Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie: icterul este sindromul manifestat prin colorarea in galben a tegumentelor, mucoaselor, plasmei si umorilor, determinata de cresterea bilirubinei peste 2,5mg/dl si a pigmentilor biliari in sange. Icter subclinic: suferinta latenta, cu valoarea bilirubinei sub 2,5mg/dl; Icterul mecanic este icterul generat de orice obstructie a fluxului biliar prin procese patologice afectand caile biliare intrahepatice sau extrahepatice.
Metabolismul bilirubinei
hemoglobina eritrocitelor senescente, hemoglobina din eritropoieza ineficienta, mioglobina, enzimele heminice (citocromi,catalaze); turnover-ul hemului si porfirinelor.
Transportul in sange se face legat de albumine, iar captarea hepatica se face prin preluarea BR legata de albumine de catre proteinele citoplasmatice cu afinitate pentru anioni din hepatocit, proces reversibil. Conjugarea hepatica: glucoronoconjugarea transforma BR nepolara, hiposolubila, intr-o molecula hidrosolubila polara, ce poate fi excretata in bila. Secretia hepatica este un proces activ, bazat pe un sistem transportor transmembranar, cu capacitate limitata, cu consum de energie, etapa ce limiteaza rata metabolizarii hepatice a BR. In alterarile acestui mecanism activ de secretie, in paralel cu scaderea excretiei BR in arborele biliar se constata refluarea BR conjugate prin polul vascular, in sange. BR neconjugata normala nu poate trece in bila. BR conjugata nu poate fi reabsorbita in intestin; se poate elimina in scaun sau este oxidata de flora bacteriana in urobilinogen, ce intra partial in circuitul extrahepatic.
Mecanismul patogenic este intotdeauna o obstructie in calea fluxului biliar, sediul acesteia fiind, in raport cu peretele caii biliare:
intraluminal parietal extraparietal
In functie de nivelul la care procesul este localizat, obstructia biliara poate fi:
intrahepatica hilara pediculara (hepatic comun, coledoc) retroduodenpancreatica oddiana
Astfel creste presiunea intraluminala, afectand secretia bilei si avand ca rezultat refluarea bilirubinei conjugate la polul vascular al hepatocitului.
Congenitale (rare):
1. agenezia cailor biliare; 2. atrezia de cai biliare (intra sau extrahepatice); 3. malformatii de cai biliare:
intrahepatice (boala Caroli); extrahepatice (diverticuli sau chsturi de canal hepatocoledoc, la care se asociaza frecvent si litiaza secundara);
Dobandite:
traumatisme toracice cu obstructia endoluminala sau extrinseca; litiaza cailor biliare, cauza cea mai frecventa de icter mecanic, ce poate fi migrata, restanta sau autohtona, cu calculi mici sau multipli, ficsi sau flotanti; parazitare, de tipul:
chistl hidatic hepatic compresie extrinseca, obstructie biliara prin material hidatic (hidatidocolie); fascioloza hepatica; ascaridioza;
colestaza inrahepatica idioapatica (infectii, intoxicatii, sarcica) sau secundara proceselor inflamatorii hepatice (hepatita cronica, ciroza); compresii extrinseci inflamatorii (adenite pediculare, pancreatite) sau tumorale; tumori benigne: papilomatoza cailor biliare intra/extrahepatice, cholangioame; tumori maligne intrahepatice sau extrahepatice.
Diagnosticul clinic
Anamneza evidentiaza antecedentele heredocolaterale semnificative. Debutul si istoricul pot sugera etiopatogenia:
brutal, cu dureri colicative, frisoane/febra, ulterior icter, urmat eventual de prurit icter litiazic; progresiv, cu prurit si scadere ponderala icter neoplazic; insidios, cu mici semne dispeptice icter prin colestaza intrahepatica secundara hepatopatiilor cronice; recurent, +/- dureri si prurit icter in ampulomul vaterian sau calcul flotant coledocian.
nou-nascuti sau copii: atrezii biliare, malformatii, ascarizi. 20-40 ani: colestaza de diverse cauze, malformatii mai putin grave cu litiaza secundara, mai rar litiaza CBP, si mai rar neoplaziile. 40-60 ani: litiaza, ciroa, procese inflamatorii de vecinatate. peste 60 ani: cancerele depasesc ca frecventa litiaza.
