Sunteți pe pagina 1din 34

Resuscitarea cardio-respiratorie

Ioana GRINESCU
I Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau ABC- ul supravieuirii ........2 I. Introducere.........................................................................................................................2 I.2 !ecvena ABC" #for$ula $ne$ote%nic&........................................................................2 I.2.a Asigurarea cilor aeriene #A&......................................................................................' I.2.b Asigurarea funciei respiratorii #B&.............................................................................( I.2.c Asigurarea funciei circulatorii #C&.............................................................................) I.2.d !ecvena ABC la copii- algorit$................................................................................* I.2.e "efibrilarea folosind "+A #"&..................................................................................., I.2.f !ecvena ABC" - algorit$ ........................................................................................., !ituaii particulare..................................................................................................................I.2.g Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindro$ coronarian acut #!CA&. /n perioada prespital0 angin1 instabil1. infarct $iocardiac acut non2. IMA cu unda 2.........I.2.g. 3ecunoa4terea sindro$ului coronarian acut........................................................I.2.g.2 Algorit$ de /ngri5ire al pacientului cu sindro$ coronarian acut /n perioada prespital...........................................................................................................................6 I.2.% Asigurarea funciilor vitale la pacienii cu accident vascular cerebral #A7C&. in perioada prespital................................................................................................................6 I.2.%. 3ecunoa4terea pacientului cu accident vascular cerebral....................................6 I.2.%.2 Algorit$ de /ngri5ire prespital a pacientului cu accident vascular acut............. ( I.2.i 8bstrucia c1ilor aeriene prin corp str1in #8CAC!&................................................. ( II M1surile terapeutice avansate de resuscitare Advanced life support #A9!&.................................................................................................... ) II. Consideraii generale...................................................................................................... ) II.2 "efibrilarea..................................................................................................................... * II.' Asigurarea unui abord venos.......................................................................................... * II.( Controlul c1ilor aeriene.................................................................................................. * II.) Algorit$ul terapeutic universal de resuscitare /n cazul stopului cardiac la aduli......... , II.).a Algorit$ul terapeutic /n caz de :7;<7 f1r1 puls.................................................... 6 II.).b Algorit$ul terapeutic /n caz de asistol1. disociaie electro$ecanic1 #nu este :7;<7 f1r1 puls&0..........................................................................................................................2= II.* >tilizarea altor $1suri terapeutice #$edica$ente 4i pacing-ul&.....................................2' II., 3ecunoasterea si tratarea unor posibile cauze reversibile de stop cardiac.....................2'

II.- M1suri terapeutice avansate de resuscitare. care se instituie indiferent de etiologia stopului cardiac.....................................................................................................................2( II.6 Modific1rile aduse /n algorit$ul de resuscitare avansat1 #g%idul european de resuscitare 2= = ? conferina de consens&.............................................................................2( II. = <ulbur1ri de rit$ /n conte@tual stopului cardiac..........................................................2* II. =.a Bradicardia.............................................................................................................2* II. =.b <a%icardiile............................................................................................................26 II. =.b. :ibrilaia atriala 4i flutter-ul atrial..................................................................26 II. =.b.2 <a%icardia cu co$ple@e /nguste #supraventricular1&......................................'= II. =.b.' <a%icardia cu co$ple@e largi.........................................................................'( III Bibliografie..........................................................................................................................'(

I
I.

Msuri terapeutice bazale de asigurare a funciilor vitale sau ABC- ul supravieuirii


Introducere

Aentru a se putea asigura o intervenie $edical1 cBt $ai pro$pt1. /n cazul unui pacient g1sit /n stare de incon4tien1. trebuiesc respectate ur$toarele verigi0 acces rapid- resuscitare cardiorespiratorie precoce- defibrilare rapid1- $1suri terapeutice rapide- a4a zisul lan al supravieuirii. ele$entul ti$p fiind unul din factorii cei $ai i$portani ce influenteaz1 prognosticul. /n aceste situaii. Ari$ele trei verigi se reunesc 4i for$eaz ABC- ul supravieuirii sau dup1 ter$enul anglosa@on0 BLS- ul #Basic Life Support&. BLS- ul include0 . ventilaie artificial1 la cei /n stop respirator 2. $asa5 cardiac e@tern #MC+& 4i ventilaie artificial1 la cei /n stop cardio- respirator '. defibrilare la cei cu fibrilaie sau ta%icardie ventricular1. folosind un defibrilator e@tern auto$at #"+A&- /n ara noastr1 nu sunt disponibile /nc astfel de dispozitive pe scara larg1. ca atare nu se poate face defibrilare /n teren. acolo unde este gsit pacientul. pBn1 la sosirea a$bulanei (. recunoa4terea pro$pt1 4i abordarea /n consecin1 a infarctului $iocardic acut #IMA& 4i a accidentului vascular cerebral #A7C&. pentru a preveni stopul cardiac sau respirator ). recunoa4terea 4i /ndep1rtarea corpilor str1ini obstructivi din c1ile aeriene Aceste $1suri se adreseaz1 ur$toarelor entit1i patologice0 stopul respirator 4i; sau cardiac sindro$ul coronarian acut #!CA& accidentul vascular cerebral #A7C& obstrucia de c1i aeriene prin corpi str1ini #8CAC!&

I.!

"ecvena ABC# $for%ula %ne%ote&nic'


2

"ecvena B(")

+valuarea. alertarea a$bulanei. ABC-ul sau resuscitarea cardio-respiratorie 4i eventual " #defibrilarea& folosind "+A A $air*a+s' , c-ile aeriene B $breat&ing' , respiraia C $ circulation' , circulaia # $defibrillation' , defibrilarea Acesta secven se aplic1 pentru pacieni C - ani care nu r1spund la sti$uliD pentru copii sub ani sau pentru sugari e@ist1 anu$ite particularitai care vor fi $enionate /n te@t. Aentru o evaluare corect1 a pacientului neresponsiv. acesta trebuie poziionat astfel0 cu faa /n sus. pe o suprafa1 plan1 4i dur1. pe cBt posibil. "ac1 pacientul este g1sit cu faa /n 5os. trebuie /ntors /n bloc. astfel /ncBt capul 4i u$erii s1 fie /n per$anen1 /n acela4i plan cu trunc%iul. evitBndu-se poziiile torsionate. Aersoana care asigur1 intervenia trebuie s1 se a4eze pe o parte a pacientului. /ntr- o poziie care s1 /i per$it1 s1 efectueze eventual ventilaie artificial1 4i $asa5 cardiac e@tern. 8 $entiune speciala in ceea ce priveste B9!-ul trebuie facuta in conte@tul noului g%id de resuscitare din 2= =. Acesta subliniaza rolul esential in pri$ul rand al $asa5ului cardiac corect e@ecutat. astfel ca for$ula $ne$ote%nica devine C-A-B. Motivele acestei $odificari sunt ur$atoarele0 !upravietuiorii aduli ai unui stop cardiac prezinta in $area lor $a5oritate fibrilatie ventriculara sau ta%icardie ventriculara fara puls ca $odalitate de oprire cardiaca. Astfel. la acesti pacienti $anevrele iniiale ce trebuie rapid instituite sunt $asa5ul cardiac 4i defibrilarea cBt $ai precoce in dauna asigurarii respiratiei. :recvent. $anage$entul caii aeriene #respiratia gura la gura sau ventilaia pe balon sau intubaia orotra%eala& /ntarzie iniierea $asa5ului cardiac. !e reco$anda intBi efectuarea co$presiei toracice #'= in apro@. - sec.& 4i apoi $anage$entul respirator. Cele '= co$presii toracice se reco$anda sa fie facute inaintea celor 2 ventilatii artificiale. !-a observat din practic1 c1 foarte rar $artorii unei persoane aflate stop cardiac sunt dispusi sa initieze $asurile de resuscitare. in pri$ul rand datorita te$erii de a face respiratie gura la gura. Astfel. prin aceasta $odificare a prioritatilor. intBi $asa5 cardiac si apoi respiratie artificial1. se sper1 cre4terea nu$1rului de persoane care pot 4i trebuie s1 a5ute o persoan1 aflat1 /n stop cardiac. c%iar daca acest lucru poate /nsea$n1 doar efectuarea $asa5ului cardiac pBna la sosirea a$bulantei;ec%ipa de resuscitare.

I.!.a

Asigurarea cilor aeriene $A'


se evalueaz1 4i se fac $anevre de desc%idere a c1ilor aeriene cea $ai frecventa cauz1 de obstrucie la pacientul incon4tient0 baza li$bii 4i epiglota obstrucioneaz1 faringele. datorit1 tonusului $uscular sc1zutD dease$enea baza li$bii 4i;sau epiglota c1zute pot realiza un $ecanis$ de supap10 creaz1 obstrucie cBnd se genereaz1 presiune negativ1 /n c1ile aeriene. /n ti$pul efortului spontan de inspir

'

se /ndep1rteaz1 corpii str1ini vizibili din cavitatea bucal1D frag$entele solide se e@trag cu o $Bn1 /n ti$p ce cu cealalt1 $Bn1 se in li$ba 4i $andibula dac1 se e@clude trau$atis$ul de cap sau gBt se practic1 $anevra0 capul pe spateb1rbia ridicat1 #head tilt- chin lift&. $obilizBndu- se astfel 4i baza li$biiD astfel podul pal$ei se plaseaz1 pe fruntea pacientului. /$pingBnd capul spre posterior. iar cu inde@ul 4i ar1t1torul de la cealalta $Bn1 se ridic1 b1rbiaD se desc%ide gura pacientului dac1 este nevoie de respiraie artificial1 dac1 se suspecteaz1 trau$atis$ al gBtului. se evita e@tensia gBtului 4i se /ncearc1 desc%iderea c1ilor aeriene prin ridicarea. cu a$bele $Bini a $andibulei. sustinBnd si$ultan 4i capul astfel /ncBt acesta s1 nu se $i4te /ntr- o parte sau altaD $Binile se poziioneaz1 pe ung%iul $andibulei. de o parte 4i de alta. cu coatele spri5inite pe suprafaa pe care este /ntins pacientul 4i se ridica $andibulaD cu degetele $ari se desc%ide gura. iar dac1 se i$pune respiraie gur1- la- gur1 se /nc%id n1rile pacientului prin aplicarea propriului obraz pe nasul acestuia dup1 ce a$ asigurat desc%iderea c1ilor aeriene se trece la ur$1toarea etap10

I.!.b

Asigurarea funciei respiratorii $B'


se evalueaz1 rapid respiraia prin #evaluarea trebuie f1cut1 /n $a@i$u$ = secunde& o ur$1rirea $i4c1rilor toracelui o ascultarea zgo$otului produs de aer /n e@pir o si$irea flu@ului de aer

dac1 pacientul respir1 spontan se a4eaz1 /n poziia de recuperare. /n decubit lateral. pentru a evita aspiraia /n ti$pul transportului. dac1 acesta vars1 dac1 pacientul nu respir1 spontan- se asigur1 ventilaie artificial1 prin una din ur$1toarele $etode0 o respiraiegur1 la gur1. ca atare sau interpunBnd un cB$p de fa special. pensBnd nasul cu o $Bn1 4i cu cealalt1 ridicBnd b1rbia o respiraie gur1 la nas. cBnd nu se poate ventila pe gur1 #tris$us. leziuni i$portante ale gurii& o respiraie gur1 la sto$1. dac1 pacientul are sto$1 tra%eal1 o respiraie gur1 la $asc1. dac1 este disponibil1 o $asc1 de ventilaie cu valv1 unidirecional1 o ventilaie pe $asc1. cu balon 3uben. cu posibilitatea ad$inistr1rii supli$entare de o@igen

