USO DE ALBMINA EN PEDIATRA

INDICACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA PARA EL USO DE ALBMINA EN NIOS 1. HIPOALBUMINEMIA

En todos los pacientes con hipoalbuminemia se debe iniciar sostn nutricional agresivo. No usar albmina como suplemento independientemente del nivel srico de albmina. En pacientes con hipoalbuminemia severa y requerimiento de resucitacin hdrica sostenida por shock persistente puede considerarse la administracin de albmina por perodos cortos no mayores a 72 horas.

2. SHOCK SHOCK HIPOVOLMICO:

Iniciar siempre resucitacin con cristaloides como primera eleccin. Puede considerarse el uso de albmina al 5% o coloides si no se produce respuesta despus de 2-3 expansiones con cristaloides. Las soluciones de albmina no deben considerarse sustitutos de hemoderivados en casos de hemorragia o alteraciones de la coagulacin, y deben usarse con precaucin en casos de sangrado.

SHOCK DISTRIBUTIVO:

Usar cristaloides como primera eleccin. Puede considerarse el uso de coloides o albmina al 5% con precaucin en caso de alteracin de la permeabilidad capilar (capillary leak syndrome) o severo edema perifrico en caso de requerimientos hdricos muy elevados.

3. QUEMADURAS

Iniciar la resucitacin hdrica con cristaloides. Pasadas las primeras 8 horas post-injuria puede agregarse albmina en grandes quemados (superficie quemada >40%) con el objetivo de disminuir los requerimientos de volumen y la formacin de edema. En la etapa post-resucitacin slo puede considerarse suplementar albmina por perodos cortos slo si la hipoalbuminemia es severa y el paciente se encuentra en shock refractario. En pacientes quemados con hipoalbuminemia debe instaurarse soporte nutricional agresivo y no debe administrarse albmina como suplemento nutricional.

4. SNDROME NEFRTICO

Usar diurticos como teraputica de primera eleccin. Puede considerarse la administracin conjunta de albmina hipertnica en bolos endovenosos por un breve lapso en pacientes con severo edema perifrico o pulmonar refractarios a la teraputica diurtica, pero esto debe hacerse con precaucin por las posibles complicaciones.

5. SNDROME ASCTICO - EDEMATOSO

La ascitis asociada a cirrosis heptica debe manejarse con restriccin de sodio y diurticos como teraputica de primera eleccin. La administracin de albmina hipertnica est indicada slo en pacientes refractarios al tratamiento conservador que reciben paracentesis masivas (50 ml/kg de peso en nios, equivalentes a ms de 3-5 litros en adultos), a razn de 6-8 g por cada litro de lquido asctico removido o bien 1 g/kg. En resecciones hepticas masivas (>40%), puede asociarse albmina a la reposicin hdrica con cristaloides y hemoderivados si sta es necesaria para mantener un volumen circulatorio efectivo o se desarrolla importante edema postoperatorio.

6. BYPASS CARDIOPULMONAR

Puede agregarse albmina en pequeas cantidades (0.5g de albmina por cada litro de solucin) a la solucin para el priming del circuito de bypass cardiopulmonar para evitar aglutinacin plaquetaria en el oxigenador.

Albmina srica: principal protena plasmtica, encargada de mantener la presin coloidosmtica y transportar molculas orgnicas. Albmina humana: solucin comercial de albmina para uso endovenoso disponible en el mercado en frascos de 50 ml en concentraciones de 4-5% (isoncticas) y 20-25% (hiperoncticas). Hipoalbuminemia: disminucin de los niveles sricos normales de albmina debida a reduccin de la sntesis heptica, aumento en el catabolismo, alteracin en la distribucin o prdida por orina. Shock: condicin patolgica que afecta el equilibrio hemodinmico, generalmente manifestada por falla en la perfusin de rganos vitales. Hipovolemia: disminucin del volumen circulante corporal que puede resultar en shock hipovolmico. Ascitis: acumulacin o retencin de lquido libre en la cavidad peritoneal. Paracentesis: procedimiento por el cual se extrae lquido de una cavidad corporal usando una aguja o un trcar y cnula.