Diagnostic clinic
1. 2. 3. 4. 5.
Sdr. icteric: aparitia coloratiei galbene a sclerelor si tegumentelor, emisia de urina hipercroma si scaune decolorate. Sdr. hipercolalemic (dat de retentia sarurilor biliare) se manifesta prin prurit, initial palmoplantar, ulterior generalizat, manifestat predominant nocturn. Sdr. dispeptic: precede adesea icterele litiazice (gust amar matinal, greata, flatulenta postprandiala, constipatie). Sdr. de impregnare neoplazica: astenie, inapetenta, scadere ponderala semnificativa. Sdr. febril: triada Chrcot din angiocolita (febra+frison+icter) in litiaza coledociana si stenozele oddiene.
Diagnostic clinic
ficatul colestatic este marit si sensibil, cu margine rotunjita; ficatul neoplazic este marit, dur, neomogen, nodular; ficatul parazitat de echinococcus este marit de obicei asimetric, sensibil.
splenomegalia orienteaza spre un icter hemolitic, dar poate fi prezenta si in formele cholestatice de ciroza si in limfoame; de regula exclude icterul mecanic. vezicula biliara:
sensibila in colecistite cu migrare de calculi. palpabila, ferma in tumori veziculare. mult destinsa, bine delimitata si renitenta in cancerele cefalopancreatice (semn Courvoisier-Terier) sau in cele pediculare cu infiltrarea cisticului.
Diagnostic paraclinic
Probele biologice
bilirubina serica: creste BD, raportul acesteia fata de BT>0,4; urobilinogenul < 1mg/24 ore; prezenta pigmentilor biliari urinari; colesterolul seric creste peste 300 mg/dl prin refluarea bilei si scaderea esterificarii sale hepatice; fosfataza alcalina serica creste peste valorile normale (20-85 ui); enzimele hepatocitare pot creste moderat; hemoleucograma poate exclude hemoliza si arata leucocitoza in angiocolite si eozinofilie in icterele parazitare; markerii tumorali ( CEA, alfa-fetoproteina, CA-19.9, CA-50, elastaza) pot crescuti in cancerele hepatice sau pancreatice; markeri imunologici: chist hidatic hepatic-IDR Cassoni, reactia de fixare a complementului Weinberg-Parvu sau ELISA, Ac antimitocondriali si IgM crescute.
Diagnostic paraclinic
Diagnosticul paraclinic
Explorarile imagistice:
1.
2.
3.
4. 5.
Echografia, una dintre cele mai des folosite, destul de fiabila si ieftina: chisturi, tumori hepatice, litiaza, tumori pancreatice. Duodenoscopie: ulcere postbulbare, ampuloame vateriene; Tomografia computerizata cu substanta de contrast poate furniza date suplimentare in cazurile litigioase; RMN Explorari radioizotopice:
Hepatoscintigrama cu Tc99. Colecistigrama ci HIDA sau PIPIDA cu I131 injectate iv, ce vizualizeaza caile biliare chiar si in icter.
Diagnosticul intraoperator
Interventia chirurgicala se impune ca urgenta amanata, chiar cand etiologia precisa nu este elucidata. Explorarea vizuala si palparorie poate orienta diagnosticul:
ficatul este de regula marit, omogen, cu lobulatie bine conturata si culoare brun-verzuie( ficat de colestaza);el poate prezenta insa chisturi, tumori unice sau multiple, noduli de regenerare, fibroza sau steatoza, ce pot reprezenta cauza icterului. pancreasul poate fi sediul unei inflamatii acute sau cronice nodulare, a unor chisturi sau pseudochisturi sau tumori, care, dezvoltate in regiunea cefalica pot obstructiona fluxul biliar, generand icterul. duodenul poate prezenta ulcere penetrante in pediculul hepatic, ampuloame vateriene. colecistul mult destins (semn Courvoisier-Terier) sau scleroatrofic poate sugera diagnosticul. coledocul=elementul central al explorarii.
