Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Suportul vital avansat (SVA): SVB Administrarea de medicamente Defibrilarea Msuri postoprire cardiac
SVB
SVA
DEFIBRILAREA
F8
Defibirilarea
Folosirea DEA vs. Defibrilatorul manual n spital Dou studii: o rat a supravieuirii la externare mai mare la pacienii la care s-a uilizat DEA vs. defibrilatoarele manuale. DEA ar trebui utilizate in spitale in vederea facilitrii defibrilrii rapide (ivlul fiind mai puin de 3 minute de la colaps), mai ales in zonele unde personalul medical nu este instruit s recunoasca ritmul cardiac sau unde defibrilatoarele nu sunt folosite frecvent. Administrarea primului soc in primele trei minute de la colaps oriunde in spital. Spitalele ar trebui s monitorizeze intervalul colapsprimul oc i rezultatul resuscitrii.
F11
Defibrilarea manual
FV/TV diagnosticate dup ECG i semne de stop cardiac Selectai nivelul corect de energie ncrcai padelele dup ce au fost aplicate pe toracele pacientului Strigai atenie Verificarea vizual a zonei Verificarea monitorului Aplicarea ocului
F12
Defibrilatoarele bifazice
Necesit mai puin energie pentru defibrilare au condensatoare i baterii mai mici sunt mai uoare i mai comod de transportat ocurile bifazice < 200 J aplicate n mod repetat au o rat mai mare de succes n ncetarea FV/TV dect ocurile monofazice sporite
F13
Defibrilatoarele electrice
Monofazice
F14
Bifazice
Gt
Vena jugular extern
Rezumat
Dac avei la ndemn o canul venoas periferic funcional, folosii-o de la nceput Venele centrale reprezint cea mai bun alegere, dac situaia permite, dar fii ateni la complicaii Calea endotraheal poate fi folosit cu ajustarea corespunztoare a dozelor
Vena jugular intern dreapt Artera carotid comun dreapt Cartilajul tiroidian
MEDICAIA RESUSCITRII
H19
E21
N22
Obiective
S nelegem: Necesitatea de a continua resuscitarea i dup restabilirea circulaiei spontane Necesitatea monitorizrii i a investigaiilor Facilitarea transferului pacienilor Stabilirea prognosticului
N23
N24
Tratamentul postresuscitare
Scopuri: Asigurarea unei funcii cerebrale normale Meninerea unui ritm cardiac stabil Asigurarea unei perfuzii tisulare adecvate
N25
Resuscitarea continu
N27
Resuscitarea continu
Circulaia
Scop: meninerea ritmului sinusal normal i a unui debit cardiac adecvat pentru perfuzarea organelor vitale
N28
Circulaia
Pulsul i tensiunea arterial Circulaia periferic Insuficien ventricular dreapt distensia venelor gtului Insuficien ventricular stng edem pulmonar Msurarea PVC +/- presiunea din artera pulmonar
N29
Resuscitarea continu
Investigaii neurologice
N30
N31
N33
Medicatia postresuscitare
Bolusuri i.v. (xilina, adrenalina, miorelaxante, sedative) Seringa automata dilutia substantelor de administrat intr-un volum limitat de 50ml (doza/ora) Infuzomat dilutia substantei de administrat intr-un volum de 250-500ml (doza/ora) Titrare libera la numarul de picaturi din punga de perfuzie
N34
Transportul pacientului
Scop: transportul pacientului n condiii de siguran, din locul efecturii resuscitrii ntr-un loc n care i se poate acorda ngrijire permanent (terapie intensiv)
N35
Transportul pacientului
