- © Toate drepturile asupra acesrei editii sunt rezervate, Aceasta carte nu poate fi reprodusa partial sau total, prin

fotocopiere, inregistrare san prin orice alt mijloc, nidi permisiunea In scris a Editurii NATIONAL.

'11itdet4 g~ ';etUlie4 1ttf4. ~?t.e~

ISBN: 973-9459-10-2

Prof. dr, Virgiliu Ancar

Dr. Cringu Ionescu

GINECOLOGIE

editura NATIONAL

.

1999

PROF. DR. ANCAR VIRGILIU

_ Seiul Clinicii de Obstetrica-Ginecologie - ~~!ta!ul CJini~ de Urgenta "Sf. PanteJimon", U.M.F. "Carol Davila, Bucure~tl . _ $eful Departamentului I Obstetrica-Ginecologle, u.fv!.F. .cero!

Davila" :

_ Mel7lbru al Academiei Medicale Romane

DR. IONESCU CRANGU ANTONIU

_ Asistent U.M.F. "Carol Davila", n:.edic prima~ =r=: ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantel1mon

- Doctorand

CAPITOLUl1

LA ACEASTA LUCRARE AU COLABORAT:

SINDROAME CARDINALE iN GINECOLOGIE

Dr. Gheorghiu Dian~ Asistent de cercetare obstetrica-ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf: Pantelimon"

- Doctorand

Exista trei sindroarne cardinale in ginecologie: hemoragia, leucoreea ~i durerea pelvina.

Dr Ancar Benedict-Eduard . C I D -le".

. _ Preparator obstetrica-ginecolog1e, U.M.F." aro aVI ,

Spitalul Clinic Polizu

- Doctorand

HEMORAGIA

Dettnitte

Hernoragia, In ginecologie, reprezinta pierderea de sange pe cale vaglnala. La Ietita, menarha se instaleaza 'in jurul varstei de 13 ani. Pubertatea este considerata precoce daca se instaleaza dupa varsta de 8 ani si tardiva daca apare in jurul varstei de 18 ani.

Dr. Pacu Irina

. - . . loqie; ···U·M F Carol Davila"

_ Preparator obstetnca-gtneco . ,. ." .. "

Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantel/man

- Doctorand

I. Tulburarile clelulul menstrual

Dr. Davitolu Bogdan . t bstetr,·ca-ginecologie Spitalul Clinic

_ AS/stent de cerce are 0 '

de Urgenta "Sf. Pantelimon"

- Doctorand.

A. Tulburdri in exces

1. Ciclurile menstruale foarte frecvente (polimenoree) sunt determinate de 0 disfunctie ovaro-hipofizara (insuficienta Iuteala). Aceasta trebuie investigata, deterrninandu-se curba terrnica si efectuandu-se frotiul citohormonal si biopsia de endornetru.

2. Cicluri menstruate foarte abundente se numescu hipermenoree,

Menoragia reprezinta clclul menstrual regular, dar prelungit ca durata, Hipermenoreea poate fi:

a) primard - deterrninata de tulburari de craza sanghina:

b) secundarti - deterrninata fie de 0 descuarnare neregulata a endornetrului ca urrnare a unei tulburari Iunctionale ovariene, insuficienta ovariana, fie ca urmare a unci leziuni organice intrauterine (hiperplazie de endornetru, polipi, fibroame endocavitare).

5

2. Menstre cu reflux redus se numesc hiporrienoree. Hipomenoreea poate 11:

a) primarti - determinata de 0 hipoplazle uterlna sau de insuflclenta ovariana;

b) secundard= postabortum sau postpartum sau generate de stres.

- hipoplazie ovariana;

- ovarita sclerochistica;

- tumori secretante ovariene ce blocheaza sistemul hipotalarno-

hipofizar.

b.3) factori hipotalamohipofizari:

-le.ziuni organics - necroza hipofizara postpartum (sindrom Sheehan); . -: ~1J1~roam~ endocrinometabolice - sindrom Cushing, insuficienta tiroidlana, obezitate;

- qmenoreea de stres.

B. Tulburdrl in minus

1. Menstrele rare (oligomenoree, spaniomenoree) au drept cauza 0 insuficienta horrnonala si pot deterrnina sterilitare (spaniornenorec anovulatorie). Oligomenoreea reprezinta sangerarea menstruala ce apare la un interval mal mare de 35 de zile.

3. Absenta menstruatiei (amenoreea)

a) amenoreea primard reprezinta absenta rnenstruatiei pana Ia varsta de 16 ani si este deterrninata In general de malforrnatil genitale, cum ar fi agenezie uterina sau ovariana, imperforatie himenala On care menstruatia are loc, dar sangele se acurnuleaza In vagin ca urmare a imperforatiei himenale).

Aceasta entitate necesita investlgatii multiple:

din anamneza se retin varsta, antecedentele personate, dezvoltarea pslhosornatica, perioada de crestere a sanilor, daca exista sau nu sernnele periodice de insotire a rnenstrei (crize dureroase abdominaJe); Ia examenul clinic se urmareste existenta sau absenta caracterelor sexuale secundare, iar examenul organelor genitale trebuie facut cu mare atentie, at at examenul organelor genitale externe, cal ~i al organelor genitale interne;

dintre examenele paraclinice trebuie obligatoriu determinate curba termica, efectuat frotiut citovaginal, biopsia de endornetru, histerosalpingografia, histeroscopia :?i eventual celioscopia.