Aoziia pacientului in ti$pul acestor $anevre0 decubit dorsal. cu c1ile aeriene desc%ise #prin $anevrele $enionate $ai sus& Reguli de ventilaie artificial-) cu fiecare respiraie trebuiesc u$flai adecvat a$bii pl1$Bni- toracele s1 se ridice respiraiile trebuie s1 fie lente. cu durata /n 5ur de 2 secunde. cu o frecven1 de -- =; $inut0 o respiraie la fiecare ) secunde volu$ul de aer ad$inistrat0 ,==- === $l; respiraie sau =$l;Egc; respiraie a. /. s1 se observe $i4c1ri de ridicare ale toracelui
(

dac1 se poate asigura ad$inistrare supli$entar1 de o@igen. se pot folosi volu$e de ventilaie $ai $ici 0 *- , $l;Egc sau (==- *== $l de aer;respiraie e@ist1 risc de u$flare a sto$acului 4i regurgitare- sd. de aspiraie pentru a preveni inflaia sto$acului 4i a reduce riscul de regurgitare. se poate aplica presiune pe cartila5ul cricoid. astfel tra%eea va fi /$pins1 posterior. iar esofagul va fi co$pri$at de vertebrele cervicale- $anevra !ellicED aceast1 $anevr1 se folose4te doar la pacienii incon4tieni

I.!.c

Asigurarea funciei circulatorii $C'


se evalueaz1 se$nele de circulaie. si$ultan cu evaluarea respiraiei se$nele de circulaie0 puls arterial. tuse. $i4cri spontane se palpeaz1 pulsul. de preferat la artera carotid1. eventual la artera fe$ural1D pentru a identifica pulsul la artera carotid1. trebuie identificat1 iniial poziia tra%eei0 se plaseaz1 o $Bn1 pe fruntea pacientului. iar cu degetele de la cealalt1 $Bn1 se localizeaz1 tra%eea. /n partea anterioar1 a gBtului. apoi degetele se deplaseaz1 u4or spre lateral. /n depresiunea for$at1 /ntre tra%ee 4i $u4c%iul sternocleido$astoidian. unde trebuie s1 se si$t1 pulsaiile a. carotide la sugari se palpeaz1 pulsul la artera bra%ial1. cu dou- trei degete #pe faa intern1 a braului. /ntre u$1r 4i cotD la copilulF -ani se palpeaz pulsul fie la artera carotid. fie la cea bra%ial dac1 pulsul este absent. pacientul nu are $i4cri spontane. nu tu4e4te- e@ist1 risc de stop cardiac 4i se /ncepe $asa5ul cardiac e@tern #MC+& #e@ist1 li$ite ale acurateei. sensibilitii 4i specificit1ii $etodei de verificare a pulsului&D MC+ const1 /n aplicaii rit$ice de presiune /n 5u$1tatea inferioar1 a sternului dac1 ave$ la dispoziie un "+A acesta se ata4eaz1 dease$enea pe torace /n absena pulsului pacientul /n decubit dorsal. /ntins pe o suprafa1 dur1 #astfel co$presiile toracice sunt $ai eficiente&. cu capul la acela4i nivel cu toracele pentru a nu reduce flu@ul sanguin cerebral frecvena co$presiilor toracice- /n 5ur de ==; $inut la un pacient cu stop cardio-respirator ventilaia artificial1 trebuie co$binat1 cu $asa5ul cardiac e@tern #3CA - resuscitare cardio-pul$onara& pentru ca resuscitarea s1 fie eficient1 ? secventa intitulata in literatura anglo-sa@ona CA3 #cardio-pul$onarG resuscitation& raportul co$presii toracice0 ventilaii artificialeH '=0 2 #prin acest raport se obine o /$bun1t1ire $ai accentuat1 a flu@urilor sanguine coronariene. cerebrale& pentru a identific1 locul cel $ai potrivit de aplicare al co$presiilor toracice0 se identific1 $arginea inferioar1 a cutiei toracice. pe partea cea $ai aproape de persoana care face interventia. se ur$1re4te cu dou1 degete conturul acesteia pBn1 /n partea $ediana a toracelui. identificBndu- se astfel partea inferioar1 a sternuluiD se plaseaz1 podul pal$ei pe 5u$1tatea inferioar1 a sternului 4i cealalt1 pal$1 deasupra. astfel /ncBt $Binile s1 fie /n paralel. iar a@a lung1 a $Binii s1 fie /n paralel cu a@a lung1 a sternuluiD astfel se $ini$alizeaz1 riscul de fracturi costale
)

Reguli de MC.)

degetele de la $Bini pot fi /ntinse sau /ntrep1trunse. dar nu trebuie s1 vin1 /n contact cu toracele pacientului o alternativ1 ar fi aplicarea podului unei pal$e pe toracele pacientului. iar cu cealalt1 pal$1 s1 fie apucat1 /nc%eietura $Binii. co$presiile sternale f1cBndu- se si$ultan cu a$bele $Bini coatele trebuiesc $eninute drepte. nu /ndoite /n ti$pul $anevrei. iar u$erii s1 fie la nivelul $Binilor. astfel /ncBt /ntreaga for1 a co$presiilor s1 se transfere asupra toracelui pacientului depresia sternal1 obinut1 trebuie s1 fie de ) c$ co$presia sternal1 eficient1 genereaz1 o und1 de puls palpabil1 la a. carotid1 sau fe$ural1 4i o presiune arterial1 sistolic1 de *=- -= $$Ig. dar cu o presiune diastolic1 redus1. astfel /ncBt presiunea arterial1 $edie /n artera carotid1 nu dep14e4te (= $$IgD debitul b1taie al cordului este doar de ;(- ;' din nor$al. sc1zBnd /ns1 dac1 $anevrele de resuscitare se prelungesc. deoarece scade co$pliana cordului

I.!.d

"ecvena ABC la copii- algorit%

!ecvena ABC la copiii sub - ani este descris1 sub for$a de algorit$ /n figura nr. 1 Aarticularit1i0 la sugari #copii sub un an&- se face respiraie gur1- la- nas 4i gur1 distensia gastric1 apare $ai u4or. de aceea aerul trebuie ad$inistrat $ai lent 4i se aplic1 presiune pe cricoid dac1 apare distensie gastric1. se i$pune deco$presia sto$acului cu sond1 oro- sau nazogastric1 co$presiile toracice se aplic1 /n 5u$1tatea inferioar1 a sternului. depresBnd toracele cu ;2 - ; ' din dia$etrul s1u antero- posterior co$presiile se aplic1 cu dou1 degete la sugari 4i cu podul unei singure pal$e la copii peste un an

:igura . Algorit$ul B9! la copilul F - ani

I.!.e

#efibrilarea folosind #.A $#'


"+A este un aparat co$puterizat. sofisticat. dar u4or de folosit. care /ncorporeaz1 un siste$ de analiz1 a rit$ului cardiac 4i un siste$ de alar$1. care infor$eaz1 operatorul cBnd este oportun s1 ad$inistreze 4ocul electricD ad$inistrarea propriu- zis1 a 4ocului se face ap1sBnd pe un buton special. inscripionatD e@ist1 4i aparate co$plet auto$ate. la care nu este necesar1 acionarea de c1tre o persoana a butonului de 4oc "+A ar trebui s1 fie disponibil /n locurile cu $are aglo$eraie u$an1 #aeroport. avioane. cl1diri de birouri. g1ri. $agazine etc& 3aiona$ent de utilizare /n B9! a "+A0 o 3it$ul cardiac iniial cel $ai frecvent /n stop este fibrilaia ventricular1 o Cel $ai eficient trata$ent al fibrilaiei ventriculare este defibrilarea electric1 o Arobabilitatea de convertire a fibrilaiei ventriculare scade foarte rapid /n ti$p o :ibrilaia ventricular1 se converte4te rapid la asistol1. /n cBteva $inute o 3ata de supravieuire la pacienii cu fibrilaie ventricular1 scade cu ,- =J cu fiecare $inut scurs pBn1 la defibrilare o "up1 2 $inute de la colaps rata de supravieuire este doar de 2- )J o "ac1 defibrilarea se face /n *- = $inute de la stop. e@ist1 4anse bune de recuperare. cu funcie neurologic1 intact1. $ai ales dac1 s-a aplicat 4i protocolul resuscitare cardio- respiratorie o Aana la sosirea "+A si atasarii electrozilor pe pacient trebuie facuta 3CA in raportul '=02 #co$presii toracice la respiratie artificiala&. o "ac1 pacientul nu are puls perceptibil se ata4eaz1 electrozii "+A. se face analiza rit$ului cardiac- de catre dispozitiv #/n )- ) secunde& 4i eventual se iniiaz1 4ocul. dac1 apare o astfel de indicaie pe ecranul dispozitivuluiD poziionarea electrozilor0 un electrod /n partea dreapt a sternului. sub clavicul 4i al doilea /n partea stBnga a sternului. /n spaiul 7 intercostal. pe linia a@ilar anterioar

I.!.f

"ecvena ABC# - algorit%

:igura 2 ? Algorit$ul B9! la adult

"ituaii particulare
I.!.g Asigurarea funciilor vitale la pacientul cu sindro% coronarian acut $"CA'/ 0n perioada prespital) angin- instabil-/ infarct %iocardiac acut non1/ IMA cu unda 1
Recunoaterea sindromului coronarian acut )=J din pacienii cu !CA $or /nainte s1 a5ung1 la spital. iar /nc1 2)J $or /n pri$ul an de la episodul acut doar o parte din pacienii cu !CA acuz1 durere isc%e$ic1 tipic10 durere surd1 sau senzaie de presiune. constricie. retrosternal1. cu iradiere /n $e$brul superior stBng. la nivelul gBtului sau $a@ilarului etc. cu durata li$itat1D /n IMA si$pto$ele au intensitate $ai $are 4i dureaz1 /n general peste ) $inute pacienii pot avea 4i alte si$pto$e0 cefalee. dispnee. grea1. eventual v1rs1turi. transpiraii reci. stare de r1u etc. diagnosticul precoce 4i intervenia terapeutic1 rapid1. ceea ce presupune accesul rapid. /n pri$ele ore de la debutul si$pto$elor. /ntr- o unitate spitaliceasc1 specializat1. duce la sc1derea $ortalit1ii 4i $orbidit1ii . recunoa4terea se$nelor 4i si$pto$elor sugestive de !CA 2. victi$a trebuie a4ezat1 pe un scaun sau culcat1 '. dac1 disconfortul persist1 peste ) $inute- se anun1 serviciile de a$bulan1D /ntre ti$p. dac1 victi$a nu $ai r1spunde la sti$uli trebuiesc luate /n consideraie- ventilaia artificial1. $asa5ul cardiac e@tern. eventual defibrilarea. dac1 e@ista acces la un "+A. confor$ algorit$ului de $ai 5os.

