Strategia de Abordare Practic a Bolilor Respiratorii

Practical Approach to Lung Health

(PAL)

GHID OPERAIONAL
pentru

Implementarea n Asistena Primar din Romnia

Strategia OMS de Abordare Practic a Bolilor Respiratorii

WHO Practical Approach to Lung Health

(PAL)

GHID OPERAIONAL
pentru

Implementarea n Asistena Primar din Romnia

Bucureti, septembrie 2009

CUPRINS:
4 6 7 15 20 26 47 55 63 74 82 88 88 90 91 92 96 97 99 100 101 104 108

CUVNT NAINTE ABREVIERI I. INTRODUCERE II. MANAGEMENTUL SINDROMIC AL BOLILOR RESPIRATORII III. MANAGEMENTUL URGENELOR RESPIRATORII N ASISTENA PRIMAR IV. CONDUITA N INFECIILE RESPIRATORII ACUTE SUPERIOARE V. CONDUITA N INFECII RESPIRATORII INFERIOARE VI. TUBERCULOZA PULMONAR VII. ASTMUL BRONIC VIII. BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV IX. TUSEA CRONIC X. ANEXE 1. Sfatul minimal pentru renunarea la fumat 2. Valori normale ale unor parametri funcionali cardio-respiratori 3. Fia de autoevaluare a pacientului cu rinit 4. Despre alergii pentru pacienii dumneavoastr 5. Strategia de prescriere n infecii respiratorii 6. Analize de laborator i relevana lor n faringite 7. Prevenia primar a RAA 8. Pulsoximetria 9. Efectuarea corect a peakflowmetriei 10. Dispozitive i tehnici de administrare a terapiei inhalatorii 11. Grupul Tehnic de Lucru structura instituional

CUVNT NAINTE
Ghidul de fa este rezultatul adaptrii la contextul specific al rii noastre a Strategiei Organizaiei Mondiale a Sntii de Abordare Practic a Sntii Pulmonare (PAL). Realizat n cadrul proiectului Implementarea Strategiei PAL n Romnia, proiect derulat de Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate n colaborare cu Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei i Institutul de Pneumologie Marius Nasta Programul Naional de Control al Tuberculozei, beneficiind de finanarea Fondului Global de Lupt mpotriva HIV/AIDS, Tuberculozei i Malariei prin intermediul RAA acest ghid se dorete a fi un instrument practic, operaional, care s conduc la implementarea cu succes la nivelul asistenei medicale primare a strategiei PAL. Strategia Abordrii Practice a Sntii Pulmonare (PAL) reprezint o abordare integrat pentru tratarea afeciunilor respiratorii la nivelul asistenei medicale primare. Raionamentul pe care se bazeaz aceast abordare este acela c aceast strategie poate mbunti identificarea i tratarea tuberculozei n relaie cu celelalte afeciuni respiratorii, ct i identificarea i tratarea afeciunilor respiratorii non-tuberculoase n relaie cu tuberculoza. Dezvoltarea i implementarea unei abordri cuprinztoare i sistematice pentru tratarea pacienilor cu simptome respiratorii la nivelul asistenei medicale primare poate mbunti calitatea asistenei medicale n cazul bolilor respiratorii i, ulterior, poate crea condiiile optime creterii depistrii ct mai precoce a cazurilor noi de tuberculoz i mbuntirii calitii urmririi acestora. Experiena diverselor ri care au dezvoltat i implementat aceast strategie sugereaz faptul c PAL contribuie la: i) mbuntirea strategiei naionale de sntate public avnd n vedere faptul c PAL definete strategia de sntate i intervenie pentru principala cauz de adresabilitate a populaiei n reeaua de asisten primar; ii) mbuntirea depistrii cazurilor de tuberculoz i calitii diagnosticrii tuberculozei; iii) reducerea numrului de pacieni cu probleme respiratorii trimii ctre asistena medical secundar de la nivelul asistenei medicale primare, mbuntind astfel integrarea controlului bolilor respiratorii i a tuberculozei n serviciile de asisten medical primar; iv) reducerea prescrierii nejustificate i prelungite de medicamente, n special antibiotice i medicamente adjuvante; v) mbuntirea calitii managementului pacienilor cu afeciuni respiratorii cronice la nivel judeean; vi) mbuntirea i ntrirea capacitii personalului medical la nivelul asistenei medicale primare n tratarea acestor afeciuni;
4

vii) mbuntirea planificrii resurselor i estimrii necesarului de resurse n sistemul medical. Ghidul de fa a fost realizat dup raportul Grupului Tehnic de Lucru privind adaptarea strategiei PAL de ctre un nucleu editorial compus din ef lucrri Dr. Drago Bumbcea, ef lucrri Dr. Irina Strmbu, Dr. Roxana Neme (Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti), Dr. Cristina Isar (Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei), Dr. Mihaela Mihailovici (consultant CPSS). Coordonarea acestui grup editorial a fost realizat de Dr. Drago Bumbcea. Totodat mulumirile noastre pentru suportul acordat n diverse etape n realizarea Ghidului sunt adresate ctre: Prof. Dr. Monica Pop, Dr. Ioana oa (Spitalul Clinic de Pneumoftizologie Leon Daniello, Cluj), Dr. Mara Popescu, Dr. Ruxandra Ulmeanu (Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti), Ady Popescu (Casa Naional de Asigurri de Sntate). Realizat n cadrul primei etape de implementare a proiectelor Fondului Global de lupt mpotriva HIV-AIDS, Tuberculozei i Malariei, runda a 6-a (2007-2009), acest ghid va beneficia n perioada urmtoare 2010-2011 de rezultatele evalurii implementrii pilot n 5 judee a strategiei PAL la nivelul asistenei primare pe un numr selecionat de medici de familie, ceea ce va permite revizuirea i mbuntirea acestuia. Varianta final, ce va fi publicat la sfritul celei de-a 2-a etape de implementare (2010-2011) i care va ncorpora att experiena internaional n domeniu, ct i experiena pilotrii n contextul specific al medicinii de familie din ara noastr, att n mediul urban ct i rural, va constitui un element de suport pentru extinderea implementrii acestei strategii la nivel naional, n msura n care autoritile de sntate public din ara noastr vor considera util i cost-eficient aceast abordare a bolilor respiratorii cronice n Romnia. Dr. Dana Frcanu Director program Preedinte executiv CPSS Dr. Ioana Drmu Coordonator program

ABREVIERI AINS antiinflamatoare nesteroidiene AMP asisten Medical Primar ATB antibiotic BPOC bronho pneumopatia obstructiv cronic CRI ci respiratorii inferioare CRS ci respiratorii superioare CS corticosteroizi DOTS directly observed treatment short course GINA the Global Initiative for Asthma GFATM Global Fund against HIV, Tuberculosis and Malaria GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease HTA hipertensiune arterial IMA infarct miocardic acut IUATLD International Union against Tuberculosis and Lung Disease MF medic de familie OMS Organizaia Mondial a Sntii PAL practical approach to lung health PEF peak expiratory flow pMDI Metered Dose Inhaler PNCT Programul Naional de Control al Tuberculozei RA rinit alergic RAA Romanian Angeal Appeal RNA rinit nonalergic RS rinosinuzit SBHA streptococ beta hemolitic grup A Stop TB Stop Tuberculoza TAs Tensiune arterial sistolic Tad Tensiune arterial diastolic TB Tuberculoz TPSV tahicardie paroxistic supraventricular UPU unitate de primire urgene

I. INTRODUCERE 1. Strategia PAL adaptare i implementare n Romnia

Abordarea Practic a Sntaii Respiratorii (Practical Approach to Lung Health PAL) este un concept dezvoltat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) ca rspuns la provocarea reprezentat de Obiectivele de Dezvoltare a Mileniului privind controlul Tuberculozei. Elaborat de ctre Departamentul Stop TB al OMS n urm cu mai bine de 10 ani i validate n peste 15 ri pn astzi, acest concept propune managementul sindromic integrat al afeciunilor respiratorii dominante n asistena primar, abordare ce asigur att o identificare i dirijare mai rapid i eficient a cazurilor de TB n rndul pacienilor cu simptome respiratorii, dar i o ngrijire de calitate superioar a celorlalte afeciuni respiratorii frecvente, att acute, ct i cronice. Scopul Strategiei PAL n Romnia este creterea capacitii sistemului de sntate de a rspunde poverii bolilor respiratorii n contextul tranziiei epidemiologice i al reformei sistemului de sntate. Relevana Strategiei pentru Romnia se ntemeiaz pe valorizarea resurselor existente n domeniul pneumologiei i poziia acestora n sistemul de sntate, pe dezvoltarea capacitii asistenei primare de a furniza ngrijiri de calitate pacienilor respiratori ntro manier coordonat cu serviciile de specialitate i, nu n ultimul rnd, capitalizarea progreselor n controlul TB pentru controlul patologiei respiratorii generale n contextul tranziiei epidemiologice i al schimbrilor n sistemul de sntate. O condiie-cheie pentru a asigura dezvoltarea unei strategii PAL naionale, consistent cu modelul validat de experiena OMS pn n prezent, este c abordarea clinic pentru managementul bolilor respiratorii trebuie s fie: centrat pe pacient bazat pe simptome integrat standardizat n lumina experienei dobndite prin adaptarea i implementarea Strategiei PAL la nivelul a peste 15 ri n 10 ani, Organizaia Mondial a Sntii a dezvoltat un set de recomandri generale menite s ghideze procesul de introducere al acestei strategii n diferite ri, recomandri care au orientat i dezvoltarea prezentului Ghid: armonizarea cu politicile i prioritile naionale de sntate: generale i cele specifice privind bolile respiratorii adaptarea la profilul epidemiologic (povara mbolnvirilor respiratorii proprii rii respective) i n acelai timp focalizarea asupra celor mai frecvente boli respiratorii ntlnite n AMP selectarea de intervenii-cheie bazate pe dovezi i consistente cu ghidurile i consensurile internaionale (de ex: pentru Astmul Bronic (IUATLD, GINA), pentru BPOC (GOLD), TB (DOTS) etc.)

adaptarea la resursele rii i la sistemul de sntate: resurse umane; echipamentele disponibile; politica medicamentului/sistemele de compensare sistemele informaionale (de rutin/specifice); organizarea serviciilor de sntate (niveluri de ngrijire, sisteme de trimiteri)

Rezultatele ateptate ale implementrii PAL n ara noastr merg, aadar, dincolo de creterea capacitii Programului Naional de Combatere a Tuberculozei (PNCT), respectiv de realizarea pasului urmtor n creterea calitii DOTS, n cadrul Strategiei Stop TB, viznd consolidarea integrrii controlului TB n serviciile de Asisten Medical Primar (AMP) n contextul furnizrii unui pachet de servicii integrat pentru cca. 30% din pacienii care solicit asisten la nivelul AMP. Totodat, este ateptat o cretere a eficienei alocative prin optimizarea alocrii resurselor de specialitate pentru acei pacieni care au cu adevrat nevoie de astfel de servicii i scderea spitalizrilor nejustificate. Aceste rezultate i vor gsi expresia prin: mbuntirea sistemului de trimiteri pentru afeciuni respiratorii i TB, reducerea prescrierilor de medicamente, mai ales antibiotice i medicaie adjuvant i reducerea costurilor prin tratamente antibiotice. De asemenea, la nivelul creterii generale a capacitii sistemului de sntate este de menionat contribuia la optimizarea sistemului informaional n sntate, la optimizarea planificrii sanitare i a formulrii politicilor de sntate i, nu n ultimul rnd, la stimularea dezvoltrii continue a Medicinii de Familie. Adaptarea i testarea acestei strategii n Romnia este implementat n perioada 20082011 de ctre Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate n parteneriat cu Institutul de Pneumologie Marius Nasta i cu Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei, n cadrul unui proiect finanat de ctre Fondul Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Malariei i Tuberculozei (GFATM), runda a 6-a prin Fundaia Romanian Angeal Appeal (RAA). Demersul de dezvoltare a strategiei pentru Romnia s-a derulat sub auspiciile unui Comitet de Coordonare Strategic de larg reprezentare instituional care i-a desfurat activitatea sub coordonarea secretarului de stat pentru asisten medical din cadrul Ministerului Sntii Publice (compoziia Comitetului de coordonare strategic este prezentat n Anexa 11). Documentarea i expertiza necesar adaptrii acestei strategii la condiiile i nevoile specifice rii noastre a fost realizat cu aportul unui Grup Tehnic de Lucru format din reprezentani ai organizaiilor i instituiilor ce constituie factori-cheie n managementul bolilor respiratorii n ara noastr (compoziia Grupului de Lucru este prezentat n Anexa 11), beneficiind totodat de ndrumarea experilor OMS pe parcursul a dou misiuni n Romnia. Deciziile strategice majore ce au determinat specificul operaional al dezvoltrii PAL n Romnia au avut n vedere selectarea afeciunilor respiratorii incluse n sistemul de management integrat bazat pe asistena primar, a populaiilor-int vizate i, respectiv, definirea rolurilor clinice n ngrijirea pacienilor respiratori ntre disciplinele medicale i pe niveluri de organizare a asistenei medicale.
8

Operaionalizarea strategiei, n toate rile n care aceasta a fost implementat pn n prezent, se realizeaz prin intermediul unui Ghid Naional Operaional PAL, ce conine specificaiile necesare punerii n practic a prevederilor din Strategia PAL Naional, ghid ce constituie elementul-cheie n implementarea Strategiei PAL la nivel de ar (v. diagrama de la punctul 2).

2. Suportul educaional pentru implementarea Strategiei PAL naionale la nivelul Asistenei Primare Ghidul operaional

Prezentul document se dorete a fi un instrument practic pentru implementarea Strategiei PAL naionale n ngrijirea pacienilor respiratori de ctre medicii de familie din Romnia. Strategia PAL naional propune un management sindromic pentru cele mai semnificative afeciuni respiratorii din ara noastr: infecii respiratorii acute, boli cronice obstructive, tuberculoza i conduita recomandat la cabinet n urgene respiratorii. Conform specificaiilor OMS, populaia-int vizat de acest Ghid operaional este adultul i copilul cu vrsta mai mare de 5 ani.


Structura recomandat de OMS pentru Ghidurile PAL destinate unitilor sanitare de prim linie (asisten primar i comunitar) trebuie s conin numrul minim de semne i simptome cu valoare predictiv suficient de mare care sunt necesare pentru determinarea gravitii, a ncadrrii nosologice i a stabilirii conduitei clinice imediate: Trimitere imediat la spital pentru managementul de urgen (utilizarea simptomelor de severitate) Trimitere pentru investigaii complementare Investigaii pentru diagnosticul de tuberculoz Tratament i supraveghere la nivelul unitii sanitare Specificaii pentru tratamentul de urmat la domiciliu Ghidul operaional PAL pentru implementare n Asistena Primar din Romnia (denumit n continuare pe scurt Ghid) conine criterii pentru evaluarea i clasificare a afeciunilor respiratorii acute, fiind specificat conduita pentru diferite forme de prezentare a cazului respirator: pacienii cu stare alterat, care prezint tuse sau dispnee i care necesit ngrijiri/trimitere de urgen, vs. pacieni fr stare alterat, care prezint tuse sau dispnee fr wheezing i care sunt sau nu cunoscui cu boli cronice respiratorii etc. De asemenea, acest Ghid conine recomandri de tratament la domiciliu i control pentru: infecii acute respiratorii (inclusiv pneumonia nonsever), tuberculoza, monitorizarea cazurilor de astm i BPOC, bronita cronic etc. Un alt element de coninut obligatoriu al acestui Ghid l reprezint descrierea procedurilor de diagnostic i tratament specificate pentru conduita clinic, cel puin pentru asistena primar i primul nivel de trimitere: peak-flowmetrie; spirometrie; puls-oximetrie; administrarea medicaiei inhalatorii i a oxigenului etc.

3. Aspecte-cheie privind implementarea PAL relevate pentru pilotarea n asistena primar

Pentru aprecierea fezabilitii i relevanei recomandrilor i respectiv a sistemului de lucru propus prin intermediul Ghidului, acesta a fost testat n 104 uniti-pilot de medicina familiei din mediul urban i rural, n judeele Clrai i Dolj, n perioada noiembrie 2008 martie 2009, cu scopul de a realiza un instrument ct mai adecvat i adaptat realitilor practicii medicale. n perioada aprilie-iunie 2009, a fost elaborat i derulat etapa calitativ de evaluare a pertinenei i aplicabilitii Ghidului de ctre furnizorii de servicii medicale care intervin n procesul de ngrijire a pacientului respirator. Scopul acestui demers de evaluare a fost de a aprecia utilitatea, aplicabilitatea i pertinena Ghidului ca instrument de realizare a celor dou obiective majore ale PAL de:
10

I. Cretere a calitii serviciilor oferite cazurilor respiratorii care se prezint la cabinetele medicilor de familie din asistena primar; II. mbuntirea coordonrii ngrijirilor adresate pacienilor respiratori ntre servicii i specialiti diferite ale sistemului de sntate. Pentru o apreciere ct mai cuprinztoare, au fost utilizate att metode calitative i semicantitative de a obine opiniile utilizatorilor, ct i msurtori ale practicilor curente ale medicilor de familie n managementul cazuisticii respiratorii, nainte i dup expunerea la recomandrile i instrumentele de lucru propuse n ghid. Evalurile calitative au investigat percepiile beneficiarilor privind n principal: utilitatea acestuia ca mijloc de mbuntire a comportamentului clinic n acord cu bunele practici recomandate de dovezile curente, dar i creterea eficienei n ngrijirea pacienilor utiliznd algoritmii i strategiile de lucru cu pacientul recomandate de ghid.

Audienele vizate prin acest demers de evaluare a opiniilor (appraisal) au fost: medici de familie i reprezentani ai specialitilor (organizaiilor) relevante pentru ngrijirea pacienilor respiratori: pneumologie, medicin intern, alergologie, pediatrie, ORL, boli infecioase, epidemiologie, respectiv coordonatori PNCT, reprezentani ai ASP i ai caselor de asigurri. Pentru obinerea opiniilor acestora au fost utilizate metode calitative (interviuri/ dezbatere) i semicantitative (chestionare). Chestionarele au urmrit s sondeze percepiile beneficiarilor (medicii de familie) privind o serie de dimensiuni-cheie ale calitii Ghidului: relevan, aplicabilitate, acceptabilitate. n acest scop s-a optat pentru realizarea unei versiuni adaptate a instrumentului internaional consacrat pentru validarea Ghidurilor de Practic, cunoscut sub acronimul AGREE (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation). Adaptarea a fost necesar ntruct, spre deosebire de Ghidurile de Practic propriuzise, prezentul Ghid nu emite recomandri clinice proprii, ci este conceput mai degrab ca un instrument operaional care urmrete integrarea - i asistarea practicianului pentru aplicarea - recomandrilor clinice emise prin Ghiduri internaionale i naionale deja validate. Din acest motiv, din cele ase domenii care structureaz instrumentul AGREE, au fost selectate doar atributele relevante pentru demersul nostru, rezultnd un set de 14 ntrebri, care s-au referit la: relevan, implicare a factorilor-cheie, claritate i format, aplicabilitate, apreciere general.

11

Rezultatele au indicat scoruri nalte de apreciere pentru marea majoritate a afirmaiilor din ntrebri (scoruri de 3 i 4 din rspunsuri, indicnd un acord nalt sau total, pentru cca. 90%), existnd i o bun concordan ntre opiniile utilizatorilor din cele dou judee. Percepiile utilizatorilor privind aplicarea sistematic a conduitei clinice recomandate prin Ghid au relevat i o serie de bariere semnificative n implementarea acestora n condiiile sistemului de sntate din Romnia, bariere reflectate i n analiza celor cca. 6.000 de consultaii respiratorii nregistrate n cabinetele-pilot n decursul evalurii iniiale (perioada 17-26 noiembrie 2008) i respectiv la 8 sptmni dup formarea pentru utilizarea Ghidului (perioada 16-26 martie 2009). n acest sens, pentru o serie de atitudini clinice pe care Ghidul intenioneaz s le influeneze, au fost nregistrate tendine mai mici dect cele ateptate. Printre cele mai importante comportamente-trasor utilizate n aprecierea calitii ngrijirilor n asisten primar se numr: comportamentul de prescriere (n principal pentru antibiotice i medicaia inhalatorie); utilizarea criteriilor de predicie clinic; optimizarea mixului de investigaii paraclinice pentru patologia respiratorie (n special pentru investigaii ca spirometria/peakflowmetria, radiologia, culturile); optimizarea trimiterilor spre alte specialiti (criterii de trimitere n ambulator/spital, managementul urgenei respiratorii); educaia pacienilor (n special privind fumatul sau auto-ngrijirea).

O mare parte din obstacolele importante pentru implementarea practicilor recomandate de ghid se situeaz n afara controlului medicului de familie, la nivelul sistemului de sntate, fcnd necesare intervenii coordonate, programatice, la nivelul politicilor de sntate, care vor fi adresate separat. n acelai timp ns, o serie de reineri i dificulti ale medicilor de familie n adoptarea anumitor comportamente pot beneficia de strategii i instrumente ajuttoare pentru mbuntirea practicii. Pilotarea Ghidului a permis identificarea acestora din urm, prezenta ediie a Ghidului fiind mbogit cu mesaje-cheie i anexe care se adreseaz n mod intit problemelor relevate de analiz. Astfel, n mai puin de 10% din totalul consultaiilor respiratorii nregistrate, este consemnat statutul de fumtor, atestnd o atenie sczut acordat acestei probleme n practica MF i necesitatea de a completa Ghidul cu informaii i instrumente dedicate privind acest aspect.