De asernenea, trebuie facute dozari hormonale, deterrninarea FSH-

ului orientandu-se asupra orlginil amenoreei;

.- FSH normal - amenoree de origine uterine: - FSH crescut - amenoree de origine ovariana;

- FSH scazut - amenoree de origine hipotalamohipoflzara.

Pot fi incercate ~i teste terapeutice cu ere area unui ciclu artificial.

b) amenoreea secundarti consta In absenta menstruatiei pentru 0

perioada de 6 luni si are drept cauza: b.l. factori uterini:

- sinechii cervicoistmice;

- atrofii endometriaie;

- tuberculoza genitala.

b.2) factori ovarieni: - ablatie chirurgicala;

- iradiere;

Diagnostic

Este important sa se stabileasca ce organ este disfunctional in cadrul axului hipot.alamohipofizar ~i sa se identifice cauza exacta a amenoreei.

In anumite situatil, alaturi de amenoree este prezenta ~i galactoreea.

fuTERl .---~

Prezent

Absent

-----..

..---

Vagin prezent neperrneabll

• Himen imperforat

• Sept vaginal transversal

Cariotip FSH

Testosteron

• Agemezie Jiillerianii

• Deficit enzimatic

• Testicul feminizant

• Disgenezie gonadalii pura

~

Vagin prezent permeabil

<,

Dezvoltatl

Nedezvoltap

Negativ

'~ Pozitiv

...

FSH ~ <«

Crescut Scazut

Test progesteron

...

FSH

/" ''It

Crescut Sciizut

...

LH

Dlsgenezie gonadalii

Hipogonadism hipogonadotrop

Crescut

Scazut

Insuflcienta

-------... so pc

Schema de diagnostic in cazul amenoree! primare.

6

7

Galactoreea reprezinta secretia Iactata nepuerperala ~i se datoreaza hiperprolactinemiei mid. Secretia lactata se poate manifesta spontan sau in momentul exprimarii sanului.

Pentru a fi siguri de calitatea secretiei ~i pentru a determina prezenta laptelui, se poate prepara un frotiu si examina la microscop.

Testul Ia Progesteron

.----Negativ

------- ..

Pozitiv

dozare TSH

,/

..------ ------.

NORMAL CRESCUT

. Rx~ -------. "<,

turceasca normala Rx de sa anormala Hipotiroidism

Asberrnan

Dozare

LH

...-- --..

Excluderea sindr,

Crescut

Normal

Dozare FSH

/

Doznre Testosteron :~i DHEA-S

Disfunqie lIT usoara

Crescut

Sciizut

si sau

Crescut

Dozare prolactiua

Prolactinii normala

Prolactina crescuta

Insuficientfl gonadiala

Disfunctie hipotalamica severa

...

SOPC

sa

Se repeta prolactina la61uni

Simp tome vizuale

l

TCsauRMN

Cariotip si dozare

anricorpi antitiroidien!

8

9

Schema de diagnostic in cazul amenoreei secundar~.

1. Testiculul feminizant - toate structuriJe derivate din canalul Miiller sunt absente, iar fenotipul estc feminin, dar fara uter si vagin si cu 0 secretie minima de estrogeni.

2. Disgenezia gonadala pura - celulele germinative primitive NU rnigreaza catre creasta genitala, fenotipul este femlnin cu organe genitale interne si externc normals (pentru ca NU se secreta MIF sau androgeni), dar fara secretie de estrogeni.

3. Defecte enzirnatice - testiculul ell deficite enzirnatice va produce MIF, dar nu va produce testosteron, astfel ca organele genitale externe feminine sunt prezerite, dar nu sun! prezente structurile mUlleriene.

4. lnsuficienta ovariana poate fi prirnara (gonadotropi crescuti si estradiol scazut - hipogonadism hipergonadotropic) sau secundara (datorata disfunctiei hipotalamice, eu gonadotropi norrnali si estradiol scazut), Diagnosticut diiereruial al insuficientei gonadale primare (hipogonadism

hipergonadotropic). - idiopatica;

- defecte enzirnatice in steroidogeneza;

- sindrorn de regresiune testiculara;

- hermafroditism;

• Microadenom Macroadenorn

• Hiperplazie

::;cnema ue magnostlc in cazul bolnavelor cu amenoree-galacloree-hiperprolactinemie.

Diagnostic ditererttial

Dupa ce am stabilit care este organul disfunctional, este necesara identificarea cauzei, Yom prezenta in continuare succint cateva dintre elementele de diagnostic diferential al amenoreei primate sl secundare.

Amenoree primara

Gonada nediferentiata a fatului masculin secreta MIF (factorul inhibitor rnullerian) si testosteron. MIF favorizeaza regresia structurilor rnulleriene, iar testosteronul si dihidrotestosteronului determina diferentierea organelor genitale externe si interne masculine.

- disgenezii gonadale (pura, sindrom Turner);

- sindromul ovarelor rezistente;

- postinfectioasa;

- postiradiere.

I?iagn?sticul dtterential al insuficientei gonadale secundare (hipogonadism hipogonadotropic) se face cu cauzele de disfunctie hiootalamica

severa: . . .

- sindrom Kellmann;

-- tumor] ale hipotalamusului;

- anorexia nervoasa;

-- stresul accentuat;

- sdidere ponderala severa:

- efort fizic accentual.

f Diagnosticut diteretuiai u: cadrul sindromului amenoree-galactorco se ace cu:

- turnori hipofizare;

- hipotiroidism;

- hiperprolactinemie idiopatica:

- hiperprolactinemie medicamentoasa'

. - ~timulare nervoasa periferica (stirnularea nervilor periferici toracici, stimutarea mamelonului, leziuni ale maduvei spinarii, leziunl ale sistemului nervos central).