I.2.g.1

Atitudine 0

Aersonalul $edical de urgen1 continu1 $anevrele $enionate 4i asigur1 o@igenoterapie. $onitorizarea rit$ului cardiac. ad$inistreaz1 nitroglicerin1. aspirin1 4i $orfin10 Kitroglicerina0 se ad$inistreaz1 un co$pri$at sublingual dac1 <A!C 6= $$ILD la nevoie se repet1 ad$inistrarea. pBn1 la ' co$pri$ate. la interval de '- ) $inute. sub supraveg%erea strict1 a <A Aspirina *= sau '2) $g #/n dru$ spre spital& !e poate ad$inistra $orfin1 #dac1 personalul $edical de urgen1 este autorizat& In caz de arit$ii. 4oc. congestie pul$onar1- se iniiaz1 trata$entul adecvat se co$unic la centru +CL /n 2 derivaii 4i eventual se /ncepe terapia tro$bolitic1 Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n perioada prespital

I.2.g.2

:or$ula $ne$ote%nica0 M23A #$orfin1. o@igen. K<L. aspirin1&

e!i figura nr. "

I.!.&
I.2.h.1

Asigurarea funciilor vitale la pacienii cu accident vascular cerebral $A4C'/ in perioada prespital
Recunoaterea pacientului cu accident vascular cerebral diagnosticul precoce 4i intervenia terapeutic1 rapid1. ceea ce presupune accesul rapid. /n pri$ele ore de la debutul si$pto$elor. /ntr- o unitate spitaliceasc1 specializat1. duce la sc1derea $ortalitaii 4i $orbidit1ii atacul isc%e$ic tranzitor #AI<&- episod reversibil de disfuncie neurologic1 focal1. cu durata de la cBteva $inute la cBteva oreD la $o$entul debutului nu se poate face /ns1 distincia /ntre un AI< 4i un A7CD dac1 dup1 2( ore si$pto$atologia se re$ite co$plet- episodul este clasificat ca un AI< /n $a5oritatea cazurilor durata unui AI< nu dep14e4te /ns1 ) $inuteD totu4i se$nificaia acestora este grav10 2)J din pacienii cu A7C au avut AI<- uri /n antecedente. )J din pacienii cu AI< netratai vor face un A7C /n ur$1toarele '= zile A7C poate fi isc%e$ic #,)J din cazuri& sau %e$oragic #2)J din cazuri& A7C isc%e$ic se datoreaz1 ocluziei co$plete a unei artere cerebrale prin tro$boz1 sau e$bolis$ A7C %e$oragic se produce prin lezarea unei artere cerebrale. cu sBngerare consecutiv1. fie la suprafa1 creierului- %e$oragie subara%noidian1 sau /n profunzi$e- %e$oragie intracerebral1 cea $ai frecvent1 cauz1 de %e$oragie subara%noidian1- ruptura unui anevris$ cerebral cea $ai frecvent1 cauz1 de %e$oragie intracerebral1- %ipertensiunea arterial1 a$bele entiti pot duce rapid la deces

&i!ura '

Algoritm de ngrijire al pacientului cu sindrom coronarian acut n prespital

Evaluare initiala

Raspunde pacientul la stimuli? Nu

Evaluarea cailor aeriene

Exista semne de obstructie a CA? Nu

%a

Manevre de eliberare a CA Aspiratie

Evaluarea respiratiei

Sunt semne de respiratie inadecvata? Nu

%a

xi!enoterapie "entilatie arti#iciala

C
Masurarea TA Pozitionare Anamneza Examen #izic Transport

Evaluarea pulsului

D
Nu Puls absent? %a Masa$ cardiac extern Atasarea %EA %e#ibrilator manual

Anamneza, examen clinic Administrare de aspirina, NTG

CA: cai aeriene; DEA: defibrilator automat extern; NTG: nitroglicerina

&i!ura (

Algoritm de ngrijire al pacientului cu accident vascular cerebral n prespital


Evaluare initiala
Raspunde pacientul la stimuli? Nu

Evaluarea cailor aeriene

Exista semne de obstructie a CA? Nu Anamneza Examen clinic

%a

Manevre de eliberare a CA Aspiratie

Evaluarea respiratiei

Sunt semne de respiratie inadecvata? Nu

%a

xi!enoterapie "entilatie arti#iciala

Evaluarea circulatiei )puls, TA*

Scor A"C Cincinnati +APSS

Nu

Evaluare neurolo!ica

GCS

Semne de A"C? Transport Nu Continua evaluarea

%a

Transport la un centru spitalizat, cu anuntare

CA: cai aeriene

si$pto$atologia A7C poate fi discret10 u4oar1 asi$etrie facial1. dificulti de vorbire. $ergBnd pBn1 la alterarea st1rii de con4tien10 confuzie. stupor. pBn1 la co$1. sl1biciune brusc instalat1 a $e$brelor sau a unei 5u$1tai de corp. vorbire inco$pre%ensibil1. a$eeli. pierderea ec%ilibrului pBn1 la c1dere. pierderea vederii. parial1 sau total1. caracteristic /n special la un oc%i etc. odat1 recunoscut1 si$pto$atologia pacientul trebuie s1 a5ung1 /n pri$ele ore la un centru spitalicesc specializat. pentru a putea beneficia de trata$ent $anage$ent-ul adecvat al pacienilor cu A7C presupune ur$1rirea celor , "- uri0 o " - detection o "2- dispatc% o "'- deliverG o "(- door o ")- data o "*- decision o ",- drug #1$ #%$ #"& identificarea pacientului- anun'area rapid( a echipei de sal)aretransportul rapid la spital re)in *e*+rilor co*unita'ii sau fa*iliei$ astfel ,nc-t pacientul s( ai+( acces c-t *ai rapid la ,ngri.ire *edical( adec)at(. /ereastra terapeutic( ,n ca!ul 0 C este *ai redus( 1" ore2 ,n co*para'ie cu SC0$ dac3 se i*pune terapie tro*+olitic3 #4$ #5$ #6$ #7& e8a*inare clinic( rapid($ 9la u:a spitalului;$ o+'inerea rapid( a datelor i*agistice 1e8a*en co*puter- to*ograf2$ identificarea rapid( a pacien'ilor ce pot +eneficia de terapie fi+rinolitic( :i instituirea acesteia - re)in personalului *edical din spital. E8ist( *ai *ulte scale de e)aluare ce sunt folosite ,n perioada prespital pentru o e)aluare neurologic( rapid(

Cincinnati 5re&ospital "tro6e "cale $C5""' asi$etria facial1- pacientul este rugat s1 zB$beasc1 sau s1 arate dinii o nor$al0 a$bele pari ale feei se $i4c1 la fel o anor$al0 una dintre parile feei are $obilitate redus1 pacientul este rugat s1 ridice $e$brele superioare cu oc%ii /nc%i4i 4i s1 le in1 /ntinse = secunde o nor$al0 a$bele $e$bre r1$Bn la acela4i nivel o anor$al0 $e$brele superioare nu se ridic1 /n acela4i ti$p sau unul din $e$bre cade $ai repede vorbirea- pacientul este rugat s1 pronune o propoziie $ai dificil1 #de e@e$plu0 4ase sa4i /n 4ase saci& o nor$al0 pronun1 corect. f1r1 s1 se bBlbBie

o anor$al0 pacientul articuleaz1 gre4it. folose4te cuvinte gre4ite sau nu poate vorbi Interpretare0 dac1 unul dintre aceste se$ne este anor$al- probabilitatea de A7C este de ,2J. (os Angeles 5re&ospital "tro6e "creen $(A5""' Criteriu #a . vBrsta C ()ani 2. f1r1 istoric de convulsii sau epilepsie '. si$pto$e cu durat F 2(% (. pacientul nu este i$olizat la pat sau /n scaun cu rotile ). glice$ie *=-(== $g;dl *. asi$etrie evident1 dreapta-stBnga la oricare din cele de $ai 5os MN MN MN MN MN MN

3u 7tiu MN MN MN MN MN MN

3u MN MN MN MN MN MN

.gal zB$bet ; gri$as1 facial1 strBngere de $Bn1 c1derea $Binii MN MN MN MN MN

#reapta M N obraz c1zut M N prinde slab M N nu prinde M N alunec u4or M N cade rapid

"t8nga M N obraz c1zut M N prinde slab M N nu prinde M N alunec u4or M N cade rapid

!e folose4te doar pentru pacieni neco$ato4i. nontrau$atici. cu si$pto$atologie acut1 Interpretare0dac1 la toate cele * criterii se r1spunde cu da sau nu 4tiu- A7C posibil 4i se anun1 spitalulD $etoda cu sensibilitate- 6'J. specificitate 6,J. Aentru pacienii co$ato4i se poate folosi 9lasgo* Co%a "cale $9C"'. care evalueaz1 r1spunsul ocular. $otor 4i verbal la sti$uli auditivi sau durero4i. +ste o scal1 si$pl1. reproductibil-/ util1 4i la pacienii cu A7C 4i bine cunoscut1. $ult folosit1 /n practic1. "ac1 s-a stabilit suspiciunea de A7C pacientul trebuie transportat cBt $ai rapid spre o unitate spitaliceasc1 specializat1. cu notificarea prealabil1 a acesteiaD spitalul trebuie anunat c1 sose4te un pacient cu suspiciune de A7CD se $enioneaz1 /n plus ti$pul scurs de la instalarea si$pto$elor. scorurile /nregistrate. folosind scalele $entionateD dac1 pe parcurs starea pacientului se agraveaz1 trebuiesc luate /n consideraie $1surile de resuscitare. confor$ algorit$ului de $ai 5os 9lasgo* Co%a "cale $9C"' Auncta5 $a@i$ ). $ini$ ' Interpretare0 ) pct0 nor$al '- ( pct0 alterare neurologic1 u4oar1
'

- 2 pct0 alterare neurologic1 $oderat1 0 alterare neurologic1 sever1 R-spuns %otor $M' * e@ecut1 co$enzi ) localizeaz1 corect sti$ulul ( retrage $e$brul la durere ' fle@ie anor$al1 2 e@tensie anor$al1 f1r1 r1spuns $otor R-spuns verbal $4' ) vorbe4te nor$al ( confuz ' 2 cuvinte inadecvate zgo$ote neinteligibile f1r1 r1spuns verbal

R-spuns ocular $2' ( desc%ide oc%ii spontan ' desc%ide oc%ii la sti$ul verbal 2 desc%ide oc%ii la sti$ul dureros nu desc%ide oc%ii

I.2.h.2

Algoritm de ngrijire prespital a pacientului cu accident vascular acut

e!i figura nr. 4

I.!.i

2bstrucia c-ilor aeriene prin corp str-in $2CAC"'


obstrucia co$plet1 a c1ilor aeriene este o urgen1 care poate duce la deces /n cBteva $inute cauza cea $ai frecvent10 caderea bazei de li$b. la persoanele incon4tiente sau /n cursul stopului cardio- respirator obstrucia poate fi0 intrinsec1 sau e@trinsec1. prin corp str1in stopul cardiac prin 8CAC!- cauz1 rar1 de deces0 .2 cazuri; ==.=== locuitori la adult apare /n special /n ti$pul $esei 8CAC! poate fi co$plet1 sau parial1

