuleaza sub ea cantitati importante de sange 0+3l se pot rupe rezultand hemo+peritoneu

Plagile si rupturile ficatului + + + 7upturi superficiale Plagi transfi1iante 7upturi complete cu detasari de fragmente

&avitatea centrala + + + + Apar in traumatismele ce realizeaza o compresiune *istrugeri parenchimatoase profunde (ormarea unei zone de necroza prin care se elimina bila Smulgeri ale ficatului din ligamente

,e"iuni secundare ale parenc%imului %epatic o Pot interesa elementele biliare sau vasculare

Splina (upturile si plagile splinei o o Onice sau multiple .iniare stelate neregulate

Hematomul subcapsular o o In contuzii cu leziune parenchimatoase dar cu capsula intacta <ematom perisplenic ruptura + hemoperitoneu

Smulgerea pediculului splenic o <emoragii cataclismice

Examenul clinic al pacientului cu traumatism abdominal Anamne"a -impul scurs de la accident si tipul acestuia Pozitia corpului in momentul impactului

1H>

&omentul traumatismului .ocalizarea si iradierea

Examenul clinic obiectiv Evidentierea socului 6 %ipovolemic7 septic Pre"enta unor le"iuni tegumentare o o o Echimoze Escoriatii &arca traumatismului

&aracterele morfologice ale plagilor o o o o o @umar *imensiuni Profunzime Brificiile de intrare sau iesire Evisceratie sau scurgeri lichidiene

.ombarea tegumentelor Aspectul abdomenului o &eteorizat

,e"iuni traumatice asociate o *eformarile toracelui bazinului membrelor

'nvestigatii paraclinice Investigatii biologice Investigatii radiologice Punctia peritoneala simpla sau cu lava) Arteriografia selectiva Scintigrafia Echografia abdominala Colecisto+colangiografia

1H?