Sunteți pe pagina 1din 30

NOTIUNI ELEMENTARE DE FIZIOPATOLOGIE SI ELECTROFIZIOLOGIE A DISRITMIILOR CARDIACE

1. din punct de vedere al capacitatii de formare automata a impulsului, exista 2 tipuri de fibre miocardice: -f. mioc. dotate cu automatism - prezinta o depolarizare diastolica lenta -f. mioc. fara automatism - cu potential diastolic stationar (linie izoelectrica)

2. intre fibrele formatoare de impuls automat exista o "ierarhizare" in functie de frecventa formarii automate a impulsului (dependenta de panta potentialului diastolic). 3. adeseori se produc activari cardiace care pornesc dintr-un alt centru decat cel normal, sinuzal (centru nomotop) activari ectopice! mecanisme: -fie cand in ritmul emiterii impulsurilor nomotope apare o pauza mai lun"a si atunci intr-un centru inferior, depolarizarea spontana a#un"e la pra"ul de excitatie activare cardiaca! intervalul preectopic este mai mare decat intervalul $ al ritmului de baza, sinusal activare ectopica pasiva, de inlocuire (escape beat) -fie cand din diverse motive creste excitabilitatea focarului ectopic, depolarizarea diastolica la acest nivel atin"and pra"ul de excitatie mai devreme decat ar sosi urmatorul impuls nomotop! intervalul preectopic este mai mic decat $ activare ectopica activa, de uzurpare

%. o data o fibra miocardica activata, o perioada de timp ea este inexcitabila faza refractara, care o mare parte din timp este absoluta (nici o alta excitatie, oricat de puternica, nu poate induce o noua activare), iar spre sfarsit este relativa (se poate produce o activare incompleta la excitatii mai puternice). &n continuare, fibra este receptiva la orice impuls care atin"e pra"ul de excitatie faza receptiva - o excitatie sosita in faza vulnerabila a atriilor sau ventriculilor produce o fibrilatie la acel nivel! fibrilatia este expresia desincronizarii activarii fibrelor miocardice din atrii sau ventriculi. '. odata format un impuls intr-un centru cardiac -nomotop sau heterotop- excitatia se transmite ca un val, in toate sensurile posibile prin inima, in functie de caile miocardice care ii stau la dispozitie (si daca aceste cai sunt sau nu in faza receptiva) pot aparea tulburari de conducere (bloc) la mai multe nivele: -la nivelul #onctiunii dintre nodul sinusal si miocardul atrial bloc sinoatrial tulburari de ritm cardiac pauze in ritmul sinusal -la nivelul cailor preferentiale de conducere din atrii tulburari de conducere intraatriale (se modifica forma undelor ( si eventual durata intervalului (-)) -la nivelul sistemului #onctional *-+ bloc atrio-ventricular (tulb. de ritm) -la nivel ventricular tulburari de conducere intraventriculare ,. pot exista anomalii de conducere intre eta#ul atrial si cel ventricular in cazul existentei unor cai aberante, suplimentare, de conducere sdr. de preexcitatie

CLASIFICAREA ARITMIILOR
I. Prin tulburari in formarea inu ala a im!ul ului" -tahicardia sinusala -bradicardia sinusala -aritmiile sinusale --anderin" pacema.er Prin formarea e#to!i#a a im!ul ului$ #u au fara tulburari %e #on%u#ere" a). supraventriculare: -/x. atriale si #onctionale -tahicardia paroxistica supraventriculara -fibrilatia atriala -flutterul atrial -scapari #octionale -ritmuri #octionale pasive -disociatia *+ b). ventriculare: -/x. ventriculare -tahicardia ventriculara -torsada varfurilor -fibrilatia ventriculara -flutterul ventricular -ritm idioventricular &lo#urile inimii" -blocurile sinoatriale -blocurile atrioventriculare Sin%roame !arti#ulare #u tulburari %e ritm i %e #on%u#ere" -sindromul sinusului bolnav -sindroame de preexcitatie -sindrom de )0 lun" -displazia aritmo"en1 a +2

II.

III.

&+.

CONSECINTELE FUNCTIONALE ALE ARITMIILOR *rtmiile, indeosebi cele sustinute sau recidivante, pot determina tulburari functionale conditionate de scaderea 23. 4caderea acestuia este manifesta la frecvente mai mari de 1,5 sau mai mici de %5, apar6nd deci at6t in tahi-, c6t si in bradiaritmii. &n prezenta unei cardiopatii or"anice sau 7n caz de afect1ri re"ionale, limitele de toleran81 se reduc la 155, respectiv '59min. &n tahiartmii, debitul cardiac se reduce prin mic:orarea debitului sistolic (scurtarea diastolei), iar 7n bradiaritmii prin sc1derea frecventei (debitul sistolic fiind crescut). 4c1derea 23, 7n func8ie de "rad :i de rapiditatea instal1rii sale va determina: -sincop1 (sau presincop1) cardiovascular1 aritmic1 -hipotensiune arterial1 marcat1 :i :oc -insuficien81 ventricular1 st6n"1 sau cardiac1 "lobal1 -manifest1ri de insuficien81 coronarian1