Consultarea echipei medicale care va primi pacientul Fixarea canulelor, drenurilor i canulelor Verificarea tuburilor de drenaj toracic Monitorizarea cardiac Fiele pacientului Evaluarea strii pacientului nainte de plecare
N36
Tulburri de reperfuzie:
aritmii miocard ocat (myocardial stunning)
N37
N38
Prognostic
Lipsa semnelor de ameliorare a statusului neurologic n primele ore dup resuscitare Proteina S-100 Poteniale evocate somatosenzoriale absente Prognostic slab, la 72 de ore, n caz de: lips a reflexului pupilar la lumin lips a reaciei la durere
N39
MOARTEA CEREBRALA. TERAPIA INTENSIVA A DONATORULUI AFLAT IN MOARTE CEREBRALA. TERAPIA INTENSIVA A PACIENTULUI RESUSCITAT
Creierul unui pacient diagnosticat n MOARTE CEREBRAL este un organ care i-a pierdut toate funciile neurologice intrinseci. O scurt perioad de timp persist funcia neuroendocrin i un grad redus de activitate metabolic cerebral datorat persistenei activitii metabolismului bazal al unor grupuri de neuroni Creierul continu s consume oxigen i cantiti reduse de glucoz
Oprirea circulaiei cerebrale Absena activitii bioelectrice n sistemul nervos central (EEG izoelectric)
FAZA 1
hiperdinamicaFURTUNA CATECOLAMINICA
FAZA 2
COLAPS CARDIOVASCULAR hipotensiune ca urmare a pierderii tonusului simpatiC AV nu mai raspunde la atropina
endocrine)
Absenta reflexelor de trunchi cerebral Apnee Evaluarea pacientului repetata la 6 ore cu mentinerea diagnosticului Teste aditionale paraclinice atunci cand examinarea clinica nu este concludenta
Academia Americana de Neurologie -1995
Important
Diagnosticul de moarte cerebral se face de o echip medical complet independent de medicul curant, de coordonatorul de transplant sau de echipa de prelevare.
Examinarea clinic pentru evidenierea reflexelor de trunchi cerebral i paraclinica EEG este obigatorie i se face la un interval de minim 6 ore pentru un adult i 12 ore pentru un copil
Important
Diagnosticul de moarte cerebrala este un diagnostic clinic la care insa nu ne putem gandi decat dupa stabilirea unei etiologii clare a leziunii neurologice, suficiente pentru a explica pierderea ireversibila a functiilor intregului creier. Pentru diagnosticul de importante:
1. Diagnostic de leziune
cunoscuta si ireversibila sau necunoscuta dar la care sau eliminat cauzele reversibile
sunt
Definitie
Conceptul de moarte cerebral este diferit n funcie de legislaia rii
Absena ireversibil a funiei neurologice (la nivelul emisferelor cerebrale i a trunchiului cerebral)
Criterii clinice -evaluarea activitatii trunchiului cerebral Criterii paraclinice-evaluarea activitatii emisferei cerebrale
Intoxicatii
cand toxicul este cunoscut , dar nu poate fi depistat-se urmareste pacientul pe o perioada de timp de 4 ori T1/2 al substantei daca drogul nu este cunoscut, dar exista o suspiciune ferma, se urmaresc timp de 48 de ore reflexele de trunchi cerebraldaca sunt absente, se practica teste de confirmare
2. DIAGNOSTICUL CLINIC
Stare de coma Abolirea reflexelor de trunchi cerebral Lipsa respiratiei spontane
Starea de coma
PROFUNDA, FLASCA, AREACTIVA
Nu aspect de decerebrare (in extensie) sau decorticare (flexie) Atentie la reflexele spinale !
