Sunteți pe pagina 1din 6

ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE SUGESTIV, UTILIZABILE PRE- I INTRAOPERATOR

Ovidiu Popa-Velea Dimensiunile psihologice ale actului chirurgical , Infomedica, 2000

1 !eneralit"#i n dinamica interveniei chirurgicale, aa cum este trit ea de fiecare pacient n parte, fiecare etap are o individualitate distinct i o ncrctur psihologic incontestabil. Anxietatea perioperatorie (mai ales preoperatorie), eventual depresia (n ca ul unei afeciuni ce ridic numeroase semne de ntrebare privind prognosticul) sunt numai dou dintre simptomele psihice care pot influena, direct sau indirect, calitatea relaiei medic!pacient, ca i nivelul complianei terapeutice. "trdaniile de a depi aceste stri, venite at#t din partea pacientului, c#t i a medicului, sunt adesea infructuoase. $rintre posibilele explicaii se pot situa inexistena unui suport psihologic real i % sau de durat n antecedentele pacientului (uneori chiar lipsa unui minim suport familial), lipsa (cronic) de timp alocat pacientului de ctre medic (chirurg), momentul acut (presant) al operaiei (caracterul de urgen nu las timpul necesar unei pregtiri psihologice reale a interveniei), etc. &u n ultimul r#nd, 'o operaie rm#ne o operaie', ea av#nd drept inevitabile conotaii riscul i incertitudinea privind viitorul. Acestea exist sau sunt subnelese i n ca ul soluiilor terapeutice medicale (conservatoare), dar au n general implicaii psihologice mult mai puin semnificative (exist, presupune pacientul, o medicaie alternativ, sau n ultim instan, o posibilitate 'de inventar', secund, vag profilat, niciodat pe deplin asumat, chirurgia). (at!l ns pe bolnav n confruntare direct cu momentul operator ) psihologia sa sufer mutaii substaniale, ori ontul de ateptare i de alternative terapeutice se ngustea ) dincolo de reuita % eecul operaiei, pacientul nu ntre rete mare lucru, el atribuind interveniei rolul unei veritabile 'pietre de hotar' n existena sa. Aproape niciodat, preocuparea pacientului nu se va ndrepta spre terapiile medicamentoase (i riscurile lor) din perioada postoperatorie, nici asupra posibilitii unei alte intervenii chirurgicale din viitor (motivate inclusiv de eecul primei). *omentul operator 'aici i acum' este cel n estrat cu atributele decisivului, radicalului, ultimativului. +e aici i ateptrile (uneori disproporionate) ale unor pacieni fa de chirurgie, de aici i o parte din presiunea psihologic extraordinar la care este supus, aproape cotidian, chirurgul. Arsenalul mi,loacelor psihoterapeutice pe care l putem avea n vedere, pentru scderea ncrcturii stressante a momentului operator este relativ limitat. +incolo de psihoterapia suportiv, ce poate fi avut n vedere pe toat durata internrii, i n perioada de recuperare, ca i de psihoterapia scurt, centrat pe obiectiv (desfurat n anteoperator), se delimitea i posibilitatea tehnicilor de psihoterapie sugestiv, opiune aflat ntr!o binemeritat ascensiune n preferinele unor echipe operatorii. +e la bun nceput, trebuie subliniat c sugestia i sugestibilitatea ,oac un rol extrem de important n relaia terapeutic, rol manifest n unele fenomene psihologice binecunoscute. -fectul $lacebo (inclusiv variantele sale, efectul &ocebo i efectul $seudoplacebo) se ba ea n mare parte pe sugestibilitatea pacientului, la fel ! contagiunea informaional ('intoxicarea' bolnavului cu informaii, ce se vor infailibile, cu privire la diagnostic, tratament, prognostic, produs de ctre ali pacieni, pe fondul unei relaii medic!pacient deficitare calitativ i%sau anxietii). "ugestia de prestigiu (tendina unor bolnavi de a prelua necritic prescripiile unor medici n estrai cu un prestigiu formal sau chiar informal (neoficial) ) explic i ea unele diferene, altfel inexplicabile, de aderen la tratament i de adresabilitate. n toate aceste situaii intervin trei componente fundamentale, fr de care comportamentul sugerat (prescris) nu poate apare. Anali a succint a lor ne va a,uta s nelegem mai bine mecanismele prin care psihoterapia sugestiv (ca a,utor psihologic calificat, instituionali at) acionea .

