Sunteți pe pagina 1din 52

Forme clinice de boal parodontal

AFECIUNI GINGIVALE/ PARODONTALE

CLASIFICARE
Clasificarea diferitelor forme de boal parodontal trebuie s caracterizeze ct mai bine entitatea clinic (etiologie, factori de risc) i s faciliteze un diagnostic clar. Acesta va permite un tratament individualizat, dar n contextul unor concepte terapeutice standardizate

Clasificarea afectiunilor parodontale (Armitage GC-Ann Periodontol 1999; 4: 1-6) a ncercat s armonizeze conceptele diferitelor societi tiinifice mondiale a fost fondat pe cele mai recente rezultate ale cercetrilor (MEDICINA BAZAT PE EVIDENE) din ultimii 10 ani a reprezentat o ncercare de simplificare n faa unui sistem anterior de clasificare considerat prea rigid.

Afeciuni parodontale
-afeciuni limitate la esuturile parodontale superficiale: GINGIVITELE
epiteliu si esut conjunctiv gingival

-afeciuni ce intereseaz structurile parodontale profunde de susinere ale dintelui: PARODONTITELE


Cement, os, ligament

Importana detectrii precoce a afeciunii parodontale, inclusiv la copii/adolesceni: Prevalena i severitatea afectrii parodontale este mare Afeciunile parodontale incipiente la copil se pot transforma n leziuni parodontale avansate la adult Afeciunile parodontale la copil sunt de multe ori asociate cu boli sistemice Poate fi identificat boala sau predispoziia (factor genetic, infectare) la familie Prevenia i tratamentul multor forme de boal parodontal sunt relativ simple i eficiente, putndu-se obine beneficii pe via

Noua clasificare consider urmtoarele entiti clinice de afectare gingival (Mariotti 1999, Holmstrup 1999,
Struilloux 2002):

Afeciuni gingivale induse de plac: 1. Gingivite asociate numai cu placa dentar 2. Afeciuni gingivale modificate de factori sistemici 3. Afeciuni gingivale modificate de medicamente 4. Afeciuni gingivale modificate de malnutriie

Afeciuni gingivale neinduse de placa dentar: 1. Afeciuni gingivale de origine bacterian specific 2. Afeciuni gingivale de origine viral 3. Afeciuni gingivale de origine fungic 4. Afeciuni gingivale de origine genetic 5. Manifestri gingivale ale unor condiii sistemice (afeciuni dermatologice, hematologice) 6. Leziuni traumatice 7. Reacii de corp strin 8. Afeciuni de origine nedeterminat

American Academy of Periodontology, 1989


1.parodontita de tip adult 2.p.cu debut precoce
p.prepubertara, p.juvenil, p.cu progresie rapid;

3. p.asociate unor maladii sistemice 6. PUN 5.p.refractara

American Academy of Periodontology, 1989


se baza pe vrsta pacientului n momentul diagnosticului (ceea ce difer de vrsta real de instalare a bolii), ca element primordial de diagnostic. Toate persoanele sub 35 de ani ce prezentau o afectare parodontal erau diagnosticate cu parodontit cu debut precoce (pre-pubertar, LJP sau parodontit cu progresie rapid).

American Academy of Periodontology, 1989


Aceast clasificare a devenit incompatibil cu rezultatele ultimelor studii epidemiologice (MEDICINA BAZAT PE EVIDENE) care au artat c adolescenii pot suferi de forme de boal parodontal cu evoluie lent (vechea parodontit de tip adult), fr localizare specific (Papapanou 1996). invers, persoanele mai n vrst (peste 40 de ani) pot prezenta forme de boal parodontal cu evoluie rapid i important, n neconcordan cu factorii locali prezeni i cu simptomele unei parodontite de tip adult.

1.p.adultului, 2.p.cu debut precoce p.prepubertara, p.juvenil, p.cu progresie rapid; 3. p.maladii sistemice, 6. PUN, 5.p.refractare

Clasificarea afectiunilor parodontale


(Armitage GC-Ann Periodontol 1999; 4: 1-6)

ia n consideraie pentru elaborarea diagnosticului toate:


datele clinice, datele anamnestice /medicale- prezena unei afeciuni sistemice asociate Examene complementare datele Rx, biologice; factorul vrst
-reprezint doar unul dintre elementele avute n vedere, printre alte elemente i simptome -nu mai reprezint factorul primordial.

