INTRODUCERE

Varsta toxicologiei coreleaz cu varsta medicinii. Inca in papirusul Ebers (1500 ani p.e.n.. Egipt) se conin in ormaii despre plante otrvitoare! multe din care mai apoi se utilizau ca remedii de tratament! ori in scopuri criminale."ipocrat! ondatorul medicinii practice (#00 ani p.e.n.) avea noiuni concrete despre toxice! intoxicaii! si a ormulat principii de baza de tratament al intoxicaiilor! ca maladii provocate de substanele toxice ptrunse in organism.$n aport esenial in dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrrile invailor medici %alen (1&0'(00)! )vicena (*+0'10&,)! care se ocupau cu lucrul practic si prin experiena proprie au con inat e icacitatea curativa a unor antidoturi. -aracels (1#*&'15#1) a ondat bazele toxicologiei contemporane! demonstrand ca toxicul este un preparat c.imic cu o anumita structura! de care depinde toxicitatea lui si se deosebe/te de preparatele medicamentoase numai prin doza. 0auzele intoxicaiilor exogene acute pot i divizate in subiective i obiective1 cauzele subiective depind de comportarea accidentatului si pot avea loc intimplator (din gresala)! ori intenionat (autotratament! tentative suicidale). 2eseori preparatele toxice sint olosite in scop criminal . cauzele obiective sint condiionate de o 3situaie toxica3 concreta cind! sub in luenta 4ncordrii sporite a condiiilor contemporane de viata! unii oameni sint nevoii sa oloseasc preparate sedative. In unele cazuri preparatele toxice sint utilizate in scop de 4ntrerupere a graviditii. $n loc deosebit se atribuie alcoolismului si toxicomaniei 5 ca actori de risc. )sistentul de armacie este singurul specialist care are la 4ndem6na toate instrumentele necesare acestor studii complexe. El este singurul capabil sa 7vizualizeze3 drumul parcurs de un xenobiotic 4n organism (asa cum o ace cu medicamentele 4n vederea optimizarii actiunii lor terapeutice)! slu8indu'se de o etapa importanta a acestuia si anume biotrans ormarea pentru a 4ntelege mecanismele intime de actiune toxica! activarile toxice si detoxi ierile e ectuate de sistemele enzimatice din organism.In unctie de modul de producere! intoxicatiile medicamentoase se clasi ica in intoxicatii accidentale (*0 9) si voluntare (10 9). 0ele mai multe toxice patrund in organism pe cale digestiva (+0 9)! urmate iind de patrunderea prin piele (:', 9)! prin respiratie si la nivelul oc.ilor (5': 9 iecare). 1

CAPITOLUL I INTOXICATIILE
Intoxicatia sau otravirea este o reactie a organismului ata de o substanta! straina corpului (xenobiotic! substanta exogena) care genereaza o stare patologica di erita de aceea produsa de boala. 0omplexitatea si intensitatea e ectelor toxice! locale sau generale! adica gravitatea intoxicatiei depinde de o insusire a substantei 'di erita de proprietatile ei izice si c.imice ' numita toxicitate. )ceasta este o caracteristica similara nocivitat iind o orma de mani estare a unor actiuni biologice nedorite! toxicitatea unei substante are o anumita 7cota; sau 7grad de toxicitate; care depinde nu numai de structura sa c.imica! ci si de cantitatea care a patruns in organism! de organele si sistemele a ectate ca si de mecanismul de actiune asupra acestora. <.2eleanu! un inaintas important al toxicologiei romanesti! a impartit intoxicatiile unctie de natura (originea lor) in1 intoxicatii 7endogene;! care sunt de apt ormal endogene sau als endogene intrucat agentul etiologic (un microorganism sau un parazit) provine din exteriorul organismului= el emite toxinele generatoare de stari patologice din interiorul organismului! distribuindu'le prin intermediul circulatiei sistemice)! dar ara sa i ost produse de acesta= >oate aceste intoxicatii sunt de domeniul medical (si! ca urmare! se trateaza medicamentos). Exista doar doua situatii in care desi agentul etiologic primar este un microorganism si anume bacilul tetanic si bacilul botulinic e ectele toxice produse se datoresc toxinelor elaborate si emise de acestia ie de la poarta de intrare in cazul tetanosului (plaga) ie inainte de patrunderea in organism in cazul botulinismuiui (alimentele in estate contin de8a toxina botulinica). 2e aceea aceste doua intoxicatii ac obiectul toxicologiei! agentii etiologici incriminati iind bacteriotoxine. Intoxicatii 7exogene; care sunt provocate e ectiv de xenobiotice (xenos ? strain= bios ? viata) si intra in s era de interes a toxicologiei. Intoxicatia ! datorata in principal toxicitatii xenobioticului! este un proces extrem de complex inca cu mult timp in urma! ".E.@toAinger! om de stiinta din avangarda toxicologiei moderne a irma ca1 7>oxicitatea este consecinta a