:e&nica ; Manevra <ei%lic& se aplic1 o presiune abdo$inal1 subdiafrag$atic1. cu a5utorul a$belor $BiniD pacientul st1 /n picioare sau pe scaun. iar cel care aplic1 $anevra /n spatele s1u 4i /4i aplic1 pu$nul pe abdo$enul victi$ei. pe $i5loc. sub nivelul apendicelui @ifoidD cu cealalt1 $Bn1 /4i prinde pu$nul pe care /l /$pinge cu putere /n abdo$en. cu o $i4care rapid1 spre interior 4i /n sus se practic1 la pacieni responsivi. aduli sau copii /n vBrsta de peste un an se poate practica 4i la pacieni nonresponsivi. poziionai /n decubit dorsal presiunea abdo$inal1 duce la ridicarea diafrag$ului 4i la /$pingerea aerului cu presiune din pl1$Bni- un fel de tuse artificial1. putBnd antrena 4i corpul str1in $anevra se poate repeta pBn1 cBnd corpul str1in este eli$inatD dac1 dup ) tentative $anevra nu reu4e4te. de regul se abandoneaz1 dac1 /n ti$pul tentativelor pacientul devine co$atos se alerteaz1 ec%ipa de salvare

la pacienii obezi sau la gravide presiunea se aplic la nivelul toracelui. cu victi$a /n picioare sau /n decubit dorsal co$plicaii posibile0 leziuni ale organelor interne. rupturi sau laceraii. regurgitare pentru eli$inarea corpilor str1ini la sugari0 copilul se ine cu faa /n 5os. cu capul u4or $ai 5os decBt nivelul toracelui. spri5init pe o $Bn1. cu care se susine 4i $andibulaD se aplic1 pBn1 la ) lovituri scurte pe toracele posterior. /ntre o$oplaiD dac1 $anevra nu are succes. se /ntoarce copilul cu faa /n sus. /n bloc. susinBnd /n per$anen1 capul 4i gBtul cu a$bele $Bini. capul fiind la un nivel u4or $ai 5os decBt trunc%iulD dup1 ce se elibereaz1 o $Bn1 se aplic1 ) lovituri scurte # ; sec& /n trei$ea inferioar1 a sternuluisecvena descris1 $ai sus se poate repeta pBn1 la ) ori la copilul de peste un an se poate aplica $anevra Iei$lic%. copilul fiind poziionat fie /n decubit dorsal. fie /n picioare #persoana care practic1 $anevra se a4eaz1 pe unul din genunc%i pentru a a5unge la nivelul abdo$enului& . se alar$eaz1 ec%ipa de salvare. se poziioneaz1 victi$a /n decubit dorsal

Atitudine la pacienii co%ato7i) 2. se prinde cu o $Bn1 li$ba 4i $andibula. iar cu cealalt1 este e@plorat1 cavitatea bucal1. /ndep1rtBndu- se eventualii corpi str1ini '. se aplic1 $anevre de desc%idere a c1ilor aeriene0 capul pe spate- b1rbia ridicat1 sau ridicarea $andibulei cu $eninerea capului pe poziieD dac1 pacientul nu respir1ventilaie artificial1 (. dac1 nu se poate asigura o ventilaie eficient1 se ridic1 suspiciunea de obstrucie prin corp str1in- se aplic1 $anevra Iei$lic%- varianta cu pacientul /n decubit dorsal #persoana care aplica $anevra se a4eaz1 /n genunc%i. pe copsele victi$ei 4i /4i aplic1 pu$nul pe abdo$enul acesteia. sub nivelul apendicelui @ifoid. iar cea de-a doua $Bn1 se a4eaz1 deasupra 4i /$pinge puternic. cu o $i4care rapid1 spre posterior 4i superior&D $anevra se poate repeta de ) ori ). se repet1 pa4ii 2-( pBn1 cBnd obstrucia este /ndep1rtat1 sau pBn1 cBnd sunt disponibile $etode $ai avansate de /ndep1rtare a obstacolului #pensa Megill. pensa OellG. cricotiroto$ie& *. dac1 se reu4e4te /ndep1rtarea corpului str1in. se evalueaz1 eficiena respiraiei 4i a circulaiei. aplicBnd dac1 este cazul protocolul de B9!

II M-surile terapeutice avansate de resuscitare Advanced life support $A("'


II. Consideraii generale
Pn +uropa. $ortalitatea la pacienii cu vBrsta sub ,) de ani este datorat1 /n proporie de apro@i$ativ (=J de bolile cardiovasculare. 8 trei$e din pacienii la care debuteaz1 un infarct $iocardic acut #IMA&. decedeaz1 /nainte de a a5unge la spitalD $a5oritatea deceselor apare /n pri$a or1 de la debutul si$pto$elor. rit$ul cardiac fiind fie fibrilaia ventricular1 #:7&. fie ta%icardia ventricular1 #<7& f1r1 puls. !ingurul trata$ent efectiv /n aceste situaii este defibrilarea electric1. 4tiindu-se faptul c1 pentru fiecare $inut de /ntBrziere 4ansele de succes ale resuscit1rii scad cu ,- =J. Atunci cBnd pacientul cu infarct $iocardic acut a5unge la spital. riscul apariiei :7 /n cursul spitaliz1rii este de apro@i$ativ )J. !topul cardiac la pacientul spitalizat este $ai frecvent datorat asistolei sau disociaiei electro$ecanice #"+M&.

Intervenia terapeutic1 dupa stopul cardiac ce contribuie la un prognostic favorabil poate fi privit1 conceptual ca un lan al supravieuirii de5a a$intit anterior

II.!

#efibrilarea

!upravieuirea precu$ 4i succesul defibril1rii la un pacient aflat /n stop cardiac 4i fibrilaie ventricular1 depinde de rapiditatea cu care se ad$inistreaz1 pri$ul 4oc electric. "e aceea. defibrilarea cBt $ai precoce reprezint1 o $1sur1 terapeutic1 ce duce la cre4terea supravieuirii pacieniilor aflai /n stop cardiac prin :7. <rebuie aleas1 o energie adecvat1 care s1 produc1 o depolarizare $iocardic1 global1 si$ultan1. per$itBnd astfel celulelor pace$aEer s1-4i reia activitatea nor$al1. "ac1 se folosesc energii prea $ari se produce in5uria celulelor $iocardice. +nergia necesara ad$inistr1rii 4ocului electric de c1tre un defibrilator $onofazic in cazul :7 sau a <7 f1r1 puls este0 '*= Q. 3ecent. au fost introduse /n practica clinic1 defibrilatoarele bifazice care scad pragul defibril1rii 4i respectiv energia necesar1 unei defibril1ri reu4ite. fiind necesare 2=2==Q. >tilizarea defibrilatoarelor bifazice este reco$andata deorece prin utilizarea de energii $ai reduse scade riscul de necroza $iocardica secundara. Aadelele defibrilatorului se pun astfel0 una pe partea dreapt1 a sternului. sub clavicul1. cealalt1 pe stBnga. la nivelul spaiului ) intercostal. pe linia a@ilar1 $edie. Pn cazul conversiei electrice a ta%icardiilor atriale 4i ventriclare. trebuie ad$inistrat 4oc electric sincron cu unda 3 de pe +CL. $ini$izBndu-se asfel riscul inducerii fibrilaiei ventriculare. 9a pacientul con4tient. conversia electrica se face sub anestezie sau sedare #benzodiazepine&.

II.=

Asigurarea unui abord venos

Pn ti$pul resuscit1rii cardiopul$onare este obligatorie $ontarea unei c1i venoase necesar1 ad$instr1rii de $edica$ente 4i fluide. prelev1rii de probe de sBnge sau eventual inser1rii unui pacing transvenos. "ac1 nu se reu4e4te obinerea unui abord venos. $edica$entele necesare resuscit1rii pot fi ad$inistrate 4i cale intraosoasa #de preferat atat la adult cat si la copil& sau tra%eal1

II.>

Controlul c-ilor aeriene

Aacienii ce necesit1 resuscitare au adesea obstrucie de c1i aeriene prin pierderea con4tienei. dar. uneori. aceasta obstrucie poate fi cauza pri$ar1 a stopului cardiorespirator. "e aceea evaluarea rapida. controlul c1ii aeriene 4i asigurerea ventilaiei sunt $anevre eseniale in resuscitare. Acest lucru va duce 4i la li$itarea apariiei leziunilor cerebrale secundare sau a altor organe. :1r1 o o@igenare adecvat1. 4ansele de repornire cardiac1 sunt $ini$e. Intubaia orotraheal reprezinta $etoda opti$1 ce asigur1 per$eabilitatea c1ii aeriene 4i per$ite instituirea ventilaiei artificiale. dar trebuie facut1 de catre un personal $edical e@peri$entat. "e ase$enea. pot fi aspirate pe sonda tra%eal1 diverse secreii;$ateriale str1ine a5unse in arborele bron4ic distal. Pn plus. pe sonda tra%eal1 pot fi ad$inistrate diverse $edica$ente #/n lipsa unui abord venos&. Pn anu$ite situaii #epiglotit1 acut1. leziunii patologice faringiene. trau$a cranian1. trau$a coloanei cervicale& sunt necesare abilit1i supli$entare #laringoscopie cu fibroscop& 4i c%iar utilizarea de substante anestezice. Tehnica intubaiei 0 preo@igenare ? ventilaie pe $asc1 cu concentraie $are de 82. $ini$ ) sec.

poziionare corect1 ? se ur$are4te pozitionarea /n acela4i a@ a laringelui. glotei 4i cavitaii orale #se pune o pern1 $ic1 sub occiput 4i se face e@tensia capului&. "ac1 se suspicioneaz1 o leziune cervical1 capul se $enine in poziia neutr1. se introduce laringoscopul #inut in $Bna stBnga& prin colul din dreapta al gurii pBna la nivelul 4anului gloso-epiglotic. tr1gBndu-se spre partea stang1 pentru a pute astfel vizualiza glota. +ventual. este necesar1 aspiraia secreiilor pentru o $ai bun1 vizualizare. trebuie identificate principalele repere anato$ice ale glotei 4i ale laringelui #corzile vocale. co$isura posterioar1 R;- anterioar1& introducerea sondei de intubaie. nu$ai dupa o bun1 vizualizare a laringelui. Balona4ul sondei trebuie s1 a5ung1 sub nivelul corzilor vocale. de obicei la 2 c$. la fe$eie si 2' c$. la b1rbat. u$flarea cu aer a balona4ului sondei verificarea pozition1rii corecte a sondei #auscultator si ridicarea pereilor anteriori ai toracelui& ? $ur$urul vezicular trebuie sa se ausculte egal. /n a$bele a@ile. +@ista 4i un aparat ce $1soara concentraia de C82 la sfBr4itul e@pirului #+<C82&. fi@area sondei cu fa41 sau leucoplast la nivelul gurii $ontarea unei pipe Luedel /n cavitatea bucal1 pentru a preveni $u4carea sondei de c1tre pacient. atunci cBnd acesta se treze4te.