Sndrome nefrtico: enfermedad caracterizada por proteinuria severa que resulta en complicaciones como hipoproteinemia, edema generalizado, hipertensin, hiperlipidemias y fallo renal. Quemaduras: injurias a los tejidos producidos por contacto con calor, vapor, qumicos, o electricidad. Bypass cardiopulmonar: circulacin extracorprea por medio de un oxigenador que desva el flujo de la entrada a la aurcula derecha directamente a la aorta o arteria femoral evitando el corazn y los pulmones. Medicina basada en la evidencia: enfoque para practicar la medicina basado en una integracin criteriosa de la experiencia, la mejor evidencia cientfica disponible y las preferencias de los pacientes al tomar decisiones respecto del cuidado de la salud.

ALBMINA ENDGENA: METABOLISMO Y FUNCIONES La albmina srica es una protena plasmtica hidrfila e hidrosoluble que constituye la mitad de la masa proteica intravascular. Sin embargo, gran parte del contenido corporal total de albmina es extravascular, circula normalmente entre ambos espacios segn su gradiente de concentracin y la permeabilidad capilar, y acta como reserva limitada ante una cada de la albmina circulante por prdidas, stress o deplecin crnica. Los principales estmulos para la sntesis heptica de albmina son la disminucin de la presin coloidosmtica, el cambio en la osmolaridad del espacio extravascular, y los niveles elevados de insulina, cortisol, tiroxina y hormonas sexuales y de crecimiento. En situaciones de mximo estmulo su velocidad de sntesis puede a lo sumo duplicarse o triplicarse, teniendo como limitante la baja disponibilidad de ciertos aminocidos esenciales. Esto se evidencia claramente en casos de deficiencia calrica, en los que la sntesis de albmina se reduce rpidamente, pero en los que se ve tambin que la administracin exgena inhibe la sntesis heptica, acelera su eliminacin del plasma y aumenta su catabolismo. La funcin ms importante de la albmina es ser la principal responsable de mantener la presin coloidosmtica del plasma, por lo que su deficiencia marcada provoca prdida de agua hacia el intersticio y edema. Tambin cumple un rol antioxidante y de transporte para numerosas sustancias endgenas (bilirrubina, hormonas, minerales) y diversas drogas, por lo que su deficiencia puede promover el aumento de toxicidad de stas al aumentar la cantidad de sustancia activa disponible. ALBMINA EXGENA: USOS Y CONTROVERSIAS Las soluciones de albmina se utilizan en diversas condiciones mrbidas en pacientes hospitalizados con gran variabilidad en las indicaciones, contraindicaciones, dosis, diluciones y formas de administracin. La albmina humana que es separada del plasma se ofrece en el mercado como soluciones al 20-25% que son marcadamente hiperoncticas, por lo que suelen administrarse en diluciones del 4-5% para volverlas isoncticas con el plasma. Como no existen en la literatura ensayos clnicos que comparen la eficacia de ambas soluciones, para la eleccin deben considerarse