2 $lementele fundamentale ale procesului sugestiv a% $mi#"torul &sursa% $entru ca emitorul (sursa) s aib anse mari de convingere, trebuie s!i apar receptorului, ca fiind) ..+emn de ncredere / 0.1ompetent ('n tem') / 2.1ompliant (similar), din punct de vedere intelectual i afectiv cu receptorul / 3." acione e ntr!o situaie!limit, de cri , generatoare de anxietate i incertitudine. ncercarea de a calchia aceste trsturi pe po iia i rolul social al chirurgului, privit ndeobte ca fiind omniscient i omnipotent, ne ofer posibilitatea de a aprecia c acesta poate deveni o excelent surs sugestiv, cu condiia satisfacerii i a criteriului 2. +eoarece similaritatea, din punct de vedere intelectual, este uneori dificil de reali at (nu este ntotdeauna de irabil i nici posibil), se insist pe educarea capacitilor medicului de transpunere afectiv (empatie), pe capacitatea acestuia de a mprti suferina bolnavului i de comunicare ctre acesta din urm, a disponibilitii de a nelege i de a a,uta. &u este de negli,at faptul de observaie curent c, n mediul spitalicesc, bolnavul este supus i la aciunea altor tipuri de surse sugestive ) personalul medical auxiliar, presiunea antura,ului, a celorlali bolnavi. (mpactul acestor surse alternative depinde n ultim instan ns ! decisiv, de calitatea relaiei medic!pacient, pentru c medicul poate deine (i o face cel mai adesea ) ponderea dominant n raport cu toate celelalte surse. '% (esa)ul sugestiv 1a tip, mesa,ul sugestiv trebuie s fie accesibil pacientului (v#rstei, profesiunii, statutului social), s re one e favorabil pe fondul de convingeri (4 ferme), de pre,udeci ale acestuia. Argumentele raionale se mbin, cel mai adesea, cu manipularea strii emoionale a pacientului. n acest context, se prefer asocierea tehnicilor sugestive cu cele de relaxare, n sensul c, ntr!o prim etap, prin relaxare (de tip antrenament autogen, meditaie, chiar 5oga, etc.) se crea premi ele unui impact maxim pentru stimulul sugestiv. n orice situaie, mesa,ul sugestiv cu valene terapeutice are o valoare securi ant pentru pacient, adeseori av#nd i menirea de a!i mobili a resursele psihologice n lupta cu boala (ex. n imageria diri,at, vi uali ea pe 'ecranul minii', cum celulele 'bune' le distrug pe cele 'rele', care devin din ce n ce mai puine, plesc, sf#rind prin a disprea cu totul). 6iscurile mesa,ului sugestiv in de posibila iatrogeni are, de exemplu prin asumarea de ctre bolnav a unor afirmaii false, care i pot adormi vigilena pe viitor, n faa unor simptome reale), sau prin diseminarea acestor informaii n colectivitatea de apartenen, cu riscul contagiunii informaionale. -xist i limite de natur etic, mai ales n ca ul bolnavilor incurabili, ce vor sf#ri prin a reali a lipsa de suport a unor astfel de afirmaii, cu subminarea, uneori ireversibil, a ncrederii n medic. +e aici, re ult necesitatea folosirii cu discernm#nt a mesa,elor, i n ansamblu, a tehnicilor sugestive. * +eceptorul Anali a particularitilor receptorului ridic aceeai problem de mai sus. 7ricine este, ntr!o proporie mai mare sau mai mic, sugestibil, dar nu oricine beneficia de pe urma unui mesa, sugestiv. 8r a insista reamintim, cit#ndu!l pe 9ladimir :heorghiu (.;<0), principalele predispo iii individuale, care favori ea preluarea mesa,ului sugestiv i apariia comportamentului sugestiv, mpreun cu c#teva exemplificri personale)