doua reactii antagoniste1 actiunea toxicului asupra organismului si actiunea organismului asupra toxicului;. @e poate concluziona ca toxicitatea se instaleaza si se exprima sub orma de e ecte toxice de o intensitate variabila! unctie de rezultanta 7disputei; intre procese diametral opuse (unele promoveaza! altele se opun) care se petrec concomitent pe parcursul miscarii toxicului de la locul de expunere la locul sau de actiune intr'o orma activa (aceasta 7miscare; a ost denumita sugestiv invazie sau livrare).Intoxicaia cu medicamente este intoxicaie aprut 4n urma administrrii incorecte a substanelor medicamentoase. 2e obicei! se produc la oamenii cu boli cronice! care au consumat medicamente 4n doze mari! la copiii care le'au luat din 4ntamplare! la emei 4n cazurile de 4ntrerupere a sarcinii cu a8utorul medicamentelor. Intoxicaiile cu medicamente sunt mai recvente /i decurg mai grav la persoanele cu a eciuni cronice ale icatului! rinic.ilor! sistemului cardiovascular! la alcoolici /i la persoanele de v4rst 4naintat. Ba8oritatea intoxicaiilor cu medicamente au loc c4nd se administreaz substane medicamentoase pe cale bucal! dei uneori ele pot aprea /i 4n urma aplicrii unor ali ii pe sectoare mari de piele! mai ales la copii a cror piele absoarbe uor substanele medicamentoase.)st el de intoxicaii pot aprea atunci c4nd pentru riciune s'a olosit din greeal ali ie mercurial 4n loc de cea cu sul sau c4nd la sugaci se aplic pe o supra a mare a pielii soluie de verde de briliant.Intoxicaiile cu somni ere /i cele cu sedative 4ncep! de regul! cu un somn 4ndelungat /i pro und! care trece apoi 4ntr'o stare de com! mani estat prin pierderea cunotinei.-ro ilaxia intoxicaiilor cu medicamente const 4n consumarea preparatelor prescrise de medic numai 4n strict corespundere cu indicaiile lui. @e interzice autotratamentul! mai ales mrirea dozei r indicaia medicului! precum /i olosirea somni erelor /i a preparatelor sedative 4mpreun cu buturile alcoolice! deoarece ele intensi ic aciunea alcoolului. C atenie deosebit se va acorda respectrii regulilor de pstrare a medicamentelor1 4n condiii casnice ele trebuie pstrate 4n locuri inaccesibile pentru copii! 4n truse armaceutice speciale! 4mpac.etate /i etic.etate. -reparatele medicamentoase! al cror termen de pstrare a expirat i cele cu etic.ete indesci rabile urmeaz a i aruncate.

&

1.1 Comportarea toxicilor in organism

In procesul aparitiei intoxicatiei se pot deosebi trei aze 1 Daza de expunere Daza toxicocinetica Daza toxicodinamica 2upa depasirea azei de expunere!cand toxicul a patruns in mediul intern!relatia dintre toxic si organism imbraca doua aspecte1 )ctiunea organismului asupra toxicului! corespuzand azei toxicocinetice si cuprinzand absortia!distributia!depozitarea(eventual acumularea)!biotrans ormarea!eliminarea. )ctiunea toxicului asupra organismului!corespuzand azei toxicodinamice si cuprinzand ansamblul enomenelor care au loc in organism la di erite nivele!conducand !in inal!la e ectul toxic. -atrunderea se poate realiza pe di erite cai in raport cu natura toxicului si modul de producere a intoxicatiei !si anume!pe cale digestive ! respiratorie! transcutanata! transmucoasa (oculara!vaginala)!transplacentara!parentala. )bsortia reprezinta trecerea toxicului din mediul extern in mediul intern( sange si lim a circulanta).-entru a trece in mediul intern!toxicul trebuie sa traverseze una sau mai multe membrane1 mucoasele tractului gastro ' intestinal!mucoasele cailor respiratorii!straturile super iciale ale tegumentelor.>raversarea membranelor este conditionata de natura c.imica si organizarea moleculelor constitutive ale membranei=proprietatile izico ' c.imice ale toxicului=structura izico ' c.imica a mediului de o parte si de cealalta a membranei. Absortia pe cale igesti!a are loc la toate nivelele1gura!eso ag!stomac!intestin subtire!intestin gros dar este preponderenta in intestinul subtire!datorita supra etei mari si vascularizarii intense.In gura si eso ag contactul toxicului cu mucoasele este scurt!incat absortia este redusa.>otusi toxicii oarte .idrosolubili se absorb rapid prin mucoasa bucala!putand genera intoxicatii mortale.@ubstantele corosive si caustice nu se absorb in eso ag!insa 4i corodeaza peretele.En stomac se absorb toxicii oarte .idrosolubili!iar cei iritanti pot determina spasm piloric(cu retinerea toxicului in

stomac) sau varsaturi ( cu eliminarea lui).)bsortia este diminuata de prezenta alimentelor in stomac.En colon toxicul a8unge in cantitati oarte reduse!mai ales in caz de accelerare a tranzitului intestinal.Dactorii care in luenteaza absortia digestiva depind de toxic(lipo' sau .idrosolubilitate!grad de disociere!stabilitate c.imica in tubul digestiv!marimea moleculelor) si de organism(motilitatea intestinala!debitul evacuarii gastrice!interactiuni cu alimentele).En tubul digestiv pot avea loc!4naintea absortiei! enomene izice(adsorbtie!dizolvare) si bioc.imice(sub actiunea sucurilor digestive si a lorei intestinale). Absorbtia pe cale respiratorie !caracteristica pentru gaze!vapori!aerosoli!este avorizata de supra ata mare a alveolelor si de structura acestora!care permite trecerea rapida in circulatie. Absorbtia transc"tanata este importanta in cazul toxicilor liposolubili!al unor saruri minerale in suspensie ina!al gazelor si vaporilor!iar daca tegumentele nu sunt intacte pot patrunde si toxici .idrosolubili.-atrunderea transcutanata este avorizata de umiditate!temperatura crescuta!masa8. Absorbtia transplacentara!este posibila pentru medicamente si multi toxici (gaze si lic.ide volatile!metale grele!solventi organici)!are implicatii deosebit de grave pentru dezvoltarea etusului. 2upa patrunderea in mediul intern!toxicii sunt ve.iculati in sange si lim a circula spre lic.idul interstitial si apoi spre celule.En timpul transportului ! o ractiune din toxic se leaga de proteinele plasmatice!in special de albumine(ve.icule plasmatice)! ormand complexi inactivi!iar cealalta ractiune ramane libera=numai aceasta poate traversa menbranele si deci este singura activa.Entre ambele ractiuni se stabileste un ec.ilibru dinamic. 0antitatea de toxic legata depinde de concentratia lui sangvina!de a initatea pentru situsurile de legare si de capacitatea proteinelor plasmatice de a le ixa(aceasta capacitate este limitata).En general!substantele liposolubile si slab acide sunt mai puternic legate decat cele neutre.@ubstantele cu capacitate mai mare de legare le deplaseaza pe cele cu capacitate redusa1este enomenul de !!competitie de transport3. 2upa ce a8ung in lic.idul interstiatial!toxicii sunt distribuiti !depozitati siF sau acumulati!4nainte de a i metabolizati. 2istributia reprezinta trans erul toxicilor din sange in tesuturi si organe.$nii toxici se di/tribuie uni ormin toate tesuturile!ma8oritatea insa se distribuie electiv in anumite tesuturi!in raport cu permeabilitatea membranelor celulare si cu proprietatile izico' 5