el poder expansor y la carga de sodio: ambas tienen la misma carga de sodio por mililitro, pero la albmina al 20% tiene mucho mayor poder expansor que al 5%, por lo que con las soluciones ms concentradas a igual poder expansor se asocia menor aporte de sodio. Con respecto a su eficacia, la publicacin de una revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane sobre el uso de albmina humana en pacientes crticos en 1998 desat una gran controversia. Segn los resultados de este metanlisis, no slo no estaba probada su utilidad sino que podra aumentar el riesgo de muerte en pacientes crticos que la reciben como parte de su tratamiento sostn. Esta revisin fue duramente criticada por varios motivos: la heterogeneidad de los pacientes incluidos (quirrgicos, traumatizados, quemados; adultos, peditricos y neonatos), la compilacin de datos de sobrevida de estudios con objetivos, metodologas y pocas muy diferentes (con marcada disparidad en las soluciones, planes de infusin, variables de resultado o medidas de sostn), y la utilizacin de la mortalidad como variable de resultado o end-point primario (menos sensible que otros indicadores directamente relacionadas con el efecto teraputico deseado como el requerimiento total de fluidos, los efectos hemodinmicos, la duracin de la internacin, o el edema tisular o pulmonar). Esta revisin fue actualizada en 2004 incluyendo el estudio SAFE (un nuevo trial multicntrico) y arribando a la conclusin de que la administracin de albmina no modifica la mortalidad en pacientes crticos. En cuanto a su seguridad, una revisin sistemtica de 2004 mostr que la albmina es ms segura que otros coloides sintticos. La calidad en la elaboracin (proceso de esterilizacin por ultrafiltracin) es el principal requisito que garantiza que las soluciones sean seguras desde el punto de vista infectolgico. La administracin exgena de albmina puede producir algunos efectos adversos como reacciones anafilcticas, trastornos de coagulacin (por dilucin y bloqueo de la agregacin plaquetaria) y toxicidad por aluminio (contenido en algunos preparados de albmina) en pacientes con funcin renal alterada. A veces la infusin de albmina exgena puede generar el efecto contrario al deseado, como la acumulacin ms rpida de ascitis en pacientes cirrticos, hipervolemia y falla de bomba en procedimientos de resucitacin, o inhibicin de la sntesis y aumento del catabolismo en pacientes hipoalbuminmicos. Finalmente, la albmina humana es un insumo de elevado costo, que suele representar hasta el 30% del presupuesto total de farmacia en muchos hospitales. Por todos estos motivos, las infusiones de albmina humana deberan limitarse a casos de probada eficacia.

ALGUNOS DATOS NUMRICOS DE INTERS SOBRE LA ALBMINA:

Contenido corporal total: 200 g 60-70% del contenido corporal total de albmina es extravascular 60-80% de la presin coloidosmtica del plasma dependen de la albuminemia Tiempo medio de eliminacin del plasma: 24 horas Concentracin srica (albuminemia) normal: 3.5-5 g% (60% de la proteinemia) Ritmo de sntesis: 9-25 g/da Vida media: 17-20 das La deficiencia calrica puede reducir la sntesis de albmina al 50% en 24 horas Por cada 2.5 g/l de descenso en la albuminemia el riesgo de muerte aumenta 24-56% 1 g de albmina retiene 18 ml de agua

Carga de sodio: 16 mmoles por cada 100 ml de solucin al 5% o 20% Para una expansin intravascular de 500-750ml se requieren 500mlde albmina al 5% y slo100mlde albmina al 25% Incidencia de eventos adversos por administracin de albmina humana: 3.1-8.6/100.000 infusiones

RECOMENDACIONES PARA EL USO CLINICO 1. HIPOALBUMINEMIA El descenso de los niveles sricos de albmina es un evento frecuente en pacientes crticos o crnicos, y se utiliza como marcador de gravedad, ya que se ha asociado con mayor morbimortalidad, tiempo de internacin y costos asistenciales. Sin embargo, la hipoalbuminemia refleja un estado nutricional deficiente previo a la internacin o desnutricin intrahospitalaria, y es un indicador inespecfico de la severidad de la enfermedad de base y no su causa. Los pacientes crticos o crnicos suelen tener hipoalbuminemia, hipotensin y edema por disminucin de la presin onctica, sumado a un leo por edema de la pared intestinal que agrava la situacin por dificultar la nutricin enteral. Si bien es una prctica clnica comn la infusin de albmina en pacientes hipoalbuminmicos, ya sea en la nutricin parenteral o como reposicin en paralelo, esta suplementacin exgena no mejora el pronstico, ni existe evidencia ni consenso sobre cules seran los niveles crticos para indicar la suplementacin. La prctica habitual de suplementar albmina en pacientes prequirrgicos con hipoalbuminemia con el fin de mejorar la cicatrizacin de heridas no tiene sostn alguno en la evidencia disponible. La revisin de los ensayos clnicos aleatorizados disponibles muestra que la administracin exgena de albmina eleva la albuminemia entre 0.5-1 g%, y consecuentemente la presin coloidosmtica, pero no genera diferencias significativas en los parmetros metablicos (diuresis, clearance de agua libre, reabsorcin de agua, excrecin de sodio y potasio, balance nitrogenado), respiratorios (requerimientos de asistencia respiratoria mecnica (ARM) u oxgeno), nutricionales (tiempo de requerimiento de nutricin parenteral total (NPT), duracin del leo postoperatorio, das de cuidados intensivos o de internacin), ni en la morbimortalidad. Recomendaciones para hipoalbuminemia:

En todos los pacientes con hipoalbuminemia se debe iniciar sostn nutricional agresivo y no usar albmina como suplemento independientemente del nivel srico de albmina. En pacientes con hipoalbuminemia severa y requerimiento de resucitacin hdrica sostenida por shock persistente puede considerarse la administracin de albmina por perodos cortos no mayores a 72 horas.

2. SHOCK La indicacin ms habitual de las soluciones de albmina es como expansor de volumen en pacientes con shock de diversas etiologas. La presin coloidosmtica es importante para mantener el balance hdrico y evitar la generacin de edema tisular durante la reposicin.

La administracin de coloides reduce a la mitad o menos la cantidad de lquido necesario para alcanzar indicadores de expansin efectiva. Sin embargo, en sndromes de extravasacin capilar, la albmina podra filtrarse al intersticio y aumentar el riesgo de edema tisular o pulmonar. En la mayora de los estudios el grupo resucitado con albmina versus cristaloides muestra que el aumento de los niveles de albuminemia y presin coloidosmtica se asocian a una tendencia significativa a un menor requerimiento de lquidos y sodio y una menor ganancia hdrica y de peso. Sin embargo, existen resultados contradictorios en cuanto a variables respiratorias (requerimiento de apoyo respiratorio o parmetros de funcin pulmonar), hematolgicos (fibringeno, tiempo de protrombina, funcin plaquetaria y requerimiento de transfusiones), tiempo de internacin o morbimortalidad. Adems, todos los estudios que registraron costos sealan que el uso de albmina como expansor aumenta de manera significativa los costos del tratamiento por paciente sin generar mayor impacto en la evolucin ulterior. Recomendaciones en shock: Shock hipovolmico:

Iniciar siempre resucitacin con cristaloides como primera eleccin. Puede considerarse el uso de albmina al 5% o coloides si no se produce respuesta despus de 2-3 expansiones con cristaloides. Las soluciones de albmina no deben considerarse sustitutos de hemoderivados en casos de hemorragia o alteraciones de la coagulacin, y deben usarse con precaucin en casos de sangrado.

Shock distributivo:

Usar cristaloides como primera eleccin. Puede considerarse el uso de coloides o albmina al 5% con precaucin en caso de alteracin de la permeabilidad capilar (capillary leak syndrome) o severo edema perifrico en caso de requerimientos hdricos muy elevados.

3. QUEMADURAS Un caso especial de paciente crtico en el que el uso de albmina y otros coloides es frecuente y controvertido es el gran quemado. A partir de los primeros minutos post-quemadura se produce una reaccin inflamatoria sistmica con extravasacin de las protenas plasmticas, disminucin de la presin coloidosmtica y secuestro de lquidos en el espacio intersticial, generando shock hipovolmico y edema (sistmico y pulmonar en caso de inhalacin asociada). Es as que, adems de su uso como expansor en el shock hipovolmico o sptico, la albmina integra la mayora de las frmulas de resucitacin del quemado agudo (pasadas las primeras 8-24 horas de mayor extravasacin proteica). Es comn tambin la suplementacin ante la marcada hipoalbuminemia que presentan los grandes quemados, aunque existen series que muestran que

niveles de albmina tan bajos como 1.2-1.5 g% son bien tolerados sin reposicin y que los resultados finales no varan por administrar albmina. Los ensayos randomizados en quemados evidencian que los pacientes que reciben resucitacin con Ringer Lactato (RL) con albmina versus cristaloides tienen un menor requerimiento de lquidos y una mejora en los indicadores hemodinmicos (gasto cardaco, volumen de fin de distole ventricular (VFDV) y volumen sistlico). Sin embargo, los quemados fueron el nico subgrupo en el que la actualizacin 2004 del metanlisis Cochrane pudo demostrar un pequeo aumento de la mortalidad en el grupo que recibi albmina en la reanimacin. Recomendaciones en el paciente quemado:

Iniciar la resucitacin hdrica con cristaloides. Pasadas las primeras 8-12 horas post-injuria puede agregarse albmina en grandes quemados (superficie quemada >40%) con el objetivo de disminuir los requerimientos de volumen y la formacin de edema. En la etapa post-resucitacin slo puede considerarse suplementar albmina por perodos cortos slo si la hipoalbuminemia es severa y el paciente se encuentra en shock refractario. En pacientes quemados con hipoalbuminemia debe instaurarse soporte nutricional agresivo y no debe administrarse albmina como suplemento nutricional.

4. SNDROME NEFRTICO La revisin de la literatura aporta datos escasos y contradictorios sobre la utilidad de agregar albmina al tratamiento con diurticos en el sndrome nefrtico, dado que la mayora de los estudios son retrospectivos o no aleatorizados. En general, la combinacin de albmina endovenosa y furosemida produjo una tendencia a mayor volumen diurtico comparado contra furosemida aislada, asociada a igual o mayor natriuresis. El mayor efecto sinrgico se evidencia cuando la albmina se administra como de preinfusin seguida de la furosemida endovenosa, por lo que se asume que la potenciacin de la accin est relacionada al aumento del flujo plasmtico renal al mejorar la hipovolemia relativa. En una serie de 21 nios nefrticos, Haws y Baum observaron efectos adversos de la administracin de albmina (distress respiratorio, insuficiencia cardaca congestiva e hipertensin) que obligaron su suspensin. Recomendaciones en el sndrome nefrtico:

Usar diurticos como teraputica de primera eleccin. Puede considerarse la administracin conjunta de albmina hipertnica en bolos endovenosos por un breve lapso en pacientes con severo edema perifrico o pulmonar refractarios a la teraputica diurtica; pero esto debe hacerse con precaucin por las posibles complicaciones.

5. SNDROME ASCTICO-EDEMATOSO El uso de albmina como reposicin luego de procedimientos de paracentesis en ascitis graves derivados de cirrosis heptica ha sido evaluado en una serie de estudios, la mayora no randomizados y con muestras pequeas. El estudio de mayor tamao es el de Gines y col que

muestra que pacientes adultos aleatorizados a recibir reposicin con albmina post-paracentesis masiva (remocin mayor a 5 litros para un adulto) tuvieron significativamente menor disfuncin circulatoria, mayor tiempo hasta la reinternacin y mejor sobrevida. No existen estudios aleatorizados en edad peditrica. Una revisin publicada en el ao 2003 encontr resultados conflictivos sobre la eficacia de asociar albmina al uso de diurticos en sndromes ascticoedematosos), pero recomienda la administracin de albmina en casos selectivos de edema o ascitis refractarios con hipoalbuminemia severa. Tambin se ha preconizado la suplementacin de albmina luego de resecciones hepticas masivas (mayores al 40%), aunque no existen estudios controlados al respecto. Recomendaciones en sndrome asctico-edematoso:

La ascitis asociada a cirrosis heptica debe manejarse con restriccin de sodio y diurticos como teraputica de primera eleccin. La administracin de albmina hiperonctica est indicada slo en pacientes refractarios al tratamiento conservador que reciben paracentesis masivas (50 ml/kg de peso en nios, equivalentes a ms de 3-5 litros en adultos), a razn de 6-8 g por cada litro de lquido asctico removido o bien 1 g/kg de peso. En resecciones hepticas masivas (>40%), puede asociarse el uso de albmina a la reposicin hdrica con cristaloides y hemoderivados si sta es necesaria para mantener un volumen circulatorio efectivo o se desarrolla importante edema postoperatorio.

