Tema 7. Asigurri medicale pe plan internaional 1. Asigurarea medical n sistemul de asigurare; 2. Asigurarea medical obligatorie; 3.

Asigurarea medical facultativ; 4. Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste otarele rii. 1. Asigurarea medical n sistemul de asigurare Asigurarea medical presupune c asiguratul are posibilitatea de a transmite asiguratorului, pentru o anumit plat (prim de asigurare), riscurile de asisten medical. Drept risc de asigurare medical se subnelege pericolul mbolnvirii ntmpltoare. Fondurile pentru finanarea asigurrilor medicale se constituie din contribuiile lunare ale asigurailor i a patronatului, precum i din subvenii de la bugetul de stat. Cel ce anga ea! are obligaia s rein i s transfere lunar contribuii datorate de salariai. "entru anumite persoane se acord reduceri sau scutiri de plata contribuiilor personale. Calitatea de asigurat i drepturile de asigurare ncetea! n urmtoarele ca!uri# "ierderea ceteniii sau a dreptului de reedin n ar$ %n ca! de deces.

%n ca! de deces, membrii familiei asiguratului beneficia! de aceste asigurri o perioad de &' de !ile. "ersoanelor cror le(a ncetat calitatea de asigurat i doresc redobndirea acesteia, o pot solicita n scris, n termen de o lun de la data ncetrii, cu plat n prealabil, a contribuiei restante. Asiguraii au obligaia s participe la aciunile profilactice organi!ate de ctre societile de asigurare i s respecte tratamentele medicale prescrise. Asiguraii au dreptul s(i aleag medicul care s le preste!e serviciile medicale. Dac se alege un medic dintr(o localitate mai ndeprtat, asiguratul suport c)eltuielile suplimentare prev!ute n contract. *erviciile medicale trebuie s fie complete, motivate i economicoase. 2. Asigurarea medical obligatorie %ngri irea sntii nu este doar o problem de ordin personal, vi!nd reducerea disconfortului, prevenirea pierderii capacitii de munc sau evitarea deceselor premature. *ocietate este, la rndul ei, interesat n pre!ervarea strii de sntate, ca suport al prelungirii duratei veiii active i al sporirii randamentului economic i social, motiv pentru care creterea duratei de via a cetenilor alturi de sporirea productivitii muncii constituie repere ale oricrei strategii naionale n materie.
+

,rgani!area asistenei medicale i a sistemului de asigurri sociale pentru boal, accidente, maternitate i recuperare, controlul e-ercitrii profesiilor medicale i a activitilor paramedicale, precum i alte msuri de protecie a sntii fi!ice i mintale a persoanei se stabilesc prin lege. "rincipalele funcii ale asigurrilor publice de sntate snt# a) *tabilirea, colectarea contribuiilor i controlul acestor operaiuni, proces n care snt implicate mai multe instituii, pornind de la "arlament . ca organism legiuitor, continund cu aparatul e-ecutiv speciali!at (/nspectoratul "rincipal Fiscal de *tat) i pn la Compania 0aional de Asigurri 1edicale . n calitate de gestionari ai contribuiilor pentru asigurarea medical obligatorie$ b) Administrarea eficient a fondurilor colectate este asigurat, n primul rnd, prin participarea principalilor actori sociali (patronate, sindicate, stat) la conducerea instituiilor de profil. %n plus, decentrali!area fondurilor permite o simplificare a circuitelor financiare, dei administrarea lor direct la nivel local nu e-clude ntrea utorarea . ca reper al ec)itii sociale n domeniul sntii (n 2epublica 1oldova, din contra, are loc o concentrare a fondurilor date ). 3n management performant n domeniu va avea n vedere att utili!area raional a resurselor materiale i umane, ct i operaionali!area unor proceduri de evitare a risipei prin alocri conforme cu necesitile i prin ierar)i!area obiectivelor de mplinit$ c) Folosirea fondurilor colectate e-clusiv pentru domeniul pentru care au fost destinate presupune att finanarea propriu(!is a furni!orilor de servicii medicale, inclusiv a celor de produse farmaceutice, ct i controlul componentelor interne ale costurilor, pe categorii de c)eltuieli (materiale, ec)ipamente, salarii i contribuii administrative, etc.). 0u trebuie omis faptul c n sistemul asigurrilor publice de sntate se manifest o gam divers de interese a diferitor categorii sau grupuri sociale, dintre care snt de menionat# /nteresul patronilor de a(i diminua, pe ct posibil, contribuiile pentru asigurrile medicale obligatorii$ /nteresul anga ailor n aceeai privin, dublat ns de necesitatea de a beneficia de un pac)et ct mai consistent de servicii medicale$ /nteresul furni!orilor de servicii de a avea un volum de activitate ct mai ridicat, indiferent de costurile aferente acesteia$ /nteresul asiguratorilor privai, aflai n concuren cu sistemul public n privina consumului de resurse financiare pentru ocrotirea sntii$
4

