SISTEMUL DE SANATATE DIN DANEMARCA (autor Gheorghe Pusta)

Privire generala asupra Dane ar!ei

Danemarca are o populatie de aproximativ 5,4 milioane de locuitori, din care cam o patrime locuiesc in Copenhaga. PIB-ul pe cap de locuitor este de 25.500 , a!ustat cu puterea de cumparare . "orma de organi#are este monarhia constitutionala, ce poate $i caracteri#ata printr-un $ederalism le!er, intrucat ma!oritatea responsa%ilitatilor guvernamentale sunt delegate celor &5 regiuni 'inclusiv Copenhaga( sau, chiar mai locali#at, celor 2)5 de municipalitati.

Pro"ilul siste ului #e sanatate

Danemarca mentine un sistem pu%lic, social de sanatate, intrucat, potrivit legii, cea mai mare parte a ingri!irilor de sanatate sunt $urni#ate gratuit tuturor dane#ilor. *xista anumite plati pentru medicamente, vitamine, asistenta stomatologica-gratuita pana la varsta de &+ ani- si alte tratamente. ,ceste servicii sunt acoperite printr-o schema redusa de asigurari de sanate voluntare-private, dominata de companii non-pro$it. Pacientii sunt indreptatiti la acces gratuit la medicii de $amilie si la medicii chirurgi. In ciuda cri#ei de doctori si asistente, o lege noua garantea#a $aptul ca pacientul va $i primit de un specialist intr-un interval de 2 saptamani si va %ene$icia de tratament chirurgical intr-un interval de 4 saptamani in ca#ul diagnosticarii unei a$ectiuni care i-ar putea prime!dui viata. Daca un spital nu poate reali#a aceste conditii, este recomandat sa se $aca trimitere catre un alt spital pu%lic, spital privat sau catre un spital din strainatate. .0/ dintre doctori sunt anga!ati ai spitalelor si lucrea#a cu o norma de 0) ore pe saptamana, asa cum este ca#ul ma!oritatii pro$esiilor din Danemarca. 1edicii generalisti mai sunt platiti si pentru consultatii preventive privitor la stilul de viata, dieta etc2 intrucat guvernul incearca o continua crestere a sperantei de viata ').,) ani in pre#ent( in Danemarca. *ste o politica a guvernului de mentinere a unei medicini sociale, impotriva unei tendinte crescatoare de acordare a ingri!irilor de sanatate pe %a#e comerciale. 3In vi#iunea guvernului social-democrat este necesar ca sistemul pu%lic sa $ie mentinut ca un sistem deschis si gratuit,4spune responsa%ilul cu politica al 1inisterului 5anatatii. Cele &5 regiuni dane#e sunt responsa%ile pentru $inantarea spitalelor pu%lice, utili#and pentru aceasta cam )0/din cele 40-.6/impo#ite generale pe venit stranse de acestea. 7umarul spitalelelor $inantate privat este relativ insigni$iant, raportul dintre numarul paturilor pu%lice si numarul paturilor private $iind de &0008&. ,semenea $inantare este in general $urni#ata pe %a#e glo%ale. Consiliile locale, alcatuite din o$icialitati alese in mod democratic, sunt imputernicite sa a!uste#e serviciile spitalicesti in $unctie de posi%ilitatile

si na#uintele locale. ,cest $apt ar putea crea mari di$erente intre servicile spitalicesti $urni#ate re#identilor di$eritelor regiuni, insa acest risc este atenuat prin legislatia recenta care permite locuitorilor unei regiuni sa primeasca tratament in orice alta regiune. In general, 1inisterul 5anatatii nu $inantea#a ingri!irile de sanatate, dar sta%ileste strategia si a!unge la un acord cu comunitatile locale asupra %ugetelor alocate sanatatii. 9 exceptie de data recenta de la politica de laissez-faire a 1inisterului 5anatatii a $ost o investitie de 500 de milioane coroane dane#e 'aproape )5 milioane (, apro%ata in iunie anul trecut, in scopul reducerii listelor de asteptare pentru tratamentul %olnavilor de cancer. Interesant este $aptul ca, un studiu Eurobarometru din &66) a evidentiat ca 60/ dintre dane#i erau satis$acuti de ingri!irile de sanatate primite, ceea ce repre#inta cel mai mare procent din statele europene.

