CHRONIC PANCREATITIS

2014

Ecce viermele

ANATOMIA
Form paralelipipedic 6/4/3 cm Procesul uncinat Canalul principal 4,3,2 mm Canalul accesoriu cranial de ampula Vater Vase din hepatica, splenic, AMS Raporturi strnse cu v.port

Structura acinar

SECREIA ESTE DEPENDENT DE METABOLISM

Activare :

faza cefalic faza gastric faza intestinal

Inhibare : stimuli adrenergici somatostatina PP secreia intestinal de peptidaze

ENZIME
Proteolitice - tripsinogen - chemotripsinogen - elastaza - carboxipeptidaza A,B - kallikreina

ENZIME
Lipolitice - colipaza - lipaza - carboxihidrolaza

Glicolitice amilaza 1,4

AUTOLIZA E PREVENIT :
Sinteza de precursori inactivi Enzime anvelopate n organele Antiproteaze intracelulare

ANTIPROTEAZE CONTROLATE GENETIC

PRSS1 menine enzimele inactive SPINK1 menine integritatea inhibitorilor CFTR regleaz secreia de bicarbonat

Modificri morfologice
Distrugerea parenchimului exocrin
Focal Segmentar Difuz

prin: anomalii ductale infiltrat inflamator fibroza

Macroscopie

Microscopie

Pancreatita Cronic Alcoolic:

Greu de difereniat de PA Timp de certitudine 5 ani

Criterii
DEFINIT:
Calculi pancreatici

Leziuni la ERCP
Steatoree > 7g / zi (in absena altor cauze) Piesa operatorie

Opinia curenta
Alcoolul este responsabil de atingerea CRONIC dar descoperirea clinic poate fi : ACUT, ZGOMOTOAS, PRECOCE sau, dimpotriv: DISCRET I TARDIV !

Pancreatita alcoolic
Relaia abuz alcool-pancreatit este STABILIT. Dar: 1.Majoritatea pacienilor sunt alcoolici 2.Majoritatea alcoolicilor nu au pancreatit

Barachs Rule :

An alcoholic is a person who drinks more than his own physician.

 5-10 % din alcoolicii heavy dezvolt boala. Aceasta subliniaz nc o dat relaia factori exogeni- factori genetici .

1. Mecanisme celulare
Creterea enzimelor (lipaza, amilaza, proteaze) Scderea inhibitorilor Interferena cu transportul intracelular

2. Mecanisme canaliculare
Hipervscozitate prin hexozamine Hipoproducie litostatina Anomalii ale proteinei GP 2

Pancreatite Genetice
1. Pancreatite cronice ereditare 2. Deficitul 1 AT
3. Fibroza chistica a pancreasului

 Pepsinogenul cationic (PRSS I = serine proteinase 1) :

se autoactiveaz mai usor e rezistent la autocataliz

Imunitate umoral
Coexistena atingerii pancreatice cu: S Gougerot Sjogren CSP CBP LES a generat ideea dry gland syndrome / autoimmune epithelitis

Imunitate umoral
Antigene int:

1. Anhidraza carbonic II 2. Lactoferina 3. Anhidraza carbonic IV Nashimori Gut 2005

Imunitate celular
Limfocite citotoxice CD 8 Intervenia IL2, TNF , IFN (profil Th1)

Pancreatite asociate B.I.I.

Difereniat de 1. Pancreatita medicamentoas
Sigura 5 ASA Probabil la prednison i metronidazol Improbabil la tacrolimus i ciclosporin

2. Pancreatita litiazic
Atingere ileala Nutriie parenteral

V. Pancreatite acute severe recidivante

Pancreatita acut necrotic Pancreatita acut recidivant Pancreatita acut ischemic Pancreatita acut dupa iradiere

VI. Obstructive
1. obstrucIe canalicular 2. stenoza canalicular cicatrizant 3. pancreas divisum 4. diskinezie sfincter Oddi

Teoria refluxului

Teoria obstructiva

Litogeneza

ASPECTE CLINICE
Durere abdominal :tip A, B Maldigestie Diabet zaharat

MECANISMELE DURERII N PANCREATITA CRONIC

I. Durerea extrapancreatic a) stenoza cii biliare principale b) stenoza duodenului (groove pancreatitis ) Explic durerea postprandial(20%)

 II. Durerea pancreatic A. Teoria creterii presiunii intraductale - decompresia influeneaz durerea - suplimentele enzimatice scad CCK - insuficiena e indolor !

 Contraargumente - Durerea exist i la insuficienii pancreatici - Octreoctidul e ineficient - Persist la decomprimaii chirurgical n 30% cazuri

 B. Teoria ischemic

Hipertensiunea ductal i parenchimal comprim vasele producnd ischemie

 C. Teoria fibrozei

Crete presiunea intraductal.

Nu exist corelaie fibroz-durere

D.Teoria inflamaiei neurogene Substana P se leag de receptorii de neurokinin (NK-R1) genernd inflamaie.

DIAGNOSTICUL IMPUNE ASOCIEREA CU

TESTE IMAGISTICE

TESTE FUNCIONALE

IMAGISTICA
Radiografie simpl Echografie Tomografie computerizat Colangiopancreatografia RM+secretin Echoendoscopia Colangiopancreatografia retrograd per endoscopic Elastografia per endoscopic

Pancreatita cronic - CT

Pancreatita cronic calcificant

Pancreatita obstructiv -ERCP

Pancreatita cronica - ERCP

ASPECT NORMAL AL ELASTOGRAFIEI PANCREAS

ENZIME
Tripsina seric

Chemotripsina fecal
INSENSIBILE!

STEATOREE - Sudan

TESTE DINAMICE-caracteristici:
Sensibile Specifice Uor de realizat Neinvazive Ieftine

TESTUL CCK-SECRETIN
Standardul de aur Complex Consum timp Neplcut Greu de suportat Centre teriare Nestandardizat Recent nlocuite cu dozarea Zn

TESTE DE DIGESTIE
Prnzul Lundh

PABA (specificitate 90% n prezena steatoreei, 65 % I.E.P. Moderat)

Lauratflorescein

Teste respiratorii
Colesteroloctanoatul (+ D-xiloz) Trigliceride Utilizeaz C13

Arbore decizional

TRATAMENT
Diet 2000-3000 cal/zi Acizi grai cu caten medie Antioxidani Somatostatin 50-200g/zi

PREPARATE ENZIMATICE
Capsule acidorezistente Coninut variabil n lipaz Cnd trebuie nceput administrarea lor ?

Combaterea durerii
Trepte progresive Neuroliza Decompresia Pancreactectomia

TRATAMENT ENDOSCOPIC
Sfincterotomia +/- stentare Complicaii : pancreatit acut 2-7% sngerri 3% perforaii < 3% stenoze < 1%

DILATAIE, STENTARE
Fir ghid Dilatare : cateter /balon Stentare 3-10 F

Necunoscute
Durata stentrii Diametrul stentului Gradul de dilatare cu balonul

LITOTRIPSIE
Extracie cu balon/coule

ESWL