DIAGNOSTICUL ARITMIILOR A'. Meto%e nein(a)i(e %e %ia*no ti# /lectrocardio"rama de efort: -7n timpul efortului fizic are loc o m1rire a stimul1rii simpaticoadrener"ice :i o reducere a tonusului va"al! de aceea 7ndeosebi, dar nu exclusiv, aritmiile cu substrat ischemic pot fi declan:ate de proba de efort. -/x4+ :i /x+ izolate (monomorfe, f1r1 fenomen ;<0, de ori"ine +2), apar la efort la mul8i subiec8i normali :i nu au semnifica8ie -aritmiile ventriculare beni"ne dispar adesea, dar nu constant la efort -testul de efort permite urm1rirea eficacit18ii unei terapii :i a eventualei proaritmii, dar 7n ansamblu are o specificitate :i sensibilitate mic1. =onitorizarea />?: -vizualizarea continu1 a /3? la patul bolnavului cu eventual1 7nre"istrare a episoadelor semnificative -se aplic1 unor pacien8i cu risc mare de aritmii "rave: &=* 7n primele 3 zile, intoxica8ia di"italic1 -imobilizarea pacientului :i necesitatea suprave"herii calificate permanent sunt principalele dezavanta#e ale metodei =onitorizarea ambulatorie @ Aolter -se realizeaz1 cu aparate portabile care permit 7nre"istrarea continu1 a /3?, pe 2% ore, 7n timp ce pacientul 7:i desf1:oar1 activitatea normal -metoda permite detectarea tulbur1rilor paroxistice de ritm, corelarea lor cu simptomele, realizeaz1 o analiz1 calitativ1 :i cantitativ1 a aritmiilor. -cu ultimele tipuri de aparate se pot analiza :i al8i parametrii electrocardio"rafici: variabilitatea alurii ventriculare, intervalul )0, se"mentul 40. /lectrocardio"rama de mare amplificare cu semnal medianizat: -metoda permite punerea 7n eviden81 a poten8ialelor ventriculare tardive ((+0) -(+0 o activitate electric1 continu1 de mic1 amplitudine (1-2' +) :i de frecven81 7nalt1 (B 2' Az), survenind la sf6r:itul );4 :i 7nceputul se"mentului 40, nedetectabil1 pe /3? obi:nuit1 -prezen8a (+0 reflect1 depolarizarea 7nt6rziat1 :i desincronizat1 a unei mici zone miocardice ventriculare, constituind substratul pentru inducerea, printr-o /x+, a unei aritmii mali"ne ventriculare. Cenomenul se produce mai ales 7n zona de frontier1 a necrozei din infarct.

(arametrii pentru a afirma prezen8a (+0: -%urata +RS me%iani)at,! normal 11% ms --FLA (hi"h freFuencG, lo- amplitude) - este durata p1r8ii terminale a );4 cu amplitudine H %5 +! 7n absen8a (+0 va fi mai mic1 de 3Ims -RMS (root mean sFuares) @ este JKK din media volta#ulul ultimelor %5 ms ale );4 medianizat! normal 25 +

&'. Meto%e in(a)i(e %e %ia*no ti# /xplorarea electrofiziolo"ic1 endocavitar1: -se practic1 cateterismul inimii drepte -se utilizeaz1 sonde bi-, tri- sau cuadripolare -se ob8ine electrocardio"rama endocavitar1 -prin pozi8ionarea sondei la nivelul tricuspidei se poate 7nre"istra electrocardio"rama fascicului Ais: -unda * - depolarizarea por8iunii inferioare a *2 -unda A - depolarizarea hisian1 -unda + @ depolarizarea por8iunii superiore a ventriculului -pentru c1 se realizeaz1 concomitent :i /3? de suprafa81, se poate face o Ddisec8ieE a intervalului (-; de pe /3?

(rincipalele indica8ii ale explor1rii electrofiziolo"ice endocavitare: -sindromul sinusului bolnav - determinarea timpului de recuperare a nodului sinusal dup1 oprirea stimularii rapide -blocul atrioventricular - precizarea ori"inii supra- sau subhisiene a blocului -blocuri intraventriculare - blocuri bifasciculare asimptomatice sau monofasciculare cu sincope -tahicardii paroxistice supraventriculare - dia"nostic diferen8ial 7ntre 0(4+ cu conducere aberant1 :i 0+ -tahicardia ventricular1 - stabilirea substratului aritmo"en pentru interven8ia ablativ1 a acestuia -sincope neexplicate - identificarea aritmiilor

MEDICA.IA ANTIARITMIC/

*lte substan8e anti aritmice: -blocantele canalelor de >: "libenclamidul :i tolbutamidul (antidiabetice orale), prelun"esc perioada refractar1, reduc dispersia repolariz1rii, ceea ce face s1 aib1 un efect antiaritmic 7ndeosebi 7n condi8ii de ischemie! sunt :i indirect inotrop pozitive -"licozizii tonicardiaci: au o lar"1 utilizare 7n aritmii 7ndeosebi pentru efectul de 7ncetinire a conducerii atrioventriculare mediat prin receptorii va"ali =2 ceea ce duce la r1rirea ritmului ventricular 7n Ci*, Cl* :i adeseori la oprirea acceselor de 0(4+ -adenosina (fosfobion): ac8ioneaz1 asupra receptorilor *1 cardiomiocitari care sunt inhibitori ai adenilatciclazei. *ce:ti receptori mediaz1 efectul crono-, dromo- :i inotrop ne"ativ. /fectul clinic predominant este asupra #onc8iunii *+, orind peste L5M din accesele de 0(4+. ;iscurile administr1rii sunt minime datorit1 inactiv1rii foarte rapide a adenosinei. -s1rurile de ma"neziu: este medicamentul de prim1 inten8ie 7n torsadele v6rfurilor ce apar pe )0 lun"! in &=* in primele 2% ore administrarea lui pare a reduce inciden8a 0+ :i a C+. METODE NEFARMACOLOGICE DE TRATAMENT 1. 2ispozitive antiaritmice implantabile: ultimele tipuri de aparate permit at6t defibrilarea (ener"ii mari), c6t :i electroconversia, dar totodat1 sunt dotate :i cu un pacema.er-demand, pentru controlul eventualelor episoade bradicardice /lectroconversia :i defibrilarea electric1 ;itmolo"ia interven8ional1: const1 7n electrocoa"ularea unei zone limitate de 8esut cardiac prin cateterele electrofiziolo"ice obi:nuite 3hirur"ia antiaritmic1: intreruperea anatomic1 a fascicului Ais sau a c1ilor accesorii

2. 3. %.