c.imice ale toxicului.En general!toxicii oarte liposolubili strabat usor membranele si se distribuie in tesuturi(organe) lipoide si bine vascularizate. 2epozitarea reprezinta procesul de ixare electiva a toxicului in di erite tesuturi sau organe.Intensitatea si modul de depozitare depind in principal de vascularizarea tesutului si de a initatea c.imica intre toxic si constituentii acestuia. )cumularea in tesuturi se realizeaza prin patrunderea repetata sau continua in organism de doze subtoxice de xenobiotice!de obicei rezistente la metabolizare si cu grad redus de eliminare=cand!prin acumulare se atinge doza toxica!apare actiunea toxica.Crganismul asupra caruia actioneaza reactia bioc.imica rezultata din actiunea asupra organismului viu este in unele situatii legata de specia respectiva1 sunt substante oarte toxice pentru om si practic netoxice pentru alte vietuitoare .)ceasta caracteristica este datorata ec.ipamentelor enzimatice di erite cantitativ si calitativ ale di eritelor specii 2oza reprezinta relatia dintre cantitatea de substanta administrata si e ectul produs asupra organismului viu. )ctiunea supra organismului poate i in cazul medicamentelor terapeutica sau toxica! de aici si cele doua tipuri de doze cu re erire la medicatie 1 doza maxima pentru o data si doza maxima pentru (# de ore.

0ompus

0oncentratia 0oncentratia toxica 0oncentratia terapeutica sanguina sanguina letala sanguina 5'(0 mcg9 #0mg9 1'( mgF100 ml 0.( mgF100 ml &' 10 mgF100 ml

)mitriptilina Imipramina 2oxepin

0.05'0.01: mgF100ml 0.0, mgF100 ml 0.0( mgF100 ml 1'+ mgF100 ml

E ectele toxice cu s arsit letal pentru toate substantele cu potential toxic se exprima prin aprecierea cantitativa a unei doze minime letale (2BG) capabile sa provoace moartea unei persoane adulte in doza unica. )ceasta doza a ost stabilita deobicei prin extrapolarea la om a dozelor rezultate din studii experimentale pe animale! care se apropie de reactivitatea organismului uman. 2oza experimentala se exprima prin 2G50(doza letala medie) si reprezinta cantitatea :

de toxic! exprimata in gram FAilocorp animal care provoaca la administrarea in doza unica moartea intr'un timp determinat a 509 din animalele unui lot pe care se practica determinarea toxicitatii acelei substante.In unctie de valoarea 2G50 si 2BG este apreciat gradul de toxicitate al unei substante incadrand'o in diverse grupe1 supertoxice! extrem de toxice! oarte toxice! moderat toxice! cu toxicitate redusa si practic netoxice. 0)>E%CHI) @$-EH>CII0E EI>HEB 2E >CII0E DC)H>E >CII0E BC2EH)> >CII0E 0$ >CII0I>)>E HE2$@) -H)0>I0 <E>CII0E 2G50 J 5 mgFAg 5'50 mgFAg 50' 500 mgFAg 0!5'5 gFAg 5'15 gFAg K15 gFAg

1.# Clasi$icarea toxicelor

-e larg se utilizeaz clasi icarea c.imica! dupa care toxicele se divizeaz in organice! neorganice si elementoorganice.2ar o 4nsemntate mai mare pentru pro ilaxia intoxicaiilor o are clasi icarea practica a preparatelor toxice! si anume1

1.#.1.Clasi$icarea toxicelor "pa s$era e "tili%are

1. >oxice industriale ' solveni organici (dicloretan)! combustibili (metan! propan! butan)! reagenti c.imici (alcool metilic)! plasti icatori. (. >oxice utilizate in gospodria steasca ' pesticide clororganice (.exacloran.policlorpinen. etc)! insecticide organo os orice (carbo os! cloro os! leta os! os atid! etc)! preparate mercurorganice (granozan)= &. -reparate medicamentoase care au clasi icarea lor armacologica. #. -reparate c.imice de mena8 ' ingrediente alimentare (acid acetic)! mi8loace de sanitario! igiena personala si cosmetica= mi8loace pentru ingrigirea .ainelor! mobilei! automobilelor= 5. >oxice de origine vegetala si animala! care se conin in di erite plante si ciuperci!

animale si insecte otrvitoare. :. -reparate toxice de lupta! utilizate ca arma c.imica (zarin! zoman! iprit! osgenL).

1.#.#Clasi$icarea toxicelor "pa &toxicitatea selecti!a&

1. 0ardiotoxine ' cu tulburri de ritm si conductibilitate! distro ie toxica a miocardului. Heprezentani ' glicozidele cardiace (digitalis! digoxin! lantozid!)! antidepresanti triciclici (imipramin! amitriptilin)= toxice vegetale (aconit! veratrin! c.inin)= toxice animale (tetrodotoxin)= sruri de bariu! Aaliu. (. <eurotoxine ' cu tulburri ale activitii psi.ice! coma toxica! .iperc.ineze si paralizii toxice. Heprezentani ' preparatele psi.otrope (narcotice analgetice! tranc.ilizatori! somni ere)= insecticidele organo os orice= oxidul de carbon= derivaii izoniazidei (tubazid! tivazid)= alcoolul si surogatele lui. &. "epatotoxine ' cu distro ie toxica a icatului. Heprezentani ' .idrocarburile aromatice clorate (dicloretan.)= ciupercile otrvitoare (ciuperca alba)= enoli= alde.ide. #. <e rotoxine ' cu ne ropatie toxica. Heprezentani ' compu/ii metalelor grele= etilenglicolul= acidul oxalic. 5. "emotoxine ' cu .emoliza! met.emoglobinemie. Heprezentani 'anilina si derivatele ei= nitritii= .idrogenul arsMnicos. :. >oxice gastro'intestinale ' cu gastroenterita toxica. Heprezentani ' preparate corozive= compu/ii metalelor grele si a arseniului.

