CARDIOLOGIE PEDIATRICA

- CURS FACULTATIV - ANUL V -

Sef lucr dr. Maria Mitrica

Asist univ dr. Bianca Popovici

Metode de baza in evaluarea pacientului cu patologie cardiaca

ANAMNEZA EXAMENUL CLINIC EKG ECOGRAFIA CARDIACA

Anamneza - istoricul matern infectii: rubeola, CMV, HSV, Coxsackie B precoce in sarcina efect teratogen in ultimele luni de sarcina miocardita medicamente, alcool, tutun: Amfetaminele DSA, DSV, PCA, TVM Anticonvulsivante stenoza pulmonara, stenoza Ao, coarctatie Ao, PCA aloolul DSA, DSV, PCA, tetralogie Fallot fumatul retradul cresterii intrauterine

Anamneza - istoricul matern Boli cronice ale gravidei: diabetul cardiomiopatie, TVM, DSV, PCA lupusul BAV gradul III

Anamneza - istoricul familial-

Boli ereditare: sdr Marfan anevrism aortic, insuficienta aortica/mitrala sdr Noonan displazie de valva pulmonara cu stenoza sdr LEOPARD stenoza pulmonara, cardiomiopatie sdr Zellweger leziuni cerebro-hepato-renale cu PCA, DSV, DSA

Anamneza - istoricul familial-

Boli cardiace congenitale: incidenta = 1% (8-12/1000 nou-nascuti vii) istoricul pozitiv pentru MCC la o ruda apropiata creste considerabil riscul de MCC la copil leziunile cu prevalenta crescuta: DSV!!

Anamneza - istoricul familial-

Reumatismul articular acut: exista o susceptibilitate ereditara fata de RAA poate afecta mai mult de un membru al unei familii

Anamneza - istoricul postnatal Greutatea la nastere: mic pentru varsta gestationala infectie intrauterina macrosomul mama cu diabet, TVM

Evolutia postnatala: crestere in greutate nesatisfacatoare insuficienta cardiaca, cianoza alimentarea cu dificultate insuficienta cardiaca

Anamneza - istoricul postnatal -

Cianoza, crizele hipoxice, squatting: momentul de debut severitatea caracterul permanent/paroxistic conditii in care se accentueaza: dupa alimentatie, de exemplu

Anamneza - istoricul familial-

HTA si ateroscleroza: factori de mediu factori ereditari pattern familial

Anamneza - istoricul postnatal Tahipneea, dispneea si edemele palpebrale: sunt semne de insuficienta cardiaca edemele palpebrale si sacrale sunt semne de congestie venoasa Frecventa infectiilor respiratorii: MCC cu sunt stanga dreapta semnificativ si flux sanguin pulmonar crescut frecventa crescuta a infectiilor respiratorii

Anamneza - istoricul postnatal -

Toleranta redusa la efor fizic: leziuni cu sunt stanga dreapta mare, malformatii cianogene, stenoze/ regurgitari valvulare , tulburari de ritm
la sugar, toleranta la efort poate fi evaluata intreband parintii despre modul se alimenteaza copilul copilul cu obezitate, fara patologie cardiaca, poate avea toleranta redusa la efort

Anamneza - istoricul postnatal Suflul cardiac: momentul aparitiei, modul in care a fost descoperit debutul la cateva ore dupa nastere: - leziune stenotica valvulara (stenoza aortica, stenoza pulmonara) - leziune cu sunt stanga dreapta mic (DSV, PCA) debutul mai tardiv, zile, dupa nastere: leziune cu sunt stanga dreapta semnificativ in conditii de febra se poate percepe un suflu sistolic

Anamneza - istoricul postnatal Durerea toracica: corelarea cu activitatea fizica durata: secunde, minute, ore caracterul: ascutita, senzatie de apasare iradiere: gat, umarul stang, bratul stang se asociaza cu sincopa sau palpitatii este agravata/ameliorata de tuse, inspir profund exista istoric pozitiv de traumatism toracic recent? exista istoric pozitiv de efort fizic intens recent? (febra musculara)