,a'el 1 Predispo-i#ie sugestiv" 0nchipuire .on#inutul predispo-i#iei 1apacitatea de a furi imagini sau preri, n estrate cu atributul autenticitii sau plau abilitii. $oate fi favori at de lipsa unui cadru de referin sau de ambiguitatea situaiei = stimul / (ntrarea ntr!un rol elaborat primar sau prin nvare social +isponibilitatea de acord al opiniilor i atitudinilor cu cele din grupul de apartenen al subiectului "upunerea necritic, necondiionat fa de incitaii care vi ea , direct sau indirect, diri,area comportamentului (anifest"ri /n planul rela#iei medic-pacient 9i iunea nerealist a bolnavului asupra bolii, cu apariia de comportamente contra!productive (resemnare, abandon, atitudine excesiv problemati ant). - favori at de confu ia, incertitudinea, anxietatea aferente bolii, ca i de disfuncionalitile de comunicare cu medicul. (ntrarea n situaia de bolnav, cu asumarea, mai mult sau mai puin autentic , a condiiei de boal. 1ontagiunea informaional, preluarea neselec!tiv a prerii antura,ului (n special a celui furni or de suport) $reluarea ad litteram a indicaiilor terapeutice (>hipercomplian?). "e explic prin ) - asimetria relaiei medic!pacient , din punctul de vedere al echilibrului emoional i al capacitilor de re olvare a problemei / - evitarea disconfortului pe care l!ar produce contra icerea >opiniei avi ate? / - necesitatea , pentru pacient, a ieirii dintr!o situaie de ambiguitate, potenial amenintoare. Apelul la medic, nu att sub presiunea simptomului, ct din dorina de afirmare, de siguran, de a scpa de monotonie, de ameliorare a imaginii de sine (ex. apelul ne,ustificat la chirurgia estetic)

,ranspunere .onformare

1u'ordonare

.aptare

7rientarea selectiv, liber a subiectului, spre o surs provocativ, atragerea % absorbia acestuia de ctre surs. * .on#inutul psihoterapiei sugestive * 1 Premi-e teoretice

$sihoterapia sugestiv, ca tehnic psihoterapeutic, cunoate multiple manifestri n plan tehnic) ! 1ea mai avansat este hipnoterapia, care poate avea trei forme) terapie centrat pe simptom (are ca obiectiv eliminarea simptomului), hipnoanali a (combinaie a hipno ei cu psihanali a), sistemele de psihoterapie eclectice (n care exist o mbinare sui!generis, funcie de particularitile clientului, ale hipnoterapiei cu terapiile de orientare comportamental i experienial). n situaiile de urgen, n care hipnoterapia are un caracter mai mult sau mai puin intempestiv, apelm la prima variant (centrat pe simptom), vi nd cu predilecie anxietatea, teama, tensiunea, agitaia, dispo iia pesimist, dar i reacii individuale de tipul dependen, instabilitate, scderea autostimei. "ugestiile (dup @oldevici, .;;A) sunt de tip combinat, vi nd ntrirea -u!lui, ct i diminuarea propriu! is a simptomului. 1u ct transa este mai adnc, eficiena tratamentului este mai mare. ! 7 form mai frecvent utili at, nefiind condiionat att de mult de motivaia nalt a pacientului, ca i de abilitile de ordin fi ic ale terapeutului, este imageria diri,at. -a include tehnici variate, precum vi uali area de imagini mentale, utili area metaforelor, desenului, ,ocului de rol. "e are n vedere aducerea la lumin a unor coninuturi incontiente, potenial psihotraumati ante, sau generatoare de tensiuni psihice. Acest gen de manipulare a

