CURSUL IV FICATUL CA ORGAN

Ficatul ndeplinete numeroase funcii, dei este un organ distinct, multe dintre funciile sale aflndu-se n interrelaie. Acest fapt devine evident mai ales n disfunciile hepatice, cnd o mare parte din funciile ficatului sunt perturbate simultan. Funciile ficatului sunt: 1 filtrarea i depo!itarea sngelui" # metaboli!area carbohidrailor, a proteinelor, a lipidelor, a hormonilor i a substanelor chimice str$ine" % sinte!a bilei" & depo!itarea vitaminelor i a fierului i ' sinte!a factorilor de coagulare.

Anatomia funcional a ficatului

Ficatul este cel mai mare organ al corpului, repre!entnd apro(. #) din greutatea corporal$ sau n medie apro(. 1,' *g la adult. +nitatea funcional$ de ba!$ a ficatului este lobulul hepatic, care este o structur$ clilindric$ cu lungime de civa milimetri i daimetrul de ,,--# mm. Ficatul la om conine ntre ',.,,, i 1,,.,,, de lobuli individuali. .obulul hepatic este ccentrat n /urul unei vene centrale care drenea!$ n venele hepatice i apoi n vena cav$. .obulul propriu-!is este alc$tuit din numeroase lamele de celule hepatice dispuse radiar n /urul venei centrale asemenea spielor unei roi. Fiecare lamel$ hepatic$ are de regul$ # cordoane de celule, iar ntre cordoanele celulare se g$sesc canalicule biliare de domensiuni reduse, care drenea!$ n ductele biliare din septurile fibroase care separ$ lobulii hepatici adiaceni. .a nivelul septurilor e(ist$ mici venule portale care primesc snge predominant din circulaia venoas$ a tractului gastrointestinal pe calea venei porte. 0in aceste venule sngele este preluat de sinusoidele hepatice netede, ramificate, dispuse ntre lameleler hepatice i a/unge apoi n vena central$, astfel celulele hepatice sunt e(puse continuu sngelui venos portal. 1n septurile interlobulare e(ist$, de asemenea, arteriole hepatice, care asigur$ aportul de snge arterial la nivelul esuturilor septale dintre lobulii adiaceni i multe dintre arteriolele mici se vars$ direct n sinusoidele hepatice, cel mai frecvent n cele situate n prima treime a lungimii septurilor interlobulare. 2e lng$ celulele hepatice, sinusoidele venoase sunt m$rginite de alte dou$ tipuri de celule: 1 celulele endoteliale tipice i # celulele 3upffer mari 4denumite i celule reticuloendoteliale care sunt macrofage locale ce m$rginesc , sinusoidele i au capacitatea de a fagocita bacterii i alte substane str$ine a/unse n circulaia sinusoidal$ hepatic$. 5ndoteliul sinusoidelor pre!int$ pori e(trem de mari, unii dintre acetia putnd a/unge la un diametru de 1. 6ubendotelial, dispuse ntre celulele endoteliale i celulele hepatice, se afl$ spaii nguste denumite spaii 0isse sau spaii perisinusoidale, conectate la vasele limfatice din septurile interlobulare. 5(cesul de lichid din aceste spaii este deversat n limfatice. 2rin porii endoteliali mari, substanele plasmatice trec liber n spaiile 0isse. 1n aceste spaii pot difu!a liber cantit$i semnificative de proteine plasmatice.

Fluxul sanguin he atic ! asigu"at #e $ena he atic

o"t %i a"te"a

Ficatul pre!int$ un flu( sanguin crescut i o re!isten$ vascular$ sc$!ut$. +n volum de apro(. 1,', ml de snge a/unge din vena port$ n sinusoidele hepatice n fiecare min i un