Tuse (nv X)
deglutitie, voma (nv IX), lacrimare absenta miscarilor oculare spontane/provocate pupile in pozitie intermediara/midriatice Absenta miscarilor faciale spontane sau provocate (nv VII) Absenta miscarilor spontane sau la stimuli durerosi la nivelul corpului Absenta raspunsului la atropina (0,04mg/kg) (nv X)
Interpretare
Pozitiv - absenta miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mmHg Negativ - aparitia miscarilor respiratorii la PaCO2>60 mm Hg testul poate fi repetat Aparitia instabilitatii cardiovasculare: TA<90 mmHg desaturare aritmii Neconcludent: nu apar miscari respiratorii PaCO2<60 mmHg ,fara instabilitate hemodinamica marcata pana la 10 min
ANEXA NR. 3 PROTOCOL DE DECLARARE A MORII CEREBRALE Numele donatorului:_______________________________________vrsta:__________ F.O. nr.___________ Cauza morii cerebrale:__________________________________ Debutul comei: Data:_____________ Ora:_________
EXAMEN NEUROLOGIC
2) Reflex cornean
3) Reflex de vom
4) Relex de tuse
5) Rspuns motor n aria nervilor cranieni (a se apsa patul unghial, antul nazo-genian i zona supraciliar) 7) Reflex oculo-vestibular (deviaia conjugat a privirii cnd se irig conductul auditiv extern cu 50 ml. ap la 4 C. Trebuie s te asiguri n prealabil de integritatea timpanului) 8) Evaluarea respiraiei spontane: - prezena micrilor respiratorii spontane
- testul de apnee: se preoxigeneaza pacientul timp de 10 min cu oxigen 100% se realizeaz gazometria: PaCO2 bazal trebuie s fie 36-40 mmHg. se deconecteaz pacientul de la ventilator timp de 10 min. Se menine sonda de oxigen cu un debit de 6-12 l/min pe sonda endotraheal se realizeaz din nou gazometria: PaCO2 trebuie s fie minim 60 mmHg la sfritul perioadei de deconectare
- prezena micrilor respiratorii spontane
In ROMNIA
CONFIRMAREA MORTII CEREBRALE-legea prelevarii si transplantului de tesuturi si organe umane CLINIC TESTUL DE APNEE EEG
Cele 3 examene care confirm moartea cerebral se repet la un interval de cel puin 6 ore pentru aduli. Pentru copii, intervalul este de 48 ore pentru nou-nscutul cu vrsta ntre 7 zile - 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vrsta ntre 2 luni - 2 ani i 2 ore pentru copilul cu vrsta ntre 2-7 ani. Pentru copiii cu vrsta peste 7 ani, intervalul este acelai ca la aduli. La nou-nscutul cu vrsta mai mic de 7 zile nu se declar moartea cerebral.
Monitorizare
Determinare grup sangvin si Rh Teste de laborator efectuate in dinamica:
Hemoleucograma completa Gaze sangvine Ionograma serica si urinar Lactat seric Uree, creatinina serica si urinare Teste hepatice (transaminaze, bilirubina, GGT, proteine, albumine, teste de coagulare, glicemie Amilaze, lipaza
Monitorizare
Teste virusologice : HIV, Ag HBV, Ac anti HVC, CMV, VDRL, toxoplasma, herpex simplex Teste cross-match: compatibilitate donor- recipient Monitorizare non-invaziva:
EKG, TA, pulsoximetrie, temperatura, capnografie, aspirat gastric ,diureza orara, ecografie transesofagiana
Monitorizare invaziva:
TAM, PVC, SVO2, PAP (optional) Indicatii de cateterizare AP: FE 40%, necesar crescut de inotrope, doze crescatoae de vasoactive Angiografie coronariana- (transplantare cord) Biopsie hepatica cazuri selectionate
Evaluari specifice
Potential donator de rinichi: Potential donator de ficat:
examen biochimic al urinei, uree si creatinina serica echografie renala teste functionale hepatice echografie hepatica(aspect, dimensiuni VP, CBIH, coledoc)
lipaze ,amilaze serice,glicemie echografie
Mentinerea hemodinamicii
faza de colaps cardiovascular hipotensiune
Peste 80% din potentialii donatori au hTA
Hipotensiunea arteriala-cauze
Distructia centrului vasomotor pontin vasodilatatie periferica Soc hipovolemic:
diabet insipid hipovolemie initiala/iatrogena(trat edemului cerebral) diureza osmotica (hiperglicemie) pierderi lichidiene insensibile
Mentinerea hemodinamicii
Scop:
Mentinerea euvolemiei Mentinerea TA, DC
