Sunteți pe pagina 1din 44

Transplantul de organe

Prof. Dr. Irinel Popescu

Transplantul de organe i tesuturi este rezultatul unui secol de eforturi i progres al medicinei. n prezent constituie o metod terapeutic acceptat, cu rezultate care au convins att lumea medical ct i opinia public, reuind s salveze viei care se ndreptau inevitabil spre deces. Apariia transplantului de organe i esuturi a schimbat n mod radical faa medicinei moderne, volumul de cunotine acumulate n medicin, n general, provenind din domeniul transplantului, fiind cu adevrat uria.

Momente majore n dezvoltarea transplantului mondial :

1902 - Alexis Carel descrie tehnica anastomozelor vasculare 1902 - Ullman cercetri n domeniul grefei renale 1905 - Florescu - transplant renal experimental la cine 1940 - Peter Medawar pune bazele imunologiei moderne descriind fenomenul de rejet 1954 - Joseph Murray efectueaz primul transplant renal ntre doi gemeni univitelini 1958 - Jean Dausset descoper sistemul antigenelor HLA 1963 - James Hardy efectueaz primul transplant pulmonar

1963- Thomas Starzl- primul transplant de ficat la om, fara supravietuirea bolnavului 1967 - Thomas Starzl efectueaz primul transplant cu supravieuirea bolnavului 1968 - Christian Barnard efectueaz primul transplant cardiac 1968 - stabilirea criteriilor morii cerebrale (Universitatea Harvard) 1980 - este introdus Ciclosporina 1981 - Norman Shumway - primul transplant cord-pulmon 1989 - Christoph Broelsch - transplantul de la donator viu

Thomas Starzl, probabil cea mai importanta personalitate din istoria transplantului Prima serie clinica de transplante renale reusite Primul transplant hepatic la om Introducerea Tacrolimusului Programe de transplant de pancreas si intestin subtire Teoria microhimerismului Xenotransplantul

ncepnd cu anul 1980, odat cu introducerea Ciclosporinei, rezultatele s-au mbuntit spectaculos. Din 1983, odat cu conferina de consens de la NIH (Bethesda, Maryland), transplantul de ficat a fost considerat metod terapeutic. Consecine:

asigurrile au acceptat s preia costurile listele de ateptare s-au mrit nencetat deoarece pe aceste liste au nceput s fie inclui bolnavii nainte de a ajunge n stadiul final al maladiei

n momentul de fa activitatea de transplant la nivel naional se desfoar n cadrul unor programe i este coordonat de un for central (de regul o agenie). ase ri europene (Austria, Belgia, Germania, Olanda, Luxemburg i Slovenia) sunt coordonate de o singur agenie care se numete Eurotransplant n Romnia, potrivit legii 95/2006, activitatea de transplant este coordonat de ctre Agentia Nationala de Transplant

Momente majore n dezvoltarea transplantului n Romnia:


1980 - primul transplant renal de la donator viu Prof. Eugen Proca 1980 - primul transplant renal de la donator cadavru Prof. Petru Dragan- Timioara 1997 - se reiau prelevrile de la donator cadavru: prima n februarie n Clinica Chirurgical Fundeni (s-a prelevat numai rinichiul) i a doua n iunie la Spitalul Clinic de Urgen (s-a prelevat ficat i rinichi).

Iniial istoria transplantului de organe din Romnia a balansat ntre Spitalul Clinic de Urgen Floreasca i Spitalul Judeean Trgu Mure 1997-primul transplant de ficat, fara supravietuirea bolnavului (Prof.dr. Irinel Popescu) 1999 (octombrie) - primul transplant de cord - Dr. erban Brditeanu 2000 (aprilie) - primul transplant de ficat cu supravieuirea bolnavului - Prof. Dr. Irinel Popescu

GREFA

DONATOR
Principii de baza ale transplantarii:

PRIMITOR

1. Cat mai mare compatibilitate genetica; 2. Tehnica de prelevare si transplantare perfecta; 3. Ingrijire postoperatorie atenta.

Clasificarea grefelor

Origine
Autogrefa: acelasi individ Izogrefa: gemeni monozigoti Alogrefa: indivizivi din aceeasi specie Xenogrefa: indivizi din specii diferite.

Topografie
Ortotopic: regiunea anatomica obisnuita Heterotopic: alta regiune anatomica.

Imunologia transplantului

Grefa structura non-self


Raspuns imun non-specific: fagocite, celule APC Raspuns imun specific

Umoral: limfocite B anticorpi Celular

Limfocite T citotoxicitate Limfocite NK ADCC

REJET!

Toleranta imuna

Teoria microhimerismului-evidentierea celulelor dendritice in diverse organe si tesuturi Transplant de maduva osoasa de la donator

Tipuri de rejet

Hiperacut umoral anticorpi citotoxici cu efect nociv asupra grefei Acut celular responsiv la tratament

Acut hiperaccelerat primitor sensibilizat fara anticorpi circulanti

Cronic mecanism necunoscut (?umoral), cu deteriorarea si pierderea grefei

Pretransplant:

Profilaxia rejetului

Evaluarea compatibilitatii ABO Evaluarea compatibilitatii HLA Cross-match test (evalarea anticorpilor preformati) Imunosupresia

Intra si posttransplant:

Ciclosporina Tacrolimus Micofenolat (mofetil, sodic) Corticosteroizi Anticorpii monoclonali Globulinele antilimfocitare/timocitare Sirolimus Ciclofosfamida, azatioprina