volum adiional de %,, ml a/unge n sinusoidele din artera hepatic$, re!ultatul este un flu( mediu total de 1%', ml7min. Acesta repre!int$ #8) din debitul cardiac de repaus. 2resiunea n vena port$ la locul n care aceasta p$trunde n ficat este n medie de 9 mm:g, iar presiunea din vena hepatic$ la locul de emergen$ din ficat i pn$ la nivelul venei cave este n medie de apro(. o mm :g. Acest gradient redus de presiune de numai 9 mm :g indic$ re!istena n mod normal sc$!ut$ la flu( a sinusoidelor hepatice, mai ales dac$ se ine cont de faptul c$ 1%', ml de snge str$bat acest traseu n fiecare min. Ci"o&a he atic m"e%te semnificati$ "e&istena la fluxul sanguin ;nd celulele parenchimului hepatic sunt distruse, acestea sunt nlocuite prin esut de esut fibros, care se acumulea!$ n cele din urm$ n /urul vaselor de snge, alternd astfel flu(ul sanguin portal prin ficat. Acest proces patologic se numete ciro!$ hepatic$, care apare cel mai frecvent n urma alcoolismului, dar i dup$ ingestia de substane to(ice, precum tetraclorura de carbon, dup$ afeciuni virale cum ar fi hepatita infecioas$, n obstrucia ductelor biliare i n procesele infecioase ale ductelor biliare. 6istemul port poate fi uneori obstruat de c$tre un cheag de snge care se formea!$ n vena port$ sau la nivelul uneia din ramurile principale. <bstrucia brusc$ a circulaiei portale afectea!$ sever rentoarcerea sngelui provenit de la nivelul intestinului i al splinei c$tre sistemul port hepatic i n circulaia sistemic$, cu instalarea hipertensiunii portale i creterea presiunii capilarelor din peretele intestinal cu 1'-#, mm :g peste valoarea normal$. 0ecesul survine de regul$ n cteva ore din cau!a pierderii e(cesive de lichid din capilare n lumenul i n pereii intestinali.

Ficatul a"e "olul unui "e&e"$o" #e s'nge

Ficatul fiind un organ distensibil, cantit$i mari de snge pot fi depo!itate n vasele de sanguine ale ficatului. =olumul normal de snge al ficatului, inclu!nd att sngele din venele hepatice ct i sngele din sinusoidele hepatice, este de apro(. &', ml sau aproape 1,) din volumul sanguin total din organism. ;nd presiunea crescut$ din atriul drept determin$ creterea retrograd$ a presiunii la nivel hepatic, ficatul se m$rete astfel nct ,,'-1 l de snge este stocat suplimentar n venele i sinusoidele hepatice. Acest fenomen se produce mai ales n insuficiena cardiac$ nsoit$ de congestie periferic$. Ficatul este un organ venos mare, distensibil, care poate avea rolul unui re!ervor de snge cnd e(ist$ surplus de snge i poate furni!a snge suplimentar cnd volumul sngelui circulant este redus.

Ficatul "e&int un flux limfatic foa"te c"escut

0eorece porii sinusoidelor hepatice sunt foarte permeabili i permit pasa/ul instantaneu att al lichidului ct i al proteinelor n spaiile 0isse, drena/ul limfatic al ficatului are de regul$ o concentraie proteic$ de apro(. > g7dl 4uor inferioar$ concentraiei plasmatice a proteinelor . 0e asemenea, permeabilitatea crescut$ a epiteliului sinusoidelor hepatice facilitea!$ formarea unor cantit$i mari de limf$. 2rin urmare, aproape /um$tate din cantitatea total$ de limf$ produs$ n organism n condiii de repaus provine din ficat. ("esiunile c"escute )n sistemul $ascula" he atic ot #ete"mina t"anssu#a"ea lichi#ului #in ficat %i ca ila"ele o"tale )n ca$itatea a*#ominal ! instala"ea ascitei ;nd presiunea din venele hepatice crete cu doar %-8 mm :g peste valoarea normal$, cantit$i e(cesive de lichid ncep s$ t!ranssude!e n limf$ i s$ difu!e!e prin suprafaa e(terioar$ a capsulei hepatice direct n cavitatea abdominal$. Acest lichid este apro(plasm$

pur$, coninnd -,-9,) din cantitatea de proteine plasmatice. .a presiuni ale venei cave de 1,-1' mm :g, flu(ul hepatic de limf$ crete la o valoare de pn$ la #, de ori mai mare dect valoarea normal$, iar ?difu!iunea@ la nivelul suprafeei ficatului poate fi att de marcat$ nct determin$ acumularea unor cantit$i mari de lichid n cavitatea abdominal$, fenomen denumit ascit$. Alocarea circulaiei portale prin ficat determin$, de asemenea, creterea presiunii capilare n ntregul sistem port al tractului gastrointestinal, cu apariia edemului peretelui digestiv i transudarea lichidului prin seroasa intestinului n cavitatea abdominal$ 4contribuie la instalarea ascitei .