Anamneza - istoricul postnatal !! Durerea de origine cardiaca: - Nu este ascutita - Senzatie de apasare profunda, de constrictie - Este declansata de efort fizic - Nu este afectata de respiratie (cu exceptia pericarditei)
- Stenoza aortica severa (asociata cu efort fizic), boala

pulmonara vasculara obstructiva, prolaps de valva mitrala, pericardita

Anamneza - istoricul postnatal -

Cauze de durere toracica non-cardiaca: - costo-condrita - Traumatism al peretelui toracic sau intindere musculara - Detresa respiratorie: bronsita, pneumonie, pleurezie

Anamneza - istoricul postnatal -

Palpitatiile: modalitate subiectiva a pacientului de a percepe bataile cardiace rapide prolaps de valva mitrala

Anamneza - istoricul postnatal Simptome legate de articulatii:

numarul de articulatii afectate durata caracterul migrator sau stationar gradul de impotenta functionala semne de inflamatie !! Reumatismul articular acut

Anamneza - istoricul postnatal Semne neurologice: istoricul de atac cerebral embolie/tromboza secundara MCC cianogena cu policitemie sau endocardita bacteriana cefalee hipoxia cerebrala sau abces cerbral caracteristic MCC cianogene, HTA coreea RAA sincopa aritmie cardiaca, sdr QT prelungit, prolaps de VM sincopa corelata cu efortul fizic stenoza aortica severa

Anamneza - istoricul postnatal -

Medicatia copilului pentru o afectiune acuta/cronica: bronhodilatatoarele tahicardie macrolide sdr QT prelungit

Examenul fizic - inspectia Aspectul general si starea de nutritie: hipotrofia ponderala/ staturo-ponderala obezitatea
Trasaturi caracteristice sindroamelor genetice: aspecte particulare ale faciesului depistarea altor malformatii asociate

Examenul fizic - inspectia Culoarea tegumentelor: paloare icter cianoza: - generalizata, la membrele superioare/inferioare - Inspectia limbii, patului unghial, conjunctivei - Pulsoximetria poate fi de cauza respiratorie sau SNC

Examenul fizic - inspectia Degetele hipocratice: desaturarea prelungita a sangelui arterial (mai mult de 6 luni) aspect particular al degetelor de la maini si picioare
poate sa apara si in boli pulmonare cronice (abces, fibroza chistica), ciroza, endocardita bacteriana, la persoane sanatoase (carcater familial)

Examenul fizic - inspectia Frecventa respiratorie, dispneea, tirajul costal:

peste 40/min patologic semn de insuficienta cardiaca

Examenul fizic - inspectia Transpiratii la nivelul extremitatii cefalice:

hiperactivitate simpatica cu rol de a compensa un debit cardiac scazut semn de insuficienta cardiaca

Examenul fizic - inspectia Aspectul toracelui:

bombarea zonei precordiale cu/fara soc apexian vizibil dilatare cardiaca sant Harrison complianta pulmonara redusa caracteristice leziunilor cu sunt stanga - dreapta

Examenul fizic - palparea Pulsul periferic: frecventa si calitatea lui variaza: - varsta - Tahicardia agitatie, febra, insuficienta cardiaca, aritmie - Bradicardia bloc AV, toxicitate digitalica se masoara obligatoriu, comparativ la membrele superioare si la membru superior si membru inferior de aceeasi parte

Examenul fizic - palparea -

puls slab soc, insuficineta cardiaca puls puternic insuficienta aortica, PCA puls paradoxal variatia volumului sanguin cu ciclul respirator: scadere exagerata a presiunii sistolice in timpul inspirului !! Tamponada cardiaca insuficienta respiratorie din pneumonie, astm bronsic