Istori!ul

e#i!inei $a%ata pe !a%

Impulsul pentru utili#area sistemului case-mix in Danemarca isi are originea in studiul din &66. re$eritor la D:; < National Hospital Benchmark. ,parent, acest studiu a condus la un dialog intre pro$esionistii din sanatate si pu%licul larg cu privire la re#ultatele sistemului de sanatate in intreaga Danemarca. In &66+, parlamentul a $ost de acord cu utili#area case-mix-ului ca %a#a a noului 3sistem de plata permitand li%era alegere a #onei din partea pacientilor4'de ex. acei pacienti care primesc tratament intr-o #ona din a$ara domiciliului lor(. ,cest plan a avut ca termen de implementare anul 2000 pentru serviciile spitalicesti de %a#a. :am%ursarea %a#ata pe ca# a castigat teren in &666, cand parlamentul a introdus 3modelul 60-&04al ram%ursarii spitalelor. ,cesta cerea ca &0/ din $ondurile spitalelor sa $ie o%tinute pe %a#a D:;, restul de 60/ re#ultand din modalitatea traditionala a %ugetului glo%al. Cu toate ca parlamentul nu poate impune autoritatilor spitalicesti din $iecare regiune sa accepte 3modelul 60-&04, multe dintre acestea, inclusiv cele din Copenhaga, au acceptat modelul de %una voie.

De%voltarea si i $unatatirea siste ului Case&Mi'

=nitatea responsa%ila cu D:; din 1inisterul 5anatatii este responsa%ila pentru de#voltarea si implementarea unui sistem dane# D:; in stransa cola%orare cu o$icialitatile regionale, administratorii spitalelor, precum si cu clinicienii. Pacientii internati sunt in mod curent codi$icati con$orm cu ghidurile ICD-&0, $iind apoi grupati in $unctie de speci$icatia din grouper-ul 7ordD:;, care este re#ultatul unor e$orturi con!ugate ale tarilor scandinave. ;rouper-ul 7ordD:; include 465 D:;-uri. =nitatea pentru D:; din cadrul 1inisterului 5anatatii a de#voltat recent un grouper D:; care inglo%ea#a caracteristicile unice ale practicii clinice dane#e> acest nou grouper

este numit, nu in mod surprin#ator, grouper-ul D?D:; 'D:; dane#(. "iecare D:; din acest nou grouper a $ost validat din punct de vedere clinic prin consens intre toate societatile repre#entand principalele specialitati si pro$esionisti ai 1inisterului 5anatatii. Destul de interesant este $aptul ca 1inisterul 5anatatii a acceptat toate recomandarile primite de la aceste societati ale specialistilor atunci cand a de#voltat D?D:;. ,sa cum este mentionat in Case Mix: Vedere lobala! "ctiuni #ocale $%&&'( , acest grouper este $oarte pro%a%il ca a implementat calendarul activitatilor pe acest an pe principiul 3li%erei alegeri de catre pacienti a localitatii unde vor primi asistenta medicala4. Din literatura nu reiese daca si cand D?D:; va $i $olosit in alocarea procentului '&0/( a $inantarii %a#ata pe ca# in cadrul %ugetelor spitalelor. In pre#ent, o$icialitati din 1inisterul 5anatatii colectea#a date despre pacientii cu pro%leme de sanatate mintala, avand in vedere si eventualitatea de#voltarii unui grouper pentru sanatatea mintala.