 /nteresele sindicatelor de a(i menine influena asupra unor domenii de activitate economico(social$ /nteresul public general, de a asigura o stare de sntate ct mai bun pentru toi membrii societii cu un consum re!onabil de resaurse. Armoni!area unui ansamblu de interese att de comple- presupune e-istena unui cadru legal de organi!are i funcionare a asugurrilor medicale obligatorii, ba!at pe o serie de principii, din rndul crora vom enumera# +. Caracterul obigatoriu al asigurrilor publice, potrivit cruia ntreaga populaie a rii, inclusiv apatri!ii nere!ideni pe teritoriul naional, beneficia! de acoperirea serviciilor medicale, indiferent de cuantumul veniturilor obinute i de nivelul contribuiilor la sistemul public de protecie social$ 4. *olidaritatea social pornete de la faptul c dubla calitatea a cetenilor de contribuabili la sistemul de asigurare a sntii i de poteniali beneficiari ai serviciilor medicale oferite de sistemul public, nu se fundamentea! pe evaluarea riscului individual (boal, invaliditate, accident de munc, boal profesional, maternitate) i nici pe caracteristicile biometrice (vrst, se-, antecedente), ct pe capacitatea individual de plat, legat de dimensiunea salariului sau a altor venituri la care se aplic procentul de contribuie. 5a se manifest pe mai multe paliere, cum ar fi# 2aportul dintre numrul persoanelor bolnave i cele sntoase$ 2aportul dintre contribuabili i persoanele e-istente n sistem$ 2aportul dintre persoanele n vrst i cele tinere$ 2aportul dintre celibatari i familiile mai numeroase$ 2aportul dintre persoanele cu venituri mici i respectiv, ridicate$ 2apotul dintre familiile cu i fr copii. &. *ubsidierea consacr rolul statului de a acoperi eventualile deficite ale bugetului asigurrilor sociale, generate de discrepane dintre costurile aferente ngri irii sntii i fondurile disponibile la un moment dat$ 6. Acoperirea unui pac)et de ba! al serviciilor medicale, care include# Asisten primar$
&