+@ist1 situaii cBnd pacientul nu se poate ventila pe $asc1 sau nu se poate face intubaia orotra%eal1 #leziuni trau$atice faciale e@tinse. obstrucie prin ede$ sau corp str1in&. Pn aceste situaii trebuie realizat1 c%irurgical o cale aerian1 sub nivelul obstruciei. Astfel se face o cricotiroidoto$ie pe ac sau c%irurgical. <ra%esto$ia c%irurgical1 /n acest1 situaie de urgena este contraindicat1 deoarece necesit1 abilitai c%irurgicale i$portante. necesita ti$p pentru a o e@ecuta 4i .de obicei. se /nsote4te de sBngerare i$portant1 local1. +a se poate efectua opti$ doar /n sala de operaie.

II.?

Algorit%ul terapeutic universal de resuscitare 0n cazul stopului cardiac la aduli

Pn funcie de aspectul +CL al rit$ului cardiac. atitudinea terapeutic1 /n cazul stopului cardiac poate fi /$parit1 /n dou1 categorii0 pri$a ? fibrilaia ventricular1 4i ta%icardia ventricular1 f1r1 puls 4i a doua ? asistola 4i disociaia electro$ecanic1. Arincipala diferen1 const1 /n faptul c1 /n cazul pri$ei categorii trebuie aplicat1 cBt $ai precoce defibrilrea electric1. restul etapelor terapeutice #co$presia toracic1. controlul c1ii aeriene. accesul venos. ad$inistrarea adrenalinei. factorii agravani& fiind co$une a$belor categorii. . Au$nul precordial !e poate folosi doar de c1tre un personal $edical. /n conte@tul unui stop cardiac observat de $artori sau pacient $onitorizat. c%iar /nainte de $ontarea defibrilatorului. Acest1 $anevr1 este inutil1 atunci cBnd este aplicat1 la peste '= secunde de la debutul stopului cardiac 2. >tilizarea $1surilor terapeutice bazale de resuscitare #B9!& i$ediat #3CA - $asa5 cardiac e@tern si ventilatie artificiala in raport '= 02&. <rebuie evitata orice /ntBrziere /ntre $o$entul stopului cardiac 4i aplicarea $asa5ului cardiac. !e pot utiliza $i5loace adiionale de control ale c1ii respiratorii 4i ale ventilaiei. de e@e$plu ventilaie cu presiune pozitiv1 cu fracie inspiratorie $are. c%iar ==J. '. Montarea pe pacient a unui defibrilator cu $onitor.
,

Monitorizarea rit$ului cardiac0 pune padelele defibrilatorului pe torace0 una sub clavicula dreapt1. cealalt1 la nivelul liniei a@ilare $edie pe stBnga

pune electrozii $onitorului la nivelul $e$brelor sau pe torace. dar cBt $ai departe de padelele defibrilatorului. Aentru a econo$isi cBt $ai $ult ti$pul. rit$ul cardiac poate fi apreciat rapid prin inter$ediul padelelelor. dup1 ad$inistrarea pri$ului 4oc electric poate e@ista o fals1 perioad1 de asistol1. atunci cBnd $onitorizarea continu1 prin padelele defibrilatorului. >lterior trebuie $ontai electrozi de $onitorizare pentru evaluarea rit$ului cardiac. "e aceea trebuie reluat i$ediat secventa de 3CA ti$p de -2 $in si apoi evaluat rit$ul cardiac. verific1 se$nele prezenei circulaiei. inclusiv pulsul carotidian. dar doar pentru a vedea dac1 undele de +CL sunt concordante cu pulsul #prezenta unui debit cardiac& acest lucru nu trebuie s1 dureze $ai $ult de = secunde. evaluarea rit$ului cardiac pe $onitor ca fiind0 o rit$ cardiac la care se poate utiliza 4ocul electric0 fibrilaia ventricular1 #:7& sau ta%icardia ventricular1 f1r1 puls #<7&. o rit$ cardiac la care nu se poate utiliza 4ocul electric0 asistola sau disociatie electro-$ecanic1 #"+M&

(. +valuarea circulaiei #S verificarea pulsului& 4i a rit$ului cardiac

II.?.a Algorit%ul terapeutic 0n caz de @4A:4 f-r- puls


+le$entele caracteristice sunt #)e!i figura 6&0 a& asigur1-te c1 nu este ni$eni /n contact direct cu pacientul apoi0 pune padelele defibrilatorului pe torace. defibrilator bifazic 2=-2==Q. defibrilator $onofazic '*=Q. un singur soc electric. -2 $in. de 3CA #MC+ 4i ventilaie

b& I$ediat dupa ad$inistrarea socului efectueaza artificial1 /n raport '=02& c& /n ti$pul efectuarii 3CA0

evalueaz1 4i corecteaz1 eventualele cauze reversibile de stop cardiac. dac1 nu au fost f1cute anterior0 verific1 electrozii. poziia 4i contactul padelelor fi@eaz1 4i verific1 sonda I8<. ad$inistreaz1 8 2. asigur1 o cale venoas1. #odat1 ce pacientul a fost intubat. MC+ trebuie f1cut la o rat1 de ==;$in. ne/ntrerupt. iar ventilaia la o rat1 de -- =;$in. asincron&.

ad$inistreaz1

$g. adrenalin1 I.7.

dac1 nu s-a obinut un acces venos. ia /n considerare ad$inistrarea a 2-' $g adrenalin1 pe sonda I8< /n soluie 0 ====.

d& reevalueaza rit$ul cardiac de pe $onitor0 verific1 se$nele prezenei circulaiei. inclusiv pulsul carotidian. dar doar dac1 undele de +CL sunt concordante cu pulsul #prezenta unui debit cardiac&
6

e& dac1 rit$ul cardiac nu este nici :7 nici <7 fr puls. atunci ur$1reste algorit$ul pentru asistol 4i disociaie electro$ecanic. f& dac :7;<7 se $enine atunci0 ia /n considerare ad$inistrarea a$iodaronei /n cazul :7;<7 refractare la 4ocurile electrice iniiale. e@ecut1 alte trei 4ocuri electrice adiionale de '*= Q cu un defibrilator $onofazic sau energie ec%ivalent1 /n cazul unui defibrilator bifazic ad$inistreaz $g. adrenalin I.7. acest proces de reevaluare a rit$ului cardiac 4i 3CA. nu trebuie s1 depa4easc1 2-' $in. Adrenalina # $g.& se ad$inistreaz1 la fiecare ' $inute cBnd se reia ciclul. repet1 ciclul de trei 4ocuri 4i 3CA ti$p de $inut pBn1 cBnd reu4este defibrilarea.

g& /n ti$pul efectu1rii 3CA. trebuie reverificat1 poziia 4i contactul electroziilor;padelelor. fi@eaz1 4i verific1 sonda I8<. ad$inistreaz1 82. asigur1 o cale venoas1. dac1 acest lucru nu a fost f1cut anterior. %& ia /n considerare utilizarea de alte $edica$ente #vezi seciunea *&.

II.?.b Algorit%ul terapeutic 0n caz de asistol-/ disociaie electro%ecanic- $nu este @4A:4 f-r- puls')
+le$entele specifice sunt #)e!i figura 7$ <&0 a& verific1 se$nele prezentei circulaiei. inclusiv pulsul carotidian. b& e@ecut1 sau reia 3CA ti$p de ' $inute #'=02&. dac1 pacientul este /n stop cardiac. "ac1 dup1 defibrilare apare un rit$ care nu este :7;<7. e@ecut1 doar un $inut de 3CA /naintea reevaluarii rit$ului cardiac sau a ad$inistr1rii de $edica$ente. c& /n ti$pul efectu1rii 3CA0 evalueaz1 4i corecteaz1 eventualele cauze reversibile de stop cardiac. dac1 nu au fost facute anterior0 verific1 electrozii. poziia 4i contactul padelelor fi@eaz1 4i verific1 sonda I8<. ad$inistreaz1 8 2. asigur1 o cale venoasa #odat1 ce pacientul a fost intubat. MC+ trebuie f1cut la o rat1 de ==;$in. ne/ntrerupt. iar ventilaia la o rat1 de -- =;$in. ad$inistreaz1 $g. adrenalin1 I.7. dac1 nu s-a asigurat un acces venos. ia /n considerare ad$inistrarea a 2-' $g adrenalin1 pe sonda I8< /n soluie 0 ====. verific1 se$nele prezenei circulaiei. inclusiv pulsul carotidian. dar doar dac1 undele de +CL sunt concordante cu pulsul #debitul cardiac&.

d& reevalueaz1 rit$ul cardiac dup1 ' $in de 3CA

e& dac1 pe $onitor apare :7;<7. vezi figura * ? algorit$ul :7;<7 fr puls. f& dac1 se $enine aspectul de asistol1. disociaie electro$ecanic1 . se e@ecut1 /nca ' $in 3CA #'=02& apoi se ad$inistreaz1 $g. adrenalin1 I.7.. repetBndu-se acest ciclu #cu durat1 de ' $in&. astfel se repet1 ad$inistrarea de adrenalin1 la fiecare ' $in.

2=

&i!ura 9

Algoritm de tratament al stopului cardiac prin asistola

Asistola )#ara z!omote cardiace*

Secventa ABCD initiala Evaluarea raspunsului la stimuli Anuntarea serviciilor de ambulanta Solicitarea de#ibrilatorului A , desc-iderea cailor aeriene B , respiratii arti#iciale C , compresii toracice C , con#irmarea asistolei D , este &".T" #ara puls?/ de#ibrilare daca este indicata Exista ordin de interdictie pentru resuscitare?

Secventa ABCD secundara A , asi!urarea cailor aeriene c0t mai precoce )sonda 1 T* B , con#irmarea pozitiei corecte a sondei 1 T B , securizarea sondei 1 T B , con#irmarea oxi!enarii si ventilarii C , con#irmarea asistolei C , stabilirea accesului venos C , identi#icarea ritmului cardiac, monitorizare C , medicatie adecvata D , dia!nostic di#erential2 identi#icarea si tratarea cauzelor reversibile

Pacin! transcutanat

Adrenalina 3 m! i4 v4 la ',5 minute

Atropina 3 m! i4v4 la ',5 minute )max4 6,6( m!.7!*

8ntreruperea manevrelor?

&i!ura :

Algoritm de tratament al stopului cardiac prin disociatie electromecanica


DEM )activitate electrica, #ara puls detectabil*

Secventa ABCD initiala Evaluarea raspunsului la stimuli Anuntarea serviciilor de ambulanta Solicitarea de#ibrilatorului A , desc-iderea cailor aeriene B , respiratii arti#iciale C , compresii toracice D , este &".T" #ara puls?/ soc electric?

Secventa ABCD secundara A , asi!urarea cailor aeriene c0t mai precoce )sonda 1 T* B , con#irmarea pozitiei corecte a sondei 1 T B , securizarea sondei 1 T B , con#irmarea oxi!enarii si ventilarii C , con#irmarea asistolei C , stabilirea accesului venos C , identi#icarea ritmului cardiac, monitorizare C , medicatie adecvata D , dia!nostic di#erential2 identi#icarea si tratarea cauzelor reversibile

Evaluarea cauzelor cele mai #recvente2 ;ipovolemie ;ipoxie, acidoza ;ipo . -iper7alemie ;ipotermie Medicamente Tamponada cardiaca Pneumotorax cu supapa SCA, TEP

Adrenalina 3 m! i4 v4 la ',5 minute

Atropina 3 m! i4v4 la ',5 minute )max4 6,6( m!.7!*, daca A" < (6.min

8ntreruperea manevrelor?