6. BYPASS CARDIOPULMONAR Existen varios ensayos clnicos pequeos y en adultos que evalan el uso de albmina en la solucin de priming o purgado del circuito de by-pass cardiopulmonar. La tendencia general de estos estudios es a no mostrar diferencias significativas en ninguna variable de resultado entre los grupos con albmina versus cristaloides u otros coloides. Sin embargo, existe alguna evidencia de que el uso de albmina en pequeas cantidades podra evitar la agregacin plaquetaria en la superficie del oxigenador que disminuye su efectividad. Varios estudios publicados muestran que el agregado de albmina en el priming (incluso en muy pequeas cantidades) produce mayor preservacin contra la prdida plaquetaria y menor tendencia a sangrado postquirrgico, disminucin postoperatoria de la presin coloidosmtica y edema pulmonar, incluso comparado contra otros coloides alternativos. Un metanlisis de 16 ensayos clnicos aleatorizados publicado en 2001 concluy que la utilizacin de albmina versus hidoxi-etil-starch (hetastarch o HES) en bypass cardiopulmonar (principalmente para arterias coronarias en adultos y cardiopatas congnitas en nios) se asoci significativamente con un menor volumen del sangrado mediastinal postoperatorio y una tendencia no significativa a menos reoperaciones, menor duracin de la ARM postoperatoria, menor estada en terapia intensiva y menor consumo de hemoderivados. Estos resultados son consistentes con los de otros estudios observacionales a gran escala. Recomendaciones en bypass cardiopulmonar:

Puede agregarse albmina en pequeas cantidades (0.5 g de albmina por cada litro de solucin) a la solucin para el priming del circuito de bypass cardiopulmonar para evitar aglutinacin plaquetaria en el oxigenador.

RECOMENDACIONES PARA EL USO PRCTICO Conservacin y estabilidad:

No congelar. Guardar en su envase original y consumir inmediatamente o hasta 4 horas luego de abierto el envase. No usar en caso de aspecto grumoso dado que puede indicar inestabilidad de la protena o contaminacin.

Administracin y dosis:

Adecuar la concentracin y el ritmo de infusin a los requerimientos individuales segn monitoreo hemodinmico y no segn el dosaje de niveles de albmina ni segn los niveles de presin onctica. Administrar la albmina al 20-25% directamente por va endovenosa o diluir en dextrosa al 5% o solucin fisiolgica. No diluir en agua destilada por la posibilidad de provocar hemlisis. No mezclar con otras drogas o productos medicinales, sangre o plasma.

Precauciones:

Administrar con cautela en pacientes en los que la hipervolemia o la hemodilucin pueden significar riesgos. Asegurar el estado de hidratacin en pacientes que reciben albmina al 20-25% dado que su efecto coloidosmtico es 4 veces el del plasma. Monitorear y corregir balance electroltico. Si se administran grandes volmenes hacerlo a temperatura ambiente y controlar hematocrito y coagulacin. Evaluar el uso de solucin de albmina al 20% o al 4-5% segn la posibilidad de movilizar lquido desde el espacio extravascular y el balance sdico, dado que ambas soluciones difieren en su poder onctico y su carga de sodio. Considerar la posibilidad de difusin fuera del intravascular en pacientes con aumento de la permeabilidad capilar (quemados, spticos). Detener inmediatamente la infusin en caso de reaccin alrgica-anafilctica o sobrecarga de volumen. Disminuir o detener el goteo si aparecen durante la infusin reacciones leves como enrojecimiento, urticaria, fiebre y nuseas. En caso de no existir preferencias de precios, la albmina humana podra preferirse a los coloides sintticos dada la menor incidencia de efectos adversos (reacciones anafilcticas: 0.1% para la albmina versus 0.3 % para las gelatinas y 0.06% para los almidones; hipertermia por pirgenos slo en casos de recambios plasmticos; sobrecarga de aluminio disminuyendo con cambios introducidos en la produccin, y transmisin de agentes patgenos no probada).

Efectos adversos: La administracin de albmina puede producir:

Reacciones anafilcticas. Trastornos de la coagulacin. Insuficiencia cardaca congestiva. Hipertensin. Toxicidad por el aluminio contenido en algunos preparados.

Contraindicaciones:

Falla de bomba. Anemia severa.

Formas de presentacin:

Albmina al 20% frasco de 50 ml (1g de albmina = 5ml) Albmina al 5% frasco de 250 ml (1g de albmina = 20ml Albmina al 5% frasco de 600 ml (1g de albmina = 20ml)