12

Totodat, s-a conturat tendina de restructurare a examinrilor clinice n favoarea celor intite, cu o cretere a examinrilor efectuate la cabinet n raport cu investigaiile paraclinice solicitate prin bilete de trimitere mai ales pentru acele decizii pentru care sau furnizat instrumente de predicie clinic (cultura faringian, radiologie). Se menine un nivel sczut de utilizare a spirometriei n managamentul pacientului respirator cronic, creterea modest observat (28% dup utilizarea ghidului, fa de 19% n evaluarea iniial) fiind atribuit barierelor obiective de acces la spirometrie care exist n majoritatea teritoriilor. De asemenea, este puin influenat comportamentul de trimitere la alte specialiti, cu meninerea unei ponderi sczute a trimiterilor (cca. 10%) att n evaluarea iniial, ct i dup implementare. n ceea ce privete comportamentul prescriptiv, utilizarea excesiv a antibioticelor este dominanta acestei zone a practicii clinice (circa jumtate din consultaiile respiratorii pentru afeciuni curente se soldeaz cu prescrierea unui antibiotic), scderea relativ cu aproape 16% ntre cifrele celor dou nregistrri fiind mult sub ateptri n raport cu ponderea global a acestui aspect. Aceast situaie se explic prin presiunea crescut din partea pacienilor care solicit antibiotice, prin presiunea indirect a comportamentului de prescriere n alte servicii clinice care alimenteaz ateptrile pacienilor, dar i prin convingeri bazate pe tradiie i dovezi anecdotice ale practicienilor. n aceste condiii, Ghidul a fost revizuit cu scoaterea n eviden a mesajelor-cheie privind selectarea pacienilor pentru care tratamentul antibiotic este recomandat, propunerea de strategii ajuttoare (de exemplu, strategia prescrierii amnate validate de NICE, 2005), anexe dedicate. n ceea ce privete deprinderea de a consilia pacientul, circa o treime din consultaii au inclus sfaturi pentru pacieni att nainte, ct i dup implementarea Ghidului, cu tendine vizibile de cretere (n cifre absolute) pentru planurile de monitorizare i respectiv pentru demersul de a educa pacienii privind neutilizarea/amnarea antibioticului. Consecutiv, prezenta ediie a Ghidului a fost mbogit cu anexe destinate educaiei pacientului. Dincolo de mijloacele de practic, ce pot fi puse la ndemna medicului de familie cu ajutorul acestui instrument, cele mai importante intervenii de natur s optimizeze n mod integral ngrijirea pacientului respirator rmn ns la nivelul global al sistemului de sntate. Astfel, concluziile pilotului, coroborate cu opiniile prevalente i tendinele colectate n urma dezbaterilor multidisciplinare, au pus n eviden necesitatea stringent a unor intervenii care s se adreseze unor probleme-cheie ca: lipsa de claritate privind nivelurile de competen n circuitul pacientului respirator; focalizarea puternic a specialitii i specialitilor de pneumologie pe patologia TB i implicarea redus pentru patologia respiratorie non TB;

13

comunicare deficitar ntre specialiti i n special cu medicul de familie, inclusiv n limbajul i terminologia utilizat n formularea rezultatului la diferite investigaii necesitatea de standardizare a informaiei circulate ntre specialiti; comportamentul clinic n specialiti influenat mai mult de tradiie i experiene cu caracter anecdotic dect de dovezi (ex. antibioticoterapia); necesitatea unei abordri programatice a bolilor respiratorii la nivel de politici de sntate: organizarea serviciilor de pneumologie n ambulator

asigurarea accesului la spirometrie a pacienilor cu boli cronice respiratorii/ accesul la medicaie pe baza prescripiei medicului de familie (nu doar prin scrisoare medical); includerea interveniilor de comunicare pentru schimbarea comportamentelor populaiei n privina sntii/patologiei respiratorii la toate nivelurile; extinderea pilotului la un numr mai mare de medici de familie i includerea celorlalte specialiti.

14

II. MANAGEMENTUL SINDROMIC AL BOLILOR RESPIRATORII

Managementul sindromic reprezint o abordare de sintez a demersului clinic orientat pe simptome/semne/sindroame frecvent utilizat n prezent pentru sistematizarea conduitei n grupuri de boli eterogene cu simptomatologie comun (cum este cazul n bolile respiratorii). Este abordarea ideal pentru asisten primar, deoarece pornete de la situaia real/ forma de prezentare a cazului la primul contact cu serviciile de sntate. Caracteristic este utilizarea algoritmilor ca instrumente de luare a deciziei pentru trierea solicitrilor n condiii de incertitudine clinic, mai ales pentru afeciuni la debut/ tablouri clinice neorganizate, precum i n asistena mbolnvirilor acute/urgenelor respective pentru orientarea n faa simptomatologiilor nespecifice persistente. Ghidul de fa propune aceast abordare n managementul bolilor respiratorii pornind de la demersul general de triaj n cascad a simptomelor respiratorii comune (algoritmul sintetic) i de ncadrare n procesele clinice recomandate ca bune practici pentru managementul specific al celor mai frecvente boli respiratorii (algoritmii pe diagnostice).

ALGORITM SINTETIC PENTRU MANAGEMENTUL SINDROMIC AL AFECIUNILOR RESPIRATORII

ADNOTRI

1. Datele iniiale ce trebuie identificate sunt:

numele; vrsta; simptomele principale; istoricul medical (boli cronice cunoscute); motivul consultului (simptome nou-aprute, control, reet compensat etc.).
Nota bene: n caz de urgen (e.g. dispnee sever, cianoz, tulburri de contien etc.), trecei direct la algoritm urgene.

15

2. Simptome respiratorii
Se pot ntlni (izolate, dar frecvent n combinaie): simptome nazale: rinoree, obstrucie nazal, strnut, prurit nazal; durere n gt (odinofagie); simptome auriculare: durere auricular, ureche nfundat, otoragie; disfonie; tuse, eventual expectoraie; dispnee, wheezing, senzaia de constricie toracic; durere toracic; hemoptizie; febr, frisoane, transpiraii; cefalee; inapeten, scdere ponderal

Nota bene: Simptomele generale (ultimele trei rnduri) se asociaz frecvent simptomelor respiratorii n cele mai frecvente boli respiratorii cu care se ntlnete medicul de familie.

3. Urgene respiratorii
Intr ntr-una dintre categorii (vezi Algoritm Urgene): hemoptizie grav; dispnee sever (cu mai multe variante); cefalee intens (suspiciune de meningit).

4. Semne de afectare ale cilor respiratorii inferioare

simptome: dispnee, constricie toracic, wheezing, durere toracic, hemoptizie; semne fizice: anomalii localizate sau difuze la examenul toracelui (percuie, auscultaie), care nu erau prezentate anterior, polipnee (> 20 respiraii/minut), tahicardie (> 100 bti/minut), hipotensiune arterial (TAs < 100 mmHg, TAd < 60mmHg), cianoz, tulburri de contien; saturaia periferic n oxigen (dac poate fi msurat) < 95%.

n absena acestor simptome i semne, boala este considerat a fi localizat la nivelul cilor respiratorii superioare (vezi algoritm CRS).

16

5. Semne de infecie
Prezena lor sugereaz o infecie acut a cilor respiratorii inferioare: febr, frisoane, transpiraii; stare general alterat, inapeten, eventual scdere ponderal; uneori durere toracic; expectoraie (muco-purulent); sindrom de condensare parial (raluri crepitante localizate) sau chiar complet (matitate cu abolirea murmurului vezicular i amplificarea vibraiilor vocale, raluri crepitante); (dei este nespecific, n context infecios este nalt sugestiv de pneumonie).

6. Semne de obstrucie
Prezena lor sugereaz o boal obstructiv cronic n exacerbare (n principal astm sau BPOC): wheezing, constricie toracic; la auscultaie: expir prelungit, raluri sibilante i ronflante bilaterale; istoric important de fumat sau istoric familial sau personal de boli alergice. Pentru diagnosticul diferenial astm-BPOC, vezi Algoritm astm.
Nota bene: Semnele de infecie i obstrucie pot surveni mpreun la acelai pacient. De exemplu, un pacient cu BPOC sau astm poate face pneumonie. Un alt exemplu este exacerbarea BPOC infecioas, care are att caracter de obstrucie ct i de infecie (febr, sput purulent).

7. Alte situaii
De obicei fr simptome i semne asociate de infecie sau obstrucie difuz de ci aeriene inferioare.

A) Hemoptizie
Hemoptizia este definit ca exteriorizare prin tuse cu snge din cile respiratorii inferioare. Trebuie difereniat de alte situaii n care se exteriorizeaz snge pe gur: hematemeza este definit ca exteriorizarea de snge pe gur din tubul digestiv superior (de obicei esofag sau stomac); de obicei se face prin efort de vrstur, iar sngele poate fi proaspt sau modificat prin digestie (caracteristic n za de cafea); sngerare de la nivelul cilor aerodigestive superioare (orofaringe, rinofaringe, cavitatea bucal i chiar cavitatea nazal prin epistaxis posterior).

17

Hemoptizia grav (vezi Algoritm Urgene) necesit gesturi de urgen i transfer de urgen n UPU. Hemoptizia nongrav reprezint indicaie de trimitere la pneumolog n aceeai zi. n caz de dubiu legat de gravitate, hemoptizia va fi considerat grav. Alternativ, dac sursa de sngerare este considerat a fi situat n alt parte, pacientul va fi trimis la specialist gastroenterolog (hematemez) sau ORL-ist (surs n cile aerodigestive superioare).

B) Durerea toracic asociat sau nu cu dispnee

n cazul n care dispneea este sever, va fi tratat ca o urgen (vezi Algoritm Urgene11). n absena semnelor de severitate, durerea toracic asociat sau nu cu dispnee poate fi determinat de (cele mai frecvente cauze): tromboembolism pulmonar posibil spute hemoptoice, tahicardie, semne de tromboz venoas profund, factori de risc (imobilizare la pat, diagnostic de cancer, intervenii chirurgicale sau ortopedice recente, staz venoas cronic); trimitere pneumolog/cardiolog/UPU n funcie de situaia local. angin pectoral/infarct miocardic acut durere retrosternal caracteristic, sever, cu durat de peste 20-30 minute; trimitere cardiolog (n urgen n caz de suspiciune IMA). pneumotorax/pleurezie durere toracic avnd caracter pleural, eventual dispnee, semne fizice de pneumotorax (hipersonoritate, murmur vezicular i vibraii vocale diminuate sau abolite) sau de revrsat lichidian pleural (matitate lemnoas, murmur vezicular i vibraii vocale diminuate sau abolite); trimitere pneumolog.

8. Debut infecios cu evoluie favorabil

Se refer n principal la tuse i eventual la semne fizice toracice asociate care pot persista mai mult de trei sptmni (pn la opt sptmni), ca o variant de evoluie normal dup o infecie a cilor respiratorii inferioare sau superioare. n absena debutului infecios, simptomatologia care persist mai mult de trei sptmni va fi investigat similar cu cea de durata peste opt sptmni.

18

Prezena dispneei semnificative ca i a febrei sau subfebrei dup trei sptmni este considerat patologic, chiar dac a avut o evoluie lent favorabil. n caz de dubiu, pacientul va fi investigat similar cu cei cu simptome cu durat de opt sptmni.

9. Semne de infecie
Prezena semnelor de infecie peste trei sptmni, chiar dac au avut o evoluie lent favorabil, ridic suspiciunea unei infecii cronice, i n principal a unei tuberculoze pulmonare: febr/subfebr, transpiraii; tuse cu expectoraie (muco-)purulent; inapeten, scdere ponderal, astenie fizic.

10. Semne de obstrucie

Dac sunt prezente, sugereaz prezena unei boli obstructive cronice, n principal astm sau BPOC: wheezing, constricie toracic; la auscultaie: expir prelungit, raluri sibilante i ronflante bilaterale; istoric important de fumat sau istoric familial sau personal de boli alergice.

Pentru diagnosticul diferenial astm-BPOC, vezi Algoritm Astm.

11. Tuse cronic izolat

Tusea cronic izolat este abordat printr-un algoritm empiric separat.

Reinei: Orice consultaie la un pacient cu simptomatologie respiratorie este o bun oportunitate de a aborda problematica fumatului, pentru a identifica pacienii fumtori i a transmite mesajele-cheie privind renunarea la fumat. Utilizarea sfatului minimal de ctre medicul de familie i-a dovedit eficiena. Coninutul sfatului minimal este prezentat n Anexa nr 1.

19

III. MANAGEMENTUL URGENELOR RESPIRATORII N ASISTENA PRIMAR

Urgenele respiratorii sunt definite n contextul acestui ghid ca situaii clinice ce pun n pericol viaa pacientului i care necesit un transfer de urgen cu ambulana la Unitate de Primiri Urgene (UPU). n toate situaiile de mai jos este apelat serviciul de urgen 112. n aceast seciune vor fi descrise situaiile clinice, precum i gesturile urgente pe care trebuie s le fac medicul de familie pn la sosirea ambulanei. Biletul de trimitere ctre UPU va trebui s conin: datele demografice ale pacientului; bolile cunoscute i tratamentul cronic al acestora; diagnosticul de suspiciune; gesturile medicale efectuate nainte de sosirea ambulanei (care s includ medicaia administrat: timpul, calea i doza administrat).

ALGORITM DE MANAGEMENT AL URGENEI RESPIRATORII

ADNOTRI

1. Simptome respiratorii
Simptomele respiratorii care se pot ntlni (izolate, dar frecvent n combinaie) sunt: simptome nazale: rinoree, obstrucie nazal, strnut, prurit nazal; durere n gt (odinofagie); simptome auriculare: durere auricular, ureche nfundat, otoragie; disfonie; tuse, eventual expectoraie; dispnee, wheezing, senzaia de constricie toracic; durere toracic; hemoptizie; febr, frisoane, transpiraii; cefalee; inapeten, scdere ponderal.

Nota bene: Simptomele generale (ultimele trei rnduri) se asociaz frecvent simptomelor respiratorii n cele mai frecvente boli respiratorii cu care se ntlnete medicul de familie.
20

2. Hemoptizie
Hemoptizia este definit ca exteriorizare prin tuse cu snge din cile respiratorii inferioare. Trebuie difereniat de alte situaii n care se exteriorizeaz snge pe gur: hematemeza este definit ca exteriorizarea de snge pe gur din tubul digestiv superior (de obicei esofag sau stomac); de obicei se face prin efort de vrstur, iar sngele poate fi proaspt sau modificat prin digestie (caracteristic n za de cafea); sngerare de la nivelul cilor aerodigestive superioare (orofaringe, rinofaringe, cavitatea bucal i chiar cavitatea nazal prin epistaxis posterior).

3. Hemoptizie grav?
Criterii de gravitate ale hemoptiziei sunt (oricare din cele de mai jos n prezena hemoptiziei): > 400 ml snge/3 ore sau > 600 de ml/24 de ore. pacientul i familia de obicei exagereaz cantitatea de snge exteriorizat; cnd exist un dubiu asupra cantitii exteriorizate de snge, hemoptizia trebuie considerat grav. semne de afectare hemodinamic i/sau respiratorie: semne de hipovolemie: paloare, alterarea contienei, hipotensiune (TA sistolic < 90 mmHg sau TA diastolic < 60 mmHg) chiar oc hipovolemic; semne de inundaie bronhopulmonar: dispnee, polipnee, respiraie zgomotoas, raluri bronice diseminate, cianoz, SaO2 < 90%.

4. Atitudine de urgen n hemoptizia grav

aezarea pacientului n decubit lateral, cu plmnul afectat n poziie decliv, brbia n piept; verificarea i meninerea permeabilitii cilor aeriene superioare; msurarea semnelor vitale (TA, AV, FR, SaO2); administrarea de oxigen pe sond nazal n debit de 2 l/min; montarea unei linii venoase periferice. administrarea unui tratament antihipertensiv n cazul n care TA sistolic > 160mmHg (furosemid 40 mg i.v. sau i.m. n absena liniei venoase);
21

 administrare soluie salin izoton n cazul n care TA sistolic < 160 mmHg; fitomenadion n caz de supradozare cu anticoagulante cumarinice (dou fiole).
Nota bene: Chiar n absena criteriilor de gravitate hemoptizia este o situaie clinic ce impune trimiterea la pneumolog.

5. Cefalee sever
Este descris de pacient ca fiind cea mai sever cefalee pe care a avut-o vreodat. Poate semnaliza: hemoragie subarahnoidian; sinuzit sfenoidal sau tromboz de sinus cavernos (complicaii ale sinuzitei); meningit (se asociaz cu semne meningeale: redoare de ceaf, vrsturi persistente); encefalit.

Necesit transfer urgent n UPU sau eventual boli infecioase pentru evaluare i tratament intensiv.

6. Dispnee sever
Dispnee asociat cu: frecven respiratorie 30/min (n cazul prezenei semnelor de obstrucie vezi mai jos se consider dispnee sever la 25/min); folosirea muchilor respiratori accesori; micare toraco-abdominal paradoxal; cianoz central i/sau SaO2 < 90%; alterarea strii de contien; tahicardie 120/min; hipotensiune arterial TA sistolic < 90 mmHg.

7. Atitudinea comun
Atitudinea comun indiferent de cauza dispneei severe este: aezarea pacientului n poziia cea mai favorabil respiraiei; oxigen pe sond nazal 4 l/min (n cazul prezenei semnelor de obstrucie se va administra un debit de 2 l/min);

22

montarea unei linii venoase periferice (dac este posibil); transfer urgent n UPU.

8. Obstrucie difuz a cilor respiratorii inferioare

Obstrucia sever a cilor respiratorii inferioare (astm, BPOC, mai rar alte boli) este sugerat de: diagnostic prealabil sau istoric sugestiv de astm sau BPOC; cianoza nou instalat sau agravat; dispnee de repaus; vorbire sacadat n cuvinte; wheezing (respiraie uiertoare audibil la gur); Frecvena respiratorie > 30 pe minut; Folosirea muchilor respiratori accesorii sau micare respiratorie abdominal paradoxal; Stare de constien pierdut sau agitaie; Av >120 bti/min sau bradicardie; Raluri sibilante, expir prelungit la auscultaie, difuz; n obstrucia sever poate aprea silenium ausculttor; Puls paradoxal; PEF<60%; Sat O2<60%; Semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen jugular); Pot fi prezente i semne de infecie (febr, semne de infecie CRS sau CRI).

Atitudinea de urgen pn la sosirea ambulanei: salbutamol inhalator (una din): 2 pufuri la fiecare 20 de min, apoi la fiecare or n funcie de rspuns (pMDI + camer de inhalare); nebulizare 2,5 mg n 2 ml la fiecare 20 min, apoi la fiecare or n funcie de rspuns; prednison 40 mg n priz unic.

23

9. Infecie a cilor respiratorii inferioare

Este sugerat de: febr (tC 38C msurat axilar), frisoane, transpiraii; tuse, eventual cu expectoraie (muco)purulent; modificri localizate nou aprute la examenul fizic toracic: raluri crepitante localizate, chiar sindrom de condensare (matitate, suflu tubar, amplificare vibraiilor vocale); la vrstnici, doar alterarea strii generale n context febril poate sugera o pneumonie. Severitatea pneumoniei este sugerat de urmtoarele criterii: scor CRB-65, alterarea strii de contien nou instalate, frecvena respiratorie 30/min, tensiunea arterial diastolic 60mmHg, vrsta > 65 ani.

Atitudine de urgen pn la sosirea ambulanei: antibiotic doar n prezena febrei (tC 38C msurat axilar): per os amoxicilin 1g + claritromicin 500 mg; n intoleran digestiv, se va administra i.v. ampicilin 1g + claritromicin 500mg; n caz de alergie la penicilin, se va administra doar claritromicin. administrare soluie salin izoton intravenos; n lipsa liniei venoase, ap mineral plat per os; eventual paracetamol 1 g (2 cp) per os sau metamizol 1 g (algocalmin 1f ) i.v. n caz de durere intens i/sau febr nalt (> 38,5C).

10. Insuficien ventricular stng

Este sugerat de:
24

istoric de boal cardiac semnificativ (infarct miocardic, valvulopatie mitral sau aortic); ortopnee cu polipnee; uneori, durere toracic sugestiv de infarct miocardic acut; tuse cu expectoraie aerat, sanghinolent; raluri subcrepitante bazal bilateral; eventual semne de staz sistemic: edeme, hepatomegalie dureroas la palpare, turgescen jugular; uneori, hipertensiune arterial;

uneori, tahicardie cu ritm regulat (sugestiv de TPSV sau flutter atrial) sau neregulat (fibrilaie atrial).

Atitudine de urgen pn la sosirea ambulanei: furosemid 40 mg (2 fiole) i.v. (nu se administreaz cnd TA sistolic < 90 mmHg); nitroglicerin sublingual 1cp n caz de hipertensiune arterial (TA sistolic > 160 mmHg).

11. Alte situaii

Alte situaii posibile mai rare sunt: obstrucie a cilor respiratorii superioare (epiglotit, abces periamigdalian/ retrofaringian, aspiraie de corp strin n laringe sau trahee): stridor (zgomot inspirator) cu dificultate evident la inspir, retracie intercostal, hipersalivaie, disfagie pentru lichide; tromboembolismul pulmonar: durere toracic cu caracter pleural, tahicardie, spute hemoptoice, semne de tromboz venoas profund, factori de risc (imobilizare la pat, diagnostic de cancer, intervenii chirurgicale sau ortopedice recente, staz venoas cronic); pneumotorax masiv: durere toracic cu caracter pleural, hipersonoritate la percuie cu diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular i a vibraiilor vocale; revrsat lichidian pleural masiv: durere toracic cu caracter pleural, matitate la percuie cu diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular i a vibraiilor vocale. n ultimele dou situaii, in extremis, se poate practica puncia pleural cu extragerea de lichid sau aer care va ameliora dispneea. Este de preferat ns ca acest lucru s fie efectuat de medici cu experien n aceste proceduri. n cazul urgenelor respiratorii este important: s estimai corect gradul de severitate (vezi valorile normale ale parametrilor cardio-respiratori la adult i copil Anexa nr 2); s chemai ambulana; s asigurai interveniile de prim intenie pn la sosirea ambulanei; s avei pregtit un set de urgen imediat accesibil i verificat la zi; s instruii cadrele medii pentru manevrele de prim ajutor adecvate fiecrei situaii descrise mai sus.
25

IV. CONDUITA MEDICULUI DE FAMILIE N INFECIILE RESPIRATORII ACUTE SUPERIOARE

A. ALGORITM INTEGRAT PENTRU AFECIUNILE ACUTE ALE CILOR RESPIRATORII SUPERIOARE (CRS)
ADNOTRI

1. Simptome sugestive pentru infecii ale cilor respiratorii superioare (IACRS)

Durerea n gt; Rinoreea, obstrucia nazal, pruritul nazal, strnutul; Disfonia; Tusea; Dispneea (uneori); Febra; Cefaleea; Limitarea activitii.

Cnd unele dintre aceste simptome sunt dominante, ele sugereaz diagnostice specifice: faringit (domin durerea n gt), rinite/ rinosinuzite (domin simptome nazale) etc.

n absena unor simptome dominante, se va lua n considerare diagnosticul de infecie acut de ci respiratorii superioare (IACRS). IACRS este o afeciune autolimitant, cu debut rapid, cu durat de aprox 5-14 zile, manifestat prin rinoree, odinofagie, tuse, febr, stare general alterat, oboseal. Rinoreea iniial apoas, apoi mucoas, poate deveni de culoare verzuie, ceea ce nu semnific suprainfecie bacterian. * La copii (5-8 ani) febra dureaz n majoritatea cazurilor una-trei zile; tabloul complet: congestie nazal, rinoree apoas sau galben-verzuie, dureri n gt, rgueal, tuse, febr, iritabilitate, apetit redus, somnolen sau tulburare de somn.