 Asisten medical de urgen$ , serie de anali!e de laborator i alte investigaii paraclinice$ 3nele intervenii c)irurgicale i alte proceduri introspitaliere$ "rescripia de medicamente n embulator. 5ste de fapt, o prevedere contractual, care ustific colectarea contribuiilor pentru sntate i care delimitea! spaiul re!ervat asigurrilor facultative de tip privat$ 7. 2espectul pentru asigurat i calitatea serviciilor medicale pornete de la dreptul firesc al contribuabilului de a beneficia de serviciile medicale pentru care el pltete i nu e-clude respectul fa de cei care e-ercit profesii medicale sau nrudite cu acestea$ 8. Confidenialitatea actului medical este garantat prin lege i este de natur s consolide!e relaia dintre corpul medical i pacient, acesta din urm tiind c numele, diagnosticul i problemele sale de sntate snt utili!ate n spaiul privat, legat de e-ercitarea actului medical$ 9. :ibertatea alegerii medicului de familie i competiia ntre medici pornete de la faptul c i piaa serviciilor de sntate este organi!at pe principii concureniale, fapt de natur s sporeasc nivelul de competen profesional, preocuparea medicilor fa de problemele pacienilor, i pe aceste ba!e, calitatea actului medical$ ;. Finanarea autonom i ec)ilibrul financiar permite o abordare strategic n materie, cu stabilirea de prioriti, a cror reali!are va fi condiionat de e-istena resurselor necesare. *tatul poate interveni prin alocaii bugetare, fie pentru susinerea unor programe guvernamentale (cercetare medical, promovarea sntii, eradicarea unor boli sau focare de infecie), fie pentru investiii de mari dimensiuni, cum ar fi construciile de unit sanitare, elicoptere, ambulane, te)nologii medicale, .a.$ <. Conducerea autonom a sistemului asigurrilor medicale obligatorii asigur repre!entarea n managementul instituiilor de profil a principalelor categorii interesate# asigurai i anga atori$ precum i autonomia funcional sub raportul resurselor, posibilitilor de aciune, relaiilor contractuale i contractului cu alte instituii$ +'. =ransparena activitii sistemului de asigurri medicale obligatorii$

++. :ibera concuren ntre furni!orii care nc)eie contracte cu Compania 0aional de Asigurri 1edicale ,bligatorii. 5ste de menionat faptul c sistemul asigurrilor sociale pentru sntate, cunoscut i sub numele de modelul >ismar?, repre!int doar una din modalitile de structurare a ngri irilor medicale. 5l este finanat n principal de contribuia obligatorie a cetenilor n funcie de venit, de contribuia agenilor economici , a instituiilor publice i din subvenii ale bugetului de stat. 3n alt model este cel al serviciului naional de sntate, de tip >everidge, avnd ca surs de finanare impo!itele i ta-ele generale. 5l presupune un capitol separat n bugetul de stat, alturi de care snt utili!ate i resurse private, iar controlul guvernului se manifest att implicit (prin buget), ct i e-plicit. 1odelul sistemului centrali!at de stat, tip *ema?o, n care statul are monopolul serviciilor de sntate, dar i obligaia finanrii acestora prin buget este specific perioadei comuniste, c)iar dac unele state l(au pstrat dup sc)imbarea regimului politic. %n opo!iie cu acesta, e-ist i sistemul de ngri ire a sntii ba!ate e-clusiv pe asigurrile private. 5vident c ar fi contraproductiv s contrapunem modelele menionate, opiunea pentru unul sau altul dintre acestea fiind un atribut al fiecrui stat n parte i depin!nd de o serie de factori, din rndul crora snt de menionat# *istemul politic$ =radiiile i cultura social$ 0ivelul de de!voltare economic$ Calitatea instituiilor de ngri ire a sntii, . a. "utem, totui, evidenia o serie de avanta e ale sistemului asigurrilor obligatorii de asisten medical, cum ar fi# @radul ridicat de acces al populaiei la actul medical$ "osibilitatea de valorificare a aportului sectoruli privat$

, anumit transparen a modului de utili!are a contribuiilor colectate. :a acestea se adaug, desigur, i anumite limite sau de!avanta e, ce decurg din# gradul nalt de fiscali!are a veniturilor populaiei$ din costul ridicat de administrare a sistemului$ e-istena unor dificulti n reali!area procesului de control$

 capacitatea uneori limitat de acoperire la momentul oportun i n condiii de performan ma-im a tuturor serviciilor medicale solicitate. %ncepnd cu anul +<<;, a fost elaborat o nou lege a asigurrilor obligatorii de asisten medical, care este ba!at pe principiul solidaritii. Ca consecin, sursele de finanare a sistemului de sntate s(au modificat, prin reducerea semnificativ a bugetului de stat i introducerea fondului naional unic de asigurri sociale de sntae. *c)imbrile structurale n finanarea i organi!area serviciilor de sntate au nregistrat ritmuri lente, fapt care a condus la cronici!area strii de subfinanare i la o eficien sc!ut a sistemului. %n pofida unor ncercri meritorii, s(a putut constata mult vreme absena unei strategii naionale integrate de asigurare a sntii ca anga ament politic al puterilor statului, modificarea prioritilor reale, rmnnd sub influena recesiunii economice i a tensiunilor sociale. 5liminarea aspectelor negative constatate i depirea dificultilor tran!iiei presupun# mobili!area intereselor grupurilor sociale, atragerea politicienilor n sistemul de deci!ie medico(sanitar,