Clasificarea afectiunilor parodontale (Armitage GC-Ann Periodontol 1999; 4: 1-6)


Toate vechile forme de parodontit dispar PARODONTITA DE TIP ADULT, PARODONTITA CU DEBUT PRECOCE pre-pubertar, LJP, GJP, parodontita cu progresie rapid, PARODONTITA REFRACTAR

parodontita cronic
parodontita agresiv

parodontita cronic (nlocuiete vechea parodontit de tip adult) parodontita agresiv (nlocuiete denumirea de parodonti cu debut precoce) dispare entitatea clinic separat de parodontit refractar, se clarific denumirea de parodontit ca manifestare a unei afeciuni sistemice, denumirea de parodontit ulcero-necrotic este nlocuit de afeciune parodontal necrozant, sunt introduse noi entiti i anume: abcesul parodontal i leziunile endodontico-parodontale.

Conceptul de parodontit prepubertar a disprut deoarece datele recente indic apariia acestor leziuni n contextul unei afeciuni sistemice hematologice sau genetice. Noua denumire de parodontit agresiv localizat regrupeaz, n general, schema clinic a vechii LJP (Armitage 1999)

Clasificarea afectiunilor parodontale (Armitage GC-Ann Periodontol 1999; 4: 1-6)

PARODONTITE
I. gingivite II. parodontite cronice:
A. localizate, B.generalizate
-A. localizate, -B.generalizate

III. parodontite agresive:

IV.Parodontitele ca expresie a unor afectiuni sistemice


A. B. C. D. afect sanguine: neutropenie dobndite, leucemii sindrom Down Sindrom de deficit adeziune leucocite Sindrom Papillon Lefevre etc

V.Bolile parodontale necrozante :GUN, PUN


VI. Abcesul parodontal

VII.Parodontitele asociate leziunilor endodontice VIII.Defecte de dezvoltare sau dobndite 1.Factori locali dentari predispozanti:fact. anatomici, restaurari dentare, fracturi dentare, resorbtii cervicale radiculare 2. Defecte muco-gingivale: -recesiuni vestibulare, linguale sau proximale, -absenta gingiei keratinizate, -vestibul inadecvat, -pozitie anormala frenuri, -exces gingival-pseudo-punga, hiperplazie 3.Defecte ale crestelor edentate (defecte vertic sau oriz) 4. Trauma ocluzala

PARODONTITA CRONIC
Termenul de cronic nu semnific faptul c boala nu poate fi controlat prin tratament parodontal i terapeutic de ntreinere, dar reflect mai degrab necesitatea unei faze de meninere regulate, dup ncheierea tratamentului activ; faza de meninere joac un rol primordial n asigurarea sntii parodontale pe termen lung.

PARODONTITA CRONIC
Cea mai frecvent form de parodontit -prevalena este major la aduli, dar poate apare i la adolesceni sau copii -amploarea distruciei parodontale este concordant cu prezena factorilor locali -tartrul sub-gingival este frecvent prezent -flora bacterian sub-gingival este variabil -rata de progresie a distruciei este lent sau moderat, continu, dar poate s prezinte i perioade de progresie rapid -clasificarea se poate face dup ntinderea leziunilor i severitatea lor -factorii predispozani sau de risc pot fi prezeni: fumat, factori iatrogeni, nghesuiri, factor genetic -pot fi asociate cu afeciuni sistemice de exemplu diabet
(Flemmig 1999)

Tablou clinic
Inflamaie gingival (modificarea texturii, culorii, sngerare la sondare) Pierdere de ataament clinic i os (pungi parodontale) Alte trsturi: Retracii gingivale Furcaii Mobilitate i Modificarea poziiei dinilor Gauri negre Hipersensibilitate

Parodontitele cronice pot fi clasificate la rndul lor :


(Flemmig 1999, Lindhe 2003 )

Dup extindere: Parodontita cronic localizat (mai puin de 30% din locusuri sunt afectate de pierdere de ataament) Parodontita cronic generalizat (peste 30% din locusuri prezint pierdere de ataament) Lindhe: Localizat-afectate 1-10 locusuri Medie afectate 10-20 locusuri Generalizat afectate peste 20 locusuri

Dup severitate, care este definit pe baza pierderii clinice de ataament: debutante (uoare) dac pierderea de ataament (distana ntre JAC i baza sulcusului) este de 1-2 mm moderate dac pierderea de ataament este de 3-4 mm severe dac pierderea de ataament este mai mare sau egal cu 5 mm