26

Diagnosticul diferenial al IACRS se face cu: Otita medie: otalgie, otoree, hipoacuzie, senzaie de ureche plin, senzaie de urechi care pocnesc, ameeal. Pneumonie/bronit: tuse, expectoraie purulent, febr, durere de iritaie pleural, dispnee, senzaie de constricie toracic, wheezing, ronchusuri; la fumtori, astmatici sau BPOC. Epiglotit: voce alterat, durere faringian sever, disfagie sever, stridor.

2. Terenul, antecedentele personale patologice

Documentul de mai jos prezint abordarea standard a pacienilor cu afeciuni de CRS. Afeciunile CRS necesit o abordare diferit i trimitere pentru consult de specialitate, n anumite situaii: La vrstnici sau La persoane cu anumite afeciuni sau/i complicaii ale acestora n APP sau n prezena anumitor comorbiditi (vezi Tabelul 9).

Tabelul 9: IACRS - situaii ce necesit consult de specialitate Situaii particulare Elemente de gravitate Semnificaie / Atitudine Profilaxie cu penicilina!!! Consult de specialitate Diagnostic i tratament prompt al inf. SBHA la membrii familiei Abordare diferit de standardul Consult de specialitate Istoric de: RAA Inf. cu * SBHA= risc de Miocardit Streptococic recuren a afectrii Endocardit Streptococic sistemice Glomerulonefrit Streptococic Pacieni cu imunodepresie Diabetici Sub chimioterapie HIV/SIDA Sarcin Pacientul care a luat ATB nainte de venirea la medic Durere n gt cu durata > de 5-7 zile Imunodepresie

Risc de cultur fals negativ Asocierea cu splenomegalie

Continuare tratament ca i cnd infecia SBHA a fost confirmat Suspiciune Mononucleoz Alte virusuri? Sinuzit bacterian? Consult de specialitate

27

Inf. Strep. persistent/ Eec terapeutic = Recuren simptome n primele 7 zile dup terminarea ATB Inf. Strep. Recurent = Cultura poz. la 7-28 zile dup un tratament ATB corect, complet Cultur pozitiv ASLO >

Complian proast? Flor secr. de B lactamaze? Recuren? Purttor? Tratament repetat Consult de specialitate Consult de specialitate Tratament repetat

*SBHA: streptococ beta hemolitic grup A

3. Educaia pacientului. Tratamentul simptomatic n IACRS

Tabelul 10: Intervenii terapeutice n IACRS i educaia pacientului Situaia Prevenie Intervenia recomandat Contagiozitate max. la debut i per. febril Rspndirea vir. 2S de la debut Copii Evit colectivitate Splat pe mini Nu jucrii transmise Aduli Evit colectivitate

Msuri de confort

Cel mai frecv. mod transmitere prin atingerea minilor, mai puin prin picturi Congestie nazal/ Aspiraie cu pompia Inhalaii secreie nazal la sugari Pastile de supt Vapori sub du/n baie > inhalaii vapori fierbini Pic de nas/ ser/ap srat: ling. la 240 ml ap Atmosfer umed n cas Gargar cu ap srat Alimentaie uoar/ Hidratare suplimentar Nu pastile de supt la <12 ani

Splat pe mini

28

Tratament ATB Antitusive

Nu scurteaz durata bolii Decongestive Nu scurteaz durata bolii Acetaminofen

Educ de ce nu e nevoie de ATB Ineficiente Nu < 2 ani Atenie la HTA, sarcin, DZ Da n febr dac e mare Nu <18 ani

Aspirina/ AINS Amelioreaz simptomele Nu scurteaz durata bolii Echinaceea Dovezi neconcludente pentru a recomanda att pentru prevenie ct i pentru scurtarea evoluiei Vitamina C Dovezi neconcludente pentru a recomanda att pentru prevenie ct i pentru scurtarea evoluiei Zinc Date neconcludente, poate scurta durata bolii dac se adm. cu 24 h n avans Vizita control/ Febra > 3 zile telefon Stare gen. agravat dup 3-5 zile sau apariia noi simptome Simptomele nu s-au diminuat substanial dup 7-10 zile (14)

Nu date

Nu doze mari

Nu la gravide! Stare gen agravat dup 3-5 zile/ noi simptome Simptomele nu s-au diminuat substanial dup 14 zile

29

B ALGORITM DE MANAGEMENT AL RINITEI

4. Simptome de rinit:
Simptomele sugestive pentru inflamaia mucoasei nazale sunt: Congestia sau obstrucia nazal; Rinoreea anterioar i posterioar; Strnuntul, pruritul nazal.

5. Istoricul bolii/Examenul fizic

Anamneza poate identifica prezena urmtoarelor situaii: n APP: Afeciuni: astm, dermatita atopic, rinosinuzita cr, otita medie recurent; polipoza nazal; sensibilitatea la aspirin sau AINS. Asocierea simptomelor cu sforit, administrarea de medicamente: hormonale, antihipertensive, ATB, decongestive topice. Evoluia intermitent sau persistena simptomelor vezi rinita alergic (vezi clasificarea veche, nesuperpozabil: Rinita alergic sezonier/peren). n AHC: astm, rinit, dermatita atopic. Factori declanatori expunerea ocupaional, la domiciliu, la coal, fumatul pasiv i activ. La examenul fizic se constat modificri sugestive: Nas: Coane nazale inflamate; rinoree clar, mucoas purulent; deviaie de sept/ polipi nazali; respiraie pe gur; obstrucie unilateral; corpi strini. Ochi: Conjunctivit/Edem periorbital. Urechi: Otite medii acute sau supurate/disfuncie tubar. Plmni: Astm asociat/wheezing? Tegumente: Dermit atopic asoc?

6. Diagnosticul de rinit alergic (RA)

a. Tabloul clinic: Simptomele rinitei alergice sunt: rinoreea apoas (anterioar i posterioar post nasal drip), pruritul nazal, strnutul n salve, obstrucia nazal. Pacienii cu RA asociaz
30

frecvent simptome conjunctivale: hiperemie i prurit conjunctival, lcrimare. Frecvent ns congestia nazal e simptomul dominant.
Nota bene: La copii, simptomul dominant poate fi tusea datorat rinoreei posterioare (vezi fia de autoevaluare din Anexa Nr 3.).

Istoric: Simptomele descrise apar n circumstane caracteristice, de expunere alergenic; pot avea caracter peranual sau sezonier; asocierea semnelor de rinit cu alte boli atopice (astm, dermatita atopic) crete suspiciunea diagnostic de RA; uneori, apar simptome ale complicaiilor RA (ex. otita, sinuzita). Tabelul 11: Tipuri de rspuns alergic la alergeni specifici-triggeri Tip de alergen Simptome Praful de cas Simptome agravate la trezire, tot timpul anului, cu vrfuri primvara i toamna Animale Simptomele apar dup expunerea la animale Polen pomi Simptome ocazionale/cronice, primvara Polen iarb Simptome ocazionale/cronice, de la sfritul primverii pn la nceputul verii Polen Simptome ocazionale/cronice, de la nceputul primverii pn la graminee nceputul toamnei Ocupaionali Simptome ocazionale/cronice se amelioreaz n weekend i concedii

b. Clasificarea rinitei alergice

Dup durat: Intermitent/Persistent i dup severitate: Uoar, Moderat, Sever Tabelul 12: Clasificarea rinitei alergice Intermitent <4 z/S sau <4 S/an Uoar Somn N Activ. Zilnice, sport, activ. Recreative N Activ. Profesional, activ. colar N Fr simptome deranjante Persistent >4 z/S i > 4 S/an Moderat-Sever Somn perturbat Activ. Zilnice, sport, activ. Recreative perturbate Activ. Profesional, colar perturbate Simptome deranjante

31

7. Tratamentul specific al RA sau/i Consultul alergologic

a. Consider trimiterea la alergolog, pentru testarea sensibilitii la anumii alergeni, cnd nu poi distinge RA de rinita infecioas sau la iritani de preferat testare cutanat: skin prick test, de ctre alergologi; testul are sensibilitatea optim serologie: determinarea IgE specifice fa de pneumalergene (determinarea IgE totale nu are relevan) atunci cnd testarea cutanat nu se poate efectua (ex. are tratament AH1 sau leziuni cutanate extinse) sau cnd este contraindicat; sau dac testele cutanate nu sunt disponibile. !Testele de hipersensibilitate fa de pneumalergene trebuie corelate cu datele oferite de istoricul bolii. b. Tratamentul specific n rinita alergic Profilaxia (dup identificarea alergenului declanator) trebuie efectuat permanent, de aceea educaia pacientului este esenial vezi Anexa Nr 4. Tabelul 13: Tratamentul farmacologic al rinitei alergice Medicaie Antihistaminice CS intranazal Aleucotriene Cromoglicat de sodiu Decongestive Anticolinergice
fr efect

Strnutului +++ +++ +

Efecte asupra Rinoreei Pruritului ++ +++ +++ +++ + +++ +

Congestiei nazale ++ +++

+efect neglijabil + efect uor ++ efect moderat

+++ efect pronunat

Pilonii principali sunt AH1 i CS intranazal. Imunoterapia se face n cazuri selecionate numai de ctre specialistul alergolog. Tratamentul se va individualiza n funcie de combinaia de simptome ale fiecrui pacient. Iniierea se face n funcie de severitatea afeciunii i se reevalueaz i modific periodic, urcnd sau cobornd, ca n astm, o treapt terapeutic. La cei cu afectare persistent, medicamentele se administreaz continuu.

32

Tabelul 14: Managementul rinitei alergice (dup IPCRG Guidelines)

Rinita alergic intermitent, form uoar antiH1 per os SAU antiH1 intranazal I/SAU decongestiv n obstrucie sever, durat foarte scurt I/SAU irigaie nazal cu soluie salin Rinita alergic persistent, form uoar antiH1 per os SAU antiH1 intranazal I/SAU decongestiv n obstrucie sever, durat foarte scurt I/SAU irigaie nazal cu soluie salin SAU CS intranazal SAU AL (de preferat la cei cu astm) SAU Cromone Consider trimitere la alergolog pentru imunoterapie specific Reevalueaz pacientul dup 2-4 S Dac e ameliorare continu o lun dup dispariia simpt.; apoi consider treapt n jos Dac e eec: reevalueaz dg, compliana, exclude infecie, alte dg; consider alt tratament sau treapt n sus (Vezi RA Persistent Moderat/Sever) Rinita alergic persistent, forma Moderat/ Sever n ordinea preferat CS intranazal antiH1 cu adm. Per os SAU Altriene (de preferat la comorbid. Astmatici) decongestiv n obstrucie sever, durat foarte scurt I/SAU irigaie nazal cu sol salin SAU Consider trimitere la alergolog pentru imunoterapie specific

AH1 oral la copii sub 5 ani, cei care asociaz conjunctivit alergic, cei care prefer tratament oral AH1 intranazal restul Reevalueaz pacientul dup 2-4 S Dac e ameliorare consider treapt n jos Dac e eec: reevalueaz dg, compliana, exclude infecie, alte dg; consider alt tratament sau treapt n sus (Vezi RA Intermitent Moderat/ Sever) Rinita alergic intermitent, forma Moderat/Sever antiH1 per os SAU antiH1 intranazal I/SAU decongestiv n obstrucie sever, durat foarte scurt I/SAU irigaie nazal cu soluie salin SAU CS intranazal SAU AL (de preferat la cei cu astm) SAU Cromone Consider trimitere la alergolog pentru imunoterapie specific

33

Reevalueaz pacientul dup 2-4 S Dac e ameliorare consider treapt n jos Dac e eec: reevalueaz dg, compliana, exclude infecie, alte dg; consider alt tratament sau treapt n sus sau trimitere la ALERGOLOG

Reevalueaz pacientul dup 2-4 S Dac e ameliorare continu o lun dup dispariia simpt.; apoi consider treapt n jos Dac e eec: reevalueaz dg, compliana, exclude infecie, alte dg; consider: 1. Crete doza de CS intranazal/alt tratament/ alergolog 2. Dac prurit, strnut: + Ah1 per os 3. Dac rinoree: + ipratropium 4. Dac congestie: + decongestiv sau cur scurt CSO 5. Dac eec: trimitere specialist

Tratament MF Tratament alergolog n caz de RA la persoane nsrcinate sau care alpteaz: CS intranazal este prima alegere Dac CS topic este prost tolerat sau e nevoie de adugarea unui alt medicament, se prefer: AntiH1 + Loratadin oral +/- cromoglicat intranazal i duuri nazale ! Dg. Diferenial de Rinita de sarcin, care apare la una din cinci femei nsrcinate, n orice trimestru i dispare la dou sptmni dup natere!

8. Rinita de cauze structurale

Dac n ciuda tratamentului administrat timp de dou-patru sptmni, simptomatologia persist (m.a. dac predomin congestia/obstrucia nazal), luai n considerare o rinit obstructiv sau o RNA: necesit reeval ORL rinoscopie. Dg. Posibile: defectele de sept, polipoza nazal; corpii strini intranazali la copii i tumorile la aduli asociaz frecvent rinoree unilateral. c. Simptome sugestive pentru rinita nonalergic (RNA) Simptomele de RNA pot fi confundate cu cele de RA: congestie nazal, rinoree posterioar, rinoree anterioar, chiar i strnut. Cauze: R hormonal (de sarcin); R prin sensibilitate la mirosuri i modificri ale temperaturii; R cu sDr. de hipereozinofilie; R medicamentoas prin suprautilizare de topice decongestive; R atrofic.

34

Tabelul 15: Tipuri de rinite nonalergice-caracteristici Simptome Debut < 7 zile, cu tuse, febr, limfadenopatie Sensibilitate la fum, parfum, iritani, schimbri atmosferice Teste alergice anterioare negative Exces de decongestive nazale Debut tardiv al simptomelor, la adult Uscciune, cruste nazale Durere facial d. Tratamentul simptomatic n RNA Rinita infecioas viral, bacterian sunt afeciuni autolimitante ce necesit tratament simptomatic Tabelul 16: Tratamentul simptomelor din rinita nonalergic Simptomul/ clasa de medicament/tratament non-medicamentos Obstrucia nazal Azelastina spray CS intranazal Efect n 4 S Bun n Rinita cronic Efect instalat rapid Efect bun pe rinoree Uscciune cruste, sngerri HTA, aritmii Instalarea aciunii Efecte secundare Contraindicaii Dg. posibil Rinita infecioas ex. viral Rinita la iritani Rinit la medicamente Rinita atrofic Rinosinuzita

Decongestive orale

AH1 orale

n sinuzite recurentempiedic drenajul prin pareza ciliar Uscciune gust amar

AH1 intranazal Rinoreea posterioar Hidratare, umidificarea atmosferei Irigaii nazale saline

Efect bun pe rinoree

1-4 lingurie sare la 1 can de ap

35

CS intranazal

Efect n 4 S Bun n Rinita cronic

Uscciune cruste, sngerri

Rinoree anterioar bilat NA Evit iritani fum, parfum Irigaii nazale saline CS intranazal 1-4 linguri sare la 1 can de ap Efect n 4 S Bun n Rinita cronic Uscciune cruste, sngerri

Atrovent spray e. Monitorizarea pacientului Indiferent dac e vorba despre RA sau RNA, persistena simptomelor dup patru-ase sptmni de tratament impune trimiterea la consult de specialitate, la alergolog sau ORL, dup caz. Medicul specialist ORL poate efectua o rinoscopie/endoscopie depisteaz modificri structurale, complicaii sau o TC gold standard n diagnosticul de rinosinuzit cronic. Educaia pacientului a crui simptomatologie s-a ameliorat informaii despre evitarea factorilor declanatori; informaii despre medicamente, efectele lor pozitive i efectele lor secundare; administrarea de medicamente pentru prevenia exacerbrilor n condiiile n care factorii declanatori cunoscui nu pot fi evitai; AH1 per os nainte de ntlnirea cu un animal; CS intranazal cu dou sptmni nainte de sezonul polenurilor.

C. ALGORITM RINOSINUZIT (RS) - ADNOTRI

Definiii/ Clasificare/ Importana problemei/ Istoricul bolii/ Prognosticul Rinosinuzita definete inflamaia concomitent a mucoasei sinusurilor paranazale i a nasului. Clasificare: n funcie de durata manifestrilor RS ac. se rezolv complet n max. 4 sptmni; RS ac. recurent > de 4 episoade de RSA/an , cu rezoluie complet a simptomelor ntre episoade;
36

 RS subacut ntre 4 - 12 sptmni; RS cronic > 12 sptmni, det. de infecii prelungite/repetate i care au produs modificri ireversibile la nivelul mucoasei rinosinusale. Exist tendia de supradiagnosticare a RSA la MF. 2/3 din pacieni se vindec spontan, fr medicamente. Doar 0.5-2% din RS virale se complic cu RSA bacterian. Totui, medicii prescriu ATB unui numr mult prea mare de cazuri de RSA!!!

10. Simptome sugestive pentru RS

Este foarte dificil diferenierea pe criterii clinice a unei infecii virale de una bacterian. Stabilirea diagnosticului de RSAcut se face pe baza a(dup ultimul consens Melzer et al): 3 simptome secreia nazal purulent + obstrucia nazal +/- senz de durere facial, de tensiune, de plin etc. + durata bolii de la debut !!! Simptome mai vechi de 10 zile/agravarea lor, sugereaz o RSABacterian (RSAB). *Consensurile anterioare recomandau pentru diagnosticarea RSAB dou criterii majore sau un criteriu major + dou minore, la un pacient cu o durat a bolii mai mare de 7 zile. Tabelul 17: Criterii diagnostice n rinosinuzita acut bacterian conform consensuri anterioare Criterii Majore Durere sau disconfort facial: senzaie de congestie, plin, adesea unilateral i agravat de aplecarea nainte sau manevra Valsalva Obstrucie nazal Rinoree anterioar sau/i scurgere nazal posterioar, purulente Hipo/anosmie Febr Criterii Minore Cefalee Respiraie mirositoare Oboseal Dureri dentare Tuse Senz. de presiune sau plin n ureche

37

11. Istoricul bolii/Examenul clinic

Istoric: debut brusc, frecvent dup o IACRS Exemen fizic: Secreie nazal purulent, tumefiere i eritem al mucoasei nazale, sensibilitate la palparea i percuia sinusurilor.

12. Diagnosticul de sinuzit bacterian

Diagnosticul de RS n medicina familiei este frecvent clinic, iar exemplele paraclinice nu se recomand de rutin: Rdgr de sinusuri: au Sensibilitate i Specificitate moderat; nu de rutin; cnd pe Rdgr. apar opacifiere sau nivel hidroaeric, mai ales la nivelul sinusurilor maxilare, imaginea e sugestiv de sinuzit maxilar; Probe inflamatorii de snge VSH, PCR, HLG nespecifice; Cultura din exudat nazal are capacitate de diagnosticare mic i sunt adesea contaminate;

Puncia sinusal i cultura din aspirat: standard de aur practicabil de ctre specialistul ORL; Transiluminarea sinusurilor: dificil de efectuat; necesit abiliti - specialistul ORL;

Endoscopia nazal: + cultur din secreia din meat are valoare de diagnosticare bun (n RScronic); CT: standard de aur pt RScronic sau RSA recurente i dg. diferenial al RS. Tabelul 18: Dg. diferenial n rinosinuzita bacterian RSB Aduli IACRS, Rinita alergic, Rinofaringita Tumori (cr) Cefalee tensional, migrenoas, disfuncia temporomandibular, durerea dentar Copii IACRS, Rinita alergic, Rinofaringita Adenoidita Corpi strini intranazali

13. Educaia pacientului - Tratamentul simptomatic

Pacientul cunoscut cu o stare de sntate bun, eventual cu alte episoade de RS tratate cu succes, eventual cu o vizit anterioar pentru o IACRS posibil a se fi complicat, cu afectare uoar a strii generale este candidatul ideal pentru o consultaie telefonic. Msurile de confort care pot ameliora simptomatologia n RS virale sau n forme uoare de RS bacteriene sunt: hidratarea corespunztoare (6-10 pahare zilnic pentru fluidificarea secreiilor); inhalaii de vapori calzi (eventual sub du, n baie); aplicarea de cldur, 10-15 minute, de 3/> ori pe zi, la nivelul feei; irigaii nazale cu soluii
38

saline - inclusiv preparate acas (1-4 linguri de sare ntr-o can de ap); picturi saline n nas. n plus, se administreaz preparate analgezice i decongestive nazale: Clase medicamente Medicamente Analgezice Decongestive nazale Paracetamol + Codein/ Ibuprofen Xilometazolina 0,05%-0,1% Efedrina 0,5% Rebound dac utilizare continu max. 3-5 zile Observaii

* n RS AH1 sunt contraindicate

14. Tratamentul ATB. Tratamentul simptomatic. Educaia pacientului

ATB este rezervat RS medii/severe de la nceput sau dac simptomatologia nu s-a remis dup 10 zile. Tabel 19: Tratamentul antibiotic n rinosinuzita bacterian Antibiotice (ATB) La manif > 10 zile Simptome severe/care se deterioreaz semnificativ 1-a Amoxicilin 2-a Doxicilin 2-a Claritromicin 2-a Eritromicin 2-a Co-amoxicilin CI sarcin, alptare, copii <12ani 1-a sarcin, alptare

15. Evaluare clinic la 48-72 de ore

Pacientul tratat cu ATB se reevalueaz dupa 2-3 zile dac simptomatologia nu s-a ameliorat sau dac are intoleran la ATB. Dac nu ia ATB i simptomatologia nu se amelioreaz, reevaluarea se face dup 7 zile. Pacientul ameliorat sub tratament i continu ATB pn la terminarea Rp sau dac e vorba despre tratament simptomatic, pn la rezoluia bolii. Dac la sfritul primului curs de ATB simptomatologia s-a ameliorat nesemnificativ sau incomplet, se face o nou cur de ATB, cu un ATB de a 2-a linie. Trimiterea la consult ORL se face oricnd pe parcursul evoluiei bolii dac: Dac dup trei sptmni de tratament ATB continuu, persist simptome; Oricnd se suspecteaz complicaii ex. infecie periorbital etc; existena unei tumori; La cei cu RS recurent; La cei cu durere facial progresiv (!La suspiciunea de cauz dentar).
39

40

D. ALGORITM FARINGIT ACUT

ADNOTRI

16. Simptome sugestive pentru diagnosticul de faringit

50-90% din faringite au etiologie viral (inclusiv infecie cu virusul Ebstein Baar). Restul sunt faringite bacteriene, cea mai frecvent fiind infecia cu Streptococ betahemolitic grup A (SBHA). Diferenierea ntre faringitele acute virale i cele bacteriene este greu de fcut doar pe baza simptomelor i semnelor clinice!!! Durerea n gt cu debut brusc, durerea la nghiire, febra nalt (38,5C), cefaleea; greaa, vrsturile, durerea abdominal (la copii) sunt simptome asociate mai frecvent cu faringite bacteriene. Durerea n gt asociat cu rinoree, conjunctivit, rgueal, tuse, diaree, sugereaz o faringit viral.