Regla"ea masei he atice ! "ocesul #e "egene"a"e

Ficatul posed$ capacitatea de a se regenera n urma unei pierderi semnificative de esut hepatic fie prin hepatectomie parial$, fie prin le!iuni hepatice acute, att timp ct le!iunea nu este nsoit$ de infecie viral$ sau de inflamaie. :epatectomia parial$, prin care se poate ndep$rta pn$ la 8,) din masa ficatului, determin$ m$rirea lobilor restani i revenirea ficatului la dimensiunea iniial$. Begenerarea este rapid$ i durea!$ '-8 !ile la obolan. 1n timpul regener$rii hepatice, se estimea!$ c$ hepatocitele se divid o dat$ sau de dou$ ori i dup$ revenitrea ficatului la dimensiunea i volumul iniiale, hepatocitele revin la starea normal$ de repaus. ;ontrolul regener$rii rapide a ficatului este incomplet elucidat, dar factorul de cretere a hepatocitelor 4:CF pare s$ /oace un rol important n inducerea divi!iunii i creterii celulelor hepatice. :CF este produs de c$tre celulele me!enchimale din ficat i din alte esuturi, dar nu de c$tre hepatocite. Divelurile sanguine de :CF cresc de peste #, de ori dup$ hepatectomie, dar efectele mitogene apar de regul$ doar la nivelul ficatului n urma operaiei chirurgicale, sugernd c$ :CF ar putea fi activat doar n organul afectat. Ali factori de cretere, n special factorul de cretere epidermic$ i unele cito*ine cum ar fi factorul de necro!$ tumoral$ 4EDF i F.-> pot fi, de asemenea, implicate n stimularea regener$rii celulelor hepatice. 0up$ restabilirea dimensiunii iniiale a ficatului, procesul divi!iunii celulare hepatice se ncheie 4factorii implicai nu sunt nc$ pe deplin elucidai , dar factorul de transformare a creterii, o cito*in$ secretat$ de celulele hepatice, este un inhibitor puternic al prolifer$rii celulelor hepatice 4se presupune c$ repre!int$ stimulul principal al finali!$rii regener$rii hepatice. 1n afeciunile hepatice asociate cu fibro!$, inflamaie sau infecii virale, procesul de regenerare hepatic$ este afectat sever, iar funcia hepatic$ se deteriorea!$.

Rolul mac"ofagelo" he atice

2e parcursul str$baterii capilarelor intestinului, n snge a/ung numeroase bacterii de la nivelul intestinului. 2relevarea unei probe de snge de la nivelul venei porte 4naintea p$trunderii acesteia n ficat i efectuarea de culturi duce la de!voltarea de bacili, n timp ce de!voltarea de bacili din sngele recoltat din circulaia sistemic$ este e(trem de rar$. ;elulele 3upffer, cu rol fagocitar dispuse n pereii sinusurilor venoase hepatice, au demonstrat c$ purific$ eficient sngele pe m$sur$ ce acesta str$bate sinusurile.

Funciile meta*olice ale ficatului

Ficatul este constituit dintr-un num$r mare de celule cu reactivitate chimic$, care pre!int$ o rat$ metabolic$ crescut$, transfernd substraturi i energie dintr-un sistem

metabolic ntr-altul prelucrnd i sinteti!nd numeroase substane care sunt ulterior transportate spre alte p$ri ale organismului, ndeplinind multiple alte funcii metabolice.