H. Sangerari in afara ciclului menstrual

A. Sangerari in prelungirea ciclului menstrual (menoragii);

B. Sangerari intre menstre (metroragil).

Sangerarile In afara ciclului menstrual pot fi functionale (cicluri anovulatorii, insuficienta ovariana) sau lezionale, determinate de turnori, inflamatii sau de sarcina.

Mecanism patogenic

Existenta mai multor foliculi persistenti are rnai multe consecin]e:

- blocarea ovulatiei, ell blocarea axului hipotalarnohipofizar, care are drepl consecinte clinice perioade de amenoree;

- aparitia ovarelor polichistlce, cu foliculi atretici chistici, cu hipoplazia tecii interne, luteinizarea granuloasei si forma rea unui corp gal ben chistic; - hiperplazia endometrului, de la hiperplazie sirnpla pana la cancer in situ, curnaturatie "i descuarnatie neregulata a acestuia si aparitia metropatiei hemoragice.

Metropatia hemoragica este uneori legata de prezenta unei tumori de granuloasa sau tecate.

Amenoree secundara

Diagnosticul diierentiai in cazul bolnavelor eu amenoree secundara si

test la progesteron pozitiv se face cu: .

a) disfunctii hipotalamice usoare:

- stres; •

- tulburari psihice;

- obezitate;

- idiopatie;

- efort fizic.

b) hirsutism-virilism: -sore;

- tumora ovariana;

.- tumora corticosuprarenalianii; - sindrom Cushing.

c) boli sistemice:

- hipotiroidism;

- hipertiroidism;

- boala Adisson;

- sindrom Cushing.

Forme clintce

a) la fetita - menornetroragii juvenile;

b) la femeia inainte de menopauza -.- generate in principal de 0 hiperplazie endornetriala:

c) in menopauza - cauzate In principal de 0 leziune neoplazica uterina

sau de tumori de granuloasa sau tecale.

Diagttostlcul etiologic almetroragiei a) metroragia la fetita este cauzata de: - corpi straini intravaginali ocazionali;

- vulvita:

- tumori ovariene.

b) metroragia la adolescente ~i la femeile adulte poate fi: - vaginala - hernoragia de desvirginare;

- rupturi postcoitum;

- corpi straini intravaginali introdusl 'in scop de masturbare.

- cervicala - diplazii cervicale;

- neoplasm de col.

- uterina - de cauza endometriala (hiperplazle de endometru, neo-

plasm de endometru);

- noduli fibromatosi, In special cei endocervicali;

- avort;

- sarcina ectopica.

- ovariana - tumori secretante ovariene.

10

11

c) metroragia In menopauza sugereaza In primul rand posibilitatea existentei unui cancer genital, vaginal, cervical sau de endometru, dar poate sa fie si 0 metroragie estrogenopriva.

2. Sindromul intermenstruallezional are drept cauze: - infectii acute sau cronice;

- polipi cervicali;

- leziuni displazice cervicale;

-' retroversia uterina;

- fibroame submucoase;

- ovarita sclerochistica;

- hiperplazie de endometru.

c. Dlsmenoreea reprezinta prezenta de menstre dureroase, Ea poate fi primara (de la menarha) sau secundara (postaborturn). Va 11 tratata la .Durerea pelvina".

HI. Slndroame legate de elclul menstrual

A. Sindrotnul premenstrual

Apare cu 3-5 zile lnainte de menstruatie, intalnindu-se la 36-40% dintre

femei, fiind mai frecvent intre 18-35 ani.

Simptomatologie

a) manifestari congestive:

- sanii se maresc oi devin durerooi;

- apare 0 retentie de apa, cu edeme.

b) rnanifestari nervoase: - iritabilitate;

- nervozitate ;

- anxietate;

-insomnie;

- cefalee, migrene.

c) rnanlfestari viscerale - apar pe mici leziuni organice preexistente: - aparatul digestiv-dispepsie, dischinezie biliara, colici hepatobiliare:

- aparatul respirator - crize de astm, laringite;

- sistemul osteoarticular - cervicalgii;

- mai apar alergii cutanate, urticarie, herpes (herpes.catamenial).

Tratament

- diuretice (spironolactona):

-- tratament hormonal - contraceptive orale combinate confiscate sau

progestative de sinteza; - sedative.

Asocierea de sedativ eu un diuretic si progesteron se gaseste In preparatul Precyclan, care se administreaza cate 2 comprimate pe zi, timp de 10 zile.

B. Sindromul intermenstrual

l. Sindromul intermenstrual functional (sindromul de ziua a IS-a) se manifesta clinic prin durere hlpogastrica cu iradiere spre anus si spre lombe, care apare In zilele 13-14 ale ciclului menstrual. lntensitatea durerii este variabila. Uneori durerea este atat de atroce incat sirnuleaza un abdomen acut, fiind citate laparotomii albe pentru aceasta: Hemoragia In general este redusa cantitativ..rnirnand 0 mica menstra, dar uneori poate sa fie.abundenta.

Acest sindrom este determinat deponta ovulara si nu exista In ciclurile anovulatorii:

LEUCOREEA

Detlnitie

Femeia prezinta 0 scurgere vaginal a fiziologica, cu ongme dubla, vaginala si cervicala. Cresterea cantitativa a acestera sau rnodificarea ei calitativa definesc leucoreea.

Etiologie

1. Factori endocrini:

- hipersecretia glandelor cervicale;

- hiperestrogenia.