17. Examinarea pacientului: Examenul fizic. Bucofaringoscopia

Semnele clinice izolate (de ex. aspectul faringelui) au o valoare predictiv slab pentru Faringita SBHA. Combinaii de mai multe semne Criteriile Centor* sau Scorul lui Mc Isaac*(Centor + vrst) estimeaz mai corect diagnosticul de faringit cu SBHGA. Tabelul 20: Scorul lui Mc Isaac* Se 85% Sp 92% Febra nalt > 38,5 C Htrofie amigdalian cu exudat purulent Adenop. cervic. anterioar dureroas Tuse absent Vrsta 3-14 ani Vrsta 15-44 ani Vrsta >45 ani 1 1 1 1 1 0 -1 Tabelul 21: Strategia bazat pe utilizarea criteriilor/scorurilor Scor Centor ATB 0-1 2-3 4 0 TSR 0 Cultura 0

ATB Fctie TSR neg Da test ATB/ Fctie TSR neg Da test

41

Un scor Centor 0-1 e slab predictor pentru faringita SBHA NU se administreaz ATB i NU se indic investigaii suplimentare Un scor Centor 4 pacientul poate primi ATB chiar i fr investigaii suplimentare Un scor Centor 2-3 indic nevoia unor explorri suplimentare: TSR sau/i Cultur

18. Testul streptococic antigenic rapid (TSR): Se 76-87% Sp 95%

Utilizarea TSR, acolo unde este la ndemn, sporete ansele de identificare rapid a Far SBHA i permite o decizie terapeutic corect. Un TSR pozitiv la simptomatici sugereaz prezena SBHA i susine administrarea de ATB; Dac TSR este negativ SBHA nu poate fi exclus (dac Se testului <85%); Dac TSR negativ, dar examenul clinic e sugestiv pentru o infecie SBHA se face cultura din exudat faringian.

19. Cultura din exudatul faringian

Nu se recomand n screeningul infeciei SBHA la asimptomatici/cei cu simptome de faringit viral.

Reinei: Se recomand oricnd exist suspiciunea clinic de infecie SBHA (Criterii Centor/McIsaac) Se recomand celor din grupele de risc nalt pentru infecie SBHA: cei cu antecedente RAA, n epidemii de faringit n colectiviti nchise (cmine, cazarme etc), n infecii intrafamiliale n ping-pong, n cazurile de GN postStrep sau pentru a ghida alegerea tratamentului mai ales dup eecuri terapeutice.

Acurateea prediciei infeciei SBHA cu ajutorul TSR depinde de caracteristicile testului utilizat (vezi prospectul testului; n general variaz ntre Se 76-87%....Sp 95%) i acurateea recoltrii. Beneficiul utilizrii TSR: permite o decizie rapid pentru administrarea ATB - n 5-10 minute. Limite: nu permite diferenierea celor cu infecie SBHA de purttorii asimptomatici (!O faringit viral la purttor de SBHA, are TSR pozitiv!). De aceea, TSR nu se indic n screeningul infeciei SBHA, doar n testarea simptomaticilor.  Gold standard n condiii ideale, n practic este un test imperfect! Beneficii: Este cel mai sensibil test pentru depistarea inf SBHA (Se 90%, Sp 99) Limite: practic Se (Se 29-90%, Sp 99%) depinde de tehnica recoltrii exudatului i efecturii culturii etc. Nu difereniaz: inf/purttori SBHA; rezultate dupa 48 de ore, relativ scump


42

Strategia bazat pe utilizarea culturii Cultur negativ - Infecie SBHA infirmat - Nu se administreaz ATB Cultur pozitiv - Infecie SBHA confirmat - se administraz ATB

20. Educaia pacientului Beneficiul temporizrii antibioticului

Faringita este o boal autolimitant, 3-7 zile, chiar n infecii bacteriene cu SBHA. Faringita din MNI dureaz 7-14 zile!!!, iar oboseala asociat poate persista luni de zile. !Majoritatea pacienilor consult medicul pentru linitire!!! Dac starea pacientului nu este grav, iar TSR este negativ, temporizai ATB i linitii pacientul! Sfat pentru cei imunocompeteni: Boala este autolimitant, cu vindecare n 4-7 zile, cu sau fr ATB; ATB poate avea ES: grea, vrsturi, durere abdominal, diaree, candidoz i efecte grave prin favorizarea multiplicrii germenilor rezisteni; Administrarea ATB se face doar cnd boala este sever, sau n caz de cultur pozitiv pentru SBHA; Asigurare c n caz de neameliorare/agravare sub tratament simptomatic (remedii tradiionale sau medicaie antialgic) pacientul va fi revzut sau/i trimis la consult de specialitate. Sfat pentru cei cu imunosupresie: n funcie de accesul la consult de specialitate, se ia n calcul ATB

Beneficiile simptomaticelor: Unele remedii tradiionale au valoare recunoscut (vezi Tabelul 10 Educaia pacientului) Tratamentul medicamentos: Analgezice: se administreaz la nevoie; Analgezice sistemice: Paracetamol/Ibuprofen, 7 zile au valoare analgezic > aspirina; Analgezice locale: Au beneficii, dar pentru unele nu exist dovezi sistematice.
43

21. Beneficiile prescrierii de ATB Educaia pacientului

Cunoaterea beneficiilor administrrii ATB ar putea permite adoptarea unor decizii mai corecte de ctre medici. Beneficiile ATB vs. placebo (recenzie Cochrane) sunt: Diminueaz durata simptomelor cu aproximativ 16 ore, n jurul zilei a 3-a de boal; Ameliorarea simptomelor: scade intensitatea febrei, cefaleei, durerii; Prevenia complicaiilor nonsupurative de tipul RAA, dar nu i GNA postStrep; Prevenia complicaiilor supurative: otita medie ac., sinuzita ac., n rile unde aceste complicaii sunt frecvente. Argumentele de mai sus pot fi folosite pentru refuzul/temporizarea administrrii ATB (vezi Tabel10 Educaia pacientului).

Cnd prescriem antibioticul n faringit?

Tabelul 22: Tipuri de strategie n prescrierea ATB dup NICE 2008 NU prescriem Pentru efect simptomatic Pentru prevenia complic. supurative Pentru tratamentul faringitei recurente NonSBHA Pentru prevenia GNA poststreptococice Prescriere amnat* La cei la care starea general, situaia nu indic nevoia de ATB imediat Prescriere imediat La cei cu afectare sistemic important La cei cu risc nalt de complicaii: DZ, imunosupresie, istoric valvulopatie, istoric de RAA; Complicaii locale supurative: abces amigdalian etc. Prevenia infeciilor cu SBHA n colectiviti restrnse Tratarea faringitelor recurente cu SBHA

*Prescrierea amnat de ATB presupune eliberarea unui Rp cu ATB, dar se sftuiete pacientul ca ATB s nu fie administrat fr consultul telefonic al medicului; pacienii sunt ncurajai s atepte cel puin 48 de ore pn la administrarea ATB, timp n care va lua simptomatice. Amnarea prescrierii de ATB este educativ, poate diminua numrul de prezentri pentru faringite minore!!! (Strategia de prescriere n infecii respiratorii este redat n Anexa nr. 5) Ce antibiotic prescriem? Fenoximetilpenicilina e tratamentul de prim alegere, cu o durat recomandat de 10 zile (Vezi tabel doze n Anexa Nr. 6).
44

La 4 criterii Centor/McIsaac prezente, dac pacientul vine n primele 3 zile de boal, se poate administra ATB fr a se atepta rezultatul culturii din exudat i/sau fr TSR pozitiv La 2-3 criterii Centor-McIsaac prezente, dac pacientul nu se prezint n primele 3 zile de boal, administrarea ATB este temporizat pn vine rezultatul culturii Administrarea de 2 x pe zi este la fel de eficace cu administrarea de 3 x sau 4 x pe zi Administrarea per os este la fel de eficace ca cea injectabil

Se recomand evitarea Amoxi/Ampi pentru tratamentul empiric al durerilor de gt ES rush n MNI. Alternative: Tabelul 23: Alternative terapeutice n tratamentul faringitei La alergici: Scheme scurte Cefalosporine Eritromicin Azitromicin Cefadroxil Cefixima Moldamin im 5-10 zile n 4 prize, 10 zile 1 priz, 5 zile 1 priz, 5 zile 1 priz, 5 zile doz unic 600.000UI <27kg, 1.200.000UI > 27kg

Cnd tratm contacii unui pacient cu faringit SBHA? Asimptomaticii nu se testeaz, nu se trateaz. *cu excepia - contacii celor cu streptococii invazive - fasceit, sdr. de oc toxic Cnd i cum tratm purttorii de SBHA? Purttorii de SBHA sunt persoane asimptomatice, cu cultur pozitiv pentru SBHA i fr rspuns imunologic. Purttorii nu dezvolt complicaii i au un grad mic de infectivitate. Ca atare, nu necesit ATB i nu trebuie exclui din colectiviti. Excepie fac purttorii de SBHA care: Au APP de RAA; nainte de amigdalectomie; anxioii; cei aflai n familii avnd ali membri cu RAA sau faringite recurente; cei care fac parte din colectiviti cu epidemii de faringit vor fi tratai cu ATB.

Schema recomandat: Clindamicin po 20 mg/kcorp/zi n 3 prize, 10 zile; Moldamin im 1 doz unic (600.000UI <27kg, 1.200.000UI > 27kg) + Rifampicin 20 mg/kg/zi n 2 prize, 4 zile.
45

22. Reevaluarea pacientului cu faringit dup 48-72 ore

Pacienii cu faringit, fie c au sau nu tratament ATB, sunt sftuii s telefoneze medicului dup 2-3 zile dac boala nu d semne de ameliorare sau, dimpotriv, dac se agraveaz: de ex. durerea n gt agravat, mai ales unilateral, febra care nu cedeaz, dificultate la nghiire sau la deschiderea gurii .a.m.d. Cei aflai n aceste situaii trebuie reevaluai clinic i n funcie de caz, medicul va recomanda fie continuarea tratamentului simptomatic, fie instituirea unui tratament ATB, fie, n caz de complicaii supurative, va trimite pacientul la un consult/intervenie de specialitate. Managementul durerii de gt neameliorate de trat ATB specific Reconsider diagnosticul iniial; Reevalueaz clinic: Au aprut complicaii locale? Dac da, reconsider ATB spectru mai larg sau/i, n funcie de posibilitate acces, consult ORL. Consider diagnostice alternative sau investigaii suplimentare: Ex. La tineri cu durere de gt i stare general alterat dup o sptmn de boal, se va lua n considerare o posibil mononucleoz i se vor face determinri de laborator specifice (vezi Anexa nr.7). Consider cauze noninfecioase ale durerii de gt: reflux gastroesofagian, iritaie cronic de la tutun, alcool. Pentru dureri persistente peste 3 sptmni: Luai n considerare un diagnostic de cancer, mai ales dac se asociaz cu limfadenopatie cervical. Trimite de urgen orice pacient care Are simptome neexplicate; Are depozite, ulceraii roiatice/albicioase, tumefieri, sngerri ale mucoasei faringiene >de 3 sptmni. Pacienii cu Faringit recurent n ciuda unor tratamente corect administrate vor fi tratai folosind urmtoarele scheme: Tabelul 24: Alternative terapeutice n tratamentul faringitei recurente Copil Clindamicin po 20-30 mg/kcorp n 3 prize, 10 zile Amoxicilin + acid clavulanic 40 mg/kcorp, po n 3 prize, 10 zile Cefuroxim po 20 mg/kcorp, n 2 prize, 10 zile
46

Aduli, adolesceni 3 x 200 mg, 10 zile 2 x 500 mg, 10 zile 2 x 250 mg, 10 zile

V. CONDUITA MEDICULUI DE FAMILIE N INFECII RESPIRATORII INFERIOARE

ALGORITM DE MANAGEMENT AL INFECIILOR ACUTE ALE CILOR RESPIRATORII INFERIOARE (IACRI) N ASISTENA PRIMAR
ADNOTRI

1. Simptome sugestive de IACRI (nu trebuie s fie toate prezente):

tuse; expectoraie; dispnee; durere toracic; febr; frisoane; transpiraii nocturne cu durat < 3 sptmni (de obicei < 2 sptmni).

Tabloul clinic al infeciilor acute de ci respiratorii inferioare poate fi foarte polimorf. Tusea acut este cel mai frecvent simptom, febra/subfebra este deseori prezent, restul simptomelor sunt mai inconstante. Uneori, alterarea strii generale la un vrstnic n context febril este singura manifestare aparent a unei pneumonii.

2. Urgen?
Criterii de urgen respiratorie: frecven respiratorie > 30 respiraii/min. sau < 8 respiraii/min.; semne de efort respirator important: retracie intercostal, folosirea muchilor respiratori accesori, respiraie abdominal paradoxal; cianoz central sever i/sau saturaie periferic n oxigen < 90%. hipotensiune arterial: TA sistolic < 90 mmHg i/sau TA diastolic < 60 mmHg; alterarea strii de contien; cefalee intens i/sau semne clinice de afectare meningeal.

n aceste situaii se aplic algoritmul urgene (atitudine de urgen + transfer de urgen n UPU).
47

3. Diagnostic alternativ?
Exist o serie de diagnostice alternative frecvente care trebuie luate n considerare n faa unui tablou sugestiv de IACRI: insuficiena cardiac este suspicionat la pacienii n vrst de peste 65 de ani i care prezint ortopnee sau deplasarea apexului cardiac sau infarct miocardic n antecedente; tromboembolismul pulmonar trebuie luat n consideraie la cei cu una din: antecedente de tromboz venoas profund sau tromboembolism pulmonar, imobilizare la pat timp de minim 4 sptmni sau diagnostic de cancer; bolile obstructive cronice (astm sau BPOC) sunt luate n consideraie la cei cu wheezing (respiraie uiertoare), expir prelungit (auscultaie), istoric de fumat sau simptome alergice (rinit alergic, dermatit atopic).

4. ICRI comunitar la imunocompetent?

Algoritmul de fa trateaz numai infeciile CRI comunitare la indivizi imunocompeteni. Infecia comunitar este definit ca o infecie dobndit n comunitate. Prin contrast, infecia nosocomial este definit ca o infecie dobndit n spital i din acest motiv este mult mai frecvent determinat de germeni rezisteni la antibiotice; infecia nosocomial este diagnosticat prin debutul dup 72 de ore de la internarea n spital i la maximum 10 zile de la externare. O categorie aparte o constituie pneumonia asociat ngrijirilor medicale care, de asemenea, se asociaz cu un risc crescut de rezisten la antibiotice i care este tratat similar cu pneumonia nosocomial. Acest tip particular de pneumonie este diagnosticat la pacienii ce ndeplinesc una dintre urmtoarele condiii: spitalizare de minimum 2 zile n ultimele 90 de zile; locuiete ntr-un azil sau alt instituie de ngrijire pe termen lung; a primit n ultimele 30 de zile terapie antibiotic intravenoas, alte tratamente intravenoase sau ngrijirea unei rni; este hemodializat.

n fine, infeciile de ci respiratorii inferioare care apar la imunodeprimai sunt mai frecvent determinate de germeni neobinuii i/sau rezisteni. Sunt considerai imunodeprimai din acest punct de vedere:
48

transplant de organe solide, mduv osoas sau celule stem; chimioterapie antineoplazic;

corticoterapie cronic n doz mare timp de peste 30 zile; imunodeficien congenital sau dobndit i infectai HIV cu un numr de CD4 < 350/mm3.

Din cauza dificultilor de management, toate cazurile de infecii de ci respiratorii inferioare nosocomiale, asociate ngrijirilor medicale sau care apar la imunodeprimai trebuie trimise la medicul specialist (pneumolog sau boli infecioase) indiferent de severitatea infeciei.

5. Suspiciune de pneumonie
Diferenierea ntre pneumonie i traheobronit acut este dificil n practica medicului de familie. n mod ideal, efectuarea unei radiografii toracice la toi pacienii cu infecie acut de ci respiratorii inferioare difereniaz cazurile de traheobronit acut de cele de pneumonie. n practic ns, acest lucru nu este posibil din cauza efectelor secundare de la expuneri repetate la raze X, precum i a costului ridicat. Ca urmare, au fost dezvoltate criterii de identificare a acelor pacieni la care este indicat radiografia toracic pentru diagnosticul unei pneumonii. Suspiciunea de pneumonie este mare i este indicat efectuarea unei radiografii toracice la pacienii cu tuse acut (< 2 sptmni) plus minim unul din urmtoarele: modificri localizate nou aprute la examenul fizic toracic ((sub)matitate, raluri crepitante, diminuarea/abolirea murmurului vezicular); dispnee; tahipnee; febr (tC > 38C) > 4 zile.

Radiografia toracic este, de asemenea, indicat la pacienii cu simptome de IACRI i dificulti de deglutiie (boli cerebrovasculare, boli psihiatrice, intoxicaie alcoolic acut n antecedentele recente etc.) la care se ridic suspiciunea de pneumonie de aspiraie. Probabilitatea de pneumonie este foarte mic (i o radiografie toracic nu este indicat) dac nu exist nicio anomalie a semnelor vitale (temperatur, alura ventricular, frecvena respiratorie). Aceste instrumente sunt utile pentru orientarea medicului de familie n recomandarea unei radiografii toracice, dar nu nlocuiesc judecata medicului. Alte situaii n care medicul poate recomanda efectuarea unei radiografii toracice n afara criteriilor de mai sus pot fi: vrsta peste 40 ani, istoric semnificativ de fumat (> 20 pachete/an), diagnostic de BPOC sau de alte boli cardiorespiratorii cronice.

49

6. Radiografie toracic
Radiografia toracic este standardul de referin pentru diagnosticul de pneumonie. Apariia unui nou infiltrat pulmonar n context clinic sugestiv (vezi punctele 1 i 3) semneaz diagnosticul de pneumonie. Radiografia toracic poate sugera ns i diagnostice alternative: imagine cavitar (abces pulmonar, tuberculoz pulmonar), opacitate rotund sugestiv de tumor pulmonar etc. Aceste cazuri nu fac obiectul algoritmului de fa, dar ele trebuie trimise de regul la un pneumolog. n fine, radiografia pulmonar poate fi neinformativ, adic nu arat o imagine sugestiv de pneumonie sau alt boal: fie este (cvasi)normal, fie arat doar sechele ale unor boli preexistente cunoscute sau nu. n acest caz se pune diagnosticul de traheobronit acut. n caz de dubiu asupra interpretrii unor imagini considerate sechelare, pacientul trebuie trimis la pneumolog. n cazul n care radiografia toracic nu este disponibil n cteva ore, atunci exist dou variante: trimitere pneumolog/infecionist cu suspiciune pneumonie; abordarea suspiciunii de pneumonie (vezi 5) similar cu o pneumonie confirmat.

7. Antibiotic?
Tratamentul antibiotic n traheobronita acut la adultul anterior sntos nu aduce beneficii suplimentare fa de placebo ntr-o populaie neselecionat, datorit faptului c majoritatea ( 90% conform studiilor epidemiologice existente) au etiologie viral. n anumite subgrupuri de pacieni la risc pentru complicaii, administrarea unui antibiotic pentru tratamentul unei traheobronite acute poate aduce beneficii, dei nu exist dovezi bune pentru acest lucru: unele exacerbri BPOC (vezi Algoritm BPOC); vrsta > 75 ani i febr (chiar n absena altor semne de infecie respiratorie); insuficien cardiac; diabet zaharat insulinodependent; boal neurologic semnificativ (accident vascular cerebral etc.).

Unii dintre aceti pacieni ar putea avea indicaie de consult de specialitate pentru managementul afeciunii de baz.

50

8. Tratament antibiotic
Amoxicilina este prima intenie la pacienii cu traheobronit acut care au indicaie de tratament antibiotic; se administreaz oral n doz de 1g la 8 ore. Doxiciclina constituie o soluie mai puin recomandat; se administreaz 200 mg odat n prima zi, apoi 100 mg/zi. n cazul intoleranei la peniciline, se va administra o macrolid de generaie nou: claritromicin 500 mg de dou ori pe zi sau azitromicin 500 mg o dat pe zi. Durata tratamentului antibiotic este de 5-7 zile, cu excepia azitromicinei care se administreaz timp de 3 zile.

9. Tratament simptomatic. Educaia pacientului

Antitusivele dextrometorfan i codein pot fi administrate pentru supresia tusei uscate chinuitoare, mai ales nocturn, care mpiedic somnul. Expectorantele, mucoliticele, antihistaminicele i bronhodilatatoarele nu sunt indicate pentru tratamentul tusei acute din IACRI. n cazul n care nu exist indicaie de tratament antibiotic, medicul trebuie s explice pacientului i familiei acestuia motivele acestei decizii. Alte msuri necesare sunt: Hidratarea corect (minimum 1,5-2 l/24 ore sau minimum 3 l/24 ore la pacienii febrili); Antitermice n doz eficient (de ex. paracetamol 1g la 6 ore); Tratamentul simptomatic al manifestrilor asociate la nivelul cilor respiratorii superioare (vezi Algoritm CRS); Tratamentul corect al bolilor asociate: astm, BPOC, insuficien cardiac, diabet zaharat.

Pacientul i familia trebuie informai asupra evoluiei naturale a IACRI a cror rezoluie clinic dureaz 1-3 sptmni. Pacientul va fi sftuit s revin la medic n cazul unei agravri a simptomelor sau n cazul persistenei simptomelor peste 3-4 sptmni. Reluarea activitii depinde de starea pacientului, dar poate fi situat la cteva zile dup dispariia febrei. Cu toate acestea, este posibil ca recuperarea complet s dureze i cteva luni.