Examenul fizic - palparea Toracele: socul apexian sp V intercostal stang pe linia medioclaviculara precordium hiperactiv boli cardiace cu supraincarcare de volum (sunt stanga dreapta): DSV, PCA palparea VD in epigastru dilatarea VD (semnul harzer) freamat senzatia de vibratie perceputa la palpare - Marginea superioara stanga a sternului stenoza pulmonara - Marginea superioara dreapta a sternului stenoza aortica

Examenul fizic - palparea Masurarea tensiunii arteriale:

obligatoriu la toti copii cu varsta peste 3 ani sub varsta de 3 ani in anumite conditii patologice obligatoriu, macar o data, la toate cele 4 membre sfigmomanometru cu coloana de mercur gold standard manseta corelata cu grosimea bratului se evita valorile fals crescute sau fals scazute valorile normale se apreciaza pe baza tabelelor corelate cu varsta, sexul si talia

Examenul fizic - auscultatia -

Se urmaresc: frecventa cardiaca si ritmul regulat/neregulat zgomotele cardiace: Z1 si Z2 suflurile sistolice si diastolice click-urile sistolice si diastolice

Examenul fizic - auscultatia Zgomotele cardiace: Zgomotul 1: - Reprezinta inchiderea valvelor mitrala si tricuspida - Se aude cel mai bine la apex si pe marginea stanga inferioara a sternului - Dedublarea Z1 bloc de ramura dreapta, b Ebstein

Examenul fizic - auscultatia Zgomotele cardiace: Zgomotul 2: - Reprezinta inchiderea valvelor aortica si pulmonara
- Dedublarea Z2 intensitatea si decalajul zgomotului de

inchidere a valvei pulmonare (P2) pe marginea superioara stanga a sternului comparativ cu intensitatea zgomotului de inchidere a valvei aortice (A2) pe marginea suprioara dreapta a sternului

Examenul fizic - auscultatia Dedublarea Z2 fiziologic in timpul respiratiei Dedublarea larga si fixa a Z2: DSA, stenoza pulmonara, BRD, regurgitare mitrala Dedublarea scurta: hipertensiune pulmonara(valvele pulmonare se inchid mai devreme), stenoza aortica (valvele aortice se inchid mai tarziu) Z2 unic: este prezenta o singura valva semilunara: atrezie aortica, atrezie pulmonara, trunchi arterial comun

Examenul fizic - auscultatia -

Zgomotul 3 - Sunet cu frecventa joasa - Perceptibil devreme in diastola (proto-diastolic) - Dat de umplerea rapida a ventriculilor - Se aude la apex sau marginea stanga inferioara a sternului

Examenul fizic - auscultatia -

Zgomotul 4 (zgomotul atrial): - Sunet cu frecventa joasa - Perceptibil tardiv in diastola (pre-sistolic) - Rar auzit la copil - Intotdeauna patologic situatii care scad complianta ventriculara

Examenul fizic - auscultatia -

Ritmul de galop: - Ritm rapid - Se aude Z1, Z2, Z3 si uneori Z4 - Intotdeauna patologic insuficienta cardiaca

Examenul fizic - auscultatia Click-urile cardiace: Click de ejectie imediat dupa Z1 debutul contractiei ventriculare se aude ca o dedublare a Z1 intensitate maxima pe marginea dreapta si stanga superioare a sternului Click mezo-sistolic prolaps de VM intensitate maxima la apex

Examenul fizic - auscultatia Suflul cardiac: intensitatea: Gradul 1 = abia se aude Gradul 2 = fin dar se aude usor Gradul 3 = potrivita de tare dar nu este insotit de freamat Gradul 4 = tare si este insotit de freamat Gradul 5 = se aude cu stetoscopul abia asezat pe torace Gradul 6 = se aude cu stetoscopul ridicat de pe torace