2. Factori infectiosi:

"7 vaginite trichomoniazice, candidozice, microbiene etc.; - cervicite infectioase, leziuni displazice cervlcale.

3. Factori reactionali:

--leucoree deterrninata de iritatia mucoasei la dezinfectanti, cosmetice si lubriflanti vaginali.

VaginuJ se apara de agentii infectiosi externi prin descuamare vaginala continua, prin prezenta bacililor Doderlein si prin pll-ul vaginal care este acid.

Din anarnnezd retinern momentul aparitiei leucoreel, In ce perioada a ciclului menstrual apare, daca este sau nu legata de o anumita perioada a cicJuJui menstrual, daca apare dupa contactul sexual sau daca este episodica. De asernenea, constatarn daca exista sau nu sirnptome asociate: prurit vulvar, arsurlvaglnale, dispareunie, polakiurie, disurie sau dureri pelvine.

La examenul local se exploreaza eu atentie vulva si regiunea perivulvara, in vederea diagnosticarii unei vulvovaginite;se exploreaza vagi nul si secretia vaginala, colul uterin, efectuandu-se ~i colposcopia In cazul existentei unor leziuni suspecte pe col ~i. in final, se efectueaza tactul vaginal, pentru explorarea uterului si anexelor.

12

13

Se recolteaza secretia vaginala in vederea exarnenului bacteriologic, care consta In examenul froriului, precurn si in 1I1sam[m!area pentru culturi ell efectuarea antibiogramei. Trebuie efectuate obligatorin culturi pentru Chlamdia. Daca se sLlspicioneaza 0 infectie cu Neisseria uonorrhoeae. atunci trebuie recoltata secrepe si din uretra !,)i gJandele Ske~e In vedere~ examenului bacteriologic.

Diagnostic diterential (false leucorei)

. Diagnosticul diferential al leucoreei se face in special ell piometria, mcontrnenra de unna, flstule uretro- vaginale sau vezico-vaginale.

Forme clinice

2. in perioada prepubertara poate aparea 0 !eucoree accentuata. IV. Leucoreea fa femeia ill menopauzd

Hipoestrogenia ce caracterizeaza menopauza determina involutia epiteliului vaginal cu atrofia rnucoasei, ceea ce predispune la infectie.

Tratament

Tratamentul leucoreei se face In functie de cauza (vezi capito luI .Patologia benigna a vulvei ~i vaginului").

In cazuf vulvovaginitelor tratamentul estein general local si consta in spalaturi vaginale !?! aplicatii locale de ovule, creme, In functie de agentul etiologic. In cazuri grave este necesar si tratament sistemic.

I. Leucoreea la temeia adului

L Leucoreea generate de leziuni cervicale:

A. leziuni cervicale cronice - toate leziunile cervicale. de la cele rnai simple (ectopia) paWl la carcinornul in situ, se pot rnanifesta clinic pnn leuc.oree .. Aceasta n:1ai poate II determinata -?i de endocervicite cronice, ca ~I de hipersecretia glandelor cervicale.

B. .Ieziuni ~erv~cale acute - infectii microbiene cervicale cu gerrncul

banali, cu Neisseria gonorrhoeae etc.

2. Leucoreea generate de leziuni vaginale:

A - vaginita trichomonrazlca se poate prezenta Si ib mai rnulte forme: - forma latenta:

- forma subacute;

- forma acuta:

- forma recidivanta,

Leucoreea este verzui cenusie, SPUm0aSa, urat mirositoare. !l- moniliaza vaginala este determinata de Candida albicans.

. In ~~neral, se pm~inta sub 0 forma discrete, usoara, dar se poate asocia

!,)I eli Trichomonas $1 este frecvent recidivanta, .

Leucoreea este alblcioasa, grunjoasa si branzoasa sub forma de

depozite. .

C - vaginitele microbiene - eu colibacili, enterocoe, stafilococ, gonococ; D - vaginite reactionale la corpi straini intravaginaIi introdusi in scop de :nasturbare sau la solutii dezinfectante vaginale, lubriflanti vaginali sau antlconcep~ionale.

II. Leucoreea la femeia gravidii

. Exist~ 0 hi?rore~ fiziologica de sarcina. Ferneia gravida este predlspusi la Infectii vaginate, m special cea candidozica si cea parazltard.

IH. Leucoreea la fetita este generata de:

1: Vulvovagin~t~ cu germeni banali care apar In general prin contammare de la parinti, din cauza folosirii acelorasi obiecte de igiena si a

aceleiasi Ienjerii. . ,

DUREREA PElVINA ~I ABDOMINALA

Durerea pelvinasi durerea abdominala sunt cele mai comune acuze In practica ginecologica si evaluarea lor este adesea diflcila. Greutatea stabilirii diagnosticulul se datoreaza atat nurneroaselor entitatl patologice ~i tulburari functionale ce dau acest tab lou clinic, cat ~i raspunsutui individual diferitla durere.

Durerea pelvina si In etajul abdominal inferior este descrisa ca 0 senzatie neplacuta, care poate sau nu sa alba ca substrat leziuni tisulare actuale sau potentiale, si se insoteste de fenomene subiective in grade variate. Durerea poate fi descrisa in absenta unor modificari tisulare, adeseori datorandu-se unor cauze de ordin psihosocial.

Deo';'rece durerea pelvina este de obicei dificil de descris, trebuie sa se faca un istoric meticulos. Trebuie aflat debutul (acut sau cronic), localizarea, duratafeonstanta sau ciclica) si severitatea, ca sl simptornele asociate, cum arfi febra, frisoane, anorexie, greata, varsaturi sau sangerare. Medicul trebuie, de asernenea, sa stablleasca daca durerea este asociata ciclului menstrual, daca necesita terapie intensiva sau este asociata procesului reproductiv.