+eta*olismul ca"*ohi#"ailo"
1n metabolismul carbohidrailor, ficatul ndeplinete urm$toarele funcii: 1 depo!itarea unor cantit$i mari de glicogen" # conversia galacto!ei i a fructo!ei n gluco!$" % gluconeogene!a" & formarea multor compui chimici din produii intermediari ai metabolismului carbohidrailor. Ficatul deine un rol important n meninerea concentraiilor plasmatice normale ale gluco!ei. 0epo!itarea glicogenului permite ficatului s$ elimine din snge surplusul de gluco!$, s$ l stoche!e i ulterior s$ l repun$ n circulaie cnd concentraia sanguin$ de gluco!$ ncepe s$ scad$ prea mult 4funcia hepatic$ de tamponare a gluco!ei . .a un individ cu disfuncie hepatic$ sever$, concentraiile plasmatice ale gluco!ei dup$ o mas$ bogat$ n carbohidrai pot crete de dou$ ori sau de trei ori comparativ cu persoanele cu funcie hepatic$ normal$. Cluconeogene!a hepatic$ este important$ pentru meninerea concentraiei sanguine normale de gluco!$, deoarece gluconeogene!a se produce n mare m$sur$ cnd concentraia gluco!ei acade sub valorile normale. 1ntr-o astfel de situaie, cantit$i mari de aminoaci!i i glicerol provenit din trigliceride sunt convertite n gluco!$, contribuind astfel la meninerea unei concentraii plasmatice relativ normal$ de gluco!$.

+eta*olismul li i#ic
Ficatul este r$spun!$tor de o mare parte a metabolismului lipidic. 0ei ma/oritatea celulelor organismului metaboli!ea!$ lipide, anumite reacii ale metabolismului lipidic au loc numai n ficat. Funciile specifice ale ficatului n metabolismul lipidic sunt urm$toarele: 1 o(idarea aci!ilor grai pentru a dega/a energie necesar$ altor funcii ale organismului" # sinte!a unor camtit$i mari de colesterol, fosfolipide i cele mai multe dintre lipoproteine" % sinte!a lipidelor din proteine i carbohidrai. 2entru a re!ulta energie din lipidele neutre, acestea trebuie iniial scindate n glicerol i aci!i grai, care la rndul lor sunt scindai prin beta-o(idare n radicali acetil cu doi atomi de carbon care formea!$ acetil coen!im$ A 4acetil-;oA ce p$trunde n ciclul acidului citric i este o(idat$ elibernd cantit$i foarte mari de energie. Aeta-o(idarea se poate desf$ura n toate celulele organismului, cu predilecie i cu ritm susinut la nivelul celulelor hepatice. Ficatul nu poate utili!a toat$ cantitatea de acetil-;oA format$, aceasta poate fi transformat$ prin condenasarea a dou$ molecule de acetil-;oA n acid acetoacetic 4cu solubilitate nalt$ care trece din celulele hepatice n lichidul e(tracelular, transportat ulterior la nivelul ntregului organism i absorbit de esuturi. Gesuturile vor reconverti acidul acetoacetic n acetil-;oA pe care o o(idea!$. Apro(. -,) din colesterolul sinteti!at n ficat este convertit n s$ruri biliare, care sunt secretate prin bil$" restul este transportat sub form$ de lipoproteine prin snge c$tre celulele tuturor esuturilor din organism. Fosfolipidele sunt sinteti!ate n ficat i transportate sub form$ de lipoproteine. Att colesterolul ct i fosfolipidele sunt utili!ate de c$tre celule pentru a forma membrane, structuri intracelulare i multe alte substane chimice cu roluri importante n funcia celulelor. 6inte!a lipidelor din carbohidrai i proteine se desf$oar$ aproape n ntregime la nivel hepatic. 0up$ ce sunt sinteti!ate la nivel hepatic, lipidele sunt transportate sub form$ de lipoproteine pentru a fi depo!itate n esutul adipos.