promovarea re!ultatelor studiilor de eficien n demersurile politice i deci!ionale, cunoaterea obiectivelor fiecrei etape i a oportunitilor temporale. 2eforma medico(sanitar auto)ton trebuie s asigure sc)imbri structurale fireti, pe seama valorilor culturale acceptate, dar nu pe AimportulB altui sistem cu alte slbiciuni. 1ai mult, trebuie menionat faptul c sc)imbrile structurale fundamentale nu se pot reali!a dect n perioadele de cretere economic. 3. Asigurarea medical facultativ Asigurarea medical facultativ are scopul de a asigura un nivel de protecie prin asigurare mai sporit, dect cel garantat de asigurarea medical obligatorie. Asigurarea medical facultativ poate fi att colectiv, ct i individual. %n ca!ul asigurrii individuale, asiguratorul nc)eie contractul de asigurare cu fiecare client n mod individual, iar n ca!ul asigurrii colective (de grup), asiguratorul nc)eie contractul nu cu o persdoan aparte, ci cu repre!entanii colectivului de lucru (administraia i comitetul sindical). Asigurrile private de sntate pot fi de tip # *ubstituitiv$ Complementar$ *uplimentar.
8

%n unele ri, cum ar fi 2omCnia, deductibilitatea primelor de asigurare este stabilit n limita 4'' de euro. %n 2epublica 1oldova nu e-ist deductibilitatea fiscal a primelor de asigurare privind asigurarea facultativ de sntate. Acoperirea serviciilor de ambulan poate fi e-tins att pe ntreg teritoriul rii, ct i pe anumite teritorii n parte. Asigurarea privat de sntate acoper urmtoarele servicii medicale efectuate n ambulatoriu, cum ar fi# Consultaiile medicului generalist$ Consultaiile mediculi specialist (pot fi acoperite numai anumite specialiti sau orice specialitate medical, cuDfr trimitere de la alt medic)$ /nvestigaii medicale n vederea diagnosticrii$ =ratament medical.

Acoperirea costurilor de spitali!are# Component ca!are$ Consultaii, investigaii, proceduri de tratament, intervenii c)irurgicale, medicamente i consuamabile, etc. Acoperirea serviciilor stomatologice# =oat gama de servicii stomatologice$ 0umai cele reparatorii (serviciile medicale pot fi acoperite integral sau parial (cu plat)). Acoperirea poate fi reali!at# "rin rambursarea c)eltuielilor ctre asigurat$ "rin plata serviciilor direct ctre furni!orii de servicii medicale$

"rin plata de ndemni!aii fi-e, indiferent de costul real al serviciilor. 5-cluderi specifice# ( 3rmrile afeciunilor pree-istente i ale bolilor cronice$ ( Autovtmare, sinucidere sau tentativ de sinucidere$ ( Consumul de alcool, droguri sau abu!ul de medicamente$ ( Culpa medical certificat$ ( 1edicina alternativ, proceduri nerecunoscute din punct de vedere medical$ ( C)irurgia estetic, tratamentele cosmetice$
9