Caracterlsticlle generale ale durerii

Debutul poate fi brusc sau progresiv. Debutul brusc sugereaza un eveniment peritoneal acut, cum ar fi perforatia, hernoragla, ruptura sau torsiunea. Similar, se poate prezenta 0 colica a tractului urinar sau gastrointestinal. Debutul progresiv sugereaza inflamatia, .obstructla sau u proces cu evolutie lenta .

Localizarea. Durerea abdominala generalizata sugereaza 0 iritatie peritoneala extensiva, Durerea epigastrica sugereaza afectiuni in structurile inervale de T6-T8: stomac, duoden, pancreas, ficat, vezica biliara, Durerea periombllicala sugereaza afectiuni aleviscerelor inervate de T9-TIp: intestin subtire, apendice, ovare, ureter superior. Durerea hlpogastrica sau

14

]5

suprapubiana orienteaza asupra afectiunilor organelor inervate de T I 1- T12: colon, vezica urinara, ureter inferior, utero Durerea pelvina apare in afectiuni ale structurilor inervate de 52, 53 si 54 (col) sau TlO-Tl2 (ovar, trompe uterine). Durerea in umar poate reprezenta 0 durere proiectata prin iritatie diafragmatica.

Caracterul. Durerea ritmica, colicativa, sugereaza fie contratli musculare ale unui organ cavitar, fie 0 presiuneintraluminala a unui organ cavitar. Durerea constanta sugereaza un proces inflamator, supradistensia unui organ solid sau compromiterea lrigatlei sanguine a organu!ui. Durerea intermitenta dar putemic~ se poate datora unei torsiunl partiale a unei formatiuni tumorale. Durerea pozltionala sugereaza 0 masa pelvina mobila simptomatica intr-o anumita pozitie. Durerea surda apare 'in procesele inflamatorii.

Durata si recurenta episoadelor dureroase ne ajuta sa stabilim daca problema este acuta sau cronica, iar daca pacienta a avut 0 durere similara in antecedente sau pentru 0 perioada lunga se exclude 0 problema acuta. Atacurileacute dedurere pe perioade lungi de minim 48 de ore ~i care sunt recurente pot fi secundare unor afectiuni cronice.

Simptome asociate. Sangerarea vaginala asociata durerii pelvine in general indica 0 patologie genltala. Febra sl frisoanele indica 0 infectie pelvina ce s-a extins sistemic. Anorexia, greata, varsaturile, desi nespecifice, indica 0 patoiogie a tractuiui intestinal, neopiazie pelvina sau un accident pelvic acut.

Sincopa, colapsul vascular sl socul indica 0 hemoragie intraperitoneala.

Polakiuria, disuria, durerea in flanc sau hematuria sugereaza 0 patoiogie a tractuiui urinar.

Durerea in umar indica iritatia fetei anterioare a diafragmului produsa de sange, tntalnita in ruptura unei sarcinl ectopice, a unui chist ovarian sau a splinei.

Examenul fizic. Examenul general presupune urrnarirea sernnelor vitale (presiunea sanguine, puIs, respiratia, temperatura), aspectul general al bolnavei (relaxata, anxioasa, agitata, septica, rigida, nivelul constientei), examenul fizic al aparatului cardiovascular, respirator, digestiv etc.

Examenul abdomenului trebuie sa fie meticulos sl medicul trebuie Sa inspecteze abdomenul pentru a evalua .distensia, conturul si pentru a determina localizarea durerii. Auscultatia trebuie realizata cu atentie pentru a evalua zgomotele intestinale hipoactive sau hiperactive. Percutia ajuta la localizarea zonei de sensibilitate si la evaluarea ascitei, distensiel, tumorilor si dimensiunilor organelor. Palparea trebuie sa fie blanda, pentru a vedea exact zonele de sensibilitate maximasi localizarea maselor tumorale, precum si apararea si rigiditatea abdorrienului.

Examinarea pacientei se finalizeaza prin exarnen genital cornplet, care

orienteaza si mai exact asupra sursei genitale a dur~rii. '

Examenul de laborator: date pentru stabilirea diagnosticului pot fi obtinute ~i prin urmatoarele teste de laborator:

• hernoleucograrna si frotiu: 0 crestere a numarului leucodtelor si in special cu deviere la stanga a formulei leucocitare indica un proces infectios: scaderea numarului de hematii indica 0 pierdere de sange;

• analiza urinii (exarnen sumar de urina si urocultura): prezenta bacteriilor, leucocitelor sau a hernatiilor sugereaza originea urinara a durerii;

• testul de sarcina, efectuat prin dozarea HeG, este important In evaluarea pacientei ce poate fi gravida. Un test negativ exclude aceasta posibilitate, in .tlmp ce un test pozitiv trebuie sa fie urrnarit prin deterrninari succesive:

'" culturile cervicale pentru gonococ si Chlamydia sunt indicate daca infectla pelvina este suspectata; daca se suspccteaza () boala eu transrnitere sexuala trebuie facut testul HIV;

• punctia fundului de sac Douglas poate fi utila in slabilirea prezentei de sange sail lichid liber in fundul de sac posterior;

'" radiogralia abdominala In cJinostatism, supinatie si decubit lateral poate arata: obstructie intestinala, aer liber sub diafragm, ~ugerand perforarea unui organ plin cu aer, lichid liber, sugerand hemoragie, chist rupt sau calcificari (calculi renali, calculi biliari, mioame ealcificate, ehisturi derrnoide).