+eta*olismul "oteic
<rganismul nu se poate lipsi de contribuia hepatic$ la metabolismul proteic mai mult de cteva !ile f$r$ a se produce decesul. ;ele mai importante funcii ale ficatului n metabolismul proteic sunt urm$toarele: 1 de!aminarea aminoaci!ilor # producerea ureei pentru eliminarea amoniacului din lichidele organismului % sinte!a proteinelor plasmatice & conversiile reciproce ntre diferiii amonoaci!i i sinte!a altor compui din aminoaci!i. 0e!aminarea aminoaci!ilor este necesar$ naintea utili!$rii acestora n scop energetic sau a convertirii acestora n carbohidrai sau lipide. 1n mic$ m$sur$, de!aminarea poate avea loc i la nivelul altor esuturi ale organismului, mai ales n rinichi, dar este mult mai puin important$ comparativ cu de!aminarea hepatic$ a aminoaci!ilor. Formarea ureei de c$tre ficat ndep$rtea!$ amoniacul din lichidele organismului. cantit$i mari de amoniac re!ult$ n urma procesului de de!aminare, iar cantit$i suplimentare sunt produse permanent de c$tre bacterii la nivel intestinal i sunt apoi adsorbite n snge. 0ac$ ficatul nu produce uree, concentraia plasmatic$ de amoniac crete rapid i se instalea!$ coma hepatic$ i decesul. Eoate proteinele plasmatice, e(ceptnd o parte a gamaglobulinelor sunt sinteti!ate de celulele hepatice. Aceasta repre!int$ apro(. 9,) din totalul proteinelor plasmatice. Bestul gamaglobulinelor este alc$tuit din anticorpii produi n principal de c$tre celulele plasmatice ale esutului limfoid din organism. Ficatul poate sinteti!a proteine plasmatice la o rat$ ma(im$ de 1'-', g7!i. ;hiar dac$ din organism se pierde /um$tate din proteinele plasmatice, depleia va putea fi compensat$ n decurs de 1-# s$pt. 0epleia proteinelor plasmatice induce rapid mito!a celulelor hepatice i creterea n dimensiuni a ficatului, aceste efecte sunt legate de producia rapid$ de proteine plasmatice pn$ la restabilirea valorii normale a concentraiei plasmatice. 1n ca!ul unei afeciuni hepatice cronice 4e(. ciro!a , proteinele plasmatice cum este albumina, pot atinge valori foarte sc$!ute, determinnd edem generali!at i ascit$. +na dintre cele mai importante funcii ale ficatului este capacitatea de a sinteti!a anumii aminoaci!i i de a sinteti!a ali compui chimici din aminoaci!i. Eoi aminoaci!ii neeseniali pot fi sinteti!ai n ficat.

Alte funcii meta*olice ale ficatului

Ficatul "e "e&int un #e o&it ent"u $itamine Ficatul pre!int$ o predilecie pentru depo!itarea vitaminelor, repre!int$ o surs$ pentru anumite vitamine. =itamina stocat$ n cea mai mare cantitate la nivel hepatic este vitamina A, n mod normal sunt depo!itate i cantit$i mari de vitamina 0 i vitamina A1#. Ficatul #e o&itea& fie"ul su* fo"m #e fe"itin 5(ceptnd fierul din hemoglobin$, cea mai mare cantitate de fier din organism se g$sete depo!itat$ n ficat sub form$ de feritin$. ;elulele hepatice posed$ cantit$i mari de apoferitin$, capabil$ s$ se combine reversibil cu fierul. ;nd e(ist$ fier n cantit$i e(cedentare la nivelul lichidelor organismului, acesta se combin$ cu apoferitina formnd feritin$ depo!itat sub aceast$ form$ n celulele hepatice pn$ devine necesar. ;nd fierul din lichidele circulante ale organismului atinge niveluri sc$!ute, feritina eliverea!$ fier. 6istemul hepatic apoferitin$-feritin$ acionea!$ ca un sistem tampon al fierului sanguin, precum i ca un mediu de depo!it al fierului.