( 1edicina e-perimental. 5-ist 4 tendine n cadrul furni!orilor de servicii medicale# +. Asiguratori care colaborea! cu un singur furni!or de servicii medicale$ 4. Asiguratori care au reea de furni!ori de servicii medicale. %n cadrul asigurrilor private de sntate, asiguratorul poate recupera asiguratului costul serviciilor medicale, iar n alt ca!, asiguratorul ac)it costul serviciilor medicale furni!oruli de servicii medicale. 4. Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste otarele rii Asigurarea medical a cetenilor care cltoresc peste )otare acoper accidentele sau mbolnvirile ce pot s apar n perioada contractual menionat n poli pe parcursul unei cltorii determinate n strintate. 3nele societi acoper i riscul de decs n aceast perioad. %mbolnvirea este definit ca o sc)imbare important a strii de sntate fi!ic a persoanei asigurate. Ceea ce este foarte important n aceast situaie este faptul c n contractul de asigurare, mbolnvirea este acoperit numai dac nu este legat de o manifestare pree-istent a unei boli cunoscute sau malformaii pentru care s(au fcut tratamente prescrise de medic. %n ca!ul producerii unui accident sau a unei mbolnviri conform definiiilor din condiiile de asigurare, asiguratorul, printr(un mputernicit (de obicei, o societate care prestea! serviciile de asisten n numele acestuia) va organi!a i va lua toate msurile pentru acordarea a utorului necesar n situaia concret. "rintre acestea este transportul la cea mai apropiat unitate medical care dispune de condiiile adecvate pentru tratament. "e toat durata cltoriei, asiguratorul va plti pentru asigurat anumite sume ce repre!int c)eltuielile re!onabile i normale pentru situaia respectiv. %n mod normal, spitali!area i eventualile intervenii c)irurgicale, aneste!iile, radiografiile, consultaiile, tratamentele i orice anali!e de laborator necesare, c)eltuielile de transport pn la spital, madicamentele. %n ca!ul n care are loc spitali!area iDsau asiguratul va plti direct sumele necesare acoperirii acestor c)eltuieli, se poate solicita asiguratorului rambursarea c)eltuielilor medicale pe ba!a unor documente solicitate de aceasta din urm. Asiguratul va trebui s accepte i e-ercitatrea dreptului asiguratorului de a e-amina pe c)eltuiala sa pe asigurat, n ara n care s(a nc)eiat asigurarea, la o clinic impus, de obicei, de acesta. Ca regul, nu se rambursea! c)eltuielile care au fost fcute fr respectarea condiiilor poliei, care nu se ncadrea! n limitele geografice prev!ute, sau care presupun anumite tratamente sau intervenii pentru boli avute anterior cltoriei. Aici se ncadrea! urmtoarele# ( *arcina i complicaiile acesteia$ ( Afeciuni sau tulburri psi)ice$
;

>oli venerice, */DA, infecii E/F$

( C)irurgie plastic (cu e-cepia celei necesare, ca urmare a unui accident inclus n asigurarea medical de cltorie)$ ( ( ( ( "erioadele petrecute n centrele de recuperare$ "si)ianali! sau de!into-icare$ =ratamente oftalmologice, aparate auditive$ =ratamente stomatologice sau prote!ice$

( Faccinri sau orice consultaii medicale care nu au legtur cu unul din evenimentele asigurate. "olia cuprinde un capitol separta care prevede evenimente e-cluse, printre care# ( 2!boi de orice natur$ ( Consumul de droguri sau medicamente ca urmare a oricrui tratament ce nu a fost prescris de un medic autori!at$ ( ( Consumul de alcool$ *inucidere, tentativele de sinucidere i consecinele acestora$

( "articiparea persoanei asigurate la competiii sportive de orice fel, demonstraii, rebeliuni, de!ordini publice i alte acte care contravin legii. 5ste recomandat o alegere a asigurrii din oferta e-istent pe pia din punct de vedere al acoperirii, condiiilor concrete i, evident, al preului. 5ste greu de tras o singur conclu!ie# domeniul asigurrilor de persoane este vast, oferta pus la dispo!iie de asiguratori este divers, gsindu(se combinaiile optime pentru fiecare client. 5ste important de tiut c asigurrile, n special cele de via, nu snt standard. 5le trebuie croite dup nevoile individuale ale clienilor. /mportant este contienti!area acestor nevoi, pe care oricine le are.

<