Siste ul Case&Mi' pentru A $ulatoriu

Danemarca, urmand pas cu pas tara invecinata - 7orvegia, a incercat sa stimule#e migrarea a 26 de D:;-uri din 3#ona gri4catre domeniul am%ulator, mai putin costisitor, platindu-se un pret comun indi$erent de cadrul 'am%ulator sau nu( in care pacientul a $ost tratat. Procedurile preva#ute includ operatii de cataracta si cele de eli%erare a canalului carpian. :estul tratamentelor in am%ulator sunt incluse intr-o anumita categorie de preturi si ram%ursate in consecinta 'deci grouper-ul din am%ulator este mai degra%a $inanciar decat clinic(. ,ceste categorii de preturi deriva din anali#a a .+0.000 de consultatii in am%ulator. 1ai departe, 1inisterul 5anatatii a de#voltat D,;5 '5istemul de grupare dane# pentru am%ulator(, pentru a asigura cea mai de incredere modalitate de sta%ilire a preturilor pentru activitatea in am%ulator. D,;5, a carui implementare a $ost sta%ilita pentru 2002, si care este aplica%ila tuturor 3pacientilor care au li%ertatea de alegere a localitatii unde vor primi servicii medicale4, contine 4) de grupuri de am%ulator, din care 40 sunt grupuri cu proceduri. D,;5 nu include D:;-urile din 3#ona gri4.

(alori relative
Intrucat spitalele sunt $inantate in principal prin modalitatea anterior mentionata- %ugete glo%ale-case-mix'360-&04(, activitatea case-mix participa doar cu &0/ la %ugetul spitalelor. Din literatura nu reiese clar totusi, daca datele case-mix din anul anterior in$luentea#a %ugetul glo%al '60/( al anului urmator. Datele case-mix mai sunt $olosite si pentru a asigura plata corecta intre regiuni pentru 3pacientii care au li%ertate de alegere a localitatii unde vor primi asistenta medicala4. Costurilor speci$ice dane#e au $ost de#voltate prin cola%orarea dintre 1inisterul 5anatatii, administratori locali si spitale individuale. ,ceste ponderi, %a#ate pe anali#e cuprin#atoare asupra a 200.000 de pacienti internati '20/ din volumul anual dane#(, sunt semni$icativ repre#entative pentru toate tipurile de spitale, ca urmare a tehnicilor

utili#ate. In pre#ent, 00/ din costuri sunt alocate ca si 3varia%ile4, restul de ../ $iind 3$ixe4. 1inisterul 5anatatii a $acut e$orturi pentru im%unatatirea modului de calculare a costurilor curente, ast$el incat mai multe costuri pot $i alocate catre pacienti individual 'costuri varia%ile( decat pentru paturi de spital 'costuri $ixe(. In acest punct, administratorii incearca sa im%unatateasca colectarea datelor legate direct de pacienti individuali. 1ai mult, o$icialitatile iau in considerare a!ustarea alocarii costurilor catre anumite servicii, cum ar $i nursing, stiinta, educatie si preventie.

Sti ulente in !a#rul siste ului

Ca in orice sistem social de sanatate, cel din Danemarca este suscepti%il pentru o utili#are excesiva a serviciilor. Din pacate, in literatura nu exista date privitoare la impactul pe care modalitatea de ram%ursare %a#ata pe ca# il are asupra cost-utili#arii. =nele stimulente sunt totusi evidente . De ex., li%ertatea pacientilor de a alege oricare spital din tara induce competitia la nivel national. Destul de interesant este $aptul ca 1inisterul 5anatatii gestionea#a un site @e%, unde cei care au nevoie de tratament pot cauta spitalul cu cea mai mica lista de asteptare. =n alt stimulent despre care se vor%este in literatura este acela ca externarile premature ale unor pacienti cu a$ectiuni deose%ite sunt descura!ate printr-o schema de plata ce prevede o extra taxa pentru fiecare zi de spitalizare in plus fata de limita superioara a duratei medii de spitalizare. In plus $ata de cele mentionate mai sus, in Danemarca s-a incercat trecerea celor 26 de D:;-ri din 3#ona gri4 catre asistenta din am%ulator, mai putin costisitoare, prin plata unui pret comun, indi$erent de cadrul 'am%ulator sau nu( in care este tratat pacientul.