Dg. exprimat n mai multe moduri, cum ar fi (Armitage 2004): -centrat pe afectarea parodontal: parodontit cronic sever la nivelul feelor meziale ale lui 3.7, 3.6 i 3.5 parodontit cronic sever la nivelul dinilor 3.7, 3.6 i 3.5 parodontit cronic sever localizat n cadranul mandibular stng parodontit cronic sever localizat (dac se face referin intit pe pacient, fr a avea un caracter mai explicit) -centrat pe afectarea gingival i parodontal: gingivit uoar generalizat i parodontit cronic sever la nivelul feelor meziale ale lui 3.7, 3.6 i 3.5 gingivit uoar generalizat i parodontit cronic sever la nivelul dinilor 3.7, 3.6 i 3.5 gingivit uoar generalizat i parodontit cronic sever la nivelul cadranului mandibular stng gingivit uoar generalizat i parodontit cronic sever localizat

Dei este iniiat de placa dentar, mecanismele de aprare ale gazdei au un rol crucial n patogeneza afeciunii i n susceptibilitatea pacientului la boal Numai anumii subieci dezvolt forme avansate de distrucie Factorii de risc locali sau sistemici modific rata de progresie a leziunilor i pot determina dac un individ va manifesta forma avansat de boal

Factorii de risc locali includ orice trstur care ar putea crete acumularea sau retenia de plac, ar predispune esuturile s fie mai susceptibile la inflamaie (fumatul local) Factori de risc generali Factorii de risc pot predispune gazda de a dezvolta o boal Un individ care prezint unul sau mai muli factori de risc are o probabilitate crescut de a contracta boala sau de a nrutii cursul evoluiei unei boli

Prevalena bolii, extinderea i severitatea parodontitei cronice crete cu vrsta Vrsta de instalare i rata progresiei variaz ntre indivizi i probabil este legat de factori genetici i de mediu Pierderea anual de CAL i os a fost raportat a fi ntre 0,04-1,04 mm

Parodontita agresiva
Definita clar la inceputul sec. XX cu ocazia Word Workshop in Periodontics din 1966 a fost remarcat lipsa evidenelor tiinifice cu privire la natura noninflamatorie a periodontosis i a fost sugerat modificarea nomenclaturii (Armitage et Cullinan 2010).

Thoma i Goldman, 1937= paradontosis, ce afecta generalizat parodoniul Orban i Weinman, 1942=periodontosis (termenul englez) cu care rmne muli ani Aceste denumiri reflect paradigma acelor ani asociat bolii parodontale Comitee on Nomenclature of the American Academy of Periodontology, 1949: periodontosis= distrucie degenerativ, noninflamatorie a parodoniului Baer, 1971 completeaz c boala apare la adolesceni n stare bun de sntate i descrie 2 forme, localizat i generalizat
Newman MG, Klokkevold PK. Treatment of juvenile periodontitis,cpt 6 in: Nevins M, Mellonig JT edts.Periodontal Therapy, clinical approaches and evidence of success. Quintessence Publishing Co, inc 1998

O serie de studii publicate n anii 1970 au furnizat evidene legate de etiologia microbian a afeciunii, acest lucru fiind reflectat n denumirea ce i s-a dat: juvenile periodontitis

PARODONTITA AGRESIV
denumirea anterioar de parodontit cu debut precoce era prea restrictiv i dependent de vrsta pacientului. O serie de confuzii s-au creat pentru pacienii de peste 40 de ani, care prezentau distrucii parodontale importante i evolutive
acest tablou clinic nu corespundea unei parodontite de tip adult, nu puteau fi definite nici ca i parodontite rapid progresive din cauza limitei de vrst menionat de definiie, adic sub 35 de ani (Armitage 1999)

Carecteristicile parodontitei agresive sunt (Armitage 1999,Struillou 2002)():


pacient n bun stare de sntate general, pacient ce prezint pierdere rapid de ataament i os alveolar, prezena unei componente familiale

Alte caracteristici ce se gsesc inconstant:


cantitatea de plac este inadecvat n raport cu severitatea distruciei parodontale, procentul n placa sub-gingival a lui A.actinomycetemcomitans i uneori Porphyromonas gingivalis este ridicat, prezena de anomalii ale sistemului fagocitar, existena unui fenotip hiperproductor de PG-E2 i IL-1, posibilitatea de stopare spontan a evoluiei.