&RADICARDIA SINUSALA -arbitrar, conform unor studii statistice, s-a stabilit ca o frecventa sinusala H de ,59min N4 electrocardio"rafic: -unde ( si complexe );4 de morfolo"ie normala -fiecare complex );4 este precedat de o unda ( -intervalul (-( B 1 s -intervalul (-; B125ms (daca nu exista concomitent un N*+) etiolo"ie -hiperactivitate va"ala sau scaderea tonusului simpatic -adulti tineri sanatosi (mai ales sportivi) -chirur"ia oftalmolo"ica, coronaro"rafia, menin"ita, unele tumori cerebrale, A0&3, tumori mediastinale, hipoxia, mixedemul, hipotermia, convalescenta unor boli infectioase, infectii cu ?ram ne"ativi, depresia -medicamente: parasimpaticomimetice, amiodarona, betablocante, clonidina, propafenona, blocanti de calciu -&=* (15-1' M)! neacompaniata de decompensare hemodinamica, N4 este asociata unei evolutii de mai bun au"ur decit tahicardia sinusala! de obicei este tranzitorie, si insoteste &=* inf. mai frecv. decit cel ant. -bradicardia ce urmeaza resuscitarii dupa stop cardiac este de pro"n. nefavorabil tabloul clinic - este in ma#oritatea cazurilor asimptomatica, cu exceptia cazurilor cu frecvente foarte #oase, H%5-'59min. =anifestarile clinice sunt consecutive scaderii debitului cardiac, desi debitul bataie este crescut dia"nostic diferential: -N*+ complet: -in care nu exista relatie intre undele ( si complexele );4, cele doua ritmuri avind frecvente diferite (cea sinusala fiind de obicei normala) incat unda ( cade intamplator pe traseul />? -la efort frecventa undelor ( creste, pe cand cea a complexelor );4 ramane nemodificata -de multe ori aspectul );4 este de N;, cu exceptia cazurilor in care centrul este idio#onctional -N*+ 291 sau 391: se diferentiaza prin evidentierea unui numar dublu sau triplu de unde ( -Nlocul sinoatrial 291 sau 391 nu poate fi diferentiat de bradicardia sinusala, deoarece impulsul atrial este blocat la nivelul #onctiunii sinoatriale, nerealizind activare atriala, si deci nici a undei ( tratament: -de cele mai multe ori nu este necesar: de exemplu in &=* cu N4 asimptomatica este de preferat retinerea de la cresterea *+ -daca debitul cardiac este scazut, sau se asociaza aritmii se poate administra *tropina (5,'m" i.v. ca doza initiala, cu posibila repetare)! doze mici de *tropina adm. s.c. sau i.m. pot avea initial un efect parasimpaticomimetic, posibil prin efect central -pot fi utile: efedrina, hidralazina, teofilina -stimulare temporara sau definitiva (de preferat stimularea atriala celei vantriculare pentru mentinerea secventialitatii contractiei *+) -ca re"ula "enerala, nici un dro" nu ridica *+ constant si si"ur pentru o lun"a perioada, fara efecte adverse importante

&LOCUL SINOATRIAL intirzierea sau intreruperea, intermitenta sau permanenta, a transmiterii impulsului sinusal la atrii! sediul aritmiei este #onctiunea nod sinusal-atriu. etiolo"ia: -functionale: va"otonia, interventii ch. pe abdomen sau pleura, tumori intracraniene, A0&3 -or"anice: NO4, 3&, miocardite sau pericardite acute -iatro"ene: intoxicatia di"italica, cu chinidina, supradoza#ul betablocantelor. intirziere a transmiterii impulsului, care este invariabil urmata de o unda (! nu poate fi dia"nosticat />?

se clasifica in: -"radul &

-"radul &&: tip & (cu perioade Penc.ebach): scurtarea pro"resiva a intervalelor (-( ( si deci ;-;) urmata, dupa un numar variabil de cicluri cardiace, de o pauza in care nu se evidentiaza activitate electrica atriala! durata pauzei este mai mica decit dublul oricarui interval (-( de pe traseu! (se explica prin: conducerea sinoatriala se prelungeste de la o revolutia la alta, dar rata de crestere a conducerii este din ce in ce mai mica; de aceea intervalele P-P sint din ce in ce mai scurte)

d". dif. se face cu: -aritmia sinusala, in care atit scurtarea cit si alun"irea intervalelor (-( este pro"resiva -/x. atriale, in care scurtarea intervalului (-( este brusca, pe fondul unor intervale (-( constante, iar morfolo"ia "(" extrasistolic este net diferita

tip &&: se caracterizeaza prin blocarea intermitenta a transmiterii la atriu a unor impulsuri sinusale! are ca expresie />? aparitia brusca si neasteptata a unei pauze electrice e"ala cu dublul distantei dintre 2 unde ( anterioare.

d". dif. se face cu: -/x. atriale - prin absenta precocitatii si modific morfolo"ice a undei (

-N*+ "r && =obitz &&, prin prezenta undei ( pe parcursul pauzei

-"radul &&& (sau complet) se caracterizeaza prin blocarea completa, pe o perioada de timp variabila a transmiterii impulsurilor sinusale la atrii! pe />? se constata o pauza electrica a carei durata este e"ala cu un multiplu al intervalelor (-( al ;4 tratament - asemanator cu cel al N4

&OALA DE NOD SINUSAL" aceasta titulatura este atribuita unui sindrom ce cuprinde anomalii ale nodului sinusal, si anume: -N4 spontana persistenta necauzata de dro"uri, si inadecvata circumstantelor fiziolo"ice -N4* -asocierea de tulb. de cond. sinoatriale si atrioventriculare -alternari paroxistice de tahiaritmii atriale rapide re"ulate sau nu, cu perioade de bradicardie (sdr. bradi-tahi) dia"nosticul -este adeseori extrem de dificil -este foarte util testul cu *tropina: daca la adm. de 1-2 m" i.v. ritmul atrial nu creste peste I'9min, probabil ca este vorba de NO4. -dia"nosticul de certitudine comporta investi"atii electrofiziolo"ice prin inre"istrari intracavitare si stimulare endoatriala:-stimulare atriala overdrive si determinarea asa-numitului "timp de recuperare a nodului sinusal" sau "4O;0 - sinus node recoverG time" - valori normale sub 1'55ms. tratamentul: -daca la testul cu atropina survine o oarecare accelerare a ritmului se va administra extract de belladona 5.52 " de trei ori pe zi (echivalent cu 1,'m" atropina sulfat) -cel mai eficace este hipopresolul 2'm" $ 39zi, daca nu produce hipotensiune arteriala excesiva! dro"ul reduce timpul de recuperare sinusala -indicatia de implantare a unui pacema.er este dictata de N4 severa simptomatica sau sindromul bradi-tahi. -Ci* din NO4 este o 3& absoluta pentru defibrilare chimica sau electrica.