51

10. Poate fi tratat la domiciliu?

Alegerea locului de ngrijire este cea mai important decizie a medicului n faa unui pacient cu pneumonie. Medicul de familie, ntr-o prim etap, selecioneaz pacienii gravi care trebuie trimii de urgen la UPU (vezi 2 i Algoritm Urgene). n a doua etap, selecioneaz pacienii care pot fi tratai n siguran la domiciliu. Aceast decizie se bazeaz pe judecata clinic a medicului, severitatea pneumoniei fiind elementul cel mai important. n general, pot fi tratai la domiciliu pacienii care ndeplinesc urmtoarele condiii: scor CRB-65 = 0 (nu prezint nici una dintre: alterarea strii de contien nou instalate, frecvena respiratorie 30/min, tensiunea arterial diastolic 60 mmHg, vrsta > 65 ani), care traduce o pneumonie de severitate sczut; toleran digestiv bun (pentru a lua antibiotice pe cale oral i pentru a se hidrata i alimenta corespunztor); nu necesit gesturi terapeutice speciale (de ex. administrare de oxigen sau drenaj pleural); nu prezint comorbiditi semnificative; au un suport familial corespunztor.

n cazul n care exist dubii, pacientul trebuie trimis la UPU, urmnd ca la acest nivel s fie luat decizia de spitalizare sau de tratament la domiciliu. Pacienii care nu pot fi tratai la domiciliu vor fi trimii la UPU sau la pneumolog/boli infecioase n aceeai zi, urmnd s fie stabilit indicaia de internare pe baza unor investigaii suplimentare.

11. Tratament antibiotic

Antibioticul de prim intenie este amoxicilina 1g la 8 ore (3g/24 de ore). Pentru pacienii cu alergie la betalactamine se recomand o macrolid de generaie nou: claritromicin 500 mg la 12 ore sau azitromicin 500 mg la 24 de ore. O soluie mai puin recomandat este doxiciclina 200 mg n prima zi, apoi 100 mg/zi n priz unic. La pacienii care au avut un tratament antibiotic n ultimele 3 luni se administreaz un antibiotic din alt clas dect cel folosit anterior. Astfel, pentru cei care au luat o betalactamin se va administra o macrolid i invers. La pacienii cu comorbiditi semnificative (boal cronic pulmonar, cardiac, renal sau hepatic; diabet zaharat; boal neoplazic; alcoolism; boli sau tratamente imunosupresoare) se recomand asociere de betalactamin cu macrolid. Amoxicilina este betalactamina preferat; soluii sunt amoxicilina-clavulanat (2g la 12 ore) sau cefuroxim (500 mg la 12 ore).
52

Durata tratamentului antibiotic este de minimum 5 zile (3 zile n cazul azitromicinei) i minimum 48-72 de ore de afebrilitate.

12. Tratament simptomatic. Educaia pacientului

Antitusivele dextrometorfan i codein pot fi administrate pentru supresia tusei uscate chinuitoare, mai ales nocturn care mpiedic somnul. Expectorantele, mucoliticele, antihistaminicele i bronhodilatatoarele nu sunt indicate pentru tratamentul tusei acute din IACRI. Alte msuri necesare sunt: Hidratarea corect (minimum 1,5-2 l/24 ore, sau minim 3 l/24 ore la pacienii febrili); Antitermice n doz eficient (de ex. paracetamol 1g la 6 ore); Antialgice pentru calmarea durerii toracice (de ex. paracetamol); Tratamentul simptomatic al manifestrilor asociate la nivelul cilor respiratorii superioare (vezi Algoritm CRS); Tratamentul corect al bolilor asociate: astm, BPOC, insuficien cardiac, diabet zaharat.

Pacientul i familia trebuie informai asupra evoluiei naturale a pneumoniei a cror rezoluie clinic dureaz 1-3 sptmni. Reluarea activitii depinde de starea pacientului, dar poate fi situat la cteva zile dup dispariia febrei. Cu toate acestea, este posibil ca recuperarea complet s dureze i cteva luni. Pacientul este sftuit s consulte medicul de urgen (medicul de familie sau UPU) n cazul agravrii simptomelor.

13. Evaluarea clinic la 48-72 de ore

Toi pacienii cu pneumonie comunitar confirmat sau neconfirmat radiologic i care au fost tratai n ambulator trebuie reevaluai clinic dup 48-72 de ore de la nceputul tratamentului antibiotic pentru a determina evoluia clinic a bolii. Stabilitatea clinic este definit prin ndeplinirea urmtoarelor criterii: Temperatura 37,8C; Alura ventricular 100/min; Frecvena respiratorie 24 /min; Tensiunea arterial sistolic 90 mm Hg; Saturaia arterial n oxigen 90% n aer ambiant ( vezi Anexa nr. 8 Pulsoximetria); Status mental normal.
53

Atingerea tuturor criteriilor de stabilitate clinic se nsoete de un risc foarte mic de complicaii ulterioare, fiind considerat un semn de evoluie favorabil. Majoritatea pacienilor sunt stabili clinic dup 72 de ore de tratament antibiotic. Prezena a dou sau mai multe semne de instabilitate clinic la 72 de ore, mai ales dac nu exist o ameliorare evident, necesit trimiterea pacientului la specialist pneumolog/boli infecioase. Prezena unui singur semn de instabilitate clinic permite o reevaluare ulterioar dup nc 48-72 de ore, cu reluarea raionamentului de mai sus. Persistena tusei sau a semnelor fizice la examenul toracelui nu constituie semne de evoluie nefavorabil, rezoluia lor durnd mai multe zile/sptmni. Persistena tusei mai mult de 8 sptmni necesit o evaluare similar cu tusea cronic (vezi Algoritm tuse cronic). Este recomandat repetarea unei radiografii toracice la 6-8 sptmni pentru a confirma rezoluia infiltratului pneumonic. Persistena unor anomalii radiologice impune un consult pneumologic.
Reinei: Majoritatea pacienilor cu simptome de infecie respiratorie inferioar au traheobronite de cauz viral. Numai la o subpopulaie restrns din pacienii cu traheobronit acut (v. criteriile menionate mai sus la punctul 7), administrarea de antibiotice ar putea avea beneficii clinice reale. De asemenea, este demonstrat c administrarea de antibiotice profilactic la pacienii cu infecii respiratorii superioare nu previne apariia infeciilor de tract respirator inferior. Este esenial utilizarea criteriilor predictive (de la punctul 5) pentru selectarea pacienilor cu probabilitate crescut de a avea pneumonie. Odat stabilit suspiciunea nalt de pneumonie, ea trebuie confirmat radiologic, dup cum tot examenul radiologic (efectuat dup 6-8 sptmni) este cel care certific vindecarea. Pneumonia este o cauz important de mortalitate prin boli respiratorii la populaia peste 65 ani, de aceea este esenial selectarea judicioas a cazurilor care trebuie internate (conform criteriilor menionate la punctul 10). Monitorizarea riguroas a stabilitii clinice (dup criteriile menionate la pct. 13) este obligatorie pentru a putea menine n siguran pacientul la domiciliu. Prezentai-le ntotdeauna pacienilor duratele asociate cu evoluia natural a afeciunii i cu evoluia acesteia sub tratament. n felul acesta vei obine o mai bun aderen la recomandri i vei putea face fa mai bine presiunilor de a recomanda antibiotic n situaii n care acesta nu este necesar. (vezi Anexa nr. 5 - Strategia tratamentului antibiotic n infecii respiratorii).

54

VI. TUBERCULOZA PULMONAR

ALGORITM DE CONDUIT N TUBERCULOZ PULMONAR PENTRU MEDICUL DE FAMILIE
ADNOTRI

1. Simptome de tuberculoz pulmonar

Simptomele de tuberculoz pulmonar cel mai frecvent ntlnite sunt: tuse persistent (> 3 sptmni), frecvent asociat cu expectoraie mucoas sau mucopurulent; simptome generale: ponderal; uneori hemoptizie; rareori dispnee i chiar semne de insuficien respiratorie (cianoz, dispnee sever). subfebrilitate/febr, transpiraii, inapeten, scdere

Simptomele de tuberculoz pulmonar sunt relativ nespecifice.

2. Urgen
Hemoptizia masiv este urgena cea mai frecvent ntlnit n TB pulmonar. Insuficiena respiratorie este mult mai rar, ca i suspiciunea de meningit tuberculoas. Atitudinea n aceste cazuri este descris n Algoritmul de Urgene.

3. Diagnosticul de tuberculoz pulmonar

Diagnosticul tuberculozei pulmonare este apanajul medicului specialist pneumolog. Medicul de familie trebuie s trimit la pneumolog pacienii cu simptome sugestive de tuberculoz i/sau cu imagine radiologic sugestiv sau doar suspect de tuberculoz. Suspiciunea de tuberculoz se ridic pe baza simptomelor de tuberculoz (vezi mai sus). Anamneza mai permite identificarea i a altor elemente importante: istoric personal de tuberculoz i de tratamente antituberculoase; contact cu bolnavi cu tuberculoz pulmonar; existena unor asocieri: infecia HIV, alte boli sau tratamente imunosupresoare, sarcina, diabet zaharat, boli gastrointestinale, sarcin.
55

Examenul fizic respirator este nespecific, dei este uneori anormal. Radiografia toracic reprezint un element central al diagnosticului diferenial la pacieni cu simptome sugestive de tuberculoz pulmonar (i n mod specific cu tuse cronic). Radiografia toracic are o sensibilitate nalt pentru diagnosticul TB pulmonare astfel nct o tuberculoz pulmonar este practic exclus la pacienii fr leziuni radiologice pulmonare. Specificitatea leziunilor radiologice pentru tuberculoz este ns relativ mic, variabil n funcie de tipul leziunii pulmonare; din acest motiv este necesar confirmarea bacteriologic a unei tuberculoze pulmonare. Anumite elemente ale leziunilor radiologice cresc probabilitatea unei tuberculoze pulmonare: prezena de leziuni sugestive: imagine cavitar, condensare cu structur neomogen; localizarea preferenial a leziunii dominante n segmentele apical i posterior ale lobilor superiori i segmentul apical (superior) al lobului inferior; localizarea dominant n jumtile inferioare se ntlnete doar n 15% din cazuri; asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie; asocierea de leziuni la distan, n doi lobi sau chiar n ambii plmni.

Examenul bacteriologic al sputei pentru Mycobacterium tuberculosis este standardul pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare i se realizeaz n laboratoare specializate bK arondate Dispensarelor de Pneumologie sau Spitalelor cu secii de pneumoftiziologie. Este realizat de obicei din sputa spontan, uneori din sputa indus prin aerosoli i rareori din secreii respiratorii prelevate prin bronhoscopie. Se recolteaz trei eantioane de sput (minimum un eantion matinal). Const n dou etape: a. examenul microscopic pune n eviden prezena bacililor acid-alcoolo-rezisteni (BAAR); rezultatele sunt disponibile rapid (ore-zile), dar este pozitiv doar n cazurile ce elimin concentraii mari de bacili n sput ceea ce are dou consecine: identific cazurile de tuberculoz intens contagioase; un examen negativ nu exclude o tuberculoz pulmonar.

b. cultura pe medii specifice este metoda de elecie pentru diagnosticul tuberculozei pulmonare; este pozitiv la majoritatea cazurilor de tuberculoz pulmonar, dar rezultatele sunt disponibile dup 3-9 sptmni; din aceste motive nu este folosit pentru diagnosticul iniial al cazului de TB, dar este esenial pentru confirmarea ulterioar a acestuia; n acelai timp permite testarea sensibilitii tulpinii izolate la medicamente antituberculoase. Cazul de tuberculoz este pacientul la care se decide nceperea unui tratament antituberculos. Cazul poate fi confirmat (bacteriologic sau histopatologic) sau neconfirmat. Identificarea unui caz de tuberculoz are dou consecine:
56

administrarea unui tratament antituberculos; efectuarea unei anchete epidemiologice.

4. Anunarea, nregistrarea i declararea cazului de tuberculoz

Cazul de tuberculoz va fi anunat de medicul pneumolog care a decis nceperea tratamentului antituberculos prin fia de anunare pe care o va trimite Dispensarului de Pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul cruia bolnavul are adresa stabil (locuiete n fapt conform declaraiei sale), indiferent de adresa legal (nscris n documentele de identitate). Bolnavul fr locuin va fi anunat Dispensarului de Pneumoftiziologie (DPF) de care aparine zona n care acesta declar c i duce existena. n acelai timp, medicul pneumolog din DPF va informa prin scrisori medicale medicul epidemiolog al teritoriului respectiv i medicul de familie la care este nscris pacientul de existena cazului (focarului) de TB pentru declanarea anchetei epidemiologice. n situaia n care pacientul nu este nscris pe listele unui medic de familie, scrisoarea medical va fi trimis medicului de familie cruia i este arondat epidemiologic teritoriul n care locuiete bolnavul.

5. Tratamentul antituberculos
Tratamentul tuberculozei pulmonare const din asociere de medicamente antituberculoase administrate n asociere n regimuri standardizate n funcie de tipul de boal (vezi Tabelul 1). Tabelul 1: Regimuri standardizate n tratamentul tuberculozei Regim Asociere de medicamente Faza de atac 7/7 Faza de continuare 3/7 I Pulmonar caz 2HRZE sau 4HR nou 2HRSE II Pulmonar 2HRZES + 1HRZE 5HRE la prim retratament Individualizat n cazurile chimiorezistente sau cu reacii adverse severe la medicamente antituberculoase se recomand regimuri individualizate.
Abrevieri: H = streptomicin

Forma de TB pulmonar

Durata total a tratramentului 6 luni 8 luni

> 12 luni

izoniazid, R = rifampicin, Z = pirazinamid, E = etambutol, S =

2HRZE nseamn administrarea timp de 2 luni a combinaiei de 4 medicamente

57

Tabelul 2: Dozele de medicamente folosite n tratamentul tuberculozei sunt Medicament Administrare zilnic Doz (mg/kgc) 5 10 20-30 15-25 20 Administrare 3/7 Doz (mg/kgc) 10 10 35-40 20-30 20

Izoniazid Rifampicin Pirazinamid Etambutol Streptomicin

Doz maxim (mg) 300 600 2000 1600 1000

Doz maxim (mg) 600 600 3000 2000 1000

Administrarea medicamentelor antituberculoase se face: recomandat sub direct observare (i.e. un cadru medical observ pacientul n timp ce i administreaz medicamentele); n priz unic, la distan de mese.

Administrarea tratamentului antituberculos se certific prin completarea fiei de tratament antituberculos. Tratamentul tuberculozei pulmonare se face iniial n spital pentru formele cu microscopie pozitiv (contagioase) i ca excepie pentru formele cu microscopie negativ (cazuri severe, situaii particulare). Pacientul este tratat n spital pn la negativarea examenului microscopic sau mai devreme (minimum 2 sptmni) n cazul n care exist posibilitatea administrrii n ambulator a tratamentului sub direct observare. Dup externarea din spital, sau de la nceput pentru formele microscopic negative, tratamentul este administrat n ambulator de ctre medicul pneumolog din Dispensarul Teritorial de Pneumoftiziologie sau alternativ de ctre medicul de familie sub ndrumarea medicului pneumolog. Medicul de familie care conduce tratamentul antituberculos ambulator: se deplaseaz la pacienii care nu au venit la tratament, le administreaz doza lips i i mobilizeaz la tratament; ridic lunar de la Dispensarul de Pneumoftiziologie i pstreaz medicamentele antituberculoase n plicul pe care sunt consemnate schema de tratament cu dozele n mg pentru fiecare preparat i ritmul de administrare; plicul se pstreaz ntr-un dulap special, care se ncuie la terminarea programului; completeaz fia de tratament antituberculos la fiecare administrare a dozei de medicamente; trimite aceast fi, completat cu fiecare doz administrat la Dispensarul de Pneumoftiziologie la sfritul tratamentului;

58

informeaz medicul pneumolog despre orice modificare n comportametul pacienilor: lipsa domiciliului, noncompliana la tratament, efecte adverse etc.

6. Evaluare periodic
Monitorizarea evoluiei tuberculozei Clinic: dispariia febrei, revenirea apetitului i recuperarea scderii ponderale, ameliorarea pn la dispariia tusei. Radiologic pulmonar: diminuarea pn la nchiderea cavitilor, resorbia infiltratelor, precum i evoluia spre fibroz. Monitorizarea bacteriologic este esenial pentru confirmarea evoluiei favorabile i a vindecrii bolii. Periodicitatea monitorizrii bacteriologice (examen microscopic i cultur din sput) se face conform Tabelului 3. Tabelul 3: Monitorizarea bacteriologic n TB Momentul controlului Sfritul fazei iniiale n faza de continuare La sfritul tratamentului Regim I T2 T4 T6 Regim II T3 T5 T8

Tx = dup x luni de tratament antituberculos

Medicul de familie va trimite pacientul n DPF teritorial pentru realizarea monitorizrii bacteriologice i radiologice la intervalele prevzute de PNCT. Managementul reaciilor adverse la medicamente antituberculoase Managementul eficient al reaciilor adverse la medicamentele antituberculoase este important pentru obinerea unei aderene crescute la tratament i consecutiv a unei rate ridicate de succes terapeutic. Efectele adverse minore sunt relativ frecvente, dar nu necesit ntreruperea medicaiei: Simptomele digestive (grea, anorexie, dureri abdominale, chiar vrsturi) sunt relativ frecvente, fiind secundare rifampicinei i/sau pirazinamidei. Necesit excluderea unei hepatite toxice prin msurarea transaminazelor serice. Unele msuri pot ameliora tolerana digestiv: spaierea medicamentelor, motivarea agresiv a pacientului. Parestezii ale membrelor inferioare cauzate de neuropatie senzitiv secundar izoniazidei; administrarea de piridoxin 100 mg/zi previne acest efect advers. Colorarea n rou-portocaliu a urinei cauzat de rifampicin; nu necesit intervenie.
59

Artralgii cauzate de pirazinamid pentru care se administreaz antiinflamatorii nesteroidiene.

Efectele adverse majore necesit ntreruperea cel puin temporar a medicaiei antituberculoase. Hepatita toxic este cel mai frecvent efect advers major, fiind determinat de pirazinamid, izoniazid i rifampicin. Este mai frecvent la vrstnici, cei cu boal hepatic cronic i la consumatorii cronici de etanol. Creteri uoare ale transaminazelor serice sunt frecvente dup administrarea medicamentelor antituberculoase i nu necesit ntotdeauna oprirea medicaiei. Creterea de peste 5 ori a valorii superioare a normalului sau de peste 3 ori la pacieni cu simptome sugestive de hepatit acut impune oprirea medicaiei antituberculoase hepatotoxice (HIN, RMP i PZM) i eventual continuarea cu asocierea de antituberculoase nonhepatotoxice (SM i EMB). Reluarea medicaiei antituberculoase se face dup normalizarea transaminazelor serice, secvenial pentru a identifica medicamentul responsabil care ulterior va fi exclus din regimul terapeutic individualizat. Managementul hepatitei toxice dup antituberculoase este apanajul unui specialist pneumolog cu experien n astfel de cazuri, pentru a asigura succesul tratamentului antituberculos. Medicul de familie care are n sarcin un tratament antituberculos va retrimite la pneumolog toate cazurile cu efecte adverse majore la antituberculoase, precum i cazurile la care efecte adverse minore, dar persistente afecteaz semnificativ aderena pacientului la tratament.

7. Evaluarea final a cazului

Cazul de tuberculoz la sfritul administrrii tratamentului se clasific n una dintre urmtoarele categorii: vindecat (V) tratament complet i dou examene microscopic negative, dintre care unul la sfritul tratamentului; tratament complet (T) tratament complet, dar fr investigaii bacteriologice suficiente pentru ncadrare ca vindecat sau eec sau pacient neconfirmat bacteriologic iniial; eec (E) examen microscopic pozitiv dup 4 luni de tratament corect administrat sau, pentru cazurile iniial negative n microscopie, examen microscopic pozitiv la sfritul fazei intensive; abandon (A) a ntrerupt tratamentul pentru mai mult de 2 luni consecutiv sau mai mult de 20% din doze; decedat (D) deces de orice cauz n cursul tratamentului pentru TB; mutat (M) transferat n alt dispensar de pneumoftiziologie pentru continuarea tratamentului; pierdut (P) abandon terapeutic, pacientul nu mai este gsit la domiciliu; continu tratamentul (C) continu tratamentul la 12 luni.
60

8. Ancheta epidemiologic
Ancheta epidemiologic are drept scop identificarea altor cazuri de tuberculoz activ i a cazurilor de infecie tuberculoas latent cu risc mare de a dezvolta tuberculoz activ. Punctul de plecare l reprezint cazul de tuberculoz diagnosticat, iar obiectul anchetei l reprezint contacii acestuia (i.e. persoanele care au stat n preajma bolnavului de tuberculoz la distana necesar unei conversaii timp de minimum 4 ore). Amploarea anchetei epidemiologice este dependent de resursele existente, n ordine descresctoare a importanei fiind investigai: contacii intradomiciliari, contacii de la serviciu/coal, ali contaci. Contacii vor fi evaluai de ctre medicul pneumolog folosind mai multe metode: anamnez i examen fizic; testul cutanat tuberculinic (TCT) prin metoda intradermoreaciei tip Mantoux; radiografie pulmonar (obligatorie la cei cu TCT pozitiv); examen bacteriologic al sputei, obligatoriu la cei cu imagine radiologic pulmonar sugestiv de tuberculoz sau doar anormal.

Ancheta epidemiologic este declanat la 48-72 de ore de la diagnosticul cazului de tuberculoz i este iniiat i condus de medicul pneumolog din dispensarul de pneumoftiziologie din aria teritorial a cruia a aprut cazul, cu informarea epidemiologului responsabil PNCT. Medicul de familie: particip la identificarea tuturor contacilor i trimiterea lor la control de specialitate; aplic msurile indicate de medicul pneumolog din dispensarul teritorial de pneumoftiziologie (tratament antituberculos ambulatoriu sub direct observare, chimioprofilaxie); efectueaz educaie pentru sntate a bolnavilor de tuberculoz i famililor acestora; identific suspecii cu simptome respiratorii i i ndrum la dispensarele de pneumoftiziologie.

9. Tratamentul infeciei tuberculoase latente (ITBL)

Tratamentul infeciei tuberculoase latente se face n scopul prevenirii apariiei tuberculozei active. Este obligatorie excluderea unei tuberculoze active nainte de administrarea tratamentului ITBL. PNCT recomand tratamentul ITBL la urmtoarele categorii de persoane:
61

nou-nscui contaci cu bolnavi de tuberculoz pulmonar cu microscopie pozitiv; contaci ai pacienilor cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv, care au vrsta < 15 ani i care au o TCT cu diametrul 10 mm; infectai HIV cu o TCT cu diametrul 5 mm; bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de imunodepresie (care urmeaz terapie biologic sau cu alte medicamente imunodeprimante) care au o TCT cu diametrul 10 mm i/sau care vin n contact cu bolnavi cu TB pulmonar cu microscopie pozitiv.

Tratamentul ITBL se face cu izoniazid 5mg/Kgc/zi, maxim 300 mg/zi, n autoadministrare, timp de 6-9 luni. Tratamentul este iniiat de medicul pneumolog din Dispensarul de Pneumoftiziologie teritorial. Medicul de familie va supraveghea administrarea tratamentului ITBL, inclusiv prin identificarea i managementul efectelor adverse.

