Dosar nr.

___________________________________________________________
Data inregistrarii _____________________________________________________
Asistent social ______________________________________________________
Sef serviciu _________________________________________________________

ANCHET SOCIAL
I.
a)

b)

Date de identificare
Numele copilului ______________________________________________
Prenumele ___________________________________________________
Data nasterii __________________________________________________
Locul nasterii _________________________________________________
Domiciliul ____________________________________________________
Religie _______________________________________________________
Etnie ________________________________________________________
Parinti
Mama

Tata

Nume _______________________________________________
Prenume _____________________________________________
Domiciliul ____________________________________________
Studii _______________________________________________
Profesia ______________________________________________
Locul de munca _______________________________________
Religie ______________________________________________
Etnie ________________________________________________
Stare civila ___________________________________________

Nume _______________________________________________
Prenume _____________________________________________
Domiciliul ____________________________________________
Studii _______________________________________________
Profesia ______________________________________________
Locul de munca _______________________________________
Religie ______________________________________________
Etnie ________________________________________________
Stare civila ___________________________________________
c)
Frati/surori:
Nume
Prenume
Domiciliul
Ocupatia

d) Alte persoane care locuiesc cu copilul si familia:

Nume
Prenume
Data nasterii
Domiciliul

II.

Ocupatia

Date privind istoria personala a copilului

a) Familia largita:
Nume

Prenume

b) Persoane apropiate:
Nume

Domiciliul

Prenume

Grad de rudenie

Domiciliul

Se vor atasa:
- Genograma
- Traseul institutional (pentru copiii institutionalizati)
- Cartea vietii (jurnalul copilului)
III.

Situatia socio-economica a familiei (se vor descrie)

1.
2.
3.
4.

climatul familial, relatiile dintre membrii familiei

relatiile familiei cu comunitatea (ecomapa)
situatia economica a familiei (venituri)
climatul educational al familiei, care poate diferi la nivelul educational
(profesie)
5. locuinta : conditii igienico-sanitare, utilitati, facilitati speciale etc.
6. gradul de integrare si participarea sociala.

IV.

Descrierea problemei

1. prezentarea faptelor si evenimentelor in contextul in care se desfasoara ;

2. identificarea resurselor familiei si a celor comunitare ;
3. identificarea nevoilor copilului si familiei
V.

Planul individual de interventie (din punct de vedere social)

1. Recomandarile asistentului social ____________________________________

Data completarii fisei __________________________________________

Semnatura asistentului social ____________________________________
Semnatura sefului de serviciu____________________________________