TA-ICARDIA SINUSALA" se defineste ca avind frecventa peste 1559min. electrocardio"rafic: -cvasiidentic cu ;4 de baza, dar cu scurtarea intervalului (-( sub 5,, sec. -unda ( isi mentine orientarea vectoriala cu cea a ritmului de baza, dar tinde sa devina din ce in ce mai ampla si ascutita pe masura ce creste *+ -se"m. 40 se poate subdenivela usor (1-2 mm), iar unda 0 sa se aplatizeze sau chiar sa devina ne"ativa -intervalul (-; se mentine constant sau se scurteaza usor ( nu sub 5.12sec) -la frecv. mari (B1%59min) unda ( se poate suprapune peste unda 0 etiolo"ia: -fiziolo"ic: nou-nascut, efort fizic, stari de excitatie nervoasa -patolo"ic: insuficienta cardiaca, deshidratari, anemii, hemora"ii acute, hipertiroidism, stari febrile -iatro"en: betasimpaticomimetice, va"olitice, hormoni tiroidieni, -alcoolul, cafeaua, nicotina. dia"nostic diferential: -flutter atrial (cu transmitere re"ulata 2:1)

-tahicardie paroxistica supraventriculara: prin prezenta unor unde ( cu orientare vectoriala net diferita de cea a undei ( sinusale! prezenta unui ( ne"ativ in a+C si pozitiv in a+;, certifica ori"inea ectopica a tahicardiei. tratament: -04 fiziolo"ica nu necesita tratament, iar cea iatro"ena sau secundara toxicelor cedeaza la intreruperea factorilor respectivi. -04 patolo"ice obli"a la tratamentul bolii de baza -cand 04 #eneaza sau nelinisteste bolnavul, ea poate fi influentata cu sedative (diazepam, extraveral, hidroxizin), betablocante sau anticalcice bradicardizante.

E0TRASISTOLELE SINUSALE reprezinta o raritate />?, de cele mai multe ori fiind confundate cu /x. atriale electrocardio"rafic: -prematuritatea undei (, (identica cu unda ( a ritmului de baza) -pauza postextrasistolica difera minim de intervalul (-( al ritmului de baza! (prin faptul ca, descarcarea pacema.erului sinusal este instantanee) CENTRUL MIGRATOR ATRIAL 1 2ANDERING PACEMA3ER -se datoreaza mi"ratiei "radate a pacema.er-ului sinusal la zone situate mai distal, in tesutul specific, inclusiv partea superioara a #onctiunii atrioventriculare electrocardio"rafic: -unda ( isi modifica forma si sensul treptat de la ( sinusal la ( izoelectric sau ne"ativ -intervalul (-; se scurteaza fazic, sub 5,12 sec

-este un fenomen normal la copii si la atleti cu cresterea tonusului va"al -se poate intilni si pe cord patolo"ic fara a avea insa o semnificatie deosebita -nu necesita tratament

E0TRASISTOLELE ATRIALE" reprezinta activari electrice atriale premature, cu ori"ine la nivelul atriilor, dar in afara O4* sau #onctiunii atrioventriculare. 2e obicei activarea electrica atriala este urmata de o activare ventriculara normala si de contractie ventriculara. tablou clinic: -nu determina tulburari hemodinamice, ele neinfluentand 23, cu exceptia celor in salve sau haotice -avind in vedere pauza postextrasistolica, mai mica decit in cazul /x+, ele sunt mai putin resimtite de pacient, fiind adesea total i"norate electrocardio"rafic: -prezenta undei (Q, survenind precoce - intervalul (-(Q, mai mic decit (-( al ritmului de baza -unda (Q de morfolo"ie si orintare diferita de cea a ritmului de baza -unde (Q urmata, la un interval (Q-; B 5,12sec de un complex );4 identic cu cel al ritmului de baza -pauza postextrasistolica decalanta, si nu compensatorie

dia"nostic diferential -/x+ -/x.#onctionale (f. important intervalul (Q-; H 5,12sec)

-Panderin" (acema.er, in care modificarile morfolo"iei undei ( sunt ciclice si pro"resive tratament - cel al bolii de baza - pot fi utile tran.ilizante usoare

FI&RILATIA ATRIALA reprezinta cea mai severa tulburare de ritm atrial, in care activitatea electrica este total dezor"anizata. Crecventa activarii electrice atrial este de 3'5-,55 9 min, iar intensitatea activarilor este diferita, cuprinzind doar anumite portiuni ale atriului (nu este o activare electrica atriala totala). &n plus, frecventa ridicata si modul dezor"anizat al activitatii electrice nu permite obtinerea unui raspuns mecanic contractil, activitatea mecanica atriala fiind total abolita. etiolo"ie: cardiopatia ischemica valvulopatiile, inspecial 4t.= hipertiroidism cardiomiopatia alcoolica miocardite rar in pericardite, tumori cardiace tabloul clinic este determinat de: ritmul ventricular pierderea contributiei contractiei atriale la realizarea umplerii ventriculare 3and Ci* apare pe un miocard normocontractil, desi 23 se reduce cu 2'-35M prin pierderea contractilitatii atriale si hipodiastolie, nu apar tulburari semnificative de perfuzie periferica, spre deosebire de aparitia sa pe un miocard insuficient si reprezinta un factor a"ravant9precipitant al decompensarii cardiace ca si a fenomenelor de ischemie pe diverse teritorii vasculare (cerebrale, coronariene, arterial periferic) 2ia"nosticul se suspicioneaza clinic, prin: -prezenta pulsului cu o nere"ularitate absoluta ce desfide orice incercare de sistematizare si descriere, cu o amplitudine variabila, prezenta deficitului de puls -z"omote cardiace nere"ulate, de intensitate diferita. 3aracteristic, nere"ularitatea ritmului cardiac creste in cursul efortului datorita ameliorarii conducerii #onctionale, cresterii frecventei ventriculare si manifestarii mai pre"nante a conducerii ascunse a undelor "f" in #onctiune. &n schimb, manevrele va"ale reduc alura ventriculara si tind sa re"ularizeze ritmul, desi nu pot cupa aritmia. 2ia"nosticul diferential clinic: -/x+ frecventa, politopa, nesistematizata: ritmul cardiac se poate re"ulariza la efort, pe cand in Ci* se accentueaza nere"ularitatea -Cl* cu transmitere nere"ulata: ritmul se re"ularizeaza la efort sau dupa aplicarea manevrelor va"ale -0(4+ electrocardio"rafic: -disparitia undelor ( si inlocuirea lor cu unde f, cel mai bine evidentiate in +1 si +2 -frecventa undelor f este de 3'5-R55 9 min -succesiunea lor este nere"ulata, distanta dintre doua unde f difera cel putin pe anumite portiuni cu peste 5,53 s -amplitudinea lor este diferita (cele mai ample unde "f" se observa in +1) (ot fi: cazuri cu unde "f" ample: in +1 se poate a#un"e la unde "f" de ,-I-15 mm, dar caracterul de Ci* il denota nere"ularitatea formei si succesiunii undelor, ca si frecventa mare cazuri cu unde "f" mici, sub 1 mm amplitudine (mai ales in 3&)! uneori undele "f" sunt atat de mici incat nu se pot recunoaste, si in aceste cazuri dia"nosticul de Ci* se bazeaza doar pe aritmia ventriculara completa.