CAPITOLUL II CLA'I(ICAREA INTOXICATIILOR

#.1.Clasi$icarea etiopatogenetica
(.1.1.Intoxicaii intamplatoare1 )ccidente la producie ori in condiii de lena8= Intoxicaii alcoolice ori narcotice= @upradozarea preparatelor medicamentoase. (.1 (.Intoxicaii intenionate1 0riminale ' cu tenta de omor! ori imobilizare a 8ertvei= >entative suicidale ' veridice! ori demonstrative= Intoxicaii 3poliiene/ti3= )licarea armei c.imice (preparate toxice de lupta). 0on orm circumstanelor deosebim= intoxicaii la producie= intoxicaii de mena8.

#.#. Clasi$icarea clinica

1.Intoxicatii acute5 toxicul este absorbit in doza relativ mare si unica!sau in doze mai mici si repetate la intervale scurte iar mani estarile toxice apar pe neasteptate=sunt violente si pot i urmate de moarte. (.Intoxicatii cronice 5 toxicul este absorbit in doze mici si repetate iar mani estarile !determinate de leziuni bioc.imice si mor o unctionale !apar lent dar continuu. &.Intoxicatii subacute ' toxicul ptrunde in organism intr'o repriza! debutul este lent! se constata tulburri de lunga durata a strii sanatatii. 2e obicei se trateaz ca iind mai apropiate de intoxicaiile acute dupa patogeneza si simptomatologie. 0rimele prin otravire care in trecut se executau in special prin compusii de arsen!se practica in prezent mai mult prin pesticide organo os orice sau prin substante cu e ect cumulative.2e alt el pe plan mondial numarul crimelor prin otravire a scazut ! apt

datorat progreselor in depistarea toxicilor ca si evolutiei constiintei umane.

#.1.1 Intoxicatii acci entale 1. Intoxicatii accidentale propriu'zise )cestea sunt de obicei intoxicatii acute si constituie consecinta neatentiei! nestiintei! imprudentei sau nerespectarii regulilor de protectia muncii 4n laboratoare sau industrie. In armacie! pentru prevenirea unor accidente prin con uzie! substantele puternic active si toxice se pastreaza separat 4n dulapurile 7@eparanda3 si respectiv 7Venena3! etic.etate distinct de medicamentele anodine. 2e asemenea! este obligatorie receptia calitativa a substantelor pure la masa de analiza 4ntruc6t au existat cazuri de etic.etari gresite 4nca de la plecarea lor din depozite! ceea ce a dus la eliberarea de Na@ 4n loc de Na@C# sau de O0IC& 4n loc de O0I (legat de interpretarea gresita a denumirilor latinesti ale substantelor1 de ex. Na@C# se numeste barium sul uricum dar si Narii sul as! iar Na@ este barium sul idum! iar O0I se denumeste Aalium c.loratum! dar si Aalii c.loridum! 4n timp ce O0IC& este Aalium c.loricum). Etic.etarea corecta si cunoasterea periculozitatii acestora se pretind si pentru pesticide sau 4ngrasaminte agricole. )cest tip de intoxicatii se produc si 4n zona casnica prin situarea 4n aceleasi 4ncaperi sau c.iar ra turi a alimentelor sau bauturilor alaturi de substante utile 4n gospodarie pentru combaterea daunatorilor sau pentru igiena= ast el! s'au produs intoxicatii grave sau c.iar mortale prin con undarea cu bauturi alcoolice a unor lic.ide ara miros sau gust evident neplacut si care erau de apt solutii de "g0I( (sublimat coroziv)! "(@C#! OC"! <aC"! verde de -aris (acetoarsenit de cupru si nu paration)= de asemenea! au ost con undate soda de ru e sau unii detergenti cu sarea de bucatarie sau aina. @unt destul de recvente intoxicatiile acute cu oxid de carbon 'multe c.iar colective (de ex. amiliale) 'cauzate de arderea incompleta a combustbililor (inclusiv a gazului metan) 4n instalatii si sobe cu tira8 de ectuos = 4n industrie acest tip de intoxicatii este rar 4nt6lnit (de ex. explozia unor recipiente cu <"&! C( sau acetilena! lic.e iate). (. Intoxicatii pro esionale Ba8oritatea acestora sunt de tip cronic si se 4nt6lnesc mai ales 4n industria metalurgica 10

si c.imica. 2intre bolile pro esionale mai bine cunoscute mentionam (4n paranteza sunt indicati toxicii care cauzeaza bolile respective)1 benzenismul (benzen)!saturnismul (-b)! .idrargirismul ("g)! manganismul (Bn)! silicoza (@iC()! antracoza (pra ul de carbune)! berilioza (Ne)! baritoza (Na) si pneumoconioze (4mbolnavirea plam6nilor prin pra ul industrial). $nii toxici produc cancer pro esional1 beriliu! .idrocarburi aromatice cu minimum # nuclee condensate! dicromati! coloranti azoici etc. Intoxicatii pro esionale sunt si cele care se produc la lucratorii care manipuleaza coloranti 4n vopsitorii sau 4n abricile de cosmetice sau 4n cazul celor care manipuleaza pesticidele (antidaunatorii). $n pericol ma8or pentru populatia care locuieste 4n proximitatea 4ntreprinderilor producatoare de noxe industriale si 4n care masurile de epurare a aerului (at6t a celui din interior c6t si a celui evacuat) sunt insu iciente este 4mbolnavirea de aceleasi boii ca si 4n cazul celor care lucreaza e ectiv 4n .alele industriale1 de ex. saturnismul (4n zona Naia Bare) sau berilioza sau luoroza (situatii tipice de producere de intoxicatii 7la distanta3 sau 7de vecinatate3 prin colportarea toxicului prin aer dar uneori c.iar prin .ainele lucratorilor daca acestia nu se decontamineaza 4nainte de a pleca acasa)!precum si variate pneumoconioze si alte a ectari ale plam6nilor cauzate de pra ul industrial. -entru prevenirea 4mbolnavirilor pro esionale! laboratoarele uzuale trebuie sa e ectueze periodic (cel putin o data la : luni) analize de s6nge si urina urmarind eventualele modi icari ale unor parametri bioc.imici sub in luenta noxelor in.alateP iar laboratoarele mobile pentru urmarirea poluarii sa aca! tot periodic! analiza cantitativa a noxelor speci ice locurilor de munca respective. &.Intoxicatii medicamentase 0a si cele pro esionale! si aceste intoxicatii sunt 4n ma8oritate cronice. Etiologia lor este legata de greseli 4n aptuite de unui din cei trei actori implicati 4n utilizarea medicamentului1 medic! asistent de armacie si bolnav. a)Intoxicatii me icamentoase in eroarea me ic"l"i prin prescrierea unor substante active sau indicarea unei posologii care ar presupune depasirea dozelor maxime terapeutice= 4n aceste cazuri daca medicul nu precizeaza 7sic volo3 armacistul are obligatia pro esioanla de a reduce corespunzator dozeie prescrise=