Calitatea #atelor
In ceea ce priveste calitatea datelor, este recunoscut $aptul ca pana acum, spitalele nu au raportat date cu su$icienta acuratete. *ste posi%il ca aceasta situatie sa $ie datorata $aptului ca spitalele au $ost platite anterior pe %a#a %ugetului glo%al, care nu cerea o mare acuratete a datelor. Cu toate acestea, dat $iind numarul in crestere al pacientilor care se %ucura de li%ertatea de alegere a localitatii unde vor primi asistenta medicala, cat si implementarea in multe districte a 3modelului 60-&04, evaluarea si programele educationale sunt sustinute. 1ulte spitale apelea#a la medici pentru a monitori#a codi$icarea activitatii clinice si pentru a instrui personalul. 1ai mult, asociatiile pro$esionale si autoritatile sanitare pun la dispo#itie ghiduri de practica, precum si alte materiale in scopul promovarii raportarii cu mai mare acuratete a datelor.

Con!lu%ii
Aasand la o parte resursele $inanciare, sistemele de sanatate dane# si roman pre#inta asemanari importante 'desi Danemarca este cu cativa ani inainte in ceea ce priveste re$orma sistemului de plata %a#at pe ca#(. ,semanarile cele mai importante provin din $aptul ca am%ele sisteme au o mare componenta sociala, precum si din aceea ca

predomina $inantarea spitalelor pe %a#a %ugetelor glo%ale, $ondurile provenind din impo#itele locale. 1ai mult, in am%ele sisteme este preva#uta o crestere a tipului de ram%ursare %a#ata pe ca#, ceea ce se va reali#a pas cu pas, intre timp mentinandu-se dreptul de proprietate al guvernului asupra spitalelor. ,vand in vedere acestea, precum si alte similitudini intre cele doua sisteme, ar $i re#ona%il sa credem ca Proiectul romanesc D:; ar putea %ene$icia in mare masura de pe urma unei anali#e mai apro$undate a succeselor si esecurilor cu care s-a con$runtat sistemul dane#. De exemplu, plecand de la intelegerea schemei de ram%ursare a serviciilor o$erite pacientilor con$orm principiului li%ertatii de alegere a localitatii unde vor $i tratati, s-ar putea de#volta rapid un program inter-!udetean similar, cu aplica%ilitate in :omania ' ca si un sistem intra!udetean de utili#are a echipamentelor(. Datele dane#e de cost, utili#are, productivitate si case-mix ar putea avea o mare valoare, mai ales daca ar $i disponi%ile in perioadele de dinaintea si dupa schim%ari ma!ore in legislatia sistemului de sanatate sau in modalitatile de acordare a stimulentelor. Date $iind similaritatile mentionate intre cele doua sisteme de sanatate, asemenea date ar putea $i utili#ate pentru a prevedea impactul unor legi sau stimulente asemanatoare in :omania.

)i$liogra"ie
3Bigh Caxes "und ;enerositD.4 Irish Cimes. 9cto%er 22, 200&. 3ChereEs Aittle :otten in 5tate o$ Denmar?.4 Irish Cimes. 9cto%er 22, 200&. 35ur$ing into Bospital.4 Irish Cimes. 9cto%er 22, 200&. Case 1ix8 ;lo%al Fie@s, Aocal ,ctions. PC5-* - &)th International Gor?ing Con$erence. '200&(. 200& Gorld "act%oo?. =nited 5tates Central Intelligence ,gencD 'CI,(. http8--@@@.cia.gov-cia-pu%lications-$act%oo?-geos-da.html