blocarea nere"ulata a impulsurilor de catre #onctiune si frecventa #oasa a transmiterii ventriculare se atribuie conducerii ascunse in #onctiune a undelor f: astfel, dupa o unda transmisa ventricular, urmatoarea patrunde in #onctiune survenind in perioada refractara relativa a acesteia, nu reuseste sa o traverseze in totalitate, fiind blocata undeva in interiorul acesteia. (enetrarea urmatoarelor unde f este prin acelasi mecanism pro"resiv redusa, pina in momentul in care o unda f este blocata la limita atriu-#onctiune, fapt ce ofera timpul necesar refacerii conductibilitatii #onctionale, astfel incat unda f ce urmeaza celei (sau celor) blocate la limita atriu-#onctiune, este din nou condusa la ventriculi.

tratament obiectivele tratamentului: -reducerea *+ -conversia la ;4 -profilaxia recidivelor -prevenirea accidentelor trombembolice Obtinerea unei frecvente ventriculare economice: -di"itala: daca *+ B 1'5 adm. rapida a dozei de incarcare (in rest, di"italizare in 2-3 zile) 3&: NO4 (risc de N*+ complet) (/+ -betablocantele: -anticalcicele -amiodarona 1'5-355 m" -electrostimulare atriala cu ,55-R559min. sau %'5-'559min Conversia la RS -defibrilare electrica(cand este indicat si posibil): -de ur"enta in Ci* paroxistica -dupa 1%-21 zile de anticoa"ulare in rest -clasic, di"itala se intrerupe cu cateva zile inainte de conversia electrica, dar cercetari recente au aratat ca socul electric nu este periculos la bolnavii di"italizati decat in prezenta supradoza#ului di"italic -inainte de conversie betablocantele si anticalcicele nu vor fi intrerupte, dar se vor administra dozele minime necesare pentru stapanirea *+ in scopul evitarii ritmurilor bradicardice postconversie in cazul unei NO4 necunoscute -anal"ezia si anestezia se obtin cu:penthotal 3-' m"9."corp diazepam '-15 m" iv (doar amnezie retro"rada) -in medie 155-.s., nu mai mult de 3 socuri consecutive la interval de 1-3 min. -conversie chimica: -chinidina (I-15 "9ml) - 1255-1,55 in % prize timp de 3 zile -amiodarona 1'5-355 m" iv 3-' min -flecainida 2 m" iv lent ndicatiile defibrilarii: -Ci* cu deteriorare hemodinamica -Ci* pe cord normal -Ci* in 4t.= - acces paroxistic -Ci* din P(P Contraindicatiile defibrilarii: -Ci* cu ritm spontan rar - risc de nereluare a activitatii sinusale -Ci* mai veche de un an -Ci* aparuta pe un atriu stin" B %5mm -Ci* cu tromboza atriala !manarea defibrilarii: -instalare de peste '-R zile, cind se aplica un tratament anticoa"ulant 2-3 saptamini inaintea defibrilarii, pentru prevenirea unui accident embolic

Profilaxia recidivelor:

-3hinidina 5,,-1 " 9 2% ore (ropranolol ,5-I5 m" 9 2% ore -+erapamil 125-2%5 m" 9 2% ore -(ropafenona %'5-L55 m" 9 2% ore -Clecainida 355 m" 9 2% ore -2Gsopiramida 355-'55 m" 9 2% ore

Profilaxia accidentelor trombembolice: -anterior conversiei: cand durata Ci* nu este cunoscuta sau durata cunoscuta a acesteia depaseste R-1% zile -postconversie anticoa"ularea se continua pe o perioada minima de 1-3 saptamani, sau chiar 12 luni pentru a evita embolizarile in cazul unor noi episoade de Ci* paroxistica care se convertesc spontan la ;4 -Ci* cronica neconvertita la ;4 anticoa"ularea cronica se indica indeosebi la subiectii cu &33 severa, cu atrii mari si cu tromboza intraatriala probata prin echo. transesofa"iana

CST00/;TS *0;&*S aritmie caracterizata printr-o tahiaritmie atriala re"ulata cu frecventa de 2'53'59min, dar cu ritm ventricular re"ulat sau nere"ulat. 3el mai adesea frecventa ventriculara este re"ulata, aproximativ 1'59min. 4pre deosebire de Ci*, in Cl* fiecare unde de excitatie cuprinde intre" atriul. etiolo"ie - relativ similara cu Ci* 2ia"nosticul se poate suspiciona clinic prin -prezenta unei *+ ridicate (dar si de R'9min) si re"ulate, (dar poate fi si nere"ulata), cu prezenta pulsatiilor la #u"ulare (absente in Ci*), cu raspuns la =43 prin scaderea *+ la UR'9min., pentru ca la intreruperea manevrei ritmul rapid sa se reia. electrocardio"rafic: -prezenta undelor C, asemanatoare dintilor de fierastrau -panta ascendenta rapida si cea descendenta lenta -durata de U5,12-5,1'sec si amplitudine de U3mm -complexele );4 sunt normale ca morfolo"ie, si se "asesc in relatie de 291 sau %91 (cel mai

tratament -obiective:

-restabilirea ;4 -rarirea ritmului ventricular -trecerea in Ci*, aritmie mai usor controlabila. 2efibrilarea electrica se face cu ener"ii mici, 2'-155 P9s, fiind superioara oricarui tratament medicamentos. &n prevenirea recidivelor de Cl* cel mai eficace este sotalolul 1,5-%I5m"9zi