Terapie :
Lichide Vasopresoare si inotrope Corectarea cauzelor reversibile
Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII 1. Terapie volemica cristaloide, solutii semimolare si coloide
Scop:
TAM 70 mmHg TAS 100 mmHg PVC 6-10 mmHg POCP 8-12 mm Hg, SVO2 60% AV -60-100/min ,ritm sinusal IC 2,4 l/min/m2 Debit urinar orar 1ml/kg c In caz de pierderi sangvine transfuzie - Ht 30%( Hb=8-10 mg/dl)
Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPOTENSIUNII
2. VASOACTIVE SI IOTROPE NORADRENALINA 0,05-0,5g/kg/min
prima optiune
Mentinerea hemodinamicii
TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII
Apare in momentul angajarii creierului inaintea de moartea cerebrala propriuzisa (reflex Cushing) dat hipersimpaticotoniei de sc durata Tratament cu -blocante cu durata scurta de actiune (esmolol) Instituire trat la val TAS160 mm Hg, TAM 90 mmHg
Mentinerea hemodinamicii
TULBURARI DE RITM
Trat: corectare cauze (tulburari electrolitice, hipovolemie, hipotermie, hipoxie, ischemie miocardica, exces CA) Amiodarona- pt cele supraventriculare Xilina- cele ventriculare AT!!! Bradicardia nu raspunde la atropina (abolire tonus vagal)
Mentinerea temperaturii
FIZPAT: Distrugerea centrului hipotalamic al termoreglarii imposibilitatea compensarii pierderilor de caldura cu
HIPOTERMIE Consecinte: vasocostrictie, depresie miocardica, aritmii tulburari de coagulare tulburari hidroelectrolitice prin inhibitia pompei de Na-K scaderea activitatii enzimatice deplasarea la stanga a curbei de disociere a oxiHb scaderea filtrarii glomerulare si a capacitatii rinichiului de a mentine gradientele de concentratie tubulara- POLIURIE
Mentinerea temperaturii
Trat: important este mentinerea temperaturii peste 35 incalzire externa(folii,paturi cu aer cald) incalzirea lichidelor perfuzate umidifierea si incalzirea gazelor respiratorii cresterea temperaturii ambientale
Steroizii -cresc functionalitatea si supravietuirea graftului -imbunatatesc oxigenarea tisulara -atenueaza efectul citokinelor proinflamatorii eliberate drept consecinta a mortii cerebrale -imbunatatesc functia cardiaca posttransplant
Tratament
administrarea preparatelor sintetice de ADH la diureza > 5 ml/kgc/h pana la obtinerea unei diureze in jur de 1-2 ml/kgc/h si D>1005, Na<155
la 8-12 ore
-vasopresina titrat in perfuzie cont -desmopresina in instilatii nazale, im, po, sc sau iv
administrarea de sol. glucozate eliberarea de catecolamine endogene hipotermie tratament corticosteroid Rezistenta la insulina administrarea exogena de catecolamine Tratament
diureza
osmotica,
HIPERNATREMIA
Corectare la val mai mari de 150 mEq/l
HIPOPOTASEMIA
corectare la val mai mici de 2 mEq/l sau cand apar tulb de ritm importante
ACIDOZA METABOLICA
Mentinerea lactat mai mic de 1,5 mmol/l
ALTE MSURI
CORECTAREA TULBURARILOR DE COAGULARE Cauze:
hipotermie pierderi mari de sange eliberarea de agenti fibrinolitici din tesutul cerebral necrotic hemodilutie iatrogena
Tratament: PPC, masa trombocitara, masa eritrocitara, etc Specific la Tr 80000/mm3, INR 2 Mentinere nivel optim de Hb 9-10g/dl
ALTE MASURI
SUPORT NUTRITIONAL Doar alimentatie enterala standard cu mentinerea glicemiei 150 mg/dl MASURI DE NURSING GENERAL PREVENIREA INFECTIILOR masuri generale de prevenire evitarea AB cu spectru larg de rutina
Monitorizare fct vitale TAM, AV PVC, temperatura, diureza, ETO2, SpO2, etc Se utilizeaza anestezice (opioizi, volatile , blocante neuromusculare) pentru inhibare raspuns simpatic din cursul operatiei (stimularea medulosuprarenalei si vasocontrictia neurogena, prin arc reflex spinal) Heparinizare sistemica anterior canularii aortei Manitol si furosemid anterior disectiei pedicului renal Notare moment clampare aorta si apoi ventilatia si monitorizarea se intrerup Prelevarea se face in ordinea: cord,plaman, ficat pancreas, intestine ,rinichi Organe neperfuzabile (cornee, tegument) dupa incetarea ventilatiei mecanice