imaginilor i coninuturilor cu originea n incontient are o istorie foarte veche, ma,oritatea ritualurilor ce aveau drept scop vindecarea, desfurate de vraci, vr,itori, etc. avnd n centrul lor imageria. n terapiile actuale, imageria diri,at este n strns legtur cu relaxarea, pentru c aceasta din urm premerge focali area ateniei pe imaginile legate de situaia problematic. "pre exemplu, pacienii confruntai cu dureri cronice (inclusiv postoperator) sunt nvai iniial s!i nsueasc o tehnic de relaxare simpl (de exemplu primele etape din antrenamentul autogen "chult , centrate pe sen aia de cldur i greutate n membre, ritmicitatea respiraiei, etc.). ntr!o a doua etap sunt nvai s!i imagine e existena unui B sanctuar interior C, n care nu exist durere. Apoi sunt nvai s explore e acest sanctuar5, s petreac ct mai mult timp acolo, s ncerce s regseasc starea plcut i la ieirea din starea de relaxare, etc. Dehnica se ba ea pe sugestii de ntrire a strii de relaxare i pe condiionri po itive succesive. 6e ultatul concret al acestor tehnici este creterea stimei de sine, dar i o autonomi are precoce, fapt important mai ales n recuperarea dup proceduri chirurgicale complicate i costisitoare. n unele variante, ca ad,uvant n relaxare i chiar pe parcursul imageriei se poate folosi mu ica, reali ndu!se o alian ad!hoc mu icoterapie!psihoterapie sugestiv. * 2 +e-ultate 1ele mai cunoscute re ultate privesc folosirea tehnicilor de imagerie diri,at n scopul reducerii anxietii, durerii i necesarului de narcotice % analgetice din perioada ante!, intra! i postoperatorie precoce. Astfel, DuseE et al. (.;;F) cercetea impactul imageriei diri,ate asupra evoluiei bolnavilor ce urmau a fi supui unor intervenii pe colon sau rect. $acienii au fost reparti ai randomi at n dou grupuri, din care unul tratat convenional, iar cellalt cu tratament clasic plus edine de imagerie diri,at ante! i postoperator, respectiv audiia unor fragmente mu icale intraoperator. naintea interveniei, nivelul anxietii a sc ut, n mod paradoxal, la pacienii celui de!al 0!lea grup, n timp ce la grupul de control, ea a crescut, cum era de ateptat. +urerea postoperatorie era mai redus la pacienii antrenai mental, iar consumul de analgetice i narcotice ! mai mic. $eristaltismul intestinal s!a reluat mai rapid (media ! A< ore, fa de ;0 ore, la grupul de control). Ashton et al. (.;;F) raportea beneficii ale autohipno ei n perioada postoperatorie la bolnavii coronarieni operai prin metoda b5!pass. Gi n acest ca , consumul de analgetice era mai redus. Hn studiu ceva mai amplu, desfurat de -nIvist (.;;J) se concentrea pe efectul imageriei mentale asupra recuperrii postoperatorii i sngerrii perioperatorii ) astfel, hipno a pre! i intraoperatorie a redus incidena edemelor i febrei n perioada postoperatorie, a sc ut pierderea de snge perioperatorie, ca i consumul de medicaie anxiolitic i analgetic. "ugestiile administrate strict intraoperator (sub aneste ie) se dovedeau mai puin eficiente dec#t cele care ncepeau nc din perioada de preaneste ie, cel puin n ce privete greaa i vrsturile. @olden!Kund (.;<<) a,unge la conclu ii similare privind bolnavii colecistectomi ai, demonstr#nd n plus un nivel mai sc ut de corti ol urinar la pacienii supui antrenamentului mental. *an5ande et al. (.;;A) gsesc, la acest grup, un nivel sistemic de corti ol mai redus imediat ante! i postoperator, n timp ce nivelul secreiei de noradrenalin era mai ridicat. -nIvist et al. (.;;F) gsesc un beneficiu al hipno ei n prevenirea apariiei n perioada postoperatorie, de grea i vrsturi ! la bolnavele operate de s#n. Hn capitol aparte al cercetrilor consacrate efectului psihoterapiilor sugestive se refer la cancer. (mpactul factorului psihic n apariia i evoluia cancerului este ast i dincolo de orice ndoial. Loala ca atare presupune, inclusiv n vecintatea momentului operator, suferin, iar diminuarea durerii intra! i postoperatorii poate aduce o ameliorare semnificativ nu numai a dispo iiei, dar i pe ansamblu, a calitii vieii unor bolnavi care, i aa, sunt supui unor multiple alte suferine i restricii. (at c#teva referine notabile ) Laider et al. (.;;3) iau n studiu .02 de pacieni cu cancer la care se iniia imageria mental, centrat pe relaxare muscular progresiv. +ei au existat abandonuri (2MN), la toi cei <J de pacieni care au continuat experimentul s!au nregistrat ameliorri cuantificabile pe