TA-ICARDIILE SUPRA4ENTRICULARE aritmii re"ulate cu frecventa de 1%5-2259min care au mecanism ce include obli"atoriu o structura aflata deasupra bifurcatiei fasciculului Ais. etiolo"ia: -pot fi idiopatice -cardiopatia ischemica, valvulopatii -intoxicatia di"italica - tahicardia atriala cu bloc tablou clinic: -manifestari le"ate de perceperea batailor rapide a cordului: "filfiiri" precordiale, uneori si la nivelul vaselor "itului. (ot crea ostare de anxietate si teama, care se adau"a asteniei produse de scaderea 23. Sa sfirsitul accesului paroxistic, bolnavii percep uneori citeva batai cardiace puternice, care corespund sfirsitului crizei prin citeva /x.*, bataile percepute fiind cele postextrasistolice -manifestari vegetative de insotire: constau in principal in criza poliurica (neobli"atorie insa), care apare la sfirsitul accesului, si se manifesta ca mictiuni imperioase, repetate, cu eliminarea unei mari cantitati de urina apoasa. =ai rar apar "returi, varsaturi, sau scaune diareice -manifestari consecutive scaderii #C: nu apar pina la frecvente de 1I59min pe cord indemn. &n rest pot apare fenomene de insuficienta coronariana, ischemie cerebrala, in teritoriul mezenteric sau al membrelor inferioare. -moartea subita este rara, dar posibila prin sincopa -pulsul este rapid, re"ulat, depresibil si de amplitudine scazuta. -la auscultatie se percepe un ritm frecvent si re"ulat, neinfluentat de schimbarea pozitia corpului, de efort sue de manevrele va"ale (cu exceptia cazului cind cupeaza criza) electrocardio"rafic: -undele de activare atriala au o frecventa de 1,5-2259min si sunt modificate morfolo"ic de cele ale ritmului de baza -de multe ori insa undele (Q nu sunt vizibile, fiind suprapuse pe unda 0 precedenta, complexul );4, sau unda 0 urmatoare -complexul );4 este in"ust, suplu, cu frecventa re"ulata -);4 poate fi lar"it in caz de bloc de ramura, sdr. de preexcitatie, conducere aberanta (la frecvente B 2559min) -faza terminala este frecvent modificata in timpul crizei, similar, dar mai exprimat, cu modificarile din 04. 4e"mentul 40 este subdenivelat prin suferinta ischemica a straturilor subendocardice, consecutiv hipodiastoliei. Tndele 0 devin aplatizate sau chiar ne"ative. =odificarile notate pot persista ore sau zile post criza, constituind "sindromul posttahicardic".

dia"nostic diferential: -tahicardia sinusala - unda ( este identica cu cea a ritmului de baza -flutterul atrial cu transmitere 291 nu ridica probleme de d". dif. cand undele C sunt vizibile in 22 si a+C -tahicardia ventriculara intra in discutie in cazurile de 0(4+ cu complexe ventriculare lar"ite si deformate! sunt utile in asemenea cazuri trasee />? anterioare. tratament manevre va"ale: -compresia sinusului carotidian -imersia fetei in apa rece -manevra +alsalva -compresia "lobilor oculari fosfobion(*0() - 15m" i.v. in bolus, are efect in 25-35sec! poate aparea o reactie subiectiva de "val de caldura". 2aca aceasta rectie nu apare, fie preparatul nu a fost suficient de proaspat, fie in#ectarea nu s-a facut suficient de rapid verapamil - '-15m" i.v., poate fi repetata in caz de nereusita dupa 35 min. Ou se adm. in caz de &+4, 4uspiciune de NO4, sau de sindr. de preexcitatie. di"itala - 5,'m", cu posibila repetare 5,2'm" la , ore betablocantele - au eficacitate similare di"italei amiodarona - 355m" i.v. lent! are eficacitate si in prevenirea recidivelor conversie electrica - 155-255 P9s, maxim 3 socuri, la interval de U 1min.

SINDROMUL DE PREE0CITATIE" sindromul de preexcitatie apare cind un impuls atrial activeaza o parte sau intre"ul ventricul, sau cind impulsul ventricular activeaza intre"ul sau o parte a atriului, mai devreme decit ar fi de asteptat daca impulsul ar circula numai pe caile normale de conducere. *ctivarea prematura se face prin asa-numitele cai accesorii de conducere, care sunt constituite din fibre miocardice de lucru avind viteza de conducere mai mare, si perioada refractara mai scurta decit structurile nodohisiene. caile accesorii sunt: -fasc. atrio-ventricular -$. %ent (sdr. Polf-(ar.inson-Phite) -fasc. ce lea"a atriul de zona distala a nodului atrioventricular sau de fasciculul Ais - fibre &ames (sdr. (-; scurt sau So-n?anon"-Sevine) -fibre (nodo)hisio-ventriculare - fibre 'a(aim

Sindromul )olf-Par*inson-)(ite (forma cea mai frecv. si cea mai caracteristica) electrocardio"rafic: -intervalul (-; H 125ms (in ;4) -);4 alun"it prin prezenta undei delta, cu portiunea terminala a complexului );4 de obicei de aspect normal! (exista doua cai de activare a ventriculului ce determina aparitia asa numitului complex de fuziune! contributia fiecarei cai la depolarizarea ventriculara depinde de timpul lor relativ de activare) -modificari secundare de faza terminala in opozitie cu unda delta si complexul );4 Sindromul +o,n-Par*inson-)(ite electrocardio"rafic: -interval (-; scurt -complex );4 normal Sdr. de preexcitatie prin fibre 'a(aim electrocardio"rafic: -interval (-; normal -complex );4: -putin modificat, in caz de insertie nodala -lar", cu unda delta, in caz de insertie hisiana

tratament medicamentele utile sunt cele ce prelun"esc conducerea sau perioada refractara a nodului atrioventricular, a caii accesorii, sau a ambelor, pentru prevenirea instalarii unor frecvente ventriculare ridicate adenosina (fosfobion), verapamilul, propranololul si di"italicele prelun"esc per. refractara si conducerea la nivelul O*+ verapamilul si propranololul nu influenteaza conducerea in caile accesorii! pentru ca s-a raportat faptul ca di"italicele scad perioada refractara a cailor accesorii este evident ca nu se vor administra la pacienti cu tahiaritmii si sdr. P(P medicamentele din clasa &* si &3, care cresc per. refractara a cailor accesorii, pot fi administrate. medicamentele din clasa &3 si amiodarona influenteaza ambele cai. ablatia electrica sau chirur"icala este indicata la pacienti cu aritmii simptomatice frecvente, sau la cei cu Ci* sau Cl* cu *+ inalta la care frecventa ventriculara nu poate fi controlata chimic. tratamentul profilactic al recidivelor se face cu dro"uri din clasa &3 sau amiodarona