11

prin prescrierea de medicamente contin6nd un principiu activ comun (e ect cumulativ)= prin prescrierea de medicamente cu acelasi loc de acsiune (sinergism de aditie) sau de principii active care se potenteaza reciproc put6nd duce la e ecte toxice=

prin prescrierea unor medicamente ara a lua 4n seama ca starea patologica si 4n general orma izica a pacientului ar putea determina modi icari de actiune sau c.iar e ecte toxice prin in luentarea absorbtiei! biotrans ormarii si eliminarii medicamentului=

En toate aceste situatii! asistentul de armacie trebuie sa discute cu medicul pentru a lamuri problemele aparute! retin6nd reteta. b)Intoxicatii me icamentoase in eroarea asistent"l"i e $armacie

prin nedesci rarea corecta a retetei! urmata de eliberarea unei substante active sau a unui medicament 4n locul altora (mai grav daca cele prescrise erau anodine! adica slab active)=

eliberarea unui medicament de uz extern ara etic.eta corespunzatoare sau a unuia de uz intern= nesemnalarea depasirii dozelor maxime sau a asocierii de medicamente care genereaza e ecte toxice= realizarea unui preparat necorespunzator te.nic (neomogen) care nu permite pacientului administrarea de doze egale (ex. emulsia de bromo orm)= con undarea unor substante active (cazuri oarte rare)= consilierea insu icienta mai ales 4n cazul bolnavilor care practica automedicatia.

c) Intoxicatii me icamentoase in eroarea bolna!"l"i supradozari autodidacte= automedicatie= poli armacie (polipragmazie)= con uzii privind calea de administrare sau c.iar medicamentul (4n cazuri de semisenilitate).

1(

Bulte din greselile pacientului se datoreaza antura8ului sau si pot conduce la intoxicatii polimedicamentose. $nele accidente toxice medicamentase se datoresc unui complex de actori sau unor actori greu de controlat1 sensibilitatea particulara a unui bolnav ata de un medicament sau producerea unor reactii secundare uneori dramatice= 4n acest ultim caz un exemplu 4l reprezinta administrarea de medicamente IB)C ambulatoriu (de alt el interzisa) unor bolnavi care nu respecta dieta din care sunt excluse alimentele si bauturile contin6nd amine presoare precum tiramina (bere! vin! ciocolata)! mezeluri! br6nzeturi ermentate! .eringi etc= la ingerarea acestora concomitent cu IB)C are loc o potentare mani estata prin pusee de .ipertensiune paroxistica cu .ipertermie si risc de .emoragie cerebrala (tranilcipromina a generat ast el de cazuri).

#.1.#Intoxicatiile Intentionate
1.0rimele (otraviri criminale) 2intre omucideri! crimele prin otravire reprezinta mi8locul cel mai vec.i dar si cale mai las de suprimare a vietii altuia. Ba8oritatea s'au derulat ca intoxicatii supraacute sau acute! dar au ost si cazuri de Intoxicatii lente! cronice! consecutiv unei administrari intermitente care a dus la cumul de e ecte si 4n inal la moarte. )cest ultim mod de otravire criminala a ost practicat de criminali cu unele cunostinte 4n domeniu! iar 7ra inamentul3 acestei practici a acut uneori greu de dovedit 8uridic&; crima prin otravire 4ntruc6t toxicul si metabolitii sai elimin6ndu'se gradual! substanta reziduala gasita la expertiza toxicologica aparea ca provenind dintr'o cantitate administrata prea mica pentru a provoca moartea. )cest apt a ost mai posibil 4n cazul otravurilor care se acumuleaza 4n mica masura (4n general mai .idro ile)= desigur 4nsa ca o data identi icata substanta! s'a acut apel la toxicocinetica ei si! datele urnizate de aceasta 4mpreuna cu in ormatiile despre simptomatologie (daca au existat martori)! precum si cu analiza aspectelor anatomopatologtce! au condus prin coroborare la stabilirea verdictului de crima prin otravire. -rogresele ma8ore acute 4n analiza instrumentala prin aparitia cromatogra iei pe lic.ide de 4nalta per ormanta ("-G0) a gaz 'cromatogra iei (%0) asistata de spectrometrul de masa (%0 'B@)! a spectro luorimetriei si a altor te.nici si aparate