Parodontita agresiv localizat = Parodontita juvenil localizat= Localized Juvenile Periodontitis = LJP Def= afeciune parodontal inflamatorie ce se manifest cu o pierdere rapid a osului alveolar, localizat clasic la nivelul M1 si incisivilor mandibulari Pierdere alveolar dup acest model a fost descris de Gottlieb n 1923= noninflammatory diffuse atrophy of the periodontium ( o afeciune neinflamatorie)
Newman MG, Klokkevold PK. Treatment of juvenile periodontitis,cpt 6 in: Nevins M, Mellonig JT edts.Periodontal Therapy, clinical approaches and evidence of success. Quintessence Publishing Co, inc 1998

Pierdere rapid de os alveolar


Severitatea leziunilor:
Uoare- pierdere de ataament de 1-2mm Moderate- pierdere de ataament de 3-4 mm Severe- pierdere de ataament de peste 5mm

Parodontita agresiv localizat prezint unele particulariti (Armitage 1999):


-vrsta de apariie n jurul pubertii (1015 ani) - rspuns amplu de Ac serici fa de bacteriile parodontopatogene Asociat cu parodontopatogeni recunoscui: Actinobacilus actinomycetemcomitans -localizarea specific la nivelul molarilor primi i incisivilor,

pierderea de ataament proximal la minimum doi dini permaneni, dintre care un molar prim i care intereseaz maximum ali doi dini suplimentari, diferii de molarii primi i incisivi

Parodontita agresiv localizat prezint unele particulariti (Armitage 1999):


n majoritatea situaiilor de LAP cantitatea depozitelor de plac microbian sunt necorelate cu severitatea distruciei parodontale (Lang
1999)

aspect radiologic caracteristic

Evolua parodontitei agresive


Distrucia se extinde pe msura evoluiei bolii, leziunile aprnd bilateral

Parodontita agresiv generalizat


prezint i ea unele particulariti (Armitage 1999)(): afecteaz de obicei pacienii sub 30 de ani, dar se poate instala i la vrste mai naintate, rspunsul de anticorpi serici fa de bacteriile parodontopatogene este slab, boala evolueaz prin episoade de pierdere de ataament i de os marcate, pierderea proximal de ataament este generalizat, afectnd minimum trei dini permaneni, alii dect molarii primi i incisivii.

Se suspecteaz un diagnostic de parodontit agresiv, dac pacientul este sub 35 de ani, n bun stare de sntate i prezint distrucii parodontale extinse
(Armitage 1999)

PA localizat i PA generalizat pot fi considerate afeciuni diferite. n multe cazuri de PAL, mai ales n stadiile incipiente, semnele inflamatorii sunt minime. Difer apoi
modelul distruciei (localizare molar i incisiv versus generalizare), compoziia biofilmului subgingival i profilul factorilor de risc
(Armitage et Cullinan 2010).

.Caracteristici comune ale parodontitei


agresive i parodontitei cronice
PA i PC au multe caracteristici clinice comune. Ambele sunt infecii complexe care apar la gazde susceptibile i sunt produse de biofilmele care colonizeaz suprafeele dentare. n plus, rspunsul imuno-inflamator al gazdei fa de biofilmul sub-gingival este n mod primar responsabil de pierderea de ataament i os. Tratamentul anti-infecios este n majoritatea situaiilor eficient n managementul celor dou categorii de afeciuni (Armitage et Cullinan 2010).

Una din caracteristicile comune ale PC i PA este c indivizii afectai sunt clinic sntoi. n cazul unor afeciuni sistemice, parodontitele asociate intr n categoria afeciunilor parodontale n context sistemic, indivizii afectai avnd modificatori extrem de puternici ai sistemului imun, care influeneaz n mod profund abilitatea organismului de a lupta cu ncrctura microbian. Exacerbarea infeciei parodontale devine att de marcat nct parodontita existent se transform ntr-o entitate clinic diferit.

Elementele de caracterizare ale PC i PA se refer la urmtoarele aspecte:


vrsta de instalare (sau de diagnostic), rata progresiei, modelul distruciei, semnele clinice de inflamaie, flora sub-gingivala.

Vrsta pacientului nu este un parametru utilizat pentru formularea diagnosticului sau pentru distingerea celor entiti. Totui s-a observat c dat fiind aceeai cantitate de pierdere osoas, indivizii cu PA sunt mai tineri dect cei suferinzi de PC (Armitage et Cullinan 2010)().