• ecografia este folositoare in particular la evaluarea pelvisului in vederea stabilirii diagnosticului, mai ales in sarcina intrauterina la Inceputul evolutiei, sarcina ectopica sau mase anexiale.

.. laparoscopia este folositoare in diagnosticul durerii pelvine cronice, deoarece permite vizualizarea directa a structurilor pelvine si uneori tratarea afectiunii: acest procedeu este contraindicat la pacientele cu soc hipovolemic sau obstructie gastrointestinala,

In continuare, vorn detalia cateva aspecte legate de cele mal frecvente afectiuni care dau durere pelvina si in abdornenulinferior.

Abdomenul acut

Abdomenul acut poate fi general de un nurnar mare de afectiuni ale viscerelor abdorninale, intre care si de ordin ginecologic. Sindromul include durerea acuta, 'in general ell debut brusc, aparare musculara sl diminuarea sau absenta peristaltismului intestinal. Durerea poate fi produsa de hernoragie, infectie, infarcte tisulare sau obstructii intestinale, III acest caz peristaltismul intestinal putand Ii accentual. Dintre afectiunile ginecologice care pot genera eel mai frecvent simptomato\ogie de tip abdomen aeut sunt de retinu: : salpingitele, abcesele tubooovariene, sarcina ectopica, torsiunea anexiala sau ruptura unui chist ovarian. Ele trebuie avute In vedere pentru diagnostic:uI diferentlal al altor afectiuni chirurgicale ce genereaza abdomen acut, cum ar fi apendicita acuta, limfadenitele sau infarctul mezcnteric, colecistita acuta, ulcerul perforat, pancreatita acuta, infarctul sal! ruptura splenica etc:.

16

17

Pentru precizarea exacta a cauzei est ' ,I',

care In afeepunile gin I " ., • e Important oe strut sedlU! durerii

frecveru _ si ca rac\:'rue, cao ogtl~e ~Istefm etajul abdominal inferior -, mai

" t, ees Pia n a eel" '\ ' I .' ,

ale ,intestinului sau vezieii lIri~a~e d :Iunl ~ saY,l~glene, c~ si ~n _cele

penoade paroxistice, In Ire care exi~t'~ ~r~l~a l~ste ll~a! rnult <.;ohcatl,,:a, CH mflamatorii ale ovarului durerea est: I~~cr~a e_ n:dl,rero~se. In a,fectIUniJe

cu caracter pulsatil, ' ntinua, ctdeseon foarte Interisa si

Diferentierea afectiuniJor Qinecol' ('" t . , • v

una d. intre cele rnai f~ecve~t'~ , bl ogrce acute de apendicita c.'leuta este

" . ' . If_ proL erne Cl.I care Sp conf ' t" di •

conditii de urgenLa mal ales 1- fernail tiner :' run a me icul If!

d b . v ." '<l el e mCIC 51 adolf'sce te.Anendi . ,

e uteaza ell durere paraornbl]] la : ,'. _" n e. pen rcita

I. <1__ rca a sau epillastnc" .

rzeaza In fosa iliac-a dreapt.- .' .' . . 0 .. ,ct, care apo! se loca-

• .... ··a ~I se msotesto de ano"ex' ,- t ' - - . Insalpll1glte febra tincie sa. fie IT . A "I·'v., I re, gH:ct.u $1 varsatun,

mare, Aceste aspecte sunt strict o:i~ Jt~, ~::' r: ch,::c.rea dt; mteI~sit<tte mai dlfereuti ~ J este a j " . , en a.n '-", mtrucat m realltato dlagnostic'll

. n.. ( esea ImposlbJ! la 0 prima examinare. c"c •

~bdomenul aeut !a femeile rna! in ·Y·.·· ,.,.;0 .

torsiuriea sau ruptura unei t . " _ . ,:a.sta sug"',redZd mal degraba

. - umoll anexiata colecistn - t-

perforat, Afec~jlJni!e inflamatorii in sf . '1_' , ~ acuta, ulcerul

I' -, . ferne! . . era gemta a sunt mal putin f·

a aceste emer; uneori sun! posibil d '. . '... recvente

antecedenn-. I e uren la feme! cu hgaturi tubare In

Ceroicitele acute, cel mai frecvent produse de Neisseria Gonorrhoeae sau de Chlamydia Trachornatis, se pot asocia frecvent ell durere pelvina acuta care iradiaza 111 regiunea lornbara sau In membreie inferioare. Se tnsotesc de leucoree abundenta caracteristica, febra In grade diferite, lcucocitoza si cresterea VSH. Diagnosticul cert este pus pe culturile recoltate din secretiile patologice, iar tratamentul se bazeaza pe acest rezultat.

Endometritele sunt inflarnatii ale endornetrului produse III general de Neisseria sau Chlamydia. Durerea este in general pe linia rnediana in regiunea pelvinasau etajul abdominal inferior, se poate insott de sangerare si este mal frecvent surda si constanta, Tratamentul depinde de agentuJ etiologic imp li cat.

Fibroamele uterine degenerate sunt 0 cauza frecventa de durere intensa sau surda in regiunea hipogastrica. Diagnosticul este facilitat de descoperirea la examenul fizic al unui uter marit ca volurn si neregulat, ferm la pal pare. Se poate insoti de usoara leucocitoza, dar 'in general pararnetrii de laborator sunt In limite normale in Jipsa unor aile complicatii ale fibromului.