&LOCURILE ATRIO4ENTRICULARE sunt disritmii cardiace "enerate de intirzierea sau intreruperea intermitenta a conducerii de la atrii la ventriculi, asi"urata normal de #onctiunea *+ si sistemul Ais(ur.in#e N*+ poate fi: intermitent - cind pe acelasi traseu />? se remarca perioade de bloc si de absenta acestuia tranzitoriu sau acut - cind este reversibil, retrocedind in minute, ore, zile sau saptamani (dar cu posibilitatea reaparitiei) permanent sau cronic - cind este definitiv instalat, avind in "eneral un substrat lezional ireversibil paroxistic - cind apare si se termina brusc - in "eneral dependent de frecventa BAV grad I -in care conducerea este intirziata, dar toate impulsurile sunt conduse -intervalul (-; este B 5,25sec -);4 in"ust -clinic: scaderea intensitatii z"omotului &

BAV grad II -caracterizat prin blocarea unora dintre impulsurile atriale, in timp ce celelalte sunt conduse, cu sau fara intirzierea conducerii *+ tip & (perioade Suciani-Penc.ebach) =obitz & -forma cea mai comuna -intervalul (; se alun"este pro"resiv pina cind o unda ( nu mai este urmata de );4 -cu cat intervalul ;( este mai scurt, cu atit intervalul (; este mai lun" -complexele );4 sunt de aspect morfolo"ic normal

tip && - =obitz && -blocarea sistematizata sau nu a unui stimul atrial, neprecedata de scurtarea pro"resiva a intervalului (; -pe />? apar unde ( fara a fi urmate de complex );4 -clinic: pauze intermitente in activitatea cordului, dar fara a fi precedate sau urmate de modificari ale z"omotului &

N*+ "rad inalt: electrocardio"rafic se caracterizeaza prin blocarea a doua sau mai multe impulsuri atriale consecutive. undele ( sunt mai numeroase blocate decit cele conduse. Nataia condusa la ventriculi se numaste "captura ventriculara". 2ia"nosticul se pune in prezenta unui mare numar al blocarii conducerii *+ (391, %91, '91, ,91) 291 -este condus la ventriculi unul din doi stimuli atriali -este expresia limita a celor doua tipuri de N*+ tip && descris anterior

-!. grad (complet, total) se caracterizeaza prin intreruperea completa a conducerii *+ morfolo"ia );4 su"ereaza sediul blocului: -in amonte de bifurcatia fascicului A&4 - complexe );4 in"uste -in aval de ramificarea fascicului A&4 - complexe );4 lar"i =anifestari clinice &ntensitatea sVmptomatolo"iei va fi 7n functie de severitatea bradicardiei sau de asistolie: palpitatii, lipotimii, dispnee de efort, sindromul *dams-4to.es si restul manifestarilor le"ate de hipoperfuzia tisulara. *stfel, daca N*+ de "r. & este 7n "eneral asimptomatic si N*+ de "r. && tip & si && nu determina simptome notabile, cu exceptia palpitatiilor, N*+ "r. &&, 29l, va determina simptome 7n functie de frecventa ventriculara cu care evolueaza. /ste bine tolerat la frecvente "convenabile" (B'5 b9min) si are manifestari apropiate de cele ale N*+ complet, la frecvente ventriculare foarte reduse. 4imptomatolo"ia N*+ de "rad 7nalt este superpozabila celei a N*+ complet, frecventele ventriculare realizate fiind practic identice. 4imptomatalo"ia ma#ora si caracteristica a N*+ survine 7n cadrul N*+ complet sau 7n cursul tranzitiei catre acesta, fiind reprezentata de sindromul *dams-4to.es, cu rVsc vVtal, prezent la aproape #umatate din pacientii cu N*+ complet. 4indromul *dams-4to.es. /ste consecinta unei bruste anoxii cerebrale, secundare, opririi circulatorii prin asistola ventriculara prelun"ita (UL5M), activitate ventriculara anarhica sau bradicardie extrema. &n functie de durata manifestarilor functionale, se va exprima clVnic prVn sincope saW echivalente ale acestora. *ccidentul tipic este sincopa "ful"er". (ierderea starii de constienta este brutala, surprinz6nd pacientul fie culcat fie 7n ortostatism, soldata adesea cu traumatisme (fapt explicabil prin lipsa de prodrome). 4incopa este de scurta durata (15-1'"). (acientul este foarte palid, "lobii ocularV plafoneaza, rezolutia musculara este completa. Ou are puls perceptibil. *uscultatia cordului releva fie absenta z"omotelor cardiace (asistola), fie bradicardie sau tahicardie (0+). 4incopele prelun"ite de peste 25" determina manifestari pseudo-comitiale: convulsii tonico-clonice, relaxare sfincterVana, eventual apnee. /xista 7nsa si echivalente minore: fals vertX#, paloare, 7nclinarea cYpului prin relaxare tonica. =onitorizarea /3? a clarificat mecanismele sindromului *dams-4to.es. Zn circa IRM din cazuri cauza este. asistola ventriculara! mai rar (15M) survin torsadele de v6rfuri si bradicardia extrema (3M). Nradicardia marcata din "radele 7nalte de N*+ poate determina instalarea insuficientei cardiace, adesea refractara la mi#loacele terapeutice uzuale iar la batr6ni a"ravarea manifestarilor de arterioscleroza cerebrala, periferica sau a insuficientei renale cronice. 0oate aceste tulburari, 7n special cele neuropsihice sunt spectaculos influentate de inserarea unui pacema.er. /+[ST0&/ 4& (;[?O[40&3 /volutia naturala a tulburarilor de conducere *+ depinde de "radul de bloc, sediul acestua (supra- sau subhisian) si de reversibilitatea lor dependenta de etiolo"ie. *stfel, N*+ "r. & sau "r. && tip Suciani-Penc.ebach sunt hemodinamic XnofensXve si pro"reseaza rar spre tipuri de bloc superioare! ele sunt de altfel, de obicei suprahisiene.