1&

extrem de so isticate au permis identi icarea unor substante a late 4n proba biologica 4n proportia de parti per Quadrilion. Nibliotecile de spectre au a8uns sa contina date despre zeci de mii de substante. En acest el! replica 8udiciara data de societate crimelor prin otravire a devenit at6t de energica 4nc6t a descura8at pe criminali si numarul crimelor de acest tip a ost permanent 4n cadere libera 4n ultimele decenii (totusi este de g6ndit daca 7pre erinta3 pentru arme de oc sau arme albe ori pur si simplu omor6rea 4n bataie! crime muit mai usor de dovedit! nu 4nseamna o tendinta spre mentalitati si instincte primitive! desi oricum criminalii sunt 4n ma8oritate primitivi). (.@inuciderile (auto ' otraviri) @inuciderea (sau suicidul prin otravire) este si ea o modalitate de suprimare a propriei vieti practicata 4nca din antic.itate. 2in statisticile medico'legale reiese ca scaderea 4n timp a numarului acestora nu este nici pe departe ia el de semni icativa ca 4n cazul crimelor prin otravire. Camenii se sinucid at6t de prea mult rau c6t si de prea mult bine! dar totdeauna exista un anumit enotip psi.o'neurologic predispus la aceasta practica. @ubstantele olosite sunt oarte adesea medicamente dintre cele mai active (benzodiazepine! barbiturice! antidepresive! tranc.ilizante! neuroleptice etc.) dar si unele anodine (de exemplu1 aspirina). $nii se sinucid iind 4n semicunostinta de cauza1 toxicomanii care 4si administreaza singuri supradoze ne mai iind multumiti de 7trairi e3 o erite de dozele de 7croaziera3 (de alt el! mereu cresc6nde). &. >oxicomaniile Etimologic toxicomania 4nseamna mania (nebunia) toxicului. Este vorba de o adevarata boala care se instaleaza 4n urma inducerii dependentei si instalarii abuzului de substante psi.oactive. Ea a ecteaza indivizi si uneori colectivitati din paturile extreme aie societatii! at6t cele sarace c6t si cele bogate. Ea se propaga de la individ la individ si c.iar de la tara ia tara din curiozitate si respectiv spirit de imitatie. Camenii din tarile care au cunoscut dictatura mult timp si care sunt saracite at6t material c6t si spiritual resimt sub orma de rustrari tot ce decurge din irosirea existentei lor sau a ascendentilor imediati si vor sa recupereze rapid ram6nerile 4n urma= 4si diri8eaza 4nsa intentiile 4n directii gresite! aducatoare de boala si de pierderea sensurilor umane. Ga

1#

noi 4n tara .recuperarea3 aceasta s'a produs dramatic 4nc6t acum cuprinde masiv segmentul de v6rsta 1('1, ani (sunt cunoscute cazuri si la copii de , ani). Este un semnal de alarma care ar trebui sa 4nspaim6nte! iar asistentul de armacie este unul din actorii sociali de prima importanta 4n combaterea acestui lagel. 2aca la mi8locul secolului III toxicomaniile se limitau la opiomanle si cocainomanie! ele s'au extins de la droguri naturale complexe (opiu! .asis si mari8uana! runze de coca! peRotl! etc.) la substante naturale pure (mor ina)! de semisinteza (.eroina) sau c.iar de sinteza (G@2! @>-! etc). $neori sunt ut"teate produse si substante la care nu s'ar i g6ndit nimeni cu ani 4n urma1 clei de lipit! co8i de banane (tore iate 4ntr'un el anume)! solventi (eterul etilic si unii esteri organici). >oxicomaniile constituie o orma de intoxicatie cronica instalata prin autoadministrarea repetata a unor substante psi.oactive numite si droguri (dar puternic active si c.iar toxice)! care genereaza eu orie (de aici termenul de eu orizante pentru substante si eu omanie pentru dependenta 4nsasi)!stupe actie asemanatoare celei de la instalarea narcozei (de aici denumirea de stupe iante) sau .alucinatii (de aici termenul de .alucinogene sau psi.odisleptice)! adica 4n general o stare de satis actie (cel putin 4n aza initiala)! ceea ce explica instalarea dependentei de ordin psi.ic si de multe ori si izic ata de drogul respectiv. 4nca 4n 1*,0 CB@ de ineste dependenta ata de eu orizante si .alucinogene ca iind 7o stare psi.ica si uneori izica! care rezulta din interactiunea unui organism viu si o substanta c ct mica! ie ea si un medicament! care include 4ntotdeauna o compulsiune (dorinta irezistibila) de a lua substanta continuu sau periodic 4n scopul obtinerii e ectelor sale1 psi.ice si uneori al evitarii discon ortului si neplacerii legate de privare3. 2ependenta psi.ica este trasatura universal valabila a dependentei ata de un anumit drog si se caracterizeaza prin puternicul sentiment de satis actie (c.iar senzatia de om ericit) pe care 4l resimte toxicomanul si din care se naste impulsul psi.ic dominant de a continua autoadministrarea drogului. $neori dorinta obtinerii placerii ram6ne secundara ata de necesitatea de a evita starea de rau sau de a'si atenua senzatiile dezagreabile resimtite prin lipsa (privarea) drogului. 2e cele mai multe ori cel dependent continua sa ia substanta desi el 4si da seama ca aceasta constituie un pericol pentru sanatatea sa! pentru amilie si societate. 2e aici rezulta c6 aceasta compulsiune reprezinta actorul cel mai important 4n intoxicatia cronica cu substante psi.otrope si

15

ace din toxicomanie o mani estare maniacala. 2e alt el! toxicomanii provin 4n general din r6ndurile unor oameni cu boli psi.ice! diagnosticate sau nu! cum ar i1 nevropati ' care cauta sa'si combata anxietatea congenitala sau dob6ndita= psi.opati 'care urmaresc obtinerea unor placeri paroxistice= psi.otici 'care 4ncearca sa iasa ast el din starea Quasipermanent depresiva sau sa 4nlocuiasca propriile .alucinatii (terorizante! obsesive) cu cele o erite de drog (de basm! idilice).

#. 2opingul 2opingul sau doparea nu este o intoxicatie 4n sensul strict al cuv6ntului! 4ntruc6t! de regula! se praxtica la intervale relativ mari de timp! 4n timpul diverselor competitii sportive! cu ocazia carora sportivii! inger6nd diverse substante! urmaresc sa'si 4mbunatateasca per ormantele. )semanator se 4nt6mpla si 4n cazul unor persoane cu preocupari intelectuale care! 4n timpul unor perioade de munca intensa! eludeaza somnul lu6nd ca eina sau c.iar am etamina! substante care le produc o stare de 7trezire corticala3 d6ndu'le senzatia de orta si energie= 4n acest din urma caz c.iar exista pericolul inducerii unor dependente sau toxicomanii (am etaminomania). In toate cazurile 4nsa! dupa exaltarea temporara a unor unctii vitale ale organismului si 4n special a @<0 (o adevarata 7biciuire3) urmeza o 7cadere3 la o cota a posibilitatilor de e ort at6t izic c4t si intelectual mai mica dec6t cea initiala (>nainte de dopare). )lternanta acestor stari produce 4n timp dereglari at6t metabolice c6t si nervoase care ac ca individul sa semene cu un toxicoman la 4nceputul dependentei. @usbtantele olosite de sportivii de per ormanta sunt dintre cele mai diverse ca structura! natura si actiune1 analgezice (salicilati! enilbutazona! mor ina)! amine simpatomimetice (am etamine! e ecdrina! pseudoe edrin6)! analeptice (nicetamida! pentetrazol)! antidepresive (imipramina)! stimulante xantice (ca eina! teo ilina)! .ormoni steroizi anabolizanti etc. Este cunoscut aptul ca 4n timpul contractiei sale musc.iul trans orma energia c.imica rezultata din glico iza 4n lucru mecanic si caldura. %licemia scade! se ormeaza acid lactic 4n cantitati crescute si! ca urmare! se instaleaza acidoza cu .ipoxie tisualra. )re loc dega8area excesiva de caldura. Ga oxigenarea insu icienta si caldura 4n exces