Diagnosticul intraoperator
Tehnica presupune injectare fractionata si clisee repetate, radioscopie in timp real sau radiocinematografic. Coledocoscopia vizualizeaza direct lumenul CBP.
Diagnosticul etiologic
litiazic: icter precedat/insotit de colica +/- febra, rapid instalat; neoplazic: icter precedat de prurit, nedureros, lent progresiv, afebril. parazitar: icter cu fenomene alergice +/- febra, cu hepatomegalie asimetrica, nedureros
Diagnosticul diferential
carotenodermie hemocromatoza ingestie de picrati sau atebrina steatoree eliminare de bariu deshidratare hemo/mioglobinurie melanurie hematurie inalta ingestie de aminofenazona, sulfasalazina, nitrifurantoin, sfecla rosie.
Scaune decolorate:
Urina hipercroma:
Complicatii
1.
Icterul este el insusi o complicatie in cursul unor afectiuni foarte diverse ce pot conduce la aparitia si a altor complicatii, cum ar fi peritonitele biliare, pancreatitele, fistulele biliare. Complicatii infectioase:
angiocolita, manifestata prin triada Charcot (febra + frison + icter), cu evolutie grava spre forma toxicoseptica, cu insuficienta hepatorenala rapid progresiva. colecistita acuta declansata de obstructia brutala a CBP.
2.
Complicatii toxice:
ciroza biliara secundara intoxicatia nervos-centrala
Atitudinea terapeutica
Pregatirea preoperatorie
Obiectivele sale constau in corectarea constantelor biologice alterate prin tulburari functionale hepatice de icter si redresarea functiilor unor organe si sisteme deja afectate in momentul instalarii icterului:
perfuziile coloido-cristaloide vitaminoterapia (mai ales K) antibioterapia anabolizante terapia asociata.
Tratament
Urgenta decomprimarii biliare la persoane tarate, impune un abord minim, percutan, endoscopic sau laparoscopic, pentru realizarea decomprimarii biliare prin drenaj extern sau intern. Se pot efectua:
drenaje biliare externe transperitoneale (punctie) sau extraperitoneale; extragerea obstacolului intraluminal cu sonde Dormia sau Fogarty endoscopic retrograd sau laparoscopic transcistic (eventual sub control coledocoscopic). litoliza chimica sau litotritia ultrasonica de contact, aplicata pe aceleasi cai. colangioplastia = dilatarea stenozei prin pasaje repetate de sonda Fogarty sau tutorizarea zonei stenozate cu endoproteza (stent) plasata endoscopic.
Tratament chirurgical
1. 2. 3. 4. 5.
Coledocotomia, cand diametrul >12mm, realizata longitudinal cu ablatia obstacolului intraluminal, indicata in litiaza, hidatidocholie, ascarizi, corpi straini. Rezectii segmentare de CBP, cu anastomoze T-T sau coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze, indicate in obstacole parietale. Papilosfincterotomii +/- dezobstructii CBP in oddite scleroase. Duodenopancreatectomie cefalica Whipple in cazul neoplasmelor Derivatii biliare, utilizate cand situatia locala sau generala nu permite ridicarea obstacolului.
colecisto-gastro (jejuno) anastomoze coledoco-duodeno (jejuno) anastomoze hepato sau hepatocolangio- gastro (jejuno) anastomoze.
Operatia:colecistectomie directa subseroasa,coledocolitotomie, control colangioscopic al CBP, drenaj biliar extern cu tub Kehr
Colangiografie de control (la 10 zile postoperator) efectuata pe tubul Kehr opacifiere omogena a arborelui biliar Pasaj oddian facil
Cancer de cap de pancreas Clinic: icter sclerotegumentar intens (apiretic, indolor, bilirubinemia 15 mg%), inapetenta, scadere ponderala. Aspect intraoperator: colecist in tensiune, coledoc dilatat 2 cm.
Aspect intraoperator: dupa golirea vezicii biliare s-a practical colecistectomie, coledocoduodenoanastomoza latero-laterala
Tratament postoperator