Reinei: Cunoaterea istoriei naturale a bolilor respiratorii i triajul n cascad dup punctele de decizie din algoritmul general de management sindromic reprezint un mijloc bun pentru depistarea potenialelor cazuri noi de TB, chiar n condiiile tabloului clinic nespecific al acestei maladii. Colaborarea dvs. cu reeaua PNCT este indispensabil pentru un management optim al TB n populaia pe care o deservete cabinetul dvs., inclusiv pentru cazurile confirmate aflate n grija nemijlocit a DTP. Numai n acest fel managementul contacilor, asigurarea complianei bolnavilor, managementul efectelor secundare i al interaciunilor. medicamentoase este realizat cu succes. Asigurai-v c avei documentate n fia pacientului toate datele referitoare la radiologie, bacteriologie i planul de tratament al pacienilor.

62

VII. ASTMUL BRONIC

ALGORITM PENTRU MANAGEMENTUL ASTMULUI BRONIC N ASISTENA PRIMAR

(pentru copii > 5 ani, adolesceni i aduli)

ADNOTRI

1. Simptome de astm
Simptomele astmatice sunt: dispnee; tuse; wheezing (respiraie uiertoare); senzaia de constricie toracic.

Simptomele astmatice sunt nespecifice, fiind prezente i n alte afeciuni (vezi diagnostic diferenial). Wheezingul i dispneea nocturn au o valoare predictiv mai mare; combinaia mai multor simptome crete valoarea predictiv. Caracterele simptomelor astmatice (prezena lor nu este obligatorie, dar cresc valoarea predictiv a simptomelor astmatice): Variabilitatea (n cursul aceleiai zile sau de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) i/sau intermitena (normal ntre manifestri); Agravare nocturn sau dimineaa devreme; Apariia dup factori declanatori specifici (alergene, antiinflamatorii nesteroidiene) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau locale); Ameliorare sau dispariie dup tratament antiastmatic. Prezentarea clinic a astmului este foarte variabil interindividual i chiar la acelai individ n timp, din punct de vedere al aspectului i severitii simptomelor; pot aprea i forme clinice particulare relativ atipice: tuse izolat (astmul tusiv); dispnee relativ continu, accentuat la efort sau n alte circumstane;

63

2. Diagnostic de astm
Suspiciunea de astm este ridicat de: prezena simptomelor astmatice mai mult sau mai puin caracteristice; +/- semne fizice de obstrucie-hiperinflaie (examenul fizic poate fi normal): raluri sibilante difuze bilateral expir prelungit diminuarea difuz a murmurului vezicular; Elemente ce cresc probabilitatea de astm: debutul simptomelor n copilrie sau adult tnr antecedente personale de boli atopice (dermatita atopic, rinita cronic); antecedente heredocolaterale de boli atopice (astm, rinit cronic, dermatit atopic). Elemente ce scad probabilitatea de astm: debutul simptomelor dup 40 de ani; istoric vechi de fumtor nainte de debutul simptomelor; tusea cronic productiv n absena altor simptome astmatice; examen pulmonar normal repetat la pacient simptomatic n momentul examinrii; simptomele apar doar n context infecios (la adult); boli cardiace semnificative asociate. Confirmarea diagnosticului de astm se poate face prin una dintre urmtoarele metode: A. Spirometrie cu test bronhodilatator Volumul Expirator Maxim pe o Secund (VEMS) i Capacitatea Vital Forat (CVF), precum i raportul lor (VEMS/CVF) constituie parametri eseniali care sunt msurai n cursul unei manevre expiratorii forate. Spirometria poate fi normal sau poate pune n eviden un sindrom obstructiv caracteristic astmului. Gradul semnificativ de reversibilitate ce confirm diagnosticul de astm este reprezentat de creterea VEMS cu 12% din valoarea prebronhodilatator i 200 ml la 15 minute dup administrarea a 200-400 g salbutamol inhalator (figura).
Rezultatele spirometriei conin deseori abrevierile n limba englez a acestor parametrii: VEMS = FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) i respectiv CVF = FVC (forced vital capacity).


64

B. Monitorizarea PEF n absena spirometriei se poate face testul bronhodilatator cu ajutorul unui peakflowmetru. Creterea PEF (peak expiratory flow = debit expirator de vrf ) cu peste 60 l/min i peste 20% din valoarea iniial la 15 minute dup administrarea a 200-400 g salbutamol inhalator confirm diagnosticul de astm. n cazul n care funcia ventilatorie este normal la efectuarea spirometriei sau a peakflowmetriei n cabinet, se poate recurge la monitorizarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru la domiciliu pe parcursul a dou sptmni. Variabilitatea diurn a PEF este calculat dup formula: (PEFmaxim PEFminim)/PEFmaxim. Prezena unei variabiliti de > 20% minimum 3 zile pe sptmn, timp de dou sptmni este considerat diagnostic pentru astm. n figura de mai jos este figurat o nregistrare PEF timp de 2 sptmni n care se observ o variabilitate diurn de peste 20% n 6 zile din 14, cu consum de 2-agonist la nevoie n 8 ocazii (marcate cu x). (Tehnica de efectuare a peakflowmetriei este prezentat n Anexa nr. 9)

65

Diagnosticul diferenial al astmului se face cu: bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC); disfuncia de corzi vocale; hiperreactivitatea bronic postviral; insuficiena ventricular stng (astm cardiac); dispneea psihogen.

3. Evaluarea complex a bolii

Evaluarea pacientului astmatic se face ideal o dat la 3 luni de ctre medicul de familie. Aceast evaluare cuprinde mai multe dimensiuni. Identificarea factorilor declanatori: specifici: alergene: acarieni (n praful de cas), mucegaiuri, gndaci, din animale (mai ales pisic), polenuri; sensibilizani ocupaionali cauz relativ frecvent de astm cu debut la adult; antiinflamatorii nonsteroidiene astmul indus de AINS. nonspecifici: aer rece, cea, fum, efort fizic, rs puternic, mirosuri puternice, emoii puternice, beta-blocante.

Testarea cutanat la alergene habituale permite stabilirea statusului atopic i ntrun context clinic sugestiv al etiologiei alergice a astmului. Consultul alergologic este indicat atunci cnd: istoric sugestiv de sensibilizare la un alergen (de ex. apariia simptomelor astmatice sau nazale la contactul cu o pisic); astm necontrolat n treapta III terapeutic (expunerea continu la alergene este una din cauzele de lips de control al astmului).

Evaluarea controlului bolii prin msurarea frecvenei simptomelor astmatice, a limitrii activitilor, a exacerbrilor de la ultima vizit, a consumului de medicaie la nevoie (vezi controlul astmului). Examenul fizic poate identifica semne de osbtrucie prezente n momentul examinrii. Msurarea funciei pulmonare de preferat prin spirometrie, dar posibil i prin peakflowmetrie este obligatorie, ntruct, frecvent, pacientul astmatic subevalueaz simptomele astmatice, iar examenul fizic este relativ puin sensibil. Din acest motiv, determinrile funciei pulmonare sunt incluse n parametri de evaluare a controlului bolii.
66

Identificarea comorbiditilor este important ntruct acestea pot mpiedica obinerea controlului bolii. Astfel, identificarea i tratarea rinitei asociate (alergice sau nonalergice) i refluxului gastroesofagian sunt importante la pacienii cu astm parial sau necontrolat. n final, sunt integrate rezultatele consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic i eventual ORL i gastroenterologic.

4. Determinarea nivelului de control al bolii

Nivelul de control al bolii este stabilit n funcie de simptome, funcia pulmonar, consumul de 2agonist la nevoie i de frecvena exacerbrilor. Astfel, pacientul este clasificat ca fiind controlat, parial controlat sau necontrolat (vezi Tabel 4). Tabelul 4: Nivelul de control al astmului Controlat Simptome diurne 2 ocazii / spt. Limitarea activitii Absent Simptome nocturne Absente Consum de 2-agonist 2 ocazii / spt. la nevoie Funcia pulmonar Normal (PEF sau VEMS) Exacerbri Absente Parial controlat > 2 ocazii / spt. Prezent Prezente > 2 ocazii / spt. Necontrolat Trei sau mai multe caracteristici de astm parial controlat prezente n orice sptmn

< 80% din valoarea cea mai bun (sau prezis) Una sau mai multe n Una n fiecare ultimul an* sptmn**

* o exacerbare sau mai multe n ultimul an, automat oblig la reconsiderarea tratamentului de control, incluznd pacientul n categoria parial controlat ** o sptmn cu exacerbare este, prin definiie, o sptmn necontrolat

5. Identificarea cauzelor de control inadecvat al bolii

Primul pas la pacienii parial controlai sau necontrolai nainte de trecerea ntr-o treapt superioar terapeutic (vezi 6) const n evaluarea tuturor cauzelor posibile ale lipsei controlului: expunerea persistent la factori declanatori, mai ales specifici (alergene, sensibilizani ocupaionali, AINS); noncomplian la tratamentul prescris; tehnic inhalatorie defectuoas; comorbiditi necontrolate/netratate: rinosinuzit persistent, polipoz nazal, reflux gastroesofagian, obezitate, apnee n somn, tulburri psihice etc.;
67

diagnostic eronat (trebuie permanent reconsiderat diagnosticul de astm la un pacient care nu rspunde la tratament corect administrat).

6. Tratamentul farmacologic n trepte

Tratamentul medicamentos al astmului este organizat n trepte terapeutice de la I la V (vezi Tabel 5). Tabelul 5: Trepte terapeutice n tratamentul astmului Treapta I Treapta II Una din: Treapta III Una din: Treapta IV Adaug una sau mai multe Treapta V Adaug una sau dou la tratamentul maximal de treapta IV Corticosteroid oral (doza minim ce controleaz boala) 2-agonist cu aciune rapid inhalator administrat la nevoie

Nu necesit tratament de control

CSI n doz mic

CSI doz mic + BADLA

CSI n doz medie-mare + BADLA

Antileucotriene CSI doz medie-mare

Antileucotriene antiIgE

CSI + Teofilin retard antileucotriene CSI + teofilin retard

*medicaia n csue galbene constituie alegerea preferat CSI = corticosteroizi inhalatori, BADLA = 2-agonist cu durat lung de aciune

Pacientul anterior netratat va intra n treapta II sau alternativ, dac are simptome comparabile cu cele ale astmului necontrolat, va intra n treapta III. Ulterior, n funcie de nivelul de control, se ajusteaz tratamentul astfel: controlat treapt-jos, adic trecerea ntr-o treapt inferioar, ceea ce corespunde unei reduceri a tratamentului; parial controlat se ia n considerare creterea tratamentului (treapt-sus); necontrolat treapt-sus (creterea dozelor i a numrului de medicamente; exacerbare se trateaz ca atare (vezi 9-10).

Medicamentele folosite n tratamentul astmului sunt de dou feluri:

68

Medicaie de control, care se administreaz zilnic pentru a preveni manifestrile astmatice i astfel pentru a controla boala. Acestea sunt: corticosteroizi inhalatori, 2agonist cu durat lung de aciune inhalator, antileucotriene, teofiline retard, antiIgE i in extremis corticosteroizi orali. Medicaie de salvare, care se administreaz la nevoie pentru a calma manifestrile astmatice. Acestea sunt: 2-agonist cu aciune rapid inhalator, anticolinergic inhalator i, respectiv, corticosteroizi orali n exacerbri. Cteva elemente despre fiecare din aceste medicamente sunt prezentate mai jos. corticosteroid inhalator (CSI) constituie tratamentul cu indexul terapeutic cel mai bun n tratamentul astmului; tratamentul de prim intenie n astmul persistent; curb doz-rspuns plat (mare parte a efectului se obine la doze mici), ceea ce favorizeaz asocierea altor medicaii nc de la doze mici de CSI; beclometazon, budesonid, fluticazon, ciclesonid; dozele echipotente (i.e. care obin acelai efect antiastmatic) sunt diferite pentru fiecare tip de CSI; se administreaz de dou ori pe zi sau o dat pe zi pentru ciclesonid.

2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA) se administreaz doar n asociere cu CSI, de aceea sunt preferate n tratamentul astmului preparatele combinate (fluticazon + salmeterol, budesonid + formoterol); salmeterol 50 g x 2/zi, formoterol 4,5-18 g x 2/zi. se administreaz n monoterapie n treapta II ca alternativ mai puin eficient dect CSI sau ca terapie de asociere n treptele III-V; montelukast 10 mg/zi per os; indicaii preferate: asociere cu rinit alergic, astmul indus de aspirin. terapie de asociere mai puin eficient, dar mai ieftin n treptele III-V; efecte secundare semnificative la doze terapeutice; de dou ori pe zi, 8-10 mg/kgc, maxim 600 mg/zi.

antileucotriene

teofilin retard

69

antiIgE eficient n prevenia exacerbrilor la pacienii cu astm alergic sever treapta V; foarte scump. terapie de control n treapta V, dup epuizarea tuturor celorlalte medicamente; se folosete doza minim necesar sub care se menine un control acceptabil al bolii; tratamentul exacerbrilor severe prin cure scurte (zile) (vezi exacerbri); prednison, metilprednisolon.

corticosteroid oral

2-agonist cu aciune rapid inhalator tratament de elecie la nevoie al simptomelor astmatice ocazionale precum i al exacerbrilor astmatice; frecvena folosirii lui constituie i un parametru de evaluare al controlului bolii; salbutamol, terbutalin, fenoterol.

anticolinergic inhalator cu durat scurt de aciune mai puin eficient (i de aceea mai rar folosit) n reversia obstruciei i calmarea simptomelor astmatice; bromura de ipratropium; se asociaz la 2-agonist cu aciune rapid inhalator atunci cnd acesta este insuficient.

7. Educaia astmaticului
Elemente importante ale educaiei pacientului astmatic (i deseori i ale familiei acestuia) sunt: informaii asupra naturii bolii; informaii asupra factorilor declanatori i ale strategiilor de evitare a lor; diferena dintre medicamentele de control i cele administrate la nevoie; informaii asupra efectelor secundare ale medicamentelor; antrenament pentru folosirea dispozitivelor inhalatorii (v. Anexa nr. 10); recunoaterea semnelor de agravare n exacerbri i aciunile care trebuie ntreprinse (de preferat ca pacientul s aib un plan scris de aciune n cazul agravrii bolii); modalitatea de monitorizare peakflowmetrului). a bolii la domiciliu (inclusiv folosirea

70

Aceste elemente trebuie repetate la fiecare vizit pentru a obine o complian ct mai bun a pacientului la planul terapeutic.

8. Criterii de trimitere la pneumolog

anual, orice pacient cu astm pentru spirometrie; astm care nu este controlat n treapta III-V GINA - pentru evaluare i stabilirea regimului terapeutic; astmul controlat n treapta IV sau V GINA (evaluare periodic la 3-6 luni); disfuncie ventilatorie ireversibil; exacerbri frecvente i/sau amenintoare de via; diagnostic incert.

9. Exacerbare astmatic
Exacerbarea astmatic este definit ca un episod de agravare progresiv a dispneei, tusei, wheezingului i constriciei toracice sau a unei combinaii de aceste simptome, care se nsoete de o scdere a fluxului aerian expirator ce poate fi cuantificat i urmrit prin msurarea funciei pulmonare (PEF i/sau VEMS).

10. Necesit internare?

Tabelul 6. Criterii de evaluare a severitii exacerbrii astmatice Uoar Dispnee Vorbete Starea de contien Frecvena respiratorie Folosirea muchilor accesori La mers n fraze Moderat Vorbind n propoziii Sever n repaus n cuvinte De obicei agitat De obicei > 30/min De obicei, da Micare abdominal paradoxal Alterat Stop respirator iminent

Poate fi agitat De obicei agitat Crescut De obicei, nu Crescut De obicei, da

71

Raluri sibilante

Moderate, de obicei la sfritul expirului < 100/min Absent (< 10 mmHg)

Sonore

De obicei sonore

Absent (silentium respirator) Bradicardie

Alura ventricular Puls paradoxal

100-120/ min Poate fi prezent (10-25 mmHg) 60-80%

> 120/min

Prezent Absena (> 25 mmHg) sugereaz oboseala muchilor respiratori < 60%

PEF postbronhodilatator iniial (% valoarea cea mai bun sau eventual % prezis) SaO2

> 80%

> 95%

90-95%

< 90%

* nu sunt necesare toate criteriile pentru a include exacerbarea ntr-o anumit categorie

Se recomand trimiterea la UPU pentru tratament intensiv, evaluare i urmrire a pacienilor cu: exacerbare sever (vezi mai sus); exacerbare care nu rspunde la tratamentul iniial (vezi mai jos); pacienilor la risc pentru deces legat de astm: istoric de astm amenintor de via care a necesitat intubaie i ventilaie mecanic; spitalizare sau tratament de urgen pentru astm n ultimul an; sub tratament cu sau au oprit recent corticosteroizi orali; fr tratament cu corticosteroizi inhalatori; folosirea a mai mult de un flacon de salbutamol inhalator pe lun; istoric de boli psihiatrice sau psihosociale, inclusiv folosirea sedativelor; istoric de noncomplian la tratamentul antiastmatic.

11. Managementul exacerbrii astmatice n ambulator

Tratamentul iniial const din administrarea de 2-agonist cu aciune rapid, de exemplu salbutamol inhalator 2 pufuri la fiecare 20 de minute, pn la 3 administrri. Monitorizarea pacientului cuprinde: simptome, PEF (n primul rnd), frecvena respiratorie, alura ventricular i oximetria.
72

Evoluie sub tratament iniial: PEF > 80%, se menine 3-4 ore = exacerbare uoar se administreaz 2-agonist cu aciune rapid 2 pufuri la fiecare 4 ore; re-evaluare la 48 de ore. 60% < PEF < 80% sau rspuns care nu se menine 3h = exacerbare moderat se administreaz corticosteroid oral 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic dimineaa pe durata de 5-10 zile; rareori este nevoie de o durat mai lung; eventual anticolinergic cu durat scurt de aciune; consult pneumologic. PEF < 60% = exacerbare sever se administreaz corticosteroid oral 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n cabinet; anticolinergic cu durat scurt de aciune, de exemplu bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6-8ore; trimitere urgent la UPU. Reinei: Suspiciunea de astm clinic trebuie confirmat de preferat prin spirometrie. Astmul este o afeciune cu evoluie variabil, n consecin, se recomand evaluarea nivelului de control al astmului la fiecare vizit. n astmul necontrolat/parial controlat, nainte de ajustarea tratamentului trebuie verificate: persistena factorilor declanatori, gradul de complian la tratament i corectitudinea tehnicii de utilizare a dispozitivelor inhalatorii. Tratamentul astmului necontrolat se ajusteaz treapt n sus, iar cel al astmului controlat de cel puin 3 luni, treapt n jos. Indiferent de vrst, CSI sunt medicamentele de prim alegere n astmul persistent. Educaia pacientului privind automonitorizarea bolii i corecta interpretare a simptomelor asigur intervenia la timp n exacerbri, evitarea spitalizrilor i a deceselor. Colaborarea cu medicul pneumolog sau/i alergolog permit o corect diagnosticare i monitorizare a astmaticului.
73

VIII . BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV

ALGORITM DE MANAGEMENT AL BRONHOPNEUMOPATIEI OBSTRUCTIVE CRONICE (BPOC) N ASISTENA PRIMAR
ADNOTRI

1. Simptome de BPOC
Tuse cronic: minimum trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic (vezi i tusea cronic); deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent; predominent matinal (toaleta bronic); poate fi absent.

Dispnee simptomul central n BPOC; apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea; pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst; ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera normale pentru un fumtor de o anumit vrst; lent progresiv (n ani), de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n repaus; uneori poate aprea i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de wheezing; NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie).

Majoritatea pacienilor prezint, n afar de simptomele cronice descrise mai sus, i perioade de agravare denumite exacerbri BPOC (vezi 7 mai jos). Nu este neobinuit ca pacienii cu BPOC s se prezinte pentru prima oar la medicul de familie sau la camera de gard n cursul unei exacerbri.

2. Diagnostic de BPOC
Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza: vrsta > 40 ani (dei BPOC poate aprea i la adultul tnr, acest lucru este o excepie);

74

prezenei simptomelor BPOC (vezi mai sus); prezenei factorilor de risc pentru BPOC: fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an; expunerea profesional la pulberi sau gaze;

anomalii la examenul fizic (ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal) obezitate sau hipoponderalitate; semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate; semne de hiperinflaie: torace n butoi (diametru anteroposterior mrit), hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace; semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc), hepatomegalie de staz, jugulare turgescente; semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii de contien.

Tabloul clinic (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n formele uoare i moderate de boal. De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus i stadializarea bolii. n absena spirometriei, diagnosticul de BPOC este incert. Spirometria arat prezena unei disfuncii ventilatorii obstructive definite prin raportul VEMS/CVF (volumul expirator maxim pe o secund/capacitatea vital forat) < 70%. Severitatea BPOC dup GOLD este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea procentual a VEMS din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex. Tabelul 7: Clasificarea Bronhopneumopatiei Obstructive Cronice dup GOLD Stadiu Criterii* I. Uoar II. Moderat VEMS/CVF < 70% III. Sever IV. Foarte sever VEMS 80% 50% VEMS < 80% 30% VEMS < 50% VEMS < 30% sau VEMS < 50% + Insuficien Respiratorie Cronic

*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nlime i sex Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un an. Numrul de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul de pachete fumate pe zi cu numrul de ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 igarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) nseamn la toi 10 pachete-an.  Rezultatele spirometriei conin deseori abrevierile n limba englez a acestor parametrii: VEMS = FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) i respectiv CVF = FVC (forced vital capacity).


75

NU este indicat efectuarea spirometriei la indivizi fumtori care nu prezint dispnee, ntruct, dei pot avea BPOC, nu exist dovezi c diagnosticul precoce aduce vreun beneficiu. Oprirea fumatului este indicat indiferent dac fumtorul are BPOC sau nu.

3. Evaluare BPOC
Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit, la intervale optime de 3 luni. Se evalueaz: statusul de fumat: fumtor/ex-fumtor/nefumtor i gradul intoxicaiei tabagice (n pachete-an); gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) eventual test de mers 6 minute; simptome asociate (tuse, expectoraie); funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual, la 3-6 luni la pacienii cu BPOC stadiul IV; apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic); frecvena exacerbrilor, al internrilor n spital i al prezentrilor la camera de gard.

4. Tratament BPOC + Educaia pacientului cu BPOC

Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (vezi Tabelul 8). Tabelul 8: Managementul BPOC n funcie de stadializarea BPOC Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IV Educaia pacientului Evitarea factorilor de risc Vaccinare antigripal Bronhodilatator cu durat scurt de aciune la nevoie (cnd este indicat) Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durat lung de aciune administrate regulat (dac este necesar) Reabilitare respiratorie Corticosteroizi inhalatori dac prezint exacerbri repetate Oxigenoterapie de lung durat Chirurgie Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente:
76

rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restricii i medicaie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse);

informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc; instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei; asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii; recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora; stimularea activitii fizice.

Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC. sfatul minimal pentru oprirea fumatului este acordat de toi medicii de familie; consiliere pentru sevrajul tabagic este oferit de medicul de familie cu competen n domeniu sau pacientul este trimis la pneumolog.

Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC. Vaccinarea polizaharidic antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC cu vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%. Medicamentele folosite n BPOC: Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic n BPOC. ntruct rolul principal este tratamentul simptomelor, se recomand numai atunci cnd pacientul este simptomatic (dispnee). Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune care se administreaz la nevoie pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerbri: 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata de aciune este de 4-6 ore; anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de aciune este de 6-8 ore; se pot administra combinat n acelai inhalator; se pot administra regulat la 6 ore (variant mai ieftin, dar mai puin eficient).

Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune care se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerbrilor i ameliorarea calitii vieii: 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x 2/zi, formoterol 18g x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore; Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata de aciune este de 24 de ore; Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore; Pot fi combinate dou sau mai multe bronhodilatatoare n cazul n care monoterapia este ineficient.
77

Corticosteroizii inhalatori se administreaz la pacienii cu BPOC sever i foarte sever care au exacerbri severe frecvente. Prescrierea acestei medicaii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist pneumolog. Se poate administra n acelai dispozitiv cu BADLA (vezi astm). Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive, prescrierea acestor metode terapeutice este apanajul medicului specialist pneumolog.

5. Criterii trimitere pneumolog

suspiciune BPOC (confirmare prin spirometrie); control periodic de specialitate: BPOC uoar i moderat anual (include examinare clinic, spirometrie, eventual test de mers 6 minute); BPOC sever i foarte sever la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri frecvente i/sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie, gazometrie arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers 6 minute); boal insuficient controlat de tratament: simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee) exacerbri frecvente i/sau severe; apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord pulmonar, poliglobulie); simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei observate de partener. pentru asisten n vederea sevrajului tabagic.

6. Exacerbare BPOC
Exacerbarea BPOC este definit ca un eveniment n istoria natural a bolii, caracterizat printr-o schimbare a dispneei, tusei i/sau sputei pacientului, care este dincolo de variaia zilnic a simptomelor pacientului i care necesit o schimbare n tratament. Cele mai frecvente cauze sunt infecia traheobronic i poluarea aerian, dar cauza nu este cunoscut la o treime din cazuri. Exacerbarea BPOC se manifest prin: accentuarea dispneei (elementul central) care uneori se nsoete de wheezing i senzaie de constricie toracic;

78

accentuarea tusei i creterea cantitii i purulenei expectoraiei, febr; alte simptome: stare general alterat, astenie, depresie, confuzie, somnolen sau insomnie.

7. Necesit internare?
Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n ambulator a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea medicului care examineaz pacientul. n caz de dubiu, pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivel s fie luat decizia de internare sau, din contr, de tratament n ambulator. Ca regul general, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai pacienii cu exacerbare sever (vezi mai jos) precum i cei cu: vrst naintat; boal sever de fond (stadiul IV); comorbiditi semnificative; lipsa suportului la domiciliu, diagnostic incert; opiunea pacientului.

Criterii de exacerbare sever: dispnee important de repaus; tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen); cianoz agravat sau nou instalat; folosirea muchilor accesori; micri paradoxale abdominale; semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescen jugular): instabilitate hemodinamic; FR > 25 / min; AV > 110 / min; SaO2 < 90%.

79

8. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator

A) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz n cabinet); 2 pufuri prin camer de inhalare sau nebulizare 2,5mg n 2 ml (dac pacientul are nebulizator personal) asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore.

B) Antibiotic indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului sputei; cale administrare: per os; administrare parenteral de excepie la cei cu intoleran digestiv; fr factori de risc pentru germeni rezisteni: de prim intenie: amoxicilin 1g x 3/zi per os variant: macrolide de generaie nou: claritromicin 500mg x 2/zi, azitromicin 500 mg/zi; amoxicilin-acid clavulanic 2g x 2/zi; cefuroxim 500 mg x 2/zi. cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3 exacerbri/an, tratament antibiotic n ultimile 3 luni): de prim intenie: amoxicilin-acid clavulanic 2g x 2/zi; variant: cefuroxim 500 mg x 2/zi; fluorochinolone respiratorii (levofloxacin 500mg/zi sau moxifloxacin 400mg/zi) n alergia la penicilin; durata tratamentului: 5-7 zile (3 zile pentru azitromicin).

C) Evaluarea rspunsului la tratament la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, n funcie de context; ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie) continu tratamentul, reevaluare peste 7 zile; fr ameliorarea simptomelor corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid oral trimitere UPU; semne de severitate (vezi 8) trimitere UPU.

D) Corticosteroid oral cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran digestiv;

80

doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic dimineaa; durat: 7-10 zile; se asociaz pe perioada administrrii de regim hiposodat i eventual omeprazol 40 mg seara, la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal; principalul efect advers: creterea glicemiei.

Reinei: Spirometria este singura prob care certific diagnosticul de BPOC, dup cum este, totodat, i singura care permite o stadializare obiectiv a bolii. Asiguraiv c toate cazurile etichetate ca BPOC au documentat n fi un examen spirometric, repetat mcar o dat pe an. Educaia pentru renunarea la fumat este o contribuie care nu trebuie neglijat, att n prevenia, ct i n managementul clinic al BPOC. Alturi de aceasta, un rol important l au celelalte msuri nefarmacologice care in de educaia pacientului (vezi msurile de la punctul 4) . Medicaia inhalatorie reprezint fundamentul tratamentului simptomatic al BPOC. Este esenial educaia pacientului privind utilizarea acestei terapii. (Anexa nr. 10). Administrarea incorect alimenteaz persistena unor mituri i aderena la practici depite sau chiar potenial duntoare, de tipul teofilinelor sau corticoizilor injectabili. Tratamentul antibiotic administrat n perioadele de stabilitate nu previne exacerbrile.

81

IX. TUSEA CRONIC

ALGORITM DE CONDUIT A MEDICULUI DE FAMILIE N TUSEA CRONIC IZOLAT

ADNOTRI

1. Tuse cronic
Este definit ca tuse care persist mai mult de 8 sptmni i care nu este nsoit de alte simptome respiratorii sau generale evidente (mai precis fr dispnee, fr hemoptizie, fr durere toracic, fr febr sau frisoane, fr inapeten sau scdere ponderal), iar examenul fizic este normal sau necontributiv. n prezena acestor simptome, abordarea este descris n alte seciuni ale ghidului de fa. Uneori, simptomele respiratorii sau generale asociate sunt discrete i sunt trecute cu vederea de pacient i medic. Tusea postinfecioas poate dura rareori mai mult de 8 sptmni, dar acest lucru constituie o excepie i rmne un diagnostic de excludere al tusei cronice. Ca urmare, tusea cronic nu necesit tratament antibiotic. Tusea persistent cu durat mai mult de 3 sptmni i care nu a debutat n context infecios este abordat similar cu tusea cronic.

2. Radiografia toracic
Radiografia toracic este obligatorie la bolnavii cu tuse cronic, chiar dac exist clinic o cauz sugestiv de tuse, datorit frecvenei relativ mari i mai ales a importanei clinice a infeciilor pulmonare cronice (n principal tuberculoza pulmonar) i a altor boli pulmonare, n special cancerul pulmonar. Radiografia pulmonar poate arta leziuni care sugereaz o cauz de tuse cronic: imagine cavitar sau condensri neomogene (tuberculoz pulmonar, abces pulmonar); nodul/mas pulmonar (cancer pulmonar); mas mediastinal; sindrom interstiial difuz (pneumopatii interstiiale difuze, edem pulmonar interstiial, carcinomatoz pulmonar).

Dei n multe dintre aceste cazuri exist simptome asociate, acestea pot fi de mic intensitate i trecute cu vederea de pacient i de medic n formele incipiente de boal
82

i/sau la nceputul investigaiei pacientului. Exist ns un numr semnificativ de cazuri n care tusea cronic este singurul simptom prezent. Existena unor leziuni semnificative pulmonare pe radiografia toracic impune trimiterea la pneumolog pentru investigaii suplimentare. n majoritatea situaiilor ns, radiografia toracic este normal sau arat leziuni nesemnificative (de ex. sechele limitate). Trebuie subliniat ns importana calitii efecturii i interpretrii radiografiei pulmonare pentru un diagnostic corect.

3. Fumatul/tratamentul cu inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei

Administrarea inhibitorilor de enzim de conversie a angiotensinei (IECA) este o cauz relativ frecvent de tuse cronic. Tusea poate apare de la cteva ore pn la cteva luni de la nceperea administrrii medicamentului respectiv. Oprirea IECA este singurul tratament uniform eficient mpotriva tusei provocate de aceste medicamente. Tusea dispare de obicei n 1-4 sptmni, dar poate dura i pn la trei luni de la oprirea medicaiei incriminate. IECA pot fi nlocuite cu blocani de receptori de angiotensin (sartani) sau cu alte clase de medicamente n funcie de indicaia tratamentului cu IECA. Dup rezoluia tusei, n cazul n care exist o indicaie major a tratamentului cu IECA se poate readministra medicamentul, ntruct frecvena tusei la reluarea administrrii este mai mic dect la prima administrare. n practic este necesar consultul cardiologic pentru oprirea/nlocuirea tratamentului cu IECA i eventual pentru indicaia relurii lui. Fumatul constituie o cauz frecvent de tuse cronic. Similar, expunerea la ali factori iritani cum ar fi expunerea ocupaional la pulberi i gaze i fumatul pasiv pot fi responsabile de tuse cronic. Evitarea expunerii la aceti factori i n principal oprirea fumatului se nsoete de dispariia sau diminuarea marcat a tusei n peste 90% din cazuri, efectul fiind vizibil la jumtate din pacieni la o lun de la oprirea fumatului. Unii indivizi continu ns s tueasc toat viaa chiar dac au oprit fumatul. n practic, se recomand ca medicul de familie s acorde sfatul minimal de oprire a fumatului la toi pacienii fumtori, cu att mai mult la cei care se prezint pentru tuse cronic. n acelai timp, pot fi trimii la un medic cu experien n consilierea fumtorilor cei care: au deja o tentativ euat de sevraj tabagic; sunt mari fumtori; doresc acest lucru.

Diagnosticul de bronit cronic trebuie rezervat celor cu tuse +/- expectoraie timp de minim 3 luni pe an, minim 2 ani consecutiv n absena altor boli respiratorii sau cardiovasculare evidente. Bronita cronic drept cauz de tuse la fumtorii care nu pot
83

renuna la fumat i respectiv la ex-fumtori la distan de la oprirea fumatului este un diagnostic de excludere.

4. Suspiciunea unei cauze de tuse

Cauzele cele mai frecvente de tuse la pacienii nefumtori, care nu iau IECA i au radiografie pulmonar normal (fiind responsabile de peste 95% din cazuri) sunt n ordine descresctoare a frecvenei: sindromul tusiv al cilor aeriene superioare (ST-CAS) ce cuprinde tusea determinat de afeciuni rinosinusale; astm; reflux gastroesofagian; bronita eozinofilic nonastmatic (BENA).

Orarul i caracterele tusei sunt puin utile pentru identificarea unei cauze de tuse. Anumite manifestri asociate ridic ns suspiciunea uneia din aceste cauze: pentru ST-CAS: senzaia de scurgere nazal posterioar, nevoia permanent de a-i drege vocea (hemaj), obstrucia nazal, rinoreea anterioar; pentru astm: asocierea cu dispneea, wheezing, senzaia de constricie toracic, care pot fi dominate de tuse, fiind n planul secund (i de aceea trecute cu vederea); apariia predominant noaptea din somn sau dimineaa devreme, declanare dup expunere la anumii factori (vezi algoritm astm); pentru refluxul gastroesofagian: regurgitaii, pirozis, eructaii, declanarea tusei dup mas sau la aplecarea nainte.

Exist ns numeroase cazuri n care tusea este absolut izolat, fr simptome legate de boala de baz. Din acest motiv, dei prezena unor manifestri sugestive impun administrarea unui tratament empiric pentru o anumit boal, absena acestor manifestri nu exclud boala respectiv.

5. Tratamentul tusei cronice n funcie de cauz

Principiile abordrii tusei cronice sunt: tratamentul este cel puin iniial empiric fr investigaii extensive pentru confirmarea unei cauze de tuse; se trateaz iniial fie o cauz suspicionat clinic, fie, n cazul n care nu exist nicio suspiciune clinic, cauzele cele mai frecvente n ordine descresctoare ale frecvenei: ST-CAS, astmul i BENA, refluxul gastroesofagian; existena unui rspuns parial sau total la un tratament empiric impune continuarea tratamentului;

84

persistena tusei dup un tratament empiric necesit considerarea unei alte cauze de tuse, la acelai pacient fiind frecvent asociate dou sau mai multe cauze de tuse; persistena tusei dup administrarea secvenial i eventual asociat a tratamentelor empirice descrise mai jos impune trimiterea la medicul specialist pneumolog.

Tratamentul tusei n funcie de cauz este descris mai jos. a) Sindromul tusiv al cilor aeriene superioare (ST-CAS) Indicaie: prezena de simptome de ci respiratorii superioare (vezi 4); absena unei suspiciuni clinice de cauz de tuse cronic. specific al unei afeciuni rinosinusale cunoscute (de exemplu, rinit alergic, rinit peren nonalergic, rinit medicamentoas, rinosinuzit bacterian etc.), deseori la indicaia sau n colaborare cu medicul specialist alergolog sau ORL; nespecific empiric atunci cnd nu exist un diagnostic precis; se administreaz o asociere de antihistaminic de generaie veche cu decongestiv sistemic (de exemplu, combinaia paracetamol 500 mg + clofeniramin 3 mg + pseudoefedrin 30 mg, 1cp la adolesceni i 2 cp la aduli la fiecare 8 ore). Efectul secundar major este somnolena secundar antihistaminicului de generaie veche, ceea ce interzice ofatul i alte activiti ce necesit atenie i concentrare. Antihistaminicele nonsedative de generaie nou sunt mai puin eficiente cu excepia rinitei alergice.

Tratament:

Urmrire (efectul favorabil al tratamentului empiric se observ de obicei n 1-4 sptmni): tratamentul este continuat n cazul rezoluiei pariale sau complete a tusei; persistena tusei cu persistena simptomelor CAS sub tratament corect sau imposibilitatea administrrii tratamentului empiric din cauza efectelor secundare trimitere medic specialist ORL; persistena tusei fr simptome CAS tuse. considerarea astmului drept cauz de

b) Astmul i Bronita Eozinofilic Non-Astmatic (BENA) n mod ideal, astmul trebuie confirmat prin spirometrie cu test bronhodilatator (frecvent normal n astmul tusiv) sau prin provocare bronic cu metacolin sau histamin, iar BENA prin analiza sputei induse pentru eozinofile. Aceste investigaii se realizeaz n servicii specializate de pneumologie i sunt relativ puin disponibile. n absena acestor investigaii se recomand tratamentul empiric.
85

Indicaie: astmul tusiv diagnosticat prin test de provocare bronic (n mod ideal); BENA diagnosticat prin analiza sputei induse (n mod ideal); suspiciune de astm tusiv; tusea cronic fr o cauz evident, persistent dup tratament empiric al sindromului tusiv al cilor aeriene superioare.

Regim terapeutic: corticosteroid inhalator n doz mic (echivalent budesonid 400 g / 24h) asociat cu 2-agonist cu aciune rapid administrat la nevoie (doar n suspiciunea de astm). Urmrire: rezoluia tusei se produce n 1-4 sptmni n cazul astmului sau al BENA, dei poate dura pn la 8 sptmni. rezoluia tusei (chiar parial) impune continuarea tratamentului; absena vreunui efect impune oprirea tratamentului; persistena tusei n condiiile unui tratament corect considerarea refluxului gastroesofagian drept cauz de tuse (sau ST-CAS n cazul n care nu a fost deja tratat).

Ajustarea tratamentului pe termen lung se face conform algoritmului de astm, dar avnd n vedere dubiul diagnostic cu BENA, n cazul recidivei la ntreruperea tratamentului sau a lipsei de rspuns la tratament se recomand trimiterea la medicul pneumolog. c) Refluxul gastroesofagian Indicaie: prezena simptomelor de reflux (vezi 4); tusea cronic persistent dup tratamentul empiric al ST-CAS i al astmului i BENA.

Regim terapeutic: regim igieno-dietetic: evitarea alimentelor condimentate, prjite sau crude, a buturilor carbogazoase; evitarea decubitului timp de 2 ore dup mas; inhibitor de pomp protonic, de exemplu omeprazol 20 mg de dou ori pe zi sau 40 mg n doz unic seara. n cazul n care simptomele de reflux gastroesofagian alturi de tuse persist sub tratament eficient i regim igieno-dietetic, se recomand trimiterea la medic specialist gastroenterolog pentru investigaii suplimentare.

Urmrire:

86

Reinei: Diagnosticul de tuse cronic este unul de excludere, aplicabil tusei ca simptom izolat i dup parcurgerea elementelor de triaj clinic menionate n prezentul algoritm. Cunoaterea istoriei naturale a afeciunilor respiratorii este un element important n abordarea tusei persistente. Radiografia toracic este punctul nodal primordial n investigarea cazului de tuse cronic izolat, iar un rezultat anormal este o indicaie de trimitere fr amnare la specialistul pneumolog, indiferent de prezena sau absena unor alte cauze clinice poteniale. De asemenea, orice caz de tuse cronic izolat care persist dup epuizarea pailor din algoritm trebuie obligatoriu ndrumat spre specialistul pneumolog.

87

ANEXE
Anexa Nr. 1

SFATUL MINIMAL PENTRU RENUNAREA LA FUMAT

Prin sfat minimal se nelege acea consultaie cu o durat sub 5 minute, prin care fumtorul primete o sum de indicaii verbale de a opri fumatul i i se ofer minimum de informaii. Aceast intervenie poate fi oferit de orice cadru medical din asistena primar. Intervenia medicului de familie pentru renunarea la fumat se structureaz asemenea tuturor interveniilor de tip consiliere n adicii, dup formula celor 5 A (ntreab, Sftuiete, Evalueaz, Asist, Programeaz):

1. Ask ntreab Identificarea sistematic a statutului de fumtor la fiecare vizit i consemnarea rspunsului n fia medical a pacientului. 2. Advise Sftuiete ncurajarea tuturor fumtorilor s renune la fumat. 3. Assess Evalueaz Evaluarea motivaiei pacientului de a opri fumatul la momentul respectiv. 4. Assist Asist Oferirea de asisten celor care sunt interesai de renunarea la fumat: ndrumarea spre specialistul n consiliere antitabagic (cnd este posibil); recomandarea de a folosi substituienii de nicotin de ctre fumtorii care vor s renune la fumat (cu oferirea de informaii clare i sfaturi despre utilizarea acestora) 5. Arrange followup Programarea urmririi programarea de contacte ulterioare monitorizare pe parcursul demersului de renunare la fumat. Sfatul trebuie s fie clar (i nu ambiguu), ferm (i nu oscilant) i, n msura n care este posibil, personalizat (vezi tabelul urmtor).

88

Exprimare recomandat Ca medic al dvs., nu pot dect s v recomand oprirea fumatului. Ascultai un sfat bun: ntrerupei fumatul! Dac vrei s nu mai tuii/s nu mai avei dureri de inim/de stomac etc., renunai la igri!

Exprimare nerecomandat Ca medic al dvs., ar trebui s v recomand oprirea fumatului. Ar fi bine s oprii fumatul/Poate nu vei mai fuma. E posibil ca simptomele s vi se amelioreze dac nu mai fumai.

Abordarea problemei fumatului trebuie fcut la toi pacienii n situaiile descrise n algoritmul de mai jos:

Sursa: Ghidul de Renunare la Fumat i Asisten de Specialitate a Fumtorului, Societatea Romn de Pneumologie 2008

89

Anexa Nr. 2 VALORI NORMALE ALE UNOR PARAMETRI FUNCIONALI CARDIO-RESPIRATORI

ADULT

COPIL 0-7 zile 95-160/min (125) * 1-3 spt 105-180/min (145) 60 /min <FRECVENA CARDIAC < 100/ 1-6 luni 110-180/ min (145) min 6-12 luni 110-170/min (135) 1-3 ani 90-150/min (120) (medie 80/min) 4-5 ani 65-135/min (110) 6-8 ani 60-130/min (100) 9-16 ani 60-110/min (85) > 16 ani ca la adult FRECVENA RESPIRATORIE 0 1 an 24-38 resp/min 14 20/min 1-3 ani 22-30 resp/min ** 4-6 ani 20-24 resp/min 7-9 ani 18-24 resp/min 10-14 ani 16-22 resp/min 14-18 ani 14-20 resp/min SATURAIA O2 Sat. O2 > 94% Sat O2 > 92% 90 mmHg <TA sistolic < 160 mmHg 3-5 ani: 116/76 *** 6-9 ani: 122/78 10-12 ani: 126/82 13-15 ani : 136/86 TEMPERATURA < 37 C

TEMPERATURA < 37 C

* Pediatric Cardiology practitioners: Normal ECG standards for infants and children, 2002 ** Bardella IJ, Pediatric advanced life support: A review of AHA reccommendations, 1999 *** National Heart, Lung and Blood Institute. (nd). High blood pressure. NHLBI Guide to Lowering High Blood Pressure 2008

90

Anexa Nr. 3 FIA DE AUTOEVALUARE A PACENTULUI CU RINIT

V rugm bifai cu X csuele corespunztoare simptomelor dvs.
n ce luni ale anului sunt prezente simptomele? Ce simptome avei? Strnut Nas nfundat Nas care curge Secreie nazal care se scurge n gt Mncrime nazal/ocular Ian Feb Mar Apr Mai Iun Iul Aug Sept Oct Nov Dec Vrsta cnd au aprut simptomele?

Ce medicamente luai pentru simptomele dvs?

n timpul tratamentului, simptomele dvs. se amelioreaz?

Da, se amelioreaz Nu se amelioreaz Total Parial

Bifai toate situaiile care v declaneaz sau agraveaz simptomele

Alergeni Iarb Fn Flori Polen de flori Copaci Polen de copaci Polen de graminee Mucegaiuri Praf de cas Pisic/Pr de pisic Cine/Pr de cine Pene Substane iritante Fum Parfumuri Spunuri Cosmetice Spray pr Detergeni/produse curenie Vopsele Praf exterior Gaze eapament Vapori (benzin, etc.) Schimbri ale vremii Zile cu vnt Zile friguroase Zile cu umiditate crescut Schimbri de umiditate Substane alimentare Buturi alcoolice (bere, vin) Condimente

Consider Dg. de Rinit Alergic dac sunt bifate doar csuele de pe aceast parte.