1:

sistemul nervos este oarte sensibil (asa se explica caderea unor atleti 4n plin e ort ca 7 ulgerati31 este vorba si de acumularea acidului lactic la nivelul placii motorii dar si de un colaps temporar al @<0). @ubstantele enumerate cresc e icienta mecanica a musc.iului! cu 4nt6rzierea aparitiei semnelor de oboseala si asigura o mai buna adaptare la e ort a vaselor sanguine. -e de alta parte'trebuie sa se tina seama si de aptul ca 4n conditii de e ort izic si temperatura excesiva a mediului ambiant toxicitatea multor substante creste 4n mod neasteptat= ast el! 4n timp ce am etaminomanii suporta doze de p6na la 1,00 mgFzi ara mani estari evidente! sunt citater cazuri de decese la sportivi la doze moderate! mult in erioare acestora si anume 50 ':0 mg am etamina. @portivii care practica dopingul au un regim alimentar care! predispun6nd la alcaloza! pre4nt6mpina acidoza metabolica. 5.Ctraviri simulate 7Victima3 simuleaza unele simptome de otravire! completeaza uneori cu semne! care se vor obiective! tabloul 7otravirii3 inger6nd vomitive sau purgative! ia un somni er (4n doza rezonabila) las6nd 4nsa la vedere mai multe cutii goale pentru a sugera sinuciderea! sau! de multe ori! solicita e ectuarea analizei unor alimente sau bauturi 4n care ea 4nsasi a introdus otrava. 0reeaza ast el de situatii o persoana cu sindrom maniacal! care are sau a avut o boala psi.ica sau este per ect sanatoasa dar oloseste acest simulacru de oravire 4n scop de santa8 (mai ales sentimental). 2e aici reiese ca otravirile simulate nu sunt intoxicatii propriuzise! desi uneori! 4n dorintaS unei c6t mai bune reusite a simularii! exagereaza doza put6nd a8unge 4ntr'adevar 4n pericol (de ex. ingerarea de digitala pentru a demonstra prezenta unor tulburariS cardiace). )lteori! persoana care pune 4n opera santa8ul c.iar ingera cantitati toxice dintr'un medicament (de ex. un tub de enobarbital)! dar 4si ia masuri sa ie descoperita la timp spre a i dusa la spital unde este salvata ara sec.ele prin spalatura stomacala precoce.

1,

CAPITOLUL III TERAPIA ANTIDOT

)ntidoturile sunt substante capabile sa inactiveze toxicii prin enomene izice ori reactii c.imice ! antidoturi c.imice sau antidoturi propriu 5 zise !sau sa antagonizeze e ectele toxicelor !antidoturi iziologice sau antagonisti. )ntidoturile trebuie sa posede urmatoarele calitati 1 @a actioneze speci ic asupra unui complex unctional celular = @a aiba activitate ridicata = @a nu determine e ecte adverse importante = @a nu elibereze prin biotrans ormare metaboliti toxici = @a posede e ect antidotic persistent pentru o perioada de timp cunoscuta .

<umarul antidoturilor cu aceste calitati este restrans ! ast el incat numai ( 9 din intoxicatiile acute bene iciaza de tratament antidotic.)ntidoturile se administreaza pe cale orala (inainte ! o data cu ! sau dupa spalatura gastrica ) pentru inactivarea toxicilor neabsorbiti din tubul digestive ! sau pe cale orala ori parentala pentru inactivarea toxicilor de8a absorbiti. )ntidoturile care inactiveaza toxicii din tubul digestiv actioneaza prin 1 )dsorbtie 1 carbunele activate adsoarbe multi toxici organici si anorganici!adsorbtia este micsorata sau impiedicata de alimentele din stomac care astupa porii particulelor de carbine!dar nu este practice in luentata de p" 5 ul mediului.E icacitatea este maxima la &0 minute dupa ingerarea toxicului ! dar antidotul este util si mai tarziu ! cand toxicul a trecut de pilor. Cxidoreducere 1 permanganatul de potasiu ! in prezent rar olosit ! este e icient in intoxicatia cu mor ina ! atropina !cocaina!barbiturice. )ctivitatea antidotica este accentuate de mediul alcalin si limitata de causticitatea pentru mucoasa gastrica.

1+

 Dormare de compusi insolubili ( putin solubili ) 1 albusul de ou si laptele ! datorita proteinelor din compozitia lor ! precipita ca albuminatii unii alcaloizi si saruri de metale grele .

*.1.PARTICULARITATILE TERAPIEI ANTIDOT

@tudierea proceselor toxicocineticii preparatelor c.imice in organism! cailor lor de biotrans ormare! si a realizrii aciunii lor toxice! a permis o apreciere mai reala a posibilitilor terapiei antidot! si determinarea aportului ei in di erita aze ale intoxicaiilor exogene acute. 1. >erapia antidot pstreaz e icacitatea sa numai in aza toxicogena precoce! durata creia depinde de particularitile toxicocinetice a toxicului concret. 0ea mai lunga durata aceasta aza o are in cazul intoxicaiilor cu compu/i ai metalelor grele (+'1( zile)= cea mai scurta ' in cazul intoxicaiilor cu preparate de toxicitate inalta si metabolizare rapida (cianide! .idrocarburi aromatice clorate s.a.). (. >erapia antidot se caracterizeaz printr'o speci icitate inalta! si deci poate i aplicata numai dupa concretizarea veridica clinico'laboratorica a genului intoxicaiei acute. In caz contrar ' se poate mani esta aciunea toxica asupra organismului a insusi antidotului. &. E icacitatea terapiei antidot considerabil scade in perioada terminala a intoxicatiilor acute! cu tulburri severe ale sistemului circulator si a sc.imbului de gaze! care necesita aplicarea in paralel a masurilor de resuscitare. #. >erapia antidot are un rol esential in pro ilaxia strilor ireversibile in cazul intoxicaiilor! dar nu poseda e ect curativ cind ele de8a sint declan/ate! mai ales in aza somatogena.