Progresia distruciei parodontale este dificil de evaluat ntr-un mod organizat avnd n vedere multitudinea factorilor care o pot influena: eficiena igienei, accesul la tratament, susceptibilitatea genetic, bolile sistemice. Se consider c PA evolueaz de 3-4 ori mai rapid dect PC (Baer 1971)(). Majoritatea PAL au caracter auto-limitat, dar unele forme se pot generaliza.

n PC nu exist un model de distrucie caracteristic. Totui, n multe situaii sa observat simetria leziunilor. n PAG majoritatea dinilor sunt afectai. Inflamaia gingival este ntotdeauna prezent n PC i PAG, precum i n stadiile mai avansate ale PAL. n formele incipiente ale PAL, inflamaia poate fi minim (Armitage et Cullinan 2010).

La ora actual se consider c nu se poate face diferena dintre PA i PC pe baza profilului microbiologic sub-gingival (Mombelli et al.2002).

Parodontitele ca manifestri ale unor boli sistemice


A) Asociate afeciunilor hematologice: 1. Neutropeniile dobndite 2. Leucemiile 3.Altele B) Asociate unor afeciuni genetice: 1. Neutropenia ciclic familiar 2.Sindromul Down 3. Sindromul deficitului de adeziune al leucocitelor 4. Sindromul Papillon-Lefevre 5. Sindromul Chediak-Higashi 6. Sindromul histiocitozic 7. Boli de stocare ale glicogenului 8. Sindromul Cohen 9. Sindromul Ehler-Danlos tip IV i VIII 10. Hipofosfatazia

Sindromul Papillon-Lefevere a fost descris pentru prima dat de doi medici francezi, Papillon i Lefevere, n 1924 (). = o boal genetic rar (1-4 cazuri: 1 milion), transmis autosomal recesiv, care afecteaz copiii de 1-4 ani. = keratoz palmo-plantar difuz + o pierdere prematur a dinilor din cauza unei parodontite severe, care nu rspunde la tratamentul convenional. Dinii temporari se pierd n jurul vrstei de 4 ani, dup care mucoasa gingival pare sntoas. Parodontita se repet dup erupia dinilor permaneni, care sunt i ei rapid exfoliai. Pacienii au o funcie deprimat a PMN, limfocitelor i monocitelor i o susceptibilitate crescut fa de infecii piogene tegumentare recidivante. Abcesul hepatic este frecvent la aceti pacieni (Al-Benna et al.2009). Anomalia genetic afecteaz gena catepsinei-C (localizat la nivelul cromozomului 11q14.1-q14.3) care condeaz proteaza cistein-lizozomal. Au fost descrise peste 50 de mutaii ale genei.

Sindromul Chediak este boal imunodeficitar rar, caracterizat de albinism oculo-tegumentar. Susceptibilitatea la infecii include neutropenie, i activiti de degranulare, chemotaxie i bactericidie alterate. Infeciile recidivante includ gingivitele i parodontitele. A fost descris o alterare multisistemic, datorat acumulrii n faza accelerat a bolii de infiltrate limfohistiocitare. Tratamentul obinuit este grefa de mduv (BailleulForestier et al.2008)().

Sindromul Down este asociat cu retard mental i alterri sistemice. La aceti pacienti au fost descrise parodontite severe care determin pierderea precoce a dinilor. Aproximativ 8% din copiii de 12 ani cu sindrom Down sufer de leziuni parodontale, comparativ cu 0,5% din copiii de 12 ani sntoi. Prevalena parodontitei la adulii cu sindrom Down de peste 30 de ani este de 60-100%. Factorii declananti ai parodontitei la aceti pacieni ar fi:
deficitul imun, incapacitatea de a menine o igien optim autonom, alterri ale anatomiei dentare (Nualart et.2007)().

Conceptul actual (Lindhe 2005)


Parodontita agresiv este o boal multifactorial, dezvoltat ca rezultat al unor interaciuni complexe ntre gene specifice ale organismului i factori de mediu Motenirea susceptibilitii fa de AgP este probabil insuficient pentru producerea bolii: expunerea fa de patogeni parodontali ce posed factori de virulen specifici este necesar Inabilitatea organismului de face fa cu succes agresiunii bacteriene i de a evita distrucia tisular cauzat de inflamaie determin iniierea procesului patologic

Interaciunile dintre procesul patologic i factori de risc de mediu (fumat) sau controlai genetic (rspunsul IgG2 fa de Aa) contribuie la relevarea de manifestri clinice particulare