Sunteți pe pagina 1din 1

Anexa 12 cet.

Operator de date cu caracter personal notificat sub numrul 5287

Domnule Preedinte,
Subsemnatul (a)_____________________________________________________
nscut() la data de___________n localitatea___________________________________
judeul __________________________________ ara __________________________
fiul / fiica lui _______________________i al __________________________________
cetean _____________________, cu domiciliul n localitatea _______________________
str. _______________________________, nr. ______judeul ______________________
i reedina n localitatea ___________________________________________________
str. _________________________ jud._____________

ara _____________________

cetean romn, solicit renunarea la cetenia romn, n temeiul art. 26 din Legea
ceteniei romne nr. 21/1991, republicat i modificat.

Data: _____________
Sunt de acord cu prelucrarea datelor prezentate n conformitate cu Legea 677/2001.

Semntura,
________________________

Domnului Preedinte al Comisiei pentru cetenie din cadrul


Ministerului Justiiei i Libertilor Ceteneti