*.#.+ARIETATILE DE ,A-A A ANTIDOTILOR

1. )ntidoti c.imici (toxicotropi ) a) )ntidoti care acioneaz asupra strii izico'c.imice a preparatelor toxice 4n tractul 1*

gastro'intestinal = antidoti c.imici de contact (>$B! antidotul metalelor! antidotul @rigevcAi). In prezent ace/ti antidoti si'au perdut insematatea practica! deoarece mai accesibila si mai simpla este aplicarea lava8ului gastric si a enterosorbtiei. b) )ntidoti! care realizeaz o interaciune izico'c.imica speci ica cu preparatele toxice in mediul umoral al organisiului (antidoti c.imici de aciune parenterala). Heprezentani1 compusii de tiol (unitiol! lecaptid) ' utilizai in tratamentul intoxicaiilor cu compusi ai metalelor grele si arseniului1 si .elatizantele (srurile E2>)! tetacin) ' care ormeaza in organism compusi netoxici ' .elati cu srurile unor metale grele (plumb! cobalt! cadmiu s.a.). (. )ntidoti bioc.imici (toxico'cinetici )! care asigura o sc.imbare rentabila a metabolismului preparatelor toxice in organism! ori a direciei reaciilor bioc.imice! in care ele participa! ara a in luenta asupra strii izico'c.imice a insu/i toxicului. Heprezentani1 reactivatorii colinesterazei (oximele) ' la intoxicaiile cu preparate organo os orice= albastru de metilen ' la intoxicaiile cu met.emoglobinizante= alcoolul etilic ' la intoxicaiile cu alcool metilic si etilenglicol= nalor in ' la intoxicaiile cu opiate= antioxidantii ' la intoxicaiile cu tetraclorura de carbon. &. )ntidoti armacologici (simptomatici )! care asigura e ectul curativ prin antagonismul #. armacologic! actionind asupra acelora/i sisteme uncionale a organisiului! ca si preparatele toxice. Imunoterapia antitoxica! se utilizeaz la necesitate in cazul intoxicaiilor cu toxice de origine animala (muscaturi de serpi si insecte veninoase)= in calitate de seruri antitoxice. $n nea8uns esenial al imunoterapiei antitoxice este e icacitatea redusa in cazul utilizrii tardive (peste &'# ore dupa intoxicare)! cit si probabilitatea ana ilaxiei )lbastru de metil <itritul de natriu 2es eral 2'penicilamina $nitiolul )cetilcisteina Dlumazenil )minostigmina )tropina <aloxona -iridoxina >iamina >oxice met.emoglobinizante 0ianuri De&T Ni! )s! 0u! -b Heactivarea ermenilor @"! ' metale grele -aracetamol! cloro orm! 00$ Nenzodiazaepine B'0N! e edrina! amitriptilina @DC! barbiturice! rezerpina! clo elina! U)N! 0a'bloc. Cpioizi! clo elina! etanol Izoniazida! combust. de rac.ete! deriv! .idrazina Etilenglicol "aloperidol! antidepresive triciclice! eu ilina! carbamazepina

(0

Hiboxina In toxicologia clinica mai pe larg se utilizeaz antagonismul armacologic intre atropin si acetilcolina ' in cazul intoxicaiilor cu compusi organo os orici= intre prozerina si pa.icarpina= intre cloridul de Aaliu si glicozidele cardiace.$tilizarea lor permit 8ugularea multor simptome periculoase cu preparate de acest gen! dar nu asigura e ectul curativ complectamente. )tropina combate !in intoxicatia cu substante organo os orice!e ectele muscarinice declansate de acumularea de acetilcolina !insa nu actioneaza asupra blocarii peri erice a transmisiei neuromusculare din aceasta intoxicatie. Ga administrarea de atropine trebuie tinut seama de doua indicatii ma8ore 1 $rgenta administrarii (intravenos)!inainte de orice alta actiune !daca este posibil c.iar la locul accidentului = <ecesitatea administrarii a unei doze mari!caci pericolul supradozarii este mai mic decat al subdozarii!intrucat toleranta la atropina este oarte mare!iar dozele prea mici de atropina pericliteaza viata intoxicatului. Dizostigmina (eserina) !o amina tertiara ! combate actiunea substantelor snticolinergice iind un in.ibator reversibil al colinesterazei= in nod asemanator actioneaza aminele cuaternare neostigmina (-rostigmin!Biostin) si piridostigmina. <alor ina !levalor anul si naloxanul combat e ectele toxice ma8ore ale analgezicelor narcotice de tip mor inic!actionand competititv asupra acelorasi receptori si crescand sensibilitatea centrului respirator ata de dioxidul de carbon. Aci%ii $olic si $olinic sunt antidoturi in intoxicatia cu citistatice (aminopterina!netotrexat )= acidul olic se reduce!succesiv!la acizii di' si tetra.idro olic sub actiunea reductazelor speci ice.)cidul tetra.idro olic trece prin ormilare!in acid olinic!care ia parte la sinteza bazelor purinice si pirimidinice necesare ormarii acizilor nucleici.0itostaticele actioneaza ca antimetaboloti ai acidului olic!in.iband reductaza acidului di.idro olic!deci blocand sinteza acidului olinic!respectiv a acizilor nucleici. (itomen iona.!itamina /1) este antidotul speci ic pentru anticoagulantele orale(derivati de cumarina si indandiona) = vitamina O1 are un rol de coenzima in sinteza complexului protrombinic!implicat in coagulare!anticoagulantele orale actioneaza ca antimetaboliti ai vitaminei O1!incat intoxicatia cu aceste medicamente duce la blocarea sintezei complexului protrombinic!exprimata prin .emoragii.

(1

((

(&