Nlocurile de "radul && tip =obitz &&, 291 si de "rad 7nalt pro"reseaza de re"ula, spre bloc complet! si sint de obicei subhisiene. Oivelul blocului apare ca elementul determinant 7n aceste cazuri, ca de altfel si \n blocul complet. Nlocurile complete suprahisiene con"enitale, di"italice, din &= acut inferior, au frecventa ventriculara relativ ridicata si sint favorabil influentate de dro"uri. NlocurXle complete infrahisiene au frecventa ventriculara foarte scazuta, sunt neinfluentate de dro"uri! de obicei se complica cu sindrom *dams-4to.es. N*+ de "radul && sau &&& care sint prin etiolo"Va lor partial reversibile (di"italice, din &= acut inferior) nu au indicatie de pacin" sau numaV de pacin" temporar. Zn schimb, blocurile din &= acut anterior, valvulopatuuii calcificate, aproape constant subhisiene, sunt pro"resive si au indicatie de pacin" permanent. &ndependent de factorii de pro"nostic si evolutie mentionati, N*+ cu frecventa ventriculara sub 359min, sau cu aparitia sindromului *dams-4to.es au indicatie de electrostimulare temporara de ur"enta care va fi inlocuVta ulterior de una permanenta. 3ardiostimularea artificiala a schimbat fundamental evolutia si pro"nosticul pacientilor cu N*+, supravietuirea pe termen lun" la bolnavii implantatV cu un stimulator cardiac 7n absenta unei cardiopatii, fWnd comparabila cu cea a populatiei "enerale.

E0TRASISTOLELE 4ENTRICULARE Zn speta extrasistolele ventriculare (/+) iau nastere sub bifurcatia hisiana. &nduc activitate mecanica ventriculara si rar atriala! cea ventriculara este asincrona, contractia unui ventricul o precede pe a celuilalt. 2epolarizarea precoce se limiteaza de obicei - dar nu constant - la eta#ul ventricular neinfluent6nd activitatea atriilor si a nodului sinusal. 0ransmiterea retro"rada prin #onctiunea atrioventriculara este de re"ula oprita. Zn consecinta sunt urmate de o pauza compensatorie completa. /+ pot fi: -sporadice, repetitive (doua /+ la r6nd constituie o pereche sau un dublet, trei la r6nd un triplet) -"rupate cu o anume re"ularitate (aloritmii). *stfel, c6nd fiecare sistola a ritmului de baza (O) este urmata de o extrasistola (/), vorbim de bi"eminism: O-/-O-/-O-/. (rin tri"eminism 7ntele"em secventa de tip O-O-/-O-O-/, iar prin cuadri"eminism de tip O-O-O-/ s.a.m.d. 0ablou clinic. /+ pot fi complet asimptomatice. Tneori se traduc prin palpitatii, individul percep6nd fie bataia precoce fie pauza postextrasistolica (senzatie de "vid cerebral" ), fie bataia puternica postextrasistolica. 4unt percepute mai ales /+ beni"ne la persoane f]ra cardiopatie sau 7n conditii cu debit sistolic mare (insuficienta aortica, sindrom circulator hiper.inetic. Sa coronarieni /+ sunt adesea asimptomatice. Sa examenul auscultator, /+ se pot de obicei recunoaste pe l6n"a precocitate si prin dedublarea ambelor z"omote cardiace determinata de asincronisimil ventricular. electrocardio"rafic -complexe );4 lar"i (B5,13), cu nere"ularitati, in"rosari -40-0 este opus lui );4 -lipseste o unde 0 premer"atoare -intervalul ;-;Q H $ -intervalul ;-;Q este fix ori de cate ori se repeta o /x+ de aceeasi morfolo"ie -(;-;Q)^(;Q-;) 2$ 3lasificarea S[PO a extrasistolelor ventriculare -clasa 5: fara /+ -clasa 1: mai putin de 35 /+9ora -clasa 2: mai mult de 35/+9ora -clasa 3a: /+ polimorfe -clasa 3b: bi"eminism -clasa %a: dublete, triplete -clasa %b: tahicardie ventriculara -clasa ': fenomen ;90

TA-ICARDIA 4ENTRICULARA se defineste prin patru sau mai multe depolarizari succesive de ori"ine ventriculara (adica /x+), adica luand nastere sub bifurcatia hisiana, cu o frecventa mai mare de 1559min (pina la 2'59min). 3omplexele ventriculare au o durata B5,12sec si o morfolo"ie aberanta. activitatea cardiaca in acces este re"ulata, sau numai usor nere"ulata. se imparte in: -0+ nesustinuta - dureaza mai putin de 35QQ -0+ sustinuta - dureaza mai mult sau impun conversia datorita colapsului hemodinamic -0+ necontenite - sunt imposibil sau dificil de intrerupt

tratament principalele mi#loace:

-cardioversia (155-%55P9s) -lidocaina 5,' m"9." la 2-'Q -amiodarona 355-%'5m" i.v. lent -mexitil 2'm"9min pina la 155-2'5m"

TORSADELE DE 4IRFURI se defineste prin fusuri de cite ,-15 complexe );4 lar"ite care se succed cu sau fara intervale libere! daca intr-un fus parte ascutita a complexelor vor fi fi orientate in sus, in cel urmator vor fi orientate in #os s.a.m.d.

cauzele cele mai frecvente sunt bradicardiile importane, hipopotasemia si sindromul de )0 lun" tratamentul este specific: -sulfat de ma"neziu - 1-2" (192-1fiola) i.v. in citeva minute ('), urmat de 5,'1m"9min i.v. timp de 12-2%ore -izoprenalina - 1-3mc"9."9min, urmarindu-se mentinerea *+ intre L5-1159min.

FLUTTERUL 4ENTRICULAR aritmie ventriculara foarte rapida (B2'59min), monomorfa si re"ulata. Ou se mai distin"e limita dintre faza de depolarizare si repolarizare, si nu mai exista diastola electrica. 2e obicei este prost tolerata hemodinamic sincopa.

C&N;&S*0&* +/O0;&3TS*;* este expresia unei depolarizari ventriculare anarhice. =iocardul este functional fra"mentat in zone in "rade variate de depolarizare si repolarizare. *ctiunea mecanica a ventriculilor este pierduta, C+ echivalind cu oprirea cardiaca. />? arata un traseu ondulat, cu unde de dimensiuni diferite, in care deflexiunile obisnuite au disparut. poate fi: -cu unde mari, cu frecventa H de ,559min, mai sensibila la electrosocuri -cu unde mici si frecventa mai ridicata! adm. de adrenalina poate sa o transforme in C+ cu unde mari