Examenul fizic - auscultatia Suflul cardiac: clasificarea: - Sistolic de ejectie, de regurgitare 1 - 6 grade de intensitate - Diastolic proto-diastolic, mezo-diastolic, pre-sistolic 1 4 grade de intensitate - Continuu

Examenul fizic - auscultatia Suflul sistolic de ejectie (de stenoza, crescendo-descrescendo):

- Exista un interval intre Z1 si debut - Se termina inaintea Z2

- Este date de trecerea sangelui printr-o valva semilunara

stenozata sau deformata sau de volum sanguin crescut care strabate o valva normala - Intensitate maxima sp II ic stang sau drept

Examenul fizic - auscultatia Suflul sistolic de regurgitare:

- Incepe odata cu Z1 - Caracter pan-sistolic sau holo-sistolic

- Este dat de regurgitarea sangelui dintr-o camera cu presiune

mare (VS in sistola) spre o camera cu presiune mai mica (AS sau VD) cat inca valvele semilunare sunt inca inchise - Apare in DSV, regurgitare VM, regurgitare VT

Examenul fizic - auscultatia Suflul cardiac: localizarea si intensitatea maxima: permite identificarea tipului de leziune cardiaca iradierea calitatea: uniform, ascutit, rugos

Examenul fizic - auscultatia Suflul proto- diastolic: - debuteaza imediat dupa Z2 - caracter descrescendo - Dat de incompetenta valvelor aortica sau pulmonara
- Suflul din IAo: ascutit, cu intensitate maxima sp III ic drept,

iradiaza la apex; se asociaza cu puls puternic - Suflul di IP: caracter ascutit, intensitate maxima sp III ic stang cu iradiere pe marginea stanga a sternului

Examenul fizic - auscultatia Suflul mezo - diastolic: - debuteaza cu Z3 - Tonalitate joasa - Dat de turbulenta prin valva mitrala sau tricuspida stenozata
- Suflul din SM: tonalitate joasa, intensitate maxima la apex; mai

apare in SM relativa, DSA PCA larg - Suflul din ST: tonaliate joasa, intensitate maxima la marginea inferioara stanga a sternului; se mai asociaza cu DSA, intoarcere venoasa pulmonara partial/total anormala

Examenul fizic - auscultatia -

Suflul pre-sistolic: - Apare tarziu in diastola - Este dat de fluxul de sange care strabate valvele atrioventriculare in timpul diastolei ventriculare - Este rezultatul contractiei atriale - Are tonalitate joasa

Examenul fizic - auscultatia -

Suflul continuu: - Incepe in sistola si se continua o parte/toata diastola - Se suprapune peste Z2 - Apare in: - conexiuni aorto-pulmonare sau arterio-venoase: PCA, fistula A-V, sunt sistemico-pulmonar chirurgical - tulburari ale circulatiei venoase - tulburari ale circulatiei arteriale: co Ao, stenoza pulmonara

Examenul fizic - auscultatia -

Suflul inocent (functional): - Nu exista leziuni cardiace - Se datoreaza diferitelor structuri cardiace - Frecventa 80% - Este accentuat de febra, agitatie, anemie - EKG, Rtg cord-pulmon si eco = normale

Examenul fizic - auscultatia Criterii de diferentiere a unui suflu inocent de un suflu patologic: 1. Simptome = + 2. Rtg: cardiomegalie, vascularizatie pulmonara anormala 3. ECG cu modificari 4. Suflu diastolic 5. Suflu sistolic de grad mare III/6 6. Cianoza 7. Puls anormal de puternic/slab 8. Click-uri cardiace anormale

Examenul fizic - auscultatia Alte sufluri: 1. Suflul venos: - este dat de turbulenta sangelui in venele jugulare - Caracter continuu - Dg diferential cu suflul din PCA 2. Suflul carotidian; - Suflu de ejectie proto-sistolic - Intensitate maxima in fosa supraclaviculara sau la nivelul aa carotide - Este dat de turbulenta sangelui in trunchiul brahio-cefalic sau Aa carotide