Ficatul "o#uce o ma"e a"te #in su*stanele sanguine cu "ol )n coagula"e 6ubstanele produse n ficat care sunt utile n procesul de coagulare includ fibrinogenul, protrombina, globulina, acceleratoare, Factorul =FF i ali factori importani. 2re!ena vitaminei 3 este necesar$ n procesele metabolice hepatice de formare a unor substane, n special protrombina i Factorii =FF, FH i H. 1n absena vitaminei 3, concentraiile acstor vitamine scad, ceea ce impiedic$ producerea coagul$rii. Ficatul elimin sau exc"et me#icamente, ho"moni %i alte su*stane Ficatul este capabil s$ deto(ifice sau s$ e(crete prin bil$ medicamente 4e(. sulfonamid$, penicilin$, ampicilin$, eritromicin$, etc. . +nii hormoni secretai de glandele endocrine sunt fie alterai chimic, fie e(cretai ca atare de c$tre ficat 4e(. toro(ina i practic toi hormonii steroidieni 4e(. estrogen, corti!ol, aldosteron . .e!iunile hepatice pot conduce la acumularea n e(ces a unuia sau a mai multor hormoni n lichidele organismului i n acest fel la o activitate e(agerat$ a sistemelor hormonale. +na dintre principalele c$i de e(creie a calciului din organism este repre!entat$ de secreia hepatic$ n bil$ care a/unge ulterior n intestine i este eliminat$ prin fecale.

-ete"mina"ea *ili"u*inei ca meto# #e #iagnostic

Formarea bilei de c$tre ficat i rolul s$rurilor biliare n procesele de digestie i absorbie de la nivelul tractului gastrointestinal. 1n plus multe substane sunt e(cretate prin bil$, apoi sunt eliminate prin fecale. +na dintre aceste substane este bilirubina, un pigment galben-ver!ui. Ailirubina constituie unul dintre produii finali importani ai degrad$rii hemoglobinei. Ailirubina repre!int$ un instrument e(trem de util n diagnosticul afeciunilor hemolitice i a diverselor tipuri de afeciuni hepatice. ;nd eritrocitele i-au dep$it durata de via$ 4n medie 1#, de !ile i au devenit prea fragile pentru a putea r$mne n circulaie, membrana eritrocitului se rupe, iar hemoglobina eliberat$ este fagocitat$ de macrofagele tisulare 4sistemul reticuloendotelial de la nivelul ntregului organism. :emoglobina este iniial scindat$ n globin$ i hem, iar din nucleul hematic se eliberea!$: 1 fier liber, transportat prin snge de c$tre transferin$ i # o caten$ liniar$ cu patru nuclei pirolici, repre!entnd substratul din care, n final re!ult$ bilirubina. 2rima substan$ sinteti!at$ este biliverdina, redus$ rapid n bilirubin$ liber$, care este eliminat$ progresiv din macrofage n plasm$. Ailirubina liber$ se combin$ imediat cu albumina plasmatic$ i sub aceast$ form$ este transportat$ prin snge i lichidul interstiial. 1n forma legat$ de proteina plasmatic$, aceast$ bilirubin$ este denumit$ bilirubin$ liber$ pentru a se putea deosebi de bilirubina con/ugat$. Ailirubina liber$ este absorbit$ prin membrana celulelor hepatice. 2$trun!nd n interiorul celulelor hepatice, bilirubina este eliberat$ din leg$turile cu albumina plasmatic$ i la scurt timp dup$ aceea este con/ugat$ n proporie de apro(. -,) cu acid glucuronic formnd bilirubin$ glucuronat, n proporie de 1,) cu sulfat formnd bilirubina sulfat i n proporie de apro(imativ 1,) cu multe alte substane. 6ub aceste forme, bilirubina este e(cretat$ din hepatocite printr-un proces de transport activ n canaliculele biliare, apoi n intestin. Fo"ma"ea u"o*ilinogenului

<dat$ a/uns$ n intestin apro(. I din bilirubina con/ugat$ este convertit$ sub aciunea bacteriilor n urobilinogen, care pre!int$ solubilitate nalt$. < parte a urobilinogenului este reabsorbit$ prin mucoasa intestinal$ napoi n torentul circulator. ;ea mai mare parte din aceast$ cantitate este ree(cretat$ de c$tre ficat n tubul digestiv, apro(. ') este e(cretat$ prin rinichi n urin$. 0up$ contactul urinei cu aerul, urobilinogenul este o(idat n urobilin$" n mod alternativ, n fecale, este degradat i o(idat pentru a forma stercobilin$.