Schema clasica de imunosupresie

Inhibitori de calcineurina
Tacrolimus Ciclosporina

Antimetabolit
Micofenolat Azatioprina

Corticosteroizi

Tratamentul rejetului
Tip rejet hiperacut Tratament Plasmafereza Ciclofosfamida Prostaglandina E Retransplantare Corticoterapie Ac monoclonali Ser antilimfocitar Retransplantare Retransplantare

acut

cronic

Tipuri de donatori

Viu rinichi, ficat, pancreas, intestin

Inrudit living-related Neinrudit living-unrelated


cu activitate cardiaca

Cadavru decedat sau in moarte cerebrala

Criteriile de moarte cerebrala

Examen clinic: coma profunda, flasca, areactiva absenta reflexelor de trunchi cerebral absenta ventilatiei spontane lipsa activitatii cerebrale pe EEG

fara activitate cardiaca categorie rar folosita

Prezervarea organelor

Prezervarea: solutii de prezervare reci (14C)


Furnizoare de substante energetice Antagonizeaza efectele nocive ale racirii

Compozitia solutiei ~ mediu intracelular, izoosmotica si izo-pH Tipuri de solutii de prezervare

Wisconsin, Collins, Custodiol, Celsior s.a.

Timpul de prezervare

12 ore Rinichi 24 ore Pancreas 17 ore Cord 4 ore Plaman 6-8 ore
Ficat

Transplantul renal

Indicatii afectiuni renale in stadiu terminal end-stage insuficienta renala cronica


Glomerulonefrite Pionefrite Maladii ereditare Afectiuni metabolice Boli sistemice

Transplant renal - tehnica

Anastomoze:
A renala cu a iliaca externa/interna a primitorului V renala cu v iliaca externa a primitorului Ureter implantat in vezica urinara a primitorului

Transplant hepatic Indicatii

Insuficienta hepatica acuta


Hepatite virale Boala Wilson Ciroze Colangita sclerogena primitiva Hepatita autoimuna

Boli hepatice in stadiu terminal


Afectiuni metabolice Cancerul hepatic

Hepatocarcinomul pe ciroza criteriile Milano Metastazele din tumori neuroendocrine (carcinoidul)

Tehnici de Tx hepatic

cu ficat intreg cu ficat redus cu ficat impartit de la donator viu domino auxiliar

de la donator in moarte cerebrala

Tx hepatic

Fazele transplantarii
Recoltare Transportarea grefei - prezervarea Back-table Explantarea (hepatectomia totala) Grefare (transplantarea propriu-zisa)

Tx cu ficat intreg

Anastomoza cavo-cava Anastomoza portala Anastomoza arteriala Anastomoza biliara

Tx cu ficat impartit
Cele dou grefe pot fi utilizate pentru: un adult si un copil doi aduli

IMPRIREA PE BACK-TABLE

Tx cu ficat redus
Pentru cresterea poolului pediatric

Dezavantaj sacrificarea unui lob hepatic

Tx cu ficat de la donator viu


La copil: Segmentele hepatice II, III (mai frecvent) Hemificatul stng (segmentele II, III, IV)

Segmentele hepatice prelevate de la donatorul in via

Segmentele hepatice transplantate

Tx cu ficat de la donator viu

La adult: Hemificatul drept (segmente 5-8)

Tx hepatic domino

transplantarea ficatului de la un donator marginal cu boal metabolic ereditar (care beneficiaz de un alt transplant hepatic) unui primitor marginal (ex: ciroz i CHC)
Polineuropatie amiloidotic familial Oxalurie familial Hipercolesterolemie familial

split
split
Pacient cu hipercolesterolemie familiala Copil cu glicogenoza

Pacient cu ciroza si CHC

domino
Ficatul unei paciente cu hipercolesterolemie familial ereditar a fost transplantat unei bolnave cu ciroz i carcinom hepatocelular

Transplant cardiac

Indicatii
Cardiomiopatia idiopatica (dilatativa, obstructiva, restrictiva); Cardiopatia ischemica; Valvulopatii Defecte congenitale

Tehnica operatorie
Anastomoze: AS donator cu AS primitor; AD donator cu ad primitor Aorta donator-aorta primitor A pulmonara donator a pulmonara primitor

Transplantul combinat cord-pulmon

Indicatii:
Afectiuni cardio-pulmonare terminale; Hipertensiunea pulmonara; Complexul Eisenemenger; Mucoviscidoza.

Transplantul de intestin subtire

Indicatie:

Sindrommul de intestin scurt


Congenital Dobandit

Anastomoza proximala duodenojenunala Ileostoma terminala

Transplantul pancreatic

Integral Celular Indicatia principala diabetul zaharat tip I Transplant


simultan cu cel renal dupa cel renal singular alone Sistemic Portal Enteral vezical

Drenajul secretiei endocrine (portal)


Drenaj secretiei exocrine


Tx de pancreas si rinichi
Drenaj exocrin enteral Drenaj endocrin sistemic

Tx pancreatic integral
Drenaj exocrin vezical Drenaj endocrin sistemic

Rata insulin-free - 80% la un un an

- 50% la 2 ani
- 10% la 5 ani.

Transplantul cu insule pancreatice

Necesita 3-4 donatori Injectare in vena porta

Rezultate Tx de organe
Tip Tx rinichi ficat cord Cord-pulmon Pancreas Supravietuire 1 an 80-85% 85-90% 81% 70% 87% Supravietuire 5 ani 65% 65% 69% 60% 56%

END