DEM: disociatia electromecanica; TEP: trombembolism pulmonar; SCA: sindrom coronarian acut; !T: intubatie oro"tra#eala

22

g& /n ti$pul efectu1rii 3CA se verific1 electrozii. poziia 4i contactul padelelor. se fi@eaz1 4i se verific1 sonda I8<. se ad$inistreaz1 82. se asigur1 o cale venoas1. dac1 aceste etape nu au fost efectuate anterior. %& evalueaz1 utilizarea de alte $edica$ente #atropin1. soluii ta$pon& 4i pacing-ul #vezi seciunea ur$atoare&. Atropina se ad$inistreaz1 iniial /n doz1 de ' $g.. repetat la fiecare '-) $in.. pBn1 la doza $a@i$1 de =.=( $g;Egc.

II.B

Ctilizarea altor %-suri terapeutice $%edica%ente 7i pacing-ul'

Antiarit%icele "ovezile care s1 susin1 reco$andarea de substante arit$ice sunt inco$plete. A%iodarona A$iodarona reprezint1 pri$ul $edica$ent ce trebuie ales la pacienii cu :7;<7 refractar1 la 4ocurile electrice iniiale. "oza iniial1 este de '== $g diluat /n 2= $l glucoz1 )J ad$inistrate /n bolus. !upli$entar. se poate ad$inistra /nc1 )= $g /n cazul recurenei :7;<7. +valueaz1 oportunitatea ad$inistrarii a$iodaronei dup1 pri$ele ' 4ocuri electrice ce au e4uat /n restabilirea activitaii cardiace. dar nu trebuie a$Bnat1 ad$inistrarea de alte 4ocuri electrice. "oluiile ta%pon Consider1 ad$inistarea de bicarbonat de sodiu sau o alt1 soluie ta$pon pentru a corecta acidoza $etabolic1 sever1 #pIF,. &. !e ad$inistreaz1 titrat )= $l de bicarbonat de sodiu -.(J /n funcie de analiza gazelor din sBngele arterial. "ac1 nu se poate obine aceast1 analiz1. se poate lua /n considerare ad$inistrarea de bicarbonat de sodiu sau a altei soluii ta$pon dup1 2=-2) $in de la debutul stopului cardiac. Atropina Ad$inistrarea unei doze unice de ' $g de atropina I.7. poate fi folosit1 /n cazul prezenei asistolei sau a disociaiei electro$ecanice. !e ad$inistreaz1 ' $g. atropin1 I.7. sau * $g pe sonda tra%eala. "oza $a@i$1 de atropin1 ce se poate ad$inistra este de =.=( $g;Egc. 5acing Aceast1 $etod1 are un rol i$portant la pacienii cu bradiarit$ii severe. dar nu a fost stabilit rolul s1u /n cazul asistolei. cu e@cepia blocului trifascicular /n care sunt prezente undele A.

II.D

Recunoasterea si tratarea unor posibile cauze reversibile de stop cardiac

9a orice pacient aflat /n stop cardiac. trebuie luat /n considerare potenialele cauze sau factori agravani ce au un trata$ent specific0 %ipo@ia %ipovole$ia %iper;%ipopotase$ia sau alte tulbur1ri $etabolice #acidoza& %ipoter$ia pneu$otora@ul sufocant ta$ponada cardiac1
2'

into@icaii $edica$entoase tro$boe$bolis$ $asiv sau obstrucia $ecanic1 tro$boza coronarian #sindro$ coronarian acut&

II.E

M-suri terapeutice avansate de resuscitare/ care se instituie indiferent de etiologia stopului cardiac

a& Asigur1 c1ile respiratorii +@ecut1 intubaia tra%eala. Acesta reprezint1 $1sura terapeutic1 opti$1. atunci cBnd este f1cut1 de un personal $edical e@peri$entat. Alternativa intubaiei tra%eale o reprezint1 $asca laringian1 sau Co$bitubul atunci cBnd personalul $edical care face resuscitarea nu are e@perien1 /n intubaia orotra%eal1. dar este fa$iliarizat1 cu utilizarea $14tii laringiene sau a Co$bitubului. +valuarea poziion1rii corect1 a oric1rei sonde trebuie efectuat1 periodic. b& 7entilaia 7entileaz1 pacientul cu ==J 82 cu a5utorul unui balon de ventilat cu rezervor sau cu un ventilator $ecanic auto$at. c& !tabilirea unei c1i venoase Cateterizarea unei vene centrale reprezint1 abordul venos opti$ ce asigur1 o ad$inistrare rapid1 a $edica$entelor /n circulaia central1. Acest1 te%nic1 necesit1 o preg1tire special1 4i poate induce co$plicaii. uneori c%iar a$enin1toare de via1. "e aceea $ontarea unei linii venoase periferice este calea cea $ai sigur1. u4or de efectuat 4i rapid1. Ad$inistrarea de $edica$ente pe ven1 periferic1 necesit1 ad$inistrarea supli$entar1 a =-2= $l ser fiziologic. d& Atunci cBnd nu se poate obine nici un acces venos. $edica$entele de tipul adrenalinei. atropinei. lidocaina #liposolubile& se pot ad$inistra pe sonda tra%eal1. Pn acest1 situaie este necesar1 utilizarea de doze de 2-' ori $ai $ari 4i diluate /n = $l de ser fiziologic.

II.F

Modific-rile aduse 0n algorit%ul de resuscitare avansat- $g&idul european de resuscitare !G G ; conferina de consens'

L%idul european se bazeaz1 pe gradele de reco$andare f1cute de co$itetul de e@peri europeni. 9radele de reco%andare0 Clasa I0 puternic reco$andatD intervenia terapeutic1 este /ntodeauna aceptat1. este dovedit1 ca fiind sigur1 4i util1 Clasa IIa0 acceptat1 4i util1. fiind considerat1 de c1tre $a5oritatea e@perilor o intervenie terapeutic1 de ales Clasa IIb0 aceptat1 4i util1 fiind considerat1 de $a5oritatea e@perilor ca o intervenie terapeutic1 opional1 sau ca o alternativ1 Clasa III0 nereco$andat1. f1r1 beneficiu dovedit. poate fi c%iar d1un1toare Clasa nedeter$inat10 nu e@ist1 dovezi sau sunt prea puine pentru a fi /ncadrat1 /n clasele de $ai sus

(ovitura precordial2(

!e poate folosi doar de c1tre un personal $edical. /n conte@tul unui stop cardiac observat de $artori sau pacient $onitorizat. c%iar /nainte de $ontarea defibrilatorului. Acest1 $anevr1 este inutil1 atunci cBnd este aplicat1 la peste '= secunde de la debutul stopului cardiac. @ibrilaia ventricular- sau ta&icardia ventricular- f-r- puls 1)e!i figura 62 A fost $odificat1 valoarea energiei 4i secvena 4ocurilor electrice. +ste aceptat1 utilizarea de unde de 4oc bifazice #/n doze ec%ivalente cu 4ocul $onofazic&. <rebuie subliniat1 i$portana defibril1rii cBt $ai precoce posibil. Adrenalina se ad$inistreaz1 I.7. /n doz1 de $g. sau pe sonda tra%eal1 /n doz1 de 2-' $g. Ku a fost dovedit faptul ca adrenalina ar /$bun1t1i prognosticul #de aceea este inclus1 /n clasa nedeter$inat1 de reco$andare&. 4asopresina /n doz1 unic1 de (= >. este considerat1 o alternativ1 a adrenalinei /n situaia :7;<7 f1r1 puls refractar1 la ad$inistrarea pri$elor ' 4ocuri electrice #clasa IIb&. dar sunt necesare evidene clinice supli$entare. +@ist1 relativ putine evidene clinice /n ceea ce prive4te utilizarea de substane antiarit$ice /n cazul :7;<7 f1r1 puls care sa duc1 la /$bun1t1irea supravieuirii 4i a duratei de spitalizare. <otu4i trebuie luat1 /n considerare folosirea a%iodaronei dup1 ad$inistrarea adrenalinei /n trata$entul :7;<7 f1r1 puls refractare la trata$entul aplicat. A%iodarona se ad$inistreaz1 /n bolus. /n doz1 de '== $g diluat1 /n 2= $l glucoz1 pe linia venoas1 periferice. ur$at1 de supli$entarea a /nc1 )= $g /n cazul lipsei de r1spuns 4i ur$at1 de ad$inistrarea de a$iodaron1 /n perfuzie continu1 $g;$in /n ur$1toarele * ore 4i apoi =.) $g;$inut pBn1 la o doz1 total1 zilnic1 de 2g. Magneziul #- $$ol& este reco$andat /n cazul :7 refractare. dac1 e@ist1 suspiciunea unei %ipo$agnezie$ii #clasa IIb&. Hilina $lidocaina' 4i procaina%ida #clasa IIb& reprezint1 alternative la a$iodaron1 . dac1 acesta nu este disponibil1. 4i nu trebuie ad$inistrate supli$entar. dup1 utilizarea a$iodaronei. Arocaina$ida se ad$inistreaz1 /n perfuzie continu1 /n doz1 de '= $g;$in pBn1 la o doz1 total1 de , $g;Eg. Kecesitatea ad$inistr1rii cu vitez1 relativ $ic1. o face $ai puin potrivit1 /n aceste situaii critice. Bretiliu% nu $ai este reco$andat. #isociaia electro%ecanic- $#.M' 1)e!i figura <2 "ac1 se asociaz1 cu bradicardie #F *=;$in&. se ad$inistreaz1 atropina ' $g. I.7. sau * $g. pe sonda tra%eal1. Ku se $ai reco$and1 dozele $ari de adrenalin1. Asistola 1)e!i figura 72 Ku e@ist1 $odific1ri eseniale /n algorit$. !e subliniaz1 i$portana confir$1rii asistolei /nainte 4i dup1 ad$inistrarea 4ocului electric. L%idul ofer1 reco$and1ri privind atingerea criteriilor 4i a ti$pului dup1 care este oprit1 resuscitarea. Ku se $ai reco$and1 doze $ari de adrenalin1. Controlul c-ilor aeriene Intubaia tra%eal1 r1$Bne $etoda opti$1 de asigurare a c1ii aeriene. dar este subliniat1 necesitatea efectu1rii de un personal $edical e@peri$entat. Au fost raportate relativ frecvente situaii de sond1 gre4it plasat1 #/n esofag& 4i nediagnosticat1 sau deplasarea;$igrarea acesteia. Astfel. trebuie confir$at1 plasarea corect1 a sondei de intubaie tra%eale #/n situaia unui rit$ cardiac ce asigur1 o perfuzie pul$onar1 $ini$ necesar1& prin $1surarea calitativ1 4i cantitativ1 a +<C82 sau cu detector esofagian. supli$entar la $etodele clinice obi4nuite #clasaIIb&. Pn situaia lipsei perfuziei. detectorul esofagian reprezint1 o $etod1 $ai sigur1 de confir$are a poziion1rii corecte a sondei tra%eale.
2)