Endometrioza se tnsoteste de durere cu caracter foarte variat, care depinde' de localizarea [esutulul ectopic si se poate manifesta de la dismenoree ~i dispareunie pfma la disconfort pelvic continuu si generalizat.

Torsiunea anexiald tu prezenta sau nu a unei tumori chistice ovariene se poate manifesta prin durere acuta, colicativa sau continua, care a fost discutata In cadrul abdomenului acut. Se confunda usor eu apendicita acuta sau eu boala inflamatorie pelvina. Uneori, torsiunea unei hidatide Morgany poate da 0 simptomato\ogie asernanatoare.

Ruptura unui chist ovarian se insoteste de durere puternica eu instalare brusca. Eclatarea unui chist luteinic 'apare, 'in general, la mijlocul ciclului menstrual sl daca este pe partea dreapta confuzia cea mai frecventa este cu apendicita acuta.

Sindromul de hiperstimulare ooariand este 0 entitate rara, care apare lafemei ee au facut tratament de stimulare a ovulatiei, Ovarele sunt mull marite de volum, cu numeroase chiste foliculare, un chist mare al corpului galben si edem stromal. In cazurile usoare apare 0 usoara crestere In greutate, distensie abdorninala si durere abdominala in etajul inferior, constanta sl de intensitate medie. Cazurile severe pot include si ascita, lichid pleural, hipovolernie, oligurie, tulburari electrolitice, dispnee. Terapia presupune spitalizare, monitorizare atenta (mai ales ca aceste femei sunt adesea gravide), repaus la pat "i reeehilibrare hidroelectrolitica.

, Degenerarea unei tumori anexiale prin Intr~ruperea aportu!ui sangvin la nivelul tumorii poate sa provoace durere acuta In etajlll abdominal in·ferior.

Durerea din afectiunile ginecqlogice, dintre care am enllmerat cateva, trebuie diferentiata de durerea data de cauze negineeologice. Ne-am referit

Durerea pelvlna acuta

Durerea acuta de cauza ginf'coloaica . _ A

pelvina, cat si ca durere In . - J' .::> ,.e~te. p~e~enta atat ,ca cllIn~re

afectiunl de durere Ja acest n~~:i~ abdomina] mtenor, dar exista ~i alte

Aoortul ia curs, incomplet efectuat am . , .

se insotesc de durere pe linia m dl '_ eruntarea sau irrunenta de avort

. , e lana sau In a b 1- •

nului ~i este de obicei colicativa Se A t I rn ~,e parti ale abdome-

cand apare Inrectla (avort septic) ;P~~~~f:bte ~~ sangerare vaginala, iar generale asociate C!U leucocit -. . . ra, nsoanej«, alterarea starii

. -' - - . oza 51 cresterea VSH Testeif' ~ I . ,

sarCIna efectuato In acest moment st. t , . ." . ~ sero ogice oe

S .. ' - m. pozltlve "I confirma diagllosticul

arctna extrauterinii se asociazs In I ~'

continua, desi uneori poate fi bilat L.~ _u gen~ra ,c~ durere ul1JJaterala,

consta in distensia trompei uterinee~a a sau colicativg, M~c~njsmul durerii peritoneala data de sanzele din eri~te de ~re;;terea sarcl:'lJl sau de iritatia avortuhu tubar. In majo~itatea c~z ~neu, in ca~ul .rupem trompei sau al anamneza deceieaza Intarzier~a ~~ or apare ~I sangerar~ vaginaia, iar temperaturii poate fi prezenta dar eu u t~ser.lt~ menstru_apei. Cresterea si VSH-ul sunt normale. Niveiul' ,valo~CmJcl, darnumaru.' de leucoeite ecografic ajuta la punerea cli!e~~ a. 1 ~ es~e er.eseu~, lar eXclmenul gestaponal In zona anexiala sau In e:c~:~11 UI _prm Vlzll~hzar,:a sa.cului uterina. Examenul fizic reI eva ~ezent-' de~ea prezen!e., sale. 111 cavItatea sangelui 111 cavitatea pelvina ~e poa~a U~~I mase ,anexJale~ rar prezenta fundului de sac Douglas, Pacienta oat' e 0 .)I~cta pr.1I1 pun cpa _ v~ginala a de defecatie 'in cazul acumularii ~ . ,e des;:ne preslune rectala ~I senzatie

e sange 111 fundul de sac posterior.

18

19

deja la cateva dintre aces tea, pe primulloc fiind desigur apendicita acuta, Femeile tinere suferind de un sindrom functional intestinal prezinta adesea dureri colicative in fosa iliaca st;-lnga sau gerieratiaate ~i care se accentueaza In conditii de stres sau tensiune ernotionala, Cistitele se insotesc de durere in etajul abdominal inferior care este in geueral.insotita de disurie. Litiaza renal a da durere intensa, colicativa, la nivellombar, eu iradiere pe traiectui ureteral in fosa iliaca de aceeasi parte, dar uneori chiar in lntreg abdomenul.

paciente au in realitate afectiuni psihosomatice si necesita tratament in acest sens.

