FameLab Italia 2014 modulo di iscrizione

Benvenuto a FameLab ITALIA!

Indica la citt nella quale vuoi partecipare alle selezioni di FameLab !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
Ti preghiamo di dedicare alcuni minuti alla compilazione del presente modulo per fornirci le informazioni di seguito richieste. Il modulo non sar visionato dalla giuria prima della tua presentazione.

"rima parte# alcune in$ormazioni su di te%

Nome e cognome: _______________________________________________________________________ Data di Nascita______________________ email______________________________________________ telefono: ___________________________________________________ c.a.p.: _____________________ Indirizzo _________________________________________________________________________________ Impiego e nome dellorganizzazione per la quale lavori studi : ___________________________________________________________________________________________ !ualifica scientifica o tecnica pi" elevata #es. $aurea% Dottorato di ricerca& ___________________________________________________________________________________________ 'rea settore scientifico di ricerca di lavoro ___________________________________________________________________________________________ Da quanti anni lavori nella ricerca( ____________________________________________________ Il tuo lavoro di ricerca ) finanziato da qualche ente(___________________________________ Indicativamente% quanti *m percorrerai per raggiungere la sede del concorso ( ___________________________________________________________________________________________ Indicativamente% quale sar il tema o largomento della tua presentazione a +ame$a,( ___________________________________________________________________________________________

&econda parte' alcune domande su FameLab(

-. .ome sei venuto a conoscenza di +amela,(

/. 0erch1 hai deciso di partecipare a questo concorso e cosa ti aspetti dal punto di vista professionale e o personale partecipando a +amela, (

2. .ome hai scelto il soggetto per la tua presentazione( 3

4. .ome hai cercato e preparato il materiale per la tua presentazione(

Terza parte# alcune domande relative alle tue eventuali precedenti esperienze nella comunicazione scienti$ica %
5. 6scludendo FameLab% sei mai stato coinvolto a in attivit inerenti la comunicazione scientifica rivolta ad un pubblico non specialistico #es. pu,,lico generico% scolaresche o famiglie&(

si

no

non sono sicuro

7. In quali e quante #se ve ne sono& delle attivit% di seguito riportate% e relative al campo della comunicazione ad un pubblico non specialistico #es. pu,,lico generico% scolaresche o famiglie&% sei stato coinvolto durante l)ultimo anno:

Attivit
$ezioni presentazioni in quanto parte del tuo lavoro $ezioni presentazioni in aggiunta al tuo lavoro +estival della scienza 8iornate di informazione 'ttivit presso musei o centri della scienza Televisione 9adio Testi scientifici 'ltro

*uante nell)ultimo anno+

In$ine# alcune domande per te%

:. 0otremo aver ,isogno di contattarti successivamente per chiedere la tua opinione su FameLab. 0er favore indica come preferisci essere contattato a #via email% telefonicamente o entram,i&:

email

telefono

,( "ossiamo trasmettere i tuoi dati a or-anizzazioni operanti nel settore della comunicazione scienti$ica# c.e potrebbero essere interessate ad o$$rirti altre opportunit nel settore+

si no
/ic.iarazione di non responsabilit Il British .ouncil e la sede indicata alla pagina - del presente modulo non sono responsa,ili per perdita o danni sulle propriet del candididato% che si verifichino durante levento% o in viaggio per raggiungere il luogo dellevento% cos; anche per infortuni o morte del candidato% salvo se imputa,ili a negligenza delle parti coinvolte.

Firma %%%%%%%%%%%%%%%%% /ata %%%%%%%(%

Ti pre-.iamo di inviare il presente modulo via e0mail all)indirizzo della tua selezione locale(
0er la selezione di 'ncona: ancona<famela,=ital>.it 0er la selezione di 8enova: genova<famela,=ital>.it 0er la selezione di ?ilano: milano<famela,=ital>.it 0er la selezione di Napoli: napoli<famela,=ital>.it 0er la selezione di 0erugia: perugia<famela,=ital>.it 0er la selezione di Trento: trento<famela,=ital>.it 0er la selezione di Trieste: trieste<famela,=ital>.it

1razie e in bocca al lupo!