!unt aceptate 4i $etode alternative intubaiei oro-tra%eale precu$0 ventilaia pe $asc1 4i balon. $asca laringian1 4i Co$bitubul #clasa IIa&. $ai ales de c1tre cei ce nu au e@perien1 /n intubaia oro-tra%eal1. Incidena aspiraiei gastrice este $ai redus1 /n cazul $14tii laringiene 4i Co$bitubului 4i $ai $are /n cazul ventilaiei pe $asc1. 4entilaia 7olu$ul curent #tidal& /n cazul ventilaiei pe $asc1 cu balon trebuie s1 fie de ,==- === $l ad$inistrat /n 2 sec. dac1 se face ventilaie cu aer at$osferic #suficient cBt toracele s1 se destind1 /n $od vizibil&. Atunci cBnd se supli$enteaz1 cu o@igen. volu$ul poate fi redus la (==-*== $l ad$inistrat /n -2 sec. #suficient cBt toracele s1 se destind1 /n $od vizibil&. Pn cazul lipsei proteciei c1ii aeriene #de e@e$plu ventilaia pe $asc1&. se reco$and1 folosirea de volu$e curente $ici cu supli$entarea de 82 care s1 reduc1 riscul distensiei gastrice 4i a regurgit1rii cu aspiraie pul$onar1. ABn1 la asigurarea caii aeriene. ventilaia trebuie s1 se fac1 /n $od sincron cu MC+ #o pauz1 /n MC+ pentru ventilarea pacientului& "up1 asigurarea c1ii aeriene. MC+ trebuie continuat ne/ntrerupt cu o rat1 de ==;$in #oprire doar /n cazul defibril1rii 4i a verificarii pulsului&. iar ventilaia cu o rat1 de 2;$in.

II. G

:ulbur-ri de rit% 0n conteItual stopului cardiac

II. G.a Bradicardia


Algorit$ul a suferit relativ puine $odific1ri #)e!i figura =&. Ku se $ai reco$and1 folosirea izoprenalineiD dac1 nu e@ist1 posibilitatea pacing-ului. atunci se pot folosi doze $ici de adrenalin1 /n perfuzie. Bradicardia este definit1 de rit$ul cardiac sub *= bat1i;$in.. sau rit$ul cardiac este inadecvat de $ic pentru $eninerea stabilitaii %e$odina$ice. Ari$ul pas in adorbarea acestei tulbur1ri de rit$ este de a deter$ina daca se /nsoe4te de reacii adverse 0 <A! F 6= $$Ig A7 F (=;$in. Arit$ii ventriculare ce necesit1 trata$ent Insuficien1 cardiaca

Atropina este indicat1 /n doza de =.) $g. doar dac1 e@ist1 reacii adverse. "ac1 s-a produs efectul dorit sau nu sunt prezente reacii adverse. ur$atoarea etap1 este de a evalua riscul de asistol1. :actorii ce indic1 riscul de asistol1 sunt0 Asistola recent1 Blocul A7 tip Mobitz II Bloc A7 total cu co$ple@e 23! largi Aauza ventricular1 C ' sec.

Aacing-ul poate fi necesar atunci cBnd riscul de asistol1 este crescut sau pacientul prezint1 reacii adverse si nu a r1spuns la atropin1. Aentru a i$bunat1ii starea pacientului pBn1 la sosirea specialistului sau a suportului te%nic necesar $ai pot fi f1cute ur$1toarele 0 3epetarea a /nc1 =.) $g atropin1 pBn1 la doza total1 de ' $g. Aacing transcutanat Adrenalina /n perfuzie /n doz1 de 2- = $icrogra$e;$in.
2*

&i!ura =

Algoritm pentru managementul bradicardiei


Reactii adverse ? TA sistolica < =6 mm;! Puls < (6 batai.min Aritmii ventriculare care necesita tratament 1nsu#icienta cardiaca

Nu

%a

Atropina 566 ! i4v4

Raspuns satis#acator ? Nu %a

%a

Continua cu2 Atropina 566 ! i4v4 repetata p0na la maxim ' m! Pacin! transcutanat )extern* sau Epine#rina )adrenalina* A,36 ! . minut

Risc de asistola ? Asistola recenta >loc A" Mobitz 11 >loc A" complet cu complexe ?RS lar!i Pauza ventriculara @ ' sec Nu bserva

!
Apelati la a$utorul unui specialist Pre!atiti pacin! endocavitar

2,

&i!ura 36

Algoritm pentru fibrilatia atriala


Risc crescut ? Per#uzie tisulara critica %urere toracica continua A" @ 356 batai.minut %a Risc moderat ? Respiratie ine#icienta A" 366,356 batai.minut %a Apelati la a$utorul unui specialist %ebut sub A( ore? Administrarea imediata de -eparina si soc electric sincronizat 366 B2 A66 B2 'C6 B2 sau o ener!ie bi#azica corespunzatoare Risc scazut ? Moderat sau #ara simptome Per#uzie tisulara buna A" < 366 batai.minut %a

!
Apelati la a$utorul unui specialist

Nu

%a

Amiodarone '66 m! Dn decurs de 3 ora %aca este necesar, poate #i repetat o data4 Nu

Considerati anticoa!ulante2 ;eparina Cumarinice pentru un soc electric sincronizatE, mai t0rziu, daca este indicat

;eparina Amiodarone '66 m! Dn decurs de 3 ora, daca este necesar poate #i repetat o data4 sau &lecainida 366,356 m! i4v4 Dn decurs de '6 minute si. sau soc electric sincronizatE, daca este indicat

Per#uzie tisulara redusa si.sau boli cardiace cunoscute ?

%a

%ebut sub A( ore? Nu Controlul initial al ritmului cardiac >etablocante, oral sau i4v4 sau "erapamil, i4v4 )sau oral* sau %iltiazem, oral )sau i4v4 daca este disponibil* EE sau Considerati anticoa!ulante2 ;eparina Cumarinice pentru un soc electric sincronizatE, mai t0rziu, daca este indicat %a 1ncercati cardioversia2 ;eparina Amiodarone '66 m! Dn decurs de 3 ora, daca este necesar poate #i repetat o data4 &lecainida 366,356 m! i4v4 Dn decurs de '6 minute Soc electric sincronizatE, daca este indicat Nu

%ebut sub A( ore? %a 1ncercati cardioversia2 ;eparina Soc electric sincronizatE 366 B2 A66 B2 'C6 B sau o ener!ie bi#azica corespunzatoare

Controlul initial al ritmului cardiac Amiodarone '66 m! Dn decurs de 3 ora, daca este necesar poate #i repetat o data4 Anticoa!ulante2 ;eparina Cumarinice Mai t0rziu, soc electric sincronizatE, daca este indicat

Amiodarone '66 m! Dn decurs de 3 ora %aca este necesar, poate #i repetat o data4

Do$ele recomandate %n acest algoritm sunt calculate pe ba$a greutatii medii a unui adult& ' Nota (: Socul electric este %ntotdeauna administrat sub sedare)aneste$ie generala '' Nota *: N+ SE ,A ADM N ST-A .A PAC ENT /N T-ATAMENT C+ 0ETA0.!CANTE

2-

Blocul A7 total cu co$ple@e 23! /nguste nu reprezint1 o indicaie de pacing. deoarece centrii 5oncionali asigur1 un rit$ rezonabil 4i stabil.

II. G.b :a&icardiile


Arincipii de baz1 0 & <rata$entul de urgen1 depinde de stabilitatea clinic1 a pacientului. 2& +ste preferat1 cardioversia atunci cBnd pacientul este instabil. '& <oate substanele antiarit$ice au 4i efecte proarit$ice. (& Ku trebuie utilizate $ai $ulte substane antiarit$ice conco$itent. )& "ac1 un anu$it $edica$ent nu are efect. atunci se ia /n considerare cardioversia. *& "ac1 pacientul are disfuncie $iocardic1 pree@istent1. atunci $a5oritatea antiarit$icelor vor duce la deteriorarea supli$entar1 a funciei $iocardice. !unt /$p1rite in ta%icardii cu co$ple@e largi si co$ple@e /nguste. II.1 .b.1 !ibrilaia atriala i "lutter#ul atrial

Aacientul trebuie /ncadrat /ntr-una din cele ' categorii de risc. pe sea$a frecvenei cardiace 4i a se$nelor 4i si$pto$elor adverse #)e!i figura 1>&. $ategoria de risc crescut% A7 C )=;$in. "urere precordial1 continu1 Aerfuzie tisular1 critic1

Pn acesta situaie. arit$ia trebuie tratat1 i$ediat. !e face %eparinizare i$ediat1 apoi se face conversie electric1 #4oc electric sincron&. "ac1 aceasta e4ueaz1 sau reapare fibrilaia atrial1. se ad$inistreaz1 a$iodaron1 '== $g. I.7. /ntr-o or1. /nainte de a repeta cardioversia. !e poate ad$inistra o a doua doz1 de a$iodaron1 #'== $g.&. $ategoria de risc mediu% A7 /ntre ==- )=;$in. 3espiraie ineficient Aerfuzie tisular1 redus1

8piunea terapeutic1 este influenat1 de instabilitatea %e$odina$ic1. boala cardiac1 de baz 4i $o$entul debutului fibrilaiei atriale. "ac1 arit$ia a debutat peste 2( ore. e@ist1 riscul for$1rii unui tro$b intra-atrial ce poate $igra /n $o$entul refacerii rit$ului sinusal. "ac1 nu e@ist1 dovezi de boal1 cardiac1 pre-e@istent1. structural1 sau instabilitate %e$odina$ic1 0 . dac1 debutul fibrilaiei atriale este peste 2( ore. atunci rit$ul cardiac trebuie controlat cu beta-blocante. verapa$il. diltiaze$ sau digo@in. 7erapa$ilul 4i diltiaze$ul nu trebuie folosite la pacienii ce pri$esc beta-blocante. Cardioversia nu trebuie folosit1 dac1 pacientul nu a fost anticoagulat ti$p de '-( s1pt1$Bni.