scalele Lrief "5mptoms (nventar5 (L"() i (mpact of -vents "cale ((-"), la A< dintre ei acestea fiind persistente dincolo de intervalul de J luni. Lridge et al (.;<<) notea posibilitatea ameliorrii rapide, n J sptm#ni, a statusului psihoemoional (recte a anxietii i depresiei) la bolnavele cu neoplasm mamar, stadiul ( i (( D&*, supuse curelor de radioterapie, iar OalEer et al. (.;;;) gsesc un beneficiu real al imageriei diri,ate combinate cu relaxarea, n ameliorarea calitii vieii la bolnavele D0P3 cm, D2, D3 sau Dx&0*M,.aflate sub chimioterapie. "e poate desprinde deci conclu ia c ntr!o boal extrem de complex, posibil supus unor sanciuni terapeutice at#t de diferite, n care tratamentul chirurgical este doar una din opiunile posibile, psihoterapiile sugestive i dovedesc utilitatea n orice fa a tratamentului. 6apEin et al. (.;;.) extind gama folosirii acestor tehnici la pacienii supui chirurgiei oncologice pe cap i g#t (obin#nd corelaii inverse ale hipno abilitii cu pierderea de s#nge intraoperatorie i cu apariia complicaiilor). 7lness (.;<.) obine re ultate po itive la copiii cu cancer, ndeosebi pe efecte inde irabile ca durerea i greaa, cu condiia nceperii edinelor de hipno nc de la momentul punerii diagnosticului. 6educeri semnificative ale durerii i ameliorri ale calitii vieii n cancer raportea de asemenea "loman et al. (.;;3) i "5r,ala et al. (.;;A). ntre explicaiile avute n vedere pentru rolul po itiv al tehnicilor sugestive se citea creterea numrului de limfocite (:ruber et al., .;;2) (KeEander et al., .;;F), i ndeosebi a activitii limfocitelor natural Eiller (&Q) (8aR 5 et al.,.;;2) (:ruber et al., .;;2). * * Perspective $erspectivele folosirii psihoterapiei suggestive ca mi,loc ad,uvant n chirurgie sunt ncura,atoare. Doate re ultatele de mai sus argumentea pentru un rol favorabil real, iar efectele adverse rmn practic nule. Leneficiile exprimabile n plan concret, n recuperarea precoce, scderea numrului de ile de spitali are, ameliorarea calitii vieii acestor bolnavi, aflai ntr!o situaie de impas existenial real, sunt certe. *ai mult, tehnicile de relaxare i autosugestie nvate cu acest prile, pot fi folosite cu succes i n viaa cotidian, n vederea creterii re istenei la aciunea agenilor stressori psihici. &u n puine ca uri, o situaie de tipul interveniei chirurgicale prile,uiete autoevaluarea unor comportamente anterioare, eventual di adaptative, i restructurarea (sau cel puin punerea n discuie a restructurrii) stilului de via. +e ceel mai multe ori, dac exist reticene, ele vin din aa! isa inexisten a unei alternative. Docmai de aceea, familiari area bolnavului cu o modalitate concret de a controla ce i se ntmpl, i de a alege n cunotin de cau , nu poate fi dect salutar. +$2$+I34$ 5I56IO!+72I.$ ..Ashton, 1., Sr, OhitRorth, :.1., "eldomridge, S.A., "hapiro, $.A., Oeinberg A.+., *ichler, 6.-., "mith 1.6., 6ose, -.A., 8isher, "., 7 , *.1. ! (.;;F) '"elf!h5pnosis reduces anxiet5 folloRing coronar5 arter5 b5pass surger5. A prospective, randomi ed trial', S 1ardiovasc "urg (Dorino), 2<(.))J;!FA. 0.Laider, A.Q., H iel5, K., +e!&our, +. ! (.;;3) '$rogressive muscle relaxation and guided imager5 in cancer patients', :en.@osp.$s5chiatr5, .J, A, 23M!F. 2.Lridge K.6., Lenson $., $ietroni $.1., and $riest 6.:. ! (.;<<) '6elaxation and imager5 in the treatment of breast cancer,' L*S, 0;F, JJAF, ..J;!F0. 3.-nIvist, L. (.;;J) ! '$re!surgical h5pnosis and suggestions in anesthesia', Dhesis, QarolinsEa (nstitutet. A.-nIvist, L., L,orElund, 1., -ngman, *., SaEobsson, S. ! (.;;F) '$reoperative h5pnosis reduces postoperative vomiting after surger5 of the breasts. A prospective, randomi ed and blinded stud5' , Acta Anaesthesiol "cand, 3., <, .M0<!20.