Icte"ul ! excesul #e *ili"u*in )n lichi#ul ext"acelula"

Fcterul nseamn$ coloraia galben$ a tegumentelor i esuturilor profunde. ;au!a icterului este acumularea unor cantit$i mari de bilirubin$ n lichidele e(tracelulare fie c$ este vorba de bilirubin$ liber$ sau de bilirubin$ con/ugat$. ;oncentraia plasmatic$ normal$ a bilirubinei, constnd aproape n ntregime din bilirubin$ liber$ este n medie de ,,' mg7dl de plasm$. 1n anumite situaii patologice, aceasta poate crete pn$ la &, mg7dl, poate fi alc$tuit$ n cea mai mare parte din bilirubin$ con/ugat$. Fcterul se manifest$ la nivelul tegumentului cnd concentraia bilirubinei crete de % ori fa$ de valoarea normal$. ;au!ele frecvente ale icterului sunt: 1 distrugerea crescut$ de eritrocite, cu eliberare rapid$ de bilirubin$ n snge i # obstrucia ductelor biliare sau le!area celulelor hepatice nct nici cantitatea normal$ de bilirubin$ nu pot fi e(cretat$ n tractul gastrointestinal. Aceste dou$ tipuri de icter poart$ numele de icter hemolitic i respectiv icter obstructiv. Icte"ul hemolitic este "o#us #e hemoli&a e"it"ocitelo" 1n icterul hemolitic, eritrocitele sunt hemoli!ate mult prea rapid, iar celulele hepatice nu pot e(creta bilirubina n acelai ritm. ;oncentraia plasmatic$ a bilirubinei libere va crete la niveluri mai mari dect cele normale. Asem$n$tor, rata de formare a urobilinogenului la nivelul intestinului este, de asemenea, crescut$, iar cea mai mare parte a acestuia este absorbit$ n snge i e(cretat$ ulterior prin urin$. Icte"ul o*st"ucti$ este "o#us "in o*st"ucia #uctelo" *ilia"e sau "in afecta"ea he atic. 1n icterul obstructiv, produs fie prin obstrucia ductelor biliare 4apare cnd un calcul biliar sau o tumor$ malign$ blochea!$ canalul biliar comun , fie prin le!area celulelor hepatice 4apare n hepatit$ , rata de formare a bilirubinei este normal$, ns$ bilirubina format$ nu poate trece din snge n intestin. Ailirubina liber$ p$trunde n celulele hepatice, fiind con/ugat$. Ailirubina con/ugat$ a/unge n snge 4probabil prin ruperea canaliculelor biliare i prin eliminarea bilei direct n limfa care p$r$sete ficatul. ;ea mai mare parte a bilirubinei plasmatice este de tip con/ugat, n defavoarea tipului liber. -iagnosticul #ife"enial )nt"e icte"ul hemolitic %i icte"ul o*st"ucti$ 2entru a deosebi bilirubina liber$ de bilirubina con/ugat$ din plasm$, se pot folosi teste biochimice de laborator 1n icterul hemolitic, aproape toat$ bilirubina este sub form$ liber$" n icterul obstructiv, bilirubina se g$sete sub form$ con/ugat$. ;nd obstrucia flu(ului biliar este complet$, bilirubina nu mai a/unge la nivelul intestinului pentru a fi transformat$ n urobilinogen de c$tre bacterii, astfel n snge nu se mai reabsoarbe urobilinogen i nici nu mai este e(cretat prin rinichi n urin$. 1n icterul obstructiv,

urobilinogenul urinar este normal, iar scaunele pre!int$ culoare g$lbuie din cau!a absenei stercobilinei i a altor pigmeni biliari. 1n icterul obstructiv sever, n urin$ apar cantit$i semnificative de bilirubin$ con/ugat$. Acest lucru poate fi demonstrat prin simpla agitare a probei de urin$, urmat$ de apariia unui aspect spumos de culoare galben intens.

/nt"e*"i #in Cu"sul IV

1. Funciile metabolice ale ficatului ---