Consider Dg. de Rinit Mixt (sau comorbiditi) dac sunt bifate csuele de pe ambele pri.

Consider Dg. de Rinit Non-Alergic dac sunt bifate doar csuele de pe aceast parte.

91

ANEXA Nr. 4 DESPRE ALERGII PENTRU PACIENII DUMNEAVOASTR

Informaii preluate de pe site-ul Societii Romne de Alergologie Ce sunt alergiile? Alergiile sunt reacii exagerate ale sistemului imunitar. Oamenii care au un sistem imunitar prea alert reacioneaz la substane din mediu denumite alergeni (alergenii sunt substane care n mod normal nu dau reacii imune). Ce se ntampl ntr-o reacie alergic? Corpul produce anticorpi din clasa IgE (imunglobuline E) fa de alergen. IgE se fixeaz pe anumite celule denumite mastocite producnd ruperea membranei acestora. Se elibereaz astfel n organism o serie de substane chimice (cum ar fi histamina) care duc la manifestri clinice caracteristice alergiei. Alergenii inhalatori (din aer) produc acuze preponderent respiratorii. Alergenii care sunt nghiii produc frecvent acuze digestive, cutanate, generalizate. Care sunt manifestrile alergiei? Manifestrile alergice se clasific n uoare, medii, severe. Uoare: afecteaz un singur organ (o arie specific): roea, erupie, prurit, lcrimare, rinoree (nas care curge). Medii: manifestrile se extind la alte pri ale organismului. Poate fi inclus jena la respiraie. Severe: e afectat ntreg organismul. Manifestri multiple: de la probleme respiratorii la crampe abdominale, scderea tensiunii arteriale, pierderea strii de contien. Acestea sunt caracteristice ocului anafilactic, care este o urgen medical amenintoare de via.

Care sunt substanele ce pot produce manifestri alergice? Polenul Acarienii Mucegaiurile
92

Gndacii Prul de animale Mucturile de insecte

Latexul Alimentele Medicamentele

Tratm singuri alergiile? Pentru tratarea acestor manifestri este recomandat apelarea la medici specialiti alergologi. DESPRE POLEN Ce e polenul? Granulele de polen sunt celulele sexuale masculine cu rol n reproducerea plantelor. Dimensiunile granulelor de polen variaz n funcie de specie. Ce plante produc polenurile cele mai frecvent incriminate? Arbori, arbuti; Graminee, buruieni; Cereale; Ierburi.

Cum se manifest alergia la polen? n sezonul de primvar-var apar simptomele. Cel mai frecvent apar manifestri respiratorii: strnut, secreii nazale, nas nfundat, prurit nazal, dar i lcrimare, prurit ocular. Cele mai severe manifestri sunt cele care apar n astm: sufocare, tuse, respiraie uiertoare i dificil, senzaie de apsare pe torace, oboseal. Uneori pot aprea i manifestri de tipul erupiilor cutanate, prin reacii ncruciate cu diferite fructe. Sezoanele polenice n Romnia: FEBRUARIE - MAI MAI - IULIE sezonul polenului de arbori i arbuti timpurii sezonul polenului de graminee slbatice sezonul polenului de graminee de cultur IULIE SEPTEMBRIE Sezonul polenului de buruieni alun, arin, mesteacn firu, timoftic, piu-rou, iarb-degazon, iarba-cmpului etc. secar, ovz, orz, gru ambrozie, mcri mrunt, ptlagin, urzica-mare i n special pelinul negru

Ne putem feri de polen? n sezonul de polenizare este foarte greu de redus expunerea la acest alergen. Pot fi luate cteva msuri n sezonul de polen: Locuinele nu se aerisesc atunci cnd e vnt; Afar se poart ochelari de soare, prul prins; Se st mai mult n locuin;
93

Se folosesc filtre de polen n main; Schimbarea hainelor cu care s-a ieit afar; hainele nu se depoziteaz n dormitor; Dormitul cu geamul nchis, se spal prul nainte de somn; Nu se in plante nflorite n cas; S nu se consume produse pe baz de polen. A se citi cu atenie ce conin alimentele, cremele; Se pleac n concediu n afara sezonului de polen.

Se poate trata alergia la polen? Apelai la medicul dvs. alergolog n vederea prescrierii terapiei (medicamente sau de desensibilizare). DESPRE ACARIENI Ce sunt acarienii? Organisme microscopice ce triesc n praful din cas. Aparin familiei Arahnide, se nmulesc cu repeziciune, prefer locuinele calde cu umezeal ridicat. Particulele de excremente ale acestor organisme se ridic n aerul inspirat i ptrund prin respiraie pn la nivelul cilor respiratorii. Praful din cas este de fapt un amestec de particule alergenice: fibre textile, pr de animale, bacterii, mucegai, particule de alimente, gndaci etc. Ce manifestri pot fi n alergia la acarieni? Cel mai frecvent apar manifestri respiratorii: strnut, secreii nazale, nas nfundat, prurit nazal, dar i lcrimare, prurit ocular. Cele mai severe manifestri sunt cele care apar n astm: sufocare, tuse, respiraie uiertoare i dificil, senzaie de apsare pe torace, oboseal. Cum se pot evita acarienii? Nu se pot ndeparta n totalitate. Exist msuri de reducere a expunerii la aceti alergeni cum ar fi: Eliminarea surselor de umezeal: vase cu ap, ghivece cu flori; Renunarea la perdele, covoare, tapierii; Schimbarea sptmnal a aternuturilor de pat; splarea lor la temperaturi ridicate; Exist materiale impermeabile la praf; Hainele se vor ine n dulapuri nchise; tergerea prafului n locuin s fie fcut n absena celui alergic, cu o crp umed, la fiecare 2zile;

94

Renunai la decoraiuni care nu se pot cura (animale de plu, couri cu flori uscate, etc.).

Se poate trata alergia la acarieni? Apelai la medicul dvs. alergolog n vederea prescrierii terapiei (medicamente sau de desensibilizare). DESPRE RINIT Ce este rinita? O inflamaie a mucoasei nazale, uneori i a mucoasei sinusurilor. Se manifest prin: Rinoree (curge nasul); Strnut; Prurit nazal; Nas nfundat; Cefalee uneori.

Cine o produce? Alergeni; Infecii - virusuri; Iritani din mediu (locuin sau loc de munc); Medicamente (folosirea n exces a picturilor nazale: Rinofug, Bixtonim, Olynth, Vibrocil). Unde m tratez? Aceste boli pot fi diagnosticate i tratate de ctre medicul de familie, medicul specialist ORL i alergolog. Cum m tratez? Msuri de reducere a expunerii la alergeni, iritani. Tratamentul medicamentos este prescris de ctre medicul dvs. Rinitele alergice necesit medicaie uneori continu, chiar ani. Care sunt iritanii cei mai frecvent ntlnii? Detergeni; Dezinfectani; Produse cosmetice: parfumuri, spray-uri; Diferii iritani din mediul profesional.
95

ANEXA Nr. 5 STRATEGII TERAPEUTICE N INFECIILE RESPIRATORII

Dup NICE 2008
Prima vizit la MF pentru o infecie respiratorie: Istoric: Simptome, Automedicaie, F risc relevani, Comorbiditi Examen clinic - dup caz

Abordeaz ateptrile/temerile pacientului sau aparintorilor atunci cnd agreai una sau alta din cele 3 strategii de prescriere a unui ATB n bolile respiratorii.

Alegei NU ANTIBIOTIC / ATB cu ntrziere pentru pacieni cu Otit ac. medie, Faringit ac, IACRS, Rinosinuzit ac, Tuse ac/bronit.

NU ANTIBIOTIC Explic!: ATB nu influeneaz evoluia bolii

ATB ADM CU NTRZIERE Explic!: ATB nu influeneaz evoluia bolii

NU ATB/ATB ntrziat/ATB imediat n funcie de severitatea afectrii clinice

ATB imediat sau investigaii i trat. La pacienii cu: - Stare general alterat sever - Simptome i Semne de b. sever sau - Complicaii locale i generale

Explic ES

Explic ES adm ATB dac b nu se amelioreaz sau se agraveaz

Consider ATB imediat pentru pacienii cu:

(pneumonie, mastoidit, abces/ celulit periamigdalian, complicaii intraorbitale, intracraniene) - Risc nalt de complicaii severe prin afeciuni anterioare (cord, plmni, rinichi, ficat, imunosupresie, prematuritate)

Otit ac. medie bilateral la copii <2ani Copii cu otit ac medie i otoree

REEVALUARE CLINIC boala e prelungit/ agravat REEVALUARE CLINIC boala e prelungit/agravat dup administrarea ATB

Faringit ac + > 3 criterii Centor prezente

- >65 de ani i cu >2 criterii: spitalizare n anul precedent DZ tip 1/2 istoric de ins. cardiac cr. congestiv n trat. cu CS oral

Oferii tuturor pacienilor informaii despre : Istoria natural a afeciunilor respiratorii i durata evoluiei normale a fiecrei boli Otita acut medie - 4 zile Faringita ac - 1 S IACRS - 10 zile Rinosinuzita ac - 2,5 S Tuse ac/broniit ac - 3S Managementul simptomelor: durere i febr

96

Anexa Nr. 6

ANALIZE DE LABORATOR I RELEVANA LOR N FARINGITE

1. Evaluarea de laborator n suspiciunea de mononucleoz infecioas (MNI) Metode: > 12 ani: Ac Heterofili, HLG complet, funcie hepatic. <12 ani: la imunocompromii, Ac a- EB. La cei cu durere de gt i stare general alterat dup o sptmn de boal, consider MNI i ia n calcul determinri de laborator n S2-S3 de boal: limfocitoz: Leucocitoz (n jur de 12.000-18.000/mm3) cu Limfomonocitoz (6070% din Lc) i prezena de limfocite atipice. Diagnostic pozitiv de certitudine dac: Lf atipice >20% sau Lf atipice > 10% i nr. total de Lf > 50% din nr. total de Lc. Ac heterofili n sptmna 1, reacii fals negative la 25% din infectai. La suspeci cu o prim determinare negativ, se recomand repetarea testrii dup 5-7 zile; dac rezultatul e tot negativ i simptome sugestive persistente, se recomand efectuarea Ac specifici antiEB. Reaciile fals negative sunt mai numeroase la copii sub 12 ani i la persoane cu imunoincompeten, la care se recomand determinarea de Ac specifici [Smellie et al, 2007]. n S2-S3 prezeni la 85 % din cei infectai. n S3 prezeni la 5% din cei infectai. Sindromul de citoliz hepatic prezent susine diagnosticul de MNI
97

2. Valoarea diagnostic a titrului de anticorpi antistreptolizin O a Streptococului Pyogenes Demolarea miturilor privind testul ASLO determinarea ASLO nu pune diagnosticul de infecie curent cu Streptococus pyogenes! un titru ASLO crescut sau n cretere semnific: Confirm o infecie recent cu SBHA; Identific o infecie cu SBHA recent la un pacient cu suspiciune de RAA - titrul ASLO; ncepe s creasc dup aproximativ o sptmn i devine maximum la 3-6 sptmni dup infecia cu SBHA Se menine crescut cteva luni chiar dup o infecie, necomplicat, cu SBHA; Valorile NORMALE ale ASLO la colari sunt mai crescute dect la aduli!!!

98

Anexa Nr. 7 PREVENIA PRIMAR A RAA TRATAMENTUL FARINGITEI CU SBHA

Medicament Peniciline Penicilina V Doz Cale de adm 250 mg x 2-3/zi 500 mg x 2-3/zi 500 mg x 2-3/zi 500 mg x 2-3/zi 50 mg/kcorp/zi (max. 1g) 1*-3 prize 600000 UI 1200000 UI oral oral oral oral oral Durata Dovada

Copii < 27kg Copii > 27kg Adolesceni Aduli

Amoxicilina

10 zile 10 zile 10 zile 10 zile 10 zile

IB IB IB IB IB

Benzatin penicilina procain penicilina Pentru alergici la peniciline Cefalosporine cu spectru ngust (cefadroxil, cefalexin) Clindamicin

Copii < 27kg Copii > 27kg

im im

O doz O doz

IB IB

Variabile

oral

10 zile

IIB

Azitromicin

Claritromicin

20 mg/kcorp/zi oral n 3 prize max 1.8 g/zi 12 mg/kcorp/zi oral doz unic max 500 mg 15 mg/kcorp/zi oral n 2 prize max 250 mg x 2/zi

10 zile

IIB

5 zile

IIB

10 zile

IIB

99

Anexa nr. 8

PULSOXIMETRIA

Pulsoximetrul: se aplic la nivelul indexului; msoar frecvena cardiac i saturaia n oxigen a sngelui arterial (SpO2).

Valori normale: SpO2 97 % Valorile SpO2 95% necesit administrarea de oxigen; Nu poate msura cantitatea de dioxid de carbon, dar valorile SpO2 96% se nsoesc n cele mai multe cazuri de hipercapnie. Erori n msurarea SpO2 pot fi date de: prezena lacului pe unghii (trebuie ndeprtat nainte de citire); unghiile false; intoxicatia cu CO (satureaz Hb); hTA i vasoconstricia periferic.

100

Anexa Nr. 9

EFECTUAREA CORECT A PEAKFLOWMETRIEI

Tipuri de peakflometre

Tehnica de utilizare mpingei indicatorul n jos pn unde merge. Astfel fixai scala la 0 (zero). Stai n picioare. Inspirai adnc, cu gura deschis. inei dispozitivul ntr-o mn, fr a atinge indicatorul. Lipii buzele repede n jurul tubului, foarte strns. Nu acoperii orificiul cu limba. Suflai o singur dat, ct de repede i de tare putei!

Indicatorul se va deplasa i va rmne apoi fix. Nu atingei indicatorul. Citii numrul n dreptul cruia s-a oprit indicatorul.

101

Notai numrul pe o foaie de hrtie. Repetai pas cu pas aciunile de nc dou ori, fr a uita s aducei la zero indicatorul de fiecare dat. Notai numrul de fiecare dat. nregistrai cea mai bun valoare obinut din trei msurtori. Harta de nregistrare a valorilor PEF (debitul expirator maxim de vrf ) pentru nregistrarea zilnic (la domiciliul pacientului).

La baza fiecrei coloane este notat data zilei n care s-a efectuat msurtoarea, respectiv momentele zilei (simbolurile de la captul superior).

Reinei: Variabilitatea zilnic PEF= (PEFmax-PEFmim)x100/ PEF max. Variabilitatea NU trebuie s depeasc 20%. Prezena unei variabiliti PEF > 20% (i o diferen minim de 60 l/min) n cel puin 3 zile pe sptmn pentru cel puin dou sptmani este nalt sugestiv de astm. Se accept ca normal un PEF > 80% din valoarea teoretic. Monitorizarea PEF este util i pentru evaluarea controlului astmului.

102

Anexa nr. 10 DISPOZITIVE I TEHNICI DE ADMINISTRARE A TERAPIEI INHALATORII

a. MEDICAIA INHALATORIE TIPURI DE DISPOZITIVE (SPRAY)

Dispozitiv cu aerosoli dozai pMDI (pressured metered dose inhaler) Se ndeprteaz capacul piesei bucale.

Se controleaz inhalerul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista prezena unor eventuale obiecte libere n aceste spaii. Se agit energic flaconul. Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai mult, dar fr a fora. Se plaseaz piesa bucal n cavitatea bucal ntre dini i se strng buzele n jurul ei. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se apas pe captul superior al flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir calm i profund. Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s continue s i in respiraia att timp ct poate, fr a fora.

Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul n poziie vertical i se ateapt aproximativ o jumtate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup utilizare, ataai ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pn cnd se aude un mic zgomot.

Dispozitivul Turbuhaler Desfacei i nlturai sigiliul de protecie. Rotii mnerul ct este maxim posibil, ntr-o direcie i apoi n sens invers. n timpul acestei manevre, vei auzi un click. Expirai. (Nu expirai prin piesa bucal). Introducei piesa bucal ntre dini, strngei buzele i inspirai adnc i cu putere prin piesa bucal.
103

Scoatei dispozitivul din gur nainte de a expira. Punei capacul la loc prin nurubare strns. Dispozitivul HandiHaler

Deschidei dispozitivul, ridicai piesa bucal.

Luai o capsul din folie, desfacei folia de protecie, introducei capsula n dispozitiv.

nchidei cobornd piesa bucal, apsai butonul lateral pn se perforeaz capsula. Expirai.

Inhalai profund. Aruncai capsula. nchidei dispozitivul. Dispozitivul Diskus Deschidere: inei carcasa ntr-o mn i apsai cu degetul mare al celeilalte mini pe locul special pentru deget. Rotii piesa cu degetul att ct este posibil.

ncrcare doz: tinei dispozitivul cu piesa bucal spre dumneavoastr. Culisai prghia (cursorul) spre n afar pn se aude un click. Diskus este acum gata de utilizare.

104

Inhalare: nainte de a inhala, inei Diskusul departe de gur i expirai ct de mult putei. Punei apoi piesa bucal ntre buze. Inspirai adnc prin Diskus, nu prin nas. Apoi ndeprtai Diskusul de gur. Tinei-v respiraia timp de aproximativ 10 secunde sau att timp ct putei, apoi expirai ncet. nchidere: Pentru a nchide dispozitivul punei degetul mare n locul special pentru deget i rotii ctre dumneavoastr att ct este posibil, pn la auzirea unui click. Diskus este acum gata de reutilizare. Important: Meninei Diskusul uscat i inei-l nchis cnd nu este folosit. Nu expirai niciodat n Diskus. Acionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz. Dispozitivul Miat Haler

inei dispozitivul Miat - Haler n poziie vertical, cu capacul maro n sus.

Se deschide dispozitivul prin deurubare n sens invers acelor de ceasornic i se scoate din carcas. Asigurai-v de suprapunerea celor dou semne n form de aflate pe corpul dispozitivului i capac. Se apas capacul maro i se elibereaz. Astfel, doza este pregtit pentru administrare. Se efectueaz un expir profund. Apoi se plaseaz dispozitivul ntre buze i se inhaleaz (se inspir adnc). Se ine apoi respiraia cteva secunde. Dup ndeprtarea dispozitivului, acesta se reintroduce n carcas i se nurubeaz, fiind astfel activat pentru urmtoarea administrare. Utilizarea corect a dispozitivului i sigurana administrrii medicamentului vor fi confirmate prin perceperea unui gust dulce.
105

b. CAMERA DE INHALARE (SPACER ) Avantajele utilizrii spacerului: mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau bronhodilatatoare; reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal; reduce astfel efectele sistemice; elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea aerosolului dozat (spray-ului); spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat medicamentul; nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator. se agit spray-ul inhalator i se ndeprteaz capacul; se introduce piesa bucal a spray-ului n orificiul spacerului; introducei piesa bucal a spacerului n gur (respectiv amplasai masca spacerului pe fa); acionai spray-ul inhalator elibernd o doz; inspirai adnc i apoi inei-v respiraia att ct v este confortabil; n cazul copiilor sau dac nu putei inspira adnc, respectiv nu v putei ine respiraia, avei ca alternativ s respirai normal de 6 ori din camera de inhalare; ndeprtai apoi spacerul din gur i expirai uor.

Modul de utilizare al spacerului:

Tipuri de spacer

Volumatic

Nebu Chamber (cu masc facial)

Opti Chamber

Babyhalerul
este un dispozitiv utilizat n cazul copiilor cu vrste mici pentru a permite inhalarea medicamentelor; spacerul prezint o masc facial moale, care se poate aplica uor pe nasul i gura copilului.

106

Utilizare verificai funcionarea corect a celor dou valve albastre; ndeprtai capacul piesei bucale al spray-ului i agitai bine aerosolul; mpingei uor aerosolul n suportul prevzut la Babyhaler; apsai aerosolul cu policele o dat pentru a elibera doza de medicament n Babyhaler; ct mai repede posibil, aezai uor, dar sigur, masca facial pe nasul i gura copilului; meninei Babyhalerul ntr-o poziie confortabil att pentru dumneavoastr, ct i pentru copil; administrai fiecare doz recomandat la intervalele de timp recomandate; inei Babyhaler la nivelul artat n imagine; meninei aceast poziie pn cnd copilul a respirat de 5-10 ori (aproximativ 15 secunde); scoatei apoi masca de pe faa copilului dumneavoastr; dac este dificil utilizarea Babyhalerului cnd copilul este treaz, se poate ncerca atunci cnd copilul doarme; este important s curai Babyhalerul n mod regulat - cel puin o dat pe sptmn (demontare, curarea pieselor i reasamblare). Utilizarea corect a Babyhalerului.

c. NEBULIZAREA Soluii care pot fi utilizate prin nebulizare: Ventolin soluie Flixotide nebule 5mg/1ml 0,5mg/2ml -copil 2mg/2ml -adult

Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizat: minim 2 ml (cc) maxim 7 ml (cc)

Atenie!!! Asigurai-v c avei minimum 2 ml soluie pentru nebulizare la pornirea nebulizatorului.

107

Anexa Nr. 11

STRUCTURA INSTITUIONAL A GRUPULUI TEHNIC DE LUCRU PENTRU ADAPTAREA STRATEGIEI PAL N ROMNIA (n ordine alfabetic):

UMF Carol Davila Catedra de Pneumologie Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS) Institutul de Pneumologie Marius Nasta Societatea Naional de Medicin de Familie Centrul Naional de Studii pentru Medicina de Familie Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate(CPSS) Global Alliance for Respiratory Diseases (GARD) Romania Colegiul Medicilor din Romnia Comisia de Pneumologie Ministerul Sntii Publice Comisia de Medicin de Familie Casa Naional de Asigurri de Sntate Programul Naional de Control al Tuberculozei Societatea Romn de Pneumologie Pediatru pneumolog GARD Romnia

Bumbcea Drago Drmu Ioana Coordonator Proiect Galie Nicolae Haber George Isar Cristina Coordonator proiect CNSMF Mihailovici Mihaela Neme Roxana Pop Monica Popa Mircea Popescu Ady Popescu Mara Strmbu Irina oa Ioana Ulmeanu Ruxandra

108

Aceste materiale au fost realizate n cadrul proiectului Implementarea Strategiei PAL n Romnia, proiect implementat de Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS) n colaborare cu Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucureti i Centrul Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF) cu sprijinul financiar al Fondului Global de Lupt mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i Malariei runda a 6-a prin Fundaia Romanian Angel Appeal. CPSS, 2009; www.cpss.ro