J.8aR 5 8.(., 8aR 5 &.O., @5un 1.". ! (.;;2) '*alignant melanoma. -ffects of an earl5 structured ps5chiatric intervention, coping, and affective state on recurrence and survival J 5ears later' , Arch :en $s5chiatr5 (Hnited "tates), , AM, ;, J<.!;. F.:heorghiu, 9., 1iofu, (. = (.;<0) >"ugestie i sugestibilitate = aspecte psihologice psiho! fi iologice?, -d.Academiei 6"6, Lucureti. i

<.:ruber L.K., @ersh ".$., @all &.6., Oalet E5 K.6., Qun S.8., 1arpenter S.Q., Qverno Q."., Oeiss ".*. ! (.;;2) '(mmunological responses of breast cancer patients to behavioral interventions', LiofeedbacE "elf 6egul.,.<, ., .!00. ;.@olden!Kund, 1. ! (.;<<) '-ffects of relaxation Rith guided imager5 on surgical stress and Round healing,' 6es &urs @ealth, .., 3, 02A!33. .M.@oldevici, (rina = (.;;A) >"ugestologie i psihoterapie sugestiv?, -d.9ictor, Lucureti, J;! F2. ...KeEander, *. ! (.;;F) '(mmune effects of relaxation during chemotherap5 for ovarian cancer', $s5chother.$s5chosom., JJ, 3, .<A!;.. .0.*an5ande, A., Lerg, "., :ettins, +., "tanford, ".1., *a hero, "., *arEs, +.8., "almon, $. ! (.;;A) '$reoperative rehearsal of active coping imager5 influences sub,ective and hormonal responses to abdominal surger5', $s5chosom.*ed., AF, 0, .FF!<0. .2.7lness, Q. ! (.;<.) '(mager5 (self!h5pnosis) as ad,unct therap5 in childhood cancer) clinical experience Rith 0A patients,' Am S $ediatr @ematol 7ncol, 2, 2, 2.2!0.. .3.6apEin +.A., "traubing *., @olro5d, S.1. ! (.;;.) ':uided imager5, h5pnosis and recover5 from head and necE cancer surger5) an explorator5 stud5,' (nt S 1lin -xp @5pn, 2;, 3, 0.A! 0J. .A."loman, 6., LroRn, $., Aldana -., 1hee, -. ! (.;;3) 'Dhe use of relaxation for the promotion of comfort and pain relief in persons Rith advanced cancer Tsee commentsU,' 1ontemp &urse, 2, ., J!.0. .J."5r,ala, Q.K., +onaldson, :.O., +avis, *.O., Qippes, *.-., 1arr, S.-. ! (.;;A) '6elaxation and imager5 and cognitive!behavioral training reduce pain during cancer treatment) a controlled clinical trial,' $ain, J2, 0, .<;!;<. .F.DuseE +K/ 1hurch S*/ "trong "A/ :rass SA/ 8a io 9O ! (.;;F) ':uided imager5) a significant advance in the care of patients undergoing elective colorectal surger5', +is 1olon 6ectum, 3M, 0 ).F0!<. .<.OalEer, K.:., OalEer, *.L./ 7gston, Q., @e5s, ".+., Ah!"ee, A.Q., *iller, (.+., @utcheon, A.O., "arEar, D.Q., -remin, 7. ! (.;;;) '$s5chological, clinical and pathological effects of relaxation training and guided imager5 during primar5 chemotherap5', Lr S 1ancer, <M, .!0, 0J0!<.