Retrooersia uterind a fost incriminata in rnulte cazuri de durere pelvina cronica, dar se pare ca circa 20% dintre toate femeile au retroversie sau retroflexie uterina, Rareori aceasta conditie este patologica si In majoritatea cazurilor uterul poate fi mobilizat din pozitia sa posterioara in pozltie anterioara prin palpare bimanual a si cu femeia in pozitie genupectorala. Daca s-a reaJizat acest lucru ~i durerea cedeaza, medicul poate insera in vagin un pesar care sa sustina uterul 'in aceasta pozitie sause poate recurge la procedee chirurgicale. In !najoritatea cazurilor, modificarea pozitiei durerii nu cupeaza durerea. In cazuri rare uterul este fixat posterior in pelvis prin aderente posLoperatorii sau postinflamatorii sau prin endon ietrioza si in ac:este cazuri boala de baza este cea care deterrnina durerea,

Sindromul Masters-Alien ar fi 0 alta cauzd a durerii cronice. Cei doi au emis ipoteza ca in cursul traurnatisrnelor obstetricale se produc leziuni ale foitei posterioare a ligamentului larg, iar uterul capata 0 mobilitate exagerata, putandu-se roti liber. Multi medici -au 'incercat sa rezolve chirurgical aceste cazuri, leziunile fiind vizibile la laparoscopie, dar totusi este dificil de a dernonstra 0 relatie certa de tip cauza-efect, arneliorarea datorandu-se uneori unui efect placebo.

Congestia uasculard peloind s-a observat In rnulte cazuri, manifestanduse prin durere ~i senzatie de presiune 'in pelvis, care incepe dimineata ~i se accentueaza pe parcursul zilei. La exarninarea laparoscopica uteruI apare usor vioIaceu, eu varicozltati la nivelul vaselor ligamentului largo Nu iDSet toate femeile la care s-au deseoperit aceste modlficari acuza durere si este dificil de stabilit daca intr-adevar aceasta este cauza durerii.

Inttamatiile genitale pot determina durere pelvina cronica cu mase inflamatorii reziduale, dar adeseori durerea nu cedeaza nici dupa un tratarnent eorect si sustinut, Sunt foarte dureroase parametriteleeronice, durerea fiind continua, surda, dar uneori are paroxisme, este accentuate de ortostatisrn !?i se poate insoti de dispareunle. Durerea este accentuata de rnobilizarea colului sl a corpului uterin 'in tirnpul examenului genital.

Endometrioza este 0 cauza com una de durere cronica, ce trnbraca aspectul dismenoreei care se agraveaza 'in cursul vietii femeii ~i in cursul rnenstruatiei de la 0 zi la alta. Asocierea eu sterilitatea orienteaza asupra diagnosticului.

Atectiunile rnusculoscheletice se Insotesc. de asemenea, de durere pelvina. Recent s-a evidentiat existenta unor puncte "trigger" la palparea peretelui abdominal anterior a regiunii Iornbare sau la tactul vaginal; stimularea lor produce durerea de care sc plange pacientul, iar inflltrarea la aces! nivel a unui anestezic duce la dlsparitia durerii pe 0 perioada de tirnp rnai mare decat actiunea anestezicului local. Aceste observatii au condus la ipoteza potrivit careia, in unele cazuri, durerea pelvina acuta

Durerea pelvina crorilca

Durerea peloind cronicd si recurentd este una dintre cele mai frecvente probleme cu care se confrunta medicul gineeolog. Cauzele frecvent intalnlte sunt infectlile pelvine tratate incorect sau incompiet, infectiile pelvine reeurente, endometrioza, aderentele postoperatorii, afectiunile vezicii urinare sauafectiunile intestinale. In TT1111te cazuri, 'in ciuda acuzelor subiective, nu se poate decela substratul durerii pelvine (chiar in conditiile efectuaril laparosc;opiei diagnostiee). Majoritatea autorilor sunt de aeord ca, daca durerea cronica persista minimum sase luni, exista un substrat patologic.

Pentru evaluarea corecta a unei paciente cu durere pelvina cronica este necesara 0 anamneza riguroasa, care sa cuprinda descrierea detaliata a durerii si a circurnstantelor de aparitie On timpul menstruatiei, interrnitenta, continua, legata de perioade de stres etc.); prezerita durerii si la nivelul altor organe (dureri de cap, dureri de spate etc.); caracteristicile ciclului menstrual (interval de aparitie, flux menstrual, durata); prezenta dispaureniei; aspecte psihosociale si legate de activitatea profesionala; afectiuni asociate (ale tractului urinar, intestinal); antecedente obstetricale ~i ginecologiee (infectii pelvine, interventii chirurgicale, nasteri, avorturi). Examenul fizie trebuie sa fie complet si in muIte cazuri este indicata laparoscopia diagnostica. Este important pentru medic sa determine nu numai natura precisa a durerii, dar sl aspectele mentale, psinice si statusul social, pentru a deduce ce factori influenteaza simptomatoiogia cornplexa.

Din punctul de vedere paraciinic, In afara investigatiilor uzuale sunt neeesare recoltarea eulturilor din col (adesea sunt implicate infectii cronice eu Gonococ sau Chlamydia), exarnenul Babes Papanicolau, VDRL, examenul sumar de urlna ~i urocultura. In unele cazuri, cand aspectele clinice sunt sugestive, se fac Investigatii complexe ale tractului urinar .:-i intestinal.

Mult timp s-a considerat ca cea mai frecventa cauza a durerii pelvine eronice sunt adereruele postoperatorii, diagnosticate celt prin laparoscopie, dar in prezent acest lucru nu mai este valabil. Dupa investigarea complete si corecta a acestor fernel, adeseori medicul nu poate decela cauza durerii. In trecut s-a oferit un mare nurnar de explicatii, in lipsa unui diagnostic precis, cum ar fi: pozitii anormale ale uterului, leziuni ale sistemului de fixare a uterului sau congestia vasculara pelvina. Totusi, rnulte dintre aceste

20

21