26

2. dac1 debutul fibrilaiei atriale este sub 2( ore. pacientul trebuie %eparinizat 4i trebuie restabilit rit$ul sinusal. !e face fie cu flecainid1 # ==- )= $g. I.7. /n '= $in.&. fie a$iodaron1 #'== $g. /n o or1 4i repetat. la nevoie. /nc1 o dat1&. !e poate face cardioversia cu 4oc electric sincron. la nevoie. "ac1 e@ist1 dovezi de boal1 cardiac1 pre-e@istent1. structural1 sau instabilitate %e$odina$ic1 0 . dac1 debutul arit$iei este peste 2( ore. rit$ul cardiac se controleaz1 cu a$iodaron1 '== $g /n o or1 4i repetat o dat1 la nevoie. Cardioversia nu trebuie folosit1 dac1 pacientul nu a fost anticoagulat ti$p de '-( s1pt1$Bni. 2. dac1 debutul fibrilaiei atriale este sub 2( ore. pacientul trebuie %eparinizat 4i reconvertit cu 4oc electric sincron. 9a nevoie. se poate ad$inistra '== $g a$iodaron1 /ntr-o or1. repetat o dat1. $ategoria de risc sc&ut% A7 F ==;$in !i$pto$e u4oare Aerfuzie tisular1 bun1 . dac1 debutul arit$iei este peste 2( ore. se face anticoagulare '-( s1pt1$Bni apoi cardioversie 2. dac1 debutul fibrilaiei atriale este sub 2( ore. pacientul trebuie %eparinizat /nainte de restabilirea rit$ului sinusal. !e face fie a$iodaron1 #'== $g. /n o or1 4i repetat. la nevoie. /nc1 o dat1&. fie cu flecainid1 # ==- )= $g. I.7. /n '= $in. ? nu este disponibil $o$entan /n 3o$Bnia&. !e poate face cardioversia cu 4oc electric sincron. la nevoie. II.1 .b.2 Tahicardia cu comple'e nguste (supraventricular)

Pn situaii rare #flutter atrial 0 & ce se /nsoe4te de insuficien1 cardiac1. c%iar poate lipsi pulsul periferic 4i frecvena co$ple@elor este C 2)=;$in. se face conversie electric1 de urgen1. "ac1 ta%icardia cu co$ple@e inguste poate fi o fibrilaie atrial1. atunci se ur$1reste algorit$ul fibrilaiei atriale. 9a pacientul cu ta%icardie cu co$ple@e /nguste 4i puls prezent se /ncearc1 /ntBi $anevrele vagale #$anevra 7alsalva. $asa5 carotidian& #)e!i figura 11&. "e ase$enea se ad$instreaz1 o@igen supli$entar 4i se $onteaz1 o linie venoas1. "ac1 $anevra vagal1 a e4uat. adenozina este $edica$entul de pri$1 alegere #clasa IIa&. Adenozina este un nucleotid purinic. /ncetinind trans$iterea i$pulsului nervos prin 5onciunea A7. dar efecte $ini$e asupra celorlalte celule $iocardice sau c1i de conducere. Adenozina este foarte eficient1 /n oprirea ta%icardiei supraventriculare cu co$ple@e /nguste prin $ecanis$ de reintrare. Pn celelalte ta%icardii cu co$ple@e /nguste. adenozina prin incetinirea r1spunsului ventricular. poate evidenia 4i alte tulbur1ri de rit$ atrial. Are durata scurt1 de aciune # =- ) sec.& 4i trebuie ad$inistrat1 /n bolus rapid. /ntr-o ven1 cu calibru $are ur$at1 de sp1lare cu ser fiziologic. "oza efectiva este de * $g.. 4i. /n caz de nereu4it1. poate fi ur$at1 de pBn1 la trei doze. fiecare de 2 $g. la interval de -2 $in. Aacienii pot prezenta reactii adverse nepl1cute de tipul0 grea1. erite$ facial. disconfort precordial. "ac1 pacientul nu a r1spuns la $anevrele vagale. adenozin1 4i prezinta reacii adverse este necesar consultul unui specialist. In prezena reaciilor adverse. pacientul trebuie sedat 4i se
'=

face cardioversie #soc electric sincron $onofazic0 == Q. 2== Q. '*= Q sau doze ec%ivalente de 4oc bifazic&. Pn caz de nereu4it1. se poate repeta cardioversia. dar dup1 ce s-a ad$inistrat

'

&i!ura 33

Algoritm pentru ta!icardia supraventriculara cu comple"e nguste


A" de obicei mai mare de A56 #ara puls peri#eric Ta-icardie cu complexe Dn!uste

&ibrilatie atriala

Soc electric sincronizat E 366 B2 A66 B2 'C6 B2 sau o ener!ie bi#azica corespunzatoare

%aca nu s,a #acut de$a, administrati oxi!en si montati cale i4v4

Frmati al!oritmul #ibrilatiei atriale

Manevre va!ale )atentie la posibila intoxicatie di!italica, isc-emie acuta sau posibil su#lu carotidian la masarea sinusului*

Adenosina C m! prin in$ectare rapida Dn bolus/ daca nu are succes, continuata, daca este necesar, cu p0na la ' doze a 3A m! la #iecare 3,A minute EEE Precautii: adenosina si P cunoscut

!
E#ecte adverse ? TA sistolica < =6 mm;! %urere toracica 1nsu#icienta cardiaca A" @ A66 batai.minut

Apelati la a$utorul unui specialist

Nu

%a

Ale!eti dintre2 Esmolol2 (6 m! Dn decurs de 3 minut G per#uzie ( m!.minut )administrarea i4v4 poate #i repetata cu cresterea per#uziei cu 3A m!.minut* sau "erapamil 5,36 m! i4v4 EE sau Amiodarone '66 m! Dn decurs de 3 ora, poate #i repetat o data daca este necesar sau %i!oxin2 doza maxima 566 ! Dn decurs de '6 minute xA

Soc electric sincronizat E 366 B2 A66 B2 'C6 B2 sau o ener!ie bi#azica corespunzatoare

%aca este necesar, se administreaza amiodarone 356 m! i4v4 Dn decurs de 36 minute, apoi '66 m! in decurs de 3 ora si se repeta socul

Do$ele recomandate %n acest algoritm sunt calculate pe ba$a greutatii medii a unui adult& ' Nota (: Socul electric este %ntotdeauna administrat sub sedare)aneste$ie generala '' Nota *: N+ SE ,A ADM N ST-A .A PAC ENT /N T-ATAMENT C+ 0ETA0.!CANTE ''' Nota 1: Teofilina si compusii similari bloc#ea$a efectul adenosinei& .a pacientii sub tratment cu dipiridamol2 carbama$epine sau cu cord dener3at apar efecte ad3erse exagerate care pot fi periculoase &

'2

&i!ura 3A

Algoritm pentru ta!icardia supraventriculara cu comple"e largi #$% sustinuta&

%aca nu s,a #acut de$a, administrati oxi!en si montati cale i4v4

Puls %a

Nu

Frmati al!oritmul #ibrilatiei ventriculare

Nu

E#ecte adverse ? TA sistolica < =6 mm;! %urere toracica 1nsu#icienta cardiaca A" @ A66 batai.minut

%a Apelati la a$utorul unui specialist

!
Soc electric sincronizat E 366 B2 A66 B2 'C6 B2 sau o ener!ie bi#azica corespunzatoare

%aca se stie ca nivelul potasemiei este scazut, 3e$i indicatiile alaturate Administrati HCl p0na la C6 mmol, rata maxima '6 mmol.ora Administrati sul#at de ma!neziu 56I 5 ml i4v4 Dn '6 minute

Amiodarone 356 m! i4v4 Dn decurs de 36 minute sau +idocaina i4v4 56 m! Dn decurs de A minute, repetata la #iecare 5 minute p0na la doza maxima de A66 m!4

%aca se stie ca nivelul potasemiei este scazut, 3e$i indicatiile alaturate

!
Soc electric sincronizat E 366 B2 A66 B2 'C6 B2 sau o ener!ie bi#azica corespunzatoare

Apelati la a$utorul unui specialist

Amiodarone 356 m! i4v4 Dn decurs de 36 minute

Cardioversie suplimentara Dn #unctie de necesitati

%aca este necesar, se administreaza amiodaron 356 m! i4v4 Dn decurs de 36 minute, apoi '66 m! in decurs de 3 ora si se repeta socul

Pentru cazurile re#ractare, luati Dn considerare a!enti #armacolo!ici aditionali2 amiodaron, lidocaina, procainamida sau sotalol/ sau overdrive pacin! Precautii: depresie miocardica indusa de medicatie antiaritmica

Do$ele recomandate %n acest algoritm sunt calculate pe ba$a greutatii medii a unui adult& ' Nota (: Socul electric este %ntotdeauna administrat sub sedare)aneste$ie generala '' Nota *: Pentru torsada de 34rfuri2 administrati magne$iu ca mai sus sau o3erdri3e pacing 5este recomandat sa apelati la a6utorul unui specialist7

''

a$iodarona # )= $g. I.7. bolus /n = $in.. ur$at1. la nevoie. de /nc1 '== $g ad$inistrata /n o or1&. Pn absena reaciilor adverse. se poate alege /ntre0 es$olol. verapa$il. a$iodaron1 sau digo@in. II.1 .b.* Tahicardia cu comple'e largi

"e4i ta%icardia cu co$ple@e largi poate ap1rea 4i /n conte@tul unei ta%icardii supraventriculare cu conducere ventricular1 aberant1. /n perioada peri-stop cardiac de cele $ai $ulte ori acest1 tulburare de rit$ este de origine ventricular1. +@ist1 trei opiuni de trata$ent #)e!i figura 1%&0 "ac1 nu e@ist1 puls. se ur$1re4te algorit$ul fibrilaiei ventriculare. "ac1 pacientul are puls. dar prezint1 reacii adverse sau rit$ul este neresponsiv la $edicaia de5a ad$inistrat1 #a$iodaron1. @ilin1&. se face conversie electric1. "ac1 pacientul nu prezint1 reacii adverse. este indicat1 $edicaia antiarit$ic1D dac1 aceasta nu reu4e4te s1 controleze rit$ul. se reco$and1 cardioversia electric1 4i consult de specialitate. <A! F6= $$Ig "urere precordial1 Insuficien1 cardiac1 A7 C )=;$in.

3eaciile adverse asociate pot fi0

"up1 sedarea cu pacientului. se /ncearc1 conversia electric1 cu 4oc electric sincron $onofazic /n doze cresc1toare 0 == Q. 2== Q. '*= Q sau doze ec%ivalente bifazice. !e reco$and1 corectarea %ipopotase$iei 4i a %ipo$agnezie$iei. "up cardioversie. trebuie ad$inistrat1 a$iodarona )= $g. I.7. in = $in. >lterior. la nevoie. se poate face o nou1 cardioversie. Pn caz de nereu4it1. se pot utiliza 4i alte $edica$ente antiarit$ice sau pacing overdrive #frecven1 $ai $are decBt frecventa arit$iei& precu$ 4i consult de specialitate. Pn absena reaciilor adverse. se poate folosi a$iodarona )= $g. I.7. /n = $in. sau lidocaina )= $g. I.7. /n 2 $in. 9idocaina poate fi repetat1 la fiecare ) $in.pBn1 la o doz1 total1 de 2== $g.

III Bibliografie
. A$erican Ieart Association in collaboration Tit% International 9iaison Co$$ittee on 3esuscitation #I9C83&. International Luidelines 2= = for Cardiopul$onarG 3esuscitation and +$ergencG Cardiovascular Care - A Concensus on !cienceD (*0 ((2. 9atorre :.. Kolan Q.. for t%e +3C A9! UorEing Lroup. +uropean 3esuscitation Council Luidelines 2===0 adult advance life support. A state$ent fro$ t%e Advanced 9ife !upport UorEing Lroup approve bG t%e +@ecutive Co$$ittee of t%e Council. International Qournal of Intensive Care for a Llobal Aerspective on Critical Care 2== D -0'2-( '. A$erican Ieart Association. :ig%ting Ieart "isease and !troEe0 Advanced Cardiac 9ife !upportD 66,- 660 . - .,

'(